Bradiarritmias

Disfuncin sinusal extrnseca

Cuando la bradicardia sinusal se da durante el sueno en individuos
jovenes se considera una alteracion fisiologica secundaria a un aumento del tono vagal.
Existen diversas enfermedades que se acompanan
de bradicardia sinusal, como la anorexia nerviosa, el mixedema,
la hipotermia, la ictericia o la hipertension intracraneal. Tambien diversos farmacos,
como betabloqueantes, amiodarona, morfina, reserpina, diltiazem
y verapamil, provocan bradicardia sinusal. Finalmente, cualquier
reaccion vagal al vomito, al dolor o a manipulaciones quirurgicas
puede provocar bradicardia sinusal extrema,
Cuadro clnico
La bradicardia sinusal puede cursar de manera asintomatica o provocar
hipotension, presincope o sincope, intolerancia al esfuerzo e
incluso insuficiencia cardiaca.
Disfuncin intrnseca del nodo sinusal
Concepto
Se conoce con este termino un sindrome caracterizado por sincope,
presincope, fatiga o insuficiencia cardiaca secundaria a bradicardia
sinusal debida a alteraciones estructurales del nodo sinusal.
Diagnstico electrocardiogrfico
Las manifestaciones electrocardiograficas mas frecuentes son la bradicardia
sinusal persistente o las pausas sinusales o bloqueo sinoauricular
y episodios de taquiarritmias auriculares como fibrilacion y
fluter auricular o taquicardia auricular
Etiologa
Se presenta habitualmente en personas de edad avanzada y se considera
secundaria a una degeneracion del tejido del nodo sinusal que
comporta una disminucion del automatismo. la ausencia de ritmos de escape adecuados cuando se
produce la
inhibicion sinusal contribuye a la aparicion de sntomas. Se han referido en presencia de
fibrosis auricular difusa o en
el contexto de aterosclerosis. Su forma mas comun es la degenerativa,
pero se ha asociado a enfermedades cardiacas como infarto de miocardio,
colagenosis, amiloidosis senil y miocarditis.
Cuadro clnico
crisis de mareo,
inestabilidad, presincope o sincope. Estos sintomas se deben habitualmente
a la presencia subita de pausas sinusales prolongadas (mas de 3 s). fatiga, intolerancia al
esfuerzo o insuficiencia cardiaca. asociacion de bradicardia sinusal con crisis de taquicardia
auricular,
fibrilacion auricular y fluter auricular, para provocar el llamado sndrome
bradicardia-taquicardia
Diagnstico
relacion entre los sintomas
y la bradicardia o las pausas observadas en el ECG. Cuando el
diagnostico no es evidente en el ECG, este se puede establecer
mediante el registro de ECG de 24 h (Holter). La presencia de bradicardia
persistente durante todo el registro sin taquicardizacion durante
la actividad fisica, asi como la presencia de pausas sinusales superiores
a 3 s, permiten establecer el diagnostico.
Tratamiento
En la disfuncion sinusal sintomatica, el tratamiento de eleccion es el
implante de un marcapasos permanente (tabla 54-2). La presencia de
crisis de fibrilacion o fluter auricular aconseja la instauracion de tratamiento
anticoagulante, ya que existe un riesgo de embolia elevado.
La asociacion de amiodarona puede contribuir a disminuir las crisis
de taquiarritmia y a controlar los sintomas. Si el paciente presenta
todavia crisis sintomaticas de fibrilacion auricular no controlables
farmacologicamente se puede optar por la ablacion del nodo AV previa
colocacion del marcapasos permanente.
Trastornos de la conduccin auriculoventricular
Concepto
La aparicion de trastornos en la conduccion del
impulso a traves de este sistema de conduccion determina la aparicion
del bloqueo cardiaco (onda P no seguida de QRS), que puede comportar
la aparicion de sincope y eventualmente asistolia. El bloqueo del
impulso cardiaco se puede localizar en el nodo AV, en el haz de His o en
sus ramas. Cuando se situa en el nodo AV se denomina bloqueo suprahisiano; si se
produce en las ramas del haz de His, se califica de infrahisiano. Mas
raramente, el bloqueo se puede localizar en el propio haz de His.
Diagnstico electrocardiogrfico
Se distinguen bloqueo de primer, segundo y tercer grado, que corresponden
a un deterioro progresivo en la conduccion.
Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Es debido a un retraso
en la conduccion AV, pero todos los impulsos electricos se conducen
al ventriculo. El ECG muestra ondas P sinusales seguidas en todos los
casos por un complejo QRS pero con un intervalo PR superior a 0,20 s
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado. Se caracteriza porque
algunos impulsos auriculares se bloquean, de manera que el ECG
muestra ondas P que algunas veces no van seguidas del complejo QRS
correspondiente. Se distinguen tres tipos: a) Wenckebach o Mobitz I;
b) Mobitz II, y c) bloqueo de 2. grado avanzado. El bloqueo de 2.
grado tipo Wenckebach se caracteriza por un alargamiento progresivo
del tiempo de conduccion hasta que un impulso se bloquea, lo que se
traduce en el ECG en un alargamiento progresivo del intervalo PR
hasta que una onda P no va seguida de QRS. En el bloqueo de 2. grado Mobitz tipo II
se produce un fallo subito e inesperado de la conduccion, sin alargamiento
previo del intervalo PR (fig. 54-7). En general, es de localizacion
infrahisiana y se asocia a un QRS prolongado. El bloqueo AV
de 2. grado avanzado se caracteriza porque se bloquean la mitad o mas de las ondas P.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Consiste en la interrupcion
completa de la conduccion entre auriculas y ventriculos. El
ECG mostrara ondas P ritmicas de origen sinusal y complejos QRS a
una frecuencia inferior con un ritmo regular totalmente independiente
del ritmo auricular (fig. 54-8). Si el ritmo de escape es suprahisiano,
el complejo QRS sera de configuracion y duracion normal y su
frecuencia oscilara entre 40 y 60 latidos/min. Por el contrario, si se
trata de un ritmo de escape infrahisiano, el complejo QRS sera ancho
y de frecuencia inferior a 40 latidos/min

Cuadro clnico
La sintomatologia del bloqueo AV depende fundamentalmente de la
frecuencia ventricular. En los bloqueos de primer grado y en gran
parte de los de segundo grado el paciente se halla asintomatico, asi
como en los de tercer grado si el ritmo de escape es adecuado. Si la
frecuencia ventricular es lenta, aparecen signos de bajo gasto como
mareo, presincope, sincope, angina e insuficiencia cardiaca. Cuando
el bloqueo se instaura de manera subita, se produce un periodo de
asistolia hasta que aparece un ritmo de escape; ello conduce a un cuadro
sincopal que se acompana a veces de convulsiones y relajacion de
esfinteres y que se denomina crisis de Stokes-Adams.