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Colonoscopia Tac
Colonoscopia Tac
c a p c a p t u l o I t u l o I
Colonoscopia Virtual: nuevas tecnologias.
Roberto G. Castiglioni.
Introduccin
El cncer colorrectal tiene una alta incidencia en el mundo occidental, siendo el segundo
en frecuencia dentro de los rganos internos y est vinculado con frecuencia en su
origen a los adenomas. (1-2-3) Los plipos adenomatosos mayores de 10 mm tienen
riesgo de transformacin maligna en un 10 % y los menores de 10 mm en e1 1%, motivo
por el cual un control adecuado de estas lesiones, reduce significativamente la
posibilidad de malignizacin. (4-5)
Sabemos que el diagnstico precoz del carcinoma mejora su pronstico y en el caso de
los adenomas, su tratamiento es hoy nuestra mejor arma para disminuir la incidencia de
los primeros. (4-5-6)
Los conceptos de diagnstico precoz y desarrollo de la endoscopa estn ntimamente
relacionados. (4-5-6-7)
El objeto de esta comunicacin, es presentar nuestra experiencia sobre un nuevo
procedimiento no invasivo para el diagnstico de la patologa colorrectal, la colonoscopa
virtual.
La colonoscopa virtual aparece como una nueva modalidad diagnstica no invasiva y de
rpida realizacin en la evaluacin de patologa colorrectal (8). Este mtodo permite
detectar la presencia de plipos as como tambin de carcinomas avanzados, adems
de patologa extracolnica.
Desarrollaremos los detalles de este nuevo procedimiento, su evolucin, indicaciones y
resultados, luego de cinco aos de experiencia, que comenz en marzo de 1998. A la fecha
efectuamos ms de 800 colonoscopas virtuales.
Evolucin de la Endoscopa
Se ha dicho con insistencia, que los cambios tecnolgicos han hecho progresar a la
humanidad en los ltimos cincuenta aos, ms que en toda su historia. La endoscopa
digestiva es un buen ejemplo de ello.
El ms antiguo precursor del rectoscopio que conocemos, data del ao 79 a. C. son valvas para
exploraci n rectal y vaginal halladas en las ruinas de Pompeya.
Por ms de veinte siglos, no se registraron avances significativos en la materia, hasta que a fines del
siglo XIX y principios del XX, se presentan los primeros rectosigmoidoscopios, como el de Desormeaux,
con iluminaci n proximal que provea una lmpara alimentada con Trementina. Por las siguientes
dcadas, el equipamiento present mejoras tcnicas pero siempre limitando la observaci n directa al pi
del colon sigmoideo.
Por ms de 2000 aos, el progreso permiti llevar la visin directa del tracto digestivo inferior desde el
recto inferior al pi del colon sigmoideo, o sea apenas 20 centmetros. )
Recin en la dcada del 60, se produce una verdadera revolucin en la endoscopa con la
presentacin del equipamiento flexible. A partir de all y en apenas 40 aos, los cambios se
suceden en forma vertiginosa, los endoscopios se perfeccionan, se hacen ms delgados, con
mayor flexibilidad y movilidad hasta la aparicin del sistema de videoendoscopa, ms
recientemente la colonoscopa magnificada y con la adaptacin de la ecografa a los
colonoscopios, nace la ecografa transendoscpica.
En el campo de la documentacin de imgenes, la evolucin se inicia desde las cmaras
fotogrficas adosadas al cabezal del endoscopio a las cintas de vdeo o el video-printer y
ms recientemente, el procesamiento digital de imgenes, sistema que adoptamos
desde 1996.
La colonoscopa es hoy el mtodo de eleccin para el diagnstico de la patologa
colorrectal, en manos experimentadas, tiene un bajo ndice de complicaciones y
confiabilidad en sus resultados. Sin embargo, la colonoscopa total sin perder su
caracterstica de procedimiento ambulatorio, requiere habitualmente apoyo anestsico,
con el consecuente incremento en los costos, adems la colonoscopa tiene zonas
ciegas y el dolicocolon o ciertas patologas como las estenosis que suele provocar la
enfermedad diverticular de grado severo impiden completar el examen. (1-3-5-7-8-9)
tica y Nuevas Tecnologas
La aparicin vertiginosa de nuevas tecnologas y procedimientos, trae aparejado a quienes
nos desempeamos en medicina asistencial, un conflicto tico para su aplicacin.
Estos nuevos estudios, estn sustentados con frecuencia en una experiencia cl nica escasa, pero con
una alta presi n para imponer su uso por parte de las empresas fabricantes, que no limitan la promocin
al campo mdico, sino que tambin han alcanzado a los medios masivos de comunicaci n, lo que los
pone al alcance del paciente y sus familiares. Esto suma un nuevo factor de presin en nuestro accionar.
Si a estos factores les sumamos la egolatra del mdico, seducido con la idea de ser el primero en aplicar
un determinado procedimientos, el resultado puede ser una mezcla explosiva de improvisacin,
inexperiencia y aumento desmedido de costos, en un presupuesto, que en el rea salud, tiene valores en
continuo descenso.
Frente a esa situacin, solo cabe una conducta tica, investigar, mediante toda la informacin
independiente disponible, las indicaciones y resultados del procedimiento, analizar sus costos
en relacin con los estudios disponibles y solo si esta evaluacin lo hace aconsejable, iniciar
la experiencia personal.
Nuevas Tecnologas en Coloproctologa
Analizaremos brevemente otros procedimientos de aplicacin reciente en nuestra
especialidad, con nuestra experiencia y la de centros con los que tenemos contacto y
actividades comunes para resumir nuestras conclusiones en cuanto a indicaciones y
resultados.
1- PROCESAMIENTO DIGITAL DE IMGENES
Desde fines de 1996, incorporamos al sistema de videocolonoscopa, un programa informtico
que posibilita el almacenaje en una computadora personal de los estudios efectuados tanto
para la elaboracin de informes como para la utilizacin posterior de los datos e imgenes
acumuladas con fines cientficos y docentes. (6)
En la actualidad, superamos los 3.000 exmenes, lo que equivale a un archivo iconogrfico de
12.000 imgenes.
La introduccin de la informtica en la videoendoscopa, permite mejorar y complementar las
prestaciones de la unidad de video.
Comparados con los sistemas habitualmente utilizados, la grabacin en cintas de vdeo y el
sistema de Video printer, presenta las siguientes ventajas:
A diferencia de los otros sistemas, permite obtener copias, en caso de prdida, de una
manera sencilla.
Soluciona el problema del espacio para el archivo de informes con imgenes de los
estudios efectuados.
Costo sensiblemente menor que las otras dos alternativas anteriormente disponibles.
Nos ha sido de gran utilidad para la valoracin evolutiva de ciertas patologas inflamatorias
como la colitis ulcerosa o la enfermedad diverticular en los exmenes de control
transformando una impresin subjetiva en algo objetivo.
Colonoscopa virtual.
1. Evaluacin bidimensional con ventana pulmonar
Permite la bsqueda de lesiones sobre los cortes axiales y permite la orientacin topogrfica
para enfatizar la localizacin en las otras dos formas de evaluacin. (Figura 2)
2. Reconstrucciones tridimensionales
Con ventana sea: brinda informacin grosera sobre la morfologa externa de las regiones
estudiadas. ( Figura 3)
Con ventana de transparencias: tambin denominada 4D, obtiene imgenes similares a las de
un colon por enema con doble contraste en forma panormica, pero con la ventaja de poder
localizarlas por regin y en distintas incidencias. ( Figura 4)
Reconstruccin 4D con Target Volume: permite obtener imgenes tridimensionales en
sectores determinados para confirmar patologa sospechada por las otras formas de
evaluacin. (Figura 5)
3. Colonoscopa virtual
Es una pelcula de navegacin endoluminal, denominada viajero. Es creada por el programa
informtico y permite insertar los pequeos pasos de cada reconstruccin hasta configurar un
viaje a travs de la luz intestinal. (Figura 6)
El diagnstico, se obtiene del anlisis de todas las formas de reconstruccin, lo que permite
aumentar la sensibilidad y especificidad del procedimiento y el anlisis de todo el marco
colnico en el 100% de los casos. (25-26-27-28-29) (Figura 7)
Diagnstico en Colonoscopa Virtual
Las posibilidades diagnsticas del procedimiento, se resumen en el cuadro siguiente. (11-17-22-25-28-30-
31)
COLONOSCOPA VIRTUAL
Intraluminal: Masa Tumoral (Figura 8)
Plipos (Figura 9)
Detecta Patologa
Extraluminal: Compromiso de grasa adyacente
Ganglios regionales
Adenopatas retroperitonales
Metstasis Hepticas
Lesiones extracol nicas
De esta manera, no solamente se diagnostica una lesin, sino que tambin se realiza su estadificacin y
la presencia de lesiones sincrnicas, colaborando a determinar las posibilidades teraputicas.
La caracterstica ms importante de este mtodo, a diferencia de los procedimientos
convencionales es su caracter stica de no invasivo.
A travs de las reconstrucciones tridimensionales, se enva al mdico una informacin de la
distancia aproximada desde el ano a la zona patolgica.
El informe consta de tres partes, una parte escrita donde se detallan los datos del paciente,
las caractersticas tcnicas del examen efectuado y sus hallazgos, las placas con las
reconstrucciones colorrectales y un disco compacto con las imgenes incluida la colonoscopa
virtual propiamente dicha.
Curva de Aprendizaje en Colonoscopa Virtual
Nos pareci prudente comenzar nuestra experiencia con pacientes con patologa comprobada
por endoscopa para poder comparar las imgenes obtenidas mediante procedimientos
diferentes.
Previamente, los mdicos del departamento de tomografa, se capacitaron en imgenes
reales, utilizando el archivo de imgenes digitalizadas de videocolonoscopa comentado
anteriormente y los que efectuamos videocolonoscopa, nos capacitamos en tomografa
computada.
Los primeros informes, fueron efectuados en forma conjunta por los profesionales de ambos
departamentos, aprovechando la experiencia previa en interpretacin de imgenes de
videocolonoscopa y tomografa computada.
El sistema se implement efectuando el estudio virtual inmediatamente despus de la
colonoscopa, para aprovechar la preparacin y disminuir las molestias a los pacientes
La incorporacin al algoritmo diagnstico, evolucion a travs de cuatro fases.
Segunda fase: se efectu un estudio prospectivo ciego de 70 casos. A los pacientes se le
efectuaron ambos procedimientos, el informe de la colonoscopa virtual fue enviado al
Departamento de Endoscopa Digestiva para comparar resultados y determinar as
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. (10-22-28)
Cuarta fase: mejora tecnolgica, desde octubre de 2001, los estudios se comienzan a
efectuar con un nuevo tomgrafo del tipo Multislice. (35-36-37)
Como qued expresado, a la fecha se superaron los 800 exmenes.
Evolucin Tecnolgica en Colonoscopa Virtual
Comenzamos nuestra experiencia con un tomgrafo helicoidal, a partir de octubre de 2001,
comenzamos a utilizar un nuevo equipamiento, de ltima generacin, que se denominan del
tipo Multislice.
Analizaremos las caracter sticas tcnicas de este equipamiento y su aplicacin prctica en la
captura de imgenes con su posterior reprocesamiento para obtener el examen completo de
colonoscopa virtual.
La generacin de imgenes en un tomgrafo se genera porque el tubo de rayos X emite su
seal mientras rota alrededor del paciente, en el lado opuesto el detector, que rota
sincrnicamente con el movimiento del tubo, registra la radiacin que ha pasado a travs del
paciente en cada vuelta del gantry.
Los primeros equipos con tecnologa Multislice fueron presentados en 1998, se diferencian
bsicamente de los tomgrafos helicoidales anteriormente utilizados en que en vez de una
sola fila de detectores posee varias.
Las principales diferencias con los tomgrafos helicoidales convencionales son:
1. Software especfico: llamado Sure Start, realiza la adquisicin en forma automtica
cuando el contraste alcanza el pico de realce vascular, por lo que requiere menores
volmenes de contraste para evaluar una misma regin, si bien esta funcin no se utiliza
en colonoscopa virtual, es til para prestaciones que utilizan contraste.
2. Puede modificar el espesor de corte de las imgenes reconstruidas.
3. Pitch: puede ser incrementado a 4, lo que reduce los tiempos de adquisicin.
4. Proporcin de la adquisicin de imagen: tambin conocido por su sigla PAI, es el
nmero de imgenes que son adquiridas por segundo, con la reduccin del tiempo de
rotacin del gantry, de 1 a 0,5 segundos, y como pueden adquirir 4 imgenes por
rotacin, elevan el PAI a 8. Refleja la fuerza potencial del equipo y reduce los tiempos de
adquisicin.
5. Cortes: los puede realizar desde 1 mm. La superposicin de informacin entre
imgenes, tambin conocido como overlapping, permite detectar lesiones ms
pequeas y posteriormente reconstruirlas de manera isotr pica, es decir sin prdida de
definicin con respecto a las imgenes axiales.
6. Detectores: como qued expresado, son quienes registran la radiacin que pasa a
travs del paciente, en el caso de los tomgrafos Multislice, en vez de una fila, poseen
varias. Existen tres tipos de detectores: fijos, hbridos y adaptativos.
FIJOS: Tienen un grupo de pequeos detectores de 1,25 mm de espesor, el
espesor de las imgenes se define por la colimacin de rayos X con la seleccin
y unin de las filas de detectores, as pueden obtenerse 4 cortes de 1,25 mm o
unir dos filas obteniendo un corte de 2,5, unir 3 obteniendo un corte de 3,75 mm
o 4 filas para tener como resultado un corte de 5 mm.
Control del colon proximal en la evaluacin preoperatoria de las grandes neoplasias del
colon izquierdo que impiden la colonoscopa. (Figura 12)
Es un procedimiento no invasivo, de muy buen tolerancia y rpida ejecucin.