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Editores: Jos Flix Meco y Vicente Pascual

Advance Medical, Barcelona


C entro de Salud de Palleter, C astelln
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida, tansmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de almacenamiento
de informacin sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.
2007 Vicente Pascual Fuster, Jos Flix M eco Lpez
2007 Unilever Foods S.A.
Edicin: innuo s.l.
Diseo de la portada: David Caparrs
Dep. legal: B-30100-2007
ISBN: 978-84-611-7567-3
Impreso en Espaa
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Autores
Jos Flix Meco Lpez
Advance Medical, Barcelona
Vicente Pascual Fuster
Centro de Salud Palleter, Castelln
Lidn Llau Arcusa
Centro de Salud Palleter, Castelln
Mara Dolores Pachs Porcar
Centro de Salud Grao, Castelln
Ana Palencia Garca
Instituto Flora, Barcelona
Francisco Prez Jimnez
Unidad de Lpidos y Arteriosclerosis, Servicio de Medicina Interna,
Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba
Xavier Pint Sala
Unidad de Lpidos y Arteriosclerosis, Servicio de Medicina Interna,
Hospital Universitario de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona
Emili Ros Rahola
Unidad de Lpidos, Servicio de Endocrinologa y Nutricin,
Hospital Clnico y Provincial, Barcelona
Rosa Sol Alberich
Unidad de Lpidos y Arteriosclerosis, Servicio de Medicina Interna,
Hospital Universitario de Sant Joan, Reus, Tarragona
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Agradecimientos
Al concluir la labor que ha llevado a la publicacin de la segunda edicin de la Gua de Alimen-
tacin Cardiosaludable en Atencin Primaria, no podemos dejar de resear el agradecimiento a
Manuel Sarrin por su labor desinteresada en la estructura de la Gua, a Dolores Corella, Marta
Miralles, Ana Prez-Heras y Merc Serra por su valoracin y acertadas recomendaciones, y a
Antonio Maiques, que ha aceptado prologar la obra; sin olvidar tampoco el apoyo brindado
por el Instituto Flora que, en denitiva, ha hecho posible que esta Gua vea la luz, en sta su
segunda edicin, y pueda ser de ayuda en nuestro quehacer cotidiano.
Jos Flix Meco Lpez
Vicente Pascual Fuster
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
A casa vena todos los aos por primavera una mujer de Artana..., vestida de
negro, con el pauelo de luto en la cabeza. Traa la provisin de aceite de cada
temporada y en aquella despensa oscura donde el inicio de mi conciencia se
confundi con el terror, despus yo vea, siendo nio, una lengua luminosa con
reejos verdes que esa mujer verta en una gran barrica de loza esmaltada.
Manuel Vicent (Villavieja, Castelln, 1936)
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
NDICE
PRLOGO ...................................................................................................................... 9
1. INTRODUCCIN .................................................................................................... 11
2. ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS .............................................................................. 15
2.1. HIDRATOS DE CARBONO ................................................................................................. 15
2.2. LPIDOS ..................................................................................................................................... 24
2.3. PROTENAS .............................................................................................................................. 39
3. ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES ............................................................................... 43
3.1. ALIMENTACIN Y DISMINUCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR ................ 43
3.2. ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE E HIPERTENSIN ARTERIAL .................. 49
3.3. ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE Y DIABETES MELLITUS ............................. 57
4. COLESTEROL ALIMENTARIO ........................................................................... 63
5. INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR ................................................................. 69
5.1. CARNE ....................................................................................................................................... 69
5.2. PESCADO ................................................................................................................................. 71
5.3. ALCOHOL ................................................................................................................................. 74
5.4. CAF ........................................................................................................................................... 78
5.5. T ................................................................................................................................................. 80
5.6. FRUTOS SECOS ...................................................................................................................... 81
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EN ATENCIN PRIMARIA
5.7. ACEITE DE OLIVA ................................................................................................................... 83
5.8. AJO .............................................................................................................................................. 86
5.9. CHOCOLATE ........................................................................................................................... 88
5.10. FRUTAS Y VERDURAS ........................................................................................................ 90
5.11. HUEVOS................................................................................................................................. 94
6. ALIMENTOS FUNCIONALES.............................................................................. 99
6.1. FIBRA VEGETAL ...................................................................................................................... 100
6.2. PROTENA DE SOJA .............................................................................................................. 106
6.3. ESTEROLES VEGETALES....................................................................................................... 108
6.4. CIDOS GRASOS OMEGA 3 ............................................................................................. 113
6.5. ANTIOXIDANTES ................................................................................................................... 114
6.6. CIDO FLICO ...................................................................................................................... 119
6.7. L-ARGININA ............................................................................................................................ 125
6.8. L-CARNITINA .......................................................................................................................... 125
7. ALIMENTOS TRANSGNICOS .......................................................................... 129
8. NUTRICIN Y GENTICA .................................................................................. 131
9. RECOMENDACIONES DIETTICAS ................................................................ 137
10. PROMOCIN DE LA ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE ............. 149
10.1. ESTRATEGIA NAOS ............................................................................................................ 149
10.2. ACTIVIDADES QUE SE PUEDEN LLEVAR A CABO
DESDE LA ATENCIN PRIMARIA.................................................................................... 155
11. INTERNET Y ALIMENTACIN ........................................................................ 159
12. ANEXOS..................................................................................................................... 165
I. ENCUESTAS DIETTICAS........................................................................................................... 165
II. CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL ESTILO DE VIDA ................................................. 172
13. BIBLIOGRAFA ....................................................................................................... 173
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
PRLOGO
La segunda edicin de la Gua de Alimentacin Cardiosaludable en Atencin Primaria representa
una visin exhaustiva, prctica y necesaria para el profesional sanitario que trabaja en atencin
primaria, fundamentalmente mdicos y personal de enfermera. La alimentacin, tal como co-
mentan sus autores, la base sobre la que se sustenta la buena salud de los individuos, junto
con la prctica regular de actividad fsica y el abandono del tabaquismo, constituyen los tres
pilares para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares. En los pacientes de alto riesgo
o que ya han padecido una enfermedad cardiovascular, las medidas de educacin sanitaria se
complementan con el tratamiento con frmacos hipolipemiantes, antihipertensivos, antidia-
bticos o antiagregantes.
La Gua ofrece la informacin y las herramientas necesarias para realizar una intervencin
individual o grupal que permita alcanzar los objetivos de una alimentacin saludable. La orien-
tacin prctica impregna todo el documento; en este sentido, cabe destacar la parte nal, de-
dicada al plan de actuacin individualizado y en el que se describe el contenido pormenorizado
y el nmero de visitas recomendadas. Estas consultas dedicadas a averiguar las caractersticas
de la alimentacin del paciente y a la modicacin de los hbitos dietticos deberan formar
parte de todos los programas de control de los factores de riesgo cardiovascular. Son mltiples
los ejemplos de programas unifactoriales, es decir, orientados nicamente hacia el control de
la hipertensin arterial o la dislipemia que, focalizados en los milmetros de mercurio de la pre-
sin arterial o en los miligramos de colesterol, olvidan la prctica de una intervencin diettica
y los objetivos de una alimentacin saludable.
Para llegar a esta parte nal de un plan individualizado para un determinado paciente,
la Gua ofrece la ayuda necesaria a partir de un apartado general dedicado a los principios
inmediatos; posteriormente, cita los resultados de los estudios de intervencin diettica y,
por ltimo, describe la inuencia de los alimentos en el riesgo cardiovascular y el papel de los
alimentos funcionales. Como novedad con respecto a la anterior edicin, la Gua presenta un
captulo sobre la repercusin en la salud de los alimentos transgnicos y otro sobre nutricin
y gentica.
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Doctor, soy hipertenso: puedo tomar caf?, y chocolate?; tengo el colesterol alto:
cuntos huevos puedo tomar a la semana?, es verdad que el ajo reduce el colesterol? Como
mdico, recomendara a mis pacientes con dislipemia que tomen nueces?, existen algunas
alternativas o complementos al tratamiento con estatinas, por ejemplo, la bra o los esteroles
vegetales?, es importante recomendar los lcteos enriquecidos con cidos grasos omega 3?,
hay que suprimir algunas frutas en la alimentacin del diabtico? Todas estas preguntas sur-
gen en la consulta del mdico o del personal de enfermera, y en la mayora de las ocasiones
disponemos de escasa informacin able para contestarlas. La Gua proporciona las claves para
responderlas, basadas en pruebas cientcas y apoyadas en una bibliografa adecuada. Si quiere
saber la contestacin, slo lea las siguientes pginas.
Animo a los profesionales que trabajamos en atencin primaria a convertirnos tambin
en una polidieta, no slo en una polipldora, aprovechando este excelente trabajo que he
tenido el honor de prologar.
Antonio Maiques Galn
Mdico de familia del Centro de Salud de Manises, Valencia
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
1. INTRODUCCIN
La gua que presentamos incluye, en esta segunda edicin, las ltimas evidencias en el cam-
po de la nutricin y el riesgo cardiovascular, y tiene por objeto ser una herramienta til que
permita, desde la atencin primaria, dar un asesoramiento diettico para mejorar la salud
cardiovascular de nuestros pacientes, tanto de aqullos con factores de riesgo como de los que
an no los presentan.
Las enfermedades cardiovasculares son la causa de casi el 50% de las muertes en los pa-
ses industrializados, y pueden ser prevenidas con modicaciones dietticas y de estilo de vida.
Para ello, es necesario una poltica de salud pblica que permita trasladar el benecio de estas
intervenciones al conjunto de los ciudadanos y, en especial, a los grupos de alto riesgo (hiper-
tensos, diabticos, dislipmicos, etc.), para lo que la atencin primaria es el marco adecuado,
dadas sus condiciones de accesibilidad y continuidad asistencial (1).
Hemos de entender que la alimentacin es la base sobre la que se sustenta la buena
salud de los individuos, y que el promover cambios dietticos cardiosaludables en la poblacin
redundar en un benecio que permitir facilitar la prevencin de la enfermedad aterotrom-
btica y, en muchos casos, evitar un tratamiento farmacolgico altamente costoso desde el
punto de vista sociosanitario. En Finlandia, pas con una mortalidad cardiovascular muy ele-
vada, se inici, en los aos 70 del siglo XX, el proyecto Nort Karelia, con el objeto de lograr su
reduccin mediante la promocin de cambios de hbitos en la poblacin, fundamentalmente
la disminucin del elevado consumo de grasa saturada de la alimentacin. Entre 1971 y 1995
se consigui un mejor control de factores de riesgo tales como la hipertensin y la hiperco-
lesterolemia, lo que llev a que la mortalidad por cardiopata isqumica se redujera un 73%
en la poblacin en edad laboral (2). Otros pases, como Irlanda, han visto declinar un 47% la
mortalidad cardiovascular entre los aos 1985 y 2000, hecho atribuible en gran parte al mejor
control de los factores de riesgo (especialmente la hipercolesterolemia y el tabaquismo), y
para alcanzar este logro se ha juzgado fundamental la promocin de una alimentacin cardio-
saludable (3).
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
No obstante, la nutricin, como todas las ciencias, est sujeta a modicaciones debido
a la aparicin de nuevas evidencias cientcas, y las verdades de hoy pueden ser cuestionadas
en un futuro. As, se han llevado a cabo cambios de postura en las ltimas dcadas respecto de
la consideracin que merecen diferentes alimentos (aceite de oliva, margarinas, pescado azul,
cerdo, marisco, caf o chocolate) en el contexto de una alimentacin saludable, y actualmente
es motivo de debate el papel de determinados componentes de los alimentos (cido flico,
arginina, avonoides, cido alfa linolnico, vitaminas A y E...) en la mejora del riesgo cardio-
vascular. No hemos de olvidar que la respuesta interindividual a la misma alimentacin es
variable, ya que es mediada por marcadores genticos (4), que pueden servir para identicar
a los individuos ms susceptibles de verse beneciados por las intervenciones dietticas. Las
lneas maestras y los actuales fundamentos cientcos de una alimentacin cardiosaludable,
con consejos prcticos al respecto, pasan a detallarse a continuacin, y as, esperamos que
puedan ser de utilidad en la prctica clnica diaria.
Las enfermedades cardiovasculares causan el 40% de las muertes en Espaa (5). Un me-
taanlisis reciente que ha evaluado la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en
la poblacin general espaola ha encontrado que el 23% tiene concentraciones de colesterol
total por encima de 250 mg/dl; el 33% son fumadores (41,1% de los hombres y 24% de las
mujeres); el 34% padece hipertensin, porcentaje que alcanza el 66,7% en los ancianos; tienen
diabetes el 8% de las mujeres y el 12% de los hombres; y presentan obesidad un 20% (18%
de los hombres y 23% de las mujeres) (6), cuya prevalencia se incrementa con la edad, tanto
en mujeres como en hombres (7).
Aun as, y aunque en Espaa la mortalidad coronaria es la primera causa de muerte en
varones y la segunda en mujeres, sigue siendo inferior a la de la mayora de los pases occiden-
tales. En los ltimos aos se ha detectado un aumento de las tasas de morbilidad en ambos
sexos, hecho que, junto a una reduccin de las tasas de mortalidad, implica que cada vez hay
ms pacientes con enfermedad isqumica crnica. A ello ha contribuido la mayor esperanza
de vida de la poblacin, dado el mejor control de los factores de riesgo y la mejor respuesta a
la intensicacin de los tratamientos mdico-quirrgicos.
Las recomendaciones dietticas debern tener en cuenta la presencia de los factores de
riesgo cardiovascular (8, 9) (Tabla 1), y orientarse hacia su control, ya que se ha demostrado
que estn relacionados con un aumento de la morbimortalidad aterotrombtica. Pero tambin
las recomendaciones debern actuar de una forma preventiva para evitar la aparicin de tales
factores de riesgo.
En Espaa, la atencin primaria se muestra insuciente en el control de estos factores
de riesgo (10). Los resultados del estudio PRESCAP 2002 han demostrado que slo cuatro de
cada diez hipertensos tratados farmacolgicamente tienen un control ptimo de la presin
arterial (11). Otros estudios recientes realizados en Espaa demuestran que slo un 6,9% de
1
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
los pacientes ambulatorios con riesgo cardiovascular alto o muy alto tienen sus principales
factores de riesgo bajo control (12), y que en la poblacin anciana el control y el tratamiento
de la hipercolesterolemia dista de ser el ptimo (13).
Al margen del tratamiento farmacolgico de estos factores de riesgo, es interesante diri-
gir la alimentacin y el estilo de vida de la poblacin a crear y mantener unos hbitos que nos
permitan su adecuado control, as como una mejora en la salud cardiovascular de la poblacin
y una menor incidencia de nuevos episodios isqumicos. Los benecios de la dieta mediterr-
nea sobre la salud han sido analizados en una revisin sistemtica reciente de 35 estudios di-
ferentes, y se han encontrado efectos favorables sobre las lipoprotenas plasmticas, la funcin
endotelial, la resistencia a la insulina, el sndrome metablico, la capacidad antioxidante y la
mortalidad cardiovascular (14). Los cambios dietticos deben estar integrados en programas
de salud y actuaciones comunitarias que, mediante el impulso de un plan de vida saludable, se
ha probado que mejoran el control de los factores de riesgo (15, 16). En nuestro mbito asis-
tencial, una intervencin intensiva con el objeto de promover modicaciones del estilo de vida
tales como el abandono del hbito tabquico, el incremento de la actividad fsica y, en caso de
obesidad o sobrepeso, el seguimiento de una alimentacin hipocalrica, se ha mostrado que
es capaz de reducir el riesgo cardiovascular (17).
TABLA 1. Factores de riesgo cardiovascular.
Principales factores de riesgo cardiovascular
Edad >45 aos en hombre
Edad >55 aos en mujeres, o menopausia
precoz sin tratamiento hormonal sustitutivo
Historia familiar de enfermedad coronaria
precoz: <55 aos en el padre o hermanos y
<65 aos en la madre o hermanas
Tabaquismo
Hipertensin arterial (hipertensin no
controlada o tratamiento antihipertensivo)
Diabetes mellitus
Valores elevados de colesterol LDL
Valores bajos de colesterol HDL
(<40 mg/dl)
Otros factores de riesgo cardiovascular que se deben considerar en el tratamiento
diettico/farmacolgico
Obesidad
Sedentarismo
Resistencia a la insulina
Hipertroa ventricular izquierda
Valores elevados del bringeno
y de la protena C reactiva
Valores elevados de la lipoprotena (a)
Microalbuminuria
Hiperhomocisteinemia
Hipertrigliceridemia
INTRODUCCIN
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EN ATENCIN PRIMARIA
2. ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
2.1. HIDRATOS DE CARBONO
Los hidratos de carbono, carbohidratos o glcidos son la principal fuente de energa de cual-
quier dieta. Cada gramo de carbohidratos aporta a la dieta 4 kcal. Adems, dan sabor, textura
y variedad a la comida.
Su principal funcin es aportar energa al organismo, aunque tambin los empleamos
para formar estructuras, como los mucopolisacridos, las glucoprotenas, los glucolpidos, los
glucosaminoglucanos y los proteoglucanos, y como elementos estructurales de los cidos nu-
cleicos. Absolutamente todos los tejidos emplean los carbohidratos (en forma de glucosa) para
obtener la energa inmediata que necesitan, aunque tambin pueden utilizar otros nutrientes.
Sin embargo, los hemates y el sistema nervioso solamente utilizan la glucosa como fuente
de energa.
La frmula qumica general de un carbohidrato es (CH
2
O)
n
, donde oxgeno e hidrgeno se
encuentran en la misma proporcin que en el agua, de ah el nombre de hidratos de carbono,
aunque su composicin y sus propiedades no se corresponden en absoluto con esta denomi-
nacin. El subndice n indica la cantidad de carbonos que forman la cadena hidrocarbonada. El
nmero de carbonos es variable, pero slo las hexosas (con seis carbonos, n = 6) y sus polme-
ros (unin de numerosos carbonos) son nutricionalmente importantes.
Los carbohidratos de la dieta se pueden clasicar en funcin de su estructura qumica, su
contenido en bra, o sus diferentes mtodos de procesamiento (Tabla 2).
El monosacrido es la unidad estructural bsica, y la mayor parte de monosacridos tie-
nen sabor dulce. La glucosa (tambin llamada dextrosa) es el monosacrido ms abundante
en la naturaleza (en vegetales); sin embargo, no suele encontrarse en los alimentos en estado
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
libre como monosacrido, salvo en la miel y en algunas frutas, sino que forma parte de disac-
ridos o de polisacridos (almidn, celulosa); y es, adems, el principal combustible de nuestro
organismo (donde se almacena como glucgeno).
Dos monosacridos unidos entre s forman un disacrido. Por otro lado, varias (entre
tres y diez) unidades de monosacridos unidas entre s forman un oligosacrido; as, tenemos
disacridos como la sacarosa (glucosa + fructosa), la maltosa (glucosa + glucosa) o la lactosa
(glucosa + galactosa), y trisacridos como la ranosa (glucosa + fructosa + galactosa) o la
melicitosa (fructosa + glucosa + glucosa).
Ms de diez monosacridos unidos entre s constituyen un polisacrido. El glucgeno es
el principal polisacrido de reserva en nuestro organismo, y el almidn y la celulosa son los
principales polisacridos estructurales y de reserva en las plantas.
Las fuentes alimentarias de los carbohidratos son variadas y, aunque pueden proceder
tanto del reino vegetal como del animal, la gran mayora de los carbohidratos que se con-
sumen provienen de los vegetales. Entre los productos de origen animal que son fuente de
carbohidratos destaca la leche y sus derivados que, por otra parte, son fuentes nicas de lac-
tosa. El glucgeno es otro carbohidrato procedente de animales terrestres y marinos, donde es
almacenado en el msculo (chuletas, letes) y en el hgado; sin embargo, la ingestin de carnes
y pescados slo aporta pequeas cantidades de este carbohidrato en el total de azcares de
la dieta.
TABLA 2. Clasicacin de los hidratos de carbono.
Segn su estructura qumica
a) Simples
1. Monosacridos: glucosa, fructosa, galactosa
2. Disacridos: sacarosa, lactosa, maltosa
b) Complejos
1. Oligosacridos: ranosa, melicitosa y otros (genricamente denominados fructooligosacridos
y galactooligosacridos)
2. Polisacridos: almidn, celulosa, glucgeno y otros (dextrina, hemicelulosa, pectina)
Segn su contenido en bra
a) Digeribles
b) No digeribles
Segn su mtodo de procesamiento
a) Integrales
b) Renados o procesados
2
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Como monosacridos, la glucosa y la fructosa se encuentran en la miel y en las frutas.
La galactosa no se encuentra libre en la naturaleza; est en la leche de mamferos y derivados
(pero en forma de lactosa, nunca como monosacrido) y tambin en la remolacha.
Como disacrido, la sacarosa est en el azcar que ingerimos habitualmente (azcar que
se extrae de la caa de azcar y de la remolacha azucarera). La lactosa, como se ha dicho, se
encuentra en la leche de mamferos y en sus derivados. La maltosa no se encuentra libre en
la naturaleza; la podemos encontrar en productos malteados y en algunos cereales, como la
cebada; tambin constituye un producto intermedio de la digestin del almidn.
Los oligosacridos estn en la soja y en las hortalizas. Los polisacridos de inters en
nutricin son uniones de molculas de glucosa. El glucgeno se encuentra en la carne y el
pescado, y el almidn en los cereales (arroz, pan o pasta), las legumbres, los frutos secos, las
patatas y en todas las frutas y las verduras. Por ello, el almidn es la forma ms corriente de
aporte de carbohidratos en nuestra alimentacin. La celulosa no es una fuente nutricional para
el ser humano, pero le es til para conseguir bra.
Segn su contenido en bra, podemos diferenciar los carbohidratos en: digeribles, entre
los que estn incluidos el glucgeno, el almidn y los azcares simples, y se pueden utilizar
como fuente de energa; y los no digeribles, que forman la bra alimentaria (celulosa, hemice-
lulosa, pectinas, gomas y otros) (vase Captulo 6.1).
Podemos tambin clasicar los carbohidratos segn el mtodo de procesamiento en:
integrales, y renados o procesados. En esta clasicacin nos referimos bsicamente a los
hidratos de carbono contenidos en granos. Los cereales integrales son aquellos que contienen
el grano completo, es decir: la cscara, la semilla y el saco embrionario (Figura 1). En el proceso
de renamiento, los cereales se muelen, lo que les elimina la semilla y la cscara. Con esto se
logra una textura ms na (son ms fciles de digerir) y que sean menos perecederos, pero en
el proceso pierden la bra y muchas sustancias, como vitaminas, minerales y otros antioxidan-
tes. Desde un punto de vista estrictamente nutricional, tambin podemos considerar como
renados los alimentos que contienen carbohidratos simples (azcares); estos compuestos
suministran caloras, pero carecen de vitaminas, minerales y bra, por eso se llaman caloras
vacas y, en contraposicin a los cereales integrales y a las legumbres, un incremento de su
ingestin puede, adems, de contribuir al desarrollo de sobrepeso y obesidad, aumentar el
riesgo cardiovascular (18).
Las dietas ricas en hidratos de carbono pueden incrementar las concentraciones sri-
cas de triglicridos, reducir el colesterol HDL, aumentar las lipoprotenas remanentes ricas
en triglicridos, producir un patrn de LDL densas y aumentar la glucosa en sangre (19-25),
efectos que se asocian a un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular (24, 26-28).
En este sentido, sin embargo, no todos los carbohidratos se comportan de igual forma (24).
Por eso, para valorar los efectos de los distintos carbohidratos sobre el metabolismo lipdico
2 ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
y glucdico, parece ms til contemplar su inuencia sobre la glucemia posprandial que partir
de esquemas basados solamente en su estructura qumica o en otras de sus propiedades (29).
El ndice glucmico valora los alimentos por su capacidad para inuir, tras su ingestin, en las
concentraciones de glucosa en sangre, comparando su curva glucmica con la originada por
la misma cantidad de un alimento patrn (pan blanco o glucosa) (30, 31) (Tablas 3 y 4). Los
alimentos con un valor bajo de ndice glucmico (por ejemplo, las judas verdes) producen
una lenta y prolongada elevacin del azcar sanguneo sin repercusin sobre el metabolismo
lipdico (32), mientras que aqullos con ndice glucmico alto (por ejemplo, el pan de harina
blanca renada) producen un aumento de glucosa en sangre ms rpido y corto en el tiempo
y un empeoramiento del perl lipdico (con aumento de la trigliceridemia y un descenso de
la concentracin de colesterol HDL) (33, 34), a la vez que se incrementan las necesidades de
insulina (35); por todo ello, producen un empeoramiento del sndrome metablico (36). Usan-
do la glucosa como referencia (ndice glucmico 100), se consideran alimentos con un ndice
glucmico alto los que superan 70; con ndice glucmico moderado, entre 55 y 69; y con ndice
glucmico bajo, por debajo de 55 (37). El conocimiento del ndice glucmico de los alimentos
puede ser de utilidad para personas con diabetes que necesitan controlar sus concentraciones
de glucosa en sangre. Una reduccin de 15 puntos en el ndice glucmico es suciente, aun
con el mismo aporte hidrocarbonado respecto al valor calrico total, para producir mejoras
signicativas en el control glucmico de personas diabticas (38, 39).
Se dene la carga glucmica como el producto del valor del ndice glucmico de un
alimento y su contenido en carbohidratos (carga glucmica = ndice glucmico x gramos
FIGURA 1. Componentes del grano completo
2
Capa de aleurona
Cubierta externa (cascarilla)
Cubierta interna (salvado)
Almendra harinosa
Germen o embrin
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
de carbohidratos contenidos en la racin servida). El ndice glucmico representara slo la
calidad de los carbohidratos consumidos, mientras que la carga glucmica representara la
calidad y la cantidad de los carbohidratos ingeridos (40). La carga glucmica se relaciona
ms directamente con los cambios lipdicos asociados a la ingestin de carbohidratos (como
el aumento de triglicridos y el descenso del colesterol HDL) que el ndice glucmico (41)
(Figura 2). Se ha demostrado la relacin de la carga glucmica con la aparicin de diabetes
en mujeres posmenopusicas (42) y en hombres (43). Asimismo, existe una fuerte y positiva
relacin entre la carga glucmica y el riesgo de enfermedad cardiovascular, como se pudo ob-
servar en 75.521 mujeres que fueron seguidas durante diez aos en el Nurses Health Study
(44). En este estudio, se describi que las dietas con carga o ndice glucmico alto incremen-
taban el riesgo cardiovascular (44); en cambio, la ingestin de cereales (carga o ndice gluc-
mico bajo) se relacionaba en el mismo estudio con una reduccin del riesgo de ictus (45). Un
metaanlisis del ao 2004 evidencia que las dietas con baja carga glucmica total pueden ser
beneciosas en la prevencin de la diabetes de inicio tardo y de enfermedad coronaria, po-
siblemente debido a que pueden disminuir la demanda de insulina y mejorar el perl lipdico
en sangre (39). Todo ello se puede explicar debido a que una alimentacin con carga o ndice
glucmico bajo se asocia a unas concentraciones sricas elevadas de colesterol HDL, bajas de
triglicridos y a una mejora de la sensibilidad insulnica (39, 41, 46, 47).
160
150
140
130
120
110
100
90
80
1 2 3 4 5
Quintiles
T
r
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g
l
i
c

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i
d
o
s

e
n

a
y
u
n
a
s

(
m
g
/
d
l
)
ndice glucmico (p=0,03)
Carbohidratos ingeridos (p=0,005)
Carga glucmica (p<0,001)
FIGURA 2. Concentracin plasmtica de triglicridos segn la ingestin de carbohidratos,
el ndice glucmico y la carga glucmica en mujeres posmenopusicas (41)
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EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 3. ndice glucmico de distintos alimentos (se ajusta dando al pan blanco el
valor de 100) (30, 31).
Alimento ndice glucmico* Alimento ndice glucmico*
Cereales Legumbres
Pan blanco (trigo) 100 Guisantes secos 47-65
Macarrones 64 Guisantes enlatados 50-60
Espaguetis 67 Lentejas 36
Pasta (trigo) 54 Garbanzos 47
Arroz 54-81 Judas secas 60-65
Cereales desayuno 74-132 Frutas
Galletas 78-100 Manzana 52
Azcares Pltano 84
Fructosa 26 Naranja 59
Glucosa 138 Zumo de naranja 71
Miel (sus azcares) 126 Pasas 93
Lactosa 57 Lcteos
Maltosa 152 Leche entera 44
Sacarosa 83 Leche desnatada 46
Tentempis Yogur 52
Patatas fritas 77 Tubrculos
Palomitas 99 Patatas 80-98
*En este caso, el ndice glucmico viene denido como la modicacin de la glucemia que se produce por el consumo
de 50 g de carbohidratos presentes en un alimento, en comparacin con la modicacin observada por el consumo
de una cantidad similar de carbohidratos presentes en el pan blanco.
Por otra parte, la sustitucin isocalrica de los cidos grasos saturados por cidos grasos
monoinsaturados en una dieta moderadamente alta en grasa se asocia a un equilibrio favora-
ble de colesterol HDL y triglicridos, en comparacin con dietas de elevado aporte hidrocar-
bonado (48-50).
En el ltimo informe (ATP III) del Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol
(NCEP) para la prevencin y el tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos de EE.UU. (51)
y su modicacin posterior (52), se pone especial nfasis en la importancia de las concentra-
ciones bajas de colesterol HDL (<40 mg/dl) como factor de riesgo. Las medidas no farmacol-
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EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 4. ndice glucmico de distintos alimentos (se ajusta dando a la glucosa el valor
de 100) (30, 31).
Alimento ndice glucmico* Alimento ndice glucmico*
Cereales Vegetales
Pan blanco (trigo) 69 Zanahorias 92
Arroz 72 Patatas 70
Pasta (trigo) 50 Nabos 72
Bizcochos 59 Remolachas 64
Azcares Legumbres
Fructosa 20 Judas secas 31
Glucosa 100 Guisantes 33
Maltosa 105 Lentejas 29
Sacarosa 59 Garbanzos 33
Lcteos Frutas
Leche 34 Manzana 39
Yogur 36 Pltano 62
Naranja 40
Uva 64
*En este caso, el ndice glucmico viene denido como la modicacin de la glucemia que se produce por el consumo
de 50 g de carbohidratos presentes en un alimento, en comparacin con la modicacin observada por el consumo
de una cantidad similar de carbohidratos presentes en la glucosa.
gicas con objeto de incrementar el colesterol HDL, entre las que se encuentran las dietas con
un ndice glucmico bajo, se resumen en la Tabla 5 (53, 54).
Las concentraciones elevadas de glucosa basal en individuos diabticos se asocian a un
mayor riesgo cardiovascular en comparacin con no diabticos (55-57), y su control disminuye
las complicaciones de la arteriosclerosis (58). En un metaanlisis de 38 estudios prospectivos,
Levitan y cols. (59) encuentran que la hiperglucemia en individuos no diabticos (excluyendo
sujetos con diabetes no conocida) tambin aumenta el riesgo cardiovascular, tanto en adultos
como en ancianos.
La hiperglucemia posprandial tambin es un factor de riesgo cardiovascular per se, como
se ha observado en estudios como el DECODE (60), independientemente de las cifras de glu-
cemia basal, lo que conere una gran importancia a los esfuerzos teraputicos, tanto diet-
ticos como farmacolgicos, dirigidos a controlar los picos hiperglucmicos posprandiales en
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Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
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pacientes diabticos. Pero tambin se ha reconocido como factor de riesgo en la poblacin
general (61-64). Por ello, las recomendaciones dietticas para minimizar este factor de riesgo
tienen que encaminarse a incrementar la ingestin de hidratos de carbono de carga o ndice
glucmico bajo (legumbres, cereales integrales), a expensas de la reduccin de aquellos otros
con una carga o ndice glucmico alto y, por tanto, con una mayor capacidad hiperglucemiante
posprandial y de modicacin lipdica. Ello adquiere mayor relevancia en los pacientes diab-
ticos tipo 2, en los cuales existe un deterioro en la secrecin precoz de insulina pancretica
tras la ingestin, lo que conlleva una mayor dicultad para revertir los picos hiperglucmicos
posprandiales inducidos por alimentos con un ndice glucmico o una carga glucmica ms
elevados.
Hasta ahora hemos considerado los carbohidratos como un principio inmediato aislado.
No obstante, cuando comemos no ingerimos normalmente un solo nutriente, sino una combi-
nacin de ellos. Por ejemplo, el pan puede comerse con mantequilla, y las patatas, con aceite,
se comen con carne o con vegetales. Y esto tiene un impacto sobre el perl glucmico y lipdi-
co (triglicridos, colesterol HDL, partculas remanentes) en sangre probablemente diferente al
que nos brinda el ndice glucmico o la carga glucmica (65, 66). En efecto, la carga o el ndice
glucmicos se ven inuidos por las interacciones de los hidratos de carbono con esos otros
nutrientes (65). La presencia de protenas y, sobre todo, de lpidos en la alimentacin retrasan
el vaciado gstrico, haciendo que el glcido ingerido presente un ndice glucmico ms bajo
al que se obtiene si se ingiere solo. Tambin la bra prolonga el tiempo de absorcin de los
glcidos, por lo que modica a la baja el ndice glucmico (67) (Figura 3).
En denitiva, parece conveniente que formen parte de la dieta hidratos de carbono con
ndice glucmico o carga glucmica bajos, y que se potencie la ingestin de bra (legumbres,
cereales integrales), en el contexto de una alimentacin globalmente adecuada o saludable.
Aun as, una reciente revisin crtica considera prematuro extender al conjunto de la poblacin
TABLA 5. Medidas no farmacolgicas que incrementan las concentraciones plasmti-
cas de colesterol HDL (53, 54).
Dietas con:
Alimentos con suciente contenido en grasa, predominantemente monoinsaturada*
Alimentos con ndice glucmico bajo
Cantidades moderadas de alcohol
Abstencin de fumar
Reduccin de peso corporal y de masa grasa (adiposidad)
Prctica regular de actividad fsica
*Las grasas saturadas son las que ms incrementan el colesterol HDL, aunque tambin incrementan el colesterol LDL.
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EN ATENCIN PRIMARIA
la recomendacin de eludir la ingestin de alimentos con un ndice glucmico elevado (40), ya
que no se demuestra la relacin de dietas ricas en carbohidratos de bajo ndice glucmico con
una reduccin de la morbimortalidad cardiovascular (34, 68, 69).
Por otra parte, y a pesar de estar bien denidos los conceptos de ndice glucmico y de
carga glucmica de los alimentos, existen problemas metodolgicos en su aplicacin: pobre es-
tandarizacin, mala reproducibilidad y alta variabilidad, que hacen que no exista un consenso
amplio sobre su papel en el control diettico de la diabetes (70). As, las ltimas recomendacio-
nes nutricionales de la American Diabetes Association (ADA) para los pacientes diabticos no
aconsejan que se tenga en cuenta el ndice glucmico de los alimentos en el diseo de dietas
antidiabticas (71). Sin embargo, otras sociedades s reconocen el papel del ndice glucmico
en el control de la dieta del paciente diabtico (34).
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FIGURA 3. Efecto de la bra de la alimentacin sobre las concentraciones
de glucosa sangunea e insulina srica (67)
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2.2. LPIDOS
Los lpidos (aceites y grasas, en lenguaje coloquial) incluyen muchas sustancias. Lo que de-
nominamos grasa (o grasa diettica) es un conjunto de sustancias compuestas fundamen-
talmente por triglicridos (es decir, cidos grasos), pero tambin por colesterol y por otros
elementos que ingerimos con los alimentos como, por ejemplo, los esteroles o los fosfolpidos
(diacilglicerofosfatos) (Figura 4). Todos ellos tienen en comn (y es lo nico que comparten)
que son insolubles en solventes acuosos y solubles en solventes orgnicos. En este captulo nos
referiremos slo a los cidos grasos. Del colesterol se hablar en el Captulo 4 y de los esteroles
en el Captulo 6.3.
Los lpidos o grasas cumplen funciones diversas en los seres vivos. Algunos lpidos sirven
como combustible para almacenar energa (en el tejido adiposo) y para producirla (en el tejido
muscular). Otros son constituyentes estructurales: forman parte de las vainas de mielina, de
las lipoprotenas plasmticas o integran las membranas de las clulas. Hay lpidos que partici-
pan en la sntesis de sustancias: hormonas y cidos biliares. Por ltimo, algunos participan en
la agregacin de las plaquetas y en la activacin de la cascada de la coagulacin.
Por lo tanto, una alimentacin (equilibrada) debe incluir lpidos en su composicin, pero
no de cualquier tipo ni en cualquier cantidad. Se recomienda que del total de energa que se
incorpora con los alimentos, alrededor del 30%-35% provenga de las grasas: <10% en forma
COLESTEROL
TRIACILGLICEROL
FOSFOLPIDO
CIDO GRASO
P +
OH
FIGURA 4. Principales lpidos en la alimentacin humana (no se incluyen los esteroles)
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de grasas saturadas, <7% como grasa poliinsaturada, y un 15%-20% como monoinsaturada
(vanse las recomendaciones dietticas al respecto en el Captulo 9).
Algunos tipos de lpidos contienen en su composicin molculas de cidos grasos, como
los triglicridos y los fosfolpidos. Otros, como el colesterol, estn formados por estructuras
de anillos fusionados. El colesterol no contiene cidos grasos en su estructura. Los triglicridos
(o triacilgliceroles) contienen una molcula de glicerol a la que se unen tres cidos grasos
(Figura 4). Existen una gran variedad de cidos grasos y, en consecuencia, de triglicridos. Los
cidos grasos del triglicrido pueden ser iguales o distintos entre ellos. Se encuentran tanto en
alimentos vegetales como animales. Si el glicerol se une a un solo cido graso es un monogli-
crido (monoacilglicerol), y si lo hace a dos cidos grasos es un diglicrido (diacilglicerol). Los
triglicridos son los steres ms abundantes en la dieta, y su principal funcin es la de reserva
energtica. Cada gramo aporta 9 kcal de energa a la dieta.
Los cidos grasos son molculas formadas por una larga cadena de tomos de carbono y
de hidrgeno, de estructura lineal, con un nmero par de tomos de carbono, y en un extremo
un grupo carboxilo. Su frmula qumica general es CH
3
(CH
2
)
n
COOH, donde n indica la canti-
dad de tomos de carbono que forman la cadena hidrocarbonada. Los cidos grasos dieren
entre s por su longitud y por el nmero y las posiciones de enlaces dobles entre carbonos
consecutivos (C=C). Esto permite clasicarlos en tres tipos (Tabla 6):
cidos grasos saturados: no contienen ningn doble enlace en su cadena.
cidos grasos monoinsaturados: contienen un doble enlace.
cidos omega 9 (n-9): su doble enlace est en el carbono nmero 9.
cidos grasos poliinsaturados: contienen dos o ms dobles enlaces; a su vez, se clasi-
can en:
cidos omega 6 (n-6): su primer doble enlace est en el carbono nmero 6.
cidos omega 3 (n-3): su primer doble enlace est en el carbono nmero 3.
El ser humano no puede sintetizar los cidos grasos de la familia n-6 y n-3, por lo que
deben incorporarse en la dieta. Por ello se los denomina cidos grasos esenciales. Entre ellos
estn el cido linoleico, el cido araquidnico y el cido linolnico (Tabla 6). Estos cidos grasos
provienen de los vegetales, que s los pueden sintetizar.
Podemos clasicar las grasas dietticas de otras formas:
Segn su estado a temperatura ambiente: grasas slidas y aceites.
Segn su procedencia: grasas animales y grasas vegetales.
Segn su grado de manipulacin: grasas naturales y grasas transformadas.
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El origen de las grasas de la dieta es tanto el reino animal como el vegetal (Tabla 7). Las
grasas animales son slidas a temperatura ambiente, mientras que los aceites (grasas vegeta-
les) son lquidos; la diferencia entre ambos radica en los cidos grasos que los componen. La
longitud de la cadena carbonada y la cantidad de enlaces dobles (o grado de saturacin) de
los cidos grasos inuyen en el punto de fusin de las grasas o aceites. Esto determina que el
lpido sea slido (sebo, manteca, mantequilla) o lquido (aceite). Los cidos grasos saturados se
disponen muy juntos, y forman una estructura slida a temperatura ambiente. Sin embargo,
los dobles enlaces permiten la exibilidad de la cadena de cidos grasos, por lo que se mantie-
nen separados a temperatura ambiente, formando una estructura lquida. Las grasas vegetales
suelen contener ms cidos grasos insaturados, mientras que las grasas animales son ricas en
cidos grasos saturados (Tablas 8 y 9).
Las grasas pueden tener un origen natural: como las mantecas y los aceites comentados.
Sin embargo, tambin existen grasas modicadas por el hombre, como las mantecas o las mar-
garinas hidrogenadas. De estas grasas hidrogenadas (trans) nos ocuparemos ms adelante.
TABLA 6. Clasicacin de los cidos grasos segn su grado de saturacin y sus fuentes
alimentarias.
Grupo*
Posicin del primer
doble enlace Nombre** Fuentes alimentarias
AGS
cido lurico (12:0) Aceite de coco
cido mirstico (14:0) Lcteos y derivados
cido palmtico (16:0) Grasa animal, aceite de palma
cido esterico (18:0) Grasa animal, cacao
AGM n-9
cido oleico (18:1)
Aceite de oliva, frutos secos,
grasa animal
cido eladico (18:trans 1) Margarinas
AGP
n-6 cido linoleico (18:2)
Aceites vegetales (girasol,
maz, soja), frutos secos
n-3
cido linolnico (18:3) Aceites vegetales, verduras
cido eicosapentaenoico (20:5) Pescado azul, marisco
cido docosahexaenoico (22:6) Pescado azul, marisco
*AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados.
**Ejemplo: 12:0, donde 12 = nmero de tomos de carbono, 0 = nmero de dobles enlaces.
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TABLA 7. Origen de las grasas de la dieta.
Grasas animales:
1. El tejido adiposo de los animales (sebo de bovinos y ovinos, grasa de cerdo y manteca de cerdo)
2. Las mantequillas (producto industrial sintetizado a partir de los lcteos)
3. La grasa no visible o escondida (no aparente por el aspecto y textura del alimento), que acompaa
al msculo en carnes o pescados, y en lcteos (no desnatados)
Grasas vegetales (aceites):
1. Las semillas de algunas plantas (girasol, soja, canola, maz, lino, ssamo, etc.)
2. Los frutos de algunas plantas (aceituna, coco, palma)
3. Las margarinas (producto industrial preparado a partir de aceites vegetales).
TABLA 8. Contenido en energa y tipo de cidos grasos de diversos aceites y grasas
comestibles (72).
Grasa comestible
Energa
(kcal/100 g)
Lpidos
(g/100 g)
AGS**
(g/100 g)
AGM**
(g/100 g)
AGP**
(g/100 g)
Colesterol
(mg/100 g)
Aceite de coco 8,99 99,9 85,2 6,6 1,7 0
Aceite de soja 8,99 99,9 13,5 22,4 59,2 0
Aceite de oliva* 8,99 99,9 14,0 69,7 11,2 0
Aceite de maz 8,99 99,9 12,3 26,6 56,7 0
Aceite de girasol 8,99 99,9 11,6 22,5 61,4 0
*El aceite de oliva virgen tiene menos porcentaje graso que el aceite de oliva renado.
**AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados.
TABLA 9. Composicin en cidos grasos de diversas grasas de la dieta* (73).
C12:0
Lurico
C14:0
Mirstico
C16:0
Palmtico
C18:0
Esterico
Total
Saturadas
C18:1
Oleico
C18:2
Linoleico
C18:3
Linolnico
Aceite de coco 48,5 17,6 8,4 2,5 77 6,5 1,5 0
Manteca de cacao 0 0,1 25,8 34,5 60,4 35,3 2,9 0
Carne de pollo 0,2 1,3 23,2 6,4 31,1 41,6 18,9 1,3
Carne de ternera 0,1 3,3 25,5 21,6 50,5 38,7 2,2 0,5
Carne de cerdo 0,1 1,5 24,8 12,3 38,7 45,5 9,9 1
Mantequilla 3,1 17,7 26,2 12,5 59,5 28,2 2,9 0,5
*Los parmetros se expresan en g/100 g.
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Las grasas con mayor poder de aumento del colesterol plasmtico, ms an incluso que
la mayora de mantecas hidrogenadas, son la mantequilla y los llamados aceites tropicales ve-
getales (coco, palma y palmiste), ricos en cidos grasos saturados. Las mantecas hidrogenadas
tienen aproximadamente el mismo potencial que la grasa natural de vaca, mientras que las
margarinas blandas no tienen ms que una modesta capacidad para elevar el colesterol.
En la Tabla 10 se resumen los efectos de las distintas familias de grasas (cidos grasos)
de los alimentos sobre el perl lipdico (25, 74, 75). Vase tambin la Figura 5 (76). Los cidos
grasos saturados (es decir, las grasas que contienen cidos grasos saturados) aumentan la co-
lesterolemia, mientras que las que contienen cidos grasos poliinsaturados n-6 tienen un efec-
to hipocolesterolemiante debido no slo a una reduccin del colesterol LDL sino tambin del
colesterol HDL (77). Cuando los hidratos de carbono de la dieta se sustituyen isocalricamente
por grasas, se elevan tanto el colesterol LDL como el colesterol HDL, si bien el incremento de
colesterol LDL que se produce es mayor con la grasa saturada, mientras que el descenso del
colesterol HDL es superior con la grasa poliinsaturada (78). Por ltimo, los cidos grasos po-
liinsaturados n-3 producen una inhibicin de la sntesis heptica de las VLDL, que implica una
reduccin de la concentracin plasmtica de triglicridos (79), adems de tener otros efectos
positivos en la prevencin cardiovascular. Existe evidencia cientca de la implicacin de la
calidad y la cantidad de grasas consumidas en la salud humana, ya sea en el desarrollo (cidos
grasos saturados y cidos trans) o en la prevencin (cidos monoinsaturados y cidos omega-
3) de las enfermedades cardiovasculares (80), aspectos que se comentarn ms adelante.
No podemos olvidar la importancia que tiene el proceso de cocinado sobre el contenido
lipdico de los alimentos, de forma que se modica su composicin debido al intercambio de
cidos grasos que se produce con la intervencin culinaria (81).
TABLA 10. Efecto de diferentes componentes de la dieta sobre los lpidos y las lipopro-
tenas plasmticas (25, 74, 75).
Nutriente* Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicridos
AGS
AGM o
AG trans
AGP n-6 o
AGP n-3
Colesterol
Carbohidratos
*AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados.
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EN ATENCIN PRIMARIA
cidos grasos saturados
Los cidos grasos saturados poseen un enlace simple entre cada par de tomos de carbono
(C-C-C-C), y todos los tomos de carbono (menos el terminal) estn unidos a dos tomos de
hidrgeno; es decir, estn saturados de hidrgeno.
Los cidos grasos saturados (cidos palmtico, mirstico, lurico, esterico, butrico) estn
presentes en las grasas de origen animal (carne, embutidos, leche entera, mantequilla, queso,
nata) y, de ellas, las que aportan un menor contenido en cidos grasos saturados son las pro-
cedentes de pollo, pavo y conejo (sin piel) y las carnes magras porcinas (82). Otras fuentes
dietticas de estos cidos grasos son algunos aceites vegetales, como el de coco y el de palma
(Tablas 8 y 9), muy utilizados en pastelera y bollera industrial y tambin presentes en algunos
alimentos precocinados.
La ingestin de cidos grasos saturados induce un aumento del colesterol total, a expen-
sas del colesterol LDL, tanto en lo que respecta al cido lurico, presente en el aceite de coco,
como al cido mirstico, presente en los productos lcteos no desnatados, y al cido palmtico,
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FIGURA 5. Efecto de los diferentes tipos de cidos grasos de la dieta
sobre el colesterol LDL y el colesterol HDL (76)
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presente en la grasa de la carne y en el aceite de palma o palmiste. En cambio, el cido este-
rico, dada su rpida metabolizacin en el organismo a cido oleico (monoinsaturado), hace
descender las cifras de colesterol LDL en comparacin con el cido palmtico (83). Los cambios
producidos por los diferentes cidos grasos saturados sobre el colesterol LDL y el colesterol
HDL aparecen en la Figura 6 (76). Otros efectos negativos de los cidos grasos saturados son
la mayor oxidacin de las LDL, la tendencia a aumentar la tensin arterial, y el mayor riesgo de
trombosis, lo que comporta un riesgo elevado de enfermedad aterotrombtica (74).
Para disminuir el consumo de cidos grasos saturados, no hay que restringir slo las gra-
sas de origen animal, ya que hay un aporte de estos cidos grasos nada desdeable, en forma
de grasa oculta, en productos de pastelera, bollera industrial y fritos comerciales (fritos de
productos tipo aperitivo). En el etiquetado de estos productos se detalla, dentro de la com-
posicin, su elaboracin con grasas vegetales (por ejemplo, aceites de coco y de palma), lo
que hace que el consumidor crea que son cardiosaludables cuando, en realidad, el aporte de
grasa saturada de estos alimentos puede ser elevado. Por ello, el etiquetado de los alimentos
elaborados que indica contiene grasa vegetal no presupone que sta sea saludable. As pues,
deben evitarse los aceites vegetales derivados del coco y de la palma.
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FIGURA 6. Efecto de los cidos grasos saturados sobre el colesterol LDL y el colesterol HDL (76)
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cidos grasos insaturados
Los cidos grasos insaturados poseen dobles enlaces en uno o ms pares de tomos de carbo-
no (C=C), y no todos los tomos de carbono estn unidos a dos tomos de hidrgeno. Al ser
insaturados, son capaces de jar ms hidrgeno. Pueden ser monoinsaturados o poliinsatura-
dos, segn si tienen un nico enlace doble o ms de uno, respectivamente.
cidos grasos monoinsaturados
La principal fuente en nuestra alimentacin de cidos grasos monoinsaturados n-9 (cido
oleico) es el aceite de oliva. La mayora de los frutos secos, sobre todo las almendras y las
avellanas, de consumo habitual en los pases mediterrneos, tambin son fuentes importantes
de cido oleico. Lo mismo sucede con los cacahuetes, una legumbre que se identica con los
frutos secos por su alto contenido en grasa. Los efectos beneciosos de estos cidos grasos se
resumen en la Tabla 11.
TABLA 11. Efectos beneciosos de los cidos grasos monoinsaturados.
a) En la poblacin general (84):
Disminucin del colesterol total y del colesterol LDL cuando sustituyen a cidos grasos saturados
Reduccin de los triglicridos y aumento del colesterol HDL cuando sustituyen a carbohidratos
Mantenimiento o aumento de las concentraciones de colesterol HDL en comparacin con los cidos
grasos poliinsaturados
Menor aterogenicidad de las LDL por disminucin de su oxidacin
Probable efecto antihipertensivo
Probable efecto antitrombtico
Probable efecto antiinamatorio
Probable mejora de la funcin endotelial
Inocuidad establecida durante siglos
Prevencin de la enfermedad cardiovascular
b) En poblacin con diabetes o con sndrome metablico (85):
Reduccin de los triglicridos y aumento del colesterol HDL cuando sustituyen a los hidratos
de carbono
Reduccin del colesterol LDL cuando sustituyen a cidos grasos saturados
Mantienen o elevan las concentraciones de colesterol HDL en comparacin con los cidos grasos
poliinsaturados
Mejoran el control metablico de la diabetes tipo 2 en comparacin con dietas altas en carbohidratos
Protegen de la aterogenicidad de las partculas LDL (disminucin de su oxidacin)
Probable efecto antihipertensivo
Probable efecto antitrombtico
Probable efecto antiinamatorio
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La sustitucin isoenergtica de cidos grasos saturados por monoinsaturados reduce las
cifras de colesterol total y colesterol LDL del mismo modo que los poliinsaturados (78). En
comparacin con las dietas ricas en carbohidratos, las que contienen abundantes cidos grasos
monoinsaturados, ya sea a base de aceite de oliva o de cacahuetes, reducen los triglicridos y
aumentan el colesterol HDL (86). Adems, Mattson y Grundy (75) ya demostraron que, cuando
los cidos grasos saturados de la dieta se reemplazaban por un porcentaje similar de cidos
grasos poliinsaturados, haba una reduccin del colesterol HDL sanguneo, lo cual no ocurra
con los monoinsaturados. Junto con estos efectos lipdicos beneciosos, el hecho de que una
alimentacin natural pueda contener hasta el 30% de la energa en forma de cidos grasos
monoinsaturados (por ejemplo, la dieta mediterrnea), pero no ms del 15% en forma de ci-
dos grasos poliinsaturados, ha determinado en la ltima dcada que las dietas ricas en cido
oleico sean tanto o ms recomendables para el control metablico de la diabetes que las ms
tradicionales dietas bajas en grasa y altas en carbohidratos (48, 49, 71, 87).
Un estudio del ao 2000 (77) compar los efectos sobre el perl lipdico de una dieta
rica en cidos grasos monoinsaturados (35% de grasa, de la cual: 9% es saturada, 6% po-
liinsaturada y 20% monoinsaturada), frente a una dieta tpica estadounidense, rica en grasa
saturada (35% de grasa: 14% saturada, 9% poliinsaturada y 12% monoinsaturada), y a la dieta
recomendada por la American Heart Association (AHA), ms restrictiva en contenido graso
total (30% de grasa: 8% saturada, 7% poliinsaturada y 15% monoinsaturada). Se encontr
que tanto la dieta pobre en grasa como la rica en cidos grasos monoinsaturados reducan
signicativamente las concentraciones de colesterol total, colesterol HDL y colesterol LDL,
comparado con la dieta tpica estadounidense; no obstante, se vio que la dieta ms pobre en
grasa total incrementaba los triglicridos.
Un efecto benecioso adicional de los cidos grasos monoinsaturados en comparacin
con los poliinsaturados es la mayor resistencia a la oxidacin de las LDL y, por tanto, una me-
nor aterogenicidad de las lipoprotenas enriquecidas en cido oleico (88, 89). Tambin existen
evidencias limitadas de un efecto benecioso de los cidos grasos monoinsaturados sobre la
presin arterial (90), la tendencia a la trombosis (91, 92), la inamacin y la activacin endo-
telial (89, 93, 94) (Tabla 11).
Una dieta rica en cidos grasos monoinsaturados es til en el control de los diabticos
tipo 2 frente a otra ms rica en hidratos de carbono (48, 95), por su accin sobre los triglicri-
dos y el colesterol LDL y su probable mejora de la resistencia insulnica.
La Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA) recomienda un porcentaje de grasa de un
30%-35% sobre el aporte calrico total, de la cual entre un 15% y un 20% debe ser de cidos
grasos monoinsaturados (96). Estas recomendaciones estn basadas en que una dieta restric-
tiva en grasas (25% del valor calrico total) disminuye la concentracin de colesterol LDL, pero
tambin reduce el colesterol HDL en torno al 7% (97). Esta dieta recomendada por la SEA es
2
33
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
una alternativa factible que dota a la alimentacin de una buena palatabilidad, sin necesidad
de incrementar el aporte de sal, consumo al que frecuentemente recurren las personas con una
alimentacin pobre en grasas para hacerla ms palatable y, por tanto, ms llevadera.
cidos grasos poliinsaturados
cidos grasos poliinsaturados n-6
Los cidos grasos poliinsaturados n-6 se encuentran en los aceites vegetales como el de gira-
sol, de soja o de maz, y tambin en frutos secos (Tablas 8 y 9). Su principal representante es el
cido linoleico, que es un cido graso esencial, es decir, que el organismo no puede sintetizarlo
y slo puede aportarlo la alimentacin.
Clsicamente, los cidos grasos n-6 se haban considerado los sustitutos ideales de los
cidos grasos saturados de la dieta para dotarla de un perl ms cardiosaludable; no obstante,
hay argumentos en contra de esta teora, como el de que una dieta rica en cido linoleico
produce unas LDL ms susceptibles a la oxidacin y, por tanto, ms aterognicas que una dieta
rica en cido oleico, adems de su efecto de descenso de la concentracin de colesterol HDL
(75, 88).
El Nurses Health Study se llev a cabo en ms de 80.000 mujeres, que tuvieron un segui-
miento durante 14 aos. En este estudio se observ que la sustitucin del 5% del valor calrico
total procedente de los cidos grasos saturados por insaturados reduca el riesgo coronario en
un 42% (98).
cidos grasos poliinsaturados n-3
Los cidos grasos poliinsaturados n-3 tienen como principales representantes al cido alfa
linolnico, el cido eicosapentaenoico (EPA) y el cido docosahexaenoico (DHA). El cido lino-
lnico es un cido graso esencial cuyas fuentes alimentarias principales son los aceites de soja
y de canola-colza, las hortalizas de hoja verde y las nueces (Tablas 8 y 9). El cido linolnico es
el nico n-3 que se encuentra en los vegetales. Los cidos EPA y DHA son aportados a la dieta
fundamentalmente mediante el pescado, especialmente el azul (sardina, anchoa, arenque, ca-
balla, salmn, trucha, etc.), y el marisco.
Hay evidencias concluyentes de que una dieta enriquecida en cidos grasos n-3 reduce
la concentracin srica de triglicridos y la lipemia posprandial (79, 99, 100), la incidencia de
arritmias ventriculares postinfarto (101, 102), y el riesgo de muerte sbita en individuos pre-
viamente sanos (103), y logra, adems, una ligera reduccin de la presin arterial (104, 105) y
una mejora de elasticidad arterial (106); asimismo, son antiagregantes plaquetarios debido a
que producen aumento de prostaciclinas (105). Los efectos beneciosos de estos cidos grasos
se resumen en la Tabla 12.
2 ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
34
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Tambin son interesantes las observaciones realizadas en esquimales de Groenlandia
que pertenece administrativamente a Dinamarca, que tienen una ingesta muy rica en cidos
grasos n-3 procedentes de su elevado consumo de pescado y mamferos marinos (111). La
mortalidad de los esquimales por cardiopata isqumica es baja pero, como en otros casos de
poblacin emigrante, deviene similar a la del pas de adopcin cuando adquieren los hbitos
dietticos daneses tras emigrar (112).
La relevancia del papel del cido graso poliinsaturado n-3 alfa linolnico ha sido eviden-
ciada por el estudio de Lyon (113) y por otros estudios llevados a cabo en pacientes coronarios
(114), que relacionan el incremento de su ingestin con la reduccin del riesgo de reinfarto
y, sobre todo, de muerte por causa cardiovascular. Otro estudio (115) ha comparado la com-
posicin de las concentraciones en suero de cidos grasos en dos poblaciones, una de Creta y
otra de Zupthen (Holanda). Este estudio encontr en la poblacin cretense (de menor riesgo
cardiovascular) altas concentraciones de cido oleico (monoinsaturado), bajas en cido linolei-
co (n-6), pero inesperadamente elevadas en cido alfa linolnico (n-3). El papel del cido alfa
linolnico en la prevencin del riesgo cardiovascular tambin est avalado por observaciones
llevadas a cabo en la poblacin japonesa de la isla de Kohama (116). Los habitantes de esta
isla presentan la mayor expectativa de vida del mundo, y en ella tambin existe una muy baja
mortalidad por causas cardiovasculares; mantienen una ingesta con una proporcin elevada de
pescado, que puede ser la causa de las tambin elevadas concentraciones plasmticas de cido
alfa linolnico (n-3) encontradas.
En la actualidad se recomienda que la relacin existente entre los cidos grasos poliin-
saturados n-3 (alfa linolnico) y n-6 (linoleico) en la alimentacin sea aproximadamente de
TABLA 12. Efectos beneciosos de los cidos omega 3.
a) En la poblacin general (107):
Reduccin de la concentracin plasmtica de triglicridos
Reduccin de la incidencia de arritmias ventriculares
Reduccin del riesgo de muerte sbita en individuos previamente sanos
Ligera reduccin de la presin arterial
Mejora de la elasticidad arterial
Efecto antiagregante plaquetario
Descenso importante de la lipemia posprandial
Disminucin de LDL pequeas y densas, y aparicin de LDL grandes y ricas en colesterol
Prevencin de la enfermedad cardiovascular
b) En poblacin con diabetes o con sndrome metablico (108, 109):
Igual respuesta lipdica en pacientes diabticos que en individuos no diabticos (110)
Probablemente, las respuestas no lipdicas son similares a las de la poblacin no diabtica
2
35
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
1:3 a 5 (82); no obstante, se necesitan ms estudios clnicos para corroborar su benecio clni-
co. En todo caso, el ATP III (51) y las recomendaciones recientes de la American Heart Associa-
tion (117) plantean la posibilidad de reducir el riesgo cardiovascular con una ingesta diettica
alta en cidos grasos poliinsaturados n-3 provenientes del pescado o de aceites vegetales.
cidos grasos trans
Los cidos grasos que encontramos en la naturaleza tienen una conguracin espacial cis, es
decir, con los tomos de hidrgeno orientados hacia el mismo lado de la molcula (Figura 7).
En algunos alimentos encontramos cidos grasos trans, como el cido eladico, que es un cido
graso monoinsaturado conseguido por la hidrogenacin parcial del cido oleico. La hidrogena-
cin produce el cambio de la posicin espacial del doble enlace del cido oleico (que pasa de
cis a trans) (Figura 7). Este cambio hace que tanto las caractersticas organolpticas como el
benecio cardiovascular que presenta el cido oleico se modiquen radicalmente.
Los cidos grasos trans son cidos grasos insaturados que tienen al menos un doble en-
lace en conguracin trans. Los cidos trans ms frecuentes son los monoinsaturados, pero
tambin pueden sintetizarse a partir de cidos grasos poliinsaturados. La hidrogenacin con-
siste en aadir, a altas temperaturas, tomos de hidrgeno a los cidos grasos insaturados. Esta
conformacin espacial de los cidos grasos hacia formas trans consigue una grasa ms slida,
necesaria en la bollera industrial y en la produccin de margarinas de consistencia dura, pero
tiene unos efectos deletreos sobre el perl lipdico, de forma que aumenta las concentra-
ciones de colesterol LDL y reduce las de colesterol HDL cuando sustituye en la dieta a cidos
FIGURA 7. Conguracin cis y trans de los cidos grasos insaturados
Doble enlace en posicin trans: cido eladico
Doble enlace en posicin cis: cido oleico
C
O
OH
C
O
OH
2 ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
36
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
grasos cis (118-120) (Figuras 8 y 9). Un metaanlisis llevado a cabo sobre 60 estudios con-
trolados, que ha analizado los efectos de los diferentes cidos grasos sobre los lpidos sricos,
corrobora estos efectos (76) (Figura 10).
Por otra parte, los cidos grasos trans aumentan tambin las concentraciones de otros
lpidos aterognicos, los triglicridos y la lipoprotena (a), por lo que sus efectos son perjudicia-
les sobre todas las fracciones lipdicas (118); asimismo, deterioran la funcin endotelial (121)
e incrementan la produccin de citocinas inamatorias (122). En denitiva, los cidos grasos
trans se comportan de forma similar a los cidos grasos saturados. Finalmente, se conoce que
una ingesta alta en cidos grasos trans puede promover resistencia insulnica (123) e incre-
mentar el riesgo de que se desarrolle una diabetes tipo 2 (124).
En el gran estudio prospectivo Nurses Health Study (98), el consumo de cidos grasos
trans se relacion directamente con el riesgo de enfermedad coronaria, ya que se demostr
que la sustitucin de un 2% de la energa procedente de cidos grasos trans por cidos gra-
sos insaturados reduca el riesgo coronario en un 53%. Otros datos, tanto del mismo estudio
epidemiolgico como de otras investigaciones, sugieren que su ingestin aumenta el riesgo de
que se desarrolle una diabetes tipo 2 (124).
La hidrogenacin de los cidos grasos se utiliza en la industria alimentaria. La hidroge-
nacin busca dos efectos: por una parte, solidicar los aceites vegetales; de esta manera se
transforma el aceite vegetal lquido en margarina, una grasa ms slida; y, por otra parte, se
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,1
0,2
0 2 4
Porcentaje de aporte calrico como trans-c18:1
m
m
o
l
/
l
6 8 10 12
15
10
5
0
5
m
g
/
d
l
LDL
HDL
FIGURA 8. Efecto de la sustitucin de cidos grasos cis por trans en ensayos controlados
en funcin de la cantidad ingerida (119)
2
37
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
consigue prolongar la vida de los aceites vegetales y potenciar su sabor (que duren ms y
mantengan por ms tiempo la consistencia deseada de los productos alimentarios).
Los cidos grasos trans se encuentran en margarinas producidas por hidrogenacin de los
cidos grasos (margarinas hidrogenadas), en bollera industrial y en alimentos fritos (produc-
tos fritos tipo aperitivo). Un estudio (125) encuentra que la relacin entre colesterol total y
colesterol HDL es desfavorable para la mantequilla y las margarinas duras frente a la ingestin
de margarinas blandas. Conscientes de los efectos adversos de los cidos grasos trans, los
fabricantes de grasas comestibles estn produciendo margarinas y productos para untar con
un menor contenido de ellos. En todo caso, el consumo de cidos grasos trans mediante las
margarinas ha sido siempre minoritario en Espaa. En el estudio TRANSFAIR (Valoracin de la
ingestin de cidos grasos trans y su relacin con los factores de riesgo cardiovascular en pases
europeos) se analiz el contenido de cidos grasos, incluyendo los trans, en los alimentos (126)
(Tabla 13). Los contenidos ms altos de cidos grasos trans se observaron en las patatas fritas
de establecimientos de comida rpida (el 34% de los cidos grasos totales), las croquetas
congeladas (26%), el pan de molde (17%), los pasteles (15%), la pasta de hojaldre congelada
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,2
0 2 4
Porcentaje de grasa del aporte energtico
C
a
m
b
i
o

e
n

e
l

c
o
c
i
e
n
t
e

d
e
c
o
l
e
s
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e
r
o
l

L
D
L
/
c
o
l
e
s
t
e
r
o
l

H
D
L
6 8 10
Mensink y Katan
Zock y Katan
Nestel y cols.
Judd y cols.
Judd y cols.
Lichtenstein y cols.
Aro y cols.
Sundram y cols.
Lichtenstein y cols.
1 3 5 7 9
p<0,001
p<0,001
p<0,05
p<0,001
p<0,005
p<0,001
FIGURA 9. Resultados de estudios de distribucin aleatoria de los efectos de una alimentacin
alta en cidos grasos trans (crculos) o de cidos grasos saturados (cuadrados) en el cociente
de colesterol LDL/colesterol HDL (120)
2 ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
38
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
0,04
0,02
0,00
0,02
0,04


c
o
l
e
s
t
e
r
o
l

L
D
L

(
m
m
o
l
/
l
)


c
o
l
e
s
t
e
r
o
l

H
D
L

(
m
m
o
l
/
l
)
FIGURA 10. Efecto de los cidos grasos dietticos sobre las concentraciones sricas de colesterol
HDL y de colesterol LDL en un metaanlisis de 60 estudios controlados (76)
TABLA 13. Ingestin media diaria de lpidos y fracciones (g/da) en Espaa (126).
g/da g/da
Lpidos totales 124,5 C18:2 t 0,25
AGS 35,2 C18:3 t + C20:1 t 0,06
AGM 50,7 C20:2 t11,14 0,015
AGP 23,3 C22:1 t3 0,03
C12:0 (cido lurico) + C14:0 (cido
mirstico) + C16:0 (cido palmtico)
22,9 AG insaturados cis 71,9
C18:0 (cido esterico) 7,8 AGM cis 48,9
cidos grasos trans 2,1 AGP cis 22,9
C14:1 t9 0,1 C18:1 c9 (cido oleico) 36,9
C16:1 t9 0,17 C18:2 c9,12 (cido linoleico) 21,6
C18:1 t (cido eladico) 1,4 C18:3 c9,12,15 (cido linolnico) 0,81
AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturadas; AGP: cidos grasos poliinsaturados.
2
39
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
(12%), la pizza congelada (10%), la margarina vegetal (17%) y la pasta de chocolate y avella-
nas (12%). Los alimentos con una mayor contribucin a los cidos grasos trans fueron: vacuno
(el 29,8% de los cidos grasos totales), lcteos (31,3% queso: 7,5%), pan de molde, pasteles,
pastas y dulces (13,3%) y margarina (9%).
2.3. PROTENAS
La principal funcin de las protenas es la estructural. Las protenas constan de una o varias
cadenas largas de aminocidos, que estn unidos en una secuencia caracterstica y propia
para cada protena. Cada gramo de protenas aporta 4 kcal. Son fuentes de protenas tanto los
alimentos de origen animal (carnes, pescados y leche), como los de origen vegetal (legumbres,
arroz, patata, soja). Es importante seleccionar aquellos alimentos con protenas de alto valor
biolgico, que son las que aportan aminocidos esenciales que el organismo no puede sinte-
tizar (Tabla 14 y Figura 11).
De los veinte aminocidos de las protenas, nueve son esenciales; por tanto, son necesa-
rios en la alimentacin humana. Los aminocidos esenciales en el ser humano son: arginina,
histidina, lisina, treonina, metionina, isoleucina, valina, fenilalanina y triptfano.
El contenido proteico adecuado de la dieta est establecido en el 15% aproximadamente
del valor calrico total (96). Las carnes y los pescados aportan protenas de alto valor biolgico.
En cambio, las legumbres son decitarias en un aminocido esencial, la metionina; as pues,
para conseguir una buena calidad proteica es necesario que este aminocido sea aportado
TABLA 14. Necesidades de aminocidos esenciales en mg/kg de peso corporal.
Necesidades Adulto
Fenilalanina y tirosina 14
Histidina *
Isoleucina 10
Leucina 14
Lisina 12
Metionina y cistina 13
Treonina 7
Triptfano 3
Valina 13
Total aminocidos esenciales (excluida la histidina) 86
*La histidina es esencial slo en lactantes, cuyas necesidades son de 29 mg/kg.
2 ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
40
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
a la dieta por otro alimento. Una buena combinacin es la de legumbres con arroz o patata,
alimentos que s aportan metionina, pese a que son carentes en otros aminocidos, como la
lisina, que son aportados por las legumbres.
El papel de las protenas en relacin con el riesgo cardiovascular estara mediado por sus
diferentes caractersticas. As, los estudios epidemiolgicos han sugerido una correlacin entre
el consumo de protenas de origen animal y la mortalidad por cardiopata isqumica. En el
estudio CLAS (127) se observ que cuando las protenas sustituan a la grasa de la dieta exista
una reduccin de las lesiones coronarias. Parece, entonces, que el papel aterognico de la carne
roja va ms ligado a su contenido graso que al proteico, dado su elevado aporte tanto de grasa
saturada como de colesterol.
Las protenas de origen vegetal, especialmente la soja, parecen estar ligadas a un menor
riesgo cardiovascular. En estudios en los que se comparaba una poblacin que segua una
alimentacin vegetariana con otra con un consumo diario de carne roja, se encontr una
reduccin del 60% en la mortalidad cardiovascular de la poblacin vegetariana (128), aunque
tambin hay que valorar la distorsin que puede producir en los resultados el estilo de vida
ms saludable que segua la poblacin vegetariana.
En el Western Electric Study se encontr que las protenas vegetales, y no as las de origen
animal, se relacionaban con cifras ms bajas de presin arterial sistlica. Aunque las hiptesis
que explican las causas de este efecto son actualmente objeto de estudio, parece que diferen-
tes aminocidos (triptfano, metionina) poseen propiedades hipotensoras, mediando neuro-
transmisores cerebrales o sustancias humorales que regulan la respuesta vasopresora (129).
V
a
l
o
r

b
i
o
l

g
i
c
o
La medida en que una protena coincide
con la composicin de los tejidos animales
determina su valor biolgico
100
90
60
40
FIGURA 11. Valor biolgico de las protenas
2
41
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
La fraccin proteica de la leche contiene pptidos (isoleucina-prolina-prolina; valina-pro-
lina-prolina) que pueden tener efectos beneciosos en la presin arterial y la trombognesis
(130). La leche es la principal fuente de calcio, y existen evidencias de que el calcio presenta
un efecto hipocolesterolemiante: una dieta enriquecida con un aporte diario de 2.200 mg de
calcio reduce el colesterol LDL en un 11%, comparada con otra con un bajo aporte clcico
(131). En algunos estudios se ha observado que los derivados lcteos fermentados producen
reducciones signicativas del colesterol total y del colesterol LDL (132). Sin embargo, a pesar
de sus efectos positivos sobre el metabolismo lipdico en animales de experimentacin, no
existen evidencias claras de que los lcteos fermentados (probiticos) o aquellos que con-
tienen oligosacridos fermentables (prebiticos) tengan un efecto valorable sobre los lpidos
sricos en los humanos (133). En todo caso, la leche entera aporta grasa saturada (nata) por
lo que, en el contexto de una alimentacin cardiosaludable, resulta ms adecuado el consumo
de productos lcteos pobres en esta grasa (desnatados) o con la grasa sustituida por grasas
insaturadas.
2 ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
Y PRINCIPIOS INMEDIATOS
43
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
3. ESTUDIOS DE
INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
3.1. ALIMENTACIN Y DISMINUCIN
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
El papel de la alimentacin es fundamental y prioritario en el control del riesgo cardiovascular
global. Ya el estudio de los Siete Pases (134) identic la relacin entre el incremento del
riesgo cardiovascular y el porcentaje de grasa saturada de la alimentacin (Figuras 12 y 13).
As pues, en poblaciones con una ingesta de cantidades similares de grasa total en relacin con
el valor calrico total de la dieta, eran las caractersticas de la grasa ingerida las determinantes
de la diferencia de la morbimortalidad cardiovascular. As, en la poblacin del norte de Europa,
la ingesta de cantidades elevadas de cidos grasos saturados hace que el riesgo sea ms ele-
vado que en los pases mediterrneos, cuyo aporte de grasa es mayoritariamente en forma de
cidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva).
Hay evidencias ms recientes que abogan por la utilidad de la dieta como herramienta
teraputica en la prevencin y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Distintos
estudios prospectivos de cohortes muestran los benecios de la dieta mediterrnea en la pre-
vencin de enfermedades cardiovasculares y en la reduccin de las tasas de mortalidad por
causa cardiovascular (Tabla 15). As, en una cohorte de 74.607 hombres y mujeres mayores de
60 aos, sin enfermedad cardiovascular, ictus o cncer, de nueve pases europeos, durante un
seguimiento de 89 meses, se demostr que, por cada incremento en dos puntos en una escala
que valora el cumplimiento de la dieta mediterrnea, haba una disminucin del 8% de todas
las causas de mortalidad (137).
Asimismo, en estudios clnicos de distribucin aleatoria con una dieta de tipo medite-
rrneo en pacientes de alto riesgo, se ha observado que, en prevencin secundaria, tambin
44
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
existen evidencias del benecio de la dieta en la disminucin del riesgo de enfermedades
cardiovasculares y de la mortalidad de causa cardiovascular, independientemente de la dismi-
nucin del colesterol total y del colesterol LDL (Tabla 16 y Figura 14).
FIGURA 12. Prevalencia de enfermedad coronaria al inicio, estudio de los Siete Pases (134)
Grecia
Italia
Finlandia
Ferroviarios EE.UU.
0,5
1,1
3,4
4,6
0 1 2 3 4 5
Prevalencia de individuos (por mil)
con cardiopata isqumica
Finlandia
Ferroviarios EE.UU.
Holanda
Italia
Yugoslavia
Grecia
Japn
45,5 67,1
42,4 46,8
31,7 74,7
20,3 82,3
14,3 65,3
6,6 48,4
6 93,4
FIGURA 13. Tasas de mortalidad por enfermedad coronaria y mortalidad total (134)
(Las tasas de mortalidad se han estandarizado segn la edad que corresponde
a 10.000 participantes durante 10 aos.)
3
45
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
En el Lyon Diet Heart Study (113), un estudio de prevencin secundaria, se utiliz una dieta
de tipo mediterrneo, pero con caractersticas singulares: la fuente principal de grasa no fue el
aceite de oliva, sino una margarina a base de aceite de colza rica en cidos grasos monoinsatura-
dos pero con un contenido del 8% de cido alfa linolnico. El estudio demostr que se produca
una disminucin de las recurrencias despus del primer infarto, cifrada en un 70% de mortali-
dad y morbilidad cardiovascular, en comparacin con el grupo de pacientes de control que, con
similar tratamiento farmacolgico, recibi dieta y cuidados convencionales. Estos benecios
son ms importantes, si cabe, dado que en ambos grupos no haba diferencias signicativas en
los lpidos sricos, lo que viene a corroborar el efecto protector de la dieta per se, independien-
temente de la reduccin de la concentracin de colesterol, una disminucin del riesgo que es
incluso superior a la lograda en los estudios de prevencin secundaria con estatinas (CARE, LIPID,
4S), en los que s haba una reduccin importante del colesterol (Figura 14). Los autores del Lyon
TABLA 15. Estudios prospectivos de cohortes sobre los efectos de la dieta mediterrnea.
Estudio Seguimiento Efectos en enfermedad cardiovascular y muerte
Nurses Health Study
(135)
16 aos Elevado consumo de pescado disminuye el riesgo de
muerte por enfermedad cardiovascular en un 45%
Physicians Health Study
(103)
17 aos Menor riesgo relativo de muerte sbita con altas
concentraciones en sangre de omega 3
Cardiovascular Health
Study (136)
7 aos Altas concentraciones de EPA, DHA, ALA* se asocian
a un menor riesgo de infarto fatal
EPIC-Elderly Prospective
Cohort Study (137)
89 meses Aumento de dos puntos en la escala de cumplimiento
disminuye en un 8% la mortalidad total
*EPA: cido eicosapentaenoico; DHA: cido docosahexaenoico; ALA: cido linolnico.
TABLA 16. Estudios de intervencin sobre los efectos de la dieta mediterrnea.
Estudio Dieta intervencin
Resultados en enfermedad
cardiovascular y muerte
DART (138) Pescado 2 veces/semana con
500-800 mg/da de omega 3
29% de reduccin en mortalidad por
todas las causas; 27% en infarto fatal
Lyon Diet Heart Study
(113)
Suplementos de EPA* o de
omega 3
Descenso del 68% en muerte de origen
cardiaco e infarto no fatal
GISSI-Prevenzione Trial
(139)
Suplemento de 1 g/da de
omega 3
Disminucin del 20% de la mortalidad
total, del 30% en la mortalidad de
causa cardiovascular y del 46% en la
muerte sbita
*EPA: cido eicosapentaenoico.
3 ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
46
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Diet Heart Study atribuyen el espectacular benecio de la intervencin diettica al aumento del
consumo de cido linolnico (cido graso poliinsaturado n-3), cido oleico (monoinsaturado) y
cido eicosapentaenoico (poliinsaturado n-3), y de antioxidantes (alfa tocoferol, vitamina E y
vitamina C), as como a la disminucin de cido linoleico (poliinsaturado n-6) y de cidos grasos
saturados, en el grupo de intervencin respecto al grupo de control, tal como se reej en los
cambios en las concentraciones plasmticas de estos nutrientes (143).
En otro importante estudio clnico de distribucin aleatoria, el GISSI Prevenzione Trial
(139), realizado en 11.000 pacientes tras un episodio de infarto agudo de miocardio a los que
se les hizo un seguimiento de 3,5 aos, se demostr que haba una reduccin del 40% de las
muertes de origen cardiaco y de un 20% de la mortalidad total en los pacientes que reciban
cpsulas de aceite de pescado rico en cidos grasos n-3 (cido eicosapentaenoico y cido
docosahexaenoico). Adems, al igual que en el Lyon Diet Heart Study, la notable reduccin del
riesgo cardiovascular no se acompa de diferencias signicativas en las cifras de colesterol
LDL o de presin arterial (Figura 14).
Si bien es el ms importante efectuado hasta la fecha, el GISSI no es el nico estudio cl-
nico que ha demostrado el benecio cardiovascular de los suplementos de aceites de pescado
en pacientes con enfermedad coronaria (144). El estudio DART (138), tambin de prevencin
secundaria, demostr que un elevado consumo de pescado (que supone un aporte elevado de
cidos grasos n-3) se asociaba a una reduccin de la mortalidad total del 29%, del infarto de
miocardio fatal de un 27% (145), y del total de muertes de origen cardiovascular del 16%, con
una reduccin de los episodios coronarios a pesar de que no se observ ningn cambio de la
colesterolemia (vase tambin Figura 14).
Las dietas de STEP I y II (97), caracterizadas por su restriccin en cuanto al contenido
graso del valor calrico total, han mostrado una reduccin del LDL circulante, respectivamente,
del 12% y del 16% (Tabla 17), pero con una reduccin del colesterol HDL en torno al 7%; y
han presentado unos benecios estimados menores que los reseados en otros estudios de
intervencin diettica y farmacolgica (estatinas) (Figura 14).
Otras evidencias sugieren que una dieta de tipo mediterrneo tiene efectos superiores
a los observados con una dieta pobre en grasa (dieta STEP I) para el control del riesgo cardio-
vascular en poblacin sana (86) y en pacientes diabticos (146). En un estudio de Fuentes y
cols. (147) se observ una mejora en la disfuncin endotelial mediante la comparacin de
una dieta de control alta en grasa con una dieta de tipo mediterrneo y con una baja en grasa
durante 28 das, y se logr un incremento de la vasodilatacin arterial dependiente del endo-
telio de un 36% con la dieta mediterrnea y slo de un 12% con la dieta baja en grasas en
relacin con la dieta de control. Tambin en el Greecs Study se ha visto que el cumplimiento
de la dieta de tipo mediterrneo est asociada a una menor gravedad y un mejor pronstico
de los sndromes coronarios agudos (148).
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
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(
%
)
LIPID (140) CARE (141) 4S (142) LYON (113)
GISSI-P (139)
(EPA+DHA)
DART (138)
(pescado)
Dieta*
STEP II (97)
Dieta*
STEP I (97)
Pravastatina Simvastatina
Reduccin colesterol
con estatinas
Reduccin colesterol
con dieta baja en grasa
Sin reduccin
colesterol srico
*Estimacin de la reduccin
del riesgo cardiovascular
(descenso de 1% de riesgo
cardiovascular por cada reduccin
del 1% del colesterol LDL)
EPA: cido eicosapentaenoico; DHA: cido docosahexaenoico
FIGURA 14. Reduccin del colesterol circulante y del riesgo coronario en diversos estudios
por efecto de la dieta y de los frmacos hipolipemiantes (estatinas)
TABLA 17. Reduccin del colesterol LDL (porcentaje) conseguido mediante distintas
intervenciones.
Estatinas:
Estudio LIPID (140): -25%
Estudio CARE (141): -28%
Estudio 4S (142): -38%
Dieta baja en grasa:
Dieta NCEP Step I (97): -12%
Dieta NCEP Step II (97): -16%
Dieta sin reduccin de colesterol:
Estudio DART (pescado) (138): 0%
Estudio GISSI- Prevenzione (n-3 poliinsaturados) (139): 0%
Dieta estudio Lyon (113): 0%
3 ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
48
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Existen, pues, numerosas evidencias en prevencin secundaria de los benecios que se
pueden obtener con un estilo de vida saludable y una dieta mediterrnea en la disminucin
del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (Tabla 16), pero es necesario valorar si en
prevencin primaria ocurre lo mismo. Para ello se est realizando, en nuestro pas, un estudio
de intervencin diettica (estudio PREDIMED) para evaluar los efectos de la dieta mediterrnea
en la prevencin primaria cardiovascular en pacientes de alto riesgo. A los pacientes, adems de
ofrecerles educacin nutricional, se les aade aceite de oliva a un subgrupo del grupo de inter-
vencin y frutos secos a otro, y se compara con un grupo de control al que se le recomienda una
dieta baja en grasas. Se han evaluado los cambios a los tres meses del inicio sobre marcadores
de riesgo cardiovascular -como: peso, glucemia, y lpidos- y sobre los marcadores de inama-
cin; los resultados han resultado favorables a la dieta mediterrnea, con una disminucin de
la presin sistlica y de las concentraciones de glucosa, y un aumento del colesterol HDL en el
grupo al que se le aadi aceite de oliva, grupo en el que tambin se ha reducido la protena C
reactiva en comparacin con el grupo de la dieta baja en grasas (149).
Tambin en el HALE Project se ha estudiado la mortalidad por enfermedades cardiovascu-
lares, enfermedad coronaria y cncer durante 10 aos en una cohorte de 832 mujeres y 1.507
hombres sanos con edades de entre 70 y 90 aos, para ver cmo se asocia la dieta y un estilo de
vida saludable a la mortalidad especca por cada causa y la mortalidad total. Se ha visto que el
cumplimiento de la dieta mediterrnea y un estilo de vida saludable (ejercicio fsico, moderado
consumo de alcohol y abstencin del tabaquismo) estaba asociada a una disminucin de ms
del 50% de la tasa de mortalidad total y de mortalidad especca (150).
Un total de 48.835 mujeres posmenopusicas de entre 50 y 79 aos de edad participaron
en el estudio Womens Health Initiative Dietary Modication Trial. En el grupo de estudio se
llev a cabo una intervencin diettica para lograr una disminucin del consumo de grasas
saturadas, as como un aumento del consumo de frutas, verduras y cereales, en comparacin
con el grupo de control. Tras ocho aos de seguimiento no se logr una reduccin signicativa
del riesgo de enfermedad cardiovascular total, enfermedad coronaria o ictus, y slo se consi-
gui una modesta reduccin de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (151). Es
necesario, pues, seguir investigando el papel que tiene la dieta tanto en la disminucin de los
factores de riesgo cardiovascular como en la reduccin de la morbimortalidad por esta causa.
En el momento actual, aun con los tratamientos farmacolgicos de los que dispone-
mos (estatinas, resinas, cido nicotnico, bratos, ezetimiba), la dieta demuestra reducciones
adicionales del colesterol LDL y de los triglicridos cifradas en un 5%-20% (152). La dieta es
la piedra angular en la que se sustenta la prevencin y el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares, junto a la prctica de un estilo de vida saludable, que reducir el coste del
tratamiento farmacolgico y el nmero de individuos que lo requieren (153). En contrapo-
sicin a la polipldora (polipil), propuesta en 2003 (154), en trminos de benecio sobre el
3
49
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
riesgo cardiovascular, Franco y cols. presentan la polidieta (polimeal) como una alternativa
diettica a la reduccin del riesgo cardiovascular que se puede conseguir con intervenciones
farmacolgicas, a un menor coste y sin el riesgo de los posibles efectos secundarios derivados
del consumo de frmacos. Con los ingredientes de la polidieta (que incluye consumo mo-
derado de vino, pescado, cacao, frutas, vegetales, ajo y almendras), se calcula una potencial
reduccin del 76% aproximadamente de los episodios cardiovasculares; asimismo, se calcula
un aumento de su esperanza de vida de 6,6 aos y un aumento de la expectativa de vida libre
de enfermedades cardiovasculares de 9 aos en el caso de los hombres, y de 4,8 y de 8,1 aos,
respectivamente, en el de las mujeres (155) (Figura 15). As pues, la polidieta puede ser efec-
tiva, segura, barata, y una sabrosa opcin para reducir la morbilidad cardiovascular y aumentar
la esperanza de vida en la poblacin.
3.2. ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
E HIPERTENSIN ARTERIAL
La dieta tambin desempea un papel importante en la prevencin y el tratamiento de la hi-
pertensin arterial. Un estudio observacional prospectivo documenta que una dieta rica en sal
est asociada a un incremento de la mortalidad cardiovascular (156). La reduccin del sodio
diettico puede prevenir la hipertensin en personas con riesgo elevado, de forma que dis-
minuye su incidencia en un 20% y la necesidad del empleo de antihipertensivos en personas
ancianas (157).
Durante el procesamiento de los alimentos pueden aadirse ingredientes con el objeto
de mejorar su sabor y ayudar a su conservacin (Tabla 18). sta es una fuente importante de
aporte sdico a la dieta, especialmente por parte de los alimentos precocinados dispuestos
Ingredientes Reduccin riesgo cardiovascular (%) (IC95%)
Vino (150 ml/da) 32 (23 a 41)
Pescado (114 g 4 veces/semana) 14 (8 a 19)
Chocolate negro (100 g/da) 21 (14 a 27)
Fruta y verduras (400 g/da) 21 (14 a 27)
Ajo (2,7 g/da) 25 (21 a 27)
Almendras (68 g/da) 12,5 (10,5 a 13,7)
Efectos combinados 76 (63 a 84)
FIGURA 15. Efecto de los ingredientes de la polidieta en la reduccin del riesgo cardiovascular (155)
3 ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
50
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
para su consumo inmediato, pues con frecuencia contienen citrato sdico, propionato sdico,
nitrato sdico, etc. Asimismo, las sopas concentradas y los cubitos para preparar caldo con-
tienen glutamato sdico, aadido para potenciar su sabor. Tambin hay otros alimentos, poco
relacionados aparentemente con un aporte adicional de sodio a la dieta, que pueden propor-
cionar cantidades no despreciables. As, los caramelos, los productos de bollera, los helados
y la goma de mascar llevan ascorbato sdico (E-301), en los turrones suele haber benzoato
sdico (E-211), y en las galletas y los mazapanes, sorbato sdico (E-201).
En la Tabla 19 se citan condimentos con bajo contenido en sodio, y que, por tanto, pue-
den suplir a la sal comn en la elaboracin culinaria de los alimentos, y ayudar a mejorar su
palatabilidad.
Las caractersticas de la grasa diettica tambin inuyen en la presin arterial. Un estudio
reciente (158) ha evaluado la inuencia cuantitativa y cualitativa de la composicin de la grasa
de la dieta sobre los valores de la presin arterial en sujetos sanos. Si se cambian las proporciones
de la grasa diettica de forma que se sustituya de forma isocalrica la grasa saturada por mono-
insaturada, puede reducirse la presin arterial. Estos efectos beneciosos inducidos por cambios
cualitativos en la composicin grasa de la dieta desaparecen con el consumo de una ingestin de
grasa total elevada (superior al 37% del aporte energtico), mientras que aadir un suplemento
de cidos grasos n-3 a la dieta no tiene inuencia sobre las cifras de presin arterial (158).
TABLA 18. Aditivos alimentarios autorizados con sodio en su composicin.
CONSERVANTES POTENCIADORES DEL SABOR
Sorbato sdico (E-201)
Benzoato sdico (E-211)
Sulto sdico (E-221)
Disulto sdico (E-223)
Nitrito sdico (E-250)
Diacetato sdico (E-262)
Propionato sdico (E-281)
Glutamato sdico (H-5805)
Guanilato sdico (H-5813)
Inosinato sdico (H-5816)
ANTIOXIDANTES EDULCORANTES ARTIFICIALES
L-ascorbato sdico (E-301)
Citrato sdico (E-331)
Tartrato sdico (E-335)
Ortofosfato sdico (E-339)
Ciclamato sdico (H-6882)
Sacarina sdica (H-6886)
ESTABILIZANTES, EMULGENTES,
ESPESANTES Y GELIFICANTES ANTIAPELMAZANTES
Alginato sdico (E-401)
Difosfato sdico (E-450)
Caseinato sdico (H-4512)
Silicato sdico (H-7177)
Ferrocianuro sdico (H-7199)
Hidrxido sdico (H-8006)
3
51
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Otras evidencias en hipertensos con sobrepeso sugieren que el consumo habitual de
pescado puede reducir la presin arterial, de forma que su efecto es adicional al logrado con la
reduccin de peso (159). El aceite de oliva, rico en cidos grasos monoinsaturados (concreta-
mente, en cido oleico), tambin ha sido estudiado. Se ha encontrado que su consumo tiene
un efecto reductor de la presin arterial (160) y de la necesidad de frmacos antihipertensivos
(90) (vase tambin el Captulo 5.7).
En el estudio OMNIHEART se compararon los efectos sobre la presin arterial de tres
dietas distintas: una rica en carbohidratos, otra rica en protenas (casi la mitad de las cuales
eran de origen vegetal), y otra rica en grasa insaturada de predominio monoinsaturada (Tabla
20). Se encontr que, en relacin con la dieta basal, la presin arterial haba disminuido con
las tres intervenciones dietticas aunque, cuando se compararon entre s, se concluy que, en
el contexto de una alimentacin saludable baja en grasa saturada, una sustitucin de carbo-
hidratos por protenas o grasa monoinsaturada puede reducir la presin arterial y mejorar el
perl lipdico (161) (Tabla 21 y Figura 16). Otros resultados refuerzan el concepto de que una
modesta sustitucin de alimentos ricos en carbohidratos por otros ricos en protenas puede
disminuir la presin arterial en hipertensos (162).
El riesgo de hipertensin arterial est directamente relacionado con la ingesta rica en
carne roja y comida procesada e inversamente con la de la rica en fruta, cereales integrales,
frutos secos y leche, resultados congruentes con el efecto benecioso de la ingestin de
TABLA 19. Contenido en sodio de los condimentos.
CON ALTO CONTENIDO CON BAJO CONTENIDO
Sal comn Pimienta y pimentn
Aceitunas Hierbabuena
Pepinillos Nuez moscada
Salsa ketchup Perejil
Mostaza envasada Azafrn
Mayonesa comercial Extracto de vainilla
Extracto de carne, cubitos Cebolla fresca
Sal de ajo o de cebolla Clavo
Hojas, semillas o sal de apio Ajos
Hojas secas de perejil Limn
Mayonesa/mostaza casera sin sal
Pimientos frescos
Romero, tomillo, organo, laurel
Vinagre
Canela
3 ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
52
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 20. Caractersticas de las dietas empleadas en el estudio Omniheart: porcentaje
de principios inmediatos sobre el valor calrico total y promedio de raciones de alimen-
tos para una dieta de 2.100 kcal (161).
Dieta
Carbohidratos* Protenas Grasas insaturadas
Objetivos por nutriente, kcal %

Grasas 27 27 37
Saturadas 6 6 6
Monoinsaturadas 13 13 21
Poliinsaturadas 8 8 10
Carbohidratos

58 48 48
Protenas 15 25 15
Carne 5,5 9 5,5
Lcteos 4 4 4
Vegetales

5,5 12 5,5
Grupos de alimentos, raciones/da
Fruta y zumos 6,6 3,8 4,8
Hortalizas 4,4 5,4 6,3
Cereales 5,3 5 4,3
Productos lcteos pobres en grasas 1,4 2,3 1,6
Productos lcteos ricos en grasas 0,7 0,2 0,3
Legumbres, frutos secos, semillas
y otras protenas vegetales
1,3 3 1,2
Carne de ternera, cerdo y jamn 0,9 1,1 1
Carne de ave 1,6 2,6 1,8
Pescado 1,1 1,3 1
Sucedneos de huevo 0,2 1,1 0,1
Postres y dulces 4,6 2,5 1,7
Grasas y aceites 6 3,5 12
* La dieta basada en carbohidratos reprodujo el perl de nutrientes del estudio diettico DASH (Dietary Approaches
to Stop Hypertension), a excepcin del porcentaje de kilocaloras de protenas y carbohidratos, que en el DASH fue del
18% y 55%, respectivamente.
Los siguientes objetivos nutritivos fueron similares en todas las dietas: colesterol inferior a 150 mg/da; bra superior
a 30 g/da; sodio 2.300 mg/da; potasio 4.700 mg/da; magnesio 500 mg/da y calcio 1.200 mg/da.
El ndice glucmico total de las tres dietas fue moderado y similar (68 en la dieta de carbohidratos, 71 en la
de protenas y 75 en la de grasas insaturadas).
El promedio de consumo diario de protena de soja fue de 0,5 g en la dieta de carbohidratos, de 7,3 g en la de pro-
tenas y de 0,5 g en la de grasas insaturadas.
3
53
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 21. Estudio Omniheart: valores basales de presin arterial (en mmHg)
y cambios conseguidos con las intervenciones dietticas (161).
Medias de la evolucin (IC95%)
de los valores basales despus de la dieta
Presin arterial,
mmHg

n
Media (DE)
de los valores
basales Carbohidratos Protenas
Grasas
insaturadas
Sistlica
Total 164 131,2 (9,4) -8,2 (-9,6 a -6,8) -9,5 (-10,9 a -8,2) -8,2 (-9,6 a -6,8)
Estadio 1 hipertensin 32 146,5 (5,7) -12,9 (-16,6 a -9,2) -16,1 (-19,7 a -12,5) -15,8 (-19,4 a -12,3)
Prehipertensin 132 127,5 (5,7) -7,0 (-8,5 a -5,6) -8,0 (-9,3 a -6,6) -7,7 (-8,9 a -6,4)
Diastlica
Total 164 77,0 (8,2) -4,1 (-5,0 a -3,3) -5,2 (-6,1 a -4,4) -4,8 (-5,6 a -4,0)
Estadio 1 hipertensin 32 84,2 (7,8) -6,3 (-8,4 a -4,3) -8,6 (-10,9 a -6,4) -8,2 (-10,4 a -6,0)
Prehipertensin 132 75,3 (7,4) -3,6 (-4,5 a -2,7) -4,4 (-5,3 a -3,6) -3,9 (-4,7 a -3,2)

La prehipertensin se dene como una presin arterial (PA) sistlica = 120-139 o una PA diastlica 80-89; el estadio 1
de hipertensin se dene por una PA sistlica = 140-159 o una PA diastlica = 90-99
alimentos vegetales y con el efecto adverso de la ingestin de carne sobre la presin arterial
(163). El estudio DASH (164) ha demostrado que una modicacin de los hbitos dietticos,
con un incremento de la ingestin de frutas, vegetales, pescado azul, cereales integrales y
frutos secos, y con una reduccin de la de grasa, carne roja y dulces, es capaz de disminuir
la presin arterial en pacientes normotensos, y de forma similar a la que se logra con una
monoterapia antihipertensiva en pacientes hipertensos (165). Una modicacin del estilo de
vida multifactorial, que incluya una dieta tipo la del estudio DASH, mejora el control de la
presin arterial (166) en comparacin con otra baja en grasa; y para una misma disminucin
de peso, aqulla consigue una mayor reduccin de la presin arterial (167). Los benecios de
esta dieta tipo DASH sobre la salud podran atribuirse a su riqueza en calcio y en potasio, y
tambin al elevado contenido de compuestos toqumicos (avonoides, betacarotenos, lico-
peno, toesteroles, etc.) aportados por su riqueza en frutas y verduras (168). Una ingesta rica
en frutas y verduras, en el contexto de un elevado consumo de grasa (37% del valor calrico
total) en el seguimiento de una cohorte espaola, est inversamente relacionada con las
cifras de presin arterial (169).
El estudio INTERSALT, realizado en ms de 10.000 personas de 32 pases diferentes, de-
mostr una clara relacin entre el consumo de sal y la presin arterial, mucho ms maniesta
en la presin sistlica (170). Este hecho ha llevado a recomendar la limitacin del consumo de
sal (cloruro sdico) a 6 g/da, el equivalente de 100 mmol (2.400 mg) de sodio por da (171).
3 ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
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(
m
m
H
g
)
A. Presin arterial sistlica General
Prehipertensin
Hipertensin
Protenas
frente a
carbohidratos
Grasas insaturadas
frente a
carbohidratos
Protenas
frente a
grasas insaturadas
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i
a

(
m
m
H
g
)
B. Presin arterial diastlica General
Prehipertensin
Hipertensin
Protenas
frente a
carbohidratos
Grasas insaturadas
frente a
carbohidratos
Protenas
frente a
grasas insaturadas
FIGURA 16. Estudio Omniheart: comparacin de las intervenciones dietticas sobre el control de
la presin arterial, sistlica y diastlica, a las seis semanas desde el inicio (161)
3
55
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Para lograrlo, no tan slo hay que vigilar la cantidad de sal que se aade a la comida, sino que
hay que procurar dirigir los hbitos dietticos a alimentos de bajo contenido en sodio, restrin-
giendo alimentos precocinados, ambres, salazones y conservas, que se caracterizan por su
riqueza sdica (Tabla 22).
Otras medidas dirigidas a regular el control de la presin arterial (171) son:
El mantenimiento de un peso adecuado, ya que existe una relacin directa entre los
cambios de peso y de presin arterial (173). Reducciones ponderales modestas, si se mantie-
nen, producen un gran benecio metablico y en el control de la presin arterial (174).
La moderacin del consumo de alcohol (175): no ms de dos bebidas de baja gradua-
cin (copas de vino, cerveza) por da en hombres y una bebida al da en mujeres (176).
Incremento del potasio que se ingiere. En este sentido, es preferible la estrategia de
aumentar el consumo de alimentos ricos en potasio (como las frutas) (177) (Tabla 23) y no
tanto el empleo de suplementos de potasio.
Una dieta con un alto contenido en vegetales, ya que el consumo de protenas de
origen vegetal est inversamente relacionado con la presin arterial (178).
TABLA 22. Contenido en sodio de algunos alimentos (172).
Alimento
Contenido en
sodio g/100 g Alimento
Contenido en
sodio g/100 g
Anchoas de lata en aceite 3,930 Sardinas de lata en aceite 0,350
Olivas verdes saladas 2,250 Atn de lata en aceite 0,290
Beicon plancha 2,020 Zumo de tomate 0,230
Salmn ahumado 1,880 Mejillones al vapor 0,210
Salami 1,850 Pasta tipo Donuts 0,180
Gambas hervidas 1,590 Huevo duro 0,140
Jamn de York 1,250 Chocolate con leche 0,120
Cereales para desayuno 1,110 Espinacas al vapor 0,120
Quesos secos 1,050 Merluza al vapor 0,120
Cacao en polvo 0,950 Carnes (buey, pollo, cerdo) <0,1
Pat de hgado 0,790 Lcteos (yogur, leche, requesn) <0,1
Cacahuetes tostados 0,790 Verduras y frutas <0,03
Pan blanco 0,520
Frutos secos
(almendras, avellanas...)
<0,02
Bacalao salado al vapor 0,400
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3. ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
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GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Un informe reciente de la American Heart Association (179) resalta el papel de la ali-
mentacin para el control de la hipertensin, con medidas como las que se han expuesto
anteriormente; asimismo, el Joint National Committee (JNC) VII Report cuantica la reduccin
de las cifras de presin arterial de diferentes recomendaciones dietticas y de actividad fsica
(171) (Tabla 24).
Los benecios derivados de estas medidas dependern del mantenimiento de las modi-
caciones en los hbitos dietticos a largo plazo y de la disponibilidad de alimentos con bajo
contenido en sodio. Pero, aunque la reduccin del consumo de sodio es fcil de recomendar,
en trabajos que evalan su seguimiento se ha demostrado la dicultad para que se manten-
ga (180, 181); adems, la opinin del paciente al respecto tiende a ser optimista, por lo que
para su apreciacin exacta hay que determinar el sodio en orina de 24 horas. En conclusin,
citando textualmente a Luque Otero en un artculo sobre el contenido de sodio de la dieta y
las enfermedades cardiovasculares (182), no hay, de acuerdo con las evidencias disponibles,
razones para recomendar ni a la poblacin general ni a los pacientes hipertensos nada ms que
moderacin, que no restriccin, en la ingesta de sal.
TABLA 23. Contenido en potasio de algunos alimentos (172).
Alimento
Contenido
potasio
(g/100 g) Alimento
Contenido
potasio
(g/100 g)
Pimentn rojo (pprika) 2,34 Merluza al vapor 0,32
Cacao en polvo 1,50 Judas cocidas 0,32
Pasas 1,02 Beicon plancha 0,29
Frutos secos 0,73-0,78 Patatas hervidas 0,28
Ahumados (salmn, arenque) 0,42-0,52 Jamn de York 0,28
Sardinas de lata en aceite 0,43 Atn de lata en aceite 0,26
Chocolate con leche 0,42 Gambas hervidas 0,26
Hgado de ternera frito 0,41 Lcteos (leche, yogur, requesn) <0,25
Pltano 0,40 Naranja, pera, sanda, ciruela <0,25
Crema de cacao con avellanas 0,39 Lechuga 0,22
Bacalao fresco a la plancha 0,38 Zanahorias 0,17
Carnes (buey, cerdo, pollo) 0,30-0,38 Huevo duro 0,13
Championes fritos 0,34 Pan blanco 0,11
3
57
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 24. Modicaciones del estilo de vida para el control de la hipertensin
arterial (171).
Modicacin Recomendacin
Reduccin
de la presin arterial
sistlica (rango)
Reduccin de peso Mantener un peso corporal adecuado (ndice de masa
corporal = de 18,5 a 24,9 kg/m)
5-20 mmHg/10 kg
de peso perdido
Adoptar el plan
alimentario DASH
Consumir una dieta diaria rica en fruta, vegetales y
productos bajos en grasas, con un contenido limitado
de grasas saturadas y grasas totales
8-14 mmHg
Reduccin del
sodio de la dieta
Reducir el consumo de sodio a menos de 100 mmol
diarios (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro sdico)
2-8 mmHg
Actividad fsica Realizar una actividad fsica aerbica regular, como
andar vigorosamente (al menos 30 min diarios, la
mayora de los das de la semana)
4-9 mmHg
Moderacin en
el consumo de
alcohol
Limitar el consumo a no ms de dos bebidas diarias
(30 ml de etanol; que son unos 720 ml de cerveza,
300 ml de vino o 90 ml de whisky) en la mayora de
varones y no ms de una bebida diaria en mujeres y
personas delgadas
2-4 mmHg
3.3. ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
Y DIABETES MELLITUS
La dieta en la poblacin diabtica es un aspecto esencial del tratamiento. Lo adecuado es esta-
blecer un plan de alimentacin, consensuado con el paciente, en el que se tenga en cuenta que
se debe mantener un horario uniforme de las comidas, se eviten aquellos alimentos con ndice
glucmico alto y se reparta el consumo diario de hidrocarbonos en 5 o 6 tomas, de tal manera
que se limiten en la medida de lo posible los picos hiperglucmicos posprandiales.
En el estudio DECODE (60) se muestra que el riesgo relativo de mortalidad cardiovascular
se incrementa con el aumento de las concentraciones de glucemia posprandial a las dos horas,
independientemente de las concentraciones de glucemia basal (Figura 17). Otro estudio retros-
pectivo valora el papel de la incorporacin de hidratos de carbono de bajo ndice glucmico en el
plan diettico de los pacientes diabticos, como una medida conductual efectiva que mejora el
control de la glucemia y del peso en estos pacientes (183). Tambin una modicacin diettica
modesta, consistente en un incremento del contenido de bra diettica y una reduccin del
ndice glucmico de un alimento tan comn como es el pan, mejora la sensibilidad insulnica en
mujeres con intolerancia a la glucosa e historia de diabetes gestacional (184). Un metaanlisis
3 ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
58
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
de estudios de distribucin aleatoria llevados a cabo en pacientes con dislipemia, diabetes o so-
brepeso estima el efecto de dietas con un bajo ndice glucmico sobre la cardiopata isqumica.
Este trabajo no encuentra que reporten benecios sobre la morbimortalidad cardiovascular (68).
Por todo ello, y como se coment en el Captulo 2.1, no existe un consenso amplio sobre el papel
del ndice glucmico en el control diettico de la diabetes (70).
Existe cierta controversia por lo que respecta a la dieta ms adecuada para su aplicacin
en la diabetes tipo 2. Por un lado, est la dieta antidiabtica tradicional, rica en hidratos de
carbono y baja en grasa dieta recomendada por la American Heart Association (71) y, por
otro, una dieta con un contenido mayor de cidos grasos monoinsaturados (cido oleico) y un
menor aporte hidrocarbonado. Ambas dietas consiguen un control similar del colesterol LDL,
pero la dieta recomendada por la American Heart Association se asocia a un aumento de los
triglicridos y una disminucin del colesterol HDL (24, 185), mientras que estos cambios no
ocurren con la dieta rica en cido oleico (86). En un metaanlisis (186) y en una revisin ms
reciente (187), la dieta ms rica en cidos grasos monoinsaturados y ms pobre en carbohi-
dratos demuestra reducir la glucemia basal y la posprandial y, en esencia, mejorar el control
metablico de los pacientes diabticos, consiguiendo tambin una excelente palatabilidad
que, como demuestra un estudio realizado en nuestro medio (188), incrementa el grado de
satisfaccin del paciente y de cumplimiento de la dieta. En cambio, las dietas ricas en hidratos
de carbono y pobres en grasa son menos palatables y peor aceptadas, y pueden comportar un
mayor consumo de sal para hacer la dieta ms agradable.
2,5
2
1,5
1
0,5
0
R
i
e
s
g
o

r
e
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a
t
i
v
o

m
o
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a
l
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d
c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
<110
Glucosa en ayunas (mg/dl)
110-125 126-140
>140
FIGURA 17. Estudio DECODE: glucemia posprandial y riesgo de mortalidad cardiovascular (60)
3
59
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Tambin en diabticos tipo 1 se encuentran efectos favorables sobre el perl lipdico
cuando se comparan una dieta rica en cidos grasos monoinsaturados (contenido graso total
entre un 37% y un 40% del valor calrico; de 17% a 20% de cidos grasos monoinsaturados) y
pobre en hidratos de carbono (entre un 43% y un 46% del total de las caloras) con otra dieta
rica en hidratos de carbono (contenido entre un 54% y un 57%) y pobre en grasa (entre un
27% y un 30% de grasa total; de 10% a 13% de grasa monoinsaturada) (189).
No obstante, no hay que olvidar que alrededor del 80% de los diabticos tipo 2 son obe-
sos, y la obesidad se considera per se un factor de riesgo cardiovascular (190), especialmente
si se asocia a una distribucin de la grasa corporal de tipo central o abdominal y a resistencia
a la insulina. Por tanto, en diabticos obesos lo ms importante es el empleo de una dieta hi-
pocalrica (191) que, al reducir el peso, mejore el control metablico; un descenso moderado
del aporte calrico (500-1000 kcal/da) se traducir en una lenta pero progresiva prdida de
peso (0,5-1 kg/semana) (192).
En el mismo sentido del benecio de las dietas ricas en cidos grasos monoinsaturados,
el estudio de McManus y cols. (193), llevado a cabo en pacientes obesos, demuestra que una
dieta hipocalrica con un contenido alto en grasa (35% de la energa) a base de cidos grasos
monoinsaturados presenta un mayor cumplimiento y es ms ecaz para perder peso que una
dieta de contenido calrico similar pero baja en grasa (20% de la energa). Esto se debe a la
mayor palatabilidad de la dieta alta en grasa que, en el estudio, contena porciones diarias de
alimentos que no se consideran tradicionalmente aptos para dietas adelgazantes, como aceite
de oliva, cacahuetes y frutos secos.
Otros estudios han evidenciado tambin los benecios de los cambios de estilo de vida
(194-196), de forma que los cambios conductuales han conseguido prevenir la aparicin de
diabetes incluso con resultados superiores a los observados con frmacos que tambin la pre-
vienen (196-200) (Tabla 25). As, para la prevencin de la diabetes se recomienda: combatir la
obesidad abdominal; que el peso y la actividad fsica regular se mantengan a lo largo de la edad
adulta (un ndice de masa corporal en el rango de 21 a 23 kg/m
2
va ligado a un riesgo menor
de que se desarrolle diabetes); y que el consumo de grasa saturada sea inferior al 7% del valor
calrico total (201). Un estudio, que incluy a 7.720 hombres y 10.371 mujeres, evalu y com-
par la asociacin entre el riesgo de que se desarrollara diabetes tipo 2 y los cambios de peso
durante dos perodos diferentes de la vida adulta. Se encontr que el riesgo relativo estimado
de que se desarrollara diabetes, para el mismo aumento de peso, era ligeramente ms alto en
el grupo etario de entre 25 y 40 aos que en el de 40 a 55 aos de edad, tanto en hombres
como en mujeres (202).
En un importante estudio, que llev a cabo un seguimiento de ms de tres aos de 522
individuos con una tolerancia alterada a la glucosa, los cambios en el estilo de vida (disminu-
cin de peso, reduccin del consumo de grasas saturadas y aumento del de bra y de la activi-
3 ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
60
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
dad fsica) fueron capaces de prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2 (195). Durante el ensayo,
el riesgo de diabetes se redujo en un 58% en el grupo de intervencin, y la incidencia acumu-
lada del paso de intolerancia a la glucosa a diabetes fue del 11% en el grupo de intervencin y
del 23% en el grupo de control (Tabla 26 y Figura 18). Estos resultados son indicativos de que
los cambios dietticos, junto a la prctica de ejercicio fsico, pueden prevenir el desarrollo de
diabetes tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa.
TABLA 25. Estudios de prevencin del desarrollo de diabetes mellitus.
Estudio Intervencin
Reduccin del riesgo
de desarrollo de diabetes
Da Quing Study (194) Cambios estilo de vida 31%-40%
Finnish Diabetes Prevention Study (195) Cambios estilo de vida 58%
Diabetes Prevention Program (196)
Cambios estilo de vida 58%
Metformina 31%
TRIPOD (197) Troglitazona 55%
STOP-NIDDM Trial (198) Acarbosa 25%-36%
XENDOS (199) Orlistat 35%
DREAM (200) Rosiglitazona 60%*
*La reduccin de riesgo relativo se reere al objetivo primario conjunto (desarrollo de nuevos casos de diabetes y
muerte).
TABLA 26. xito en la consecucin de los objetivos de la intervencin al cabo de un ao
segn el grupo de tratamiento en el estudio Finnish Diabetes Prevention Study* (195).
Cambios estilo de vida
Sujetos (%)
Valor
de p**
Grupo de
intervencin
Grupo de
control
Reduccin peso >5% 43 13 0,001
Ingestin de grasa <30% del aporte de energa 47 26 0,001
Ingestin grasas saturadas <10% del aporte de energa 26 11 0,001
Ingestin de bra >15 g/1000 cal 25 12 0,001
Ejercicio >4 horas/semana 86 71 0,001
*La ingestin de nutrientes se calcul a partir de los registros alimentarios de tres das.
**Los valores de p se determinaron mediante la prueba de chi-cuadrado para establecer la diferencia entre los
grupos.
3
61
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
De otro estudio (196) se extraen similares conclusiones: un programa de modicacin
intensiva de hbitos dirigido a pacientes con intolerancia a la glucosa mostr que era capaz de
reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% de los pacientes, comparado con placebo,
de forma que previno un caso de diabetes por cada siete personas tratadas durante tres aos,
mejorando as los resultados del grupo con intervencin farmacolgica (metformina). Los ob-
jetivos para los pacientes asignados al grupo de modicacin intensiva del estilo de vida eran
conseguir y mantener una reduccin del 7% del peso inicial mediante una dieta hipocalrica
pobre en grasas y una actividad fsica moderada (caminar rpido al menos 150 minutos a
la semana), con asesoramiento personalizado y sesiones grupales para reforzar los cambios
realizados. Tambin se ha evaluado el impacto de las diferentes intervenciones de este estudio
sobre la hipertensin, la dislipemia y los episodios cardiovasculares. La hipertensin estaba
presente en un 30% de los participantes al inicio del estudio y aument en el grupo placebo y
en el de metformina, mientras que disminuy signicativamente con la modicacin intensiva
de estilo de vida. En cuanto al perl lipdico, la trigliceridemia se redujo con todas las inter-
venciones, pero la reduccin fue signicativamente mayor con la intervencin intensiva del
estilo de vida, que tambin aument de forma considerable las concentraciones plasmticas
de colesterol HDL. Todo ello inuy en que este grupo presentase un menor requerimiento
farmacolgico para lograr los objetivos establecidos, tanto para el tratamiento de la hiperten-
sin como de la dislipemia. Las conclusiones fueron que los cambios de estilo de vida mejo-
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0 1
Aos de estudio
Grupo de intervencin
Grupo de control
2 3 4 5 6
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d

a
c
u
m
u
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t
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a
d
e

s
e
g
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i
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s
i
n

d
i
a
b
e
t
e
s
FIGURA 18. Proporcin de individuos sin diabetes durante el desarrollo del estudio
Finnish Diabetes Prevention Study (195)
3 ESTUDIOS DE INTERVENCIN DIETTICA.
EVIDENCIAS DISPONIBLES
62
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
ran el riesgo cardiovascular comparado tanto con el grupo de placebo como con el grupo de
metformina y, aunque no hubo diferencias en los episodios cardiovasculares despus de tres
aos, las modicaciones logradas en los factores de riesgo sugieren que una intervencin ms
prolongada puede reducirlos (203).
En el seguimiento de una cohorte poblacional, se ha encontrado que la prctica de activi-
dad fsica de forma habitual se asocia inversamente con la mortalidad total entre los diabti-
cos (204). La actividad fsica se debe distribuir en, al menos, tres das a la semana, y no deben
transcurrir ms de dos das sin que se realice. El ejercicio fsico de tipo aerbico, de intensidad
moderada-intensa, mejora los valores de hemoglobina glucosilada. Tambin se aconseja, si no
existe contraindicacin, el ejercicio de resistencia en adultos con diabetes tipo 2, ya que ste
mejora la sensibilidad a la insulina casi en la misma medida que el ejercicio aerbico (192).
En denitiva, junto a la prctica de ejercicio, la terapia nutricional es importante para
lograr los objetivos de control en los diabticos; en aquellos que requieren insulinoterapia, la
prioridad es integrar el rgimen insulnico en el estilo de vida del paciente, teniendo presente
los aportes hidrocarbonatos de su dieta; para los diabticos tipo 2, los cambios conductuales
son prioritarios, y la asuncin de modicaciones en la dieta, no temporales sino denitivas,
son la base sobre la que se sustenta su tratamiento, y de esta forma se reduce el coste del
tratamiento farmacolgico (205) y el nmero de individuos que lo requieren (203). Para ello,
precisan recibir un asesoramiento nutricional y una educacin continuada, que sea fcilmente
entendible, que pueda aplicarse en su vida cotidiana y que se apoye en las evidencias cient-
cas existentes (206).
3
63
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
4. COLESTEROL ALIMENTARIO
El colesterol es un elemento esencial en la biologa animal, ya que es un componente estructu-
ral de las membranas celulares y, por otra parte, est implicado en la sntesis de hormonas, de
vitamina D y de cidos biliares. Su estructura qumica se muestra en la Figura 4. El colesterol se
transporta por el torrente sanguneo en las lipoprotenas (mayoritariamente en las LDL) para
llegar a los tejidos que lo necesitan.
El colesterol es un componente de los alimentos (Tabla 27) pero tambin es sintetizado
por el hgado (Figura 19). De hecho, la mayor parte del colesterol de nuestro organismo pro-
cede de la sntesis heptica.
El colesterol de la dieta aumenta la concentracin plasmtica de colesterol LDL y cau-
sa aterosclerosis en numerosos modelos animales y en el ser humano (208). En estudios
metablicos controlados en humanos, el colesterol de la dieta aumenta las concentraciones
Acetil-CoA + Acetoacetil CoA
HMG-CoA
Mevalonato
Colesterol
HMG-CoA sintasa
HMG-CoA reductasa
HMG = Hidroxilmetilglutaril
CoA = Coenzima A
FIGURA 19. Sntesis del colesterol en el hgado humano
3
64
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Alimentos
Colesterol
(mg/100 g)
Sesos 2000
Yema de huevo 1100
Huevo entero 400
Foie-gras 380
Pats 96-134
Hgado de ave 500
Hgado de ternera 335
Riones de ternera 375
Riones de cerdo 410
Sebo 95
Mantequilla 250
Bollera industrial (magdalenas) 101
Merengue 0
Langosta 105
Langostino 185
Anguila 150
Calamar 187
Sepia 151
Pulpo 88
Alimentos
Colesterol
(mg/100 g)
Berberechos 41
Mejillones 74
Ostras 53
Lubina 76
Rape crudo 17
Atn crudo 28
Pollo sin piel 75
Pavo 78
Conejo 58
Ternera (redondo) 70
Lomo de cerdo 64
Morcilla (cerdo) 130
Chorizo 66
Jamn cocido 47
Jamn curado con grasa 70
Queso fresco 0
Queso gruyre 120
Leche entera 14
TABLA 27. Contenido de colesterol de algunos alimentos (mg/100 gramos) (72, 207).
de colesterol total y de colesterol LDL en sangre (209, 210), pero estos efectos son relativa-
mente pequeos, especialmente si los comparamos con los producidos por los cidos gra-
sos saturados y los cidos grasos trans (211, 212). A pesar de los modestos cambios medios
del colesterol plasmtico producidos por el colesterol diettico, hay una amplia variabilidad
en esta respuesta (213-218); mientras que algunos individuos son grandes respondedores a
modicaciones en el colesterol de la dieta, otros son no respondedores. Las razones de esta
variabilidad interindividual son varias (215, 219). En primer lugar, la ecacia de la absorcin
intestinal de colesterol muestra una amplia variacin en humanos (220). Adems, la capacidad
de absorcin intestinal del colesterol est limitada en el global de individuos a un 55%-60%
de lo ingerido, aunque tambin con diferencias interindividuales (221). Por otro lado, parece
4
65
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
existir un dintel, cifrado en torno a los 500 mg/da de colesterol, a partir del cual el exceso
ingerido no se acompaa de una mayor absorcin (222) (Figura 20), de forma que se degrada
a coprostanol por la ora bacteriana colnica y se excreta por las heces (223). Por tanto, a
partir de esa cantidad basal de ingestin diaria, los incrementos en el colesterol de la dieta no
se acompaarn de un aumento de la colesterolemia. Por otra parte, los estudios prospectivos
que han evaluado la relacin del colesterol de la dieta con el riesgo de enfermedad coronaria
no han sido consecuentes con una asociacin signicativa encontrada en algunos pero no en
todos los estudios (207, 219).
Como curiosidad, basta recordar el caso del anciano de 88 aos que consuma la nada
despreciable cantidad de 25 huevos diarios. Este caso fue objeto de un estudio metablico
detallado, y se publicaron sus resultados (224). Se encontr que su concentracin srica de co-
lesterol era normal porque compensaba el exceso del aporte con la dieta mediante una pobre
absorcin intestinal del colesterol de origen alimentario y un aumento de la sntesis heptica
de cidos biliares a partir del colesterol.
En la absorcin intestinal del colesterol pueden inuir factores genticos, relacionados
con la eciencia de la absorcin (225, 226) o con la respuesta compensatoria heptica (re-
duccin de la sntesis de colesterol y aumento de la sntesis de cidos biliares), que hacen que
entre un 15% y un 20% de la poblacin responda con incrementos importantes del colesterol
srico ante un aumento del consumo de colesterol en la dieta (207, 215, 227, 228). Tambin
hay factores siolgicos que inuyen sobre la absorcin del colesterol, como la velocidad del
trnsito intestinal, la capacidad detersoria de los cidos biliares o la obesidad (la obesidad
aumenta la cantidad de colesterol excretado en la bilis) (207, 228).
60
50
40
30
20
10
0
0 70
Colesterol alimentario (mg/da)
100 350 370 500 600 700 800
C
a
m
b
i
o

e
n

c
o
l
e
s
t
e
r
o
l
e
m
i
a

(
m
g
/
d
l
)
techo
umbral
FIGURA 20. Efectos del colesterol alimentario sobre la colesterolemia en humanos (222)
4 COLESTEROL ALIMENTARIO
66
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Mayor eficiencia de
la solubilizacin micelar
y de la absorcin final
Competencia con la
solubilizacin micelar y/o
la absorcin intestinal
Competencia con la
solubilizacin micelar y/o
la absorcin intestinal
Menor
solubilizacin micelar
Mayor absorcin
Menor absorcin
Menor absorcin
Menor absorcin
Alto contenido
de grasa
Esteroles vegetales
(fitoesteroles)
Esteroles marinos
Fibra soluble
FIGURA 21. Factores dietticos que inuyen en la absorcin intestinal de colesterol (207, 228)
Asimismo, las caractersticas de la dieta (independientemente del contenido absoluto
de colesterol en el alimento) van a inuir en la absorcin intestinal de colesterol (207, 228)
(Figura 21). As, su ingestin con una comida rica en grasa aumenta la solubilidad del colesterol
en las micelas de los cidos biliares, con lo que se favorecer su absorcin (229). Hay compo-
nentes en los alimentos, como los toesteroles en los aceites vegetales no renados, en las se-
millas y en las legumbres (230) y los esteroles marinos en el marisco (231), que compiten con
el colesterol en su absorcin intestinal, disminuyndola. Por ello, no parece razonable limitar
el consumo de marisco de forma indiscriminada dado que, a pesar de su riqueza en colesterol,
de su ingestin no se derivan cambios en la colesterolemia. Adems, es un alimento rico en
protenas y pobre en grasa saturada, y su consumo es slo ocasional en la mayora de la po-
blacin. Cabe destacar la conclusin de Ros en un artculo que trata el papel del colesterol de
la dieta sobre la colesterolemia y el riesgo cardiovascular (207): En denitiva, sean cuales sean
las cifras de colesterol de nuestros pacientes, no parece haber ninguna evidencia para prohibirles
comer tortilla de camarones.
Las legumbres, los cereales integrales, las frutas y las verduras constituyen la principal
fuente de bra diettica, que tambin interere en la solubilizacin de colesterol en el aparato
digestivo, de tal forma que tambin se reduce de modo marginal su absorcin y sus concen-
traciones sricas (207, 228). En el caso de las legumbres (garbanzos, lentejas, judas secas, etc.),
hay que aadir a este efecto el derivado de los esteroles que contienen.
El colesterol se encuentra nicamente en alimentos de origen animal, como carnes, vsce-
ras, embutidos, lcteos enteros (leche, queso, mantequilla), huevos, pescado y marisco (Tabla
27). Puesto que muchos de estos alimentos tambin contienen grasas saturadas en su com-
4
67
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
posicin (vase el Captulo 2.2), no es aconsejable consumirlos en exceso. Por otro lado, es
importante destacar que la indicacin que hallamos con frecuencia en productos elaborados
de no contiene colesterol tampoco presupone que sean saludables, pues pueden contener
grasas saturadas.
Carnes y aves. Las carnes blancas, como las de las aves de corral (pollo, pato, pavo), co-
nejo y aves de caza como la perdiz, el pichn y la codorniz, tienen poco colesterol. Las carnes
rojas, como la de la ternera, el buey, el caballo, el toro o el cerdo, tienen un mayor contenido
en colesterol, y su aporte ms reducido est en los cortes magros. Las carnes de caza mayor,
como el jabal y el ciervo, tambin tienen una cantidad moderada de colesterol. Los embuti-
dos derivados del cerdo y, especialmente, las vsceras y los pats, son muy ricos en colesterol.
El embutido de pavo y el jamn de York bajo en grasa tienen poco colesterol, al igual que el
jamn serrano.
Pescado. La composicin de la grasa en la carne de pescado vara cuantitativa y cualitati-
vamente. El contenido de grasas oscila entre el 1% y el 25% y, de ellas, el colesterol representa
un porcentaje mnimo.
Marisco. Contiene cantidades no despreciables de colesterol (Tabla 28). Sin embargo,
la absorcin intestinal del colesterol que tienen es prcticamente nula por la interferencia
TABLA 28. Composicin en nutrientes del marisco (72).
Marisco
Energa
(kcal/100 g)
Agua
(g/100 g)
Protenas
(g/100 g)
Glcidos
(g/100 g)
Grasas
(g/100 g)
Colesterol
(mg/100 g)
Langosta hervida 119 72,4 22,1 0 3,4 150
Camarones hervidos 107 70 22,6 0 1,8 81
Gambas quisquilla
congeladas
74 81,2 16,5 Trazas 0,9 130
Bogavante hervido 103 74,3 22,1 Trazas 1,6 110
Cangrejo en conserva 97 76,9 19,7 1,0 1,6 100
Mejillones hervidos 111 72,9 18,4 3,2 2,7 54
Vieira cruda 78 80,5 12,5 2,8 1,9 79
Ostras crudas 64 84,1 8,1 2,8 2,2 53,5
Berberecho enlatado
al natural
73 82,7 17,4 0 0,4 1
Calamar congelado 66 84,2 13,1 0 1,5 250
Calamar frito 172 64,2 22,0 4,0 7,5 220
Pulpo crudo 70 83,2 15,4 Trazas 0,9 88
4 COLESTEROL ALIMENTARIO
68
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EN ATENCIN PRIMARIA
de otros componentes naturales del propio marisco (esteroles marinos), razn por la que se
puede consumir sin grandes limitaciones. Adems, el marisco tiene, en general, un muy bajo
contenido en grasas saturadas.
Huevos. Son la principal fuente de colesterol alimentario. Su contenido en la yema es
elevado (Tabla 27). No obstante, los estudios clnicos realizados en personas sometidas a un
exceso de colesterol ingerido aadiendo huevos a su dieta revelan slo cambios modestos en
la colesterolemia (232). Sin embargo, existen individuos hiperrespondedores a las variaciones
de la cantidad de huevos incorporados en su alimentacin (216, 233). El papel de los huevos
en el riesgo cardiovascular se comenta en el Captulo 5.11.
Actualmente se mantienen las recomendaciones en cuanto a limitar el colesterol ingerido
a 300 mg/da aunque, por lo que respecta al marisco y a los huevos, quiz podamos ser menos
exigentes y en cambio s lo tengamos que ser con el resto de alimentos ricos en colesterol y
grasa saturada (Tabla 27).
Los alimentos vegetales (frutas, verduras, hortalizas y legumbres) no contienen coleste-
rol. En cambio, contienen cantidades apreciables de esteroles vegetales (o toesteroles), que
compiten con la absorcin del colesterol en el intestino y ayudan a reducir sus cifras en sangre
(vase Captulo 6).
Podemos indicar las siguientes medidas dietticas para reducir el colesterol que se ab-
sorbe de la dieta:
Consumir productos que contienen abundante bra soluble, tanto en forma de ali-
mentos naturales (gachas de avena, manzanas) como de derivados (cutcula de semillas de
Plantago ovata o psyllium).
Consumir productos enriquecidos con esteroles vegetales.
Sustituir las carnes, especialmente las rojas, por pescado.
4
69
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
5. INFLUENCIA DE
LOS ALIMENTOS EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
5.1. CARNE
Las carnes son alimentos ricos en protenas de alto valor biolgico que deben formar parte de
una dieta sana y equilibrada. Pero no todas las carnes presentan la misma composicin grasa:
la carne de pollo, sin la piel, presenta un 13%-15% de contenido graso del peso fresco, mien-
tras que la de cerdo y la de ternera contienen un 22%-26% (234).
Su calidad, en el mismo tipo de carne, est inuida por factores genticos, nutricionales
y de procesado (235). As, en el cerdo, en los ltimos aos, y mediante tcnicas modernas de
seleccin gentica, se ha conseguido una reduccin del contenido graso de su carne. Tambin
en funcin del tipo de msculo, segn si es de tipo oxidativo o glucoltico, har que la carne
presente una mayor o menor insaturacin, respectivamente.
La alimentacin, e incluso la actividad fsica que haya seguido el animal, son factores de-
terminantes en la composicin grasa de su carne. As pues, va a ser ms insaturada la grasa del
cerdo que pace libremente por la dehesa comiendo bellotas que la del cerdo que come pienso
en un corral de reducido espacio (236). Se han realizado estudios al respecto que evidencian
que si se suplementa la alimentacin de los cerdos con una grasa rica en cidos grasos mono-
insaturados, como el aceite de oliva, se consigue una menor proporcin de cidos grasos satu-
rados en sus tejidos grasos, tanto frente al animal con una alimentacin convencional como a
una ms rica en cidos grasos poliinsaturados aportados por un suplemento de aceite de soja
(237). Se consiguen resultados similares mediante un suplemento de aceite de colza (rico en
cidos grasos monoinsaturados), que le conere, con relacin a la carne de otros cerdos, un
perl de mayor cardiosaludabilidad y un potencial reductor de la colesterolemia (238), como
tambin evidencia otro estudio en el que, frente al consumo de carne de cerdo convencional,
otra con alto contenido en cidos grasos poliinsaturados y ms baja en grasa saturada es capaz
de reducir el colesterol LDL plasmtico (239).
4
70
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Las consecuencias cualitativas y cuantitativas de modicar la composicin de los alimen-
tos de los animales sobre la composicin de su carne son ms sealados en animales con es-
tmago nico y en aves que en rumiantes, ya que la accin microbiana en el rumen convierte
los cidos grasos insaturados de la dieta en saturados. Un anlisis de los resultados publicados
demuestra que, si se enriquece la dieta de los animales con alimentos ricos en cido alfa lino-
lnico (extractos de linaza o semillas de colza), se multiplica el contenido de este cido graso
poliinsaturado n-3 en los productos crnicos derivados: en el caso del pollo por diez veces, por
seis veces en el caso del cerdo y menos de dos veces en el caso de la ternera (240). Asimismo,
alimentando a los animales con extractos de algas ricos en cido docosahexaenoico, un n-3 de
cadena larga, se incrementa el contenido en su carne: siete veces en el caso del pollo y menos
de dos veces en el caso de la ternera (241). Tambin en el cordero los cambios de la compo-
sicin de su carne con modicaciones de su alimentacin son ligeros con relacin a otros no
rumiantes (242). As pues, conseguir incrementar el contenido de cidos grasos insaturados
y reducir el contenido de grasa saturada es un objetivo importante en trminos de mejora
del valor nutricional de las carnes para el consumidor. Con el objeto de dotar a la carne de un
perl ms cardiosaludable, se han utilizado como suplementos de la dieta de los rumiantes
protectores lipdicos (ricos en cidos grasos poliinsaturados), que coneren un alto grado de
proteccin de la accin hidrogenante de los microorganismos del rumen; de esta manera se
provee a la carne de ternera de un menor contenido de grasa total, con una menor proporcin
de grasa saturada y una mayor de poliinsaturada (243).
Las carnes rojas aportan, adems de protenas, una cantidad nada desdeable de caloras
y de cidos grasos saturados, por lo que debemos ser prudentes en su consumo. Un estudio
demuestra que una alimentacin con un consumo elevado de carnes rojas y/o procesadas
incrementa el riesgo de ictus, mientras que una dieta rica en frutas y verduras ejerce un papel
protector (244). Tambin se ha probado que el riesgo de hipertensin arterial est positiva-
mente asociado con el consumo de carne roja (163).
Conviene destacar que existen dos tipos de grasa en la carne: por una parte, la grasa in-
ltrada en el msculo, que denominamos intramuscular y que es inseparable de ste, y forma
parte, por tanto, de la carne magra; por otra parte, tenemos la grasa externa o intermuscular,
que es fcilmente separable y que debemos retirar antes de cocinar.
Consideracin especial merece la carne magra de cerdo (245), en cuya composicin apa-
rece un elevado porcentaje de cidos grasos monoinsaturados (cido oleico) (Tabla 9). Tiene
una relevancia mayor an su presencia en la carne del cerdo ibrico alimentado con bellota
(eufemsticamente, se ha llegado a decir que este cerdo es un olivo con patas), tanto en rela-
cin con la misma raza alimentada con pienso como a la raza de cerdo blanco (en cuya carne
aparece la menor proporcin de cido oleico) (236) (Tabla 29). Esto parece avalar que no tan
slo la gentica, sino tambin el tipo de alimentacin de los cerdos, inuyen en las variaciones
5
71
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
de la composicin de la grasa de su carne. As, la carne magra de cerdo tiene un mayor con-
tenido de cido oleico que carnes como las de cordero y ternera (245), y el jamn ibrico de
bellota es una fuente de cidos grasos monoinsaturados superior a la de otros jamones (246).
En un estudio realizado en Espaa en ancianos (247), en el que se sustituy una dosis de 120 g
de carne de su dieta por la misma cantidad de jamn de cerdo ibrico alimentado con bellota,
se consigui un efecto antioxidante y una reduccin de la peroxidacin lipdica, de forma que
se logr una mejora en la aterogenicidad.
Por otra parte, los embutidos derivados del cerdo (chorizos, longanizas, morcillas, salchi-
chn, etc.), por su elevado aporte graso y calrico, no pueden recomendarse nunca, y su con-
sumo debe ser excepcional (96). Una dieta con un consumo elevado de carne procesada puede
incrementar el riesgo de aparicin de una diabetes tipo 2 (248-250). Por tanto, al margen de
los embutidos, si bien es verdad que el cerdo no es la mejor fuente proteica de la dieta ni la
mejor carne, su consumo s puede formar parte, si se consume con moderacin, de una dieta
sana y equilibrada (251). Las carnes con un menor aporte graso y, por tanto, ms recomenda-
bles son las de pollo, pavo y conejo (5, 96).
5.2. PESCADO
La relacin inversa entre el consumo de pescado y los episodios cardiovasculares (252) queda
maniesta en poblaciones como la de los esquimales de Groenlandia (253), los japoneses
(254) o los individuos cuyo perl plasmtico de cidos grasos se caracteriza por una alta pro-
porcin de cidos grasos n-3 de origen marino (cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoi-
co) (103). Estas poblaciones presentan una baja incidencia de cardiopata isqumica asociada
a un consumo elevado de pescado. El pescado les aporta una cantidad importante de cidos
grasos poliinsaturados n-3, cuyos benecios sobre el perl lipdico y la proteccin cardiovascu-
TABLA 29. Composicin de la grasa subcutnea del jamn de distintas razas de cerdo
alimentados con diferentes dietas (236).
cidos grasos
(g/100 g)
Cerdo ibrico/bellota
(g/100 g)
Cerdo ibrico/pienso
(g/100 g)
Cerdo blanco/pienso
(g/100 g)
Mirstico (14:0) 1,7 1,8 1,3
Palmtico (16:0) 22 26 27,5
Esterico (18:0) 8,8 10,2 10,3
Oleico (18:1) 55,5 51 44,2
Linoleico (18:2) 6,1 6,8 13,5
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
72
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
lar ya han sido comentados en el Captulo 2.2. El pescado azul (sardina, salmn, atn, caballa,
jurel, etc.) es el ms rico en este tipo de cidos grasos (255). La alimentacin en las piscifacto-
ras puede inuir en la riqueza de cidos grasos n-3 de la carne del pescado. As, en el salmn
atlntico, un suplemento con aceites derivados de pescado consigue unos letes de mayor
contenido en n-3 cuando se compara con los de salmones que han sido alimentados con otros
aceites vegetales (256). Otro aspecto que se debe considerar es la presencia, en algunos peces,
de contaminantes mercuriales, presentes en mares y ocanos, que se incorporan a la cadena
alimentaria marina de tal forma que su concentracin es ms elevada en los peces de mayor
tamao y en predadores; incluso se ha especulado que este hecho puede disminuir los bene-
cios sobre la salud cardiovascular conferidos por los cidos grasos poliinsaturados n-3 que
contienen (257). Un estudio demuestra una relacin directa entre el riesgo de infarto agudo de
miocardio y las concentraciones elevadas de mercurio en uas, e inversa con la concentracin
en tejido adiposo del cido docosahexaenoico (258). Estos derivados mercuriales pueden afec-
tar el desarrollo fetal, por lo que se recomienda a las mujeres embarazadas que eliminen de
sus dietas, entre otros, el pez espada y el tiburn, y que limiten el consumo de otros pescados
a tres o cuatro raciones semanales para minimizar la exposicin a este contaminante; ello no
es extensible al resto de la poblacin, ya que el efecto de una restriccin de su consumo, desde
una perspectiva de salud pblica sera negativo (259).
En un estudio prospectivo, el Chicago Western Electric Study, se estudi el efecto del
consumo de pescado en 1.822 varones norteamericanos entre 40 y 55 aos de edad, sin en-
fermedad cardiovascular al inicio del estudio. El estudio mostr una relacin inversa entre el
consumo de pescado y la mortalidad coronaria (260): su ingestin una o dos veces por semana
redujo en alrededor de un tercio el riesgo de muerte por cardiopata isqumica. Un metaan-
lisis de 13 cohortes en las que se incluy a ms de 220.000 individuos evidenci tambin la
relacin inversa entre el consumo de pescado y la cardiopata isqumica (261).
En otro gran estudio prospectivo, llevado a cabo en varones sanos a los que se hizo un
seguimiento durante once aos, el Physicians Health Study (262), un consumo de pescado
similar se asoci a una reduccin del 50% de muerte sbita. Otros datos recientes conrman
los benecios del consumo de pescado sobre la salud cardiovascular. As, en un estudio de una
cohorte japonesa, un consumo de pescado de ocho veces a la semana (una media de 180 g al
da), frente al de una sola vez a la semana (23 g al da de media), se asoci a una reduccin del
riesgo coronario (263). El mismo efecto se observ en una poblacin mediterrnea, en la que
el consumo de pescado se relacion de forma independiente con una disminucin del riesgo
de aparicin de un sndrome coronario agudo (264). Asimismo, en un anlisis cuantitativo, el
consumo de pequeas cantidades de pescado se asoci a un 17% de reduccin del riesgo de
mortalidad por causa coronaria, con una disminucin adicional de un 3,9% por cada racin de
pescado aadida semanalmente (265). Un metaanlisis de estudios de cohortes, que incluye-
5
73
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
ron a un total de 222.136 individuos, a los que se hizo un seguimiento medio de 11,8 aos,
corrobor la importancia del consumo de pescado como herramienta para la prevencin de la
cardiopata isqumica (261). El consumo de pescado una vez a la semana, frente al de menos
de una vez al mes, est asociado con un riesgo de mortalidad por causa coronaria un 15%
menor (intervalo de conanza del 95%: 4%-24%) (261) (Figuras 22 y 23).
Por lo que respecta a la relacin entre el riesgo de ictus y el consumo de pescado, en el
Nurses Health Study (266) se observ una relacin inversa entre el consumo de pescado y el
riesgo de ictus isqumico, conclusin a la que se llega tambin en un anlisis cuantitativo de
un estudio reciente (267). Los benecios son extensibles a las poblaciones de ms de 65 aos
sin antecedentes de enfermedad vascular cerebral: en un seguimiento durante doce aos se
demostr que el consumo de pescado estaba inversamente relacionado con el ictus total y
con el isqumico, y no afect al ictus hemorrgico. Se encontr una reduccin del 27% de la
incidencia de ictus isqumico en aquellas personas que haban consumido pescado entre una y
cuatro veces por semana, y una reduccin del 30% en los consumidores de cinco o ms veces
por semana, comparado con los que haban tomado pescado menos de una vez a la semana.
En cambio, el consumo de derivados comerciales de pescado se asoci a un aumento del riesgo
de ictus (268).
Kromhout (1985)
Fraser (1992)
Ascherio (1995)
Daviglus (1995)
Mann (1997)
Albert (1998)
Oomen_Finland (2000)
Oomen_Italy (2000)
Oomen_Netherland (2000)
Yuan (2001)
Hu (2002)
Mozaffarian (2003)
Osler (2003)
RR comn
0,25 0,50
Riesgo relativo
Estudio
0,56 (0,27-1,16)
0,74 (0,42-1,32)
0,86 (0,50-1,47)
0,84 (0,61-1,16)
1,23 (0,70-2,17)
0,82 (0,45-1,50)
0,97 (0,68-1,38)
0,93 (0,53-1,63)
1,10 (0,68-1,78)
0,68 (0,49-0,94)
0,65 (0,46-0,91)
1,07 (0,72-1,60)
0,92 (0,66-1,29)
0,85 (0,76-0,96)
RR (IC95%)
1,0 1,5 2,0 2,5
FIGURA 22. Relacin entre consumo de pescado y cardiopata coronaria (261)
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
74
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Otro hallazgo signicativo de un estudio transversal (269) es la asociacin del consumo
de pescado a una frecuencia cardiaca menor un factor protector frente a la muerte sbita de
origen cardiaco, aspecto que tambin se vio que estaba relacionado con valores inferiores de
marcadores inamatorios (270) y con la mejora de parmetros hemodinmicos cardiacos, a
diferencia de lo que sucede con los preparados comerciales de pescado, que pueden contener
cidos grasos trans y de cuyo consumo se derivan anomalas estructurales cardiacas indicati-
vas de disfuncin sistlica (271).
Un benecio no desdeable de comer pescado podra ser que su consumo sustituye al
de carne como plato principal en las comidas, como sugieren los hallazgos de un estudio, en el
que se observ una mortalidad por enfermedad isqumica un 34% inferior en individuos que
consuman pescado frente a los que consuman carne (272). La revisin de Alonso y cols. (107)
resume otras evidencias clnicas y epidemiolgicas de la relacin entre consumo de pescado
y riesgo de enfermedad coronaria. Estos datos apoyan las recomendaciones de la American
Heart Association (117) de incluir en la alimentacin al menos dos raciones semanales de
pescado, especialmente azul, lo que sera un componente importante de las modicaciones de
estilo de vida para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
5.3. ALCOHOL
Desde la observacin epidemiolgica de la llamada paradoja francesa (baja mortalidad coro-
naria en Francia, a pesar de un consumo relativamente alto de grasa saturada, principalmente
derivada de productos lcteos, y unas cifras medias de colesterol en la poblacin similares a
Menos de 1/mes
1-3/mes
1/semana
2-4/semana
Ms de 5/semana
0,2 0,4 1,0
1
0,87 (0,79-1,01)
0,85 (0,76-0,96)
0,77 (0,66-0,89)
0,62 (0,46-0,82)
0,6 0,8 1,2 1,4
FIGURA 23. Consumo de pescado y reduccin del riesgo relativo de mortalidad
por cardiopata isqumica (modicado de referencia 261)
5
75
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
las observadas en EE.UU.), se conjetur con la posibilidad de que fuese el consumo regular
y moderado de vino tinto, tan caracterstico de esa poblacin, el causante de esta aparente
contradiccin (273).
De los mltiples componentes del vino, el ms estudiado ha sido el alcohol (etanol). En los
ltimos 20 aos, numerosos estudios epidemiolgicos en distintas poblaciones o en cohortes
dentro de una poblacin han revelado una reduccin del riesgo coronario en bebedores mode-
rados de alcohol (10-30 g diarios), que se ha atribuido a su efecto inductor de concentraciones
de colesterol HDL superiores a las de los abstemios (274). Tambin se ha observado que, a can-
tidades equivalentes de alcohol, el vino parece tener un mejor efecto protector del desarrollo de
enfermedad coronaria que otras bebidas, probablemente por su riqueza en ciertos componen-
tes no alcohlicos derivados de la piel y las semillas de la uva, particularmente abundantes en
el vino tinto y mucho menos en el vino blanco o las bebidas destiladas: los avonoides, como
la quercetina, un tipo de polifenoles con propiedades antioxidantes y antitrombticas (275). Un
estudio demostr la mejora que ejercen los polifenoles del vino tinto administrados de forma
aislada sobre la microcirculacin coronaria (276).
Un metaanlisis de Di Castelnuovo y cols. (277) concluye que hay un benecio signi-
cativo en la reduccin del riesgo vascular tanto con el vino como con la cerveza. En la cerveza
este efecto protector puede no ser debido exclusivamente a su contenido de etanol sino, como
en el caso del vino, a la presencia de otros componentes que han demostrado ser capaces de
inhibir signicativamente la actividad trombognica, tanto en la cerveza con alcohol como en
la sin alcohol (278).
A pesar de ello, otros estudios recientes demuestran que los benecios de las bebidas
alcohlicas parecen mediados ms por el contenido de alcohol que por el tipo de bebida y
su contenido de componentes no alcohlicos (279, 280). Adems de su accin sobre el perl
lipdico, tambin se ha propuesto que los efectos antiinamatorios del consumo moderado de
alcohol podan explicar el bajo riesgo coronario de los bebedores moderados. Se han estudiado
los marcadores inamatorios sistmicos en tres reas de Europa con relacin al consumo de
vino, de cerveza y de alcohol total, y se ha sugerido que la causa de los efectos antiinamato-
rios de estas bebidas es el etanol (281).
Un metaanlisis realizado por la Escuela de Salud Pblica de Harvard (282) llega a la conclu-
sin de que no se puede establecer que un tipo de bebida alcohlica sea mejor que otra, pero s
parece haber acuerdo absoluto, avalado por ms de 35 estudios prospectivos de 20 pases (283),
en que el consumo moderado de bebidas con alcohol va ligado a una disminucin del riesgo car-
diovascular, si lo comparamos tanto con abstemios como con bebedores de grandes cantidades
de bebidas alcohlicas. Otro estudio, llevado a cabo en una poblacin de edad superior a 65 aos,
evidenci que los bebedores, en comparacin con los abstemios, presentaban un menor riesgo
coronario, con unos benecios similares con vino, cerveza y licores (284).
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
76
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Por otra parte, tambin se ha examinado la relacin entre el consumo total de alcohol,
el tipo especco de bebida consumida y la prevalencia de sndrome metablico; se ha encon-
trado que el consumo moderado de alcohol est asociado a una prevalencia baja, indepen-
dientemente del tipo de bebida que se consuma (285). Se ha investigado la relacin entre el
consumo de alcohol y la diabetes tipo 2 en el estudio EPIC, llevado a cabo en una cohorte
de mujeres a las que se hizo un seguimiento durante seis aos, y se encontr que haba una
reduccin del riesgo con un moderado consumo de alcohol (286). Un metaanlisis que evalu
las pruebas aportadas por estudios observacionales encontr un 30% de reduccin de riesgo
de diabetes tipo 2 en bebedores moderados frente a abstemios, reduccin que se pierde con
consumos ms elevados (48 g/da) (287).
Aunque existen pocas dudas sobre el efecto cardiosaludable de la ingestin regular pero
moderada de vino u otras bebidas alcohlicas, est bien establecido que existe una relacin
en forma de U entre su consumo y la mortalidad por diversas causas, de forma que es difcil
establecer la dosis de vino con una mejor relacin riesgo/benecio (288). Hay pruebas de que
el consumo de bebidas alcohlicas resulta benecioso para la salud, ya que muestra una reduc-
cin sobre la mortalidad total, a expensas de la reduccin del riesgo de cardiopata isqumica
(en torno al 40%) y de accidentes vasculares cerebrales (en torno al 40%-50%) (289-292) en
bebedores de cantidades moderadas (de 3 a 30 g/da de etanol en mujeres y de 12 a 60 g/da
de etanol en hombres), equivalentes al consumo de dos copas de vino de 12 en hombres y
de una de vino de 12 en mujeres (Tabla 30). En cambio, los abstemios tendran una mayor
mortalidad (294), superada con creces por la de los bebedores de mayores cantidades de be-
bidas alcohlicas (295). En la Tabla 31 se muestran los resultados de estudios prospectivos que
relacionan el consumo de alcohol con la reduccin de riesgo cardiovascular.
TABLA 30. Cantidad de diferentes bebidas alcohlicas que suministran 20 g y 30 g de
alcohol (modicado de la referencia 293).
Bebida alcohlica 20 g 30 g
Cerveza 500 ml 750 ml
Sidra 568,2 ml 852,3 ml
Cava 217,4 ml 326,1 ml
Vino tinto 201,6 ml 302,4 ml
Vino no 149,7 ml 224,5 ml
Licores 108,7 ml 163,1 ml
Whisky, coac, ginebra 62,5-66,6 ml 93,7-100 ml
Anises 58,1 ml 87,2 ml
5
77
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Por tanto, no es apropiado aconsejar a los abstemios que beban vino, pero no hay nin-
gn motivo para prohibrselo a los adultos con buena salud que suelan consumirlo ya con
moderacin, con la salvedad de las personas con obesidad o sobrepeso, pues todas las bebidas
alcohlicas tienen una alta densidad energtica (303) (Tabla 32). Adems, como otras fuentes
TABLA 31. Resultados de estudios prospectivos de consumo de alcohol y enfermedad
cardiovascular.
Estudio Poblacin Duracin
Asociacin
del consumo moderado
(comparado con abstemios)
Health Professionals
Follow-up Study (296)
38.077 profesionales
sanitarios varones
Edades: 40-75 aos
12 aos 35% reduccin de riesgo de
infarto de miocardio
Eastern France Cohort
(297)
34.014 hombres
y mujeres
10-15 aos 25%-30% reduccin de riesgo de
muerte de causa cardiovascular
Kaiser Permanente Cohort
(298)
123.840 hombres y
mujeres
Edades: >30 aos
10 aos 40% reduccin en infarto de
miocardio fatal; 20% reduccin
en mortalidad de causa
cardiovascular
American Cancer Society
Cohort (299)
489.626 hombres y
mujeres
Edades: 30-104 aos
9 aos 30%-40% reduccin de riesgo de
muerte de causa cardiovascular
Physicians Health Study
(300, 301)
22.071 mdicos
varones.
Edades: 40-84 aos
11 aos 30%-35% reduccin de riesgo
de angina e infarto de miocardio;
20%-30% reduccin de riesgo de
muerte cardiovascular
Nurses Health Study
(289, 302)
85.709 enfermeras.
Edades: 34-59 aos
12 aos 17% reduccin de riesgo de
mortalidad total; 40% reduccin
de riesgo coronario; 70%
reduccin de riesgo de ictus
isqumico
TABLA 32. Perl ms aconsejable de consumo de bebidas alcohlicas (303).
CONSUMO DIARIO EN PEQUEAS O MODERADAS CANTIDADES, nunca su consumo compulsivo
ocasional (nes de semana), que va ligado a un aumento de accidentes y a una mayor incidencia de
pancreatitis.
CONSUMO ACOMPAADO DE ALIMENTO, mejor durante las comidas, con tiempo para beber
espaciadamente, frente a la consumicin rpida, en ayunas, itinerante.
PERSONAS ADULTAS (HOMBRES A PARTIR DE LOS 40 AOS, MUJERES A PARTIR DE LOS 50 AOS)
SIN TRASTORNOS FSICOS NI PSQUICOS que empeoren con el alcohol. En personas jvenes, el
riesgo cardiovascular es muy bajo y el consumo etlico aumenta la mortalidad total, pues la posible
proteccin cardiovascular se ve superada por el incremento del riesgo de accidentes.
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
78
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
de carbohidratos, el alcohol puede incrementar los triglicridos sricos; este efecto puede ser
importante en pacientes con hipertrigliceridemia, por lo que las bebidas alcohlicas estn
contraindicadas en esa circunstancia (288).
5.4. CAF
El caf sin ltrar contiene diterpenos tipo cafestol y kahweol, que pueden elevar el colesterol
total y el colesterol LDL. El caf que se consume habitualmente en Espaa es ltrado, tipo
expreso o instantneo, que, al no aportar diterpenos, no inuye en la concentracin srica de
colesterol (304). Una publicacin de una cohorte de poblacin holandesa de ms de 17.000
personas sin diabetes al inicio del estudio, relacion el consumo de caf con el riesgo de que
apareciera una diabetes durante el seguimiento. El riesgo ajustado de diabetes de los indivi-
duos que beban siete o ms tazas de caf al da fue un 50% menor que el de los que consu-
man dos o menos tazas al da (305). As pues, el caf tiene un efecto protector a pesar de que
la cafena reduce la sensibilidad a la insulina (306). Se especula que este efecto benecioso
puede deberse a los compuestos fenlicos que contiene, especialmente el cido clorognico,
que antagoniza con el transportador de glucosa, disminuyendo su absorcin intestinal (307)
y modulando as la hiperglucemia posprandial. Adems, contribuye a preservar la funcin de
la clula beta pancretica al incrementar la incretina, una hormona glucagon-like peptide-1
(GLP-1) (308). Tambin, en un estudio en pacientes hipertensos, una dosis diaria de 140 mg de
cido clorognico del caf se ha demostrado, frente a placebo, ser capaz de disminuir signi-
cativamente la presin arterial (309).
Hay datos que sugieren que el caf podra tener una reduccin potencial de la insulino-
secrecin en las mujeres, de forma que el consumo de caf, tanto del descafeinado como del
caf con cafena, estara inversamente asociada a la concentracin de pptido C (marcador de
insulinosecrecin); de manera que esta relacin parece deberse a otros componentes del caf
diferentes de la cafena (310).
Hay otros datos epidemiolgicos que indican que el consumo habitual de caf puede re-
ducir el riesgo de diabetes tipo 2. En un estudio prospectivo llevado a cabo en ms de 125.000
individuos se pone de maniesto esta relacin, tanto en hombres como en mujeres (311). Van
Dam y cols. (312) analizan en un estudio reciente de una cohorte de mujeres estadounidenses
de entre 26 y 46 aos de edad, la relacin entre el consumo de caf y el riesgo de diabetes tipo
2, y encuentran propiedades protectoras similares en el caf con cafena y en el descafeinado, y
en el caf ltrado y en el instantneo. Estos resultados sugieren que la ingestin tanto de caf
con cafena como de caf descafeinado se asocia a un menor riesgo de diabetes tipo 2, ava-
lando la hiptesis de que otros constituyentes del caf diferentes de la cafena pueden afectar
5
79
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Caf con cafena
Caf descafeinado
Caf filtrado
Caf instantneo
0,6 0,7 1,0 0,8 0,9 1,1 1,2
0,87 (0,83-0,91)
0,81 (0,73-0,90)
0,86 (0,82-0,90)
0,83 (0,74-0,93)
FIGURA 24. Asociacin entre el consumo de diferentes tipos de caf y el riesgo relativo
(intervalo de conanza del 95%) de aparicin de diabetes (para un incremento de una taza diaria)
(modicado de la referencia 312)
1 taza diaria
2-3 tazas diarias
Ms de 3 tazas diarias
0,2 0,4 1,0 0,6 0,8 1,2 1,4
0,87 (0,73-1,03)
0,58 (0,49-0,68)
0,53 (0,41-0,68)
FIGURA 25. Consumo de caf y riesgo relativo (intervalo de conanza del 95%) de aparicin
de diabetes tipo 2, con relacin a no consumidores (modicado de la referencia 312)
el desarrollo de diabetes tipo 2 (312) (Figuras 24 y 25). Otro anlisis prospectivo reciente, que
hizo un seguimiento durante once aos de una cohorte de mujeres del Iowa Womens Health
Study (313), y que incluy a 28.812 mujeres posmenopusicas sin diabetes ni enfermedad
cardiovascular, conrman la misma conclusin: el consumo de caf y, especialmente, el de caf
descafeinado, se relacion inversamente con el riesgo de aparicin de diabetes tipo 2. Tambin
en una revisin sistemtica que analiz nueve estudios de cohortes se comprob que el con-
sumo de caf estaba asociado a una prevalencia baja de nuevos casos detectados de diabetes
tipo 2, y se vio que inua especialmente sobre la hiperglucemia posprandial (314).
Por su contenido en cafena, el caf es un estimulante del sistema nervioso central, por
lo que es potencialmente ansigeno. El consumo agudo de cafena incrementa la presin ar-
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
80
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
terial; sin embargo, cuando se ingiere mediante el caf, el efecto sobre la presin arterial es
reducido (315). En el estudio de la cohorte Nurses Health Study se valor la asociacin del
consumo de diferentes clases de bebidas que contienen cafena con la hipertensin arterial; al
nal del estudio no se haba encontrado que hubiera asociacin entre el caf y un incremento
del riesgo de hipertensin, a diferencia de los resultados sobre el consumo de bebidas de cola,
tanto azucaradas como dietticas (316). Otro estudio prospectivo examin la relacin entre
el consumo habitual de caf y el riesgo coronario, y no se encontraron hallazgos de que afecte
a ste (317). Una revisin de las ltimas investigaciones tampoco observa ningn incremento
del riesgo cardiovascular con el consumo de caf (304); incluso en la publicacin reciente de
los resultados del seguimiento de la cohorte de mujeres posmenopusicas (con edades entre
los 55 y los 69 aos) del Iowa Womens Health Study se concluye que el consumo de caf
puede reducir el riesgo cardiovascular (318) (Figura 26).
1-3 tazas diarias
4-5 tazas diarias
Ms de 6 tazas diarias
0,6 0,7 1,0 0,8 0,9 1,1 1,2
0,76 (0,64-0,91)
0,81 (0,66-0,99)
0,87 (0,69-1,09)
FIGURA 26. Relacin entre el consumo de caf y la mortalidad de causa cardiovascular
en el Iowa Womens Health Study (318)
5.5. T
Hay datos que apuntan a que el consumo de t puede estar relacionado con una disminucin
del riesgo cardiovascular (319). Sus efectos beneciosos parecen estar mediados por su riqueza
en avonoides, que actan como antioxidantes (de forma que inhiben la oxidacin de las LDL),
con el consiguiente efecto antiaterognico. As, su consumo puede mejorar la disfuncin endo-
telial en pacientes con cardiopata isqumica (320). En el Zupthen Elderly Study (321), se mos-
tr que el consumo de avonoides estaba inversamente relacionado, de forma dependiente de
la dosis, con la incidencia de infarto agudo de miocardio. De sus diferentes variedades, es el t
verde el de mayor contenido en avonoides, en concreto de catequinas (322). En un estudio
5
81
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
en poblacin japonesa, el consumo de t verde se asoci a una baja incidencia de cardiopata
isqumica (323). Y en otro estudio reciente, la ingestin de t verde, y no la de t negro, se
relacion de forma inversa con el riesgo de que se desarrollara una diabetes (324).
Van Dam y cols. (312), en el seguimiento de una cohorte de mujeres americanas de entre
26 y 46 aos de edad, estudiaron la relacin entre el consumo de t y el riesgo de diabetes
tipo 2, y encontraron que no estaba sustancialmente asociado al riesgo de diabetes tipo 2 en
el caso de un consumo de cuatro o ms tazas diarias de t frente al no consumo.
Otros estudios vienen a considerar la utilidad del consumo de t para la prevencin car-
diovascular. As, el Boston Area Health Study (325) muestra en 340 individuos que el consumo
diario de una o ms tazas de t reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio en un 44%
comparado con una poblacin de control no bebedora de t. De la misma manera, el Scottish
Heart Health Study (326), llevado a cabo en una poblacin de 11.000 hombres y mujeres,
encontr una relacin inversa entre el consumo de t y la mortalidad de causa coronaria. Asi-
mismo, en el estudio de Rotterdam (327) se ha encontrado que el t puede proteger frente a
la arteriosclerosis artica.
5.6. FRUTOS SECOS
Los frutos secos son un grupo de alimentos que suelen contribuir poco al aporte calrico total
diario. Sin embargo, su consumo habitual en pequeas cantidades se ha asociado a una menor
morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares en varios estudios epidemiol-
gicos (328), y a una reduccin de la colesterolemia en diversos estudios clnicos controlados
(329), por lo que existe un creciente inters por este tipo de alimento en epidemiologa nu-
tricional y salud pblica (330, 331). Adems, la mayora de organismos ociales y sociedades
cientcas reconocen la importancia de su consumo para la salud cardiovascular. As, la Food
and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprob en julio de 2003, en sendos informes
favorables, el consumo de 1,5 onzas (unos 50 g) al da de frutos secos en general, o de nueces
en particular, como alimentos posiblemente beneciosos para la prevencin de la cardiopata
isqumica (332). Es la primera vez que este tipo de certicacin de alimento funcional se
ha aplicado a alimentos completos y no a extractos, suplementos o productos alimentarios
reforzados (vase el Captulo 6), lo cual conrma la solvencia de la bibliografa cientca sobre
los frutos secos y el riesgo cardiovascular.
Desde el punto de vista botnico, los frutos secos son frutos de rbol que contienen una
nica semilla, cuya envoltura externa se endurece al madurar. Los frutos secos comestibles
ms populares son: las almendras, los anacardos, las avellanas, las macadamias, las nueces, las
nueces de Brasil, las pecanas, los piones y los pistachos (330). Dentro del grupo se incluyen los
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
82
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
cacahuetes, que son legumbres pero tienen un perl nutricional similar al de los frutos secos.
Por el contrario, las castaas son frutos de rbol, pero dieren de otros frutos secos porque
son muy ricas en almidn y pobres en grasa, por lo que no suelen incluirse en este grupo de
alimentos.
Las propiedades cardiosaludables de los frutos secos se han atribuido a diversos de sus
componentes. Se trata de alimentos con un alto valor calrico, puesto que contienen grandes
cantidades de grasa (en general, ms del 50% de su peso), pero sta est constituida en su
mayor parte por cidos grasos insaturados (Tabla 33), con efectos reductores de la colestero-
lemia cuando sustituyen a cidos grasos saturados (334). La reduccin del colesterol total y
del colesterol LDL de unos 10 mg/dl efecto que se ha observado en la mayora de los estudios
que han comparado el consumo diario de cantidades razonables de frutos secos, dentro de
una alimentacin saludable, con dietas equivalentes sin frutos secos seguramente contribuye
al efecto cardioprotector (329). Los frutos secos tambin contienen cantidades apreciables de
protenas de alto valor biolgico, especialmente arginina, el aminocido precursor del xido
ntrico o vasodilatador endgeno, lo cual puede explicar en parte que su consumo mejore la
disfuncin endotelial asociada a la hipercolesterolemia ms all de la reduccin del colesterol,
como se ha comprobado con una dieta enriquecida en nueces (335). Por otra parte, los frutos
secos tambin son ricos en bra, vitaminas (cido flico, vitamina E, vitamina B
6
), minerales
(calcio, magnesio, potasio, zinc) y muchos otros componentes bioactivos, como antioxidan-
tes, toesteroles y otros compuestos toqumicos con propiedades beneciosas para la salud
(336-338). En un estudio reciente, una intervencin conductual con dieta mediterrnea suple-
mentada con 30 g de frutos secos al da durante tres meses en personas de alto riesgo cardio-
vascular tuvo un notable efecto benecioso sobre diversos marcadores de riesgo, incluyendo la
presin arterial, la resistencia a la insulina, el perl lipdico y diversas molculas inamatorias
(149).
Debido al elevado aporte de energa de los frutos secos, existe el temor de que su consu-
mo habitual haga engordar. Sin embargo, en estudios a medio plazo con suplementos diarios
de frutos secos proporcionados a personas sanas sin ningn consejo diettico (es decir, sin
recomendarles que los frutos secos sustituyan a otras fuentes de energa), no se ha obser-
vado ningn incremento de peso apreciable (149, 339). Esto se ha atribuido, en gran parte, a
la compensacin del aporte de energa procedente de los frutos secos, de forma que se han
dejado de comer espontneamente otros alimentos ricos en energa (por su efecto saciante) y,
en menor medida, a una malabsorcin de la grasa contenida en ellos, menos biodisponible que
otras grasas debido a que se halla contenida dentro de membranas celulares, sobre todo si los
frutos secos no se mastican bien (339).
Por su excepcional composicin nutricional, sus efectos beneciosos sobre la salud car-
diovascular y la seguridad de su consumo respecto a un posible aumento de peso, los frutos
5
83
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
secos pueden recomendarse para su consumo habitual en todos los colectivos de riesgo, in-
cluyendo, adems de personas con hipercolesterolemia o hipertensin arterial, aqullas con
obesidad o diabetes tipo 2. La nica precaucin que se debe tener en cuenta es la de descartar
la existencia, por otro lado infrecuente, de una alergia a los frutos secos (340).
5.7. ACEITE DE OLIVA
El aceite de oliva ha sido durante siglos el alimento con un mayor contenido en cidos grasos
monoinsaturados (cido oleico); sin embargo, en los ltimos aos se han introducido aceites
de semillas modicadas genticamente con una composicin grasa similar, como los de colza,
soja y girasol. No obstante, en los aceites tradicionales de esas semillas y en la margarina pre-
dominan los cidos grasos poliinsaturados, mientras que en la mantequilla abundan los cidos
grasos saturados (82) (Figura 27).
En el comercio existen distintos aceites procedentes de la aceituna: los denominados
virgen y virgen extra, que son autnticos zumos extrados en fro, sin proceso qumico
adicional, y el que se comercializa como aceite de oliva, que proviene de la mezcla de aceite
virgen o virgen extra con otro aceite que, por su mala calidad (aceites de oliva lampantes), no
pueden ser consumidos directamente y deben ser sometidos a un proceso de renado. Final-
TABLA 33. Composicin en cidos grasos de los frutos secos (g/100 g de alimento)* (333).
Grasa total AGS AGM AGP 18:2 n-6 18:3 n-3
Almendras 51 4 32 12 12 0
Anacardos 46 9 7 8 7,7 0,2
Avellanas 61 74 46 8 7,8 0,1
Cacahuetes 50 7 25 16 16 0
Macadamias 76 12 59 1,5 1,3 0,2
Nueces 65 6 9 47 38 9
Nueces de Brasil 66 16 23 24 23,9 0,1
Pecanas 72 6 41 22 21 1
Piones 51 8 19 22 21 1
Pistachos 46 6 24 14 13,6 0,3
*AGS: cidos grasos saturados; AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados; 18:2 n-6:
cido linoleico; 18:3 n-3: cido alfa-linolnico.
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
84
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
mente, el aceite de orujo se elabora a partir de los restos que quedan en la almazara tras la
molturacin de la aceituna (pulpa, piel y hueso), y necesita sufrir un proceso de renado ms
complejo que el aceite lampante; en su caso, se comercializa sin adicin de aceite virgen. Todos
los aceites renados, incluyendo los de semillas, pierden durante dicho proceso la mayora de
sus microcomponentes, en especial los antioxidantes, por lo que estos nutrientes slo abundan
en los aceites virgen y virgen extra y, en mucha menor cantidad, y debido a la pequea fraccin
de aceite virgen que contiene, en el que se comercializa como aceite de oliva.
La presencia de microcomponentes no grasos en el aceite de oliva virgen lo diferencia de
modo sustancial de otras grasas comestibles, en especial de las procedentes de semillas (341,
342) (Figura 28). Tales sustancias poseen mltiples efectos biolgicos, algunos de los cuales se
indican en la Figura 29.
Entre este tipo de componentes del aceite de oliva destacan:
Fitoesteroles: compuestos que inhiben la absorcin del colesterol exgeno y la reab-
sorcin del colesterol endgeno en el intestino (345)
Antioxidantes:
Compuestos fenlicos
Alfatocoferol (vitamina E), de mayor riqueza en el aceite de oliva
Carotenoides
Aceite canola
Aceite girasol
Aceite maz
Aceite oliva
Aceite soja
Grasa pollo
Grasa cerdo
Grasa ternera
Mantequilla
Margarina canola
25 0 50 75 100
FIGURA 27. Composicin porcentual en cidos grasos de diferentes grasas y aceites
5
85
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
cidos grasos
saturados
cidos grasos
monoinsaturados
cidos grasos
poliinsaturados
15
73
10
Compuestos Funciones
Terpenos Provitamina A
Escualeno
Carotenos
Tocoferoles Vitamina E
-tocoferol Antioxidantes
y -tocoferol
-tocoferol
Esteroles Hipocolesterolemiante
-sitosterol
Campesterol
Estigmasterol
Compuestos fenlicos Antioxidantes
Otros Propiedades organolpticas
Clorofila, alcoholes, Aroma y color
teres, steres,
derivados furnicos, etc.
Composicin del aceite de oliva
Fraccin oleosa 98%-99% Fraccin no oleosa 1,5%
FIGURA 28. Composicin del aceite de oliva virgen (modicado de la referencia 343)
Reduce
oxidacin LDL (75)
Reduce
presin arterial (90)
Reduce adhesin
monocitos (89)
Mejora del control
metablico en la
diabetes (48, 187)
Prevencin riesgo
cardiovascular (344)
Ingestin milenaria
Mantiene o eleva
colesterol HDL (75)
Civilizacin
del olivo
Fina palatabilidad
Elevado contenido
en cidos grasos
monoinsaturados
Disminuye
colesterol LDL (78)
Mejora perfil
trombtico (91, 92)
Aceite de oliva
FIGURA 29. Efectos beneciosos del aceite de oliva sobre la salud (48, 75, 78, 88-92, 186, 187, 344)
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
86
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Los benecios relacionados con la dieta mediterrnea dependen, en gran medida, del
efecto del aceite de oliva. En un estudio de casos y controles, efectuado en Espaa, se ha en-
contrado que un consumo medio diario de aceite de oliva de 54 g se asocia a una reduccin del
74% en el riesgo de sufrir un primer infarto de miocardio (344). Existen otros muchos estudios
observacionales que han llegado a conclusiones similares, pero se carece hasta el momento de
un estudio de intervencin. Por ello, resulta de gran valor el proyecto iniciado recientemente
en Espaa (estudio PREDIMED), en el que se estudia de modo controlado el efecto preventivo
de la dieta mediterrnea, enriquecida con aceite de oliva o con frutos secos, y cuyos resultados
sobre distintos marcadores de arteriosclerosis se han publicado recientemente (149).
El aceite de oliva tambin se ha estudiado por su efecto sobre la presin arterial, y se ha
encontrado que tanto su consumo per se como la adopcin de una dieta de tipo mediterrneo
estn inversamente relacionados con las cifras de presin arterial (160). En otro estudio se ob-
serv que su consumo se haba asociado a una menor necesidad de antihipertensivos y a una
reduccin de las cifras de presin arterial sistlica de 8 mmHg y diastlica de 6 mmHg (88).
Pero, adems de los datos clnicos, son muchos los benecios relacionados con el aceite de
oliva, tal como se sintetiza de forma esquemtica en la Figura 29. Muchos de ellos dependen de
su riqueza en grasa monoinsaturada, e incluyen desde el metabolismo lipdico a otras muchas
acciones biolgicas (346). Tales benecios seran tambin posibles con el consumo de otras grasas
ricas en cido oleico, por lo que actualmente tiene gran inters la hiptesis de que los microcom-
ponentes genuinos del aceite de oliva modican muchos de los fenmenos que conducen a la for-
macin y la progresin de la placa de ateroma. Entre los que ya se conocen se incluyen su efecto
antioxidante, su accin antitrombtica, su accin antiinamatoria o su capacidad para favorecer la
respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio (84). Pero, adems, por su riqueza en antioxi-
dantes, el aceite de oliva virgen y virgen extra se alteran menos que otros aceites comestibles ante
el deterioro oxidativo que se desarrolla durante la fritura (347). Esta tcnica culinaria est muy
extendida en los pases mediterrneos, pero, debido a que se alcanzan temperaturas elevadas, se
induce la desnaturalizacin de las grasas, de forma que se generan compuestos polares que pue-
den favorecer el riesgo cardiovascular (348). Por ello, el aceite de oliva es un alimento insustituible
de la dieta mediterrnea ya que, adems de ser fuente de nutrientes de alto valor biolgico, es un
alio que ayuda a mejorar las propiedades organolpticas de la comida, y de esta forma mejora su
sabor y permite una reduccin del consumo de sal.
5.8. AJO
En nuestra dieta tradicional la utilizacin culinaria del ajo (Allium sativum) est ampliamente
extendida, bien como base para la elaboracin de salsas, bien como ingrediente en sofritos
5
87
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
que acompaan a carnes, pescados y verduras. Al ajo se le han atribuido benecios en el
sistema cardiovascular, mediante mecanismos como: la inhibicin de la peroxidacin lipdica
y de la agregacin plaquetaria, la disminucin de la homocisteinemia y de la colesterolemia
(mediante la inhibicin de la 3-hydroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa, vase Figura 20),
y la reduccin de la presin arterial (349). Los componentes activos del ajo implicados princi-
palmente en estos benecios parecen ser los de tipo sulfurado. Uno de ellos es la alicina (350),
de la cual se ha evaluado su accin sobre la aterognesis en animales de experimentacin, y se
ha podido comprobar que un suplemento diettico de alicina pura es capaz de reducir la placa
de ateroma (351). Un estudio en humanos ha demostrado que la ingestin de ajo incrementa
la resistencia a la oxidacin de las LDL, y los datos que ha aportado sugieren que esta accin
sobre la oxidacin lipdica puede ser uno de los mecanismos que expliquen los benecios sobre
la salud cardiovascular atribuibles al ajo (352). Otro estudio investig el efecto de aportar un
suplemento de ajo durante dos meses en pacientes hipertensos, y se encontr una reduccin
signicativa en la presin arterial sistlica y diastlica, as como en el estrs oxidativo (353).
Tambin el ajo ha despertado mucho inters como potencial agente hipocolesterole-
miante a partir de numerosos estudios clnicos en los que se usaron cantidades variables de
ajos enteros o de extractos de ajo. Dos metaanlisis publicados hace algo ms de diez aos
sugeran que el consumo de ajo, a dosis tan pequeas como un diente al da, reduca ligera-
mente la colesterolemia; no obstante, muchos de los estudios analizados presentaban proble-
mas metodolgicos (354, 355). Un metaanlisis ms reciente de 45 estudios conclua que el
ajo reduca el colesterol unos 15 mg/dl tras 8-12 semanas de tratamiento, pero a las 20-24
semanas no se observaban cambios, lo que haca pensar que el efecto era transitorio (356).
En los ltimos aos se han llevado a cabo varios estudios bien diseados que, en general, no
han podido conrmar ningn efecto lipdico destacable del consumo de ajos (revisados en
la referencia 357). Una revisin crtica reciente (358) pone de maniesto que, desde 1993,
menos de la mitad de los estudios clnicos analizados han sido indicativos de una capacidad
hipocolesterolemiante del ajo, y sus efectos sobre la presin arterial y la reduccin del estrs
oxidativo han sido variables; en cambio, hay ms evidencias de una capacidad modesta del
ajo como antiagregante plaquetario. Se ha postulado que estos resultados negativos que han
obtenido algunos trabajos pueden deberse tanto al empleo de diferentes preparaciones de
ajo con componentes variables, como a una distribucin aleatoria inadecuada y a una dura-
cin demasiado breve de los estudios; adems, hay que tener en cuenta la labilidad de algu-
nos de los compuestos que contiene el ajo as como la falta de un conocimiento completo
sobre sus constituyentes activos.
De todos modos, los vegetales del gnero Allium (ajo, cebolla, puerros, etc.) tienen un alto
contenido en avonoides, saponinas, compuestos organosulfurados (que son los que originan
el olor y el sabor caractersticos de estas plantas) y otros toqumicos con propiedades an-
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
88
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
tioxidantes y anticarcingenas, por lo que, independientemente de su discutible efecto hipo-
colesterolemiante, es probable que su consumo sea benecioso para la salud en general.
La publicacin de 37 artculos de una conferencia internacional sobre los efectos nutricio-
nales del ajo indica el inters actual por este alimento usado tradicionalmente como remedio
contra males diversos (359).
5.9. CHOCOLATE
Tenido por el placer ms dulce del mundo, durante aos el consumo de chocolate ha sido ob-
jeto de un sinfn de acusaciones, desde ser el origen de caries infantiles hasta causar adicciones
incontrolables, problemas metablicos, cefaleas, acn o ser causa de sobrepeso.
Sin embargo, comer o beber chocolate puede convertirse pronto en un ejercicio de ali-
mentacin funcional, ya que cada vez existen ms pruebas de que el consumo de chocolate
negro podra aportar un efecto benecioso en el sistema cardiovascular. As, en una revisin
de 136 publicaciones de estudios tanto observacionales como experimentales, en las que se
valoraba la relacin del consumo de cacao y el riesgo de padecer enfermedades cardiovascu-
lares, se concluye que el consumo de chocolate negro puede actuar como protector y puede
ser capaz de disminuir el riesgo cardiovascular debido a su contenido en avonoides (360) y
a las caractersticas de la fraccin grasa del cacao o manteca de cacao. La composicin de la
manteca de cacao es de un 34% de cido oleico, un 35% de cido esterico y un 26% de cido
palmtico, con la particularidad de que, aunque el cido esterico es una grasa saturada, en el
organismo se desatura a cido oleico, por lo que sus efectos son similares a los de las grasas
monoinsaturadas (361). Tambin el cacao posee en su composicin esteroles vegetales que
inhiben de forma competitiva la absorcin intestinal de colesterol, por lo que tambin presen-
tara una capacidad hipocolesterolemiante.
La concentracin de avonoides en el chocolate negro es de 170 mg/100 g, aunque es
variable en funcin tanto del contenido de la planta de cacao como del proceso de transfor-
macin en chocolate. El contenido en avonoides del cacao puro es de hasta 1400 mg/100 g y
es mucho ms escaso en el chocolate con leche, que tiene alrededor de 70 mg/100 g (362).
El chocolate con leche est hecho de pasta y manteca de cacao (los componentes del
chocolate negro) pero, adems, se aade leche (en polvo o condensada); en cambio, el cho-
colate blanco carece de la pasta de cacao y se elabora exclusivamente con la fraccin grasa
(manteca de cacao) y la leche.
Los avonoides son una clase de polifenoles que se encuentran en algunas plantas (363).
Por su abundancia en los derivados del cacao, son objeto de atencin respecto a la salud car-
diovascular un tipo de avonoides, los avonoles, entre los que se encuentran la catequina, la
5
89
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
epicatequina y unos oligmeros de estas molculas llamados procianidinas (364, 365). Nume-
rosos estudios de intervencin diettica en humanos y animales indican que los alimentos ricos
en avonoles pueden ejercer un efecto cardioprotector (366) mediante efectos vasodilatadores,
antioxidantes, antiagregantes, antiinamatorios y de disminucin de la presin arterial (367).
Un estudio ha demostrado que un suplemento de la dieta con avonoides del cacao durante 28
das incrementa la concentracin plasmtica de catequina y epicatequina e inhibe la agregacin
plaquetaria (368). Tambin se han estudiado los efectos antiinamatorios inherentes al consu-
mo de chocolate rico en avonoides. Se ha concluido que uno de los mecanismos por los que
se alcanza este efecto es por el aporte de epicatequina y otros avonoles del cacao, que pueden
inhibir la 5-lipooxigenasa, enzima clave en la sntesis de leucotrienos, y de esta forma contribui-
ran a disminuir las concentraciones plasmticas de estos marcadores inamatorios (369).
Segn un estudio reciente de Grassi y cols. (370), el consumo de chocolate negro, pero
no el de chocolate blanco, puede disminuir la presin arterial y la resistencia a la insulina en
sujetos sanos; se han encontrado estos mismos efectos en pacientes con hipertensin esencial,
por lo que, mientras se mantenga un consumo adecuado de caloras, el consumo de chocolate
negro en el contexto de una dieta sana puede aportar benecios en pacientes hipertensos.
Otro estudio concluye que el consumo de chocolate negro puede ejercer efectos beneciosos
sobre la funcin endotelial en adultos sanos (371). En la misma lnea, en una cohorte de 470
hombres sanos que participaron en el Zutphen Elderly Study (372), se observ que el consumo
de chocolate estaba inversamente relacionado con la presin arterial y con la mortalidad de
causa cardiovascular total. Tambin la baja prevalencia de hipertensin y de enfermedades
cardiovasculares que presentan los indios Kuna se ha relacionado con su elevado consumo
de derivados del cacao; aunque esta prevalencia est modicndose debido a su migracin a
reas urbanas de Panam y con la adopcin de otros hbitos. Se ha estudiado la alimentacin
en sus reas de origen en comparacin con la que siguen habitualmente tras la migracin, y
se ha encontrado que, sin que haya diferencias signicativas en el aporte de sal, su dieta tradi-
cional presenta una ingesta ms rica en pescado y frutas, y un consumo de bebidas con cacao
diez veces superior, de forma que se ha valorado este consumo de derivados del cacao como
un potencial factor protector cardiovascular (373).
Como posibles explicaciones de estos efectos beneciosos (365) se postula que podran
deberse tanto a la accin de los avonoides del cacao sobre la regulacin de la produccin de
xido ntrico (374), como a la modulacin sobre el estrs oxidativo; se ha propuesto un tercer
mecanismo, que implicara el sistema renina-angiotensina mediante la inhibicin del enzima
convertidor de la angiotensina (375). Tambin concentraciones micromolares de epicatequina
u otros avonoides presentes en el cacao son capaces de inhibir la mieloperoxidasa, un enzima
proaterognico y proinamatorio que acta como mediador en el proceso de modicacin
oxidativa de las partculas LDL (369).
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
90
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
No obstante, la mayora de los productos derivados del cacao no tienen ms de un 50%
de cacao puro, con lo que su efecto antioxidante disminuye por la menor riqueza en avo-
noides; adems, la absorcin de la epicatequina se ve dicultada en los chocolates con leche
aadida (376). En denitiva, hay que tener cuidado con el consumo de chocolate, ya que sus
efectos beneciosos estn presentes especialmente en el que tiene una concentracin de ca-
cao elevada (ms del 75%); adems, la mayora de los productos derivados del cacao que se
encuentran en el mercado presentan aadidos, entre otros, azcares simples y aceites vegeta-
les (que pueden adicionar a su composicin grasas saturadas y parcialmente hidrogenadas que
hayan generado cidos grasos trans), con el resultado de que el chocolate puede convertirse
ms en un problema que en un benecio cardiosaludable, a pesar de las bondades que se han
descrito del cacao. El chocolate, pues, hay que consumirlo en el contexto de una alimentacin
sana, con moderacin y con la mayor concentracin de cacao puro posible.
5.10. FRUTAS Y VERDURAS
Las frutas y las verduras son alimentos bajos en grasa y ricos en nutrientes y bra. Las frutas,
por lo general, son ms ricas en hidratos de carbono que las verduras, aunque las hay de mayor
riqueza grasa, como el aguacate, que tiene una elevada proporcin de grasa monoinsaturada
en relacin con el valor calrico total, y el coco, una fruta poco recomendable desde el punto
de vista de su cardiosaludabilidad por su riqueza en grasa saturada. Tambin, tanto las frutas
como las verduras, tienen un alto contenido en agua, lo que les conere una baja densidad
energtica que ha hecho que, clsicamente, sean tiles en la elaboracin de dietas hipocalri-
cas para el tratamiento de la obesidad.
Es conocido que una elevada ingesta de frutas y verduras ayuda a prevenir las enferme-
dades cardiovasculares. Este benecio potencial puede derivarse de su compleja composicin y
de la riqueza en sustancias que contienen, como son: bra soluble e insoluble, esteroles, indo-
les, carotenoides (licopeno, lutena, betacaroteno, etc.), vitamina C, avonoides, folatos, mag-
nesio y potasio. Los mecanismos biolgicos por los que ejercen este papel protector no estn
completamente aclarados. Muchos nutrientes y toqumicos presentes en frutas y verduras
pueden ser componentes bioactivos que ocasionen una reduccin de riesgo cardiovascular
(377). As, se ha examinado la relacin existente entre el consumo de magnesio y el riesgo de
diabetes tipo 2, y se ha encontrado una relacin inversa signicativa, lo que da soporte a las re-
comendaciones de incrementar las dosis de las mayores fuentes dietticas de magnesio, como
son los vegetales de hoja verde (378). Otra hiptesis que intenta explicar la asociacin entre
una dieta rica en frutas y verduras y el bajo riesgo de enfermedad cardiovascular atribuye el
efecto benecioso al alto contenido de nitrato inorgnico de los vegetales, el cual, por accin
5
91
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
de la ora bacteriana oral, se convierte en nitritos, precursores del xido ntrico, que es una
sustancia de reconocida capacidad vasodilatadora y antiaterognica (379). Otros aspectos que
se deben considerar y que pueden desempear un papel importante en cuanto a formar parte
de los benecios inherentes del consumo de frutas y verduras son su bajo ndice glucmico,
su reducida densidad energtica (377) y su escaso contenido en grasa saturada, que redunda
en su relacin inversa con las concentraciones de colesterol LDL en el plasma sanguneo (380).
As, se ha propuesto que son precisamente los efectos sinrgicos de los nutrientes y los to-
qumicos que contienen la causa de su potente actividad antioxidante de las LDL y su accin
antiaterognica, y que el benecio de una alimentacin rica en frutas y verduras sobre la salud
es atribuible a la compleja mezcla de componentes bioactivos presentes en ellas, y no al con-
sumo de uno de ellos de forma aislada (381). Globalmente, pues, se considera benecioso el
consumo, en general, de frutas y verduras (382).
Las pruebas disponibles indican que las personas que consumen ms frutas y verduras
tienen una menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, entre los que encontramos
hipertensin, obesidad y diabetes tipo 2 (377). As, un estudio realizado en nuestro pas ha de-
mostrado, en el contexto de una alimentacin con alto contenido en grasa, la relacin inversa
que hay entre el consumo de frutas y verduras y los valores de presin arterial (169). En la
pasada dcada, una dieta tipo DASH, rica en verduras y frutas, as como el incremento de la
ingestin de potasio, han emergido como estrategias efectivas para el control de la hiperten-
sin (179), tal como enfatizan las recomendaciones de la American Heart Association. Estas
sugerencias proponen el consumo de una alimentacin que incluya una amplia variedad de
frutas y verduras (de 5 a 9 raciones al da) y productos lcteos desnatados; esta dieta es rica
en magnesio, potasio y calcio, y conere benecios en el control de la hipertensin arterial y
para la salud cardiovascular (383).
Existe relacin entre un consumo elevado de frutas y verduras y un riesgo bajo de enfer-
medad coronaria e ictus, y algunas observaciones llegan a la conclusin de que puede ayudar
en la prevencin de la enfermedad cardiovascular, hecho que dara soporte a las recomenda-
ciones de las guas de incrementar su consumo (384). Hay estudios de cohortes que han con-
rmado el impacto de los hbitos dietticos de los individuos vegetarianos sobre la cardiopata
isqumica, de forma que han demostrado que presentan una menor mortalidad de origen
coronario que las personas que consumen carne de forma habitual (385). En un metaanlisis
de estudios de cohortes se observa que las personas en el percentil 90, cuyo consumo de fru-
ta era cuatro veces superior y de verdura dos veces superior a las del percentil 10, tenan un
riesgo de enfermedad coronaria un 15% inferior (386). En otro estudio se evalu una ingestin
baja de grasa saturada y una alta de frutas y verduras como factores protectores frente a la
enfermedad coronaria, y se encontr que el consumo diario de ms de cinco raciones de fruta
y verduras, y un mximo de un 12% de grasa saturada sobre el valor calrico total reducan
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
92
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
la mortalidad de origen coronario en un 76% (387). Tambin el bajo consumo de frutas y ver-
duras se muestra en un anlisis multivariante en mujeres como un factor de riesgo coronario
en s mismo, adicional e independiente de los factores de riesgo convencionales (388). En el
seguimiento de dos cohortes, el Nurses Health Study y el Health Professionals Follow-Up
Study, con una participacin de 84.251 mujeres de 34 a 59 aos de edad, a las que se les
efectu un seguimiento durante 14 aos, y de 42.148 hombres de entre 40 y 75 aos de
edad y con un seguimiento de 8 aos, se evidenci que las personas en el quintil ms alto de
consumo de frutas y verduras tenan un riesgo relativo coronario de 0,80 comparado con las
personas del quintil de menor consumo, y cada racin de incremento en su ingesta se asociaba
a una reduccin de un 4% del riesgo de enfermedad coronaria (389) (Figura 30). En denitiva,
podemos armar que el consumo de frutas y verduras tiene un efecto protector frente a la
cardiopata isqumica.
Por otra parte, un incremento del consumo de verduras y frutas puede reducir el riesgo
de ictus isqumico (390). Un metaanlisis reciente de estudios de cohortes demuestra que
el aumento del consumo est asociado a una reduccin del riesgo de ictus tanto isqumico
como hemorrgico (391) (Figura 31). Otro metaanlisis de siete estudios prospectivos obser-
vacionales encontr que el riesgo de ictus decreca un 11% por cada racin adicional diaria de
fruta, y un 3% por cada racin de verduras, de tal forma que la asociacin lineal sugera que
haba una relacin dosis-respuesta (392). Tambin Joshipura y cols. (393) demostraron que el
incremento de una racin al da estaba asociado a una reduccin del riesgo de ictus isqumico
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
<3
Consumo de frutas y verduras (raciones/da)
3-3,9 4-4,9 5-5,9 6-7,9 8+
R
i
e
s
g
o

r
e
l
a
t
i
v
o

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n
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d
c
a
r
d
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o
v
a
s
c
u
l
a
r

(
I
C
9
5
%
)
* Se considera significacin si p<0,01
FIGURA 30. Ingestin de frutas y verduras y riesgo coronario
en el Nurses Health Study y el Health Professionals Follow-Up Study (389)
5
93
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
de un 6%, trabajo que conrmara la relacin protectora entre el consumo de frutas y verduras
y el riesgo de ictus isqumico (Figura 32).
Una publicacin de la Organizacin Mundial de la Salud concluye que el aumento del
consumo individual de frutas y verduras hasta 600 g/diarios repercutira en una reduccin de
la carga de morbilidad por cardiopata isqumica y por ictus isqumico de un 31% y un 19%,
respectivamente (394). El aumento de la ingestin de frutas y verduras tendra un gran impac-
to como medida de salud pblica para reducir la incidencia de numerosas enfermedades no
transmisibles, entre ellas las enfermedades cardiovasculares (394). El consumo mnimo diario
de frutas y verduras recomendado en diferentes guas es de tres raciones de verduras y dos
Menos de 3 raciones/da
3-5 raciones/da
Ms de 5 raciones/da
0,6 0,7 1,0 0,8 0,9 1,1 1,2
1
0,89 (0,83-0,97)
0,74 (0,69-0,79)
FIGURA 31. Relacin entre consumo de frutas y verduras e incidencia de ictus
(hemorrgico e isqumico) en un metaanlisis de estudios de cohortes (391)
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
<3
Raciones/da de frutas y verduras
3-4 4-5 5-6 6-8 8
R
i
e
s
g
o

r
e
l
a
t
i
v
o

d
e
i
c
t
u
s

i
s
q
u

m
i
c
o

(
I
C
9
5
%
)
FIGURA 32. Consumo de frutas y verduras y riesgo de ictus isqumico (393)
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
94
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
de frutas, con un aporte combinado, como mnimo, de 400 g por persona y da. En un estudio
reciente se observ que slo en los pases mediterrneos se segua una dieta con el aporte
de frutas y verduras propuesto en estas guas (395). El estudio EPIC de Espaa, con datos de
los aos 90 del siglo XX extrados a partir de una completa encuesta sobre la frecuencia de
consumo de alimentos realizada a 41.448 adultos de cinco comunidades, constata que el 74%
de los individuos consumen 400 g o ms de verduras y frutas al da (396).
La atencin primaria es el mbito ideal para promover el incremento del consumo de ver-
duras y frutas, secundando las recomendaciones de que los adultos consuman un mnimo de
cinco raciones diarias (una racin de fruta equivale a una pieza de tamao mediano, una racin
de verdura a una taza de verdura, cruda o cocida, y una racin de zumo de frutas a media taza)
(397), accin que se enmarcara en el contexto de las actividades de promocin de la salud
(398). El mensaje que se debe transmitir es el de al menos cinco al da, de especial relevancia
para personas con un consumo reducido de frutas y verduras, en las que se ha visto que, para
incrementar el aporte, es ms importante insistir en la frecuencia de su consumo que en el
tamao de la racin (399). En este sentido, el asesoramiento conductual que se ofrece desde
las consultas de enfermera en atencin primaria puede producir un incremento en el consumo
superior al que se obtiene con un consejo diettico breve (400).
Otro aspecto que se debe considerar desde el punto de vista de la gestin de los recursos
sanitarios es que un consumo elevado de frutas y verduras ha demostrado disminuir las cargas
asistenciales mdicas y los costes derivados de cargas anuales relacionadas con enfermedades
cardiovasculares en ancianos (401).
5.11. HUEVOS
Los huevos, un alimento de especial signicacin cultural y gastronmica, constituyen la
base de platos emblemticos de nuestra cultura mediterrnea. Buenos ejemplos de ello son
la tortilla de patatas o los huevos fritos con aceite de oliva. El huevo consiste en el cuerpo
germinativo producido por las aves, en su proceso de reproduccin, e incluye el germen del
nuevo ser junto al material nutricio imprescindible para permitir su desarrollo. El huevo de
gallina, el que es tpico de nuestra dieta, pesa unos 65 g, de los que 6 g son de cscara, 39 g
de clara y 20 g de yema. Se trata de un alimento de gran valor nutritivo por su riqueza en mi-
nerales (selenio, fsforo, yodo y zinc) y vitaminas (A, D y B
2
, B
12
, cido pantotnico y niacina).
En los ltimos tiempos se est destacando, adems, su riqueza en ciertos carotenos de gran
potencial para la salud. Pero, adems, los huevos, pobres en hidratos de carbono, contienen
protenas de gran valor nutricional, ya que incluyen todos los aminocidos esenciales. Con
respecto a las grasas, suponen un 11% de la parte comestible y estn presenten en la yema;
5
95
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
encontramos fosfolpidos, en torno a 5 g de cido oleico/100 g de huevo entero, 3 g/100 g
de grasa saturada y 1,2 g/100 g de grasa poliinsaturada, incluyendo el cido graso esencial
linoleico. Pero desde el punto de vista de la prevencin cardiovascular, lo ms relevante es su
contenido en colesterol, que llega a ser de 350-385 mg/100 g de huevo entero, lo que supone
200-230 mg de colesterol por unidad, que se encuentra en su totalidad en la yema (402).
Debido a ello, este alimento ha sido tradicionalmente anatemizado, ya que se ha considerado
un alimento insano por su potencial capacidad para incrementar el colesterol LDL plasm-
tico. Este concepto no slo ha estado presente en la mentalidad popular, sino que las guas
mdicas lo han fomentado, sin que haya pruebas contundentes que conrmen esta hiptesis,
como seguidamente veremos.
Huevos y colesterol plasmtico
El efecto del consumo de huevos sobre el colesterol plasmtico ha sido estudiado en nuestro
pas por Blanco y cols. (403). Estos investigadores han analizado las consecuencias de la in-
gestin de dos huevos diarios sobre el metabolismo lipdico en personas sanas; para ello com-
pararon dos dietas basales de distintos contenidos en grasa. Los datos resultantes mostraron
que se producan pequeos incrementos de los valores plasmticos de colesterol LDL y HDL,
pero el consumo no afect al cociente aterognico colesterol/HDL (403). En esa misma lnea,
un metaanlisis sobre 17 estudios, en los que se haba incluido a 556 participantes, revel que
un huevo diario (que supone un contenido en torno a los 200 mg de colesterol) incremen-
tara 3,9 mg el colesterol LDL y 0,6 mg el colesterol HDL. Este efecto hipercolesterolemiante
sera menor cuando la persona sigue una dieta pobre en grasa saturada (404). Adems, existe
una gran variabilidad interpersonal en la absorcin y en el incremento de las concentraciones
plasmticas, que se debe a una compleja base gentica no del todo conocida (405). En con-
junto, se calcula que slo un tercio de los individuos experimentaran un incremento de ambas
fracciones, LDL y HDL, constituyendo lo que se denomina el grupo de los hiperrespondedores
(216, 233); adems, en este grupo no se modicara el cociente colesterol LDL/HDL. Todo ello
explica que en algunos pases, como Canad, no se apoye la recomendacin de considerar 300
mg el lmite superior diario de consumo de colesterol recomendable para la poblacin sana,
sino que sus recomendaciones se centran en disminuir la ingestin de grasa saturada y grasa
trans (406). Otro hecho relevante, que justicara las dudas acerca de la recomendacin de
limitar la ingestin de huevos, deriva de un estudio hecho en nios: a los participantes se les
administraron dos huevos diarios. En la tercera parte de los casos en que se elev el colesterol,
sin cambios en el cociente aterognico, las partculas LDL fueron ms grandes, caractersticas
del denominado patrn A. Es bien sabido que el patrn B de LDL es aterognico, y su sustitu-
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
96
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
cin por el patrn A, inducido por el consumo de huevos, habra que interpretarlo como un
cambio protector. Este mismo hecho ha sido puesto en evidencia en un estudio llevado a cabo
en una poblacin de adultos, hombres y mujeres, normolipmicos (407), lo que hace dudar de
la aterogenicidad de los huevos y pone en entredicho la recomendacin de limitar su presencia
diaria en la dieta, especialmente en personas sanas (408).
El sndrome metablico consiste en una constelacin de manifestaciones clnicas y bio-
qumicas cuya presencia aumenta el riesgo de sufrir diabetes y enfermedades cardiovasculares.
Dada la importancia del colesterol plasmtico por su valor pronstico de riesgo cardiovascular
en estas situaciones, resulta interesante el estudio realizado en 197 participantes, que se clasi-
caron en funcin de si eran resistentes a la insulina (n = 75), sensibles a la insulina (n = 65) u
obesos resistentes a la insulina (n = 58). Se compar el consumo de dos huevos al da, cuatro
huevos al da o ninguno. En el grupo de los obesos no se detect ningn cambio en el coles-
terol LDL en ninguna situacin experimental, mientras que slo el consumo de cuatro huevos
increment el colesterol LDL en un 7,8% de los participantes con resistencia a la insulina y un
3% en los sensibles (409). En todos hubo un aumento de colesterol HDL, lo que obliga a insistir
ms en la restriccin de las grasas aterognicas que en la de los propios huevos.
Huevos y riesgo cardiovascular
Adems del riesgo cardiovascular, evaluado por su efecto sobre el metabolismo lipdico, existe
una amplia investigacin, de base poblacional, que ha evaluado el valor pronstico de la in-
gestin de huevos sobre la aparicin de episodios cardiovasculares. En su conjunto, se puede
armar que no hay argumentos que permitan armar que existe esa relacin. En una revisin
de mltiples estudios de casos y controles no se evidenci asociacin alguna (212). La misma
conclusin se recogi en el Lipid Research Clinics Prevalence Follow-up Study, llevado a cabo
en 4.546 participantes, tanto hombres como mujeres (410): del mismo modo, fall la asocia-
cin cuando se estudi el consumo de huevos como factor de prediccin de la incidencia de
enfermedad coronaria en una poblacin amplia (411). En otros trabajos (412-414), en los que
se analiz el consumo de huevos y el riesgo cardiovascular, tampoco se demostr ninguna re-
lacin (Tabla 34). Existe, sin embargo, un estudio realizado en una poblacin japonesa en el que
se concluy, tras un seguimiento de 14 aos, que, aunque no exista relacin entre el consumo
de huevos y mortalidad en hombres, los datos fueron positivos en mujeres (416). Este hecho
se puede considerar aislado, pues en el estudio de las cohortes Health Professionals Follow-up
Study y Nurses Health Study no se conrm relacin alguna ni en hombres ni en mujeres
(415), aunque s hubo una asociacin positiva en diabticos de ambos sexos, aunque este dato
result de un anlisis de subgrupos y, por tanto, es de una consistencia limitada.
5
97
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Huevos y carotenoides. Un tema que ltimamente est despertando un especial inters
es el de la riqueza en los huevos de dos carotenoides, la lutena y su ismero, la zeaxantina,
ambos con capacidad para prevenir la degeneracin macular asociada a la edad y la aparicin
de cataratas. Estos componentes son antioxidantes potentes, se transportan en el plasma
unidos a las HDL y podran evitar la oxidacin de las lipoprotenas, incluidas las LDL, lo que
sera de gran valor en la prevencin del inicio de la aterognesis (417). Aunque la lutena es
ms abundante en las espinacas que en los huevos, parece que su biodisponibilidad es mayor
cuando procede de stos ltimos, lo que acrecienta el inters por la presencia de huevos en la
dieta. Los estudios realizados en voluntarios muestran que el efecto de los huevos de producir
un incremento de las concentraciones plasmticas de carotenoides es mayor en los conside-
rados hiperrespondedores para el colesterol (418). Se ha sugerido, adems, que el sexo podra
inuir en esa respuesta, con un mayor incremento en las mujeres; aunque esta caracterstica
podra ser ms propia de los betacarotenos que de la lutena (419).
En resumen, la revisin de los estudios ms recientes en los que se han utilizado los
huevos como fuente principal de colesterol de la dieta, muestran que su efecto hipercoleste-
rolemiante es escaso, que incrementara tanto las LDL como las HDL, slo afectara a un tercio
de la poblacin y favorecera la aparicin de partculas LDL de patrn A, menos aterognicas.
Tales estudios se han realizado en mltiples poblaciones, hombres y mujeres, nios y ancia-
nos. Por otra parte, su efecto en cuanto al incremento de las concentraciones de lutena y de
zeaxantina, de potente efecto antioxidante y preventivo de enfermedades oculares, podra te-
ner inters en la reduccin del riesgo cardiovascular, evitando la oxidacin de las lipoprotenas.
Por tanto, se puede armar que las poblaciones sanas se benecian del consumo de huevos y
no hay razones para restringirlos con el argumento de una posible reduccin de la incidencia
de cardiopata isqumica.
TABLA 34. Estudios prospectivos de grandes cohortes sobre el consumo de huevos y
el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Estudio Ao
Riesgo relativo categora superior frente a
categora inferior
Framingham (412) 1982 Sin riesgo
Gramenzi y cols. (mujeres) (413) 1990 0,80
Adventistas de California (414) 1994 1,01
Health Professionals (varones) (415) 1999 1,08
Nurses Health (mujeres) (415) 1999 0,82
5 INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
99
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
6. ALIMENTOS FUNCIONALES
La ciencia contempornea de la nutricin ha acuado el trmino de alimentos funcionales
para designar aquellos productos alimentarios, naturales o elaborados, que proporcionan un
benecio ms all del olor, el sabor, la textura o el valor nutricional propios, y que inuyen
sobre funciones siolgicas de un modo mensurable en trminos de prevencin de enferme-
dad o promocin de la salud (420-422). En los pases anglosajones tambin se denominan
nutracuticos, trmino que denota a la vez su origen alimentario y su similitud de funcin
con los productos farmacuticos.
Los alimentos funcionales contienen uno o ms ingredientes que afectan positivamente
determinadas funciones del organismo; stos pueden ser macronutrientes (como los cidos
grasos insaturados de los aceites de oliva y de semillas), micronutrientes (como las vitaminas)
o compuestos sin valor nutritivo (como los avonoides), pero siempre son componentes natu-
rales que estn presentes en el propio alimento no elaborado (por ejemplo, cidos grasos n-3
en el pescado azul, vitamina C en los ctricos) o aadidos como refuerzo (por ejemplo, calcio
y vitamina D en la leche o cido flico en los cereales). Independientemente de los benecios
atribuidos a los alimentos funcionales, stos nunca suplen, sino que complementan unos h-
bitos dietticos saludables. Asimismo, no deben utilizarse por encima de unas determinadas
cantidades. No obstante, no existen recomendaciones precisas sobre las concentraciones pti-
mas y las cantidades recomendadas de los alimentos funcionales, aunque hay estudios clnicos
que orientan a este respecto.
Los procedimientos para obtener alimentos funcionales son diversos, desde la simple
adicin de un componente hasta la modicacin del proceso de obtencin o la aplicacin
de tcnicas de mejora gentica. El campo de la alimentacin es un mercado creciente en el
que se conjugan tres elementos: los avances cientcos y tcnicos en nutricin, su incorpo-
racin por parte de la industria alimentaria a una amplia gama de productos de consumo
y, nalmente, una poblacin cada vez ms preocupada por la salud. Y en este terreno, la
industria alimentaria va generalmente por delante de la legislacin al respecto. Por todo ello,
100
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
es importante recabar de la administracin sanitaria y de la propia industria la existencia de
un etiquetado correcto y claro, y que especique la presencia de las ventajas de los alimen-
tos funcionales, siempre con el aval de estudios cientcos cualicados. En este sentido, es
muy importante subrayar que las recomendaciones de los alimentos funcionales deben tener
como condicin bsica que haya una evidencia cientca slida sobre sus benecios adicio-
nales en la salud humana.
Entre las dianas teraputicas de los alimentos funcionales, el sistema cardiovascular es tal
vez la ms importante (423). De los que tienen funcionalidad cardiovascular, destacan los ali-
mentos naturales o elaborados que modican favorablemente el perl lipdico por su riqueza
en compuestos bioactivos, del tipo de la bra soluble, los esteroles vegetales (toesteroles) y
los cidos grasos n-3. Por el reconocido efecto hipocolesterolemiante de su consumo frecuen-
te, hay que destacar tambin unos alimentos naturales que contienen a la vez varios de los
nutrientes mencionados, los frutos secos, ya descritos en el Captulo 5.6. Entre los alimentos
naturales o enriquecidos con estas sustancias, tienen un efecto reductor del colesterol los fru-
tos secos, los nutracuticos enriquecidos en bra soluble (424) y los toesteroles (425), efecto
que est avalado por un cuerpo de evidencia cientca abundante y slida (Tabla 35). Las dosis
relativamente altas de cidos grasos n-3 tienen un efecto hipotrigliceridemiante importante
(426). El consumo habitual y con moderacin de bebidas alcohlicas se asocia a cifras ms
altas de colesterol HDL que la abstencin de alcohol (274), por lo cual, aunque el concepto tal
vez peque de heterodoxo, las bebidas alcohlicas tambin podran considerarse nutracuticos
con funcionalidad lipdica. Tradicionalmente se han atribuido efectos hipocolesterolemiantes
a otros alimentos completos, componentes alimentarios o suplementos dietticos, como el
ajo, la protena de soja, el betaglucano y la lecitina, pero las pruebas sobre su ecacia son poco
convincentes (357) (Tabla 35).
En las siguientes pginas se revisan los alimentos funcionales con efectos beneciosos
en el sistema cardiovascular, sin olvidar que la adicin de todos ellos a una alimentacin
saludable en un patrn alimentario funcional es la opcin idnea para mejorar el perl
lipdico y reducir el riesgo cardiovascular, tanto en la poblacin general como en las personas
de alto riesgo.
6.1. FIBRA VEGETAL
La bra llamada diettica o alimentaria se compone de un conjunto de sustancias de origen
vegetal, en su mayor parte hidratos de carbono, resistentes a la hidrlisis de los enzimas
digestivos humanos, pero parcialmente fermentables por las bacterias colnicas. Se trata de
un componente importante de una alimentacin abundante en vegetales, y su inuencia
6
101
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
sobre la siologa digestiva, el metabolismo del colesterol y el estado de salud en general ha
suscitado un gran inters desde que, en 1974, Burkitt y cols. (427) expusieran la hiptesis de
que la deciencia de su consumo en las sociedades ricas de Occidente era un factor causal
del aumento de la incidencia de diversas enfermedades ligadas al progreso, como la obesidad,
la diabetes mellitus, la litiasis biliar, la cardiopata isqumica, la enfermedad diverticular y el
cncer de colon y recto.
Existen dos tipos distintos de bra alimentaria denidos por su comportamiento fsico en el
agua: 1) la bra insoluble, como la celulosa, la lignina y algunas hemicelulosas, que es abundante
en los cereales integrales (el salvado de trigo es particularmente rico en este tipo de bra); y 2)
la bra soluble, como las gomas, los muclagos y las pectinas, que podemos encontrar sobre todo
en legumbres, verduras y frutas, y los betaglucanos, presentes en la avena, la cebada y algunas
levaduras (428). Una variedad particular de bra soluble es el psyllium, un coloide hidrlo pro-
cedente de la corteza del arbusto zaragatona (Ispaghula), utilizado como laxante no catrtico por
aumento del bolo fecal y como agente reductor del colesterol en pacientes con hipercolesterole-
mia moderada (429). Tambin pueden incluirse dentro de las bras solubles los polisacridos no
TABLA 35. Alimentos funcionales sobre el perl lipdico.
Alimentos/componentes alimentarios C-LDL C-HDL Triglicridos
Evidencias cientcas slidas
Fibra soluble ++*
Esteroles vegetales ++
Frutos secos ++
Bebidas alcohlicas ++ **
cidos grasos n-3 *** ++***
Pruebas no concluyentes
Protena de soja
Lecitina de soja
Betaglucanos
Fructanos
Ajo
*Las pruebas sobre los efectos hipocolesterolemiantes de algunos subtipos de bra soluble, como los betaglucanos y
los fructanos, son menos claras.
**Pueden aumentar en personas susceptibles aun con dosis moderadas de alcohol.
***Slo con dosis farmacolgicas a partir de 2 g/da, con las cuales se han descrito aumentos leves del
colesterol LDL, recprocos al descenso de triglicridos (vase tambin la Tabla 12).
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
102
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
digeribles de cadena corta llamados fructooligosacridos o fructanos, que son bsicamente dos
molculas: la inulina y la oligofructosa (430). En la Tabla 36 se muestra una lista de alimentos
segn su contenido en bra total (431). La mayora de los productos vegetales contienen una
mezcla de bra soluble e insoluble en una proporcin aproximada de 1:3. Sin embargo, la avena
(particularmente, el salvado de avena), la cebada, las legumbres, las manzanas y los ctricos con-
tienen mayores cantidades de bra soluble, mientras que el salvado de trigo, el pan y los cereales
integrales contienen, sobre todo, bra insoluble. En nuestra dieta, las fuentes principales de bra
son las verduras, las frutas y los cereales.
Actualmente se puede armar con seguridad que una dieta rica en bra reduce el riesgo
cardiovascular. Un metaanlisis reciente de diez grandes estudios prospectivos concluye que,
por cada 10 g de incremento en la ingestin de bra, el riesgo coronario global se reduce un
14%, mientras que el riesgo de muerte por causa coronaria disminuye un 27% tras ajustar por
diversos factores de confusin (432). De modo notable, la bra procedente de los cereales y las
frutas tiene un efecto protector, pero no la que se ingiere con las verduras (vase ms adelan-
te). En varios estudios epidemiolgicos tambin se ha demostrado una relacin inversa entre
el consumo de bra (sobre todo a partir de cereales integrales, la principal fuente diettica de
bra) y la incidencia de diabetes (433).
Efectos metablicos de la bra soluble. Hay diversos mecanismos mediante los que la
bra alimentaria reduce el riesgo cardiovascular y de diabetes. Se han descrito varios efectos
metablicos, prcticamente exclusivos de la bra soluble: hipocolesterolemiante, modulador
de la glucemia posprandial y de la insulinemia, antihipertensivo y antitrombtico.
TABLA 36. Principales alimentos ricos en bra diettica (431).
Alimentos Contenido en g/100 g de porcin comestible
Cereales integrales 15-30
Frutos secos 5-10
Legumbres 3-6
Pan integral 5
Pasas 4
Pan blanco 2-3,5
Vegetales de hojas y frutas 1,5-4
Patatas y otros tubrculos 1-3
Hortalizas 0,5-3
Arroz blanco y pasta 0,5-2
6
103
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Slo la bra soluble tiene el efecto de reducir las cifras de colesterol, al secuestrar cidos bi-
liares en el intestino y favorecer su eliminacin fecal, de forma que se estimula el catabolismo del
colesterol de modo similar a cmo lo hacen las resinas de intercambio aninico, como la colestira-
mina, si bien con un efecto ms dbil (228, 434). Otro mecanismo implicado es la fermentacin de
la bra en el intestino grueso mediante la accin de las bacterias colnicas, lo que produce cidos
grasos de cadena corta (acetato y propionato) que entran en la circulacin portal e inhiben la snte-
sis heptica de colesterol; se trata de un mecanismo demostrado en animales de experimentacin,
pero no en humanos (435). Un tercer sistema deriva de la capacidad de algunas bras solubles
(bras viscosas) de formar geles viscosos con el bolo alimentario en el intestino, y de esta forma
actan a modo de barrera fsica para la absorcin de cidos biliares, colesterol y nutrientes (424).
La contribucin del aumento de la bra soluble al efecto reductor del colesterol de la die-
ta es discreto: se estima que se produce un descenso del colesterol total y del colesterol LDL de
unos 2 mg/dl por cada gramo de bra soluble aadido a la dieta (436). Por ejemplo, comer dos
manzanas al da supone 2 g de pectina, por lo que puede esperarse que se reduzca el colesterol
LDL unos 4 mg/dl mientras se mantenga el consumo. Por otra parte, la ingestin de 10 g de
psyllium al da a modo de suplemento en personas con hipercolesterolemia moderada reduce
el colesterol LDL en un 7% de promedio (429). En todo caso, el hecho de que la FDA apro-
bara las alegaciones de salud respecto a la reduccin del colesterol de los productos ricos en
avena (salvado, gachas y harina) en 1997 y del psyllium en 1998 represent un estmulo para
la industria alimentaria para desarrollar una gran variedad de alimentos ricos en bra, como
cereales para el desayuno, galletas y otros productos que se comercializan con el reclamo de
complementar la dieta para que sta sea ms saludable.
Desde la dcada de 1970 se conoce que la ingestin de carbohidratos no digeribles en
forma de bra soluble, como la goma de guar (obtenida a partir de legumbres del tipo de las
alubias) y la pectina, modican la cintica de absorcin de la glucosa, reduciendo los picos pos-
prandiales de glucemia e insulinemia (437, 438), por lo que su consumo en las comidas es til
en el tratamiento de la diabetes (439, 440). La reduccin de la glucemia tambin se relaciona
con la viscosidad, tanto por un retraso del vaciado gstrico y por una llegada ms lenta de glu-
cosa al yeyuno como porque queda atrapada en el lumen y presenta una mayor dicultad en
su difusin hasta las microvellosidades intestinales (424). Aparte de producir picos posprandia-
les de glucosa ms bajos, esto tiene como resultado una menor estimulacin de la produccin
de insulina (438). En el estudio prospectivo CARDIA, llevado a cabo en adultos jvenes (441),
la asociacin inversa observada a los diez aos de seguimiento entre la ingestin de bra y el
peso corporal, el permetro de cintura, la insulinemia y otros factores de riesgo era atribuible
a la reduccin de la resistencia a la insulina. De hecho, la administracin de alimentos ricos en
bra soluble forma parte de las recomendaciones dietticas propuestas por la Organizacin
Mundial de la Salud para el tratamiento de la diabetes.
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
104
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Una dieta rica en vegetales y bra tambin se ha asociado, en estudios prospectivos, a
un riesgo menor de hipertensin, as como a una reduccin de las cifras de presin arterial
en estudios clnicos, especialmente en individuos hipertensos (179, 442). Los mecanismos
por los que la bra (sobre todo la soluble) ejerce este efecto seran la reduccin de la in-
sulinemia y la mejora inherente de la funcin endotelial. La hiperinsulinemia produce un
estmulo simptico y un incremento de la reabsorcin renal de sodio, con el consiguiente
aumento del volumen plasmtico, que puede inducir hipertensin arterial (443); la bra an-
tagonizara este mecanismo al reducir las cifras de insulina. Al efecto antihipertensivo de la
bra puede contribuir tambin la riqueza en potasio y magnesio de los productos vegetales
ricos en bra.
Las dietas hipocalricas con un alto contenido en bra se han utilizado en el tratamiento
de la obesidad. Los mecanismos por los cuales una dieta rica en bra contribuira a reducir la
adiposidad son, por un lado, la capacidad de la bra para retener agua e incrementar el volu-
men del bolo alimentario en el estmago, lo que reduce la velocidad del vaciado gstrico y
aumenta la sensacin de saciedad. Por otro lado, los alimentos con bra necesitan una mayor
masticacin, lo que lleva a prolongar el tiempo que requiere su ingestin. En el ya citado es-
tudio CARDIA (441), los adolescentes que ingirieron una menor cantidad de bra experimen-
taron un mayor incremento ponderal. Los resultados posteriores de este importante estudio
prospectivo indican cmo una mayor frecuencia del consumo de las denominadas comidas
rpidas (que son pobres en bra) se asocia directamente a aumento de peso y a la aparicin
de resistencia a la insulina (444).
Efectos protectores sobre el sistema cardiovascular de la bra insoluble. En principio
parecera que los efectos metablicos beneciosos de la bra soluble explicaran por qu las
poblaciones que siguen una dieta rica en bra presentan una menor incidencia de enfermedad
coronaria (432) y diabetes (433). Sin embargo, en estos estudios se observ una asociacin
ms fuerte con la proteccin cardiovascular o la prevencin de la diabetes si se ingera la bra
de los cereales, sobre todo de los cereales integrales, y, en segundo lugar, con la de las frutas,
pero no con la bra de las verduras.
La aparente paradoja de que el consumo de cereales integrales, fuente de salvado (bra
insoluble, metablicamente inerte), se asocie a una mayor proteccin frente a la aparicin
de enfermedad cardiaca coronaria y diabetes que el consumo de vegetales y frutas (ricos en
bra soluble, con efectos metablicos positivos) puede resolverse si se tiene en cuenta que,
aparte del salvado de la cscara, los cereales integrales conservan el germen, y tanto ste
como la cscara contienen una multitud de compuestos toqumicos bioactivos, incluyendo
micronutrientes antioxidantes (424, 433, 445). Estas molculas protectoras abundan en la piel
y en el germen de todas las semillas (cereales, legumbres, frutos secos), donde la naturaleza
las ha situado para proteger el ADN y, por tanto, el potencial de conservacin de cada especie.
6
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EN ATENCIN PRIMARIA
Tambin las hay en las frutas, que despus de todo contienen semillas, pero mucho menos en
las verduras, donde no hay ADN que proteger.
Es evidente que la bra de cualquier tipo se encuentra en alimentos vegetales que tam-
bin contienen otras molculas bioactivas y con efectos beneciosos sobre la salud, por lo que
no importa tanto el consejo especco sobre la bra, sino que lo saludable es comer muchos
productos vegetales en su estado ms natural posible. En el caso de los cereales, el proceso
habitual de renado les hace perder tanto la bra como la mayora de los compuestos to-
qumicos, por lo que es deseable que se consuman integrales y no renados. Por ejemplo, la
capacidad antioxidante del salvado de trigo es 20 veces superior a la de la harina renada de
trigo (446). En la Tabla 37 se resumen los efectos metablicos y de proteccin cardiovascular
de la bra soluble y la insoluble.
TABLA 37. Efectos metablicos de la bra.
Soluble Insoluble
Colesterol +
Glucosa +
Insulina +
Masa fecal +
Fermentacin + /+
Riesgo diabetes +
Riesgo enfermedad coronaria +
Recomendaciones sobre el consumo de bra. Las recomendaciones actuales sobre el
consumo de bra que se necesita para mantener una buena salud, propuestas por el US
Dietary Reference Intake (447), son de 38 g/da en varones y 25 g/da en mujeres. Estas
cifras son compatibles con las recomendaciones recientes de varias sociedades cientcas,
que proponen cantidades entre 25 y 35 g/da (entre 10 y 13 g por 1000 kcal). Por tanto,
una dieta de 2000 kcal debera contener aproximadamente 25 g de bra al da, y una de
2500 kcal, unos 30 g. La proporcin recomendada entre los dos tipos de bra, la insoluble y
la soluble, cuando la dieta es variada y contiene cereales integrales, frutos secos, legumbres,
frutas y otros vegetales, es de 3:1, que es, asimismo, la contenida en la mayora de plantas
comestibles. Para conseguir estos objetivos es til seguir los consejos dietticos que se ex-
ponen en la Tabla 38.
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
106
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EN ATENCIN PRIMARIA
6.2. PROTENA DE SOJA
La soja, una legumbre muy consumida en los pases asiticos, ha sido muy estudiada en las dos
ltimas dcadas por unos presuntos efectos beneciosos sobre la salud, que abarcan desde la
reduccin del colesterol (357) al alivio de los sntomas que experimentan las mujeres con la
menopausia (448). La popularidad de la soja y sus derivados (en forma de aceite, salsa, tofu,
miso, etc.) en Occidente en los ltimos aos deriva tanto de la difusin de sus componentes
beneciosos como de la suposicin de que el consumo elevado de soja en pases como Japn
est en la base de su reducida prevalencia tanto de enfermedad coronaria como de sntomas
climatricos en las mujeres. Tambin ha contribuido a ello el hecho de que la FDA aprobara, en
octubre de 1999, la protena de soja como un suplemento alimentario ecaz en la reduccin
del riesgo cardiovascular por sus efectos hipolipemiantes; la agencia del medicamento estado-
unidense estableci el consumo recomendado en 25 g/da como parte de una dieta baja en
grasas saturadas y colesterol.
Diversos estudios clnicos demuestran que hay una relacin inversa entre el consumo de
soja y las concentraciones de colesterol srico (129). Anderson y cols. (449) llevaron a cabo
un metaanlisis de 38 estudios clnicos que investigaban el efecto de la protena de soja sobre
los lpidos; concluyeron que, en humanos, el consumo de protena de soja en lugar de protena
de origen animal disminua el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicridos, sin afectar
el colesterol HDL. Tambin encontraron que el consumo de 25 g/da de protena de soja dis-
minua el colesterol 8,9 mg/dl y que 50 g/da lo reduca 17,4 mg/dl; asimismo, observaron
que el efecto hipolipemiante era ms llamativo en individuos hipercolesterolmicos que en
aqullos normolipmicos. Estos autores (449) sugirieron que los toestrgenos de la soja eran
la principal causa de los efectos lipdicos. Dos metaanlisis publicados recientemente tambin
TABLA 38. Consejos dietticos sobre el consumo de bra.
Consumir de dos a tres raciones de verduras o ensalada al da.
Ingerir frutos secos con cierta regularidad. Estn contraindicados los frutos secos salados en los
hipertensos. Una buena recomendacin sera un consumo de entre una y cinco raciones de frutos
secos por semana (una racin son 25 g, peso neto, sin cscara).
Incorporar cereales y derivados a la dieta, preferentemente integrales (semilla entera) o enriquecidos
con bra (pan, galletas, arroz, pasta, cereales de desayuno, etc.), al menos dos o tres veces al da.
Consumir de dos a tres piezas de fruta al da, mejor enteras que en zumo. No olvidemos que la pulpa,
ms rica en bra, se queda en el exprimidor.
Consumir legumbres (alubias, garbanzos, lentejas, etc.) al menos dos veces por semana.
6
107
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
examinan el efecto de la protena de soja sobre el perl lipdico de sujetos adultos. Uno de
ellos (450) evala un total de 41 ensayos controlados de distribucin aleatoria y concluye que
el suplemento de protena de soja se asocia a una reduccin modesta pero signicativa en el
colesterol total srico (5,26 mg/dl), colesterol LDL (4,25 mg/dl), y triglicridos (6,26 mg/dl) y a
un aumento signicativo del colesterol HDL (0,77 mg/dl). Otro metaanlisis (451), que incluye
23 estudios publicados desde 1995 a 2002, encuentra que el suplemento de protena de soja
que contiene isoavonas reduce el colesterol total srico un 3,77%, el colesterol LDL un 5,25%
y los triglicridos un 7,27%, e incrementa el colesterol HDL un 3,03%; estos cambios estn
relacionados tanto con la duracin del perodo del consumo como con las concentraciones
lipdicas iniciales de los sujetos incluidos en los estudios. En cambio, los comprimidos que con-
tienen extractos de isoavonas de soja no presentan un efecto signicativo sobre la reduccin
del colesterol total. Estos resultados son indicativos de que el suplemento de protena de soja
puede reducir modestamente los lpidos sricos entre los adultos con hipercolesterolemia o
sin ella.
Los principales toestrgenos de la soja son las isoavonas (genistena y daidzena), mo-
lculas qumicamente similares a los estrgenos humanos y, por ello, con capacidad de unirse
a los receptores estrognicos, si bien presentan una actividad estrognica dbil (448). En con-
secuencia, y aun sin ser hormonas, presentan efectos hormonales similares a los estrgenos, y
podran producir efectos estrognicos capaces de mejorar los sntomas climatricos. Sin embar-
go, otros estudios sugieren que las isoavonas podran ejercer un efecto estrognico en mujeres
posmenopusicas y, por el contrario, actuaran produciendo una actividad antiestrognica en un
entorno altamente estrognico, como el presente en las mujeres premenopusicas. Esta activi-
dad estrognica de las isoavonas justicara su efecto hipocolesterolemiante, similar al de los
estrgenos naturales o sintticos. De todos modos, otros estudios en los que se administraba
protena de soja sin isoavonas o con cantidades variables de stas, o bien isoavonas aisladas
de la soja o del trbol rojo (otra planta rica en toestrgenos), ponen en duda que los efectos li-
pdicos se deban a las isoavonas (129, 357, 452). Del mismo modo que otras legumbres menos
vistosas (y con menores cantidades de toestrgenos), como las alubias, la soja contiene mu-
chas molculas bioactivas (bra, saponinas, toesteroles, cido flico, antioxidantes, etc.), que
pueden tener efectos favorables sobre los lpidos y el riesgo cardiovascular (453). Despus de
todo, y aunque se le ha prestado menos atencin, las alubias tambin tiene efecto hipocoleste-
rolemiante (454-456) y, lo que es ms importante, hay datos de grandes estudios prospectivos
que indican que el consumo frecuente de legumbres de cualquier tipo previene la aparicin de
una enfermedad coronaria (457).
Probablemente debido a su actividad estrognica, las isoavonas poseen otros efectos
beneciosos sobre la salud cardiovascular (452). Un efecto en el que coinciden varios estu-
dios realizados en humanos es la capacidad vasodilatadora arterial y de mejora de la funcin
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
108
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
endotelial; aunque hay menos datos, tambin se ha descrito un efecto antioxidante. Ya que la
disfuncin endotelial y la oxidacin lipdica son procesos fundamentales en el inicio y en el
mantenimiento de la aterosclerosis, es evidente que las isoavonas tienen un papel promete-
dor en la prevencin cardiovascular.
Recientemente, los resultados de un estudio (458) no han coincidido con la hiptesis
de que, en adultos con hipercolesterolemia moderada, la protena de la soja con isoavonas
tenga un efecto hipolipemiante si se compara con las protenas lcteas; asimismo, desde una
perspectiva clnica, una revisin publicada en 2006 (459) es crtica con el papel potencial de
los suplementos de protena de soja e isoavonas sobre el perl lipdico y la prevencin car-
diovascular. Tambin la American Heart Association ha publicado en enero de 2006 un aseso-
ramiento cientco (460) en el que evaluaba los estudios ms recientes en relacin con la pro-
tena de la soja y sus componentes, las isoavonas: la publicacin sugera que pueden haberse
sobreestimado sus ventajas, ya que no se ha podido conrmar que la protena de soja tenga
efectos favorables importantes sobre la salud cardiovascular. En la mayora de los 22 ensayos
de distribucin aleatoria analizados, una cantidad elevada de protena de soja (con un prome-
dio de 50 g) disminuy el colesterol LDL una media de un 3% cuando sustitua a la protena
de la leche o a una mezcla de protenas animales; no se encontraron ventajas signicativas
sobre el colesterol HDL, los triglicridos o la presin arterial. Las pruebas son menos favorables
con las isoavonas de soja, que tampoco mostraron ser tiles para reducir los sntomas vaso-
motores menopusicos. Por esta razn, la American Heart Association maniesta que no se
deben recomendar los suplementos de isoavonas en alimentos o en pldoras. En cambio, los
productos derivados de la soja, tales como el tofu o queso de soja, la mantequilla de soja o las
hamburguesas de soja (poco consumidos en nuestro medio), pueden ser beneciosos para el
sistema cardiovascular cuando sustituyen a alimentos como hamburguesas de origen animal,
queso u otras fuentes de grasa saturada o grasa trans.
De todos modos, la nica recomendacin aceptable en la actualidad para la poblacin es
la de consumir con frecuencia legumbres de todo tipo en la dieta habitual.
6.3. ESTEROLES VEGETALES
Los esteroles vegetales o toesteroles (beta-sitosterol, campesterol, estigmasterol y otros)
son componentes estructurales y funcionales en las membranas celulares de las plantas, de
forma anloga al colesterol en los mamferos. La estructura qumica de los toesteroles tam-
bin es similar a la del colesterol: se diferencian nicamente en la estructura de la cadena
lateral (Figura 33). El hombre no puede sintetizar estos compuestos, y su absorcin intestinal
es notablemente menos eciente que la del colesterol (228, 357, 461, 462). En efecto, a pesar
6
109
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
de que su estructura es casi idntica, el colesterol y los esteroles vegetales se metabolizan de
modo distinto. La absorcin del colesterol en el intestino humano es de un promedio del 50%,
mientras que la absorcin de los esteroles vegetales no supera el 5% y, una vez absorbidos, son
rpidamente excretados en la bilis (228).
En general, los aceites vegetales de maz, girasol y oliva, en este orden, son la fuente prin-
cipal de esteroles vegetales, seguidos por los frutos secos, las legumbres y los cereales, tambin
en este orden. El aporte diario de esteroles vegetales depende del tipo de alimentacin: la dieta
occidental habitual puede contener entre unos 150-400 mg/da de esteroles vegetales, entre
los cuales destaca por su frecuencia el beta-sitosterol; mientras que una alimentacin vegeta-
riana puede llegar hasta 1 g/da (461, 463).
Desde hace dcadas se conoce que la administracin oral de cantidades considerables
(gramos) del principal esterol vegetal, el beta-sitosterol, reduce la colesterolemia debido a que
causa una inhibicin de la absorcin intestinal del colesterol. La deciente absorcin de los
toesteroles sugera que sus efectos se llevaban a cabo en el lumen intestinal y, efectivamen-
te, se ha comprobado que intereren en la solubilizacin micelar del colesterol, tanto por una
mayor anidad para las micelas como por pura competicin fsica en ellas (228, 461, 462, 464)
(Figura 34). Y ello afecta tanto al colesterol procedente de la dieta como al de origen biliar. El
colesterol no absorbido debido al bloqueo de los toesteroles se elimina por las heces. Debido
COLESTEROL
HO
SITOSTANOL
HO
H
SITOSTEROL
HO
FIGURA 33. Estructura qumica de los esteroles vegetales
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
[5-colesten-3-ol]
[24-etil-5-colestan-3-ol]
[24-etil-5-colesten-3-ol]
110
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
al mecanismo de accin de los esteroles vegetales, es aconsejable recomendar su consumo
junto con las principales comidas, ya que de esta manera se observa una mayor reduccin de
las concentraciones de colesterol srico (465).
La reduccin de la absorcin de colesterol determina que llegue menos colesterol al hga-
do, lo cual tiene dos efectos compensatorios: por un lado, produce un aumento de la sntesis;
por otro, un incremento de la expresin de los receptores de las LDL (228). Pero el efecto neto
es la reduccin de las cifras de colesterol total y de colesterol LDL del suero.
La mejora del sabor y la biodisponibilidad de los toesteroles, mediante estericacin o
por su transformacin en estanoles por saturacin del doble enlace en C:5 y una subsiguiente
estericacin, han conseguido una buena ecacia hipocolesterolemiante a dosis inferiores, al
mismo tiempo que han simplicado notablemente su administracin (466). Se han podido ob-
servar los efectos lipdicos beneciosos de los esteroles y los estanoles vegetales en numerosos
estudios (228, 357, 425, 461, 464, 467) (Figura 35). Las dosis de entre 2 y 3 g al da de esteroles
o estanoles descienden las concentraciones de colesterol total un 5%-10%, y las de colesterol
LDL un 10%-15%, sin afectar los triglicridos o el colesterol HDL (467). Estos efectos se produ-
cen de una forma dependiente de la dosis; no obstante, consumos de cantidades superiores a
2-3 g al da no producen un descenso mayor del colesterol (467, 468). Sin embargo, existe una
considerable variabilidad en la respuesta entre los individuos que se atribuye a diferencias in-
trnsecas en la eciencia de la absorcin del colesterol (las personas con una tasa de absorcin
baja tendrn menor respuesta, y ocurrir lo contrario en las que absorben ecientemente el
Colesterol diettico
250-500 mg/da
Colesterol biliar
600-1000 mg/da
Absorcin 50%
Excrecin 50%
NORMAL
Fitoesteroles
1,6-3g/da
+
Colesterol diettico
250-500 mg/da
Colesterol biliar
600-1000 mg/da
Absorcin 25%
Excrecin 75%
FITOESTEROLES
Intestino
delgado
Intestino
delgado
FIGURA 34. Mecanismo de accin de los toesteroles (464)
6
111
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
colesterol) y en la compensacin heptica (si el hgado tiene una hiperrespuesta en la sntesis
de colesterol, se reduce menos el colesterol LDL, y viceversa) (228, 469).
Por su efecto reductor del colesterol, adems de por su bajo coste, su inocuidad y su
accin limitada al tubo digestivo, estos compuestos se han incorporado a margarinas y otros
productos dietticos, y se han introducido en la cadena alimentaria como verdaderos alimen-
tos funcionales. Los alimentos enriquecidos en esteroles/estanoles son los que ofrecen ms
pruebas cientcas que apoyan su funcionalidad. La escasa hidrosolubilidad de los esteroles y
los estanoles ha determinado que se incorporen habitualmente a alimentos grasos, como las
margarinas; no obstante, recientemente se ha comprobado que tambin son biodisponibles, e
igualmente ecaces para reducir el colesterol, si se administran con alimentos bajos en grasa
(470-474).
El efecto hipocolesterolemiante se ha demostrado en poblaciones diversas, como nios y
adultos, personas sanas o con enfermedad coronaria previa o diabetes, as como en pacientes
con hipercolesterolemia moderada o grave (425, 467, 468, 475-477). Merece destacarse la
ecacia de los toesteroles en nios con hipercolesterolemia familiar heterocigota, pues se
trata de una terapia inocua y bien tolerada, que puede administrarse sin problemas en una
poblacin (nios < 12 aos) en la que hay una cierta incertidumbre sobre la seguridad de las
estatinas (475, 478, 479). Tambin es importante sealar que, debido a la gran aportacin de
colesterol endgeno procedente de la bilis al intestino, el efecto hipocolesterolemiante de los
toesteroles/estanoles se mantiene aunque la dieta sea baja en colesterol. Las margarinas que
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0 1
Dosis de steres de fitoesteroles (o estanoles) (g/da)
Colesterol LDL
2 3 4 0,5 1,5 2,5 3,5 4,5
Colesterol total
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

d
e

r
e
d
u
c
c
i

n
FIGURA 35. Relacin dosis-respuesta entre esteroles vegetales y colesterolemia
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
112
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
contienen esteroles/estanoles vegetales, que se comercializaron por primera vez en Finlandia
en 1995, son el primer alimento funcional con accin hipocolesterolemiante que fue aprobado
de acuerdo al Reglamento de Nuevos Alimentos de la Unin Europea 258/97 en el ao 2000.
La FDA tambin las aprob en septiembre de 2000. Posteriormente, en el ao 2004, se aprob
el resto de la gama de productos lcteos enriquecidos con esteroles: la bebida lctea y el yogur
bebible (leche fermentada) que se comercializan en nuestro pas desde entonces.
Tambin es importante mencionar que el tratamiento con esteroles vegetales tiene un
efecto hipocolesterolemiante sinrgico con el de las estatinas (480-484) (Tabla 39). Esto se
debe a que los mecanismos de accin de ambos compuestos son complementarios por la inhi-
bicin simultnea de la absorcin y de la sntesis del colesterol. Recientemente se ha ampliado
el nmero de alternativas al tratamiento de la hipercolesterolemia con la aparicin de un nue-
vo frmaco hipocolesterolemiante, la ezetimiba, que acta reduciendo la absorcin intestinal
de colesterol; no obstante, su accin no se produce en las micelas del lumen intestinal, como
en el caso de los esteroles, sino en el borde en cepillo de las clulas de la mucosa del intestino
delgado. Sin embargo, una terapia combinada entre esteroles vegetales y ezetimiba no tiene
como consecuencia un mayor benecio teraputico, aun a pesar de sus diferentes mecanismos
de accin sobre la absorcin intestinal de colesterol (485).
TABLA 39. Estudios clnicos controlados sobre la ecacia de los esteroles vegetales en
pacientes tratados con estatinas.
Estudio Individuos Estatina Tratamiento Duracin
Cambio
adicional
del C-LDL
Gylling y cols.
(480)
Mujeres
posmenopusicas
con EAC* (n = 10)
Simvastatina
10-20 mg/da
Estanoles
3 g/da
12 semanas -16%
Blair y cols.
(481)
Hipercolesterolemia
(n = 148)
Varias Estanoles
3 g/da
8 semanas -10%
Neil y cols.
(482)
Hipercolesterolemia
familiar (n = 30)
Varias Esteroles,
2,5 g/da
8 semanas -11%
ONeill y cols.
(483)
Hipercolesterolemia
familiar (n = 25)
Varias Estanoles,
2,6 g/da
8 semanas -7%
Cater y cols.
(484)
EAC* (n = 10) Varias Estanoles
3 g/da
8 semanas -15%
Hipercolesterolemia
(n = 13)
Simvastatina
10 mg/da
Estanoles
3 g/da
6 semanas -13%
*EAC: enfermedad arterial coronaria.
6
113
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
La administracin de los toesteroles/estanoles a las dosis indicadas es inocua. Ya se ha
comentado que se absorben muy poco y se excretan rpidamente por la bilis, por lo que no hay
riesgo de acumulacin en el organismo. El nico efecto adverso de estos compuestos es una
discreta malabsorcin y reduccin subsiguiente de las concentraciones sricas de vitaminas li-
posolubles, como los betacarotenos, el licopeno y otras (425, 464, 467, 468, 486), derivada del
mecanismo de accin, aunque sin repercusin clnica. Su signicacin siolgica no est an
clara, y quizs sea prudente un control de estas vitaminas en individuos con riesgo, como, por
ejemplo, en los ancianos, en el embarazo o en la lactancia. Sin embargo, la recomendacin de
incrementar el consumo de frutas y hortalizas durante el tratamiento con esteroles vegetales
es fundamental, ya que se ha observado una prevencin de la reduccin de las concentraciones
plasmticas de carotenoides al aumentar el consumo de vegetales (487, 488).
La nica contraindicacin estricta a la administracin de estos compuestos es la existen-
cia de un defecto metablico raro, la sitosterolemia, que presenta una hiperabsorcin intesti-
nal de todos los esteroles asociada a aterosclerosis acelerada (489).
Por otro lado, nuevos acercamientos dietticos donde se combinan diferentes alimentos
con accin hipolipemiante pueden ofrecer otras opciones dentro de la terapia hipocolesterole-
miante. El efecto de una dieta portfolio, en la que, adems de pocas grasas saturadas, estn
presentes de forma signicativa los esteroles vegetales, la protena de soja, los frutos secos y
la bra soluble, no diere de las estatinas de primera generacin en lo que a la obtencin de
los objetivos lipdicos se reere (490, 491).
En resumen, la inhibicin de la absorcin intestinal del colesterol con toesteroles/es-
tanoles es una manera ecaz de reducir la colesterolemia que es adicional a la conseguida
mediante una dieta baja en grasa saturada y colesterol.
6.4. CIDOS GRASOS OMEGA 3
Los efectos biolgicos de los cidos grasos n-3, muchos de ellos relacionados con la salud car-
diovascular, se han comentado con anterioridad en referencia a las grasas poliinsaturadas y al
papel benecioso del consumo de pescado (rico en los cidos grasos n-3 eicosapentaenoico y
docosahexaenoico) o de alimentos enriquecidos en cido alfa-linolnico, el n-3 vegetal (van-
se Captulos 2.2, 3.1 y 5.2). Entre sus efectos, encontramos el descenso de los triglicridos, la
reduccin de la agregacin plaquetaria, su efecto antiinamatorio o la proteccin del endo-
telio. Todo ello ha movido a la industria alimentaria a comercializar alimentos (generalmente
lcteos) enriquecidos en tales nutrientes, en especial en cido eicosapentaenoico (EPA) y en
cido docosahexaenoico (DHA), con la pretensin de mejorar la proteccin del sistema cardio-
vascular, ayudando a cubrir el consumo recomendado de 0,6-0,9 g al da (0,3% del valor cal-
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
114
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
rico total) (492). Sin embargo, sus concentraciones en esos alimentos son muy bajas: oscilan
entre los 30 y los 60 mg de EPA y DHA por 100 g de bebida lctea de diferentes marcas; es de-
cir, la ingestin de un vaso aportara entre 60 y 120 mg, cantidad muy lejana al requerimiento
diario. Aunque estudios aislados sugieren que este tipo de alimentos pueden inuir sobre el
colesterol LDL, no existen evidencias clnicas de que reduzcan el riesgo cardiovascular. El es-
tudio GISSI-Prevenzione demostr que el consumo de aceite de pescado reduce la incidencia
de nuevos episodios cardiovasculares y de muerte sbita en pacientes con antecedentes de
infarto de miocardio (139). No obstante, trabajos ms recientes, analizados en una revisin
que incluy tanto estudios observacionales como de intervencin, concluyeron que el efecto
cardiovascular de los omega 3 es nulo (493). Sin embargo, un trabajo posterior, en el que se
analizaron distintas fuentes de omega 3 en distintas situaciones clnicas, ha concluido que el
aporte de EPA y DHA, procedentes de pescado entero o de suplementos de pescado, reduce
todas las causas de mortalidad, la muerte de origen cardiaco, la muerte sbita y, posiblemente,
el ictus (494). Las pruebas son ms potentes en el caso de la prevencin secundaria que en el
de la primaria, efecto que no pudo constatarse cuando se evalu el consumo de cido alfa-
linolnico (494). Por tanto, parece razonable recomendar pescado azul y suplementos de pes-
cado en personas con arteriosclerosis previa, mientras que, en personas sanas, la recomenda-
cin debe circunscribirse al consumo de alimentos enteros, ricos en omega 3.
6.5. ANTIOXIDANTES
En la actualidad, a los antioxidantes se les atribuye un potencial papel protector respecto
a enfermedades en las que existe un incremento del estrs oxidativo y de la produccin de
radicales libres, como la arteriosclerosis, el infarto de miocardio y los procesos de isquemia/
reperfusin, entre otros. Los antioxidantes pueden ser sintetizados por el organismo o pueden
ser aportados por la dieta. Los ms importantes son la vitamina C, los carotenoides (principal-
mente el licopeno y el betacaroteno), la vitamina E y los avonoides (Tabla 40). La vitamina C
es uno de los ms potentes antioxidantes en fase acuosa, y su fuente principal son las frutas,
las verduras y las hortalizas (ctricos, fresas, kiwi, meln, tomate, pimiento, col, colior, etc.) y,
entre los alimentos de origen animal, cabe destacar el hgado. Los carotenoides son molculas
liposolubles pero con una parte hidrla y otra lipoflica, lo que les permite estar situados en
las membranas celulares y en la parte externa de las lipoprotenas; existen ms de seiscientos
distintos, de los cuales, ms de 50 son precursores de la vitamina A o retinol. La vitamina A
se encuentra mayoritariamente en la materia grasa de ciertos alimentos de origen animal,
como carnes, hgado, huevos, leche, nata, queso y mantequilla. Son ricos en betacarotenos
los alimentos de origen vegetal, como frutas, verduras y hortalizas (especialmente zanahorias,
6
115
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
tomate, ctricos, calabaza, meln, albaricoque y las hojas verdes de verduras como las espina-
cas). Con el nombre de vitamina E nos referimos genricamente a todos los tocoferoles y los
tocotrienoles, entre los que destaca el alfatocoferol como antioxidante natural ms efectivo
en fase lipdica. La absorcin de la vitamina E est ligada a la absorcin y la digestin de las
grasas, y su principal fuente son las grasas vegetales y sus derivados, los granos de cereales, el
germen de trigo, las judas secas y los frutos secos, entre otros.
Numerosos estudios epidemiolgicos sugieren que las poblaciones que consumen una
dieta rica en antioxidantes naturales (betacarotenos, licopeno, terpenos, vitaminas E y C, a-
vonoides) tienen una menor incidencia de episodios cardiovasculares (321, 495-497). Ya que
los alimentos vegetales suelen ser los ms ricos en antioxidantes, son coherentes las obser-
vaciones de estudios prospectivos de que las personas con un consumo elevado de frutas y
verduras tienen una reduccin del 20%-40% del riesgo de enfermedad coronaria y vascular
cerebral (384, 393, 498, 499). Dos grandes estudios prospectivos conrman la proteccin car-
diovascular y muestran, al mismo tiempo, una menor mortalidad por cualquier causa en las
cohortes con mayor consumo de vegetales (500, 501). Estos datos se suman a los ya comen-
tados en captulos anteriores acerca del benecio de las dietas ricas en cereales integrales,
frutos secos y legumbres sobre la incidencia de enfermedad coronaria o diabetes, y permite
TABLA 40. Tipos y fuentes naturales de antioxidantes.
ANTIOXIDANTES FUENTES NATURALES
VITAMINAS
Alfatocoferol Aceites de semillas, frutos secos, zanahorias, espinacas, brcol
Vitamina C Ctricos
Vitamina E Aceite vegetal, frutos secos
CAROTENOIDES
Betacaroteno Zanahoria, tomate
Licopeno Tomate
FLAVONOIDES
Flavonoides (quercitina) Cebolla, manzanas, t, brcoli
Flavanoles (catequina, epicatequina) T, cacao, manzana, uva
Antocianidinas Bayas, uva roja, cereza
Flavanonas Ctricos
Otros
Apio, brcol, endivias, aceite de oliva, puerros, mosto, vino
tinto, hierbas aromticas
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
116
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
denir una dieta rica en todo tipo de estos productos vegetales como ptima en la prevencin
cardiovascular (69).
Dentro de los vegetales, hay una riqueza variable en antioxidantes. En un estudio que
evalu la capacidad antioxidante de los alimentos vegetales ms comunes en la dieta oc-
cidental, se encontr que las bayas (arndanos, fresas, moras, etc.), seguidas de las nueces,
eran los alimentos con mayor potencial antioxidante (502). Las hierbas aromticas y especias
caractersticas de tantas recetas mediterrneas (perejil, laurel, tomillo, organo, pimentn,
etc.) tambin contienen abundantes compuestos toqumicos, cuyos potentes efectos an-
tioxidantes y probablemente protectores ante la aparicin de aterosclerosis, cncer y otras
enfermedades crnicas, estn slo empezando a investigarse (496, 503). Otros aspectos
muy importantes y, con frecuencia, no citados de los antioxidantes son el mantenimiento
o no de su integridad y los cambios en su biodisponibilidad al manipular y cocinar los ali-
mentos que los contienen. As, que un alimento contenga compuestos altamente bioactivos
no signica que estn biodisponibles cuando ste se consume en crudo, como demuestra
el licopeno del tomate, que se absorbe mejor a partir de la salsa de tomate que del tomate
crudo (504), y an est ms biodisponible si la salsa de tomate se fre en aceite (505). Esto
sucede porque el licopeno est contenido en membranas celulares que se rompen al hacer
la pasta de tomate, y porque se trata de una molcula hidrfoba que es solubilizada por el
aceite. Sin embargo, los antioxidantes del propio aceite probablemente se desnaturalizan al
calentarlo, especialmente si se trata de aceites poliinsaturados (506). Este ejemplo ilustra
la complejidad de la ciencia de la nutricin, en la que pocas veces se tienen en cuenta las
profundas transformaciones que pueden sufrir los alimentos y los nutrientes que contienen
con el cocinado.
En diversos estudios epidemiolgicos se demuestra que existe una relacin inversa entre
el consumo de polifenoles y el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular, ya que entre
sus efectos antioxidantes encontramos que origina un aumento en la produccin de factores
vasodilatadores (xido ntrico, prostaciclinas) y una disminucin de la sntesis de vasocons-
trictores en el endotelio, lo que causa efectos vasoprotectores, antiaterognicos, vasorrela-
jantes y antihipertensivos cuando se consumen de forma natural (507). Ciertos marcadores
inamatorios, como la protena C reactiva -que aparece como un emergente factor de riesgo
cardiovascular-, se asocia directamente a las concentraciones reducidas en plasma de vitami-
nas antioxidantes. As, se ha visto que la capacidad antioxidante de la dieta est relacionada,
de forma inversamente proporcional e independiente, con las concentraciones de protena C
reactiva, y ste podra ser uno de los mecanismos que expliquen el efecto protector contra
enfermedades cardiovasculares de una dieta rica en alimentos antioxidantes, como frutas,
cereales enteros, vino, etc. (508). En nuestro medio, en pacientes de alto riesgo cardiovascular,
una dieta mediterrnea rica en antioxidantes, en la que la grasa culinaria es un aceite de oliva
6
117
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
virgen, es capaz de reducir la concentracin de protena C reactiva 0,54 mg/l en relacin con
otra dieta baja en grasa (149).
En los ltimos aos ha cobrado un especial inters la capacidad antioxidante que presen-
tan determinados polifenoles, especialmente los avonoides, presentes en diferentes vegetales.
Hoy en da se conocen ms de 5.000 avonoides diferentes y, entre los ms importantes, en-
contramos los siguientes: avonoles (quercitina y rutina), avanoles (catequina y epicatequina),
antocianidinas, avonas y avanonas. En general, se encuentran en los aceites, las frutas y los
vegetales, as como en bebidas como la cerveza y el vino, que se obtienen por fermentacin a
partir de la cebada y el lpulo -en el caso de la cerveza-, y de la uva -en el del vino-.
El resveratrol es un tipo de polifenol que se encuentra en ms de 70 alimentos de origen
vegetal, como uvas, bayas y cacahuetes. Acta como potente antioxidante y antiinamatorio en
el sistema vascular (509). Mediante mecanismos que proporcionan defensa contra la lesin isqu-
mica, a la vez que promueven la vasodilatacin, ayudan a mantener intacto el endotelio, inhiben
la oxidacin de las LDL, disminuyen la agregacin plaquetaria y presentan propiedades estrogni-
cas (510), el resveratrol protege el sistema cardiovascular. Estos efectos cardioprotectores que se
atribuyen al resveratrol y al consumo de algunos alimentos y bebidas, como el vino tinto, que son
ricos en l, pueden estar mediados por la estimulacin de la expresin de la xido ntrico sintetasa
(511, 512), como se ha demostrado en estudios llevados a cabo en humanos, en los que el resvera-
trol produce una vasodilatacin en la arteria mamaria interna, principalmente dependiente del en-
dotelio y mediada por el xido ntrico (513). Tambin se han evaluado los diferentes componentes
fenlicos del vino tinto en su capacidad para estimular la expresin de la oxido ntrico sintetasa, y
se ha encontrado que, de los componentes testados, el resveratrol es el ms ecaz, aunque en el
efecto antioxidante del vino tinto tambin estn involucrados otros polifenoles (514). En otro es-
tudio (515), un extracto de los componentes polifenlicos de las uvas, entre los que podemos en-
contrar epicatequina, catequina, resveratrol y quercitina, mejora la funcin endotelial en pacientes
con cardiopata isqumica. De todo ello podemos inferir que un consumo elevado de polifenoles
puede tener efectos beneciosos sobre el sistema cardiovascular.
Recientemente se ha analizado el papel de los antioxidantes de los alimentos en la pre-
vencin de la arteriosclerosis (516), y se ha considerado que, con el conocimiento de los
factores genticos relacionados con la oxidacin, pueden tener una potencial utilidad futura
en el desarrollo de estrategias de intervencin diettica preventivas capaces de actuar sobre
la actividad de factores de transcripcin, como dianas nales en la regulacin gentica, y que
podran dirigirse a personas identicadas como genticamente susceptibles de presentar un
mayor riesgo cardiovascular.
A diferencia de los alimentos naturales ricos en vitaminas antioxidantes, los suplementos
vitamnicos sintticos administrados durante perodos prolongados a pacientes coronarios o
de alto riesgo, segn se ha observado en estudios clnicos de distribucin aleatoria, no han
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
118
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
demostrado benecio alguno en prevencin cardiovascular. En el estudio GISSI (139), en el que
se incluy a ms de 11.000 pacientes que ya haban sufrido un infarto agudo de miocardio, la
vitamina E a una dosis de 300 mg/da no produjo cambios signicativos en la morbimortali-
dad cardiovascular. Los mismos resultados nulos se observaron en el estudio HOPE (517), con
dosis de vitamina E de 400 mg/da, y en el Heart Protection Study (518), un estudio efectuado
en 20.536 individuos de alto riesgo, con la administracin de una combinacin de vitaminas
antioxidantes (600 mg de vitamina E, 250 mg de vitamina C y 20 mg de betacaroteno al da).
En el Womens Health Study se administr a 39.876 mujeres aparentemente sanas un suple-
mento de 600 UI de vitamina E a das alternos y, en comparacin con la administracin de
placebo, no se obtuvieron diferencias signicativas en la mortalidad total ni en la aparicin de
episodios cardiovasculares (519).
Tambin se ha estudiado la relacin entre el consumo de vitamina C, que es un potente
antioxidante, y la mortalidad por enfermedad cardiovascular total, por enfermedad coronaria
y por ictus en mujeres posmenopusicas diabticas (520). Cuando se analiz la fuente de vita-
mina C de los alimentos y de los suplementos de forma separada, slo el suplemento mostr
una relacin positiva con el incremento de mortalidad por enfermedad cardiovascular en estas
pacientes.
Otros grandes estudios clnicos con administracin de suplementos de vitaminas antioxi-
dantes han tenido resultados igualmente decepcionantes (revisados en la referencia 521). As,
el Physicians Health Study (522), que llev a cabo un seguimiento durante 12 aos de 22.000
varones sanos, no encontr diferencias en la incidencia de enfermedad cardiovascular entre
el grupo que recibi placebo y el que recibi suplementos de vitamina A (betacaroteno). Del
mismo modo, en el estudio Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention (523), con un
seguimiento de entre cinco y ocho aos de ms de 29.000 varones fumadores de entre 50 y
69 aos, que fueron distribuidos aleatoriamente en grupos a los que se administr vitamina
E (50 mg diarios de alfatocoferol), vitamina A (20 mg diarios de betacaroteno), ambas vita-
minas o placebo, no se encontraron diferencias signicativas en cuanto a reduccin del riesgo
cardiovascular.
En denitiva, existen numerosas evidencias que prueban que el consumo de antioxidantes
en forma de suplemento no est asociado a la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular;
de ello se deduce que no es recomendable ni existe justicacin actual para la administracin
de suplementos de vitaminas antioxidantes en la prevencin del riesgo cardiovascular (524).
Lo que s es altamente recomendable es el consumo de una dieta rica en alimentos con anti-
oxidantes naturales (frutas y verduras), que ha demostrado de modo contundente su potencial
de prevencin cardiovascular en todos los grandes estudios de cohortes, adems de lograr un
aumento de la capacidad antioxidante del suero, protegiendo el colesterol LDL de la oxidacin
(525), modulando la funcin endotelial y ejerciendo cardioproteccin (526, 527).
6
119
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
6.6. CIDO FLICO
El aumento de la homocistena en sangre, ntimamente asociada a un descenso en la disponi-
bilidad de cido flico, es un factor de riesgo de trombosis venosa profunda y de enfermedad
cardiovascular precoz en sus diferentes manifestaciones clnicas: enfermedad arterial corona-
ria, enfermedad vascular cerebral y enfermedad vascular perifrica (528-531). La relacin entre
la concentracin de homocistena y el riesgo cardiovascular es gradual, continua, y no existe un
valor umbral a partir del cual se inicie o desaparezca el riesgo. Un metaanlisis de 27 estudios
mostr que un incremento en la homocistena plasmtica de 5 mmol/l aumentaba el riesgo de
enfermedad coronaria de forma similar al de un incremento de 20 mg/dl en el colesterol srico
(532). Tambin en el seguimiento de 32.826 mujeres del Nurses Health Study, la hiperhomo-
cisteinemia aparece como un factor pronstico independiente de riesgo cardiovascular, y se
relaciona de forma inversa con la ingestin de cido flico (533).
En los pacientes con enfermedad coronaria prematura de nuestro medio, la prevalencia
de hiperhomocisteinemia, denida como la concentracin de homocistena por encima del
percentil 90 de la poblacin sana, es del 22% (531).
Metionina
CICLO DE LA
REMETILACIN
Dimetilglicina
BHMT
MS
Homocistena
S-adenosil
metionina
S-adenosil
homocistena
Aceptor
de metilos
Aceptor
metilado
Betana
cido flico
Tetrahidrofolato
Vit. B12
Cistationina
Cistena
Sulfato
CBS Vit. B6
Vit. B6
CICLO DE LA
TRANSULFURACIN
5 metilen
tetrahidrofolato
5 metil
tetrahidrofolato
MTHFR
Vit. B12
MS: Metionina sintasa
MTHFR: Metilen tetrahidrofolato
reductasa
CBS: Cistationina betasintasa
BHMT: Betana homocistena
metiltransferasa
VAS METABLICAS
DE LA HOMOCISTENA
FIGURA 36. Metabolismo de la homocistena
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
120
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
El metabolismo normal de la homocistena requiere la participacin del cido flico y las
vitaminas B
6
y B
12
como cofactores (Figura 36). Las concentraciones plasmticas de estas vita-
minas se correlacionan inversamente con las concentraciones de homocistena, y un consumo
deciente de ellas puede contribuir a un aumento de la homocisteinemia y a un consiguiente
incremento del riesgo cardiovascular. Una alimentacin rica en cido flico es capaz de dismi-
nuir las concentraciones de homocistena srica, y de esta forma mejorar el perl cardiosalu-
dable de la dieta. El Framingham Offspring Study demostr que el cido flico era uno de los
determinantes principales de la concentracin de homocistena plasmtica (534). Tambin se
ha demostrado que las concentraciones elevadas de homocistena estn inversamente rela-
cionadas con las concentraciones plasmticas de vitaminas B
6
, B
12
y cido flico, y que estn
asociadas a un aumento de la mortalidad cardiovascular y de la incidencia de ictus (535).
Adems de su relacin con las concentraciones de homocistena, el cido flico y la vitamina
B
6
se han relacionado con un mayor riesgo cardiovascular de una forma independiente a las
concentraciones elevadas de homocistena (536).
El mayor riesgo cardiovascular asociado a la hiperhomocisteinemia estara mediado por
mecanismos en los que parecen estar implicados el efecto citotxico de la homocistena sobre
las clulas endoteliales, el aumento de la adhesividad y agregabilidad plaquetarias, diversas
alteraciones de los factores de la coagulacin, y fenmenos prooxidativos del colesterol LDL
(537, 538).
El tratamiento de la hiperhomocisteinemia vara segn el trastorno causal subyacente,
pero generalmente implica una suplementacin con cido flico y, en ocasiones, tambin con
vitaminas B
6
y B
12
. Un metaanlisis de ensayos de reduccin de la homocistena, llevado a cabo
en 1.114 individuos a los que se administraron vitaminas del grupo B, ha indicado que la adi-
cin de un suplemento de folatos de 0,5-5 mg/da reducira las concentraciones de homocis-
tena en un 25%, y si se aadieran 0,5 mg de vitamina B
12
, se lograra una reduccin adicional
del 7% (539). Sera de esperar que el tratamiento de la hiperhomocisteinemia con cido flico,
al reducir las concentraciones de homocistena y mejorar la funcin endotelial (540), redujese
el riesgo de enfermedad cardiovascular en una proporcin similar a la sugerida por los estudios
epidemiolgicos (532).
Otros estudios clnicos han demostrado que los suplementos con cido flico mejoran
la funcin endotelial en pacientes con arteriosclerosis coronaria (541), y en diabticos tipo 2
(542), incluso independientemente de la disminucin de la homocisteinemia (543). Un meta-
anlisis de 72 estudios de casos y controles y de 20 estudios prospectivos concluye que la re-
duccin de la homocistena plasmtica en 3 mol/l, que puede alcanzarse mediante el aumento
del consumo de cido flico, reducira en un 16% el riesgo de enfermedad coronaria, un 24%
el riesgo de ictus isqumico y un 25% el riesgo de trombosis venosa (544). Sin embargo, hay
escasos resultados de estudios clnicos que demuestren una disminucin de la morbimortali-
6
121
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
dad asociada a la enfermedad cardiovascular mediante la reduccin de las concentraciones de
homocistena (545). El estudio de Schnyder y cols. (546) demuestra que el tratamiento de la hi-
perhomocisteinemia disminuye la recurrencia de reestenosis postangioplastia en pacientes con
enfermedad coronaria. Posteriormente, el mismo grupo de Schnyder evalu la inuencia de un
suplemento de cido flico y de vitaminas B
6
y B
12
sobre episodios cardiacos fatales, de infarto
agudo de miocardio no mortal y de necesidad de repetir la revascularizacin, en el seguimiento
de 553 pacientes, despus de que se les realizara una angioplastia, distribuidos aleatoriamente
para recibir una combinacin de cido flico (1 mg/da), vitamina B
12
(cianocobalamina, 400
g/da), y vitamina B
6
(piridoxina, 10 mg/da) o placebo durante seis meses. Los resultados
mostraron, al cabo de un ao, que en el grupo de intervencin se haba producido una reduccin
signicativa en el principal objetivo de valoracin combinado (denido como muerte, infarto
agudo de miocardio no mortal y necesidad de repetir la revascularizacin cardiaca), pero slo
signicativo a favor del grupo de tratamiento en la necesidad de revascularizacin cuando se
analizaron por separado los objetivos principales (547).
Otro metaanlisis del ao 2006 estudi el efecto de un suplemento de cido flico, vi-
tamina B
6
y vitamina B
12
sobre la progresin de la arteriosclerosis, que se evalu mediante
tcnicas de imagen como la ecografa carotdea o la angiografa coronaria, y no se encontraron
pruebas de un efecto protector (548). En el estudio Vitamin Intervention for Stroke Prevention,
hecho en pacientes con ictus isqumico, a los que se administraron dosis elevadas de cido
flico y de vitaminas B
6
y B
12
a un grupo de intervencin frente al grupo de control, que recibi
dosis ms bajas, se disminuy la homocisteinemia un 15%, pero no se observ reduccin del
riesgo de ictus ni de infarto agudo de miocardio (549). Estos resultados son coincidentes con los
de un amplio estudio de reciente publicacin, en el que el suplemento de vitaminas no muestra
benecio cardiovascular alguno (550). De la misma manera, en otro estudio del ao 2005, la
disminucin de un 29% de la homocisteinemia que se consigui con un suplemento de vita-
minas B
6
, B
12
y cido flico administrados durante seis meses, no fue pareja con una reduccin
signicativa de los marcadores vasculares inamatorios, de disfuncin endotelial o de hiperco-
agulabilidad en pacientes con isquemia vascular cerebral aguda transitoria o permanente (551).
En ese sentido, en el reciente estudio NORVIT, llevado a cabo en pacientes que haban sufrido
un infarto agudo de miocardio, se han evaluado los efectos de la disminucin de la homocis-
teinemia con el tratamiento con vitaminas B
6
, B
12
y cido flico. La homocisteinemia se redujo
en un 27% entre los pacientes a los que se les haba administrado cido flico y vitaminas del
grupo B, pero no conllev una reduccin del riesgo de infarto agudo de miocardio o de ictus;
adems, se ha sugerido un efecto nocivo de la combinacin de cido flico y vitamina B
6
. Se
concluy que no deben prescribirse altas dosis de vitaminas del grupo B para la prevencin se-
cundaria de enfermedades cardiovasculares, y que la combinacin de cido flico y vitamina B
6

podra aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular (552) (Figura 37).
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
122
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
En denitiva, aunque la homocistena se ha implicado en la aparicin y en la progresin
de la arteriosclerosis y en la enfermedad vascular aterotrombtica, no existen sucientes prue-
bas para recomendar el tratamiento con suplementos de cido flico o vitaminas del grupo B
en pacientes con hiperhomocisteinemia para su prevencin (553).
Ello no signica que no debamos ingerir alimentos ricos en cido flico y vitaminas, pero
no en forma de suplementos aislados. Los alimentos ricos en cido flico son: las frutas, las
legumbres, los frutos secos, los cereales, hortalizas como la remolacha, y las verduras de hoja
verde, como las acelgas y las espinacas (Tabla 41). La leche y los derivados lcteos, as como
las carnes y los pescados, son, en general, fuentes pobres de folatos, a excepcin del hgado
(que, aunque es la fuente ms rica de folatos, no es un alimento recomendable desde el punto
de vista cardiovascular global).
Hay que tener en cuenta que los alimentos ricos en cido flico y en vitaminas del
complejo B pueden ver afectada su calidad nutritiva y su riqueza vitamnica en el proceso de
elaboracin y coccin. Los folatos son sensibles a la luz, a los cidos, a los lcalis, a los oxidan-
tes y a los reductores; y, por su carcter hidrosoluble, tambin pueden perderse con el agua de
coccin de los alimentos. Por ello, se estima que prcticamente el 50% del contenido inicial
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0
0 1
Aos
2 3 4
R
i
e
s
g
o

a
c
u
m
u
l
a
d
o
cido flico/Vit. B6
cido flico
Vit. B6
Placebo
p=0,029
FIGURA 37. Estudio NORVIT: efecto por grupos de tratamiento sobre el riesgo acumulado
del criterio principal de valoracin (infarto agudo de miocardio recurrente,
ictus y muerte sbita atribuible a cardiopata isqumica) (552)
6
123
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
de folatos en los alimentos se pierde en los procesos de preparacin alimentaria. Y si, en su
elaboracin culinaria, se hierven o se fren, las prdidas del contenido inicial en folatos de los
alimentos pueden alcanzar hasta el 90%. Las verduras pierden casi el 70% de su contenido en
folatos cuando se hierven durante ocho minutos, en gran parte por su disolucin en el agua
de coccin. As pues, si se lavan en exceso o se remojan, si se cortan en trozos pequeos o si
se pelan excesivamente antes de su consumo, si se exponen directamente a la luz solar, o si
se cuecen a temperaturas altas o durante un perodo de tiempo muy prolongado, se puede
reducir considerablemente el contenido en vitaminas del grupo B de los vegetales (554).
Para conseguir una concentracin de homocisteinemia normal, debe asegurarse un con-
sumo de cido flico de 0,3 a 0,45 mg diarios, ya sea mediante la dieta, con alimentos ricos en
este nutriente (Tabla 41) o bien con alimentos enriquecidos con cido flico (galletas, cereales
TABLA 41. Contenido en arginina y cido flico de algunos alimentos de consumo
habitual.
Alimentos (100 g) Arginina (mg) cido flico (g)
Huevos 749 24
Ternera 1831 15
Cerdo 1684 5
Pollo 1410 8
Bacalao 1520 4
Caballa 1376 10
Salmn 1284 26
Cereales (secos) 1098 260
Arroz 174 10
Pan blanco 308 23
Judas verdes 370 31
Lentejas 659 11
Cebollas 120 15
Espinacas 324 153
Almendras 1995 70
Nueces 1580 200
Avellanas 1310 275
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
124
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
para el desayuno, etc.), que ayudarn a complementar la dieta y a cubrir las necesidades de
cido flico. En la Tabla 42 se recogen las recomendaciones dietticas actuales de consumo de
folato para la poblacin espaola (555).
Segn datos de una encuesta poblacional, el consumo medio de cido flico en Espaa
mediante la dieta es de 317 g/da en hombres y de 303 g/da en mujeres (556). Un estudio
ha valorado en 0,8 mg el aporte diario de cido flico necesario para conseguir una reduccin
mxima de las concentraciones de homocistena (557). La carencia en folatos es una situa-
cin frecuente, fundamentalmente debido a un aumento en sus necesidades orgnicas (en
el embarazo), por disminucin en su absorcin (en ancianos), y por interaccin con diversos
frmacos (antiepilpticos, anticonceptivos). Por ello, est indicada la administracin de un
suplemento en estas situaciones. Se ha planteado incluso que el enriquecimiento del pan con
cido flico podra resultar una medida dirigida a contribuir al control del riesgo cardiovascular
desde una perspectiva de salud pblica (558).
El cido flico es inocuo, incluso cuando se ingiere en cantidades que suponen 100 veces
los requerimientos mnimos. Por su carcter hidrosoluble, las cantidades ingeridas en exceso
tienden a ser eliminadas en la orina y no a acumularse en los tejidos. Por ello, no se han des-
crito efectos txicos de la vitamina cuando se ingiere mediante la dieta. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta, sobre todo en ancianos, el posible enmascaramiento de una anemia por
dcit de vitamina B
12
si se administran suplementos de cido flico sin conocer el estado
vitamnico del paciente.
TABLA 42. Recomendaciones dietticas de cido flico en Espaa (555).
Categora y edad (aos) Recomendaciones dietticas (g/da)
Nios
0-0,5 40
0,5-1 60
1-10 100
Jvenes y Adultos
11-14 100
15-64 200
Ancianos ( 65 aos) 400 (?)
Embarazo 200
Lactancia 100
6
125
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
6.7. L-ARGININA
Diversos estudios han demostrado que la administracin de suplementos de L-arginina, un ami-
nocido precursor del vasodilatador endgeno xido ntrico, produce dilatacin arterial y mejora
la funcin endotelial (559, 560), adems de reducir la presin arterial (561). Una revisin evala
su papel potencial en la hipertensin y estudia los posibles mecanismos implicados, entre los que
encontramos, adems de los citados, la posible mejora sobre la sensibilidad insulnica (562). Los
efectos beneciosos se han observado a partir de dosis de 2 g/da, particularmente en pacientes
con una sntesis reducida de xido ntrico, como son aqullos con hipercolesterolemia o enfer-
medad coronaria ya establecida (560). Un estudio ilustr la capacidad de conseguir benecios
clnicos con un alimento funcional a base de L-arginina, que contena tambin protena de soja y
varias vitaminas (563); su administracin a pacientes con angina de esfuerzo estable, en compa-
racin con un alimento placebo, mejor la reactividad vascular en la arteria braquial, el intervalo
de tiempo de ejercicio hasta la aparicin de angina y la puntuacin clnica de angina. En cambio,
hay datos que muestran que la terapia oral con L-arginina en pacientes con cardiopata isqumi-
ca no aporta benecios (564) y, en otro trabajo reciente (565), el suplemento de arginina, a una
dosis media de 9 g diarios durante seis meses, aadido a la terapia convencional en pacientes
que haban sufrido un infarto, no mostr cambios en las medidas no invasivas de elasticidad
vascular ni en la fraccin de eyeccin y, adems, se acompa de una mayor mortalidad (de
los 153 pacientes distribuidos aleatoriamente, 6 participantes del grupo de la arginina murieron
durante el perodo de estudio, mientras que no muri ninguno de los incluidos en el grupo que
haba recibido placebo). Una hiptesis para explicar estos efectos deletreos tras la administra-
cin de arginina es el incremento de la oxidacin vascular por aumento de radicales libres que se
puede producir en el paciente con aterotrombosis establecida (566), como se ha demostrado en
modelos animales en los que los suplementos de L-arginina pueden, paradjicamente, coadyuvar
para la formacin de la lesin en lugar de contribuir a reducirla (567).
Los alimentos ricos en este aminocido son las nueces, las legumbres y el pescado
(Tabla 41). En un estudio de Ros y cols. (335) se demostr que un suplemento de la dieta con
nueces en pacientes con hipercolesterolemia es capaz de mejorar la funcin endotelial, y se
ha especulado que este benecio pudiera deberse a su elevado contenido en arginina, cido
alfa-linolnico y otros toqumicos.
6.8. L-CARNITINA
La L-carnitina es un derivado del aminocido lisina. Su nombre deriva del hecho de que, en
primer lugar, se pudo aislar de la carne. Se sintetiza principalmente en el hgado y los riones,
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
126
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
y se concentra sobre todo en los tejidos musculares (esqueltico y cardiaco), que usan cidos
grasos como principal combustible diettico, y la L-carnitina sera un cofactor metablico
esencial para su normal metabolismo.
La L-carnitina se encuentra, sobre todo, en carnes, pescados, frutas como el aguacate y
en productos derivados de la soja. Se han realizado estudios sobre el papel de la suplementa-
cin con L-carnitina o propionil-L-carnitina, junto con la terapia estndar, en el infarto agudo
de miocardio, en la insuciencia cardiaca, en el angor, en la claudicacin intermitente, etc.
Algunos estudios (revisados en la referencia 568), demuestran que la L-carnitina podra tener
propiedades antiisqumicas y actuar como un agente antianginoso, mediante mecanismos
metablicos y de mejora de la funcin vascular (569), y de esta forma podra contrarrestar
en el miocardio los efectos txicos de las concentraciones elevadas de los cidos grasos libres
que estn presentes en la isquemia, reducir la apoptosis y mejorar la reperfusin y la remo-
delacin consecuentes del miocardio infartado, as como atenuar la dilatacin ventricular. En
pacientes con cardiopata isqumica, se ha mostrado que el propionil-L-carnitina produce
una reduccin en la depresin del segmento ST y en la presin ventricular izquierda al nal de
la distole del 12% y el 50%, respectivamente (570). Tambin en pacientes con insuciencia
cardiaca, se evidenci que, si se aada propionil-L-carnitina durante un mes al tratamiento
mdico estndar, se obtena una mejor tolerabilidad al ejercicio y una reduccin de la depre-
sin del segmento ST, as como una ligera mejora de la presin ventricular izquierda al nal
de la distole (571).
Las intervenciones nutricionales con carnitina han demostrado efectos clnicos bene-
ciosos sobre la arteriopata perifrica, que es una manifestacin de arteriosclerosis sistmica
(572). La claudicacin intermitente no es exclusivamente el resultado de la reduccin del ujo
sanguneo sino que, adems, en los msculos esquelticos de las extremidades inferiores se
producen alteraciones metablicas que incluyen el deterioro en la actividad de la cadena del
transporte mitocondrial de electrones y el acmulo de intermediarios del metabolismo oxi-
dativo. La L-carnitina y su derivado propionil-L-carnitina pueden mejorar el metabolismo y la
capacidad ante el ejercicio de los msculos isqumicos (573), y se postulan como alternativas
teraputicas que se deben considerar en el tratamiento de la arteriopata perifrica, por la me-
jora de la sintomatologa y de la calidad de vida que consiguen en estos pacientes (574). As,
en diabticos con claudicacin intermitente, un suplemento de propionil-L-carnitina (2 g/da
durante un ao) consigui una mejora progresiva en la distancia de paseo libre de dolor (575).
En otro estudio de distribucin aleatoria, llevado a cabo en 485 pacientes con claudicacin
intermitente, se encontr que se haba producido un benecio con propionil-L-carnitina frente
a placebo, tanto en la distancia que podan recorrer como en la calidad de vida, en aquellos
pacientes que haban presentado al inicio del estudio una distancia mxima de paseo libre de
dolor inferior o igual a 250 metros (576). Los benecios sintomticos de un suplemento oral
6
127
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
de 2 g diarios durante seis meses de propionil-L-carnitina en pacientes con claudicacin tam-
bin se muestran en otro ensayo doble ciego de distribucin aleatoria (577).
Los pacientes con insuciencia renal crnica en tratamiento con hemodilisis tienen fre-
cuentemente alteraciones del metabolismo de los cidos grasos y signicativas deciencias
plasmticas y tisulares de carnitina que incrementan la permeabilidad mitocondrial, la insu-
linorresistencia y la formacin de radicales libres. Estas anomalas estn relacionadas con las
condiciones clnicas patolgicas comunes en los pacientes dializados que incluyen la cardio-
miopata y la resistencia al efecto teraputico de la eritropoyetina. En 1999, la FDA aprob
la utilizacin de la L-carnitina para el tratamiento y la prevencin de su dcit en pacientes
dializados, y se sealaron como efectos beneciosos de su administracin en estos pacientes:
el incremento del hematocrito, el descenso de la dosis que necesitaban de eritropoyetina, la
mejora sintomtica de la fatiga y la menor hipotensin en la dilisis (578). No obstante, las
pruebas son limitadas para extender la recomendacin del uso de suplementos con derivados
de la carnitina a todos los dializados (579).
La carnitina tambin se publicita como devoragrasas, y se incluye como suplemento
diettico en algunos alimentos con el objeto de ayudar a la reduccin de peso de las personas
que los consumen y que, en muchos casos, buscan un producto milagro que permita una
prdida de peso sin esfuerzo y sin modicar su estilo de vida. Debido a la falta de pruebas al
respecto, se debe avisar sobre lo inadecuado del uso de estos suplementos (580). Un estudio
evalu el efecto de complementar un programa de prdida de peso con carnitina; no se encon-
traron diferencias signicativas entre el grupo de carnitina y el de placebo sobre los parme-
tros antropomtricos y la resistencia a la insulina en mujeres premenopusicas, mientras que
s se encontraron benecios atribuibles a las modicaciones dietticas (dieta hipocalrica rica
en protenas) y al incremento de la actividad fsica (581).
En denitiva, a pesar de que en campaas de marketing aparece la carnitina como til
para perder peso, prevenir el envejecimiento y mejorar el rendimiento atltico, la L-carnitina
tiene slo una indicacin bien establecida, que es el tratamiento de su deciencia. Segn los
ensayos clnicos parece tambin haber tenido efectos modestos en algunas otras condiciones,
principalmente en la claudicacin intermitente, en la insuciencia renal crnica en pacientes
en hemodilisis y en la recuperacin despus de un infarto agudo de miocardio (582).
6 ALIMENTOS FUNCIONALES
129
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
7. ALIMENTOS TRANSGNICOS
El hombre ha buscado desde la antigedad la mejora de las plantas que cultivaba para obte-
ner variedades que ofrecieran mayor rendimiento, ms facilidad de cultivo o mayor resisten-
cia a las plagas. Durante los siglos pasados, los agricultores han ido mejorando sus cultivos
mediante los tradicionales procedimientos de seleccin y cruce de variedades entre especies
anes (podemos recordar los estudios de Mendel). As, a lo largo de muchas generaciones, los
agricultores llegaban a obtener una variedad mejorada. Frente a este tosco y azaroso proce-
dimiento de togentica, actualmente podemos mejorar las caractersticas de las plantas a
nuestra voluntad por medio de la manipulacin gentica de laboratorio. Entre los alimentos
transgnicos destinados al consumo humano tenemos vegetales con el genoma modicado
por tcnicas de manipulacin gentica.
La ingeniera gentica permite introducir y modicar selectivamente genes procedentes
de bacterias y otros organismos en plantas con el n de mejorar sus caractersticas. Se crean
as nuevos organismos inexistentes en la naturaleza, los llamados organismos genticamente
modicados. La tecnologa del ADN recombinante permite la manipulacin directa y alta-
mente especca del material gentico, a travs de: (1) la transferencia de genes nicos o de
pequeos grupos de genes de un organismo a otro; (2) la manipulacin in vitro de los genes
propios de una especie vegetal; y (3) la inactivacin selectiva de los genes mediante la trans-
cripcin de genes antisentido.
El objetivo de la manipulacin gentica de las plantas es doble. Por un lado, se pre-
tende obtener una especie de plantas resistente a las plagas de insectos o a determinadas
enfermedades infecciosas; de plantas capaces de crecer en condiciones ambientales adversas
(resistentes, por ejemplo, a la congelacin); de plantas con un crecimiento acelerado (donde
se pueda acelerar la maduracin del fruto); o de plantas resistentes al transporte; en deni-
tiva, de plantas que aumenten el rendimiento, reduzcan los costes y disminuyan las prdidas
ocasionadas por las plagas o las enfermedades de las propias plantas. Pero ms importantes
por su trascendencia en la salud cardiovascular son los alimentos transgnicos funcionales,
130
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
que son alimentos en los que se aumenta la calidad nutritiva, por ejemplo, por haberse podido
modicar el tipo y la concentracin de sus grasas.
Como ejemplo de alimentos transgnicos funcionales tenemos el denominado arroz do-
rado, que es un arroz modicado por ingeniera gentica para producir carotenoides con el
objetivo de suplir la deciencia en vitamina A de muchos millones de personas malnutridas
debido al consumo de dietas basadas en este cereal, con escaso o nulo consumo de frutas, le-
gumbres y alimentos de origen animal. Otro ejemplo es el aceite de girasol rico en cido oleico
(y con bajo contenido de cido linolnico). O la nueva soja transgnica, que contiene entre un
75% y un 80% de cido oleico, mientras que presenta un bajo contenido en cido palmtico
(3,5%): recordemos que la soja comn contiene entre un 15% y un 20% de cido oleico y un
10% de cido palmtico. Un ltimo ejemplo es el aceite de canola o canola-colza.
La canola es una planta oleaginosa muy consumida en EE.UU. y Canad, pero no en Es-
paa. Aunque en algunos mbitos se habla de colza y de canola indistintamente, o de canola-
colza, la planta de la colza no es la misma que la de la canola. Las dos son considerablemente
distintas en su composicin qumica y sus cualidades nutricionales. La colza ha formado parte
de algunas culturas durante miles de aos. Las civilizaciones antiguas en Asia y Europa utili-
zaban el aceite de colza como combustible de las lmparas. Ms tarde, se us en alimentos y
como aceite para cocinar. La colza produce aceites que contienen grandes cantidades de cidos
eicosenoicos y ercicos, que no se consideran saludables para el hombre. En los aos 60 del
siglo XX se consigui producir plantas de colza con un contenido bajo en cidos eicosenoico y
ercico, que son las plantas que, con los aos, se bautizaron con el nombre de canola. Este tr-
mino se utiliza para referirse al aceite, grano molido, extractos de protena, semilla y cscara
de semilla de la variedad o variedades con una presencia de 5% o menos de cido ercico en el
aceite, y tres miligramos por gramo o menos de glucosinolatos en el grano molido (583). As,
el aceite de canola es un aceite vegetal comercializado para usar en ensaladas y para cocinar;
contiene un 7% de cidos grasos saturados, un 61% de cidos grasos monoinsaturados y un
32% de cidos grasos poliinsaturados: 21% de cido linoleico y 11% de cido linolnico.
Podemos identicar los alimentos transgnicos mediante la etiqueta de los productos que
consumimos; en ella se debe indicar si entre sus ingredientes se encuentran productos modi-
cados genticamente. Al margen de consideraciones ticas, su consumo no presupone un riesgo
para la salud mayor del esperable para otros alimentos naturales de composicin similar, con
la particularidad de que, mediante la manipulacin gentica, pueden conseguirse cambios cua-
litativos en los alimentos que mejoren su cardiosaludabilidad.
7
131
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
8. NUTRICIN Y GENTICA
Desde hace aos se vienen publicando numerosos trabajos que demuestran que hay diferen-
cias interindividuales en la respuesta a la dieta, fundamentalmente en el mbito de las enfer-
medades cardiovasculares (584). Estos estudios han clasicado a los individuos en normo, hipo
o hiperrespondedores, en funcin de si su respuesta fenotpica a la dieta era la esperada, menor
a la esperada o superior a la esperada, respectivamente. Sin embargo, a pesar de que se sepa
que se producen estas distintas respuestas, los mecanismos que explicaran estas diferencias
no se conocen en profundidad. Con el conocimiento del genoma humano, es probable que
podamos llegar a descifrar los mecanismos moleculares que determinan la respuesta inter-
individual, y generar, as, una serie de biomarcadores de respuesta que permitan conocer, con
antelacin a la intervencin diettica, el xito de sta.
As, en los ltimos aos, el estudio de la nutricin humana est asistiendo a la revolucin
genmica, a la transicin desde la nutricin clsica a la nutricin molecular, y a la aparicin
de una nueva disciplina conocida como la genmica nutricional (585, 586). Y, como todo gran
cambio, se acompaa de avances pero tambin de confusin.
La genmica nutricional trata de elaborar recomendaciones especcas sobre la mejor
composicin de la dieta para conseguir el mayor benecio en cada individuo en funcin de
su dotacin gentica y, de esta forma, intenta aproximarse a una alimentacin personalizada
(587, 588). Incluye dos vertientes: la nutrigentica y la nutrigenmica (589). La nutrigentica
estudia la respuesta de los individuos a la dieta en funcin de sus diferencias en el genoma.
Incluye la identicacin y la caracterizacin de variantes genticas relacionadas con una res-
puesta diferente a los componentes de la dieta y su expresin fenotpica sobre marcadores
o variables biolgicas tiles desde el punto vista clnico como, por ejemplo, los efectos sobre
las concentraciones plasmticas de colesterol LDL. La nutrigenmica estudia los efectos de los
nutrientes sobre el genoma, el proteoma y el metaboloma, y dene as nuevas dianas terapu-
ticas (Figura 38).
6
132
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Ambas facetas aportan una nueva perspectiva sobre cules son las mejores recomenda-
ciones alimentarias para mantener la salud y conseguir un envejecimiento ptimo (585). De
forma ms concreta, nos centraremos en la inuencia de la alimentacin y la gentica sobre las
enfermedades cardiovasculares y su principal objetivo teraputico, la reduccin de las concen-
traciones plasmticas del colesterol LDL. Cuando se alcanza este objetivo, se procura aumentar
el colesterol HDL, por su efecto como factor de proteccin cardiovascular.
Relacin de los factores genticos y la dieta: puede la variabilidad del genoma
modicar las concentraciones de lpidos plasmticos inducidos por la dieta?
Las recomendaciones sobre la alimentacin en prevencin cardiovascular se centran en un
bajo consumo de cidos grasos saturados, colesterol y cidos grasos de tipo trans (117, 590,
591). Pero es bien conocido que no todas las personas responden de la misma forma a las
modicaciones de la dieta y que la respuesta individual a estas recomendaciones no es pre-
visible. La nutrigentica puede aportar alguna explicacin. Est claro que la modulacin que
los factores genticos ejercen sobre la respuesta a la alimentacin es compleja. Una reciente
Dislipemia
Hipertensin
arterial
Enfermedades
cardiovasculares
Cncer
Diabetes mellitus
Obesidad
Osteoporosis
Otros
Nutrigentica
Epigentica
nutricional
Transcriptmica
nutricional
Protemica
Metabolmica
FENOTIPOS:
Componentes
bioactivos de
los alimentos
N
u
t
r
i
g
e
n

m
i
c
o
s
ADN
ARN
PROTENAS
METABOLITOS
FIGURA 38. Relacin entre los componentes bioactivos de los alimentos, la gentica
y los factores de riesgo o las enfermedades
8
133
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
propuesta apoya la interaccin entre ciertos genes, componentes de la dieta y factores de
riesgo cardiovascular (586).
Los polimorsmos genticos son variantes en la secuencia de un gen que se presenta en
la poblacin con una frecuencia superior al 1%. La mayora de ellos describen cambios nica-
mente en un nucletido (SNPs, Single Nucleotide Polymorphism) e, independientemente de su
funcionalidad, pueden actuar como marcadores que relacionan un gen y una enfermedad (592,
593). Los polimorsmos funcionales son relativamente comunes e intervienen en regiones
de los genes que regulan o codican (592, 594). As, por ejemplo, en relacin con la presin
arterial, los polimorsmos de la alfa-aducina intervienen en la relacin entre ingestin de sal
y presin arterial (593). De igual forma, las concentraciones de las apolipoprotenas (apo) y de
los lpidos dependen en un 40%-60% de polimorsmos genticos. La lipoprotena (a) supone
su mxima expresin, ya que la determinacin gentica supera el 90%.
La respuesta que se espera despus de reducir el consumo de grasa saturada es una dis-
minucin de las concentraciones plasmticas de colesterol LDL. Sin embargo, los datos dispo-
nibles muestran variaciones interindividuales que uctan desde incrementos del 10% hasta
descensos del 50%. Estas diferencias se han vinculado al gen de la apoE, polimrco en la
poblacin general, con tres alelos comunes (psilon 2, psilon 3 y psilon 4), y cuya isoforma
ms frecuente es la apo E-3 (589). La presencia de una de las variantes guarda una estrecha
relacin con la concentracin plasmtica de colesterol, de tal forma que las concentraciones
ms bajas se presentan en los portadores de apo E-2, y las ms altas estn ligadas a apo E-4
(595). Asimismo, existen datos que muestran que los individuos que responden mejor a una
dieta baja en grasa son los portadores del alelo E4 (585).
Por su parte, las concentraciones plasmticas de colesterol HDL se han relacionado con
polimorsmos de la regin promotora del gen de la apo A-1 (APOA1-75GA). La expresin
de este gen est modulada por el consumo de cidos grasos poliinsaturados. As, las mujeres
portadoras del alelo variante (A) presentan un aumento de las concentraciones plasmticas de
colesterol HDL cuando incrementan el consumo de cidos grasos poliinsaturados. En cambio,
las portadoras de la forma ms comn del alelo (G) muestran una respuesta contraria: dismi-
nuyen las concentraciones de colesterol HDL; por ello, en estos casos, se debera recomendar la
reduccin del consumo de cidos grasos poliinsaturados (596). Por otra parte, esta variabilidad
no se ha conrmado en los hombres, en los cuales, sin embargo, el efecto benecioso del alelo
(A) sobre el HDL se neutraliza cuando son fumadores (597).
Las concentraciones de colesterol HDL estn relacionadas tambin con las variantes del
gen de la protena de transferencia de steres de colesterol (CETP, por sus siglas en ingls). Sus
genotipos y los del enzima alcohol-deshidrogenasa modican la respuesta entre el consumo
de alcohol y las concentraciones de colesterol HDL en plasma (598). Igualmente, las variantes
del gen de la lipasa heptica pueden afectar las concentraciones de colesterol HDL (4). Mien-
8 NUTRICIN Y GENTICA
134
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
tras que los portadores de la forma ms comn entre los sujetos de raza blanca (el genotipo
CC) ven incrementadas las concentraciones de las HDL cuando aumentan el consumo de grasa
total (superior o igual al 30% de la energa consumida), de grasa saturada y de grasa monoin-
saturada, los individuos no portadores responden con una disminucin de sus concentraciones
plasmticas. Un aspecto de inters es que ambas formas se presentan con diferente frecuencia
segn los grupos tnicos, de tal forma que la respuesta al consumo de grasa y en las concen-
traciones de colesterol HDL podra variar entre etnias (4).
Otro gen involucrado en la respuesta de los lpidos al consumo de cidos grasos poliin-
saturados es el del receptor nuclear activado por proliferadores de los peroxisomas (PPAR). El
gen del PPAR-alfa presenta un polimorsmo (PPARA Leu162Val), cuya variante V162 se asocia
a concentraciones plasmticas ms elevadas de colesterol total, de colesterol LDL y de apo B
respecto a los portadores de la forma ms comn (L162). Esta diferencia se mantiene despus
de corregir por otros factores, como la edad, el ndice de masa corporal, el consumo de tabaco,
de diurticos y de betabloqueantes. El efecto es ms pronunciado entre los hombres que en
las mujeres. Tambin el gen del PPAR-alfa es sensible a los efectos de los cidos grasos poliin-
saturados; un consumo elevado induce una disminucin importante de los triglicridos en los
portadores de la forma V162, mientras que el efecto es poco signicativo en los portadores
del alelo L162 (599).
A la vista de los datos se podra decir que tanto la cantidad como el tipo de grasa inte-
ractan con polimorsmos de genes reguladores del metabolismo lipdico (apo A-1, PPAR y
lipasa heptica) y que estas interacciones afectan las concentraciones de colesterol HDL y de
triglicridos.
Aplicacin clnica futura de la gentica nutricional:
el diseo de dietas personalizadas
Es evidente que la dieta puede modicar la expresin de ciertos genes, y que ello, a su vez,
puede inuir en el desarrollo de las enfermedades en funcin de la edad, el sexo o el origen
tnico (585, 586). As, la alimentacin toma especial relevancia en determinadas situaciones
especcas, como son el embarazo, la infancia o durante los aos previos a la aparicin de la
enfermedad. En este sentido, los estudios de genmica nutricional podran aportar nuevos
enfoques para evitar el preocupante aumento de la obesidad infantil y juvenil, as como de sus
consecuencias.
Paralelamente, debera haber ms informacin sobre la forma de valorar el consumo de
alimentos y de sus componentes, sobre su composicin nutricional y otros mltiples aspectos
relacionados con la nutricin.
8
135
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
En cuanto a los mtodos, es indispensable integrar toda la informacin que surge de la
historia familiar, de los genes y de las variables o marcadores (fenotipos) disponibles. Para ello,
contamos con los instrumentos que facilitan la biologa molecular y de sistemas (metabol-
mica y otras micas).
Para una ecaz aplicacin clnica de esta informacin, es necesario hacer algunas conside-
raciones, ya que los datos presentados corresponden a estudios poblacionales. El efecto de un
polimorsmo simple aislado sobre un paciente concreto ser, en la gran mayora de los casos,
modesto y desigual. Por ello, si queremos valorar, por ejemplo, la inuencia gentica sobre el
colesterol HDL de un paciente, deberemos conocer su genotipo para todos los polimorsmos
simples relevantes e integrarlos con la informacin necesaria sobre los parmetros que van a
modular el efecto de estos polimorsmos (sexo, consumo de alcohol, actividad fsica, taba-
co, etnia, etc.). As dispondremos de una informacin til sobre el paciente concreto. Todava
queda por demostrar si la interaccin entre alimentacin y genes tiene efectos sustanciales
sobre la evolucin de la enfermedad. De momento, es probable que slo se pueda demostrar
un efecto sobre los factores de riesgo cardiovascular.
Aunque ello no es an posible en la prctica clnica diaria, los extraordinarios avances
tecnolgicos, tanto en biologa molecular como en bioinformtica, hacen que su aplicacin en
un futuro no sea una utopa.
Conclusiones
As pues, podemos concluir que la respuesta de los factores lipdicos a los cambios de la dieta
es muy compleja en la prevencin cardiovascular. Tambin es incierta la respuesta de la dieta
en funcin de los genes y su relacin con el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.
Actualmente, se disponen de algunos ejemplos que explican la variabilidad de las concentra-
ciones plasmticas de colesterol LDL ante la reduccin del consumo de grasa saturada y su
relacin con el gen de la apo E, o los cambios de las concentraciones de colesterol HDL en
funcin del gen de apo A-1 y el consumo de cidos grasos poliinsaturados.
Aunque estos hallazgos son esperanzadores, para explicar la respuesta a la dieta se pre-
cisa la implicacin y la interaccin de varios genes, o de la presencia de otros factores am-
bientales, como la actividad o el consumo de tabaco, o bien de todo ello simultneamente.
Se podra decir que asistimos a un interesante proceso en que la ciencia de la nutricin se
integra con la gentica para analizar su interaccin y obtener informacin del individuo que
pueda trasladarse a la prctica clnica, con el objetivo de denir una alimentacin cardiosa-
ludable personalizada.
8 NUTRICIN Y GENTICA
136
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EN ATENCIN PRIMARIA
Y, aunque se han realizado mltiples estudios que han aportado datos preliminares, to-
dava no se dispone del suciente grado de evidencia cientca para que sus resultados tengan
una aplicacin inmediata en la prctica clnica (600).
8
137
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EN ATENCIN PRIMARIA
9. RECOMENDACIONES
DIETTICAS
Los hbitos alimentarios en la poblacin espaola durante las ltimas dcadas se estn modi-
cando, se estn distanciando de la dieta tradicional mediterrnea para adoptar costumbres
forneas, ms propias de pases anglosajones, circunstancia que se hace ms evidente entre la
poblacin infantil y juvenil. El estudio Cuatro Provincias (601) pone de maniesto el elevado
consumo de grasa de los nios espaoles; este consumo, aun con un adecuado aporte de
cidos grasos monoinsaturados, presenta un porcentaje de grasa saturada sobre el total de
caloras aportadas por la dieta, que duplica lo deseable (Tabla 43). Tambin resulta preocupan-
te el elevado consumo de azcares simples y el bajo de hidratos de carbono complejos (602)
(Tabla 43).
TABLA 43. Dieta de los nios espaoles segn el estudio Cuatro Provincias (601).
Recomendado Real
Protenas 10-13 17,2
Lpidos <35 45,9
Monoinsaturados 15-20 18,3
Saturados <7 16,7
Hidratos de carbono 45-50 38,3
Simples <10 21,2
Complejos >40 17,8
8
138
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EN ATENCIN PRIMARIA
Cambios dietticos en la poblacin espaola (603) (Figuras 39 a 41):
Una disminucin del consumo de los hidratos de carbono complejos, en especial
legumbres, patatas y pan.
Un aumento del aporte proteico de la dieta en forma de un incremento del consumo
de carnes y derivados.
A pesar de mantener un consumo elevado de cidos grasos monoinsaturados (aceite
de oliva) en relacin con los pases del centro y el norte de Europa, se aprecia un aumento del
consumo de grasa saturada (carne, lcteos no desnatados, embutidos), de grasas trans (paste-
lera y bollera industrial) y de cidos grasos poliinsaturados n-6 (aceite de girasol); en cambio,
conservamos una dieta rica en verduras, hortalizas, fruta y pescado.
Un menor aporte de bra diettica (legumbres, cereales integrales).
Un mayor consumo de bebidas azucaradas.
Un menor consumo de vino, con un incremento en el consumo alcohlico total (fun-
damentalmente en forma de bebidas destiladas).
Los cambios sociales y laborales experimentados en los ltimos aos son, en gran medida,
la causa de estas modicaciones:
Aumento del nmero de comidas que se realizan fuera de casa; cuando se preparan
en el hogar, prima la rapidez, de forma que se cocinan platos de preparacin rpida, ricos en
1964
1981
1991
12 53 32 4
13 43 40 4
14 41 42 3
%
FIGURA 39. Evolucin del perl calrico (% de energa) en Espaa, desde 1964 hasta 1991 (603)
9
139
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EN ATENCIN PRIMARIA
1964
1981
1991
9 4 17
11 6 19
12 7 19
0% 20% 40%
FIGURA 40. Evolucin del consumo de lpidos (% de energa) en Espaa,
desde 1964 hasta 1991 (603)
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
D
i
f
e
r
e
n
c
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a

%

1
9
9
3
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1
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a
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c
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s
FIGURA 41. Evolucin del consumo alimentario en Espaa, desde 1993 hasta 1999 (603)
9 RECOMENDACIONES DIETTICAS
140
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EN ATENCIN PRIMARIA
grasas saturadas, en contraposicin con el guiso tradicional realizado por nuestras abuelas, que
requera ms tiempo en su elaboracin pero aportaba, adems de una excelente palatabilidad,
una mayor riqueza en nutrientes cardiosaludables.
Con la incorporacin al mundo laboral de la mujer, el trabajo fuera del hogar de todos
los miembros de la familia y la jornada laboral intensiva, el perder tiempo cocinando se an-
toja difcil, aun cuando se gane en una mejora de la salud.
Con mayor preocupacin se constatan los cambios nutricionales entre la poblacin
infantil y juvenil, en la que, por mimetizacin con costumbres anglosajonas, existe un incre-
mento del consumo tanto de pastelera, aperitivos y bollera industrial, como de platos pre-
cocinados y de comida rpida, que redundan en el incremento de la colesterolemia media en
la poblacin infantil. Digamos que en muchos casos se ha sustituido el bocadillo tradicional
del desayuno o la merienda preparado en casa, por un bollo-pastel-aperitivo comprado en la
tienda, que al nio le parece sabroso y que, adems, por cada compra le proporciona un cromo
o una pegatina con sus hroes televisivos, todo ello con una adicional campaa de marketing
que va a condicionar el establecimiento y el mantenimiento de nuevos hbitos dietticos con
un mayor aporte de grasa no saludable.
El aumento de la capacidad adquisitiva permite tambin el acceso a determinados
alimentos, fundamentalmente protenas (carnes y derivados, lcteos enriquecidos), que hace
unas dcadas estaban slo al alcance de unos privilegiados y actualmente pueden formar par-
te de la cesta de la compra de una familia con ingresos medios.
Por parte de la industria alimentaria, existe una mejora del procesado y la conservacin
de los alimentos para lograr tanto una mejora de sus cualidades organolpticas como, sobre
todo, de la comodidad y la rapidez en su preparacin, lo que hace que el consumo de alimentos
preparados listos para su consumo se haya incrementado enormemente en los ltimos aos.
La dieta que recomienda la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA) (96) (Tabla 44)
propugna un elevado contenido graso sobre el valor calrico total (30%-35%), con un aporte
de menos del 10% de grasa saturada, del 7% de cidos grasos poliinsaturados y de un 15%-
20% de monoinsaturados, que se adapta perfectamente a nuestras costumbres tradicionales
en las que el aceite de oliva es la grasa culinaria principal, y que logra una excelente palata-
bilidad que redunda en un mejor cumplimiento de las pautas dietticas recomendadas. Por
otro lado, tambin hay los datos cientcos que avalan la utilidad de esta dieta: aumenta el
colesterol HDL y no induce hipertrigliceridemia. Esta dieta es aconsejable tanto en el sndrome
plurimetablico como en el paciente diabtico, ya que no aumenta la resistencia a la insulina
y, adems, es adecuada en la hipertensin, ya que, al hacer los platos ms apetitosos, se facilita
que se limite el consumo de sal en la dieta.
9
141
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EN ATENCIN PRIMARIA
Ms recientemente, las recomendaciones de las Guas europeas de prevencin cardiovas-
cular, adaptadas a la poblacin espaola (604), enfatizan en la importancia del predominio,
como fuente energtica de la dieta, de los cidos grasos monoinsaturados, mayoritariamente
aportados por el aceite de oliva, y son especialmente restrictivas tanto con la ingestin de
cidos grasos saturados (<7% del valor calrico total), como de cidos grasos trans; asimismo,
sealan la conveniencia de fomentar el consumo de frutas, verduras, legumbres, pescado y
cereales integrales e insisten en la importancia de ajustar el aporte calrico a la consecucin o
mantenimiento de un peso adecuado (Tabla 45).
TABLA 44. Dieta recomendable para la prevencin de la aterosclerosis (segn la Socie-
dad Espaola de Arteriosclerosis) (96).
Caloras: Ajustar para mantener el peso ideal
Grasa: 30%-35%
cidos grasos saturados: <10%
cidos grasos poliinsaturados: <7%
cidos grasos monoinsaturados: 15%-20%
Carbohidratos: 45%-50%
Protenas: 15%
Colesterol: <300 mg/da
Reducir el consumo de sal
TABLA 45. Recomendaciones europeas adaptadas a la poblacin espaola sobre el estilo
de vida (604).
Energa 30%-35%, predominio de cidos grasos monoinsaturados:
aceite de oliva
Ajustada al peso adecuado
cidos grasos saturados <7%
cidos grasos trans Consumo bajo (<2%)
Colesterol <300 mg/da
cidos grasos n-3 2 g/da de cido alfa-linolnico y 200 mg/da de cidos grasos
de cadena larga (cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico)
Frutas y verduras >400 g /da
Legumbres, cereales integrales,
pescado, aceite de oliva
Fomentar su consumo
Alcohol 20-30 g/da de etanol en hombres (mximo)
10-20 g/da de etanol en mujeres (mximo)
En hipertensos 100 mmol/da (2,4 g de Na o 6 g de ClNa)
9 RECOMENDACIONES DIETTICAS
142
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EN ATENCIN PRIMARIA
Los alimentos que se propone limitar o evitar para la prevencin de la arteriosclerosis y,
en denitiva, para mejorar la salud cardiovascular, segn las recomendaciones de los grupos
de Nutricin y de Unidades de Lpidos de la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (605) se
resumen en la Tabla 46.
Tambin las Dietary Guidelines para la poblacin estadounidense del ao 2005 (606)
ofrecen, a la poblacin general, consejos para conseguir mejorar la salud mediante la alimen-
tacin:
Consumir nueve raciones de frutas y verduras al da (cuatro tazas y media para una
dieta de 2000 kcal). Es importante su consumo variado (diferentes vegetales son ricos en dife-
rentes nutrientes).
Minimizar la sal que se aade a las comidas; elegir alimentos pobres en sal.
A partir de los dos aos de edad, el consumo de lcteos debe ser mediante productos
desnatados o bajos en grasa. Los que no los consumen a diario deben buscar fuentes alimen-
tarias alternativas de calcio (pescado, soja, cereales reforzados).
Consumir a diario cereales integrales. Consumir legumbres varias veces a la semana.
El aporte de bra debe ser de 14 g por cada 1000 kcal de la dieta.
Escoger grasas saludables, como el aceite de oliva. Evitar la ingestin de grasas satu-
radas y de grasas parcialmente hidrogenadas (trans).
Comprobar los ingredientes de los alimentos preparados, de forma que se eviten
aquellos que estn elaborados con grasas no recomendadas o no identicadas.
Consumir pescado al menos dos veces por semana.
Minimizar el consumo de bebidas y de alimentos con azcares aadidos.
Si se consume alcohol, debe hacerse con moderacin.
En el mismo sentido apunta la revisin sobre dieta y estilo de vida de la American Heart
Association del ao 2006 (117), que incluye como recomendaciones especcas para mejorar
los hbitos dietticos disminuyendo el riesgo cardiovascular, las siguientes:
Consumir una gran variedad de frutas y verduras (cinco o ms raciones al da).
Consumir legumbres y cereales (especialmente integrales) (seis o ms raciones al da).
Limitar el consumo de grasas saturadas a un 7% del total calrico.
Limitar el consumo de cidos grasos trans, presentes en pastelera y bollera indus-
trial, precocinados y aperitivos, a <1% del total calrico.
9
143
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EN ATENCIN PRIMARIA
TABLA 46. Recomendaciones para prevenir las enfermedades cardiovasculares con una
alimentacin saludable.
Alimentos (frescos
o congelados)
Recomendados (pueden
consumirse a diario)
Alimentos
que se deben limitar
(2-3 veces por semana) No recomendados
Cereales Pan, pasta alimenticia, arroz,
maz (preferible cereales
integrales).
Cereales no integrales.
Bollera confeccionada
con aceite de girasol
(magdalenas, bizcocho).
Bollera en general, galletas,
aperitivos tipo ganchitos,
cortezas, etc.
Frutas, verduras y
legumbres
Todas (es recomendable
comer 3 raciones de fruta y
2 o ms de otros vegetales
al da).
Patatas fritas de bolsa,
preparadas con aceite
de oliva o girasol.
Coco. Patatas fritas de bolsa
preparadas con aceites de
composicin desconocida.
Verduras y legumbres
cocinadas con grasas tipo
chorizo, beicon, etc.
Huevos, lcteos y
derivados
Leche desnatada, yogur
desnatado. Productos
elaborados con leche
desnatada. Clara de huevo.
Queso fresco o con bajo
contenido graso, leche
semidesnatada. Huevo
entero.
Leche entera. Todos los
dems quesos. Nata y
crema de leche. Flanes,
natillas, cremas, cuajadas
y batidos.
Pescado y marisco Pescado blanco y azul.
Marisco (cefalpodos,
crustceos y moluscos).
Conservas al natural.
Conservas en aceite
de oliva o girasol.
Frituras comerciales o con
aceites no recomendados.
Carnes y aves Pollo, pavo, conejo
(sin piel y sin grasa).
Aves de caza.
Ternera, buey, caballo,
cordero, cerdo, jamn
(sin grasa), hamburguesas
magras. Caza mayor.
Embutidos, salchichas,
beicon, hamburguesas,
vsceras. Pats. Pato y ganso.
Grasas y aceites Aceite, de oliva
preferentemente. Aceites de
semillas (girasol, maz).
Margarinas en las que
conste que carecen de
cidos grasos trans.
Mantequilla, manteca de
cerdo, tocino, sebo. Aceites
de palma y coco.
Dulces Repostera y postres
elaborados con leche
desnatada y aceite sin yema
de huevo.
Repostera y postres
caseros elaborados con
leche desnatada y aceite
con yema de huevo.
Mermelada, miel, azcar,
helados de agua, granizados,
sorbetes. Turrn y mazapn.
Chocolate con ms del 75%
de cacao y sin grasas trans.
Pastelera y bollera en
general. Postres que
contengan lcteos enteros
y/o mantequilla. Chocolate
que contenga menos del
75% de cacao. Caramelos.
Bebidas Agua mineral, zumos
naturales, caf (mximo
3 al da), t, infusiones.
Refrescos azucarados.
Frutos secos Almendras, avellanas,
nueces, cacahuetes, etc.
(preferiblemente crudos
y sin sal).
Especias y salsas Todas las especias.
Salsas elaboradas con aceite
de oliva, vinagre, mostaza
y alioli.
Mayonesa hecha con huevo. Bechamel y salsas que
contengan leche entera,
mantequilla y/o grasas de
origen animal.
9 RECOMENDACIONES DIETTICAS
144
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EN ATENCIN PRIMARIA
Limitar el consumo de alimentos que tengan un elevado contenido de colesterol a
menos de 300 mg/da.
Consumir pescado (especialmente azul) al menos dos veces por semana.
Conseguir un equilibrio calrico entre la ingesta y la actividad fsica que permita
mantener un peso saludable.
El ltimo informe del NCEP Panel III, de EE.UU. (51), traslada los ltimos datos cientcos
a sus recomendaciones dietticas, que incluyen, como novedades, la reduccin del consumo
diario de cidos grasos saturados por debajo del 7% del valor calrico total, pero permitiendo
que hasta el 35% de las caloras diarias sean en forma de ingestin de grasas, lgicamente
aportadas por grasas insaturadas. Las grasas insaturadas estn representadas en nuestro medio
por el aceite de oliva (rico en cido oleico, un cido graso monoinsaturado).
Hemos de tener en cuenta la importancia de que el incremento calrico de la dieta, aun-
que sea en forma de alimentos saludables (bajos en grasa saturada y colesterol), puede incidir
en un aumento indeseado del peso corporal, con los efectos deletreos que ello comporta,
tanto en cuanto a la presin arterial como al metabolismo hidrocarbonado y lipdico. Por ello,
lgicamente, hay que comer sano, pero vigilar tambin el contenido calrico total de la dieta
que, junto a la prctica habitual de ejercicio fsico, permitir mantener el peso lo ms cerca
posible del ideal.
Lo ms adecuado es mantener nuestras buenas costumbres tradicionales, intentando no
adquirir hbitos que no nos son propios, divulgando las virtudes de la alimentacin cardiosa-
ludable en la poblacin escolar y resaltando, sobre todo entre nuestra juventud, los benecios
de la denominada dieta mediterrnea, que qued denida por el Documento de Consenso
Internacional (Roma, abril de 1997) de la siguiente manera: La dieta mediterrnea tradicional
se caracteriza por la abundancia de alimentos vegetales, como pan, pasta, verduras, ensaladas,
legumbres, fruta y frutos secos; aceite de oliva como principal fuente de grasa; moderado con-
sumo de pescado, aves de corral, productos lcteos y huevos; pequeas cantidades de carnes
rojas y de bajas a moderadas cantidades de vino, consumidas durante las comidas. Esta dieta
es baja en cidos grasos saturados, rica en hidratos de carbono y bra, y tiene un alto conteni-
do en cidos grasos monoinsaturados que se derivan principalmente del aceite de oliva.
La cultura mediterrnea no es tan slo la cultura de esta dieta, es tambin la cultura
del ocio, de la tertulia, una forma de vida en la que las cosas se toman con mayor sosiego,
adems de que los pases ribereos del Mediterrneo poseen una bonanza climtica que, en
contraposicin a pases del centro y el norte de Europa, permite el desarrollo de actividades de
esparcimiento al aire libre, de mayor contacto con la naturaleza.
En denitiva, utilicemos la dieta no como un n en s misma, sino como un medio que,
junto al aprovechamiento de nuestro clima para el desarrollo de actividades ldicas y de la
9
145
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EN ATENCIN PRIMARIA
prctica habitual de ejercicio, nos permita vivir ms y mejor, incrementando nuestra calidad
de vida.
PAUTAS QUE DEBEMOS TRANSMITIR PARA POTENCIAR
UNA DIETA MS SANA
Escoja alimentos con alto contenido en fcula y bra. Los cereales, mejor si son inte-
grales. Consuma legumbres al menos dos veces por semana.
Coma pocos productos que tengan un contenido elevado en grasas. Consuma lcteos
desnatados.
Aporte a su alimentacin el nmero de caloras necesario para mantener o alcanzar
un peso adecuado.
Las frutas o los zumos naturales y las verduras deben estar presentes en cada comida.
Limite el consumo de grasas a un mximo de un 30%-35% del total de caloras dia-
rio. Coma ms pescado y carne de pollo, pavo y conejo que carnes rojas y embutidos. Cuando
prepare un caldo de carne, djelo enfriar y retire la grasa que queda en la supercie; tambin
retire la grasa visible de las carnes antes de cocinarlas.
Sustituya parte de las grasas saturadas por no saturadas. Es preferible que la grasa
culinaria sea aceite de oliva, y mejor si es virgen.
Evite los refrescos azucarados.
Evite aadir sal a las comidas en la mesa: puede utilizar libremente las especias.
QU HAY QUE HACER PARA ESCOGER PRODUCTOS
CON BAJO CONTENIDO EN GRASAS?
Acuda a la compra con una lista elaborada de alimentos cardiosaludables y procure
ceirse a ella.
Lea las etiquetas de los productos alimenticios.
Calcule el contenido graso total del alimento.
Valore negativamente los productos con un contenido elevado en grasas saturadas
(tanto grasas de origen animal como aceites vegetales que, sin otra especicacin, pueden ser
de coco o de palma) o en grasas trans (aceites parcialmente hidrogenados).
9 RECOMENDACIONES DIETTICAS
146
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EN ATENCIN PRIMARIA
CONSEJOS PARA LAS COMIDAS FUERA DE CASA
1. Desayuno:
La leche y derivados, mejor desnatados (yogur, queso bajo en materia grasa).
Zumos naturales.
Evitar la pastelera y la bollera industrial; en su lugar, se pueden comer tostadas, cerea-
les o galletas (preparadas con aceites mono o poliinsaturados, no trans).
2. Aperitivos:
Evitar el embutido y los quesos curados.
El marisco a la plancha o los moluscos al vapor (mejillones, berberechos, almejas) nos
pueden ayudar a hacer ms agradable la comida.
3. Ensaladas:
Adems de nuestra clsica ensalada (lechuga, tomate, cebolla, pepino, rbanos, etc.),
otras combinaciones que se pueden tener en cuenta en una ensalada son: fruta, arroz,
legumbres o patatas. Eso s, para aliar, se utilizar un buen aceite de oliva, vinagre y
no mucha sal.
4. Pan:
No utilizar bollos o panecillos de manteca. El mejor pan es el tradicional, ya sea blanco o
integral (mayor aporte de bra). El pan con tomate y aceite de oliva puede ser un buen
acompaamiento de la comida, mejor que la mantequilla (poco utilizada en nuestro
medio), que debemos evitar si es posible.
5. Verduras:
Las verduras asadas (berenjena y pimiento en escalibada, esprragos, etc.) o al horno
pueden ser una alternativa tanto para el primer plato como para guarnicin del se-
gundo.
Tambin las setas (nscalos, de cardo, championes, etc.) a la plancha, con una picada de
ajo, perejil y aceite de oliva, pueden resultar un buen acompaamiento.
6. Arroz:
La paella valenciana de conejo, pollo y verduras (debe evitarse el sofrito con costilla de
cerdo); la paella mixta o la de marisco son platos completos que pueden ser la base
fundamental de una comida fuera de casa.
9
147
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
7. Pasta:
Para su acompaamiento, se escoger una salsa marinera o de tomate y/o cebolla sin
sofrito de carne o embutido y evitando salsas cremosas hechas con nata, tipo carbonara.
8. Pizza:
Usar ingredientes vegetales, evitando el queso y los embutidos.
9. Carnes:
Pollo, pavo, conejo y avestruz son las carnes que, con un buen aporte proteico, presen-
tan un menor contenido en grasas.
Retirar antes de cocinar, si es posible, la piel y la grasa visible.
Evitar los embutidos; el jamn serrano sin tocino puede ser una alternativa.
10. Pescado:
Puede ser blanco o azul; mejor a la plancha, al vapor, a la sal o hervido.
11. Postres:
La fruta o los sorbetes son buenas opciones.
Una dieta sana
Funciones principales de:
Protenas:
reparacin y mantenimiento
del organismo
Hidratos de carbono:
suministro de
energa cotidiana
Grasas:
suministro y
reserva de energa
Grupo 1 Leche y derivados (yogur, quesos, etc.):
Alimentos indispensables ricos en protenas e hidratos
de carbono
Grupo 2 Carnes, pescados y huevos:
Fuente principal de protenas de alto valor biolgico
y vitaminas
Grupo 3 Legumbres, patatas y frutos secos:
Principales suministradores de hidratos de carbono
(proporcionan energa a nuestro organismo) y minerales
Grupo 4 Verduras y hortalizas:
Fuente importante de vitaminas y minerales,
y pocas caloras
Grupo 5 Frutas:
Como el grupo anterior, aportan vitaminas y minerales,
adems de hidratos de carbono
Grupo 6 Cereales, pan, pastas, arroz, azcar:
Alimentos equilibrados con protenas,
hidratos de carbono, vitaminas y minerales. Fundamentales
Grupo 7 Grasas, aceite y mantequilla:
Principales suministradores de grasas
(reserva de energa)
FIGURA 42. Caractersticas de los alimentos que constituyen una alimentacin saludable
9 RECOMENDACIONES DIETTICAS
148
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
CMO DEBERAMOS DISTRIBUIR
NUESTROS ALIMENTOS?
Vanse las Figuras 42 y 43. En la Figura 43 aparece la clsica pirmide de la dieta mediterr-
nea, en cuanto a la estimacin de la frecuencia recomendable de la ingestin de los diferentes
alimentos y la distribucin de ellos en grupos en razn de sus caractersticas nutricionales.
En la pirmide de la gura aparecen alimentos divididos en grupos, cada uno de los cuales
debe formar parte a diario de la dieta.
Probablemente, si el cambio hacia una dieta ms cardiosaludable lo realizan todos los
miembros de la familia (y no slo el paciente), sea entonces mejor tolerada y se mantenga en
el tiempo.
Recuerde siempre:
Hacer una dieta variada, con productos naturales y sin exceso de grasas.
Los adultos pueden tomar opcionalmente (si no est contraindicado) una copa de vino
en comida y cena.
Beba abundante agua (1,5-2 litros/da) y procure hacer 5 tomas de alimento (desayuno,
media maana, comida, merienda y cena).
Los nios deben recibir mayores aportes de productos lcteos y deben desayunar
adecuadamente.
Ajuste las cantidades a su peso ideal.
Pastelera
Bollera
Quesos grasos
Carnes semigrasas
Grasas y derivados
Pescado, huevos, pollo,
carnes magras
Legumbres
Aceite de oliva
Leche, yogur y queso no graso
Verduras, hortalizas y frutas
Pan, arroz, pasta, otros cereales y patatas
Pocas veces/mes
2-3 veces/semana
Diario
1-2 copas vino
(opcional)
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupos 4-5
Grupo 6
Grupo 7
Grupo 2
Grupo 1
Grupo 7
FIGURA 43. Pirmide de alimentos
9
149
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EN ATENCIN PRIMARIA
10. PROMOCIN DE
LA ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
10.1. ESTRATEGIA NAOS
La obesidad adquiere, segn la Organizacin Mundial de la Salud, caracteres de epidemia en
los pases desarrollados. Los cambios experimentados en la alimentacin y el estilo de vida en
los ltimos aos han sido claves en el incremento de su prevalencia, que afecta al conjunto
de la poblacin pero, de forma especialmente preocupante, al segmento poblacional infantil
y juvenil, en el que durante las ltimas dcadas ha aparecido una tendencia creciente hacia el
sobrepeso y la obesidad (607, 608).
En un estudio epidemiolgico de una muestra representativa de la poblacin espaola de
2 a 24 aos de edad (n = 3.534) se encuentra una prevalencia de obesidad de un 13,9%, mien-
tras que la combinacin de sobrepeso y obesidad es de un 26,3%; la obesidad es ms comn
en los varones (15,6%) que en las mujeres (12%) y, en relacin con la edad, la prevalencia ms
alta se encuentra en edades prepuberales (de 6 a 13 aos) (607). En el estudio SEEDO 2000
(7) se observ que la prevalencia de obesidad en la poblacin adulta espaola era de un 14,5%
(intervalo de conanza del 95%: 13,93%-15,07%), signicativamente superior entre las muje-
res 15,75% (intervalo de conanza del 95%: 14,89%-16,61%), que entre los hombres 13,39%
(intervalo de conanza del 95%: 11,84%-14,94%). En denitiva, la obesidad es un problema
de salud que afecta a una proporcin importante de la poblacin espaola, con un gran impac-
to potencial en la salud pblica, lo que exige el diseo de instrumentos para combatirla.
Por estas razones, luchar contra la obesidad mediante estrategias poblacionales que in-
cluyan la promocin de una alimentacin saludable e incentivar la actividad fsica es uno de
los mayores retos de la salud pblica para el siglo XXI. De hecho, de los diez factores de riesgo
identicados por la Organizacin Mundial de la Salud como claves para la aparicin de enfer-
9
150
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
medades crnicas, cinco estn estrechamente relacionados con la alimentacin y el ejercicio
fsico: la obesidad, el sedentarismo, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia y el consu-
mo insuciente de frutas y verduras.
El espectacular aumento de las cifras relacionadas con la obesidad y el sobrepeso en Es-
paa en la edad escolar tiene, como principales causas, las siguientes:
Alimentacin inadecuada
Como se ha comentado, las dietas tradicionales, ricas en frutas, verduras y legumbres, estn
siendo sustituidas por otras con mayor abundancia de grasas de origen animal y azcares sim-
ples. Una alimentacin variada y equilibrada es esencial en cualquier etapa de la vida, pero lo
es todava ms en la infancia. Sin embargo, la dieta actual de los nios espaoles se caracteriza
por un exceso de carnes, embutidos, lcteos, productos de bollera y bebidas carbonatadas.
Partiendo de un anlisis de la situacin actual, y con el objeto de mejorar la alimentacin
infantil, desde la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria, y en el marco de la estrategia
NAOS, se proponen algunas recomendaciones al respecto (Figura 44).
Tambin resulta preocupante que un 8% de los nios vaya al colegio sin haber desayu-
nado, cuando lo adecuado en la poblacin escolar es que el desayuno y la comida de media
maana aporten un 25% de las necesidades nutritivas diarias (Figura 45). Adems, la obesi-
dad es ms prevalente entre los nios y jvenes que omitieron o consumieron un desayuno
pobre (607).
Escasa actividad fsica
Cada vez hacemos menos ejercicio fsico, tanto en el trabajo como en el tiempo dedicado al
ocio y en los desplazamientos, en los que abusamos de los medios de transporte. Esta inacti-
vidad fsica se hace an ms grave en la infancia y la adolescencia. Los chicos espaoles pasan
una media de dos horas y media al da viendo televisin, y media hora jugando con videojue-
gos o conectados a Internet. Se ha demostrado que hay una relacin directa entre las horas
semanales frente a la televisin y la prevalencia de sobrepeso (610) (Figura 46).
Con este tipo de hbitos, nuestro organismo va acumulando ao tras ao energa no con-
sumida en forma de grasa. Para luchar contra el problema, el Ministerio de Sanidad y Consumo
espaol ha elaborado la Estrategia NAOS (Nutricin, Actividad Fsica y prevencin de la Obe-
sidad) (611), que tiene como nalidad mejorar los hbitos alimentarios e impulsar la prctica
regular de actividad fsica para prevenir la obesidad y el sobrepeso de todos los ciudadanos
10
151
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
10
Respecto al
consumo de Situacin actual Recomendaciones
Productos
lcteos
Un elevado consumo en especial en
forma de derivados lcteos, yogures,
quesitos y postres lcteos
El nio debe consumir leche (medio li-
tro al menos al da). Salvo prescripcin
mdica, no necesita ser descremada.
Como complemento o sustituto de
un vaso de leche, puede tomarse un
yogur o una porcin de queso
Carne Suele consumirse todos los das y se
abusa de carne de cerdo y embuti-
dos, salchichas y hamburguesas
No es necesario tomar carne todos
los das. Conviene alternarla con
pescado y hay que procurar que sea
de diferentes especies: vacuno, cerdo,
pollo, conejo, cordero, etc.
Pescado Escaso consumo de pescado Debe ser estimulado el consumo
de pescado, y muy especialmente
el llamado pescado azul (pescado
graso), como la sardina, la caballa, el
boquern, etc
Huevos El consumo de huevos aparece
bajo dos formas: directo (tortillas
y huevos fritos) e indirecto (como
ingrediente de salsas, anes, natillas,
bizcochos, etc.)
El huevo tiene una excelente prote-
na, comparable a la de la carne o el
pescado. Pero hay que tratar de no
consumir ms de 4 o 5 huevos a la
semana
Patatas Consumo elevado especialmente
fritas
Debe moderarse su consumo para
dar entrada a otras guarniciones de
hortalizas y ensaladas
Legumbres Escaso consumo Debemos estimular el consumo de
legumbres, que son ricas en bra
diettica y que tienen, adems,
protenas vegetales de buen valor
biolgico
Frutas Abuso de zumos de frutas, con fre-
cuencia industriales. Escaso consumo
de frutas enteras.
Se debe insistir para que los nios
tomen fruta natural
FIGURA 44. Anlisis de los hbitos alimentarios del escolar,
con recomendaciones al respecto (609) (contina)
PROMOCIN DE LA ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
152
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Respecto al
consumo de Situacin actual Recomendaciones
Verduras
y ensaladas
Hay una cierta resistencia a tomar
este tipo de alimentos, en especial
las verduras
Conviene acostumbrar a los nios a
consumir hortalizas y verduras como
plato base y como guarnicin de
platos de carne, pescado y huevos
Pan Consumo moderado de pan normali-
zado y alto de panes especiales
El consumo de pan debe ser recupe-
rado, pues su aporte de hidratos de
carbono contribuye al equilibrio de
la dieta
Pastas Consumo abundante de macarrones,
espaguetis, pizzas, etc
Hay que moderar este consumo para
dar cabida a otro tipo de primeros
platos que aporten mayor riqueza
nutritiva, especialmente bra, como
legumbres, verduras, hortalizas, etc.
Arroz Bien aceptado El arroz, como el trigo, es un cereal
que acepta buenas combinaciones
con otros alimentos, pero es muy im-
portante que se alterne con verduras
y hortalizas
Dulces Consumo excesivo de dulces, gene-
ralmente elaborados por la industria
Deben tomarse con moderacin
Refrescos Consumo elevado Cuando se toman a cualquier hora
pueden provocar inapetencia. Debe
ser una bebida ocasional
Grasas Consumo alto, en forma de quesos
grasos, mantequillas, margarinas aro-
matizadas, generalmente utilizadas
para desayuno y meriendas. Igual-
mente, grasas contenidas en pats,
pastas para untar, pan de molde y
bollos diversos
La grasa es necesaria para el orga-
nismo puesto que aporta vitaminas
liposolubles y cidos grasos esencia-
les, pero su consumo abusivo, en las
formas sealadas, causa rpidamente
saciedad e impide el consumo de otros
alimentos ms necesarios para el cre-
cimiento y la salud del nio. El abuso
de grasa no es recomendable en la die-
ta, puesto que el porcentaje de caloras
aportado por este nutriente no debe
ser superior al 30% del total
10
FIGURA 44. Anlisis de los hbitos alimentarios del escolar,
con recomendaciones al respecto (609) (continuacin)
153
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
10
Comida Cena
Desayuno,
ms media maana
Merienda
30% 25%
10%
35%
FIGURA 45. Orientacin en cuanto a la distribucin de las necesidades nutritivas
del escolar a lo largo del da (609)
40
30
20
10
0
P
r
e
v
a
l
e
n
c
i
a

d
e

s
o
b
r
e
p
e
s
o

(
%
)
<1
Televisin (horas/semana)
11,7
2-5
15,8
6-10
19,5
11-20
21,3
21-40
24,5
41+
34,9
FIGURA 46. Relacin entre sobrepeso y horas semanales frente a la televisin (610)
PROMOCIN DE LA ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
154
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
pero, especialmente, en la poblacin infantil, ya que est demostrado que un nio obeso ser
con toda probabilidad un adulto obeso.
La solucin al problema pasa por efectuar intervenciones en distintos mbitos. En con-
creto, los medios que recoge la Estrategia NAOS son el familiar y comunitario, el escolar, los
medios de comunicacin y el mbito sanitario. Asimismo, contempla la constitucin de un
Observatorio de la Obesidad, en el que participarn las comunidades autnomas, los ayunta-
mientos, las sociedades cientcas y el sector privado, para analizar la prevalencia de la obesi-
dad y hacer un seguimiento de la Estrategia.
Su enfoque es positivo: No hay alimentos buenos o malos, sino una dieta bien o mal
equilibrada. Lo que hay que conseguir es un equilibrio entre las caloras que se ingieren y las
caloras que se gastan.
La Estrategia NAOS es una plataforma que recoge, rene e impulsa todas las iniciativas
que contribuyen a lograr hbitos de vida ms saludables.
Empresas. Las acciones en el terreno empresarial son de las ms importantes de la Estra-
tegia, que contempla la rma de un total de seis convenios de colaboracin entre el Ministerio
de Sanidad y el sector privado. Las medidas que se proponen llevar a cabo son:
La reduccin progresiva del porcentaje de sal utilizado en la elaboracin del pan, que
pasar del 2,2% actual al 1,8% en cuatro aos.
Las mquinas expendedoras de comidas y bebidas no podrn instalarse en lugares de
fcil acceso para alumnos de enseanza infantil y primaria. Adems, se eliminar su publicidad.
Las etiquetas incluirn ms informacin nutricional. Tambin se favorecer la comer-
cializacin de productos infantiles con mayor proporcin de cidos grasos insaturados y una
menor proporcin de cidos grasos trans y, no se fomentarn las porciones de tamao grande.
Se desarrollar un cdigo de autorregulacin en publicidad y marketing, que regular
la publicidad de alimentos y bebidas destinados a nios menores de 12 aos, las franjas de
emisin, el modo de presentacin de los productos y su promocin.
Los supermercados y los almacenes se comprometen a difundir la Estrategia en sus
puntos de venta.
Los sectores de la hostelera y la restauracin se comprometen a proporcionar a sus
clientes informacin nutricional de sus mens y a fomentar el consumo de frutas, ensaladas y
verduras.
Escuelas. En el mbito escolar, la medida ms destacada es la regulacin de los comedo-
res escolares, ya que el 20% de los nios realiza, durante cinco das a la semana, su comida en
el centro de estudios. Tambin prev incluir en el currculo acadmico conocimientos relativos
10
155
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
a la alimentacin y la nutricin, realizar talleres sobre cocina y promover la prctica frecuente
de actividad fsica.
Familia. El Ministerio tiene previsto realizar campaas informativas para fomentar hbi-
tos saludables en el mbito familiar, con la distribucin del manual La alimentacin de tus hijos
(609), editado por el Ministerio, del que aparecen en la Figura 44 los consejos dietticos que
se proponen para mejorar la alimentacin escolar, y la creacin de una pgina web con reco-
mendaciones nutricionales. Se promueve, adems, la creacin de espacios y zonas verdes en las
ciudades para fomentar la prctica de ejercicio fsico, y se involucra a personajes inuyentes y
deportistas para que el mensaje cale ms entre la poblacin joven.
Sanidad. Se promueve que los mdicos de atencin primaria se formulen en la consulta
aquellas preguntas necesarias para la deteccin a tiempo de este tipo de problemas, y que
puedan facilitar consejos bsicos sobre alimentacin y ejercicio fsico. Adems, se realizarn
campaas de deteccin precoz, se promover la lactancia materna y se proceder a la identi-
cacin y el seguimiento de los nios en riesgo.
10.2. ACTIVIDADES QUE SE PUEDEN LLEVAR A CABO
DESDE LA ATENCIN PRIMARIA
En una medicina masicada, con una gran presin asistencial, es mucho ms fcil prescribir
un frmaco, sobre todo si el paciente ya viene predispuesto a ello, que dedicar cierto tiempo
a conversar sobre la alimentacin. Hay datos que muestran que el acceso de la poblacin a un
asesoramiento diettico por parte de personal cualicado mejora el control de las dislipemias,
sin necesidad de utilizar un tratamiento farmacolgico o con el uso de dosis ms bajas para
conseguir el objetivo en cuanto a la concentracin deseable de colesterol LDL (612).
El asesoramiento diettico, sobre todo a la poblacin de riesgo, es una medida que de-
bemos utilizar desde la atencin primaria con el objeto de mejorar la salud cardiovascular de
la poblacin. Quiz sea mejor hablar de modicacin de hbitos dietticos que de dieta, ya
que esta palabra tiene una connotacin peyorativa, restrictiva; negativa, en denitiva. Hay
que valorar con el paciente los cambios nutricionales que se deben introducir, ms en forma
de recomendaciones sobre la utilizacin de determinados alimentos y formas culinarias, que
mediante prohibiciones.
Las actividades de prevencin y promocin de la salud son bsicas en el seno del nuevo
modelo de atencin primaria. La divulgacin de los benecios de la alimentacin cardiosaluda-
ble se ha de hacer extensiva al conjunto de la poblacin, aunque, desde la atencin primaria, la
actuacin prioritaria ir encaminada a la adopcin de un estilo de vida y unos hbitos dietticos
cardiosaludables en aquellos pacientes con factores de riesgo asociados (hipertensos, obesos, dis-
10 PROMOCIN DE LA ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
156
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
lipmicos, diabticos) incluidos en los diferentes programas de salud. En el marco de la atencin
primaria se desarrolla en Espaa desde 1988 el PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de
Promocin de la Salud en Atencin Primaria), como ejemplo de lo que pueden ser unas actuacio-
nes estructuradas que orientan sus actividades y objetivos hacia la prevencin de las principales
enfermedades crnicas, entre ellas las enfermedades cardiovasculares, mediante la lucha contra
sus principales factores de riesgo, mediante recomendaciones y criterios consensuados de actua-
cin (613). Un estudio (614), en el que se intervino de forma innovadora en la modicacin del
estilo de vida, ya que la intervencin la llev a cabo tanto personal mdico como personal que no
lo era, y en lugares como tiendas, lugar de trabajo, por telfono y por Internet, se demostr que
era ecaz y que tena un coste menor en la reduccin del riesgo cardiovascular, tanto en preven-
cin primaria como secundaria. Es importante tener en cuenta que la modicacin de hbitos
dietticos no es un factor aislado, sino que la incorporacin en la vida diaria de nuevas prcticas
positivas lleva a que se adopte un estilo de vida que mejore el perl de conductas vitales.
Las directrices para conseguir un estilo de vida cardiosaludable tienen que dirigirse no
slo hacia la modicacin de la dieta, sino tambin a la prctica regular de ejercicio fsico (por
ejemplo, caminar a ritmo gil durante 30 minutos al da), abstencin tabquica y control de
peso. Es muy importante la valoracin del riesgo cardiovascular global de cada individuo con el
objeto de identicar a aqullos de mayor riesgo, en los que la intensicacin de las interven-
ciones tanto higinico-dietticas como farmacolgicas pueden ser ms efectivas. El objetivo
nunca debe ser temporal, sino que debe permanecer a lo largo de toda la vida.
Para ello es importante, en el mbito del equipo de atencin primaria:
Llevar a cabo actividades formativas que permitan a todo el equipo de atencin pri-
maria el conocimiento de las caractersticas de una alimentacin saludable, para que luego se
sepa transmitir a la poblacin que requiera asesoramiento diettico.
Designar en cada centro a un responsable, que procurar la formacin continuada
del equipo de atencin primaria al respecto, y velar por que se lleven a cabo actividades de
promocin de la alimentacin cardiosaludable, tanto individuales como comunitarias.
Coordinar la actuacin entre el personal mdico y el de enfermera, de forma que per-
mita la aplicacin de criterios homogneos sobre las recomendaciones que se deben transmitir
a la poblacin, de tal manera que siempre, ante un mismo problema (hipertensin, diabetes,
dislipemia, obesidad, etc.), se den consejos dietticos similares.
Establecer unos criterios que evalen anualmente las actividades que se han llevado
a cabo, con el objeto de permitir la mejora continua de la calidad.
Realizar actividades de promocin de los benecios de la alimentacin cardiosaluda-
ble, individualmente, sobre los grupos de riesgo (diabticos, dislipmicos, hipertensos, obesos,
10
157
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
etc.) incluidos en los programas del centro de salud, aprovechando tanto las visitas programa-
das como las charlas participativas en grupos reducidos, que estarn siempre adaptadas a la
idiosincrasia y al nivel sociocultural de cada grupo.
Realizar actividades comunitarias de educacin sanitaria y promocin de la alimen-
tacin cardiosaludable. Por ejemplo:
Aulas de nutricin entre la poblacin escolar, en las que se haga un especial hincapi en
la modicacin de los hbitos inadecuados.
Charlas comunitarias a asociaciones de vecinos, amas de casa, jubilados, etc.
Plan de actuacin individual
Para instaurar una pauta diettica correcta, se debe realizar una anamnesis completa y se
debe adecuar la dieta de forma personalizada; para ello, se tendrn en cuenta variables como
edad, sexo, trabajo, horarios, actividad fsica, etc. Es importante tambin conocer las posibles
alteraciones en los hbitos alimentarios del paciente, como si suele picar entre horas, si tiene
una especial apetencia por lo dulce o lo salado, si suele presentar hambre vespertina, o si tiene
antecedentes bulmicos.
Desde el US Preventive Task Force se hacen recomendaciones con el objeto de promover
una alimentacin saludable desde la atencin primaria; la intervencin para la modicacin de
hbitos queda estructurada as en cinco pasos: averiguar, aconsejar, acordar, ayudar y asegurar
(615).
1. Averiguando el tipo de alimentacin, los factores de riesgo relacionados y evaluando el
riesgo cardiovascular global.
2. Aconsejando el cambio hacia una alimentacin ms saludable.
3. Acordando los objetivos individuales del cambio diettico.
4. Ayudando y motivando al paciente para que cambien los hbitos dietticos no salu-
dables.
5. Asegurando el seguimiento con un apoyo regular.
PRIMERA VISITA
Evaluar los hbitos alimentarios del paciente con la realizacin de una encuesta die-
ttica, como por ejemplo las indicadas en el Anexo I. Si se desea una mayor exactitud en la
determinacin del consumo de alimentos, se debe recurrir a su evaluacin facilitando que el
paciente recuerde, en mltiples ocasiones, la dieta que ha seguido en las ltimas 24 horas, o
bien mediante un registro de su dieta durante tres das.
10 PROMOCIN DE LA ALIMENTACIN
CARDIOSALUDABLE
158
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Examinar la motivacin, los conocimientos y la actitud del paciente respecto a la
dieta, y el grado de apoyo familiar al respecto.
Acordar con el paciente, en cuanto a los resultados de la encuesta diettica, un plan
general de modicacin de la dieta, con recomendaciones prcticas adaptadas a las necesidades
y, si cabe, a las preferencias personales, explicando el fundamento de dichas modicaciones.
Disponer unos acuerdos realistas acerca de los objetivos que se pretenden conseguir,
siempre comenzando por objetivos sencillos y a corto plazo.
SEGUNDA Y TERCERA VISITAS (mensuales):
Establecer el grado de cumplimiento del plan de alimentacin recomendado, con la
realizacin de la misma encuesta diettica de la primera visita.
Reforzar las medidas dietticas que se introdujeron, velando por su mantenimiento.
Valorar el grado de apoyo familiar.
Determinar la consecucin de los objetivos pactados.
CUARTA Y QUINTA VISITAS (trimestrales) y SUCESIVAS (semestrales):
Efectuar siempre la misma encuesta diettica y evaluar sus resultados con el pacien-
te, comparando las respuestas con las de visitas anteriores.
Incentivar al mantenimiento de las modicaciones, resaltando los aspectos positivos
de su seguimiento (mejor control de la presin arterial, glucmico, lipdico, etc.) y el logro de
los objetivos que se haban pactado.
Estas medidas de actuacin individual deben complementarse con la realizacin de
reuniones de periodicidad semestral/anual con pequeos grupos de pacientes con similares
caractersticas incluidos en el programa de promocin de la alimentacin cardiosaludable, para
as reforzar las modicaciones dietticas introducidas.
10
159
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
11. INTERNET Y ALIMENTACIN
El creciente uso de Internet para el acceso a la informacin es un hecho que ha implicado de
forma plena al sector sanitario en general y al de la nutricin en particular. La mayora de los
profesionales de la salud utilizan hoy Internet como fuente de informacin y las pginas web
van sustituyendo progresivamente el papel impreso. Ello supone un gran ahorro en materias
primas que son necesarias para la elaboracin de las revistas y, otra ventaja an ms relevan-
te, un ahorro de tiempo. El acceso a la red nos ha permitido evitar los antes imprescindibles
desplazamientos a las bibliotecas. La facilidad y la rapidez de acceso a la informacin que ha
supuesto la disponibilidad de Internet ha favorecido el desarrollo del conocimiento y, por ello,
ha contribuido a la mejora de la prctica de la medicina.
Sin embargo, la utilizacin de Internet requiere contar con herramientas que faciliten la
seleccin de las pginas web y de las reas de stas que nos aporten una informacin bien
estructurada y de calidad, ya que la inmensidad del ciberespacio ha hecho que en l se inclu-
yan un gran nmero de recursos con escaso rigor o con objetivos muy distantes de la mera
difusin del conocimiento. Introducir el trmino nutricin en el buscador Google (Google Inc,
Mountain View, CA) muestra actualmente 15.200.000 direcciones, el trmino nutrition apare-
ce en 155.000.000. Por esta razn, el acceso a pginas de Internet que contengan informacin
til y rigurosa puede suponer una importante inversin de tiempo. Con objeto de facilitar la
labor del profesional de la nutricin y de los profesionales sanitarios en general, en el presente
captulo se describen los recursos de Internet que se han considerado tiles por aportar in-
formacin suciente, bien estructurada y, en su gran mayora, venir avaladas por sociedades
cientcas o instituciones ociales. La mayora de ellos utilizan el ingls como idioma, si bien
se han incluido algunos recursos en espaol.
10
160
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Las direcciones que se han considerado de inters son las siguientes:
www.searteriosclerosis.org
Idioma: espaol
La pgina web de la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA) incluye, dentro del apartado
sobre informes, guas y recomendaciones que se encuentra en la pgina principal, recomen-
daciones dietticas para la poblacin general y para los pacientes con dislipemia. Tambin se
pueden encontrar las guas europeas de prevencin cardiovascular y un documento de consen-
so sobre la dislipemia diabtica, entre otros muchos.
www.secardiologia.es
Idioma: espaol.
La pgina web de la Sociedad Espaola de Cardiologa tiene en su pgina principal el enlace
con la Fundacin Espaola del Corazn (www.fundaciondelcorazon.com), en cuya pgina ini-
cial aparece un apartado dedicado a cada uno de los principales factores de riesgo y, dentro de
stos, se incluyen recetas saludables y la pirmide de alimentacin saludable.
www.seh-lelha.org
Idioma: espaol
La Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Ar-
terial incluye en su pgina web un apartado denominado Club del hipertenso, en el cual se
encuentra una seccin sobre nutricin dirigida a los pacientes hipertensos. En ella se ofrece
informacin sobre las grasas de la dieta, sobre el contenido de sodio y potasio y, asimismo,
sobre ejercicio, hbitos de vida y alimentacin para los hipertensos diabticos.
www.americanheart.org
Idioma: espaol
En la pgina web de la American Heart Association (AHA) se ha incorporado un apartado
titulado En espaol, donde la informacin se ofrece en ese idioma. En l se encuentra un
subapartado sobre Prevencin y dieta, en el que constan las recomendaciones dietticas gene-
rales de la AHA, y distintas secciones con informacin nutricional de diferentes componentes
de la dieta, la variedad en la dieta, la lectura de las etiquetas de los alimentos y las dietas para
disminuir peso.
11
161
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
www.cfsan.fda.gov
Idioma: ingls
Es la direccin del Center for Food Safety & Applied Nutrition (Centro para la seguridad ali-
mentaria y nutricin aplicada) de la U.S. Food & Drug Administration (FDA). Incluye distintos
apartados de inters, entre ellos uno sobre las caractersticas de las etiquetas de los alimentos
y su interpretacin (Food Labeling and Nutrition).
www.dietitians.ca
Idioma: ingls
La web de la sociedad de dietistas de Canad, y dentro del apartado sobre comer bien y vivir bien
(Eat well, Live well), cuenta con una seccin interactiva para la planicacin de comidas y mens
saludables dirigida a la poblacin general (Lets make a meal). Tambin dentro del mismo apartado,
se incluye una seccin titulada Virtual Grocery (que equivaldra a tienda de comestibles virtual).
www.eatright.com
Idioma: ingls
Pgina de la American Dietetic Association. En la pgina principal se encuentra el apartado de
informacin sobre alimentos y nutricin (Food and Nutrition Information) donde, a su vez, se
pueden encontrar distintos contenidos dirigidos tanto a los profesionales sanitarios como a la
poblacin general.
www.fda.gov
Idioma: ingls
La pgina web de la FDA incluye, dentro del apartado Hot Topics, una seccin sobre prdida
de peso (Loosing Weight) en la que se incluye informacin para el pblico general sobre cmo
contar las caloras, los criterios de valoracin del peso corporal y los objetivos deseables y
ofrece consejos nutricionales, entre otros aspectos de inters.
www.fda.gov/diabetes
Idioma: ingls
Se trata de la web sobre diabetes de la FDA. Dentro de ella se encuentra un apartado sobre
alimentacin y planicacin de las comidas. En esta pgina se incluyen adems otras direccio-
INTERNET Y ALIMENTACIN
162
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
nes de inters sobre la alimentacin de la poblacin diabtica, entre ellas podemos encontrar
la de www.care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/25/suppl_1/s50, que incluye un extenso
documento sobre los principios de la nutricin en la diabetes elaborado por la American Dia-
betes Association en 2002.
www.healthierus.gov/dietaryguidelines
Idioma: ingls
Dentro del apartado Dietary Guidelines for Americans 2005 (recomendaciones dietticas para los
americanos 2005), proporciona la informacin para las personas de dos aos o mayores sobre
cmo alimentarse para promover la salud y prevenir las principales enfermedades crnicas.
www.mayoclinic.com
Idioma: ingls
La pgina web de la Clnica Mayo de Estados Unidos cuenta con un apartado sobre vida sana
(Healthy Living), en el que se incluye un subapartado sobre alimentos y nutricin (Food and
Nutrition) con informacin para la poblacin general sobre alimentos, mens y formas de
cocinar saludables.
http://naa.medicine.wisc.edu
Idioma: ingls
La Universidad de Wisconsin (EE.UU.) ha editado en formato electrnico un tratado de nu-
tricin. Comprende distintos apartados, con informacin sobre el tratamiento diettico de la
hipertensin, la obesidad, las dislipemias y el sndrome metablico, entre otros.
www.mypyramid.gov
Idioma: ingls
Entrando en el apartado My Piramid Plan e introduciendo la edad, el sexo y la cantidad de actividad
fsica diaria se obtienen las recomendaciones personalizadas en cuanto al consumo de raciones de
vegetales, cereales, frutas, leche, carne y legumbres. En el apartado Inside the Pyramid se encuen-
tran los distintos grupos de alimentos y las equivalencias en cuanto a las cantidades. Existe tam-
bin un apartado sobre alimentacin infantil (For Kids), en el que se incluye la pirmide nutricional
para los nios y un apartado para los profesionales. Este ltimo se divide a su vez en mltiples
subapartados, en los que podemos encontrar un men de 2.000 kcal diarias, una herramienta para
11
163
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
el clculo de las necesidades calricas, as como algunos consejos o ideas sobre cmo llevar a cabo
una tarea de educacin, con materiales educativos sobre nutricin para los pacientes.
www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/
Idioma: ingls
Se trata de la pgina central del laboratorio de datos nutricionales de la United States Depart-
ment of Agriculture (USDA) de Estados Unidos. Consta de un apartado que describe el conte-
nido de los distintos nutrientes de una muy amplia variedad de alimentos. Si se pulsa sobre la
palabra search, se abre un apartado de bsqueda en el que se puede escribir el alimento del
que se quiere conocer la composicin. Desde esta posicin se abre una lista con los distintos
tems que se incluyen dentro de la palabra introducida, cada uno de los cuales puede, a su vez,
ser conocido en cuanto a su composicin nutricional.
www.niddk.nih.gov/index.htm
Idioma: ingls
La web de la Weight-control Information Network (red de informacin para el control del peso)
incluye un apartado con publicaciones en espaol dirigidas al pblico. Entre stas, podemos
encontrarla titulada Cmo alimentarse y mantenerse activo, con informacin general sobre
nutricin y su relacin con la obesidad, la actividad fsica y la alimentacin, y en la que se
incluyen recetas y consejos para limitar el aporte calrico de la dieta.
www.nutrition.org.uk
Idioma: ingls
La web de la British Nutrition Foundation incluye un apartado sobre comer sano (Healthy
Eating) para la poblacin general. En un subapartado, se describen la energa y los nutrientes de
los distintos grupos de alimentos, la alimentacin saludable y los requerimientos nutricionales,
entre otros. Asimismo, tambin ofrece informacin sobre la alimentacin a lo largo de la vida
y sobre el etiquetado de los alimentos.
www.obesity.org
Idioma: ingls
En la web de la American Obesity Association se incluye un apartado sobre prevencin, edu-
cacin y tratamiento. En ste ltimo, se redirecciona al internauta hacia la web del National
11 INTERNET Y ALIMENTACIN
164
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Heart Lung and Blood Institute (Instituto del pulmn, del corazn y de la sangre) de National
Institutes of Health (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm), en la que se inclu-
yen documentos sobre el tratamiento de la obesidad con dieta y ejercicio, dirigidos tanto a los
profesionales sanitarios como a los pacientes.
www.who.int/nutrition
Idioma: ingls
La pgina de nutricin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluye una amplia lista
de publicaciones dirigidas a los profesionales sanitarios sobre los principales problemas de
alimentacin de la poblacin mundial, incluyendo la malnutricin y la obesidad.
Pueden obtenerse otras direcciones de Internet relacionadas con la nutricin en la refe-
rencia (616).
11
165
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
12. ANEXOS
I. ENCUESTAS DIETTICAS
Se muestran dos encuestas dietticas, una sencilla, de 14 tems, y otra, ms compleja, que
requiere una mayor disponibilidad de tiempo en la consulta.
Encuesta diettica breve
Est incluida en el estudio Predimed, que se inici con el objeto de evaluar los efectos de la
dieta tipo mediterrneo en la prevencin primaria de la morbilidad y la mortalidad cardiovas-
cular, en una serie de 12.150 pacientes con alto riesgo vascular.
Permite la valoracin individual sencilla del grado de cumplimiento de la dieta medite-
rrnea.
Valoracin individual del grado de cumplimiento inicial de la dieta mediterrnea segn la
siguiente encuesta de 14 puntos. Puntuacin: se suman todos los puntos obtenidos (columna
derecha):
11
1 Usa usted el aceite de oliva como principal grasa para
cocinar?
S =
1 punto
2 Cunto aceite de oliva consume en total al da (incluyendo
el usado para frer, el de las comidas fuera de casa, las
ensaladas, etc.)?
2 o ms cucharadas =
1 punto
3 Cuntas raciones de verdura u hortalizas consume al da?
(las guarniciones o acompaamientos = racin)
2 o ms (al menos una de
ellas en ensalada o crudas) =
1 punto
4 Cuntas piezas de fruta (incluyendo zumo natural) consume
al da?
3 o ms al da =
1 punto
166
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
Encuesta diettica extensa
Instrucciones para la realizacin de la encuesta
Para cada alimento, marque el recuadro correspondiente al consumo realizado, junto a l gurar
la puntuacin que se tiene que resear en la parte derecha en la columna correspondiente. Al
nal se deben sumar todas las puntuaciones. Cuanto ms cercano sea el resultado nal a 0,
mayor cumplimiento de las recomendaciones de una dieta cardiosaludable.
12
5 Cuntas raciones de carnes rojas, hamburguesas, salchichas o
embutidos consume al da?
(una racin = 100-150 g)
Menos de 1 al da =
1 punto
6 Cuntas raciones de mantequilla, margarina o nata consume
al da?
(porcin individual = 12 g)
Menos de 1 al da =
1 punto
7 Cuntas bebidas carbonatadas y/o azucaradas (refrescos,
colas, tnicas, bter) consume al da?
Menos de 1 al da =
1 punto
8 Bebe vino? Cunto consume a la semana? 3 o ms vasos por semana =
1 punto
9 Cuntas raciones de legumbres consume a la semana?
(un plato o racin = 150 g)
3 o ms por semana =
1 punto
10 Cuntas raciones de pescado-mariscos consume a la
semana?
(un plato, pieza o racin = 100-150 g de pescado 4-5 piezas
200 g de marisco)
3 o ms por semana =
1 punto
11 Cuntas veces consume repostera comercial (no casera),
como galletas, anes, dulces o pasteles a la semana?
Menos de 3 por semana =
1 punto
12 Cuntas veces consume frutos secos a la semana?
(una racin = 30 g)
1 o ms por semana =
1 punto
13 Consume preferentemente carne de pollo, pavo o conejo en
vez de ternera, cerdo, hamburguesas o salchichas?
(carne de pollo: una pieza o racin = 100-150 g)
S =
1 punto
14 Cuntas veces a la semana consume los vegetales cocinados,
la pasta, el arroz u otros platos aderezados con una salsa de
tomate, ajo, cebolla o puerro elaborada a fuego lento con
aceite de oliva (sofrito)?
2 o ms por semana =
1 punto
167
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
12 ANEXOS
ENCUESTA DIETTICA
HARINAS, CEREALES, FCULAS
Excepcional-
mente, nunca
Varias veces
semana A diario Puntuacin
Pan, arroz, pasta, maz, patatas,
cereales de desayuno no
chocolateados ni azucarados
n 7 n 3 n 0
Pan integral, cereales integrales no
chocolateados ni azucarados, galletas
integrales elaboradas con grasas
mono o poliinsaturadas no trans
n 7 n 3 n 0
FRUTAS, VERDURAS
Excepcional-
mente, nunca
Varias veces
semana A diario (*) Puntuacin
Frutas
n 7 n 3 n 0
Verduras, ensaladas
n 7 n 3 n 0
*El aporte combinado de frutas y verduras tiene que ser superior a 400 g al da.
GRASAS
Excepcional-
mente, nunca
Varias veces
semana A diario Puntuacin
Aceite oliva, de semillas, margarinas
sin cidos grasos trans, margarinas
con sitostanol/sitosterol
n 7 n 3 n 0
Manteca, tocino, margarinas
hidrogenadas, mantequilla, aceite de
coco, de palma, productos para untar
con grasas hidrogenadas
n 0 n 3 n 7
BOLLERA INDUSTRIAL
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Cruasanes, magdalenas, galletas
de mantequilla, ensaimadas,
bollos preparados con grasas no
recomendables
n 0 n 3 n 7
168
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
LCTEOS
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Leche entera, leche condensada,
nata, yogur normal, quesos grasos
n 0 n 3 n 7
Leche desnatada, leche enriquecida
con grasas insaturadas, yogur
desnatado, queso blanco
n 7 n 3 n 0
LEGUMBRES
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Alubias, garbanzos, lentejas, habas,
guisantes, elaborados sin grasas
animales
n 7 n 3 n 0


SOPAS
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Sopas espesas o muy cremosas
con elevado aporte graso. Sopas
comerciales
n 0 n 3 n 7
PESCADO
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Pescado blanco o azul, fresco o
congelado (sin piel)
n 7 n 3 n 0


MARISCO
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Mejillones, sepia, pulpo, calamares,
gambas, cigalas, langosta,
langostinos, almejas, chirlas, ostras
n 0 n 0 n 0


12
169
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
CARNES
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Conejo, pollo, pavo, avestruz
n 0 n 0 n 0


Buey, ternera (partes magras,
solomillo, bistec de anco, redondo)
cordero magro, lomo o solomillo de
cerdo, jamn serrano, embutido de
pavo, de pollo, salchichas de ternera,
cabrito
n 0 n 0 n 3


Pato, oca, beicon, embutido en
general (salchichn, longaniza,
chorizo, morcillas), chuletas de
ternera, de cordero, costilla de cerdo,
salchichas Frankfurt, pats, vsceras,
hamburguesas
n 0 n 3 n 7


HUEVOS (Nota 1)
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Huevos
n 0 n 0 n 0


SALAZONES
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Conservas, salazones, frutos secos
salados
n 0 n 3 n 7
SALSAS
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Salsas hechas con nata (roquefort,
pimienta), mantequilla, margarinas
hidrogenadas, leche entera. Sofritos
con grasas animales (costilla, beicon,
longaniza, etc.)
n 0 n 3 n 7
DULCES
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Chocolate, pastelera comercial,
postres con nata o mantequilla,
tartas comerciales, helados
elaborados con leche entera y/o
grasas hidrogenadas
n 0 n 3 n 7
12 ANEXOS
170
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
FRUTOS SECOS
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Ciruelas pasas, higos, dtiles,
almendras, avellanas, nueces,
castaas, piones, pipas sin sal
n 7 n 3 n 0
ALIMENTOS PREPARADOS
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Platos precocinados, comidas
enlatadas
n 0 n 3 n 7
APERITIVOS
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Patatas fritas industriales, ganchitos,
galletas saladas, cortezas de cerdo,
aperitivos diversos, chips de maz
n 0 n 3 n 7
BEBIDAS
Excepcional-
mente, nunca
3 raciones
por semana
4 raciones
por semana Puntuacin
Bebidas azucaradas (colas, refrescos).
Zumos con azcar aadido
n 0 n 3 n 7
ALCOHOL Diariamente Puntuacin
Consumo de menos de 20 g/da
en mujeres y 30 g/da en hombres.
Equivalentes a una y dos copas de
vino de 12, respectivamente
n 0
Consumo de mayores cantidades
alcohlicas
n 7
TOTAL ENCUESTA
12
171
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
ANEXO (Nota 2)
VALORACIN NDICE DE MASA CORPORAL
(Peso/talla en metros) Puntuacin
NORMOPESO <25
n 0
SOBREPESO I 25-27
n 3
SOBREPESO II 27-30
n 7
OBESIDAD >30 (**)
n 11
** En caso de obesidad, si ha reducido ms del 5% de su peso en los ltimos 6 meses, restar 2 puntos.
TOTAL ANEXO
TOTAL ENCUESTA + TOTAL ANEXO
12 ANEXOS
(Nota 1) No se ha demostrado que el consumo de huevos est relacionado con un incremento
del riesgo cardiovascular. No obstante, por el elevado contenido de colesterol de la yema, en las
recomendaciones de las diferentes guas se aconseja que su consumo sea de un mximo de tres a
la semana.
(Nota 2) Se valora el IMC (ndice de masa corporal: peso/altura), atribuyndose una puntuacin
a este epgrafe que se sumar al total anterior. El objeto es introducir un factor de correccin que
permita tanto en la evaluacin diettica inicial como en los controles sucesivos, tener en cuenta
que uno de los objetivos de la alimentacin cardiosaludable es el conseguir un peso adecuado;
y, aun con un consumo apropiado de alimentos cardiosaludables (aceite de oliva, frutos secos,
pescado, legumbres, etc.), si su aporte calrico excede al consumo energtico, se inducir sobrepeso
u obesidad, que es siempre desaconsejable; por el contrario, una disminucin del aporte calrico en
personas con sobrepeso u obesidad producir reducciones ponderales que, aunque sean modestas,
causarn un benecio en trminos de riesgo cardiovascular.
172
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
1. Consume un exceso de caloras, de alimentos
que aumentan el colesterol (cidos grasos
saturados) o los triglicridos (alcohol, azcar)?
Hacer una encuesta alimentaria
2. Tiene sobrepeso? Calcular el ndice de masa corporal
3. Tiene obesidad abdominal? Medir el permetro de la cintura
4. Lleva una vida sedentaria o activa? Interrogatorio
5. Es fumador? Interrogatorio
6. Presenta un sndrome metablico asociado? Valorar cinco factores: permetro
de cintura, presin arterial, gluce-
mia, triglicridos y colesterol HDL
12
II. CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL ESTILO DE VIDA
173
GUA DE ALIMENTACIN CARDIOSALUDABLE
EN ATENCIN PRIMARIA
12
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