Accidentes en Endodoncia

Introduccin
Durante el tratamiento endodntico siempre existe la posibilidad de que ocurran accidentes y
complicaciones ya sea durante la trepanacin, instrumentacin biomecnica, irrigacin y obturacin de
los conductos. Por eso uno como profesional debe tener el mximo cuidado, prevencin y
concentracin adems de una slida base de conocimientos y un buen maneo cl!nico durante el
procedimiento endodntico para as! poder disminuir las posibilidades de complicacin endodntica.
Adems uno debe preocuparse tambi"n de tener en cuenta otros factores como son un buen
apoyo radiogrfico que facilite al endodoncista y#o odontlogo general a establecer su diagnostico y
tratamiento a reali$ar, que el material con el cual se trabae se encuentre en buen estado y sea el
adecuado para el procedimiento que se llevara a cabo, que el paciente que se este atendiendo sea una
persona que no presenta patolog!as de base que pueden llevar a producir complicaciones durante el
procedimiento endodntico y las mismas condiciones en que se encuentra la pie$a dentaria a ser
tratada.
Por ello uno debe tener en cuenta todos estos factores para poder prevenir alguna complicacin
y#o accidente en el tratamiento endodontico, y si llegara a suceder saber que tratamiento y pronostico
tendr la pie$a dentaria.
%betivos
El obetivo de este trabao es describir los accidentes que pueden ocurrir durante la terapia
endodntica, como prevenirlos y el tratamiento de los accidentes que se producen durante la
trepanacin, la preparacin biomecnica, la obturacin del sistema de conductos radiculares, durante la
irrigacin y adems de accidentes por complicaciones anatmicas.
&arolina 'unt y (isela 'unt
Accidentes en Endodoncia
)a terap"utica de los procedimientos endodnticos, al igual que otras disciplinas de la
odontolog!a, en ocasiones, se relaciona con circunstancias imprevistas e indeseables.
)os accidentes durante la terapia endodntica pueden definirse como aquellos sucesos
infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atencin debida a los
detalles y otros por ser totalmente imprevisibles.
En el transcurso del tratamiento endodntico se pueden producir dos tipos de complicaciones,
unas derivadas de accidentes endodnticos y otras por iatrogenias.
*. Algunas de ellas derivadas de las complicaciones anatmicas encontradas por el
odontlogo, como por eemplo+
curvaturas, dislaceraciones radiculares.
alteracin del ee corono, ra!$.
apertura bucal disminuida.
mal posicin de las pie$as dentarias.
calcificaciones camerales.
calcificaciones de conductos.
En cambio, en otros casos que en general son los ms frecuentes, estos accidentes son
ocasionados por el odontlogo mismo, debido a falta de conocimiento, al no seguimiento de los
principios establecidos dentro de la terapia endodntica y del correcto uso del instrumental, dentro de
"stos podemos tener+
-. )esiones iatrog"nicas durante la trepanacin+
Acceso endodntico incorrecto.
Preparacin extensa del acceso cameral.
Perforacin coronaria cervical .incisivo lateral superior y premolares/.
Perforacin del piso cameral .interradicular/.
0ractura de fresas .poco com1n/.
2. )esiones iatrog"nicas durante la instrumentacin biomecnica+
Ensanc3amiento excesivo de las paredes radiculares.
4in transporte del conducto.
&on transporte del conducto.
0ormacin de escalones.
0ormacin de falsas v!as.
Perforacin radicular del tercio cervical.
Perforacin radicular del tercio medio.
Perforacin del tercio radicular .generalmente acompa5ado de transporte del conducto6 si se
3a 3ec3o con un instrumento n7 *8, si no sangra y no da sintomatolog!a y no es un conducto
infectado 3ay que ignorarlo, si es ms grande evaluar el caso/
Perforacin apical .sobreinstrumentacin/.
0ractura de instrumentos.
En el tercio cervical.
En el tercio medio.
En el tercio apical.
9. )esiones iatrog"nicas durante la obturacin biolgica del conducto radicular+
Proyeccin del sellador.
4obreobturacin del cono principal.
4obreobturacin del cuerpo obturador.
:. Accidentes y extrusin de la solucin irrigadora+
enfisema.
edema.
;. 0ractura &oronaria y <adicular.
=. 0ractura >ertical.
?. Aspiracin e ingestin de un instrumento.
1. Accidente derivados de complicaciones anatmicas.
)a anatom!a complea que presentan algunas pie$as dentarias uega un rol importante en la
correcta instrumentacin del sistema de conductos radiculares y as! eliminar los factores irritantes de
los teidos periapicales.
Por esto es de gran importancia que el operador cono$ca la anatom!a de la pie$a dentaria antes
de iniciar el tratamiento y as! asegurar el "xito de "ste.)a radiograf!a es el auxiliar diagnstico ms
importante que nos permite ver detalles de la pie$a a tratar que no podemos pesqui$ar en el examen
cl!nico @ientras ms paralela sea la toma de la radiograf!a, ms precisa ser la informacin que
ayudar a prevenir accidentes durante la terapia endodntica.
Ana buena radiograf!a mostrar detalles anatmicos importantes para el tratamiento, como
constricciones apicales, n1mero de raices, forma de estas y malposiciones dentarias.
2. Accidentes relacionados con la trepanacin.
El obetivo principal del acceso a la cavidad es proveer al operador un camino directo y sin
obstculos 3acia la constriccin apical facilitando as! la preparacin biomecnica y la obturacin del
sistema de conductos.
A pesar de las variaciones anatmicas presentes en las configuraciones de las cmaras pulpares,
el sistema pulpar se encuentra generalmente en el ee longitudinal del diente. )a desviacin de ese
camino y la falta de atencin en el grado de inclinacin axial de un diente, en relacin con los dientes
vecinos y al 3ueso alveolar, provoca la eliminacin excesiva de estructura dental originando socavados
o perforaciones de la corona o ra!$ en varios niveles.
Por esta ra$n es esencial una evaluacin completa del diente a tratar antes del inicio del
tratamiento y el acceso debe reali$arse de una manera cuidadosa.
4e se5alan ciertas consideraciones generales al momento de reali$ar la apertura de cmara+
En los dientes anteriores es esencial la remocin del puente lingual e incisal para
obtener una l!nea directa 3asta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir
la locali$acin de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores.
En los dientes posteriores las fallas en la completa remocin del tec3o de la cmara
pulpar es un problema com1n que impide la locali$acin del sistema de conductos
radiculares. Ana ve$ reali$ado es esencial reconocer las relaciones anatmicas en el piso
pulpar para determinar la locali$acin de los orificios de los conductos evitando las
perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un
acceso directo a los conductos.
Ana en direccin ortoradial y otra con angulacin de *:B mesio o disto radial6
adicionalmente una radiograf!a coronal para los dientes posteriores provee mayor
informacin de la dimensin vertical de la cmara pulpar.
El conocimiento de los dise5os anatmicos y la integracin de esta informacin con las
imgenes radiogrficas puede prevenir los problemas durante la preparacin de la cmara de acceso y
la locali$acin de los conductos radiculares.
Remocin excesiva de la estructura dentaria.
Etiologa:
(rado de inclinacin del diente.
0alla en la direccin de la fresa.
Acceso preparado en forma incorrecta.
&mara peque5a o aplastada no reconocida.
Prevencin:
)a principal prevencin de cualquier accidente es conocer adecuadamente la anatom!a
dentaria.
Atili$ar radiografias con distintas angulaciones.
Acceder en una primera etapa sin goma dique.
Atili$acin de fibra ptica para locali$acin de conducto.
Diagnstico:
Dolor repentino del diente, a pesar de una anestesia local efectiva
'emorragia repentina.
Dolor quemante o mal gusto al irrigar con 3ipoclorito de sodio.
Pronstico:
El pronstico estar en relacin a+
Abicacin
tama5o del defecto
tiempo transcurrido, ya que si ocurre inmediatamente se evita la contaminacin
potencial de reparacin
Perforaciones.
)as perforaciones endodnticas son aperturas artificiales en la ra!$ de un diente que resultan en
la comunicacin entre el conducto radicular y el periodonto. 4e producen generalmente por falta de
conocimiento de la anatom!a interna, por un fresado excesivo e indebido de la cmara pulpar y por el
empleo de instrumentos en los conductos.
El "xito en la terapia endodntica depende en parte del diagnstico acertado y un apropiado
plan de tratamiento. Debido a que el pronstico de un diente empeora cuando ocurre una perforacin,
deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento.
)os procedimientos ms relacionados con las perforaciones son la locali$acin de conductos
calcificados, su permeabili$acin y la preparacin biomecnica del sistema de conductos6 en cuanto a
la distribucin ocurren en todos los dientes, pero son ms comunes en el maxilar superior que en el
maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales as! como las reas medias del
conducto son las $onas con mayor n1mero de perforaciones.
Algunas normas para evitar las perforaciones+
&onocer la anatom!a pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cmara y las
pautas para el empleo de los instrumentos.
Cener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.
Cener cuidado en conductos estrec3os en el paso instrumental del -: al 28, momento
propicio para una perforacin.
Do emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y conductos anc3os.
4 ugerencias para la prevencin de perforaciones al momento de reali$ar la apertura de cmara en
dientes con cmaras pulpares obliteradas+
Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente.
En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona,
es muy 1til determinar la posicin del diente.
En casos de malposicin dentaria o dientes con dif!cil acceso, este se puede reali$ar sin
dique de goma 3asta llegar al espacio pulpar para maximi$ar la orientacin. %bservar las
eminencias seas podr!a indicar la posicin de la ra!$.
&uando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el
contra,ngulo y meorar la visibilidad.
Deben usarse slo fresas a baa velocidad.
Deben tomarse radiograf!as en varias angulaciones a medida que se progresa en la apertura.
El pronstico de una perforacin se basa en+
)a locali$acin.
El tama5o.
El tiempo que transcurre entre la locali$acin y la reparacin de la perforacin.
)a biocompatibilidad del material de obturacin y la accesibilidad al conducto
principal.
Prevencin o tratamiento de la infeccin bacteriana.
El tiempo que transcurre entre la perforacin y su tratamiento influye de manera importante en
la cicatri$acin.
El factor que influye con mayor importancia en el pronstico es la ubicacin de la perforacin6
la cercan!a de la perforacin con el surco gingival puede favorecer la contaminacin de la misma con
bacterias de la cavidad bucal a trav"s del surco gingival. Por lo tanto, una $ona cr!tica es a nivel de la
cresta sea y del epitelio de unin. )as perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a
nivel de la cresta sea y son las de peor pronstico. )as perforaciones locali$adas coronalmente a esta
$ona tienen un buen pronstico y las locali$adas por debao suelen tener un buen pronstico al reali$ar
un adecuado tratamiento de conductos.
El diagnstico de una perforacin radicular requiere de una combinacin de 3alla$gos
sintomticos, observacin cl!nica y medios diagnsticos.
An signo inmediato y t!pico es la 3emorragia abundante que emana del lugar de la perforacin o
extrusin radiogrfica de una lima 3acia el ligamento periodontal o 3ueso y que cuando el paciente no
est anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte.
Por lo tanto, un auxiliar de diagnstico de las perforaciones es el locali$ador de pice
electrnico, considerado como un factor esencial para el "xito del tratamiento6 no obstante, es
importante tomar radiograf!as despu"s de locali$ar la perforacin con el mismo, para determinar la
ubicacin en relacin con la cresta sea.
4e debe enfati$ar que la locali$acin y el establecimiento de una adecuada medida de la
distancia desde el orificio coronario al periodonto son determinantes importantes que deben
establecerse para una exitosa obturacin de una perforacin radicular. Cambi"n es importante evaluar el
espesor de la pared dentinaria perforada. El uso de magnificacin .lupas o microscopio/ contribuye a la
locali$acin de la perforacin6 para evaluar la profundidad se puede usar una punta de papel y para
revelar el sitio de la perforacin se puede usar un agente radiopaco.
Cratamiento las perforaciones coronarias.
Pueden sellarse externamente y el material seleccionado depender de las consideraciones
est"ticas6 resinas o vidrios ionmeros para los dientes anteriores y amalgama para los dientes
posteriores. Al momento del tratamiento, la perforacin debe estar desinfectada, el material a emplear
debe proveer un sellado adecuado a la penetracin bacteriana y no debe ser irritante a los teidos de
soporte.
)as perforaciones ubicadas en tercio medio y apical.
Deben sellarse en el acto endodntico con gutaperc3a y cemento sellador, es recomendable
colocar 3idrxido de calcio como medicamento antibacteriano 3asta una segunda cita donde se obturar
el sistema de conductos radiculares.
Existe un m"todo de sellado inmediato despu"s de la deteccin, que utili$a un locali$ador de
pice electrnico y compactacin t"rmica de gutaperc3a para sellar el sistema de conductos y la
perforacin.
Algunos autores recomiendan tratamientos por v!a quir1rgica y no,quir1rgica. El acceso
quir1rgico depende de la ubicacin de la perforacin. A medida que 3aya p"rdida sea, el proceso de
reparacin puede determinar la formacin de un defecto periodontal permanente.
Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforacin se debe
considerar la posibilidad de una amputacin radicular, 3emiseccin o extraccin con o sin
reimplantacin. )a decisin depende del nivel de la cresta sea y su relacin con la furcacin, el grado
de convergencia radicular y la longitud de las ra!ces.
El "xito en la reparacin de una perforacin, depende de la combinacin de condiciones y
circunstancias, que van a determinar la obtencin de un resultado biolgico aceptable. Ana de esas
condiciones es la capacidad de sellado de los materiales de restauracin.
)as perforaciones a nivel de la cresta son las ms dif!ciles de manear debido a la proximidad
con el epitelio de unin y la posible comunicacin con el surco gingival. Pueden tratarse con
procedimientos quir1rgicos para reali$ar el sellado externamente o la extrusin for$ada para
posteriormente sellar la perforacin6 de cualquier manera puede usarse cualquier material
biocompatible que cuente con un corto tiempo de endurecimiento.
Perforacin lateral de la raz.
Esta perforacin puede reali$arse sobre la cresta sea o bao la cresta sea.
4obre la cresta sea va a tener un pronstico ms favorable ya que tenemos un meor acceso a trav"s de
una v!a directa. En cambio cuando la perforacin es por debao de la cresta sea el pronstico es ms
desfavorable debido a que el acceso es ms dif!cil y la posible presencia de sacos.
Cratamiento+
Extrusin de la ra!$ por ortodoncia.
(ingevectom!a u osteotom!a.
<eparacin interna de la perforacin, a trav"s del sellado de la perforacin.
)as complicaciones, como fallas en la locali$acin de la cmara pulpar o del conducto radicular,
perforacin radicular en el rea cervical o en la furcacin, desgaste del piso pulpar o de las paredes o
ambas y excesiva destruccin de los teidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria6 pueden
resultar en p"rdida de teido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a
veces de cirug!a correctiva. Por "sta ra$n es esencial una evaluacin completa del diente a tratar antes
del inicio del tratamiento y el acceso debe reali$arse de una manera cuidadosa .
En los dientes posteriores las fallas en la completa remocin del tec3o de la cmara pulpar es un
problema com1n que impide la locali$acin del sistema de conductos radiculares. Ana ve$ reali$ado es
esencial reconocer las relaciones anatmicas en el piso pulpar para determinar la locali$acin de los
orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes
cervicales para permitir un acceso directo a los conductos.
@ientras ms paralela sea la toma de la radiograf!a, ms precisa ser la informacin que ayudar a
prevenir accidentes durante la terapia endodntica. Entre los puntos ms importantes tenemos+
)ongitud de trabao aproximada.
Anc3o mesiodistal del conducto radicular.
Posicin del orificio del conducto.
&urvatura mesial o distal de la ra!$.
Presencia de reas radiol1cidas.
Defectos periodontales.
D1mero de ra!ces.
D1mero de conductos.
Presencia de curvaturas en el conducto.
ractura de resas
En el momento de rectificar la apertura de cmara y el acceso a los conductos, se puede
producir la fractura de las fresas6 esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del teido, la forma
de la fresa y a la activacin de la misma cuando ya est colocada en posicin, en lugar de llevarla
activada al punto de trabao. En cuanto al pronstico, este accidente no influye negativamente, ya que
el fragmento puede ser removido sin dear consecuencias.
)a eliminacin del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los
dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual act1a como un obstculo al progreso del
fragmento 3acia el interior del conducto.
En cuanto al tratamiento, se recomienda sobrepasar el fragmento con una lima E? y continuar
con limas E*8 y E*: 3asta poder colocar una lima 'edstrFm para poder enganc3ar el fragmento.
!. Accidentes " iatrogenia durante la instrumentacin #iomec$nica.
<ecordemos que la IG@ es el proceso que a trav"s de una t"cnica adecuada, permite al
profesional vaciar el contenido orgnico del conducto radicular, alisar, rectificar y ampliar las paredes
de "ste, favorecer entonces la accin de los frmacos, preparar un tope apical y facilitar la correcta
obturacin de la ra!$.
)os accidentes y iatrogenia pueden ocurrir ne cualquier momento durante la IG@, clasificando
entonces a "stos seg1n la etapa en que ocurrieron en la instrumentacin biomecnica+
Accidentes durante el cateterismo.
Durante el vaciamiento.
Durante la conductometr!a.
En la instrumentacin.
*/ Accidentes durante el cateterismo+
%betivos+ El cateterismo permite detectar la forma del conducto, la orientacin mesiodistal a
trav"s del examen radiogrfico, presencia de cuerpos extra5os en el conducto o calcificaciones
patolgicas como pulpolitos.
)os accidentes producidos durante "ste proceso se deben frecuentemente a+
Distorsiones radiogrficas que despla$an la imagen de los conductos 3acia una posicin
anmala, determinando as!, un ee radicular distorsionado, generando v!as distintas de
instrumentacin que podr!an producir falsas v!as, fracturas de instrumentos o de la propia ra!$.
Proyeccin de cuerpos extra5os al peripice.
0ractura del instrumental atrapado entre el conducto y una calcificacin.
Durante el cateterismo podremos eercer iatrog"nia al obviar algunos de los obetivos de este
proceso o al eercer extremadas fuer$as para explorar el conducto o para sortear pulpolitos o cuerpos
extra5os. Cambi"n reali$ar un cateterismo sin el exmen radiogrfico, culmina en iatrogenia y mal
pronstico.
-/ Accidente y iatrog"nia durante el vaciamiento del conducto+
%betivo+ Extirpar restos pulpares, cuernos pulpares y cuerpos extra5os.
)os accidentes generados durante el vaciamiento se producen generalmente por+
Atili$acin de instrumental de mayor calibre para conductos finos+ que generan excesivo
desgaste y debilitamiento del remanente radicular, fractura del instrumento en el lumen del
conducto y fracturas de la ra!$ por el efecto de cu5a sobre el diente.
0alta de eliminacin de los restos necrticos por presencia de accidentes anatmicos
ininstrumentables como las aletas de pescado, conductos accesorios, etc.
)as acciones iatrog"nicas se deben particularmente en el vaciamiento por una
sobreinstrumentacin de los conductos con los extractores pulpares, pudiendo llegar al peripice,
proyectando as! restos pulpares necrticos, con sus consecuencias respectivas.
Este problema lo evitamos introduciendo el extractor o la lima adecuada 3asta la constriccin
apical, la cual puede o no coincidir con el rea &D&.
2/ Accidentes y iatrog"nia durante la conductometr!a+
%betivos+ Es la t"cnica radiogrfica que nos permite la longitud real del diente, la longitud real
del instrumento y la longitud de trabao.
)os accidentes producidos durante la conductometr!a, se deben a factores que dependen tanto
del operador como del paciente+
El operador pudo 3aber introducido el instrumento ms all del rea &D&, quedando en la
radiograf!a evidenciado que la punta del instrumento est en el peripice dental, producto de
una elongacin radiogrfica y por ende una falsa longitud aparente del diente.
El paciente durante el proceso de toma radiogrfica puede impulsar ms all de lo establecido el
instrumento en el conducto al cerrar la boca, produciendo as! da5os en el peripice.
4e puede producir una conductometr!a errada y por consiguiente una proyeccin del
instrumento al pice cuando la referencia en el diente es fracturada entre una conductometr!a y
otra.
Iatrogenia se puede eercer durante la conductometr!a al no utili$ar topes de goma, utili$ar en
forma exprofesa un instrumento mal austado al conducto o sencillamente obviar este procedimiento.
9/ Accidentes y iatrog"nia durante la instrumentacin propiamente tal+
%betivos+ )a instrumentacin del conducto permite la eliminacin de la dentina necrtica,
alisamiento de las paredes del conducto y la generacin de un buen tope apical.
Accidentes durante este procedimiento son muy comunes y fciles de prevenir, slo depende de
una t"cnica depurada, instrumental adecuado y en excelentes condiciones. )os accidentes ms comunes
se deben en general por+
Atili$acin de instrumental de mayor calibre y mayor poder abrasivo, que deriva en una
excesiva eliminacin de dentina o en fractura vertical de la ra!$ por el efecto de cu5a que
genera.
0ractura de instrumental dentro del conducto.
Impulsin de cuerpos extra5os no identificados en la radiograf!a al peripice.
Impulsin de restos necrticos u orgnicos al peripice.
Produccin de un tapn de limalla dentinaria.
4obreinstrumentacin por despla$amiento accidental del tope de goma del instrumento durante
el limado.
(eneracin de escalones durante la instrumentacin de conductos muy curvados.
<eagudi$aciones de cuadros crnicos posterior a la instrumentacin del conducto.
%tra clasificacin vlida de accidentes durante la IG@ es a trav"s del resultado generado por
dic3os accidentes, entre los cuales podemos mencionar+
Desviaciones de la anatom!a del conducto radicular.
%bstruccin del conducto.
4obreinstrumentacin.
0ractura del instrumento.
Desviaciones de la anatoma radicular
)as desviaciones de la anatom!a se definen como todo aquel cambio en la anatom!a normal,
posicin y talla del conducto. Estas alteraciones del conducto de pueden clasificar en+
o 0ormacin de escalones.
o Despla$amiento de la porcin apical.
o %bliteracin del conducto.
o Perforaciones por desgaste.
)a causa principal de las desviaciones de la anatom!a se deben generalmente a preparaciones
excesivas, producidas por el uso de instrumental demasiado grande o la sobreutili$acin de
instrumental ms peque5o en la porcin apical curva del conducto.
Formacin de escalones:
4e define como una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular,
que impide la colocacin de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabao. El instrumento por su
rigide$ se endere$a por si mismo frente a la flexin producto del tramo sinuoso y comien$a a penetrar
en la dentina, pudiendo penetrar en forma parcial o totalmente, llamndose as! perforacin. %tra causa
de generacin de escalones es por la falta de acceso en l!nea recta, p"rdida de la longitud de trabao,
incapacidad para sortear una curvatura del conducto, la sobrepreparacin de conductos curvos y la
compactacin de desec3os en la porcin apical del conducto.
Para evitar su formacin se debe reali$ar una interpretacin excta de las radiograf!as de
diagnstico, antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos, precursndolos antes y
no for$ndolos en el interior de "ste. Es fundamental seguir el incremento progresivo de la numeracin
estandari$ada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los
conductos muy curvos no emplear la rotacin como movimiento activo, sino ms bien los movimientos
de impulsin y traccin, adems de no instrumentar con limas de ms calibre que del n1mero -: o 28.
4e debe sospec3ar la presencia de un escaln cuando el instrumento no llega a la longitud de
trabao, sensacin tctil anormal en la punta del instrumento, similar a tocar un tope firme que oblitera
en conducto. <adiograficamente se observa una irregularidad en forma de escaln en una de las paredes
del conducto, que impide el avance del instrumento 3asta la longitud de trabao.
Para corregir el escaln se recomienda retroceder a los calibres ms baos, reiniciar el
ensanc3ado y procurar eliminarlo6 se deben precursar las limas en la punta al explorar el conducto,
dirigiendo la punta 3asta la pared opuesta al escaln y eercer friccin sobre "sta, en conunto con una
abundante irrigacin. En la irrigacin no se recomienda la utili$acin de quelantes por la posibilidad de
producir una perforacin por la erocin qu!mica de la dentina.
El pronstico de los conductos con escalones depende de la cantidad y calidad del material
empacado en ellos. 4e debe informar al paciente y establecer en forma peridica controles cl!nicos y
radiogrficos.
Desplazamiento de la porcin apical:
Es la formacin de una preparacin en forma de embudo en el extremo apical del conducto
radicular, al igual que el escaln se crea por la capacidad de la lima de resistirse a la flexin,
producioendo un socavamiento de la dentina en la $ona del pice, dando una forma de embudo
caracter!stico6 esto resulta en una perforacin larga o acanalada llamada H$ipI o Hforamen en gotaI,
produciendo problemas en la obturacin del conducto al no tener un buen tope apical. )a perforacin
por desgaste o $ip son problemas que ocurren frecuentemente en raices delgadas y cncavas6 el
tratamiento y pronstico difiere del de las otras perforaciones, debido al tama5o de "stas, su forma
ovalada y los delgados mrgenes del desgaste.
Obliteracin accidental del conducto:
4e produce por la entrada de part!culas de los materiales provisionales o definitivos y por la
compactacin de virutas o limalla dentinaria generadas en la instrumentacin. Para evitar este
inconveniente se debe reali$ar una abundante irrigacin durante la IG@.
Perforaciones por desgaste:
4e generan cuando la porcin superior del instrumento produce una forma recta del conducto,
adelga$ando sus paredes, propiciando una comunicacin potencial con la furca. )as perforaciones por
desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las ra!ces mesiovestibulares de los molares
superiores y en las ra!ces mesiales de molares inferiores cerca del rea de furcacin.
El tama5o alargado y los mrgenes irregulares de la perforacin o desgaste, llevan a una
destruccin sea, por lo tanto el sellado de la perforacin lateral es extremadamente importante. Por
otro lado, una comunicacin a trav"s del surco gingival podr!a complicar el pronstico. Debido a que la
mayor!a de las perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la superficie radicular, cerca del
rea de la furca, debe presentarse especial atencin al desarrollo de cualquier defecto periodontal en esa
regin.
El tratamiento para esta perforacin es en dos fases6 una endodntica en donde se obtura la
perforacin lateral con gutaperc3a, la cual sobresale de la ra!$ y otra fase quir1rgica en donde se
elimina el exceso de material.
%onducto o#struido
Este fenmeno se produce cuando el material extra!do por el limado se compacta dentro del
conducto, impidiendo que los instrumentos lleguen a la longitud de trabao deseada. Esto se debe a una
falta de irrigacin durante la preparacin del conducto, por lo que se impactan los detritus y limalla en
el fondo de "ste. %tra forma de obstruccin es por el empaquetamiento de restos pulpares en el
peripice o en el tercio apical de la ra!$, generando cuadros infecciosos e irritativos en los teidos
circundantes. )as causas ms comunes de la obstruccin del conducto son+
o 0ragmentos dentinarios.
o Detritus de teidos.
o @ateriales restauradores.
o @otitas de algodn.
o &onos de papel.
o Instrumentos fracturados.
)a deteccin de un taponeamiento conductal es a trav"s de la imposibilidad de llevar el
instrumental a la longitud de trabao. Es vano todo intento de introducir la lima 3asta la longitud de
trabao y por ms esfuer$o que se realice no se podr recuperar la dimensin perdida.
)a correccin de esto consiste en la recapitulacin con limas de calibre anterior, comen$ando
con la lima ms fina utili$ada y si el bloqueo ocurre en una curva es recomendado tambi"n precursar la
lima utili$ada.
&. Accidentes Relacionados con la o#turacin de los conductos radiculares.
Ana de las meores maneras para evitar los accidentes es mediante la prevencin.
Esta se logre mediante una buena limpie$a de los conducto y una adecuada preparacin del conducto
para que al momento de la obturacin esta sea exitosa. En si la obturacin es la que delata como se
encuentra la preparacin.
En el momento de la preparacin de los conducto 3ay veces que se reali$an desgastes excesivos
debilitando la pie$a dentaria dendola ms expuesta a fracturas radiculares verticales durante la
obturacin.
'o#reo#turacin " so#rextensin.
Sobreobturacin: Juiere decir que el sistema de conducto 3a sido obturado en tres dimensiones
y un excedente de material se extruye a trav"s del foramen apical.
Sobrextensin: Esta quiere decir que solo se 3a extruido material de obturacin fuera de la
constriccin apical y sin el relleno en tres dimensiones.
&uando se producen estos accidentes por lo general van acompa5ados de s!ntomas y fracasos
del tratamiento, lo estamos en la obligacin de estar muy preocupado de lo que manifieste nuestro
paciente.
Existen distintas causas por la que puede producirse estos accidentes+
)a falta de un buen tope apical debido a una mala IG@.
4e producen algunos errores durante esta preparacin como desgaste excesivos, etc.
Por una compactacin del material con demasiada fuer$a.
&uando se coloca una gran cantidad de relleno endodontico.
&uando no se logra una adecuada retencin con el cono principal.
Esto se produce por que no
Haba un buen tope apical
Ciruga para eliminar los
Conos.
Ana causa frecuente de este accidente es la perforacin apical. &on p"rdida de la constriccin
apical sobre la cual se condensa la gutaperc3a.
A3ora veremos como podemos lograr una adecuada prevencin, buen plan de tratamiento y "l
pronstico de nuestro accidente.
Prevencin:
Para prevenir una sobreobturacin se tiene que ser muy meticuloso con todos los detalles como+
longitud de trabao exacta, radiografias iniciales, para lograr un adecuado tope apical y evitar
sobreintrumentar.
Tratamiento:
Ana ve$ sobreobturado no siempre requiere extraccin si no producen s!ntomas y no estn
relacionadas con lesiones.
En caso de tratamiento se puede retirar del foramen siempre y cuando el cemento no 3aya
endurecido si este endureci se tiene que retirar con limas 'edstrom y muc3a irrigacin.
@uc3as veces 3a estos paciente se les debe mantener en controles cerca de los dos a5os tanto
cl!nica como radiogrfico.
'ay veces que estos restos de material no se pueden retirar con estos instrumentos y es
necesario recurrir a cirug!a periapical.
Pronstico:
)os efectos de las sobreextensiones en "l pronostico son variables, mediante estudios 3a
demostrado que el factor ms importante para el "xito es la calidad del sello apical, ya que si
tenemos una sobreobturacin pero un buen sello apical a1n puede dar resultado el tratamiento.
Existen otros factores que determinan el pronstico que son+
&antidad y biolog!a del material ya que existen algunos materiales que son muy txicos para los
teidos.
<espuesta del 3u"sped.
Decropulpectomia menos fallas meor pronstico.
Giopulpectomia ms fallas peor pronstico.
'u#o#turacin
Principales causas de subobturacin+
0ormacin de escalones durante la instrumentacin biomecnica.
Instrumentacin disminuida en longitud.
Adaptacin deficiente del cono principal.
Presencias de barreras naturales del conducto.s/ radicular.es/.
Caponamiento con limalla del conducto durante la instrumentacin biomecnica.
Prevencin:
Instrumentacin cuidadosa, tratando de mantener longitud de trabao sin variaciones.
4eguridad de un buen auste del cono principal.
<adiograf!as durante las diferentes fases ya sea de instrumentacin .conductometr!a/ u
obturacin .conometr!a/ para permitir medidas correctivas.
Tratamiento:
Desobturacin total y retratamiento.
Atili$acin de mayores fuer$as durante el maneo de espaciador.
Errores durante la o#turacin
Dentro de los obetivos principales de la obturacion de los conductos radiculares se encuentra la
creacin de un sellado 3erm"tico de todo el sistema de conductos desde coronal 3asta su extremo
apical. Por ello el sellado coronal adquiere gran importancia a la 3ora de mantener el 3ermetismo del
sistema radicular de conductos.
4e 3a demostrado que le sellado que es proporcionado por el cemento radicular y gutaperc3a
puede verse afectado por una exposicin constante de saliva. As! mismo los irritante presente en la
cavidad oral pueden filtrar coronalmente y producir irritacin constante de los teidos periapicales ,
desencadenando diferente tipos de lesiones en estos teidos. De esta forma , la exposicin prolongada a
la saliva por p"rdida de restauraciones , caries o mrgenes mal austados requieren repetir el
tratamiento endodntico , para as! prevenir la lesin de los teidos periodontales.
(. Percances diversos relacionados con la solucin de irrigacin.
Accidentes relacionados con la irrigacin del sistema de conductos radiculares.
Entre las soluciones de irrigacin ms usadas encontramos el 3ipoclorito de sodio y el perxido
de 3idrgeno. &ualquier solucin de irrigacin independiente de su toxicidad, tiene la posibilidad de
causar problemas cuando es extru!da a trav"s del foramen apical y#o o a trav"s de una perforacin
inadvertida en la pared del conducto, 3acia el espacio periodontal y#o teido periapical. Al ser
inyectado for$osamente 3ipoclorito de sodio, sobreviene una reaccin inflamatoria inmediata que se
acompa5a con la destruccin del teido involucrado, en el caso del peroxido de 3idrgeno o el aire
comprimido sobreviene un enfisema.
Deteccin:
Es simple, debido a que el paciente se quear inmediatamente de dolor intenso y la inflamacin
puede ser violenta y alarmante.
)os efectos sobre el paciente dependern de+
Cipo de solucin irrigadora usada.
&oncentracin.
Ciempo de exposicin.
)a etapa inicial se caracteri$a por+
Dolor.
Edema.
'emorragia intersticial.
Equimosis.
Tratamiento:
Para evitar mayores complicaciones, como la diseminacin de la infeccin relacionada con la
destruccin del teido se usar+
Antibiticos.
Analg"sicos.
Anti3istam!nicos.
<evulsivos.
Incisicin, drenae o trefinacin, para controlar el edema y el dolor.
En casos ms graves aplicacin de corticoides intramusculares, 3ospitali$acin y la
intervencin quir1rgica con desbridamiento de la 3erida.
Pronstico:
Es favorable, pero es importante el tratamiento inmediato, la atencin apropiada y una
observacin minuciosa.
Efectos a largo pla$o+
Parestesias.
&icatri$acin.
Debilidad muscular.
Prevencin+
&olocacin pasiva de una agua de punta cerrada y orificio lateral .@axi,probe, monoect/
en el conducto, sin for$ar en sentido apical.
)a agua no debe encaarse en el conducto y la solucin deber aplicarse con lentitud y sin
eercer presin.
Edema de los te)idos
El edema se produce como una reaccin inflamatoria del organismo frente a la inyeccin de
soluciones irrigadoras a los teidos periapicales, principalmente el 3ipoclorito de sodio, la solucin ms
utili$ada.
)os signos y s!ntomas que se presentan cuando se inyecta 3ipoclorito de sodio 3acia los teidos
periapicales son dolor severo, incluso en las reas que fueron previamente anestesiadas para el
tratamiento dental, desarrollo rpido de edema, sangrado profuso, tanto interticial como a trav"s del
diente, 3ematomas, necrosis, abscesos, parestesia, infeccin secundaria. )as complicaciones son
causadas por el efecto oxidativo del 3ipoclorito de sodio en los teidos vitales que rodean el diente que
est siendo tratado, seguida de una respuesta inflamatoria del organismo.
%ausas:
Inyeccin for$ada de la solucin de irrigacin.
Irrigacin con la agua dentro del canal radicular.
)a irrigacin de un diente que tiene un foramen apical grande.
Ana resorcin apical o un pice inmaduro.
Prevencin:
<evisin de la 3istoria m"dica del paciente, si tiene alergias a productos de limpie$a que
contengan cloro6 y su posterior referencia a especialistas para la reali$acin de algunas pruebas
de sensibilidad.
Doblar la agua irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles ms
superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores.
Asar goma dique.
Evitar la presin exagerada dentro del conducto en la aplicacin de la solucin irrigante.
Evitar que la agua se trabe dentro de los conductos.
Evitar emboli$ar la agua de la eringa, durante la colocacin del irrigante dentro del sistema de
conductos radiculares.
Asegurarse de que la agua este bien puesta en la eringa para que no se separen durante el
procedimiento e irrigar $onas anexas en forma accidental.
Tratamiento:
<econocer que 3a ocurrido un accidente por la irrigacin.
@antener la calma, detener el tratamiento y dar una explicacin al paciente.
&ontrol del dolor inmediato con anestesia local troncular o regional con solucin
anest"sica de larga duracin.
Cranquilice al paciente
&ontrol del diente durante media 3ora, 3abr un exudado 3emorrgico a trav"s del
mismo6 si el drenae persiste se considerar dear el diente abierto por -9 3oras.
Aplicar analg"sicos adecuados.
Administrar antibiticos profilcticos o terap"uticos en caso de una segunda infeccin.
Para minimi$ar el proceso inflamatorio considerar la prescripcin de un cortico
esteroides.
Indicaciones al paciente como la utili$acin de compresas fr!as durante las primeras ;
3oras para minimi$ar el dolor y la inflamacin, luego usar compresas calientes para
fomentar el proceso curativo.
&onsiderar la referencia del paciente a un &iruano Gucal o Endodoncista, si el paciente
contin1a apre3ensivo o desarrolla complicaciones.
Pronstico:
)a mayor!a de las veces el pronstico es bueno, ya que las lesiones se recuperan en una o dos
semanas, aunque re 3an relatado parestesias de larga duracin y cicatrices cosecutivas a la necrosis
que se produo, pero son poco comunes.
Enfisema pararadicular o su#cut$neo
Definido como el paso y acumulacin de gas en los espacios de los teidos o en los planos
faciales.
4u frecuencia es relativamente baa y su factor causal com1n es la compresin de aire que se
impulsa 3acia los espacios 3!sticos.
)a etiolog!a del enfisema subcutneo puede dividirse en tres categor!as+
*. Enfisema durante o despu"s de una extraccin.
-. Enfisema durante el transcurso del tratamiento de conductos.
2. Enfisema despu"s de laceraciones de teidos blandos, durante los procedimientos dentales.
)os procedimientos endodnticos reali$ados de manera inadecuada tienen la posibilidad de producir
enfisema subcutneo son+
*. Irrigacin inadvertida de los teidos subcutneos con irrigantes productores de ox!geno, bao
presin.
-. Prolongado o excesivo uso de las eringas de aire para meorar la visibilidad.
2. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del pice o en la ra!$ de un diente6
permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales
9. An c3orro de aire durante la preparacin por el uso de pie$as de mano de alta velocidad sin la
ex3austiva proteccin, para prevenir el paso del aire, al rea quir1rgica.
4intomatolog!a+
4u secesin 3abitual es+
*. Edema rpido.
-. Eritema.
2. &repitacin signo patognomnico, diagnstico diferencial de angioedema.
9. Dolor variable y usualmente de corta duracin6 algunas veces slo se siente una peque5a
molestia o sensacin de presin.
:. Disfagia
;. Disnea
)os signos posteriores del enfisema subcutneo que se pueden presentar * a - 3oras despu"s del
accidente son+
Edema difuso.
Eritema.
Pirexia.
Algunas veces dolor crnico.
Por lo general el enfisema se mantiene en el teido conectivo subcutneo, pero el
despla$amiento de aire a la la regin del cuello podr!a ocasionar disnea, y su avance al mediastino
podr!a causar la muerte. De cualquier modo, tambi"n puede ser absorbido al sistema circulatorio y
formar "mbolos en diversas partes del cuerpo6 incluyendo la circulacin coronal y cerebral.
)as laceraciones de los teidos blandos, como las que se crean por el uso del dique de goma y el
clamps tambi"n son una posible v!a de entrada de aire.
El enfisema subcutneo puede durar de d!as a semanas, desapareciendo de las regiones faciales
antes que la regin del cuello. En radiograf!as de teidos blandos se observa distensin de los mismos.
4e debe establecer un diagnstico diferencial con una reaccin al"rgica, 3ematoma y un edema
angioneurtico. )a reaccin al"rgica es ms rpida y las manifestaciones en la piel preceden a las
manifestaciones cardiorrespiratorias. El 3ematoma se forma rpidamente sin la presencia de una
decoloracin inicial. En el edema angioneurtico, reas de edema circunscritos precediendo una
sensacin de quema$n, pueden presentarse en la piel y las mucosas. )a crepitacin es patognomnica
del enfisema, por lo tanto es fcil de distinguir del angioedema.
4ignos diagnsticos de enfisema mediast!nico+
*. 'inc3a$n s1bita del cuello
-. Dificultad respiratoria con vo$ metlica
2. &repitacin por palpacin y por auscultacin
9. Espacios a"reos en <x torcicas antero,posterior y lateral.
Tratamiento:
*. &uidados paliativos y observacin
-. Atencin m"dica inmediata Al verse afectadas las v!as respiratorias y mediastino
2. Antibioterapia de amplio espectro para evitar la infeccin secundaria.
@edidas preventivas durante el tratamiento endodontico+
*. Atili$acin de conos de papel para secar los conductos radiculares
-. 4i se emplea eringa de aire su aplicacin 3ori$ontal sobre la apertura para el acceso, utili$ando
el efecto de venturi. , sea evitar el uso de aire comprimido directamente en las cmaras de
acceso, durante los tratamientos endodnticos
2. &olocar sin presin las aguas de irrigacin dentro del sistema de conductos
9. Asar siempre el dique de goma sin da5ar teidos blandos.
:. )iberar el contenido de la eringa suavemente
;. Evitar el uso de perxido de 3idrgeno en conductos con pulpas 3emorrgicas.
=. Evitar el uso de perxido de 3idrgeno mientras irriga dientes con pices abiertos
?. Aplicar uiciosamente vasoconstrictores antes del procedimiento quir1rgico
K. En cirug!as al levantar el colgao lograr acceso con pie$a de mano de baa velocidad que no
dirian el c3orro de aire 3acia los sitios quir1rgicos.
*8. )o ideal en cirug!a es la utili$acin de motores el"ctricos o ultrasonido.
)a mayor!a de los casos comunicados 3an evolucionado benignamente, con recuperacin total.
*. racturas %oronarias " Radiculares:
Canto las fracturas coronales o radiculares de dientes tratados endodnticamente constituyen
complicaciones evitables en muc3os de los casos , pudiendo manifestarse ya sea durante la reali$acin
del tratamiento endodntico o durante la funcin masticatoria.
Problemas relacionados a fracturas coronarias+
Disminucin de las posibilidades de restauracin final de la pie$a dentaria
Dificultades en aislar la pie$a a tratar
Descubrimiento de medicamento intraconducto.
En general el tratamiento de la fractura coronarias o radiculares es variable , ya que es muy
susceptible tanto al tipo de fractura y a la cantidad de estructura comprometida. De este modo ,
0racturas muy extensas , tal ve$ no sean restaurables y sea necesario la extraccin de la pie$a dentaria.
Es importante en estos casos estructurar un tartamiento integral , ya sea integrando la
periodoncia , la ortodoncia y la cirug!a para as! elevar la posibilidades de un buen pronstico y
evolucin de la pie$a en cuestin. Por eemplo , en los casos donde la estructura dentaria queda por
debao del margen gingival pero sobre la cresta sea se puede reali$ar una cirug!a periodontal , con el
fin de exponer mayor cantidad de estructura dentaria , en casos de fracturas que se encuentran por
debao de la creta sea , se indica una combinacin de ortodoncia y cirug!a periodontal , para as! extruir
la pie$a dentaria y poder dar una restauracin satisfactoria
+. racturas ,erticales.
Adems de los accidentes de sobreobturacin y subobturacin se pueden presentar otro tipo de
accidente que son las fracturas verticales las cuales pueden suceder en cualquier etapa del tratamiento
ya sea por fuer$as excesivas en la compactacin del material, de obturacin o por desgastes excesivos
en la trepanacin, etc.
Pero aparte de estos factores existen otros que son factores anatmicos en relacin con la pie$a
dentaria. Debido a que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes o ra!ces que tienen
dimensiones mesiodistales delgadas como los premolares superiores.
Prevencin:
Para evitar este tipo de fractura lo adecuado es ser muy cuidado con todos los procedimiento
que se reali$an en las endodoncias
Para el diagnstico+
&uando ocurre en el procedimiento de la endodoncia es caracter!stico una reaccin muy
dolorosa, si fuese en la obturacin se apreciar!a sangre por el conducto radicular.
%tro elemento fundamental para el diagnostico es el radiogrfico en el cual se puede apreciar un
3alo radiolucido a nivel de la pie$a dentaria.
Tratamiento:
En estos casos es inevitable la extraccin de la pie$a dentaria, pero lo ms importante es
reconocer las causas y modificar las t"cnicas que las ocasionan.
A nivel del piso de la cmara pulpar se puede observar una fractura vertical debido a factoras
anatmicos y#o funcionales.
-. Aspiracin o deglucin de instrumentos
)a aspiracin o deglucin de un cuerpo extra5o es una complicacin que se presenta durante
cualquier procedimiento dental. )os instrumentos endodnticos que se utili$an sin una goma dique,
fcilmente pueden ser aspirados o deglutidos.
El denominador com1n en todos es la falta de uso de la goma dique, ya que la accin
endodntica exige el empleo de esta.
4on muc3as las complicaciones respiratorias por aspiracin de obetos6 entre ellas6 infeccin,
abscesos pulmonares, neumon!a6 igualmente se presentan por el paso de obetos al tracto digestivo6
entre ellas6 bloqueos, abscesos, perforaciones y peritonitis.
4i sucede el accidente el odontlogo debe actuar de la siguiente forma+
Evitar sentar al paciente rpidamente, sino colocarlo boca abao para que libere el obeto o en
otros casos, indicar al paciente que coloque la cabe$a ms abao del trax para inducir la salida
del obeto.
Extraer los obetos que son accesibles en la garganta. )a alta succin, si se cuenta con una punta
far!ngea, es 1til para recuperar obetos perdidos6 el uso de pin$as 3emostticas y pin$as
algodoneras.
<eferir al paciente directamente a cuidados m"dicos que incluyan radiograf!as, para determinar
si el obeto est aloado en los bronquios o en el estmago, de manera que se tomen las medidas
necesarias para su remocin. Es muy 1til proporcionar una lima de muestra al m"dico para que
tenga meor idea del tama5o y forma del mismo.
%frecer al paciente el pago de los gastos m"dicos.
&onclusin
&omo se puede observar en este trabao una de las meores forma de evitar una complicacin
y#o accidente durante el procedimiento endodontico son la prevencin y el correcto conocimiento
cl!nico del tratamiento que se reali$ara ya que siempre debe existir la autocr!tica profesional de que si
uno no posee los conocimientos o el instrumental adecuado para trabaar debe derivar al paciente o
citarlo para otra ocasin.
A3ora cuando el accidente 3a ocurrido se debe seguir el tratamiento reconocido para cada caso
y ver como la pie$a dentaria va evolucionando por medio de controles peridicos.