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PROTOCOLOS
DE LA
SOCIEDAD
ESPAOLA
DE
OFTALMOLOGA
PROTOCOLOS
DE LA SOCIEDAD ESPAOLA
DE OFTALMOLOGA
Ciruga de la catarata ......................................................... 5
Endoftalmitis postquirrgica ................................................ 10
Ciruga del Pterigin ........................................................... 16
Trabeculectoma ................................................................. 22
Ciruga refractiva ................................................................ 27
Toxina botulnica ................................................................ 33
Ciruga oculoplstica ........................................................... 39
Ciruga del desprendimiento regmatgeno de retina ............. 57
RELACIN DE AUTORES
(por orden alfabtico)
Jos Augusto Abreu Reyes
Jos Alfonso Snchez
Alfonso Arias Puente
Jos Manuel Bentez del Castillo Snchez
Luis Cordovs Dorta
Jaime Etxebarria Ecenarro
Alicia Galn Terraza
Pilar Gmez de Liao Snchez
Jaime Javaloy Esta
Antonio Martnez
Jos Antonio Menndez de Lucas
Jeroni Nadal
Luis Pablo Jlvez
Sergio Valverde Almohalla
Pablo Zaragoza Casares
Pablo Zaragoza Garca
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PROTOCOLO DE ACTUACIN
EN LA CIRUGA DE LA CATARATA
La indicacin quirrgica de la catarata vara con cada paciente y est rela-
cionada con sus necesidades, tipo de vida, condiciones mdicas, etc.
OBJETIVOS
De forma general, los objetivos que se persiguen con la ciruga de la cata-
rata son:
Reduccin de los sntomas visuales.
Mejora de la funcin visual.
Consecucin de un estado refractivo deseado.
Mejora de la calidad de vida.
Este protocolo sistematiza la actuacin del oftalmlogo ante esta patologa.
DEFINICIN
Se entiende por catarata cualquier cambio en el cristalino que provoque
la alteracin de su transparencia de forma parcial o total.
DIAGNSTICO
La agudeza visual preoperatoria no es un buen indicador del resultado
final de mejora por lo que la decisin de la ciruga de la catarata no debe
ser tomada nicamente en funcin de la agudeza visual.
Se debe conocer la visin lejana y prxima del paciente en diferentes condi-
ciones de iluminacin y contraste as como su funcin visual en las diferentes
actividades cotidianas y en aquellas que el paciente considere como relevantes.
1. Exploracin oftalmolgica
Incluye todas las pruebas relevantes para el diagnstico y tratamiento de
la catarata tales como:
1. Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su esta-
do mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los fac-
tores que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosu-
presin, medicacin concomitante, etc.
2. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as
como determinacin de la visin prxima.
3. Determinacin de la Mejor Agudeza Visual Corregida.
4. Examen externo: prpados, pestaas, sistema lagrimal.
5. Exploracin de la motilidad ocular.
6. Estudio de la motilidad pupilar.
7. Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior.
8. Medida de la presin intraocular.
9. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio
ptico y retina perifrica.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirrgico
Actualmente no hay evidencia clnica suficiente que indique el beneficio
de tratamiento mdico en la prevencin o retraso de la progresin de la
catarata por lo que su uso no es recomendado.
Se debe informar al paciente, ya que hay estudios clnicos que lo avalan,
que los fumadores, los pacientes sometidos a tratamiento prolongado con
corticoides oral o inhalado, as como los diabticos tienen mayor riesgo de
formacin y desarrollo de la catarata.
Tratamiento quirrgico
Indicaciones
1. Funcin visual que no permite al paciente realizar sus actividades coti-
dianas y en los que la ciruga de catarata puede proporcionar una mejora
razonable de la visin.
2. Otras indicaciones:
- Anisometropa importante en presencia de catarata.
- Opacidad del cristalino que impide la correcta visualizacin para diag-
nstico y/o tratamiento en el segmento posterior.
- Cristalino responsable directo de inflamacin ocular: facolisis, facoanafilaxis.
- Cristalino responsable directo de cierre angular: facomrfico o facotpico.
Contraindicaciones
Cuando con medios pticos el paciente alcanza la visin que cubre sus
necesidades.
Cuando la ciruga no va a conseguir una mejora de la visin central o
perifrica y la catarata no induce ninguna otra patologa.
Cuando no se pueda realizar la ciruga con seguridad debido a condi-
ciones mdicas, oculares, fsicas o psquicas del paciente.
Cuando no se pueda realizar un cuidado y seguimiento postoperatorio
adecuado.
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Evaluacin mdica preoperatoria
Dentro del manejo de la ciruga de catarata es responsabilidad del cirujano:
Examinar preoperatoriamente al paciente.
Comprobar que la exploracin preoperatoria avala los sntomas, signos
y la indicacin para la ciruga de catarata.
Obtener el consentimiento informado completo del paciente.
Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la len-
te intraocular, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirr-
gicos.
Establecer un programa de seguimiento postoperatorio.
Biometra y clculo de la lente intraocular
Para alcanzar la refraccin postoperatoria deseada es fundamental la
eleccin y clculo de la potencia de la lente intraocular. Para ello resulta
imprescindible:
Medir con exactitud el eje antero- posterior del ojo.
Determinar el poder refractivo de la crnea.
Utilizar la frmula de clculo de la lente adecuada.
El cirujano debe conocer los requerimientos visuales del paciente para
poder seleccionar el estado refractivo ms adecuado en cada caso.
En ojos extremos, muy cortos o muy largos desde el punto de vista del
eje antero-posterior, el clculo de la lente puede ser menos exacto dando
lugar a defectos refractivos residuales.
Anestesia
La ciruga de catarata puede realizarse utilizando diferentes tipos de anes-
tesia:
General.
Local (regional).
Tpica.
La eleccin de una u otra depender de las caractersticas del caso y de
las preferencias del cirujano. El tipo de anestesia resulta irrelevante desde
el punto de vista del resultado funcional de la ciruga.
Profilaxis anti infecciosa
La necesidad de realizar una profilaxis anti infecciosa en la ciruga de
catarata no est todava totalmente establecida. Existen estudios que ava-
lan su eficacia pero no hay una evidencia cientfica definitiva que justifique
su obligatoriedad.
Las medidas antispticas universalmente recomendadas como profilaxis
de la infeccin quirrgica son el uso de povidona iodada 5% en el fondo de
saco conjuntival antes de la ciruga y la utilizacin de campos quirrgicos
estriles que aslen completamente las pestaas y el borde libre de los pr-
pados durante la ciruga.
Debido a que no existe una clara evidencia clnica del beneficio del uso
de antibiticos pre o peroperatorios (intraoculares) queda a la decisin del
cirujano su utilizacin (se recomienda su utilizacin intraocularmente al aca-
bar la ciruga.)
Tcnica quirrgica
La tcnica de eleccin actualmente es la extraccin extra capsular del cris-
talino, preferentemente mediante facoemulsificacin, y el implante de lente
intraocular. No obstante, en funcin de la exploracin previa, el tipo de cata-
rata y estado del globo ocular en ocasiones se puede indicar la extraccin
extra capsular sin ultrasonidos o incluso la extraccin intracapsular del cris-
talino, as como la idoneidad o no del tipo de implante intraocular.
Se considera como tcnica ideal aquella que se realiza con:
Mnimo trauma al endotelio corneal, iris u otros tejidos intraoculares.
Fijacin de la lente intraocular en saco capsular.
Incisin segura, estanca y que no induzca astigmatismo postquirrgico
o reduzca el preoperatorio.
Esta tcnica no siempre se podr realizar, ya que depender del estado pre-
vio del ojo y de las complicaciones que se puedan producir durante la ciruga.
COMPLICACIONES
A pesar de realizar la tcnica de acuerdo al protocolo aceptado existen unos
riesgos y complicaciones que pueden aparecer en la ciruga de la catarata.
Los riesgos o complicaciones ms importantes y graves, aunque muy
poco frecuentes, son los derivados de la anestesia ya sea local o gene-
ral, pudiendo ocurrir coma irreversible por depresin del sistema nervioso o
incluso fallecimiento por parada cardio-respiratoria, siendo sta una compli-
cacin excepcional.
Otras complicaciones derivadas de la propia ciruga son:
Prdida del contenido intraocular por hemorragia expulsiva.
Infeccin grave dentro del ojo.
Descompensacin corneal que puede precisar trasplante de crnea.
Desprendimiento de retina.
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Desplazamiento del cristalino.
Desplazamiento de la lente intraocular.
Hipertensin ocular o glaucoma.
Visin doble (diplopa).
Necesidad de sutura.
Astigmatismo.
Es importante advertir que la lente intraocular se coloca dentro del ojo
sobre una estructura del cristalino, la cpsula posterior, la cual se puede
opacificar con el tiempo produciendo una disminucin de la visin y preci-
sando tratamiento con lser (capsulotoma) para una correcta recuperacin
visual.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Despus de la ciruga, el cirujano debe:
- Establecer un protocolo de visitas y controles postoperatorios.
- Pautar un tratamiento antibitico y antiinflamatorio.
- Informar al paciente de los sntomas y signos de alarma de posible com-
plicacin postquirrgicas.
Los controles postoperatorios se establecen en funcin de las caracters-
ticas del paciente:
Sin factores de riesgo, con pequea incisin quirrgica: control en las
primeras 24 / 48 horas.
Con factores de riesgo, ojo nico, hipertensin ocular, o con evidencia
de complicaciones intraoperatorias: control en las primeras 24 horas.
Tratamiento con antibiticos, corticoides y antiinflamatorios no esteroideos,
pudiendo emplearse diferentes asociaciones o combinaciones.
La exploracin postoperatoria debe incluir:
Historia clnica con la medicacin postoperatoria y registro de los sn-
tomas referidos por el paciente.
Determinacin de la agudeza visual.
Biomicroscopa del segmento anterior con lmpara de hendidura.
Medida de la presin intraocular.
Pauta de tratamiento y seguimiento postoperatorio.
La ltima revisin debe incluir el alta mdica y la prescripcin de correc-
cin ptica en los casos en los que fuera necesario.
PROTOCOLO DE
ENDOFTALMITIS POSTQUIRRGICA
OBJETIVOS
La finalidad de este protocolo es concretar las normas de actuacin, que
el cirujano oftalmlogo, debe seguir para tratar de prevenir la aparicin de
esta grave complicacin, o en caso de que sta se produzca, reducir al mxi-
mo sus consecuencias. Debemos ser conscientes de que la endoftalmitis
postquirrgica es una complicacin tpica de la ciruga intraocular, que pue-
de ocurrir excepcionalmente en este tipo de intervenciones, aunque la
actuacin del oftalmlogo haya sido perfecta, en su realizacin. Actualmen-
te tenemos evidencias cientficas de la eficacia de una serie de actuaciones
profilcticas y teraputicas para reducir al mximo la incidencia o las conse-
cuencias de esta complicacin; en ellas est basado este protocolo.
DEFINICIN
La endoftalmitis postquirrgica, entendida como la reaccin inflamatoria
que ocurre como consecuencia de la colonizacin por grmenes del interior
del ojo, es una de las complicaciones ms temidas de la ciruga intraocular.
Con relativa frecuencia ocasiona graves secuelas que pueden llegar a com-
prometer de modo importante la funcin visual, e incluso la integridad ana-
tmica del ojo.
DIAGNSTICO
Uno de los mayores retos que presentan las endoftalmitis postoperatorias
se debe a que no podemos esperar a la confirmacin diagnstica para ini-
ciar el tratamiento, porque el proceso infeccioso producira un dao irrever-
sible. Por ello la sospecha diagnstica tiene que basarse en datos clnicos y
nos obliga a una actuacin urgente, con connotaciones tanto mdicas como
legales.
El diagnstico tiene dos vertientes:
A. Sospecha clnica. La endoftalmitis aguda se presenta como una
reaccin inflamatoria, desproporcionada al trauma quirrgico, que aparece
entre el primer da y las 2 semanas de la ciruga. Los signos y sntomas ini-
ciales son variables y no siempre evidentes. Entre los ms frecuentes estn:
disminucin de la agudeza visual (>90%), dolor ocular (74-85%) e hipopin
(75-86%). Una de las grandes dificultades est en diferenciar clnicamente
una endoftalmitis infecciosa que requiere tratamiento antibitico inmediato
de un sndrome TASS, que se tratara con corticoides tpicos muy frecuen-
tes. La primera suele presentar una afectacin generalizada de todo el glo-
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bo ocular, con afectacin vtreo-retiniana, y el segundo suele estar limitado
al segmento anterior, con un caracterstico edema corneal de limbo a limbo.
B. Confirmacin de laboratorio. Es importante realizar la toma de
muestras intraoculares antes de instaurar ningn tratamiento antimicrobiano.
Toma de muestra de vtreo
Toma de muestra de humor acuoso
Las muestras se reparten para gram, cultivos de bacterias (aerobios y
anaerobios) y hongos, y una pequea cantidad para PCR (polymerase chain
reaction).
La utilidad de ambos procedimientos, tanto los cultivos como la PCR, en
las endoftalmitis agudas est limitada a la confirmacin y etiquetado de la
etiologa infecciosa del cuadro, adems de orientar el tratamiento subsi-
guiente en los casos que no respondan al tratamiento emprico inicial.
ACTUACIN Y EXPLORACIN OFTALMOLGICA
Podemos diferenciar dentro de este captulo 2 aspectos diferentes pero
complementarios, que son:
Fase de informacin: Concreta aquellos aspectos que debe conocer y
asumir el paciente que se somete a una intervencin de ciruga intraocular
y de los que debe existir una constancia documental en el formulario de con-
sentimiento informado.
Fase de prevencin: Que recoge las actuaciones encaminadas a man-
tener las mejores condiciones de asepsia y medidas quimioprofilcticas para
tratar de evitar que se produzca esta complicacin.
Fase de informacin
El paciente debe ser informado de que se va a someter a una interven-
cin de ciruga intraocular, de los siguientes aspectos:
Que toda intervencin de ciruga intraocular tiene riesgo de que se pro-
duzca una infeccin del interior del globo ocular (=endoftalmitis).
Que el riesgo es bajo. La incidencia real de la endoftalmitis es difcil de esta-
blecer; se podra aceptar globalmente un valor aproximado del 0,2% (4,5).
Que la endoftalmitis puede producirse aunque la actuacin del cirujano
sea impecable, desde el punto de vista profesional.
Que el paciente ha sido advertido de que en caso de sufrir durante el
postoperatorio dolor ocular, disminucin de visin y/o enrojecimiento
ocular, aparte de las molestias normales de este tipo de intervencin,
debe consultar urgentemente con su oftalmlogo, ya que pueden ser
los sntomas iniciales de una endoftalmitis y requerir una actuacin
teraputica inmediata.
Que este tipo de complicacin puede ocasionar graves secuelas, que en
los casos ms desafortunados pueden llegar a ocasionar la prdida anat-
mica o funcional del ojo.
FASE DE PROFILAXIS
En la prevencin de la endoftalmitis postquirrgica lo ms importante es dis-
minuir o eliminar los factores de riesgo, tanto de causa externa como propios
del paciente, puesto que la profilaxis antibitica no ofrece una cobertura uni-
versal frente a todo tipo de grmenes. Entre los externos hay que considerar
una tcnica quirrgica asptica que minimizara la contaminacin a travs del
instrumental, sustancias usadas en ciruga, flora del personal de quirfano, etc.
Medidas generales
El personal, la esterilizacin del material quirrgico, y la higiene del quir-
fano, debe ser la adecuada y aprobada por las autoridades sanitarias para
todo tipo de ciruga intraocular, esto nos har disminuir cualquier factor de
riesgo externo de desarrollar una endoftalmitis, tanto infecciosa como est-
ril (toxic anterior segment syndrome, TASS), aunque cerca del 90% del las
infecciones provienen del propio enfermo, por eso es, tan importante la pre-
paracin del paciente.
Preparacin del paciente
Pauta de actuacin
1. Identificacin y tratamiento de los factores de riesgo (blefaritis, cana-
liculitis, dacriocistitis, conjuntivitis, queratoconjuntivitis sicca, prtesis,
portadores de lentes de contacto, diabetes, edad avanzada, inmunosu-
presin, atopia, roscea, etc).
2. Antibiticos preoperatorios: Aunque parece racional el empleo preope-
ratorio de antibiticos tpicos para disminuir la carga bacteriana en la
superficie ocular, no est demostrado que su manejo reduzca la inci-
dencia de endoftalmitis, y en el estudio de la ESCRS su uso periopera-
torio no tuvo un efecto estadsticamente significativo. Por ello su uso
debe considerarse principalmente en pacientes con factores de riesgo
(atpicos, blefaritis, etc.).
3. Povidona yodada 5%: Limpieza de la piel periorbitaria y fondos de saco
conjuntivales un mnimo de 3 minutos. En pacientes alrgicos a la povi-
dona yodada o con hipertiroidismo, utilizar una solucin acuosa de
clorhexidina 0,05%.
4. Colocacin cuidadosa del campo quirrgico retirando y envolviendo las
pestaas con plsticos adhesivos tras haber preparado la piel.
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5. Inyeccin en CA de antibitico, Cefuroxima: 1 mg/0,1 ml al finalizar la
intervencin, o antibitico similar siempre con la dosificacin adecuada
para uso intraocular. En pacientes alrgicos a la penicilina, especial-
mente si hay factores de riesgo aadidos, considerar inyectar Vanco-
micina (1 mg/0,1 ml) etc.
6. Extremar el cuidado al retirar el blefarostato y el campo quirrgico.
Comprobar la estabilidad de la cmara anterior. Si sta se ha vaciado,
volver a inyectar 1mg/0,1ml de antibitico.
7. Antibitico tpico postoperatorio: Para disminuir el riesgo de infeccin
hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica es recomendable el
empleo postoperatorio de un antibitico tpico de amplio espectro,
usndolo frecuentemente el da de la intervencin (anestesia tpica) y
seguir con pauta diaria durante, al menos, la 1 semana.
8. Cuidados de higiene y de reposo.
9. Revisiones: La endoftalmitis puede manifestarse en cualquier momen-
to durante los primeros das postoperatorios, es ms importante que el
paciente est informado de los signos de alarma para poder acudir con
prontitud, que tener una pauta fija de revisiones. Habitualmente las
revisiones se realizan al da siguiente, a la semana y al mes despus
de la ciruga. En funcin del riesgo de infeccin, la aparicin de com-
plicaciones o las necesidades del caso, debemos incrementar la fre-
cuencia de las mismas.
En pacientes inmunodeprimidos, edades avanzadas, atpicos, ojo ni-
co, cirugas complicadas (rotura capsular, vitreorragia, etc.) habra que
hacer un seguimiento ms cuidadoso y considerar el uso de antibiote-
rapia adicional (tpica, subconjuntival, sistmica, aunque la evidencia
cientfica no avala su utilidad).
Exploraciones necesarias post-operatorias
a) Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado
mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores
que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosupresin,
medicacion concomitante, etc.
b) Agudeza visual.
c) Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior.
d) Medida de la presin intraocular si es posible.
e) Examen de herida, crnea, pupila, L.I.O., vtreo y retina.
f) Ocasionalmente ecografa si no se perciben medios transparentes.
Resumen de profilaxis
Identificacin de factores de riesgo.
Povidona yodada al 5%.
Correcta preparacin del campo quirrgico.
antibitico en CA.
Antibiticos tpicos postoperatorios.
Exploracin adecuada oftalmolgica postciruga.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico se realiza de manera estandarizada y solo se
vara si es necesario dependiendo del cultivo y antibiograma, asimismo se
puede asociar o no a ciruga vitreorretiniana. Las vas de administracin son
la intravtrea, subconjuntival, tpica y sistmica reservando para esta va
solo la administracin de corticoterapia oral o intramuscular; la administra-
cin de antibiticos sistmicos, segn puso en evidencia el estudio del EVS,
no son de utilidad y solo aumentan los efectos txicos, costos y estancia
hospitalaria del paciente (aunque se discute que los antibiticos elegidos
para la administracin sistmica, ceftazidima y amikacina, no fueron los ms
adecuados).
Inyeccin intravtrea
Es la va de administracin sin duda ms importante y de 1. eleccin. En
el mismo acto, y previamente a la inyeccin intravtrea de los antibiticos, se
debe realizar la toma de muestras para cultivo, como se ha descrito anterior-
mente. Por esta va y como cobertura de gram positivos se utiliza Vancomi-
cina a dosis de 1 mgr/0,1 ml y para la cobertura de gram negativos existen
dos alternativas Ceftazidima 2,25 mgr/0,1 ml o Amikacina 0,4 mgr/0,1 ml. Se
pueden asociar a corticoides intravtreos, segn la valoracin clnica
Inyeccin subconjuntival
Esta va no sustituye a la anterior sino que puede complementarla. Se uti-
lizan los mismos frmacos aunque con dosis de Vancomicina de 25 mgr/ml,
Ceftazidima de 100 mgr/ml o Amikacina de 25 mgr/ml as como dexameta-
sona a dosis de 6 mgr/ml.
Tratamiento tpico
Se puede asociar tambin como va complementaria de la intravtrea. Para
tratamiento tpico se utilizan diluciones de Vancomicina de 50 mgr/ml, Cef-
tazidima 80 mgr/ml o Amikacina 20 mgr/ml como alternativa a esta ltima
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se puede utilizar tobramicina a dosis de 15 mgr/ml; la posologa es de insti-
lacin horaria asimismo es recomendable el uso de ciclopljicos y corticoi-
des tpicos y sistmicos a dosis entre 30-60 mgr de Prednisona por va oral
Ciruga vitreorretiniana
Se consideran indicaciones de vitrectoma:
El presentar una agudeza visual inicial de percepcin luminosa.
La falta de respuesta al tratamiento con antibiticos intravtreos entre
las 24-48 h. posteriores a su inyeccin.
La prdida del reflejo de fondo.
La prdida del reflejo pupilar aferente.
La presencia de anillos de infiltracin corneal.
PROTOCOLO DE
CIRUGA DEL PTERIGIN
NDICE
1. Objetivos y mbito del protocolo
2. Definicin
3. Diagnstico y evaluacin
4. Tratamiento
Tcnica quirrgicas
Tratamiento coadyuvante
5. Complicaciones
6. Cuidados postoperatorios
1. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO Y MBITO DEL PROTOCOLO
El objetivo del presente protocolo es, al igual que ocurre con el resto de
la serie publicada por la Sociedad Espaola de Oftalmologa, orientar al
oftalmlogo acerca de las buenas prcticas clnicas, establecer estndares
de tratamiento y proporcionarle referencias acerca de los resultados de tal
forma que pueda realizar una ciruga de alta calidad.
El presente protocolo cubre los aspectos clnicos y de manejo quirrgico
del paciente con pterigin incluyendo los criterios para la indicacin quirr-
gica, el procedimiento anestsico recomendado y una descripcin de las tc-
nicas quirrgicas ms apropiadas segn la severidad del caso, tanto en el
caso del pterigin primario como en el del recidivante.
2. DEFINICIN
El pterigin es una enfermedad ocular comn, con prevalencias reporta-
das entre 0,3 y 29% y considerable variacin geogrfica. Estudios epidemio-
lgicos sugieren una asociacin de la enfermedad a la exposicin crnica a
la luz solar, con una prevalencia territorial aumentada en un cinturn que
comprende entre 37 de latitud Norte y Sur respectivamente. La pennsula
ibrica queda englobada entre los paralelos 36 y 44 de latitud Norte, con
lo que son esperables tasas elevadas en nuestro medio. Adems, la llegada
a nuestro pas de poblacin inmigrante procedente de pases del entorno
tropical o ecuatorial contribuye sin duda a elevar estas proporciones y a que
formas ms agresivas de la enfermedad sean atendidas con frecuencia en
nuestras clnicas oftalmolgicas.
Ha sido descrita una gran variedad de tcnicas con el objetivo de tratar
satisfactoriamente la lesin pero, sobre todo, de prevenir las frecuentes reci-
divas postoperatorias.
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3. DIAGNSTICO
Para realizar el diagnostico y poder plantearse el tratamiento, el oftalm-
logo debe realizar las siguientes exploraciones oftalmolgicas previas a su
tratamiento
Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado
que pueden influir en el resultado de la ciruga como raza, inmunosu-
presin, medicacion concomitante, etc.
Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as
Exploracin de la motilidad ocular y palpebral.
Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior.
Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio pti-
co y retina perifrica.
Valoracin del estado de la superficie ocular.
4. TRATAMIENTO DEL PTERIGIN
El pterigin es una enfermedad de tratamiento exclusivamente quirrgico.
Los principales objetivos de la ciruga son eliminar la lesin y prevenir su
recidiva.
La indicacin viene dada por los siguientes parmetros:
1. Prdida de visin por invasin del eje visual.
2. Proximidad al eje visual.
3. Prdida de visin por astigmatismo.
4. Restriccin de movimientos oculares.
5. Aspecto atpico (posible displasia).
6. Crecimiento observado por el oftalmlogo.
7. Crecimiento referido por el paciente.
8. Sntomas de irritacin, etc.
9. Aspectos cosmticos
Dentro del manejo de la ciruga es responsabilidad del cirujano:
y la indicacin para la ciruga del pterigium.
Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la tc-
nica, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirrgicos.
Anestesia
La ciruga del pterigium puede realizarse utilizando diferentes tipos de
anestesia:
Local (regional).
Tpica.
General (nios y personas no colaborantes).
las preferencias del cirujano. El tipo de anestesia resulta irrelevante desde
el punto de vista del resultado funcional de la ciruga.
Tcnicas quirrgicas
Escisin simple dejando la esclera desnuda
Es posiblemente el mtodo ms utilizado en todo el mundo para el trata-
miento quirrgico del pterigin asociado o no al empleo de antimitticos o
radiacin. La tcnica consiste en la eliminacin de la cabeza y parte del cuer-
po del pterigin, incluyendo la conjuntiva suprayacente, dejando la esclera
expuesta. Los bordes de la conjuntiva escindida pueden ser suturados o
dejados libres para que se adhieran a la esclera.
Escisin con cierre conjuntival simple
La tcnica implica la eliminacin de la cabeza y parte del cuerpo del pte-
rigion con diseccin subconjuntival de este ltimo y cierre mediante sutura
horizontal de todo o casi todo el defecto remanente en la conjuntiva.
Escisin del pterigin asociada a la realizacin de plastias (autotransplantes)
de conjuntiva
La tcnica consiste en la remocin de la cabeza y parte del cuerpo del pte-
rigin seguida de la cobertura de la esclera expuesta con conjuntiva con/sin
tejido limbar del propio paciente. Cuando la tcnica es denominada esci-
sin asociada a plastia libre se refiere a que una porcin de conjuntiva pro-
cedente del rea bulbar temporosuperior y que tiene una superficie similar
al defecto conjuntival resultante al eliminar la lesin es suturada a los bor-
des de este ltimo. Se pueden emplear diferentes tipos de suturas reabsor-
bibles o no-reabsorbibles. Una posible opcin sera el evitar el empleo de
suturas adhiriendo la plastia conjuntival mediante fibrina.
Una variacin de la tcnica, consiste en realizar un autotransplante con-
juntival mediante el deslizamiento de una lengeta de conjuntiva desde las
zonas superior o inferior a la esclera expuesta tras la escisin.
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Escisin del pterigin asociada a transplante limbar
Se ha sugerido que incluir clulas madre limbares en el autotransplante
conjuntival puede actuar como una barrera que impida la migracin de las
clulas conjuntivales que acontece en la enfermedad recidivante. El trans-
plante limbar-conjuntival suele incluir unos 0,5 mm de limbo y crnea peri-
frica y es suturado en el lugar del defecto conjuntival tras la remocin del
pterigion con nylon de 10/0.
Escisin del pterigin asociada a transplante de membrana amnitica
La membrana amnitica posee propiedades antiinflamatorias, antiangio-
gnicas y moduladoras de la cicatrizacin, motivos por los cuales el implan-
te de una porcin de este tipo de tejido para cubrir el efecto conjuntival
remanente tras la escisin del pterigion ha sido propuesto por varios auto-
res.
Tratamiento mdico coadyuvante
El tratamiento con antimitticos puede estar indicado, dependiendo de las
caractersticas del caso.
Mitomicina C (MMC) intra y postoperatoria es y ha sido el tratamiento
coadyuvante ms comnmente utilizado para la prevencin de la recidiva del
pterigion, aunque otras sustancias como el 5 fluorouracilo y la daunorrubici-
na tambin se pueden utilizar.
El tratamiento con MMC ha probado ser efectivo para la prevencin de las
recurrencias en el tratamiento del pterigion primario o recidivado, reducien-
do sensiblemente las tasas de recidiva tras la escisin con cierre conjuntival
simple o tcnica de esclera desnuda.
Existen dos formas de administracin de MMC:
La aplicacin intraoperatoria con esponjas quirrgicas empapadas en
esta sustancia.
Colirio de MMC en el perodo postoperatorio.
En la 1. la concentracin puede oscilar entre 0,01 y 0,04%. en aplicacin
de 3 minutos.
En La 2., la concentracin y dosificacin es la administracin de gotas 4
veces al da a una concentracin de 0,02% durante unos 10 das.
Se recomienda poner tapones lagrimales para evitar el paso de la MMC a
va lagrimal inferior.
Betaterapia
La radiacin beta del pterigin se puede aplicar en dosis nicas o como
varias aplicaciones durante varios das consecutivos o de forma discontinua-
da durante perodos de hasta 2 semanas con similares resultados.
5. COMPLICACIONES
A pesar de realizar la tcnica de acuerdo al protocolo aceptado existen
unos riesgos y complicaciones que pueden aparecer en la ciruga.
Los riesgos o complicaciones ms importantes y graves, aunque muy poco
frecuentes, son los derivados de la anestesia ya sea local o general,
pudiendo ocurrir coma irreversible por depresin del sistema nervioso o
cacin excepcional.
Las complicaciones generales de toda ciruga por , infeccin, hemorragia
o cicatrizacin de la herida.
Las particulares de este tipo de ciruga:
Perforacin corneal.
Erosin corneal y ulceracin corneal por edema del tejido adyacente
(dellen).
Diplopa por alteracin de los msculos extraoculares.
Queratitis secundaria.
Conjuntivitis secundaria.
Del tratamiento asociado
Aunque la MMC ha probado ser eficaz para la prevencin de las recurren-
cias de la enfermedad, su uso ha sido vinculado a la aparicin de complica-
ciones potencialmente graves que pueden acontecer incluso aos despus
de la ciruga tales como escleritis infecciosa, necrosis escleral, perforacin y
endoftalmitis. Por este motivo, parece razonable que su empleo sea limita-
do al tratamiento coadyuvante de la enfermedad severa o recurrente.
Si se usan corticoides subconjuntivales puede aparecer una hipertensin
ocular.
El uso de radiacin beta ha sido asociado a la aparicin de efectos adver-
sos potencialmente graves como necrosis escleral, escleritis infecciosa, per-
foracin corneal y endoftalmitis.
Recidiva del pterigin
Es frecuente independiente de la intervencin utilizada y vara segn fac-
tores propios del paciente, aun con la tcnica perfectamente realizada.
Cuidados postoperatorios
Antibitico y antinflamatorios segn valoracin mdica.
Revisiones a las 24 horas.
A la semana.
20
21
A los 15 das
Al mes
3 meses
Valorando:
Estado de la herida y grado de inflamacin.
Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza.
Medida de la presin intraocular en cuanto lo permita la cicatrizacin.
Valoracin del estado de la superficie ocular.
La ltima revisin debe incluir el alta mdica y la pauta de control o visi-
tas posteriores, en los casos en los que fuera necesario.
PROTOCOLO DE
TRABECULECTOMA
NDICE
1. Objetivos
mbito
2. Definicin
4. Indicaciones
5. Tcnica quirrgicas
6. Complicaciones
1. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO
El objetivo del presente protocolo es orientar al oftalmlogo acerca de las
buenas prcticas clnicas, establecer estndares de tratamiento, de tal for-
ma que pueda realizar una ciruga de alta calidad.
mbito del protocolo
El presente protocolo cubre los aspectos clnicos y de manejo quirrgico
del paciente con glaucoma candidato a una trabeculectoma, incluyendo los
criterios para la indicacin quirrgica, el procedimiento anestsico recomen-
dado y una descripcin de las variantes quirrgicas ms apropiadas segn
la severidad del caso, tanto ciruga inicial como en ojos previamente inter-
venidos que requieren una nueva ciruga.
2. DEFINICIN
Se entiende como trabeculectoma a la tcnica quirrgica que tiene como
objetivo, la disminucin de la PIO aumentando el drenaje del humor acuo-
so, mediante la creacin de una fstula entre la cmara anterior y el espacio
subconjuntival que permita el paso del humor acuoso en cantidad suficien-
te para conseguir nuestro objetivo.
El drenaje del humor acuoso a travs de esta fstula formar una ampo-
lla, denominada ampolla de filtracin cuya presencia es un factor importan-
te para el buen control tensional del ojo intervenido.
Esta ampolla de filtracin es subconjuntival y permite al humor acuoso
contenido en ella filtrar a travs de la conjuntiva y mezclarse con la pel-
cula lagrimal o ser reabsorbido por el tejido conectivo vascular o perivas-
cular.
22
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Es una tcnica de filtracin protegida, se intenta crear un colgajo de escle-
ra de espesor parcial y extirpar un bloque de trabculum por debajo, permi-
tiendo el flujo del humor acuoso
3. DIAGNSTICO Y EVALUACIN PREOPERATORIA
A todo paciente, antes de indicarse una trabeculectoma,debe de realizar-
sele:
Examen oftalmolgico general
medicacin concomitante, etc.
Exploracin de la motilidad ocular Y palpebral.
Campo visual si es posible su realizacin.
Diagnstico de glaucoma basado en:
La cifra de P.I.O.
Defectos glaucomatosos del campo visual.
Exploracin del nervio ptico.
4. INDICACIONES
Las indicaciones fundamentales de la ciruga de la trabeculectoma son:
Progresin en la excavacin a pesar del tratamiento mdico.
Progresin de dao perimtrico a pesar del tratamiento mdico.
Efectos secundarios de la medicacin no aceptables.
Esperanza de vida superior al ratio de progresin de la enfermedad.
5. TCNICA QUIRRGICA
Dentro del manejo de la ciruga de es responsabilidad del cirujano:
y la indicacin para la ciruga.
Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la lente
intraocular, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirrgi-
cos.
Anestesia
Anestsicas locorregionales:
Anestesia retrobulbar.
Anestesia peribulbar.
Anestesia subtenoniana.
Anestesia tpica y/o de contacto.
Segn la gravedad del caso estado del paciente y posibles complicaciones
quirrgicas el oftalmlogo personalizar para cada caso la tcnica ms ade-
cuada.
Anestesia general:
Se indica principalmente ante la falta de colaboracin del paciente o en
glaucomas muy complicados o/y avanzados
La tcnica deber realizar:
Diseccin conjuntival y cpsula de tenon.
Realizacin de un colgajo superficial escleral.
Realizacin de un colgajo profundo perforante o no segn la decisin
del cirujano.
Escisin de este colgajo. Si es perforante iridectoma.
Sutura del colgajo superficial.
Sutura de la conjuntiva.
Antimetabolitos
Los antimetabolitos se usan fundamentalmente en las siguientes situacio-
nes:
Reintervenciones.
Raza negra.
Paciente joven.
Glaucoma avanzado/necesidad de PIO muy baja.
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Dosificacin de antimetabolitos
Mitomicina, se recomienda una aplicacin intraoperatoria de 0,2 mg/ml
durante 4 minutos con posterior lavado como dosis estndar.
5-FU Inyecciones subconjuntivales de 5 mg en 0,5 ml dos veces al da
(con un total de total de 21 inyecciones).
Cinco inyecciones de 5 mg en 0,1 ml durante las dos primeras semanas
del postoperatorio
Intraoperatorio en concentraciones de 25 mg/ml durante un tiempo de
exposicin de 5 minutos con posterior lavado.
Tratamiento postoperatorio con antinflamatorios, antibiticos y cicloplji-
cos, hasta que ceda el cuadro inflamatorio
6. COMPLICACIONES
unos riesgos y complicaciones que pueden aparecer en la ciruga.
incluso fallecimiento por parada cardo-respiratoria, siendo sta una compli-
cacin excepcional.
Las complicaciones generales de toda ciruga por infeccin, hemorragia o
cicatrizacin de la herida.
Las particulares de este tipo de ciruga:
Dehiscencia de sutura o falta de coaptacin de la herida que se tradu-
ce en la presencia de una prueba de Seidel positiva.
Hipotona: presin intraocular por debajo de cinco mm de mercurio. Se
asocia con complicaciones como edema macular y desprendimiento de
coroides.
Endoftalmitis tarda: infeccin por microorganismos que acceden al glo-
bo ocular por medio de rotura de ampollas qusticas o de paredes finas.
Hemorragia expulsiva: por hemorragia coroidea durante la ciruga.
Atalamia o prdida de la profundidad de cmara anterior
Erosiones epiteliales corneales y conjuntivales: debido a un dao en la
superficie epitelial ocular.
Cierre de la fstula con la cicatrizacin de los tejidos operados.
7. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Establecer un protocolo de visitas y controles postoperatorios.
Pautar un tratamiento antibitico y antiinflamatorio
Informar al paciente de los sntomas y signos de alarma de posible
complicacin postquirrgicas.
Los controles postoperatorios se establecen en funcin de las caractersti-
cas del paciente:
Sin factores de riesgo, control en las primeras 24/48 horas.
Con factores de riesgo, evidencia de complicaciones intraoperatorias:
control en las primeras 24 horas.
La pauta de tratamiento con antibiticos, corticoides y antiinflamatorios
no esteroideos no est establecida de forma unnime, pudiendo emple-
arse diferentes asociaciones o combinaciones.
Historia clnica con la medicacin postoperatoria y registro de los snto-
mas referidos por el paciente.
Biometra del segmento anterior con lmpara de hendidura.
Valoracin de fondo de ojo.
Valoracin cv en cuanto se pueda.
La ltima revisin debe incluir con el alta mdica, la pauta de revisiones
peridicas de su enfermedad crnica.
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PROTOCOLO DE
CIRUGA REFRACTIVA
NDICE
1. Objetivos
2. Definicin
3. Diagnstico
Exploracin oftalmolgica
4. Tratamiento
Indicaciones
Contraindicaciones
Anestesia
Tcnicas quirrgicas
5. Complicaciones
1. OBJETIVO Y MBITO DEL PROTOCOLO DE CIRUGA REFRACTIVA
El objetivo de este protocolo es concretar las normas de actuacin que el
cirujano oftalmlogo debe seguir para alcanzar el resultado refractivo desea-
do, prevenir la aparicin de complicaciones y en caso de que aparezcan,
reducir al mximo sus consecuencias.
mbito del protocolo
El presente protocolo cubre las pruebas previas y el tratamiento pre y
post-operatorio en las distintas cirugas refractivas para orientar al oftalm-
logo en la buena praxis clnica, establecer estndares de tratamiento y as
poder realizar una ciruga segura y de calidad.
2. DEFINICIN
Se entiende como ciruga refractiva toda intervencin quirrgica que ten-
ga como objetivo disminuir la ametropa del paciente, sin otra patologa
acompaante. Quedan excluidas del presente protocolo todas aquellas pato-
logas oculares que lleven asociados defectos de refraccin y que por lo tan-
to tienen el tratamiento especfico de cada enfermedad.
3. DIAGNSTICO
A continuacin, enumeraremos los diferentes factores a tener en cuenta
para cada tipo de ciruga refractiva.
1. Informacin
Engloba toda la informacin que debe conocer el paciente y de la que se ha
de dejar constancia documental, en el formulario de consentimiento informado.
2. Exploracin
Protocolizacin de todas las pruebas y tratamientos pre- y post- operato-
rios que se deben realizar en cada tipo de ciruga refractiva para evitar com-
plicaciones.
3. Seleccin del tipo de ciruga
Los objetivos de estas cirugas son por un lado la satisfaccin del pacien-
te y por otro lado el resultado final, la emetropa y calidad visual. Para ello,
la personalizacin de los distintos tipos de cirugas para los distintos tipos de
paciente juega un papel primordial. Debe informarse cuidadosamente al
paciente de todas las posibles alternativas de alcanzar la visin diana.
4. Realizacin de un plan quirrgico
Depender de la tcnica elegida por el cirujano.
Previo a la correccin quirrgica del defecto de refraccin, el oftalmlogo
deber realizar las siguientes exploraciones:
1. Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su esta-
do mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los fac-
tores que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosu-
presin, medicacin concomitante, etc.
2. Agudeza visual preoperatoria de lejos y cerca.
3. Determinacin de la refraccin y agudeza visual corregida bajo ciclopleja.
6. Estudio de la motilidad pupilar.
9. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio
ptico y retina perifrica.
10. Pruebas especficas para C. refractiva con lser excimer.
Queratometra Javal
Pupilometra
Topografa Corneal
Paquimetra
Test de Schirmer
11. Pruebas especficas para C. Refractiva Cristaliniana
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1. Lentes con extraccin del cristalino
Biometra y clculo de la lente intraocular
Para alcanzar la refraccin postoperatoria deseada es fundamental la elec-
cin y clculo de la potencia de la lente intraocular. Para ello resulta impres-
cindible:
Medir con exactitud el eje antero- posterior del ojo.
Determinar el poder refractivo de la crnea.
Utilizar la frmula de clculo de la lente adecuada.
En ojos extremos, muy cortos o muy largos desde el punto de vista del
eje antero-posterior, el clculo de la lente puede ser menos exacto dando
lugar a defectos refractivos residuales.
Queratometra Javal
Pupilometra
Topografa corneal
Contaje endotelial
Longitud axial
Biometra
2. Lentes fquicas
Queratometra Javal
Pupilometra
Topografa corneal
Longitud Axial
Biometra
Contaje endotelial
Exploracin y medida de las estructuras de C.A, C.P. y cristalinianas.
3. Segmentos corneales intraestromales
Queratometra Javal
Pupilometra
Topografa corneal
Paquimetra
Test de Schirmer
Contaje endotelial
4. TRATAMIENTOS
Indicaciones
Todos los defectos refractivos susceptibles de ser corregidos por exigen-
cias funcionales y/o estticas.
Contraindicaciones
Cuando no se pueda realizar la ciruga con seguridad debido a condi-
ciones mdicas, oculares, fsicas o psquicas del paciente.
Cuando no se pueda realizar un cuidado y seguimiento postoperatorio
adecuado.
Para cada tipo de ciruga, los rangos de ametropa diana, que no se
puedan conseguir con la tcnica elegida.
Patologa oftalmolgica asociada que la contraindique.
Es responsabilidad del cirujano:
Examinar preoperatoriamente al paciente
Comprobar que la exploracin preoperatoria avala la indicacin para la
ciruga .
Obtener el consentimiento informado completo del paciente
Establecer un programa de seguimiento postoperatorio
Anestesia
La ciruga refractiva puede realizarse utilizando diferentes tipos de anes-
tesia:
General.
Local (regional).
Tpica.
las preferencias del cirujano.
Tratamiento pre-operatorio
Profilaxis antiinfecciosa
La necesidad de realizar una profilaxis antiinfecciosa en la ciruga de
refractiva no est todava totalmente establecida. Existen estudios que ava-
lan su eficacia pero no hay una evidencia cientfica definitiva que justifique
su obligatoriedad.
Las medidas antispticas universalmente recomendadas como profilaxis
de la infeccin quirrgica son:
Medidas generales de limpieza de parpados y pestaas.
El uso de povidona iodada 5% en el fondo de saco conjuntival antes de
la ciruga Utilizacin de campos quirrgicos estriles que aslen comple-
30
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tamente las pestaas y el borde libre de los prpados durante la ciru-
ga.
Debido a que no existe una clara evidencia clnica del beneficio del uso
de antibiticos pre o peroperatorios (intraoculares) queda a la decisin
del cirujano su utilizacin.
En los pacientes que realicen ciruga con lentes epicapsulares, adems
se realizar antes de la intervencin iridotoma con lser Yag, para evi-
tar el bloqueo pupilar.
Tcnicas quirrgicas
1. Lser excmero
Tcnicas de superficie (P.R.K. EpiLASIK )
L.A.S.I.K.
2. Ciruga cristaliniana
La tcnica de eleccin actualmente es la extraccin extra capsular del cris-
talino, preferentemente mediante facoemulsificacin, y el implante de lente
intraocular con fines refractivos. Mono o Bifocales.
3. Lentes fquicas
Lentes de fijacin Angular.
Lentes de fijacin iridiana.
Lentes epicristalinianas.
4. Anillos intracorneales.
5. COMPLICACIONES
unos riesgos y complicaciones que pueden aparecer en la ciruga refractiva.
cacin excepcional.
Otras complicaciones derivadas de la propia ciruga son:
Prdida del contenido intraocular por hemorragia expulsiva.
Infeccin grave dentro del ojo.
Descompensacin corneal que puede precisar trasplante de crnea.
Desprendimiento de retina.
Desplazamiento del cristalino.
Desplazamiento de la lente intraocular.
Hipertensin ocular o glaucoma.
Visin doble (diplopa).
Necesidad de sutura.
Astigmatismo.
Nubcula corneal.
Ametropa residual no deseada.
Queratitis.
Ectasia corneal.
Aberraciones pticas y disminucin de la calidad de visin.
1 establecer un protocolo de visitas y controles postoperatorios.
2 pautar un tratamiento antibitico y antiinflamatorio.
3 informar al paciente de los sntomas y signos de alarma de posible
complicacin postquirrgicas.
Control en las primeras 24 / 48 horas
En caso de lentes fquicas en las primeras 6 horas.
Si ha habido alguna complicacin intraoperatoria antes de las 24 horas.
Control a la semana, 15 das ,1 mes y luego segn evolucin
Si se trata de lentes fquicas toma de P.I.O. entre las 3 horas y 6 des-
pus de la ciruga
cas del paciente:
Tratamiento con antibiticos, corticoides y antiinflamatorios no esteroi-
deos, y lgrimas artificiales, pudiendo emplearse diferentes asociacio-
nes o combinaciones.
Agudeza visual de lejos y cerca.
Examen del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica.
Refraccin residual.
cin ptica residual en los casos en los que fuera necesario.
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PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO EN
OFTALMOLOGA CON TOXINA BOTULNICA
OBJETIVOS
En el ao 1981, el Dr. Alan Scott introdujo la toxina botulnica para el tra-
tamiento de algunas patologas en los msculos extraoculares del ser huma-
no. A lo largo de estos aos se han publicado numerosos trabajos sobre su
utilidad en oftalmologa. Estos estudios han permitido precisar y limitar las
indicaciones en la patologa oftalmolgica. Este protocolo tiene como obje-
tivo precisar sus indicaciones y pautas para su aplicacin.
DEFINICIN
El tratamiento con toxina, es la aplicacin de este producto para el trata-
miento de determinadas patologas oftlmicas. Se excluye de este protoco-
lo su aplicacin con fines estticos.
PRODUCTO
La toxina botulnica que se emplea en Espaa es la comercializada por el
laboratorio Allergan, Toxina Botulnica A (BOTOX
). Habitualmente es inyec-
tada mediante registro EMG (electromiogrfico), aunque dependiendo del
msculo y de la experiencia del cirujano se puede aplicar sin el EMG.
La dilucin y aplicacin del producto se realiza segn la tcnica habitual.
Las dosis necesarias, dependern de la intensidad del proceso. Puede
oscilar entre 2 y 7,5 UI, segn el tipo clnico de que se trate.
DIAGNSTICO E INDICACIONES
Antes de iniciar el tratamiento con toxina botulnica, el paciente debe ser
explorado desde el punto de vista motor y sensorial para clasificar y cuanti-
ficar el tipo de patologa.
Actualmente se aplica en las siguientes indicaciones:
1. Estrabismo.
2. Parlisis-Paresia muscular.
3. Nistagmus.
4. Patologa palpebral.
Exploracin oftalmolgica bsica
Determinacin de la agudeza visual (salvo en menores de 2 aos).
Estudio de la refraccin ocular.
Estudio de la motilidad ocular (ducciones y versiones).
Estudio sensorial, cuando la edad del paciente lo permita.
Exploracin del segmento anterior.
Examen de fondo de ojo.
INDICACIONES
Estrabismos
1. Estrabismo Convergente - endotropa: Es una de las indicaciones
ms importantes.
a) Endotropa congnita: antes de los 2-3 aos de edad. Cuando la des-
viacin es menor de 20-25 dioptras, se puede inyectar en nios inclu-
so a partir de los tres aos de edad.
b) Endotropa adquirida. Por debajo de las 20-25 dioptras prismticas la
inyeccin es una alternativa vlida a la ciruga.
c) Endotropa parcialmente acomodativa y por hipermetropa elevada.
d) Endotropa residual, como complemento a la ciruga, si persiste un
ngulo de desviacin superior a > 15d.
e) Endotropa aguda del nio y microestrabismos descompensados.
f) Endotropa consecutiva o secundaria a la ciruga de estrabismo diver-
gente.
g) Endotropa sensorial o por mala agudeza visual.
h) Endotropa del adulto. Solo en caso de:
Estrabismo de ngulo pequeo.
Hipocorrecciones quirrgicas inmediatas.
Limitaciones en las ducciones postoperatorias inmediatas.
Paciente intervenido en varias ocasiones.
Como diagnstico, diplopa postoperatoria.
i) Endotropa espstica-neurolgica-hiperactividad.
2. Estrabismo divergente- exotropa
Estrabismo divergente intermitente. Permite controlar la desviacin hasta
alcanzar la edad de los 4-6 aos.
3.- Estrabismos restrictivos
Oftalmopata tiroidea: La aplicacin de este producto en la mayora de
los casos produce una mejora transitoria. Puede ser aplicado en la pri-
mera fase, aunque probablemente la ciruga ser la solucin definitiva.
Estrabismo fijo en el contexto de la miopa magna, con una finalidad
diagnstica.
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Nistagmus
a) Congnito. Asociado a endotropa, con las pautas descritas previamente.
b) Adquiridos: asociado a oscilopsia incapacitante.
Patologa palpebral
a) Blefaroespasmo.
b) Entropin espstico.
c) Induccin de ptosis, temporal.
Parlisis oculomotoras
1. Parlisis oculomotoras agudas
Indicaciones
Parlisis con menos de 6 meses de evolucin.
ngulo de desviacin mayor de 10 DP en posicin primaria.
Parlisis del VI nervio craneal.
Parlisis del IV nervio craneal.
Parlisis parcial del III nervio craneal.
2. Parlisis oculomotoras de larga evolucin
Indicaciones
1. Parlisis de ms de 6 meses de evolucin en las que no se observe
mejora del ngulo de desviacin.
2. Como diagnstico del grado de fuerza residual del msculo partico se
inyectar en el antagonista para disminuir su contractura.
3. En los casos de transposiciones musculares, en sustitucin del retroce-
so del recto medio para disminuir el riesgo de isquemia del segmento
anterior.
4. En parlisis crnicas, como tratamiento compasivo, cuando el paciente
por motivo sistmico no puede ser intervenido.
5. Como complemento quirrgico en hipocorrecciones residuales.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Endotropa congnita de ms 4 aos y desviacin mayor de 25 dioptras.
Endotropa adquirida mayor de 25 dioptras.
Endotropa del adulto, salvo las sealadas en las indicaciones.
Estrabismo divergente permanente.
Exotropa consecutiva
Exotropa sensorial
Exotropa del adulto
DHD, estrabismo disociado que cursa con desviacin divergente
Estrabismo vertical. En estos momentos no existe indicacin alguna
para el tratamiento de este tipo de estrabismos con toxina botulnica.
Tanto las hiperacciones primarias de los msculos oblcuos, como los
sndromes alfabticos y la DVD deben ser corregidas mediante ciruga.
Estrabismos restrictivos
Sndrome de Duane.
Sndrome de Brown.
Sndrome de Mebius.
Fibrosis congnita del recto inferior y generalizada de otros msculos.
Miastenia ocular: Dadas las caractersticas neurolgicas y musculares
de la miastenia, es una contraindicacin para la aplicacin de la toxi-
na en esta patologa.
Parlisis del III nervio craneal total, o parcial del R. inferior.
Nistagmus
Los nistagmus congnitos sin endotropa o asociados a tortcolis respon-
den mejor a un tratamiento quirrgico.
Toda Patologa muscular degenerativa ocular o sistmica
TCNICA
Preinyeccin
Dentro del manejo de la tcnica de es responsabilidad del cirujano:
1. Examinar preoperatoriamente al paciente.
2. Comprobar que la exploracin preoperatoria avala los sntomas, signos
y la indicacin para la tcnica.
3. Obtener el consentimiento informado completo del paciente.
4. Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la len-
te intraocular, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirr-
gicos.
5. Establecer un programa de seguimiento postoperatorio.
En el nio, es necesario aplicar el producto bajo sedacin. Por ello es
imprescindible el informe del pediatra, que certifique la ausencia de patologa.
La inyeccin se debe realizar en el bloque quirrgico.
En pacientes adultos se realiza con anestesia local tpica, por lo que pue-
de realizarse en la zona de curas con el instrumental necesario estril y el
paciente en decbito supino.
No es necesario retirar los antiagregantes plaquetarios.
Se debe realizar la profilaxis general de inyecciones.
La preparacin de la toxina se realizada a la dosis indicada en 0,1 ml.
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Inyeccin
Instrumental necesario:
Blefarstato.
Electromigrafo para la localizacin del msculo o msculos. Funda-
mentalmente para los msculos de accin vertical; los rectos horizonta-
les puede ser inyectado sin EMG.
Agujas monopolares adaptables al electromigrafo, o bien agujas de 27
0 30G.
La inyeccin de la toxina se lleva a cabo segn la tcnica habitual, en el
msculo o msculos a tratar.
Se retira el blefarstato y se incorpora al paciente para evitar la difusin
hacia otros msculos.
COMPLICACIONES
unos riesgos y complicaciones que pueden aparecer en el tratamiento
cacin excepcional.
Las complicaciones generales por infeccin, hemorragia o cicatrizacin de
la herida.
Las particulares de este tipo de tratamiento:
Hemorragia subconjuntival. Es muy frecuente en el lugar de la inyec-
cin y en el punto de traccin con la pinza.
Desgarro conjuntival. Suele producirse en pacientes de edad avanzada,
debido a la fragilidad conjuntival.
Ptosis palpebral. Se produce por la difusin de la toxina hacia el ms-
culo elevador del prpado.
Desviaciones verticales. Son debidas a la difusin de la toxina hacia
otros msculos.
Perforacin ocular. Es una complicacin poco frecuente pero potencial-
mente grave. Se debe evitar pinchar en zonas con mucha fibrosis en las
que la aguja entra con dificultad y es ms difcil de controlar su paso.
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
No es necesario la aplicacin de ningn colirio antiinflamatorio ni antibi-
tico. Solamente y de forma puntual a criterio del oftalmlogo, cuando se
produce un desgarro conjuntival o un hematoma se pueden pautar con dosis
3-4 veces al da.
Oclusin del ojo menos desviado con una pauta variable dependiendo del
caso clnico.
Se debe revisar al paciente a los 15 das, al mes y medio y a los 3 meses,
segn la edad y criterio mdico.
En cada control se har una valoracin de:
Tipo de estrabismo residual.
Tipo de parlisis oculomotora residual.
Tipo de nistagmus si existe.
Tipo de alteracin palpebral si existe.
Los pacientes deben acudir al oftalmlogo cuando los sntomas postope-
ratorios no coincidan con la informacin revelada por su mdico.
La ltima revisin debe incluir el alta mdica y la pauta de control o visi-
tas posteriores, en los casos en los que fuera necesario.
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PROTOCOLO DE
CIRUGA OCULOPLSTICA
BLEFAROPLASTIA
NDICE
1. Objetivos
2. Definicin
3. Diagnstico
Seleccin del paciente
4. Tratamiento
Indicacin teraputica quirrgica
Objetivos quirrgicos
Manejo preoperatorio
Tcnicas quirrgicas
5. Complicaciones
6. Manejo Postoperatorio
1. OBJETIVOS
De forma general, los objetivos que se persiguen con la ciruga de la BLE-
FAROPLASTIA:
Reduccin de las alteraciones palpebrales
Mejora de la funcin palpebral
Consecucin de un estado esttico deseado
Este protocolo sistematiza la actuacin del oftalmlogo ante esta patologa.
2. DEFINICIN
Se entiende por blefaroplastia aquellas tcnicas quirrgicas que tienen
como objetivo el mejorar el aspecto funcional o/y esttico de los parpados
y zonas vecinas.
3. DIAGNOSTICO
Seleccin del paciente
La satisfaccin del paciente con el resultado final es uno de los elementos
ms importantes del xito de esta ciruga, por ello la seleccin del paciente
juega un papel primordial.
Descartar:
Pacientes que padezcan trastornos psiquitricos graves (trastornos
bipolares, dismorfofobias, etc.). En caso de duda se exigir una valora-
cin por un especialista en Psiquiatra.
Pacientes que por sus limitaciones intelectuales no entiendan o aque-
llos que no quieren entender el procedimiento quirrgico, ni asumir las
posibles complicaciones derivadas de la ciruga, as como los que sean
muy exigentes o con expectativas poco realistas.
Se basa en la exploracin oftalmolgica y fsica. El paciente debe sealar-
nos su problema esttico.
Debe incluir:
Examen oftalmolgico general
Piel. Valorar cantidad y calidad, si padece enfermedades dermatolgi-
cas, alteraciones de la cicatrizacin como cicatrices hipertrficas previas
o queloides.
Cejas. Valorar altura, posicin y asimetras respecto a la contralateral
(parlisis facial, cirugas previas, traumatismos faciales, etc.).
Pliegue palpebral. Tratar de identificarlo si es posible.
Bolsas adiposas. Presionando el globo las bolsas aumentan su tama-
o. En el prpado superior existen 2 y en el prpado inferior 3.
Canto lateral y canto interno. Evaluar la posicin, el lateral debe de
estar ms elevado que el interno.
Tendn cantal. Evaluar su grado de laxitud, mediante el test de trac-
cin del prpado inferior.
Margen palpebral. Valorar la presencia de alteraciones en la posicin
como entropin, ectropin, etc.
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Exposicin escleral. Inspeccin con la lmpara de hendidura, utili-
zando fluorescena.
Valorar la existencia de ojo seco grave. Utilizaremos el test de
Schirmer, y el examen con lmpara de hendidura.
4. TRATAMIENTO
No quirrgico
En todo momento al enfermo, previo a la indicacin teraputica se le
hablar de las posibilidades y lmites del tratamiento no quirrgico, en su
patologa, valorando riesgos y beneficios con estos tipos de tratamientos
mdicos estticos.
Indicacin teraputica quirrgica
Redundancia drmica. Afecta principalmente al prpado superior. En
ocasiones si es muy marcada puede entorpecer la visin.
Protrusin de bolsas adiposas. Afecta a ambos prpados, siendo
ms marcadas generalmente las del inferior.
Laxitud del ligamento cantal. Se manifiesta por exposicin escleral
inferior y lagoftalmos.
Objetivos quirrgicos
Los objetivos quirrgicos fundamentales consisten en lograr una adecua-
da funcin palpebral y un resultado esttico satisfactorio. Consiguiendo:
Una oclusin aceptable, sin exposicin corneal o escleral
Un drenaje lagrimal adecuado.
Manejo preoperatorio
Valorar el riesgo anestsico, ASA.
Analtica, incluyendo bsico de sangre.
Tratamiento de infecciones oculares y palpebrales previas.
Anestesia
La mayora de las tcnicas utilizadas en la blefaroplastia pueden ser lleva-
das a cabo en rgimen de ciruga ambulatoria con anestesia local, en algu-
nos casos especficos se realizar con anestesia general.
Sedacin y anestesia local
Monitorizacin de constantes vitales, saturacin de oxgeno, presin
sangunea y ritmo cardaco.
Tcnicas quirrgicas
Blefaroplastia superior
El principio de la blefaroplastia superior es eliminar la piel redundante del
prpado superior. La tcnica bsicamente consiste en:
Marcado de la excisin cutnea con rotulador.
Incisin cutnea, muscular y de septum orbitario.
Excisin de la grasa preaponeurtica.
Si la glndula lagrimal est prolapsada se debe de reponer para evitar
que protruya por encima del rea preseptal del prpado.
Hemostasia.
Cierre de la piel con puntos de prolene 7/0.
Blefaroplastia inferior.
Puede realizarse por va transconjuntival y por va transcutnea.
Va transconjuntival. Utilizada en pacientes jvenes, con poco o sin
ningn exceso de piel. Este abordaje est encaminado a eliminar las bolsas
grasas prominentes.
La tcnica consiste en:
Incisin conjuntival por debajo del tarso.
Apertura del septo orbitario con reseccin de las bolsas grasas.
Sutura absorbible.
Va transcutnea. Indicada en pacientes con exceso de piel y/o bolsas
de grasa prominentes.
La tcnica consiste en:
Incisin de la piel a nivel subciliar (paralela y a 2-3 mm por debajo de
las pestaas) desde el borde cantal externo hasta la altura del punto
lagrimal inferior.
Diseccin de piel, msculo orbicular y septo orbitario.
Apertura del septo orbitario y extraccin de grasa preaponeurtica.
Exresis de piel.
Hemostasia.
Sutura de la piel con prolene 7/0.
5. COMPLICACIONES
Amaurosis. Complicacin muy poco frecuente. Se estima que 1 de
cada 25.000 casos es atribuible a hematoma retrobulbar.
Excesiva reseccin drmica. En el prpado superior puede producir
lagoftalmo, en el inferior exposicin escleral, retraccin palpebral y
ectropin.
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Diplopa. Por dao de la musculatura extrnseca ocular.
Hematomas.
Lesin corneal.
Asimetra y malposiciones palpebrales.
Ojo seco.
Quistes drmicos cicatriciales.
Reseccin excesiva o inadecuada de bolsas grasas.
6. MANEJO POSTOPERATORIO
Medidas generales:
Evitar la desecacin ocular. Usar lubricantes oculares como geles,
pomadas y lgrimas artificiales durante las primeras semanas.
Fro local. Aplicarlo 3 4 veces da durante perodos de 20 minutos.
Medidas posturales. Dormir con la cabeza ligeramente elevada
durante los primeros 5 das.
Actividad fsica. Se recomienda durante las primeras 48 horas repo-
so, incrementando la actividad fsica de manera progresiva. No realizar
ejercicio fsico hasta pasadas 2 semanas.
Antibitico y antinflamatorios segn valoracin medica.
Revisiones a las 24 horas.
A la semana.
A los 15 das.
Al mes.
3 meses.
Valorando :
Exploracin oftalmolgica bsica ya sealada
Estado de la herida y grado de inflamacin
Piel. Valorar cantidad y calidad, Estado de la herida y grado de inflama-
cin
Cejas. Valorar altura, posicin y asimetras.
Pliegue palpebral.
Bolsas adiposas.
Canto lateral y canto interno. Evaluar la posicin, el lateral debe de
estar ms elevado que el interno.
Tendn cantal. Evaluar su grado de tensin
Margen palpebral. Valorar su posicin
Exposicin escleral. Inspeccin con la lmpara de hendidura, utilizando
fluorescena.
Valorar el estado lagrimal.
PTOSIS PALPEBRAL
NDICE
1. Objetivos
2. Definicin
Clasificacin
4. Tcnica Quirrgicas
5. Complicaciones
1. OBJETIVOS
el cirujano oftalmlogo, debe seguir para tratar la ptosis palpebral, desde su
diagnstico hasta su total tratamiento.
2. DEFINICIN
La ptosis palpebral es el nivel anormalmente bajo del prpado superior
durante la mirada en posicin primaria.
3. DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Para el diagnostico debemos realizar:
a) Exploracin oftalmolgica bsica
b) Valorar la funcin muscular. Se mide con una regla la elevacin
palpebral de la posicin de la mirada desde abajo hacia arriba mien-
tras se inmoviliza la ceja.
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c) Posicin del prpado normal en relacin con la crnea. Posicin
en la que debera de quedar el prpado intervenido.
d) Localizacin del pliegue palpebral. Nos orienta dnde debemos
realizar la incisin quirrgica. Es muy importante tratar de conseguir
un pliegue palpebral simtrico.
Clasificacin
Congnita. Es una distrofia aislada del msculo elevador, de causa
desconocida. Se observa un retraso en el desplazamiento del prpado
hacia abajo ya que el elevador anormal no se contrae ni relaja adecua-
damente.
Adquirida. El prpado tiene un desplazamiento normal durante la
mirada hacia abajo. Se clasifica en:
Neurognica:
Alteraciones del III par craneal.
Alteraciones del nervio Simptico (Sd. De Horner).
Miognica:
Involutiva.
Miastenia Gravis.
Oftalmopleja externa progresiva.
Traumtica:
Lesin nerviosa.
Intervencin quirrgica.
Heridas.
Mecnica:
Exceso de piel, generalmente debido a la edad.
Tumores.
Pseudoptosis. Tirotoxicosis, enoftalmos, etc.
4. TRATAMIENTO
1. En todo momento se le explicar los tratamientos mdicos coayugan-
tes si existieran valorando sus ventajas e inconvenientes. Precisando
que el nico tratamiento definitivo es el quirrgico.
2. Tcnicas quirrgicas. La seleccin de la tcnica quirrgica depender
de:
La funcin del msculo elevador
El grado de ptosis
El objetivo de la ciruga es conseguir el mayor grado de simetra.
Tcnica de Fasanella-Servat. Consiste en el acortamiento vertical del
prpado superior. Indicada en grados de ptosis leves, con funcin del eleva-
dor conservada y pliegue palpebral satisfactorio. Se realiza la reseccin del
msculo de Mller, del tarso superior y de la conjuntiva.
Como desventajas, mencionar la irritacin corneal y la posible alteracin
de la simetra del contorno del prpado superior.
Ciruga de la aponeurosis del elevador. Tcnica a utilizar cuando la
funcin del elevador sea buena (ms de 10 mm), el pliegue palpebral sea
alto y exista adelgazamiento del prpado superior.
Ideal para ptosis involutivas y traumticas.
Consiste en hacer avanzar la aponeurosis del elevador y suturarla a la
zona superior del tarso.
Ciruga del elevador. Se realiza en pacientes con moderada funcin del
elevador (mayor a 4 mm) y ptosis mayores de 3 mm.
Indicada para pacientes con ptosis congnita y unilaterales.
Consiste en liberar el elevador de sus expansiones externas e interna,
hacindolo avanzar y resecando la cantidad estimada.
Suspensin al msculo frontal. Se realiza cuando la funcin del eleva-
dor es deficitaria (menor de 4 mm) y ptosis congnita.
Podemos usar tanto Fascia Lata autgena como material aloplstico.
La tcnica consiste en realizar 2 3 incisiones (temporal, tercio medio y
canto externo) de 2-3 mm de longitud en el prpado superior, a 2-3 mm del
borde palpebral y en el borde nasal y temporal de la ceja incidiendo en piel,
msculo frontal y llegando hasta el periostio; adems realizaremos una ter-
cera incisin supraciliar a 1 cm por encima de la ceja. Pasaremos la Fascia
Lata por debajo de las incisiones anclando el prpado superior al msculo
frontal.
5. COMPLICACIONES
Infracorreccin. Complicacin ms frecuente. El paciente suele estar
disconforme por el resultado esttico obtenido.
Sobrecorreccin. El prpado intervenido est ms alto que el normal,
apareciendo signos de exposicin corneal.
Si la sobrecorreccin es leve, mediante masajes con traccin podremos
corregirla; si es severa, realizaremos una tenotoma del elevador o colocan-
do un injerto escleral en la aponeurosis daada.
Lagoftalmos. Podra aparecer por adherencias si resecamos gran canti-
dad de aponeurosis.
Hematoma y/o edema severo.
Prdida de pestaas.
Entropin. Se producir si existe una retraccin excesiva del msculo
elevador como consecuencia de una reseccin excesiva de la placa tarsal.
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6. CUIDADOS POSTOPERATORIO
1. Medidas generales
pomadas y lgrimas artificiales durante las primeras semanas, as como
oclusin si es necesario.
Fro local. Aplicarlo 3 4 veces da durante perodos de 20 minutos.
2. Medidas posturales
Dormir con la cabeza ligeramente elevada durante los primeros 5 das.
3. Actividad fsica
Se recomienda durante las primeras 48 horas reposo, incrementando la
actividad fsica de manera progresiva. No realizar ejercicio fsico hasta pasa-
das 2 semanas.
4. Antibiticos e inflamatorios segn valoracin mdica
Revisiones a las 24 horas!
A la semana.
A los 15 das.
Al mes.
3 meses.
Examinando:
Exploracin oftalmolgica bsica ya sealada.
Valorar la funcin muscular.
Posicin del prpado normal en relacin con la crnea.
Localizacin del pliegue palpebral.
Valoracin del lagoftalmos postoperatorio.
Patologa de ojo seco.
ENTROPIN Y ECTROPIN PALPEBRAL
NDICE
1. Objetivo
2. Definicin
Clasificacin
4. Tratamiento
5. Complicaciones
1. OBJETIVO
el cirujano oftalmlogo, debe seguir para tratar las malas posiciones del bor-
de de los parpados, desde su diagnostico hasta su total tratamiento.
2. DEFINICIN
Las malposiciones palpebrales conocidas como ectropin (eversin del
margen palpebral) y entropin (inversin del margen palpebral) son las ms
frecuentes y similares en su etiologa.
3. DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Para el diagnostico debemos realizar:
1. Exploracin oftalmolgica bsica
co y retina perifrica
Los dos factores ms importantes que pueden determinar la aparicin de
un entropin o ectropin son:
a) Laxitud palpebral inferior.
b) Insuficiencia de retractores.
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Detallaremos a continuacin las pruebas clnicas para valorar estos par-
metros:
a) Laxitud palpebral inferior
Snap back test. Se tracciona el prpado inferior hacia abajo y se suel-
ta. En casos de laxitud palpebral el borde libre quedar separado del
globo.
Test de distraccin. Se tira del prpado inferior hacia fuera y se valo-
ra el grado de separacin de este con el globo. En condiciones norma-
les debe ser de 2-3 mm.
Estabilidad de los tendones cantales. La distancia entre el canto
externo y el reborde seo orbitario externo est muy aumentada en los
casos de desinsercin cantal externa.
b) Insuficiencia de retractores
Ausencia de pliegue palpebral inferior.
Fondo de saco conjuntival estrecho y profundo.
Alteracin de la excursin normal del prpado inferior en la mirada hacia
abajo.
Clasificacin
Se clasifican en seniles o involutivos, cicatriciales, mecnicos, paralticos,
espsticos y congnitos.
Los involutivos son los ms frecuentes y se producen por un exceso de
laxitud de los ligamentos cantales y la debilidad de los retractores del pr-
pado inferior. El que se produzca ectropin o entropin depende de la capa-
cidad de la posicin pretarsal del orbicular para contener o no, respectiva-
mente la posicin preseptal de dicho msculo, que emigra hacia arriba.
Otros factores que influyen son la atrofia de la grasa orbitaria o la dispari-
dad rbito-tarsal.
Las malposiciones cicatriciales estn causadas por cicatrices o tumores
que afectan al prpado o tejidos peripalpebrales. Las heridas y las quema-
duras son causas frecuentes tanto de ectropin como de entropin. Otros
factores etiolgicos potenciales de inversin palpebral son las afecciones
penfigoides.
El ectropin paraltico es debido a la inactividad del msculo orbicular por
una parlisis facial, lo cual produce lagoftalmos y exposicin corneal.
Finalmente el ectropin espstico se debe a procesos inflamatorios con-
juntivales en los casos agudos o a espasticidad de las fibras preseptales del
msculo orbicular en los casos crnicos.
4. TRATAMIENTO
En todo momento se le explicar los tratamientos mdicos coayugantes si
existieran valorando sus ventajas e inconvenientes. Precisando que el nico
tratamiento definitivo es el quirrgico.
1. Tcnicas quirrgicas
La tcnica quirrgica ir encaminada a corregir la laxitud palpebral y/o la
insuficiencia de los retractores.
5. COMPLICACIONES
Hematoma y/o edema severo.
Prdida de pestaas.
Lesin corneal.
Asimetra y malposiciones palpebrales.
Ojo seco.
Medidas generales
pomadas y lgrimas artificiales durante las primeras semanas, as como
oclusin si es necesario.
Fro local. Aplicarlo 3 o 4 veces da durante perodos de 20 minutos.
Medidas posturales
Dormir con la cabeza ligeramente elevada durante los primeros 5 das.
Actividad fsica
Se recomienda durante las primeras 48 horas reposo, incrementando la
actividad fsica de manera progresiva. No realizar ejercicio fsico hasta pasa-
das 2 semanas.
Antibiticos e inflamatorios segn valoracin mdica
Revisiones a las 24 hora.
A la semana.
A los 15 das.
Al mes.
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3 meses.
Examinando:
Exploracin oftalmolgica bsica ya sealada.
Valorar la funcin muscular palpebral.
Posicin del prpado y bordes.
Localizacin del pliegue palpebral.
Valoracin del lagoftalmos postoperatorio.
Patologa de ojo seco.
SONDAJE DE VAS LAGRIMALES
NDICE
1. Objetivo
2. Definicin
3. Indicaciones
4. Contraindicaciones
5. Tcnica Quirrgica
6. Complicaciones
7. Post-Operatorio y Recomendaciones
1. OBJETIVO
el cirujano oftalmlogo, debe seguir para sondar la va lagrimal excretora.
2. DEFINICIN
Exploracin con sonda de la va lagrimal excretora normal o con obs-
truccin o estenosis, localizada en uno o en varios puntos de su trayecto.
3. INDICACIONES
Para realizar el sondaje de la va debemos realizar:
a) Exploracin oftalmolgica bsica
que pueden influir en el resultado de la prueba.
Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, si es
posible por edad.
Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior si es
posible por edad.
Medida de la presin intraocular si es posible por edad.
Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico.
Examen de prpados motilidad, posicin o anomalas de bordes.
Examen no invasivo de vas lacrimales secretoras y excretoras.
b) Indicaciones
Bsicas: Epfora, Secrecin mucopurulenta de repeticin.
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Complementarias: Intervenciones sobre el globo ocular en patologas
concomitantes, como glaucoma, cataratas , entropin del lactante, etc.
4. CONTRAINDICACIONES
Dacriocistitis aguda, que debe ser tratada previamente con antibiotera-
pia y drenaje del saco.
Mucocele.
Celulitis preseptal.
5. TCNICA QUIRRGICA
Se dilatan los puntos lagrimales inferiores y superiores con un punzn de
plata de punta fina, sosteniendolo en posicin perpendicular a dichos pun-
tos. Cuando el punzn avanza hacia el saco, el prpado por donde se reali-
za el sondaje se tensar hacia la parte temporal con un dedo, evitndose as
las falsas vas.
Una vez obtenida una buena dilatacin se retira el punzn y se introduce
la sonda por los puntos lagrimales dilatados en posicin vertical, luego se
estira el prpado hacia la parte temporal colocando la sonda en posicin
horizontal, avanzando hasta tocar a travs de la cara interna del saco la fosa
del unguis.
Se suelta el dedo que estiraba el prpado hacia fuera y se imprime a la
onda un giro de 90, a la vez que se empuja por el conducto lcrimo-nasal
apuntando hacia el mentn. La progresin de la sonda se har con cuidado,
aprecindose la rotura de la o las obstrucciones, que por lo general se
encuentran al final del mismo.
6. COMPLICACIONES
Realizar una falsa va no tensando el prpado en direccin contraria al
avance de la sonda.
Rotura de la sonda.
Rasgar el o los puntos lagrimales.
7. POST-OPERATORIO Y RECOMENDACIONES
Post-operatorio
Ninguno. Si existe riesgo de infeccin segn criterio del oftalmlogo anti-
biticos.
Recomendaciones
Las sondas a emplear deben estar en perfecto estado, apuntar hacia el
mentn para colocar la sonda en el conducto lcrimo-nasal, sin abandonar
el contacto con la pared interna del saco mientras se gira aqulla.
DACRIOCISTORRINOSTOMA VA EXTERNA
NDICE
1. Objetivo
2. Definicin
3. Indicaciones
4. Contraindicaciones
5. Informacin al paciente
6. Tcnica quirrgica
7. Postoperatorio
8. Revisiones
9. Complicaciones
1. OBJETIVO
el cirujano oftalmlogo, debe seguir para realizar la tcnica de dacriocistori-
nostoma por va externa.
2. DEFINICIN
Consiste en la realizacin de una nueva comunicacin entre saco y fosa
nasal, para favorecer el desage del fluido lagrimal.
3. INDICACIONES
Bsicas
Dacriocistitis crnica del adulto y del nio.
Dacriocistitis aguda supurada fistulizada.
Fracaso de una DCR.
Pericistitis aguda y crnica.
Estenosis del conducto lcrimo-nasal.
Estenosis o cierre del conducto comn en su desembocadura en el saco
(vlvula de Maier).
Mucocele.
Pacientes con una dacriocistectoma previa.
Complementarias
Ninguna.
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4. CONTRAINDICACIONES
Generales. Realmente no existe ninguna contraindicacin formal; sin
embargo, conviene ser cautos en los siguientes casos: edad avanzada, dis-
crasia sangunea grave, hipertensin arterial mal vigilada, diabticos descon-
trolados, epilpticos, parkinsonianos, pacientes con EPOC, etc.
Locales. En algunas patologas otorrinolaringolgicas como la sinusitis en
actividad, tumoraciones nasales en las inmediaciones del saco lagrimal, etc.
Patologa ocular. Tumores del saco lagrimal, realizar una DCR en el pos-
toperatorio de las intervenciones sobre el globo ocular.
5. INFORMACIN AL PACIENTE
Debe conocer que se le va a realizar una nueva salida de las lgrimas
practicndole un nuevo orificio en la pared sea de la nariz, siendo una ciru-
ga moderadamente sangrante y, en la prctica ambulante, con una perma-
nencia vigilada de pocas horas en el Centro Hospitalario.
Vendr a una revisin a la semana para retirar los puntos de piel, en caso
de haber taponado la nariz, este taponamiento se retirar en los primeros
das posteriores a la ciruga. El paciente realizar un aseo cuidadoso en las
cercanas de la herida quirrgica, sin apoyar las plaquetas de la montura si
es usuario de gafas. Tambin debe saber que se le puede colocar un tubo
tutor, visible en parte con el objeto de mantener abierta la nueva va hacia
la nariz. Quiz deba asistir a la consulta con cierta asiduidad para que le
sean practicados lavados por la nueva va de comunicacin.
Si la operacin fracasara se puede reintervenir pasado un tiempo pruden-
cial.
6. TCNICA QUIRRGICA
Fundamentalmente consiste en:
Incisin en piel a unos 3 mm del canto interno con la concavidad hacia
el globo ocular de una longitud aproximada de 18-22 mm.
Dislaceracin de las fibras superficiales del msculo orbicular hasta des-
cubrir el tendn directo del orbicular.
Tenotoma del tendn del orbicular y diseccin de las fibras profundas
del msculo orbicular.
Separacin saco-fosa lagrimal.
Desperiostizar el binomio unguis-apfisis ascendente del maxilar.
Osteotoma del unguis.
Extirpacin del saco lagrimal; existen tcnicas quirrgicas en las que se
realiza un colgajo o varios con restos de saco lagrimal, pituitaria ms-
culo orbicular y piel.
Introduccin de la sonda tutor, si fuera necesaria, que discurrir por los
puntos lagrimales inferior, superior y la osteotoma que se anudar los
dos extremos en la fosa nasal.
Cierre de la piel.
7. POSTOPERATORIO
No son necesarios antibiticos. Se aconsejar reposo relativo en los pri-
meros das. Si existe riesgo de infeccin-inflamacin intensa, segn criterio
del oftalmlogo, se pueden prescribir antiinflamatorios y antibiticos.
8. REVISIONES
A la semana se retirarn los puntos de piel. Podemos realizar lavados con
antibiticos o antiinflamatorios a partir de las dos semanas.
Se deber revisar despus al menos una vez al mes durante los 3 prime-
ros meses y despus cada tres meses hasta la retirada del tutor.
9. COMPLICACIONES
Seccionar el conducto comn, herir la crnea con el separador, etc.
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PROTOCOLO DE CIRUGA DEL DESPRENDIMIENTO
REGMATGENO DE RETINA
NDICE
1. Objetivos
2. Definicin
3. Diagnstico
4. Tratamiento
Indicaciones
Contraindicaciones
Anestesia
Tcnicas quirrgicas
5. Complicaciones
1. OBJETIVOS
Objetivo principal: Este protocolo tiene por objetivo, evitar la evolucin
natural del desprendimiento regmatgeno de retina hacia la ceguera del
ojo afectado. Para ello es necesario obtener y mantener la reaplicacin
de la retina. ste es el objetivo principal y es el que define la eficacia
del tratamiento. Se denomina xito anatmico.
Objetivo secundario: mejorar o conservar la funcin visual del ojo afec-
tado. Segn los casos y sus circunstancias puede conseguirse una recu-
peracin total o bien una recuperacin parcial de la funcin visual. Para
ello es condicin necesaria pero no suficiente el xito anatmico. Se
denomina xito visual y define la efectividad del tratamiento. Por lo
tanto el xito anatmico es condicin necesaria pero no suficiente para
el xito visual.
Objetivo terciario: mejorar la calidad de vida. El fin ltimo de todo acto
mdico sobre un rgano no vital es mejorar la calidad de vida. El efec-
to del xito visual sobre la calidad de vida del paciente depende del gra-
do de funcin visual conservada en el ojo afectado y del grado de fun-
cin visual del ojo contralateral.
Este protocolo sistematiza la actuacin del oftalmlogo ante esta patolo-
ga.
2. DEFINICIN
El desprendimiento de retina regmatgeno es la separacin de la retina
sensorial y el epitelio pigmentario de la retina por el paso del vtreo licuado
a travs de una rotura retiniana (habitualmente un desgarro traccional de la
retina y ms raramente un agujero retiniano) hasta el interespacio epitelio-
rretiniano virtual entre ambos. En este protocolo no se refiere a otros tipos
de desprendimiento, debido a que su altsima complejidad aconseja abor-
darlos en protocolos especficos.
3. DIAGNSTICO
Incluye todas las pruebas relevantes para el diagnstico y tratamiento del
desprendimiento de la retina:
1. Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado
2. Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as
7. Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio pti-
8. Ecografa ocular si existe opacidad de medios.
El diagnstico se hace por oftalmoscopa excepto si una opacidad de
medios impide dicha exploracin, en cuyo caso se hace mediante la ecogra-
fa ocular. En la mayora de los casos con una exploracin oftalmoscpica
cuidadosa se puede encontrar el desgarro o desgarros retinianos causales.
Debe registrarse su localizacin en la historia clnica para planificar la ciru-
ga. En el resto se supone que hay una rotura presente, siempre que se
hayan descartado los otros tipos de desprendimiento de retina (traccional y
exudativo). Debe constatarse la presencia de signos de vitreorretinopata
proliferante. Es la causa ms frecuente de fracaso anatmico de la ciruga y
debe tenerse en cuenta al elegir el procedimiento quirrgico.
4. TRATAMIENTO
Indicaciones
En general, el tratamiento quirrgico est indicado en todos los casos,
excepto en algunos desprendimientos de retina subclnicos (aquellos en los
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que el lquido subretiniano se extiende ms de 1 dimetro papilar desde la
rotura pero no ms de 2 dimetros papilares detrs del ecuador) cuando se
estime que el riesgo de progresin es pequeo. En estos casos puede reco-
mendarse la observacin.
Contraindicaciones
Cuando las probabilidades de xito anatmico y de xito visual sean
bajas. Esto puede suceder, entre otras circunstancias, en casos cronifi-
cados de larga evolucin y en casos con mltiples recidivas.
Las debidas a un riesgo anestsico inaceptablemente alto por mal esta-
do general del paciente.
Pacientes en tratamiento anticoagulante cuando la suspensin periope-
ratoria del mismo conlleve un grado inaceptable de riesgo vital.
El tratamiento quirrgico del desprendimiento regmatgeno de retina pre-
senta un grado de variabilidad destacadamente superior al de otras enfer-
medades oftlmicas de tratamiento quirrgico habitual. Se puede decir que
la ciruga del desprendimiento regmatgeno de retina es altamente perso-
nalizada para cada caso.
Dentro del manejo de la ciruga es responsabilidad del cirujano:
y la indicacin para la ciruga.
Anestesia
En la mayora de los procedimientos debe ser general o retrobulbar. Si se
va a realizar un cerclaje u otro procedimiento extraescleral es recomendable
la anestesia general. La anestesia retrobulbar en estos casos puede no con-
seguir la analgesia suficiente, por lo que suele requerir una sedacin sufi-
cientemente profunda. Esta decisin debe tomarse conjuntamente con el
anestesilogo en cada caso, considerando tanto la eficacia como la seguri-
dad.
No existen evidencias sobre la eficacia de la profilaxis antibitica en la
ciruga del desprendimiento regmatgeno de retina, por lo que se suelen
aconsejar las generales de la ciruga oftalmolgica. Las medidas antispticas
universalmente recomendadas como profilaxis de la infeccin quirrgica son,
el uso de povidona iodada 5% en el fondo de saco conjuntival antes de la
ciruga y la utilizacin de campos quirrgicos estriles que aslen completa-
mente las pestaas y el borde libre de los prpados durante la ciruga.
Debido a que no existe una clara evidencia clnica del beneficio del uso de
antibiticos pre o peroperatorios (intraoculares) queda a la decisin del ciru-
jano su utilizacin.
Tcnicas quirrgicas
Los principios de la ciruga del desprendimiento de retina son los siguientes:
1. Encontrar todas las roturas.
2. Crear una adherencia coriorretiniana alrededor de cada una de las
roturas, lo que se denomina retinopexia.
3. Poner en contacto la retina y la coroides durante tiempo suficiente para
producir una adherencia coriorretiniana que tabique permanentemen-
te el espacio subretiniano.
Los procedimientos elementales ms habituales son:
Retinopexia:
Fotocoagulacin con lser.
Crioterapia escleral.
Reaplicacin de la retina:
Reaplicacin neumohidrulica.
Drenaje transescleral del lquido subretiniano.
Reaplicacin con perfluorocarbonados lquidos.
Eliminacin de las tracciones vtreas:
Vitrectoma por pars plana.
Procedimientos extraesclerales circunferenciales (cerclaje) o segmentarios.
Entablillado de la retina reaplicada con taponadores retinianos:
Gases expansivos de corta , media o larga duracin.
Aceite de silicona.
Procedimientos de microciruga intraocular sobre la vitreorretinopata
proliferante:
Delaminacin.
Segmentacin.
Extirpacin de membranas prerretinianas o subretinianas.
La combinacin de estos procedimientos depende finalmente del juicio
experto de cada cirujano en cada caso. No obstante, lo ms frecuente es
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que sea necesario realizar algn procedimiento de retinopexia y algn pro-
cedimiento sobre las tracciones vtreas. Pueden darse casos en los que sea
correcto eludir alguno de estos grupos de procedimientos.
5. COMPLICACIONES
Son los fenmenos sobrevenidos, inherentes a la complejidad del proceso
fisiopatolgico, de la propia intervencin quirrgica y del proceso curativo,
que agravan la enfermedad, pudiendo causar una evolucin desfavorable.
Sujetos a la probabilidad estadstica, no son totalmente predecibles ni total-
mente evitables, debido a la incertidumbre de los procesos biolgicos. Aun-
que se trata de una obviedad, debe insistirse en que no es necesario un
error para que se produzca una complicacin.
cacin excepcional.
Complicaciones de la anestesia retrobulbar:
Hematoma retrobulbar.
Puncin del globo ocular.
Neuropata ptica.
Anestesia troncoenceflica.
Anestesia intravascular.
Pueden presentarse complicaciones atpicas diferentes a las mencionadas
a continuacin, consideradas, como tpicas:
Reaplicacin imposible de la retina.
Recidiva del desprendimiento de retina.
Catarata.
Hipertensin intraocular.
Membrana epirretiniana macular.
Hemorragia supracoroidea.
Hemorragia subretiniana.
Hemovtreo.
Migracin de aceite de silicona a cmara anterior.
Sndrome de efusin uveal.
Endoftalmitis.
Oftalma simptica.
Blefaroptosis.
Estrabismo.
Desinsercin de msculos extraoculares.
Perforacin escleral extempornea.
Oclusin de la arteria central de la retina.
Exposicin del cerclaje.
Establecer un protocolo de visitas y controles postoperatorios.
Pautar un tratamiento adecuado.
Informar al paciente de los sntomas y signos de alarma de posible
complicacin postquirrgica.
Tratamiento farmacolgico:
Corticosteroides tpicos: aceptado como tratamiento habitual y siste-
mtico.
Midriticos tpicos: aceptado como tratamiento habitual y sistemtico.
Antibiticos tpicos: aceptado como tratamiento habitual.
Corticosteroides orales o parenterales: opcional a criterio del facultati-
vo por evidencias insuficientes.
Antibiticos orales o parenterales: opcional a criterio del facultativo, por
falta de evidencias.
Tratamiento no farmacolgico: reposo con la postura adecuada cuando se
han empleado taponadores retinianos.
cas del paciente:
Sin factores de riesgo control en las primeras 24/48 horas.
Con factores de riesgo, o con evidencia de complicaciones intraopera-
torias: control en las primeras 24 horas.
Historia clnica con la medicacin postoperatoria y registro de los snto-
mas referidos por el paciente.
Biomicroscopa del segmento anterior con lmpara de hendidura.
Exploracin de la motilidad ocular.
Ecografa ocular si existe opacidad de medios.
cin ptica en los casos en los que fuera necesario, as como los controles
rutinarios a seguir.
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