BASE DE DATOS

Nombre y Apellido : Carlos Vicente Cabello Solrzano.

Fecha:13/10/12
Lugar y fecha de nacimiento: 22/01/1965.
Domicilio actual: Jr. Leoncio Prado #536
Ocupacin actual y anteriores: Service (mantenimiento). Vigilante en estacionamiento
(nocturno).
Estado civil: Casado.
Gnero: Masculino.
Escolaridad: Secundaria completa.
Creencia religiosa: Catlica.
Informacin obtenida : Paciente ( X) Familiar ( ) Otro ( )

MOTIVO DE CONSULTA:
Decaimiento y sensacin de alza trmica.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Forma de inicio: Brusco
Paciente con antecedente de TBC..

Curso: Estacional

1984
Tratamiento especfico de TBC bajo esquema I.
13/04/98
Acudi por dolor en hemitrax izquierdo, con antecedente de enfermedad desde hace +12 aos,
Con cuadro progresvico por 8 meses, luego de lo cual se cur aparentemente bajo
esquema I.
Se ordena Anlisis de BK. Peso 56,500 Kg.
15/04/98
Paciente con evidente baja de peso (1 Kg desde da 13). Reingresa a PCT, por
evidenciar BK (+)
, signos en Radiografa de trax. Bajo esquema II de tratamiento. Peso 55,500 Kg.
21/03/01
Paciente con tos acompaada de expectoracin, dolor de pecho, cefalea. Se indica AB
Broncol de 600 mg. Peso 59 Kg.
16/04/02
Paciente con disnea, con soplo anfrico en hemitorax izquierdo.diagnosticado como
adulto sano.
13/05/04
Paciente con diagnstico de Sndrome Ansioso. Se indica Alprazolam. Peso 60 Kg.

07/11/05
Paciente con diagnstico de parlisis facial derecha. Peso 62 Kg.
18/11/05
Paciente diagnosticado con ptosis palpebral.
19/11/05
Paciente diagnosticado de faringotraqueitis aguda.
14/02/07
Paciente diagnosticado con Necrosis Pulpar.
29/12/07
Paciente diagnosticado con pulpitis.
08/04/09
Paciente con cuadro de urticaria.
20/06/09
Paciente de piofaringitis aguda.
10/02/11
Paciente con recidiva de TBC.
04/03/12
Paciente con cuadro diarreico ms deshidratacin. Peso 60,500 Kg.
17/09/12
Paciente con traquetis, se indica Ceftriaxona.
26/09/12
Paciente manifiesta automedicacin (indicacin de famracutico). Refiere haber tomado
2 pastillas de nombre y dosis desconocidos, refiri mejora
27/09/12
Paciente bajo sospecha de reactivacin de TBC, se indica prueba de BK en esputo
Refiri Tos intermitente, decaimiento y fiebre (39 C). Se le indica administracin de

frmaco en inyectable, de nombre y dosis no especificada. Recibi inyeccin en una

oportunidad.
Se ordena examen de BK en esputo y Rx torcica.
13/10/12
El da del abordaje refiere sentirse bien, presenta tos, sin astenia, no aduce sensacin de
alza trmica. No sudoraciones nocturnas, no expectoracin de esputo con sangre.

ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Cardiolgicos
-Disnea: X
-Palpitaciones: X
-Dolor precordial:
Pulmonares:
-Tos: +
-Catarro: X
Digestivos
-Dolor: X
-Acidez: X
-Apetito: X
-Anorexia: X
-Polifagia: X
Urolgicos
-Disuria: X
-Polaquiuria: X
-Tenesmo: X
-Nicturia: X
-Nocturia: X
-Disf. Sexual: X
Endocrinolgicos
-Obesidad: X
-Prdida peso: +
-Polidipsia: X
-Enf. Tiroidea: X

Infecciosas
-Neumonas:
-TBC: +
-Hepatitis: X
-Urinarias: X
-Chagas: X
-Brucellosis: X
-Venreas: X
-Drmicas: X
-Parsitos: X
Neurolgicos
-Sncope: X
-Mareos: X
-Vrtigos: X
-Convulsiones: X
-Alt. Sensibilidad: X
-Alt. Motilidad: +
-Alt. coordinacin y reflejos: X
Reumatolgicos
-Artralgias: X
-Alt. Marcha: X
-Artritis: X
Internaciones
Fecha y motivo: Niega
Transfusiones
Fecha y motivo: Niega
ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Niega
VACUNAS RECIBIDAS
No especificadas.
HBITOS PERSONALES
Alimentacin: Normal (come fuera de casa, pocas veces en el hogar).
Diuresis: Normal, color amarillo claro.
Deposiciones: 1 2 veces al da (normal).

Sueo: Normal.
Actividad Fsica: ltimamente limitado por la sensacin de cansancio.
ADICCIONES
Alcohol ( )
Tabaco ( )
Drogas ( )
Automedicacin ( )

Inicio:
Inicio:
Cuales:
Cuales:

ANTECEDENTES FAMILIARES
(Especificar: padre /madre /hermano /otros)
HTA: NO
DBT: NO
ACV: NO
IAM: NO
Psiquitricos: NO
Ca piel: NO
Ca pulmn: NO
Ca colon: NO
Ca mama: NO
Otro:

CONTEXTO FAMILIAR
Vivienda:
Material: Noble, con piso de cemento
Propia: SI
Alquilada: NO
N habitaciones: 3
N personas: 3
X trabajan: 2
N Hijos : 2
Edades: 14 1, 8meses.
Trabajan: 0
Estudian: 1
Riesgos familiares
Desocupados: 1
Discapacitados: 0
Violencia: 0
Pareja inestable: Niega
Alcoholismo: Niega
Tabaquismo: Niega
Drogas: Niega

Cantidad:
Cantidad:

ETS/HIV: Niega
TBC: SI
Otro: Situacin econmica, hbito alimentario.

FAMILIOGRAMA

EXAMEN FSICO INTEGRAL

Estado de conciencia: 15
Hbito Constitucional: Longilneo.
Peso: 60,50 Kilogramos
Estado nutricional: Bajo peso.
Talla: 1.75
Estado de hidratacin: Regular
IMC: 19.59 Kg/m2
Signos Vitales:
TA: 130/80 mmHg

FC: 68 lpm

FR: 18 rpm

T : No cuantificada.

Piel, mucosas y faneras: Piel de textura alterada,

Cabeza y Cuello: Dolicocefalia, cuello delgado y alargado.
Facie: Normal.
Crneo: Sin presencia de lesiones.
Cabello y cejas: Buena implantacin y cantidad, de color castao oscuro.
Ojos : De color marrn, simtricos y en correcta posicin.
Prpados: Sin signo de inflamacin y/o infeccin.
Pupilas: Reactivas a la luz, simtricas.
Conjuntivas y escleras: Sin signo de ictericia. Hmedas y normocoloreadas.
Fondo de ojo: No analizado.
Orejas: Simtricas.
Odos: No analizado.
Otoscopa: No analizado.
Nariz: Sin lesiones.
Fosas nasales. Simtricas y con buena forma.
Rinoscopa: No analizado.
Boca: Con buena motilidad, sin lesiones y/o infeccin.
Apertura bucal: Mallampati II
Dentadura: Con prdida de 1 pieza dental. presencia de caries.
Lengua: Sin lesiones, saburral.
Orofaringe: Sin alteraciones.
Encas: Sin cambio de coloracin, hmedas.
Regin del Cuello: Sin lesiones ni cambios de coloracin.
Palpacin ganglionar: No se detectaron adenomas.
Tiroides: No palpable.
Auscultacin carotdea: Latidos rtmicos y de buen tono.

Pulso venoso: No analizado.

Trax : Excavado, sin presencia de lesiones.
Forma: Longilneo.
Expansin vrtices y bases: Normal.
Vibraciones vocales: Pectorilque fona en zona derecha superior.
Palpacin ganglios axilares: No analizado.
Auscultacin pulmonar: Sin alteracin.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: BK en esputo negativo (2 muestras)
Rx: Lesin cavitaria en pice pulmonar derecho
Otros:

LISTA DE PROBLEMAS
AGUDOS

CRONICOS

Astenia.
Fiebre.
Tos.

NOTAS DE EVOLUCIN (SOAP)

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