INTRODUCCION

La Enterocolitis Necrosante (ECN) contina siendo hasta la actualidad, uno de

los trastornos gastrointestinales ms graves y a la vez ms frecuentes que se
observa en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
Es la causa ms frecuente de perforacin intestinal en el periodo neonatal si
bien no todos los casos de (ECN) algunos acaban en perforacin. La
enfermedad se caracteriza por mltiples alteraciones gastrointestinales que se
pueden englobar, desde la distorsin abdominal, peritonitis y datos frecuentes
choque.
La Enterocolitis Necrosante es una enfermedad que suele causar la muerte y
afecta ms bien a recin nacidos con bajo peso gestacional que han sido
sometidos a alguna situacin de sobre carga fisiolgica como la hipoxia.
Los sntomas aparecen, en general, en la primera semana de vida, pero puede
retrasarse hasta 1-2 meses despus del nacimiento.
Durante muchos aos fue una entidad mal definida y se le conoci como ileo
funcional, Perforacin Espontanea, Peritonitis y Apendicitis del Neonato, Colitis,
Enterocolitis Isqumica e Infarto Intestinal del neonato.
La Enterocolitis Necrosante es una enfermedad de origen multifactorial, con
dao de mucosa intestinal, que puede progresar hasta la destruccin completa
de la pared intestinal con perforacin y peritonitis.
A nivel macroscpico hay necrosis hemorrgica coagulativa de la mucosa
intestinal (las clulas tienen apariencia de fantasma ), existe escasa repuesta
celular inflamatoria en las lesiones tempranas con la presencia ocasional de
microtrombos. En las fases ms graves existe un incremento de la necrosis
hemorrgica que avanza hacia la ulceracin superficial de mucosas y
hemorrgica de la submucosa, existiendo en las reas donde la mucosa est
completamente desnuda, una cubierta de color grisceo, formada por clulas
inflamatorias aglutinadas, fibrina y epitelio necrtico, lo cual da el aspecto de
seudomenbranas.
Las epidemias de enterocolitis son frecuentes, se incluyen antibiticos de
amplio espectro, as como la descompresin gastrointestinal con una sonda
nasogstrica y una alimentacin parenteral que mantenga al intestino en
reposo. En todos los neonatos con signos de perforacin intestinal es necesario
hacer una laparotoma exploradora.
El diagnostico oportuno, aunado a un tratamiento temprano ha logrado
disminuir la morbilidad de atencin neonatal.














OBJETIVO GENERAL



Conocer la incidencia de Enterocolitis Necrosante en el Servicio de la Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales.

















MARCO TEORICO.

Antecedentes generales.
Se le ha definido a la Enterocolitis Necrosante como una enfermedad adquirida
gastrointestinal. Que se presenta principalmente en los recin nacidos
pretrmino o de bajo peso al nacer, caracterizada por necrosis isqumica de la
mucosa intestinal localizada en la mayora de los casos en el leon terminal y
con una menor frecuencia en el colon y el intestino delgado proximal. Sin
embargo, no nicamente se presenta en pacientes recin nacidos, ya que los
lactantes, los desnutridos los enfermos con padecimientos de tipo crnico o
con ciertas infecciones pueden presentar este problema.
En los recin nacidos que desarrollan una enterocolitis necrosante, suelen
estar presentes factores en el intestino que la favorece aunque el de mayor
importancia es la prematurez.
Como complicacin de la patogenia, la patologa se ha propuesto una
combinacin de tres mecanismos.
-Agresin isqumica intestinal la cual puede ser causada por asfixia, hipoxia,
hipotensin, hipovolemia, colocacin de catter en el cordn umbilical,
policitema, Exanguneo transfusin, persistencia del conducto arterioso y
estrs grave.
-Colonizacin de vas intestinales por bacterias, dentro de los microorganismos
que a menudo se vinculan con dicha patologa, podemos mencionar: La
klebsiella, Escherichia Colli, Enterobacter, estafilococos coagulasa- negativo y
Pseudomonas.
-Por ultimo la alimentacin enteral de la cual se menciona que el incremento de
esta que rebase 20 a 30 ml/kg de peso/da, se ha vinculado con una mayor
incidencia, de esta patologa as como las formulas y los medicamentos
heperosmolares agravan el peligro de que surja.
Una vez que es iniciada la alimentacin se proporciona un alto sustrato para la
proliferacin de bacterias intraluminales, estas pueden penetrar en la pared
intestinal y producir gas hidrgeno, el cual se acumula y determina el aspecto
caracterstico de neumatosis intestinal en las radiografas, este gas tambin
puede penetrar en las venas portales.

Epidemiolgicamente podemos decir que el 75% de los pacientes con
enterocolitis necrosante son prematuros, aumentando este si ha existido una
ruptura prematura de membrana puede aumentar la incidencia en recin
nacidos alimentados con formulas artificiales hipertrnicas y en los recin
nacidos a una Exanguneo transfusin. Se cre que el riesgo de aparicin de
enterocolitis necrosante disminuye si se retrasa la alimentacin oral durante
varios das o semanas en los recin nacidos prematuros muy pequeos o
patolgicos mientras se le administra alimentacin parenteral total.

El cuadro clnico es muy importante para establecer el diagnostico, este por lo
comn comienza entre el tercero y el decimo da de vida, pero puede hacerlo
incluso a los tres meses de neonatos de muy bajo peso. La edad de inicio est
en relacin inversa con la edad de gestacin, los prematuros en comparacin
con los productos a trmino tienen una mayor propensin a presentar
enterocolitis necrosante, cuando han cumplido algunos meses de edad..

Los signos inciales de enterocolitis necrosante neonatal son inespecficos
idnticos a los que acompaan a la septicemia neonatal.
El signo inicial ms comn es la distencin abdominal a la palpacin,
hemesis, vmito con bilis, letargia, apnea y bradicardia, deficiente riesgo
sanguneo, hipotensin por prdida de lquidos del tercer espacio, desde el
espacio intravascular al extracelular, inestabilidad trmica y eritema abdominal.
Es obligatorio utilizar estudios radiogrficos para respaldar el diagnstico de
enterocolitis necrosante es la neumatosis intestinal (aire en la pared del
intestino) gas venenoso portal. El neumoperitoneo indica una perforacin
intestinal y por lo tanto necesidad de intervencin quirrgica urgente.

Jasso Luis, Neonatologia practica p.365.

El diagnostico diferencial en la enterocolitis necrosante neonatal comprende
determinadas infecciones generales o intestinales, obstrucciones y vlvulos.
Estos pacientes manifiestan neumoperitoneo, pero suelen estar menos
afectados que los que padecen enterocolitis necrosante. Los cultivos y las
radiografas pueden ser diagnsticos.

Dentro de los datos de estudios de laboratorio para confirmar el diagnstico
tenemos una leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia desequilibrio de
electrlitos, acidosis, hipoxia, hipercapnia, presencia de sangre en heces. Para
que se pueda establecer el tratamiento de acuerdo a la ubicacin de la
patologa se ha establecido una clasificacin la cual ofrece una ventaja que
radica en limitar la duracin del tratamiento innecesariamente en los
complicados ofrecer las medidas alternas indispensables para la estabilizacin.
Dicha clasificacin ha probado ser til para en enfoque teraputico y para el
pronstico.

CLASIFICACIN

Estadio I (sospecha)
Etapa A
1. Uno o ms antecedentes que produzcan estrs perinatal (sufrimiento
fetal, apnea neonatal, prematurez, insuficiencia respiratoria, cateterismo
umbilical, Exanguneo transfusin).
2. Manifestaciones clnicas inespecficas como: hipotermia, decaimiento,
apnea y bradicardia.
3. Manifestaciones gastrointestinales: rechazo del alimento, vmito de
aspecto biliar, aumento del residuo gstrico prepandial en ms del 25%
del volumen ofrecido en la toma previa por la va oral en dos mediciones
consecutivas, acompaado de determinacin microscpica de sangre en
heces, en ausencia de fisura anal.
4. Datos radiolgicos distensin de asa intestinales, especficamente de
cmara gstrica, con leo moderado y mnimo lquido. Solicitar siempre
AP y lateral de abdomen. De manera independiente del manejo general
descrito ms adelante, el tratamiento en esta fase, con respecto a los
antibiticos y ayuno, se concreta a tres das en esperar el resultado de
los cultivos.
Etapa B
Prcticamente todos los datos de la etapa A. Ms el cambio de sangre
microscpica en heces que se toma en sangre macroscpica; los datos
radiolgicos y clnicos no cambian y el tratamiento se mantiene con la
misma duracin.
Estadio II (Definitivo o de certeza)
Etapa A
1. Mismos antecedentes y signos generales, la condicin clnica del
neonato es de gravedad inicial.
2. Se detecta adems de lo mencionado en estadio anterior, ausencia
de ruidos intestinales, y cierta resistencia abdominal.
3. Radiolgicamente ya se aprecia mayor dilatacin me masa, el ileo es
ms notorio y existe neumatosis intestinal.
4. El tratamiento en esta etapa incluye, aunado a las medidas
generales, el antibitico por 7 a 10 das y ayuno, los cuales pueden
suspenderse si la evolucin es hacia la estabilizacin y los
exmenes son normales en 48 hrs (sin acidosis, remisin de
neumatosis, mejora clnica general).

TRATAMIENTO.
El tratamiento mdico de la enterocolitis necrosante incluye un rgimen de
ayuno absoluto cuya duracin depende del estado clnico, reposo intestinal con
descompresin gstrica por una sonda nasogstrica de gran calibre, se inicia
teraputica antimicrobiana de amplio espectro dirigida contra patgenos
autricos que cubra 3 a 14 das, segn el estadio clnico as como la
administracin de aminogluccidos, la duracin del tratamiento es
controvertida, es prudente evaluar y tratar a todo lactante con hallazgos
abdominales, pero ante radiologas normales y un paciente mejorado se puede
suspender los antibiticos y reiniciar la alimentacin al cabo de 48 a 72 hrs. La
duracin de la teraputica debe ser individualizada para ajustarla a la gravedad
de la enfermedad del paciente, se debe hacer recuento leucoctico completo y
frecuente y valoracin de electrolitos para identificar trombocitopenia y
desequilibrio de electrolitos en el lactante, medidas de apoyo respiratorio
segn se requiera, dentro de las medidas de apoyo circulatorio se deben
administrar lquidos parenterales coloides y cristaloides apropiados para evitar
hipotensin, hay que considerar la posibilidad para administrar plasma fresco,
dopamina y dobutamina u otros frmacos.
Trasfundir plaquetas en caso de trombocitopenia, vigilar cuidadosamente el
ingreso y egreso ya que es frecuente que haya prdida de lquidos, se debe
hacer una medicin frecuente de la circunferencia abdominal as como la
glucemia, se requiere alimentacin parenteral total durante aprox. 14 a 21 das
mientras cura el intestino. Es importante tener en cuenta que el recin nacido
con enterocolitis necrosante requiere una reevaluacin clnica frecuente.
Si el tratamiento mdico no es posible o ineficaz, se procede al tratamiento
quirrgico el cual para ser realizado incluye indicaciones relativas en los que
encontramos acidosis progresiva, trombocitopenia progresiva, persistencia,
dilatacin y fijacin de masas de intestino, edema y eritema de la pared
abdominal, gas en el Sistema Venoso Portal. En los casos en los que est
afectada una porcin muy amplia de intestino pude ser necesario realizar
ileostoma o colostoma. El mtodo quirrgico comprende la ablacin de
estomas, como uno de los mtodos ms comunes. La coloracin de drenes
peritoneales sin operacin ha producido buenos resultados en lactantes muy
enfermos que pesan menos de 1000g. y tienen perforacin intestinal, si al
parecer es muy grande el segmento del intestino afectado, en la primera
exploracin la ablacin de las asas se limita solo a las que muestra necrosis
obvia, en termino de 24 a 48 hrs. Se hace una nueva exploracin para revalorar
la viabilidad de las asas restantes.
Dentro de los cuidados pos-operatorios tenemos que se debe aliviar el dolor
mediante la colocacin de un catter en vena central para nutricin parenteral
total, conservar el equilibrio de lquidos y electrolitos. Se inicia la antibioterapia
a base de un derivado de la penicilina y un aminoglcido, se debe mantener
descompresin gstrica, se observarn los estomas, respecto al color y las
caractersticas del material de drenaje, se instala un rgimen de ayuno absoluto
y nutricin parenteral total hasta que sea funcional el intestino.
Blumer Jefffey, Guia Practica de cuidados intensivos. P. 475
COMPLICACIONES

Dentro de esta podemos encontrar deshidratacin, acidosis, choque,
septicemia, coagulacin intravascular, meningitis, insuficiencia renal, infarto y
peritonitis.
El ileo paraltico es complicacin frecuente en la enterocolitis necrosante, la
cual es diagnosticada por distensin abdominal, ausencia de ruido intestinal y
evacuaciones lo cual se conforma en el estudio radiolgico.

PRONOSTICO

Se habla de que la tasa de supervivencia global en todos los casos es de 70%,
en el 21% al 39% de los pacientes a quienes se les ha hecho ablacin y
elaborando estomas se advierten estenosis y que estas son menos frecuentes
en lactantes a quienes se ha practicado anastomosis primaria. Otra secuela en
vas gastrointestinales comprende eutricas y sndrome de intestino corto.

JUSTIFICACIN
La finalidad de realizar este estudio, es la alta frecuencia con la que se
presenta este problema clnico, en la sala de UCIN. En el hospital del ISSSTE
Tlaxcala.
VARIABLES
Independiente: Diagnostico de Enterocolitis Necrosante.
Dependientes: Peso, edad gestacional, sexo y factores de riesgo.
VARIABLE TIPO DE VARIABLE.
Edad Cuantitativa
Peso Cuantitativa
Sexo Cualitativa
Dx. De ingreso Cualitativa
Motivo de egreso Cualitativa



Marck C. Rogers, Cuidados intensivos en pediatra p. 447.