Semergen.

2014;40(3):134---142
www.elsevier.es/semergen
DOCUMENTO DE CONSENSO
Fibrosis pulmonar idioptica: un reto para la atencin
primaria

Idiopathic pulmonary brosis: A challenge for primary care

J. Molina
a
, J.A. Trigueros
b
, J.A. Quintano
c,
, E. Mascars
d
, A. Xaubet
e
y J. Ancochea
f
a
Centro de Salud Francia, Direccin Asistencial Oeste, Madrid, Espa na
b
Centro de Salud Menasalbas, Toledo, Espa na
c
Centro de Salud Lucena I, Lucena, Crdoba, Espa na
d
Centro de Salud Fuente San Luis, Valencia, Espa na
e
Servicio de Neumologa, Hospital Clnic, Barcelona, Espa na
f
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP), Madrid, Espa na
Recibido el 6 de febrero de 2014; aceptado el 9 de febrero de 2014
Disponible en Internet el 30 de marzo de 2014
Introduccin
Los mdicos de familia estamos acostumbrados a diag-
nosticar y tratar enfermedades pulmonares crnicas como
la EPOC y el asma debido a su alta prevalencia en
nuestras consultas, pero es importante realizar un diag-
nstico diferencial ante pacientes con disnea que tras
descartar estas 2 enfermedades obstructivas pueden pre-
sentar otras enfermedades respiratorias menos frecuentes
o raras.
Segn la denicin de la Unin Europea, las enfermeda-
des raras, minoritarias o hurfanas son las enfermedades
con peligro de muerte o de invalidez crnica que tienen una
prevalencia menor de 5 casos por cada 10.000 habitantes.
Dentro de las enfermedades respiratorias, la brosis pul-
monar idioptica (FPI) cumple estos criterios y tiene una
prevalencia estimada en Espa na entre 13 casos por cada
100.000 habitantes en mujeres y 20 por cada 100.000 en

Consenso entre las Sociedades Espa nolas de Atencin Primaria

con la asesora del Programa Integrado de Investigacin de Enfer-
medades Pulmonares Intersticiales Difusas de la Sociedad Espa nola
de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR).

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: quintanojimenez@gmail.com
(J.A. Quintano).
varones. Aunque su historia natural puede ser variable e
impredecible, en general la supervivencia media es de 2-5
a nos desde el inicio de los sntomas
1,2
, por lo que su sos-
pecha clnica y diagnstico precoz resultan especialmente
relevantes.
La FPI es la enfermedad pulmonar intersticial difusa
(EPID) ms frecuente seguida de la sarcoidosis. Las EPID
constituyen unos grupos de afecciones pulmonares con mani-
festaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias
similares, en las que las principales alteraciones anato-
mopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales,
aunque en muchas ocasiones tambin afectan las peque nas
vas respiratorias, as como la vasculatura pulmonar.
Su clasicacin ha sido revisada recientemente. Se divi-
den en 3 grupos
3
(tabla 1):
Neumonas intersticiales idiopticas: constituido por
entidades clnicopatolgicas cuya denicin histolgica ha
suscitado gran atencin en los ltimos a nos.
De causa conocida o asociadas: en este grupo se inclu-
yen las manifestaciones pulmonares de las enfermedades
del colgeno, que con frecuencia tienen una histologa indis-
tinguible de las neumonas intersticiales idiopticas. En este
grupo tambin se incluyen las EPID producidas por frmacos,
polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas, tambin
denominadas neumonitis por hipersensibilidad), polvos inor-
gnicos (neumoconiosis) y las asociadas a enfermedades
hereditarias.
1138-3593/$ see front matter 2014 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.02.001
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Fibrosis pulmonar idioptica: un reto para la atencin primaria 135
Tabla 1 Clasicacin EPID
Neumonas intersticiales idiopticas
Neumonas intersticiales idiopticas
Fibrosis pulmonar idioptica
Neumona intersticial aguda
Neumona intersticial no especca idioptica
Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar
intersticial
Neumona intersticial descamativa
Neumona organizada criptogentica
Neumonas intersticiales idiopticas raras
Neumona intersticial linfoctica idioptica
Fibroelastosis pleuropulmonar idioptica
Neumonas intersticiales idiopticas no clasicables
De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colgeno
Causadas por polvos inorgnicos (neumoconiosis)
Inducidas por frmacos y radioterapia
Causadas por polvos orgnicos (neumonitis por
hipersensibilidad)
Asociadas a enfermedades hereditarias
Primarias o asociadas a otros procesos no bien denidos
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinolias pulmonares
Histiocitosis X (granulomatosis de clulas de Langerhans)
Amiloidosis
Primarias o asociadas a otros procesos no bien denidos:
formado por un conjunto de entidades idiopticas pero con
clnica e histologa bien denidas.
Este monogrco se centrar exclusivamente en la FPI,
intentando que desde atencin primaria seamos capaces de
reconocer ese peque no grupo de pacientes que la padecen,
ya que su diagnstico precoz puede ayudar a iniciar el trata-
miento de forma temprana, con el n de que su calidad de
vida sea la mejor posible. Una vez identicados los pacientes
que presentan los sntomas y signos tpicos de la FPI deben
ser derivados a un servicio de neumologa con experiencia en
esta enfermedad para conrmar el diagnstico y optimizar
su manejo.
Fibrosis pulmonar idioptica
La FPI se dene como una enfermedad de etiologa des-
conocida, limitada a los pulmones, que cursa con brosis
progresiva y se caracteriza por una siologa pulmonar
restrictiva y alteraciones radiolgicas e histolgicas de neu-
mona intersticial usual (NIU).
Se maniesta habitualmente ms all de la quinta
dcada de la vida y afecta con mayor frecuencia a
varones. Su diagnstico requiere la exclusin de otras
formas de neumona intersticial tanto idiopticas como aso-
ciadas a enfermedades sistmicas, exposicionales o por
frmacos
1
.
Supervivencia media de 2 a 5 aos
Progresin lenta
Exacerbaciones agudas
S

n
t
o
m
a
s
Forma acelerada
Acelerada
0 1 2 3 4
Aos
Progresin lenta
Exacerbaciones
agudas
Curso clnico
Figura 1 Historia natural de la FPI.
Epidemiologa
En cuanto a su incidencia se estima que vara entre 4,6-
7,4/100.000 habitantes, diagnosticndose en la Comunidad
Europea entre 30.000 y 40.000 casos al a no. Su prevalen-
cia, comentada anteriormente, se sita entre 13/100.000
habitantes en mujeres y 20/100.000 habitantes varones. De
acuerdo a estos datos se estima que en Espa na la FPI puede
estar afectando a unas 7.000-12.000 personas y que afecta
a ms de 5 millones de personas en el mundo. Como se ha
comentado en la introduccin se trata de una enfermedad
rara, y como tal destaca su alta mortalidad, que recordemos
no supera los 2-5 a nos de supervivencia media tras el inicio
de los sntomas
2
.
Historia natural
Su historia natural es variable e impredecible en el momento
del diagnstico (g. 1). Algunos pacientes pueden permane-
cer asintomticos durante 2-3 a nos. La mayora desarrollan
una lenta progresin, con deterioro clnico y funcional res-
piratorio que nalmente ocasiona insuciencia respiratoria
crnica. Otros casos presentan periodos de relativa estabili-
dad con episodios de agudizacin (exacerbaciones agudas u
otras complicaciones) que son causa de una elevada morbi-
mortalidad. En una minora de los pacientes la enfermedad
es de corta duracin, con una progresin ms rpida (forma
acelerada)
1,2,4
.
Aunque se considera idioptica, se cree que su desarro-
llo probablemente es debido al efecto de diversos factores
ambientales en sujetos con predisposicin gentica. Las
alteraciones genticas con ms relevancia clnica son las
mutaciones en los genes que mantienen la longitud de los
telmeros (TERT, TERC), que son ms frecuentes en las for-
mas familiares, en la protena C del surfactante y en la
regin promotora de la mucina 5 B (MUC5B), este ltimo se
ha relacionado recientemente con los pacientes de progre-
sin ms rpida.
Junto al tabaquismo (hay estudios que encuentran una
mayor probabilidad de desarrollar FPI en pacientes con his-
toria de tabaquismo de 20 paquetes/a no)
5
se consideran
factores de riesgo para la FPI la exposicin al slice, al latn,
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136 J. Molina et al
Figura 2 Estertores crepitantes tipo velcro.
al acero, al plomo y al polvo de la madera,asi como las acti-
vidades laborales de la ganadera y agricultura. Hay estudios
que consideran al reujo gastroesofgico (RGE) como factor
de riesgo para la predisposicin y la progresin de la FPI
2
.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Sntomas. La FPI se presenta con mayor frecuencia entre
la quinta y sptima dcadas de la vida. Dos tercios de los
casos se presentan en mayores de 60 a nos. Los sntomas ms
frecuentes son la disnea de esfuerzo y la tos.
La disnea de esfuerzo es el sntoma cardinal. Es lenta-
mente progresiva y durante un tiempo puede ser el nico
sntoma, por lo que los pacientes acuden al mdico meses
despus del inicio de la enfermedad.
La tos generalmente es seca, improductiva. En algunos
pacientes asintomticos, la enfermedad se sospecha ante las
alteraciones observadas en la radiografa de trax. Estudios
retrospectivos sugieren que los sntomas pueden preceder
al diagnstico entre 6 meses y 2 a nos
6
.
Exploracin fsica. Auscultacin respiratoria. Es caracte-
rstica la presencia de estertores crepitantes desde fases
tempranas. Los crepitantes nos inspiratorios bibasales
(crackles) pueden orientarnos al diagnstico de FPI. Se
auscultan predominantemente en las bases y campos pos-
teriores pulmonares, tienen un sonido que recuerda al
producido cuando se separa cuidadosamente una cinta de
velcro
7
y se detectan mejor durante una respiracin lenta
y profunda. Estos estertores crepitantes se auscultan en el
90% de los pacientes
2,8
(g. 2).
Exploracin general. Las acropaquias (dedos en palillos
de tambor) son frecuentes y se objetivan en el 50% de los
casos
2,7
(g. 3). No hay otras manifestaciones propias de la
enfermedad, aunque pueden estar presentes las debidas a
la asociacin de comorbilidades como hipertensin pulmo-
nar, ensema, sndrome de apneas hipoapneas del sue no,
cncer de pulmn o RGE
1,2
. En las etapas ms avanzadas
de la enfermedad se presentan los sntomas y signos de
Figura 3 Acropaquias.
insuciencia cardiaca derecha propios del cor pulmonale
(stasis yugular, hepatomegalia, edemas).
Sospecha diagnstica
Teniendo en cuenta que la demora en el diagnstico de la
enfermedad puede llegar a los 2 a nos, y aunque la enferme-
dad es poco frecuente, por su elevada morbimortalidad y
mal pronstico es importante el diagnstico precoz, motivo
por el que el mdico de familia juega un papel esencial en
sospecha diagnstica. La sospecha diagnstica de FPI debe
plantarse desde atencin primaria ante pacientes mayores
de 50 a nos que consultan por disnea de esfuerzo de curso
progresivo y tos seca.
La disnea es un motivo de consulta frecuente en aten-
cin primaria y el mdico de familia suele ser quien primero
valora la causa de esa disnea. Es un sntoma de alerta al
que el mdico debe prestar una atencin especial y rea-
lizar un diagnstico diferencial completo, pues puede ser
la manifestacin inicial de una enfermedad de base car-
diolgica, neumolgica, metablica, muscular, neoplsica
o incluso psicgena. Realizar una anamnesis minuciosa es
bsico para la adecuada orientacin diagnstica. Para la
valoracin de la disnea se utilizan escalas de fcil manejo,
como la escala de disnea modicada del Medical Research
Council (MRC)
9
.
El origen de la disnea puede ser ms difcil de deter-
minar cuando se desarrolla progresivamente a lo largo de
meses. En la mayora de los pacientes con disnea de causa
no aclarada, una de las siguientes 4 enfermedades suele
ser la causa: asma, EPOC, enfermedad pulmonar intersti-
cial o miocardiopata
10
. Sin embargo, en la prctica clnica
la causa de la disnea persistente en un paciente puede atri-
buirse comnmente al envejecimiento, a una enfermedad
cardiaca, o a la EPOC, lo que se traduce en retrasos en el
diagnstico.
La historia clnica detallada y una exploracin fsica com-
pleta (recordar el papel esencial de la auscultacin) pueden
orientar denitivamente en la identicacin de la causa de
la disnea y descartar la causa cardiaca, enfermedad sist-
mica o enfermedades pulmonares obstructivas. Desechadas
estas, ante un paciente con disnea y tos debe realizarse
un enfoque diagnstico orientado a la posible presencia de
una EPID, teniendo en cuenta tambin que la EPID ms fre-
cuente es la FPI, seguida de la sarcoidosis, las neumonitis
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Fibrosis pulmonar idioptica: un reto para la atencin primaria 137
por hipersensibilidad y las EPID asociadas a las enfermeda-
des del colgeno
11
. En un paciente mayor de 50 a nos con
disnea de esfuerzo de curso progresivo, tos seca y ester-
tores crepitantes basales inspiratorios debemos pensar en
FPI.
Ante la posible presencia de EPID en la tercera parte de
los casos se puede elaborar un diagnstico de sospecha con
una anamnesis adecuada
12
. Debe tenerse en cuenta que el
diagnstico de FPI es un diagnstico de exclusin. La anam-
nesis, adems de recoger las caractersticas de la disnea y de
la tos, tiene que dirigirse especialmente hacia los siguientes
puntos
1,2
:
- Edad: la FPI suele diagnosticarse en sujetos mayores de
50 a nos.
- Antecedentes familiares: los pacientes con FPI pueden
tener algn otro miembro de la familia afectado (FP fami-
liar).
- Hbito tabquico: el tabaquismo se asocia con FPI.
- Historia ocupacional: se deben registrar las actividades
realizadas por el paciente en su vida profesional, as como
los ambientes laborales a los que ha estado expuesto.
- Frmacos: los frmacos son causa de EPID por lo que
se deben revisar los frmacos que toma o ha tomado el
paciente, dosis y duracin del tratamiento.
- Enfermedades sistmicas: hay que valorar la presencia
de sntomas o signos de enfermedades sistmicas como
colagenosis o sarcoidosis que pueden asociarse a EPID o a
neumopatas intersticiales idiopticas.
- Radioterapia: la exposicin a radioterapia puede ser causa
de EPID.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias a utilizar en asistencia pri-
maria ante un paciente con disnea y sospecha de EPID
son la radiografa de trax y la espirometra, adems del
electrocardiograma, para descartar la causa cardiaca de la
sintomatologa y anlisis sanguneos generales en el con-
texto de una valoracin general.
Radiografa de trax
La radiografa de trax en proyeccin pstero-anterior y
lateral es la exploracin complementaria inicial imprescin-
dible en un paciente con disnea. Es una prueba bsica en
la evaluacin inicial en un paciente en el que se sospeche
una EPID o FPI. La mayora de las radiografas de trax son
anormales. El 90% de los pacientes con FPI presentan alte-
raciones radiogrcas en el momento del diagnstico. El
patrn radiolgico de la FPI consiste en imgenes reticula-
res, bilaterales, simtricas, con predileccin en los lbulos
inferiores. En fases avanzadas puede observarse el patrn
en panal de abeja (g. 4).
No obstante, la radiografa de trax carece de la pre-
cisin diagnstica adecuada, de forma que un diagnstico
correcto de la FPI se realiza por radiografa de trax en
menos del 50% de los casos. Por otra parte, la interpreta-
cin de patrones intersticiales tiene una baja concordancia
entre distintos observadores
7
.
Figura 4 Radiografa de trax en la FPI. Imgenes reticulares
bibasales y simtricas.
Espirometra forzada
Constituye una prueba bsica y al alcance en la actualidad
de los mdicos de atencin primaria, y bien realizada, es
una herramienta de ayuda en la orientacin diagnstica de
un paciente en el que se sospeche FPI.
En la espirometra forzada, el patrn funcional se carac-
teriza por un trastorno restrictivo (especialmente debido
a la disminucin de la capacidad vital forzada [FVC]). La
relacin FEV
1/
FVC permanece aumentada o normal. No obs-
tante, una espirometra normal no excluye el diagnstico
de FPI. La presencia de un patrn obstructivo descarta en
principio la FPI.
Derivacin de los pacientes a servicios de
neumologa
Ante un paciente con cuadro clnico sugerente de FPI (tabla
2) hay que derivar para estudio y conrmacin a un ser-
vicio de neumologa, con experiencia en el diagnstico de
EPID. Un diagnstico precoz es clave para el inicio del trata-
miento. Es aceptado que los pacientes deben ser derivados
a centros con experiencia en EPID para conrmar el diagns-
tico y ofrecer opciones teraputicas
13
.
Tabla 2 Sospecha de FPI
Comienzo insidioso
Edad entre 40-80 a nos
Tos no productiva
Disnea de esfuerzo lentamente progresiva
Crepitantes secos, bibasales, inspiratorios, tipo velcro
Acropaquias o dedos en palillo de tambor
Pruebas funcionales respiratorias anormales, de predominio
restrictivo y con deterioro del intercambio de gases
Con estos criterios se recomienda estudio radiolgico y deriva-
cin a servicios de neumologa para estudio
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138 J. Molina et al
Conrmacin diagnstica
Actualmente se recomienda basar el diagnstico en el tr-
pode clnico, radiolgico y patolgico mediante un equipo
multidisciplinar en el que participen neumlogos, radilogos
y patlogos expertos en el diagnstico y manejo de las EPID
pues se consigue aumentar la precisin diagnstica
1,2,14
.
Para la conrmacin diagnstica denitiva de FPI se
requiere:a) La exclusin de otras entidades clnicas deni-
das o enfermedades parenquimatosas pulmonares difusas de
causa conocida (exposicin ambiental u ocupacional, enfer-
medades del tejido conectivo, toxicidad por frmacos), y
b) la presencia de un patrn histolgico de NIU en el examen
del tejido pulmonar obtenido mediante biopsia pulmonar
quirrgica, o bien la evidencia radiolgica de patrn NIU
en la tomografa axial computarizada de alta resolucin
(TACAR), o ambas
1,2
(tabla 3) (g. 5).
Tomografa axial computarizada de alta resolucin
Es la prueba fundamental para el diagnstico de la FPI al
identicar los hallazgos tpicos del patrn de NIU estableci-
dos por el consenso ocial ATS/ERS/JRS/ALAT 2011
1
(tabla
3) (g. 6).
Se recomienda la lectura radiolgica utilizando una ter-
minologa descriptiva basada en la correlacin radiolgico-
patolgica, como la aconsejada por la sociedad Fleischner
15
.
La tomografa axial computarizada de alta resolucin
(TACAR) tiene un valor predictivo positivo en el diagnstico
de la NIU del 90-100%. Adems puede mostrar la presencia de
comorbilidades como el ensema, la hipertensin pulmonar
o el cncer de pulmn.
Tabla 3 Criterios diagnsticos de FPI
Exclusin de causas conocidas de las enfermedades
pulmonares intersticiales:
Exposiciones ambientales domsticas y laborales
Trastornos del tejido conectivo
Exposicin a frmacos/toxicidad
Patrn tpico de neumona intersticial usual (NIU) en
TCAR:
Predominio subpleural basal
Presencia de reticulacin evidente
Panalizacin, con o sin bronquiectasias de traccin
Ausencia de caractersticas incompatibles con patrn NIU
En ausencia de un patrn de NIU en la TCAR, se requiere
una biopsia pulmonar quirrgica para un diagnstico
able
Biopsia pulmonar quirrgica
Es la prueba que da el diagnstico denitivo cuando en la
TACAR no se observa un patrn de certeza tpico de NIU. El
patrn histolgico de NIU viene recogido en la gura 7.
Otras pruebas diagnsticas que son de utilidad en el
manejo diagnstico y el seguimiento de la FPI estn reeja-
das en la tabla 4.
Pruebas funcionales respiratorias
Pletismografa. La medicin de los volmenes pulmonares
estticos conrma la siologa restrictiva que se observa en
la espirometra forzada. La alteracin de los volmenes por
Sospecha de FPI
Otras enfermedades pulmonares fibrosantes
No
Patrn radiolgico
claro de NIU
S
Posible NIU
no concordante con NIU
Histologa:
Patrn claro
de NIU
Biopsia pulmonar quirrgica
TCAR
Otras
EPID
S
Histologa
Probable NIU
Posible NIU
No-clasificable EPID
FPI FPI/no FPI No FPI
S
S
Debate Multidisciplinar
Figura 5 Algoritmo diagnstico de la FPI
2
.
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Fibrosis pulmonar idioptica: un reto para la atencin primaria 139
Figura 6 TACAR en la FPI. Patrn reticular de localizacin
subpleural y presencia de mltiples quistes de peque no tama no
que representan reas de panalizacin asociada (echas).
Figura 7 Patrn de neumona intersticial usual en la biopsia
pulmonar: brosis perifrica con focos de actividad broblstica
en reas e interfase y focos de micropanal.
Tabla 4 Pruebas de utilidad en el diagnstico y seguimiento
de la FPI
Grado disnea (MRC, Escala Borg, ndice de disena basal)
Grado tos (Cuestionario de Leicester)
TCAR
Pruebas funcionales respiratorias (PFR): espirometra,
pletismografa, DL
co
Prueba de la marcha de los 6 minutos (PM6M)
Oximetra/gasometra arterial
Ecocardiograma (si sospecha de HTP)
Cuestionarios calidad de vida (SF-36, St George, UCSD)
(opcional)
UCDS: University of California San Diego Shortness of Breath
Questionnaire.
lo general se maniesta en la reduccin de la capacidad
pulmonar total (TLC).
Capacidad de difusin (DLco). El intercambio de gases se
deteriora en la FPI, y puede demostrarse por la medicin
de la DLco. Su disminucin a veces puede preceder a los
cambios en los volmenes pulmonares y puede constituir la
nica alteracin funcional durante las primeras etapas de la
FPI.
La gasometra arterial en reposo suele ser nor-
mal. Hipoxemia y alcalosis respiratoria leve pueden
presentarse en las fases avanzadas de la enfermedad,
aunque en reposo la saturacin arterial de oxgeno suele
ser normal, es comn la desaturacin durante el ejercicio.
Pruebas de laboratorio
No hay alteraciones de laboratorio especcas para la FPI. A
pesar de ello y sin clnica de enfermedad sistmica se deben
realizar pruebas serolgicas de autoinmunidad, observn-
dose pruebas positivas hasta en un 20% de los casos
1,8
. En la
actualidad se investiga la utilidad de biomarcadores para el
diagnstico y caracterizacin de la FPI
16
.
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es de gran utilidad en el estudio
de la EPID. En la FPI se utiliza para el diagnstico dife-
rencial de otras entidades, en especial la neumonitis por
hipersensibilidad
1,2
.
Biopsia transbronquial
A diferencia de otras EPID como la sarcoidosis, la biopsia
transbronquial no tiene utilidad en el diagnstico de la FPI,
dado que no es posible observar la distribucin de la lesin
por el tama no de la muestra
1,2
.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento precisan del conocimiento del
grado de evolucin de la enfermedad, su pronstico y de las
comorbilidades que se puedan asociar. Esto es fundamen-
tal en cuanto que determinadas opciones teraputicas solo
son vlidas en funcin del estadio de gravedad y del estado
evolutivo y pronstico. Las bases para el tratamiento son
1,2
:
- La accin teraputica primordial es la eleccin del trata-
miento antibrtico.
- Tratamiento sintomatolgico de la tos y la disnea.
- Tratamiento de las comorbilidades: RGE, infecciones
respiratorias, hipertensin pulmonar, sndrome de apneas-
hipoapneas del sue no.
- Tratamiento no farmacolgico: oxigenoterapia, rehabili-
tacin respiratoria.
- En los estadios evolutivos avanzados, deber considerarse
la opcin del trasplante pulmonar.
- Cuidados paliativos adecuada para asistir al paciente en
la fase nal de la enfermedad.
Tratamiento farmacolgico
El conocimiento de las condiciones siopatolgicas que atri-
buyen una preeminencia de base brtica en detrimento de
un concepto previo de base inamatoria, ha condicionado
una nueva visin del tratamiento de la FPI con el abandono
de los frmacos antiinamatorios e inmunomoduladores y la
utilizacin de frmacos antibrticos
17,18
. La normativa de la
Sociedad Espa nola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 06/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
140 J. Molina et al
recomienda la pirfenidona como primera opcin terapu-
tica actual en pacientes con enfermedad leve moderada
2
.
No existen frmacos ecaces para la enfermedad grave.
N-acetilcistena
La N-acetilcistena (NAC) es un potente antioxidante que
modula la respuesta brtica. A pesar de ello, su indica-
cin en FPI es controvertida. El estudio PANTHER descart
la indicacin del tratamiento basado en la triple terapia
(NAC + azatioprina + glucocorticoides), que se ha utilizado de
forma habitual en el tratamiento de la FPI. Este estudio ha
demostrado una mayor probabilidad de ingresos hospitala-
rios y una mayor mortalidad en los pacientes tratados con
triple terapia frente a los tratados con NAC o placebo
19
. La
ecacia de la NAC est siendo evaluada en la continuacin
del estudio PANTHER en el que se compara la NAC frente a
placebo. No obstante, ante la ausencia de otras alternativas
disponibles, puede utilizarse la NAC en monoterapia
2
.
Pirfenidona (Esbriet

)
La pirfenidona posee propiedades antioxidantes, antibr-
ticas y antiinamatorias. Diversos estudios han demostrado
que su utilizacin reduce la progresin de la enfermedad en
un 30%, disminuye de forma signicativa el deterioro de la
FVC y de la distancia recorrida en la prueba de la marcha de
los 6 minutos, y aumenta el tiempo libre de sntomas. Es el
nico frmaco aprobado por la European Medicines Agency
(EMA) para el tratamiento de la FPI leve-moderada, denida
por FVC > 50% y DLCO > 35%. La pirfenidona es un frmaco
bien tolerado. Los efectos secundarios ms frecuentes son
fotosensibilidad, molestias digestivas o alteraciones rever-
sibles de la funcin heptica. Las contraindicaciones son
hipersensibilidad al frmaco, uso de uvoxamina, hepato-
pata o nefropata grave
20,21
.
Nintedanib
Es un inhibidor de la tirosinaquinasa que acta sobre los
factores de crecimiento endotelial vascular, plaquetario y
broblstico. En un ensayo clnico en fase II, se ha observado
que disminuye el deterioro de la FVC, disminuye el nmero
de exacerbaciones de la enfermedad y mejora la calidad de
vida. En la actualidad, estn en desarrollo estudios en fase III
con el n de conrmar el efecto benecioso del frmaco
22
.
Otros frmacos
En el momento actual se encuentran en fase de desarrollo
ensayos clnicos con opciones teraputicas farmacolgicas
vinculadas a la utilizacin de anticuerpos y antagonistas de
factores de crecimiento. Otras opciones como las terapias
celular y gnica se encuentran en fase experimental.
Tratamiento no farmacolgico
Oxigenoterapia domiciliaria
La indicacin de oxigenoterapia domiciliaria en pacientes
con FPI e hipoxemia en reposo proviene, fundamentalmente,
de extrapolar las conclusiones de los estudios realizados en
Tabla 5 Indicaciones trasplante pulmonar en EPID
Edad inferior a 65 a nos
Enfermedad pulmonar avanzada en clase funcional III-IV
Esperanza de vida menor de 1,5-2 a nos
Ausencia de contraindicaciones
pacientes con EPOC e insuciencia respiratoria crnica. No
hay datos concluyentes que avalen el empleo de oxigeno-
terapia de deambulacin para pacientes que desaturan solo
durante el esfuerzo, sin insuciencia respiratoria en reposo.
Ante la falta de datos concretos en pacientes con FPI, se
recomienda administrar oxigenoterapia crnica domiciliaria
ante la constatacin de hipoxemia signicativa en reposo o
al nal de la prueba de la marcha de los 6 minutos (SaO2
88%)
1,2
.
Rehabilitacin respiratoria
La rehabilitacin respiratoria mejora la respuesta al ejerci-
cio y la calidad de vida aunque no se ha podido constatar
efectos sobre la supervivencia a largo plazo.
Su benecio es mayor y ms sostenido cuando se rea-
liza en pacientes en fase leve, por lo que la inclusin de los
pacientes con FPI en programas de rehabilitacin respirato-
ria debe hacerse en la fase ms precoz posible
23
.
Trasplante pulmonar
Es la nica opcin vlida de tratamiento en pacientes en
fases evolucionadas. Supone un aumento de la supervivencia
y una mejora de la calidad de vida.
Los resultados obtenidos son inferiores a los referidos en
pacientes trasplantados con EPOC, hipertensin pulmonar,
brosis qustica y otras enfermedades pulmonares
24
. Los cri-
terios de inclusin para el trasplante se indican en la tabla
5.
Tratamiento de las complicaciones y
comorbilidades
Exacerbacin aguda
Se dene como un rpido deterioro de la enfermedad en
ausencia de infeccin respiratoria, insuciencia cardaca,
embolismo pulmonar o cualquier otra causa identicable.
Habitualmente cursa con agravamiento clnico (empeora-
miento de la disnea en menos de 4 semanas) y afectacin
radiolgica (opacidades de vidrio deslustrado o consolida-
ciones superpuestas a las imgenes de NIU en la TACAR).
La evidencia para la recomendacin de su tratamiento es
muy escasa ante la ausencia de estudios concluyentes. El
tratamiento ms habitual es la utilizacin de bolos de cor-
ticoides a dosis altas (metilprednisolona 500-1.000 mg/d)
durante 3 das, continuado con dosis elevadas de prednisona
(0,5 mg/kg) asociados o no a azatioprina, ciclofosfamida o
ciclosporina
25
.
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Fibrosis pulmonar idioptica: un reto para la atencin primaria 141
Hipertensin pulmonar
La recomendacin es la utilizacin de sildenalo en pacien-
tes que cursen con hipertensin pulmonar leve moderada
constatada por cateterismo derecho
26,27
. No obstante, son
precisos ms estudios para evaluar la ecacia de los frma-
cos vasodilatadores.
Reujo gastroesofgico
Es un factor de riesgo para la FPI por las frecuentes aspi-
raciones de contenido gstrico cido. Se recomienda el
tratamiento con medidas higinico-dietticas, inhibidores
de la bomba de protones o ciruga antirreujo si no fuera
suciente con las medidas anteriores
28
.
Tratamiento sintomtico y cuidados paliativos
La tos debe tratarse para conseguir mejorar la calidad
de vida y el descanso nocturno. Se recomienda el uso de
codena y glucocorticoides a dosis bajas. La disnea puede
tratarse con dosis crecientes de morna o sus deriva-
dos. Debe ofrecerse el tratamiento con cuidados paliativos
para los pacientes en fase nal de la enfermedad, tanto
farmacolgico para el control de sntomas como dolor,
tos, disnea, depresin y ansiedad, como de apoyo psi-
coterpico, extensible este ltimo para los familiares y
cuidadores
29
. Es fundamental el soporte de asociaciones
de pacientes. En Espa na, existe la Asociacin de Familia-
res y Enfermos de Fibrosis Pulmonar Idioptica (AFEFPI,
www.afefpi.org).
Financiacin
Intermune Spain. S.L.
Conicto de intereses
En relacin con el tema tratado en este documento:
Julio Ancochea declara haber recibido nanciacin por
impartir conferencias en eventos educacionales y/o por
asesora cientca y/o investigacin Boehringer Ingelheim,
InterMune, Actelion y Zambn.
Enrique Mascars declara haber recibido nanciacin por
asesora para Intermune.
Jess Molina declara haber recibido nanciacin por ase-
sora para Intermune.
Jos Antonio Quintano declara haber recibido nanciacin
por asesora para Intermune.
Juan Antonio Trigueros declara haber recibido nanciacin
por asesora para Intermune.
Antoni Xaubet declara haber recibido nanciacin por
impartir conferencias en eventos educacionales y/o por
asesora cientca y/o investigacin de Intermune, Acte-
lion, Almirall y GSK.
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