Anemia

Estudio y diagnstico
Manifestaciones clnicas
La anemia implica un descenso de aporte de oxgeno a los
tejidos. Se necesitan un mnimo de 250 ml/minuto de Oxigeno
para mantener la vida. Los sntomas que presente el enfermo
anmico dependern de la edad! de la rapide" de instauraci#n de
la anemia! de su severidad $ de su estado cardiovascular.
Los mecanismos de compensacin son fundamentalmente
cardiovasculares con un aumento del gasto cardiaco $ se reflejan
en palpitaciones! disnea por aumento de la frecuencia
respiratoria! $ soplos cardiacos. %n casos extremos! signos de
insuficiencia cardiaca! angor de esfuer"o $ posteriormente de
reposo! sncope $ s&oc' &ipovolmico. %n la exploraci#n
encontraremos taquicardia! palpitaciones $ soplos por aumento
del gasto cardiaco. %stos sntomas dependen fundamentalmente
de la edad! de la rapide" en que se produce la anemia $ del grado
de descenso de la &emoglo(ina.
La menor oxigenaci#n tisular es el motivo del cansancio $ la
de(ilidad muscular por la menor oxigenaci#n muscular. %n el
sistema nervioso produce cefalea! visi#n (orrosa! sensaci#n de
mareo $ ac)fenos. %l organismo produce una redistri(uci#n del
flujo sanguneo con vasoconstricci#n cutnea $ la consiguiente
palide"! tam(in de(ida a la disminuci#n de la &emoglo(ina. La
vasoconstricci#n esplcnica causa anorexia $ nauseas. La
vasoconstricci#n renal produce un aumento de la secreci#n de
aldosterona con retenci#n de lquidos $ &emodiluci#n. %sto ocurre
en anemias cr#nicas $ lo que es ms importante! la disminuci#n
de la oxigenaci#n renal conlleva un aumento de la producci#n de
eritropo$etina para aumentar la producci#n de eritrocitos. %n las
mujeres puede presentarse amenorrea.
Otro mecanismo de compensaci#n es aumentando el 2!*
difosfoglicerato intraeritrocitario que favorece la li(eraci#n de
oxgeno a los tejidos. %n algunas anemias! como en el dficit de
piruvato quinasa que desde el principio tiene un aumento de 2!*+
,-.! los sntomas son menores para el mismo descenso de la
/( $ en algunas &emoglo(inopatas! que tienen una /( con
disminuci#n de la afinidad por el oxgeno! les ocurre lo mismo0 en
estos casos! porque la li(eraci#n de oxgeno es ma$or $! por
tanto! el sndrome anmico es ms leve.
La expresividad clnica de la anemia va a poder acompa1arse de
otros sntomas secundarios al tipo de anemia! como ocurre con
los neurol#gicos! en forma de parestesias $ dificultad para la
marc&a! tpicos de la anemia por dficit de vitamina 2320 la pica $
u1as excavadas de la ferropnica o la ictericia de las &emolticas.
4am(in de los que acompa1an a la causa que la produce! que
dada su gran varia(ilidad! pueden ser de todo tipo.
Pruebas de laboratorio
/emograma
La anemia se define como un descenso de la &emoglo(ina 5/(6 $
no por un descenso en el n)mero de eritrocitos. /a$ situaciones
en que! a pesar de existir un n)mero aumentado de eritrocitos! la
/( est descendida como en la talasemia.
Hemoglobina: ,entro de los m)ltiples datos que proporcionan
los actuales contadores electr#nicos! la cifra de &emoglo(ina es el
ms importante. %l lmite inferior de la normalidad! en adultos es
de 3* g/dl en varones $ de 32g/dL en mujeres no em(ara"adas $
en ni1os de 2 a 7 a1os es de 33.5g/dL e inferior en los de menor
edad.
Volumen corpuscular medio (VCM8 permite una orientaci#n
diagn#stica de la anemia! $a que nos informa so(re el volumen de
los eritrocitos! clasificndolos como microcticos! si son menores
de lo normal! normocticos o macrocticos! ma$ores de lo normal.
Se calcula dividiendo el &ematocrito entre el n)mero de eritrocitos
$ se expresa en femtolitros 5fl6. 59:8 ;0+75 fl6
Hemoglobina corpuscular media (HCM8 es el valor medio del
contenido de /( por cada eritrocito $ se determina dividiendo la
concentraci#n de /( entre el n)mero de eritrocitos. Se expresa
en picogramos 5pg6.59:82<+*3 pg6
Concentracin de !emoglobina corpuscular media (CHCM:
se o(tiene de dividir la /( entre el &ematocrito0 se expresa en g/dl
$ corresponde a la /( por cada litro de sangre! sin tener en
cuenta el plasma 5solo eritrocitos6.
%l ms importante es el 9=>! que si es ?;0 fl la anemia es
microctica $ si es @300 fl es macroctica0 entre ;0+300 fl es
normoctica. La =/=> es menor de *0 g/dl en anemias
&ipocr#micas! pero su ma$or utilidad es cuando est aumentada!
ma$or de *A g/dl! porque es mu$ caracterstico de la esferocitosis
&ereditaria. 59:8 *2+*A g/dl6.
Amplitud en la cur"a distribucin de los eritrocitos (A#E: en
ingles red cell distri(ution Bidt& 5C,D6! es una medici#n
cuantitativa de la anisocitosis! los valores normales estn entre
33.5+3E.5 F. S#lo la elevaci#n es anormal.
$ecuento de reticulocitos: permite tam(in orientar el
diagn#stico porque valora la producci#n de eritrocitos $ as se
clasifican las anemias en regenerativas o arregenerativas. Se
determinan por recuento directo en el frotis mediante una tinci#n
con a"ul de cresilo o de forma automtica con los contadores
electr#nicos. Se expresan en porcentaje so(re el n)mero de
eritrocitos! lo normal es de 0.5+2 por ciento0 o en n)mero a(soluto
25000+;5000/mL. Si son ma$ores de 300000/mcL! indica una
producci#n aumentada de eritrocitos por la mdula en respuesta a
la anemia! se1al de (uen funcionamiento de la eritropo$esis $ se
ve en las anemias &emolticas. %s mejor utili"ar el valor a(soluto!
porque si se expresan en porcentaje so(re el n)mero de
eritrocitos! en situaciones de anemia con disminuci#n del n)mero
de eritrocitos! nos dar un valor falsamente elevado. Si no
tenemos el valor a(soluto se determinar el ndice reticulocitario
corregido seg)n la siguiente f#rmula8 GF reticulocitos del paciente
x &ematocrito paciente 5F6/ &ematocrito normal 5E56 x 3/3.;5G. Si
el ndice es ?2 por ciento! refleja una anemia &ipoproliferativa $ si
es ma$or de 2+* por ciento! indica un aumento en la producci#n
de eritrocitos.
%l &emograma indica la cifra de leucocitos! el recuento diferencial
$ las plaquetas que son importantes para el estudio de una
anemia.

Hrotis de sangre perifrica
%l frotis es la extensi#n de sangre so(re un porta! se ti1e con el
colorante >a$+.rInBald $ permite el estudio de la morfologa de
los elementos de la sangre. Se comprue(an las alteraciones del
tama1o de los eritrocitos! reflejadas en los ndices eritrocitarios!
como la microcitosis $ macrocitosis por el 9=> $ la anisocitosis
por la J,%. Si los eritrocitos son plidos se denominan
&ipocr#micos de(ido a una disminuci#n del contenido de /( del
eritrocito! /=> (ajo! por ferropenia o talasemia. Si tienen una
tonalidad gris a"ulada se denomina policromasia $ se ve en caso
de reticulocitosis.
Las alteraciones en la forma de los eritrocitos m%s frecuentes
se encuentran en la 4a(la K9.
&abla 'V
Alteraciones morfolgicas de los
eritrocitos
,ianocitos %ritrocitos en
forma de diana
/epatopata.
4alasemias.
Herropenia.
%splenectoma.
/emoglo(inopata =.
%sferocitos %ritrocitos sin
palide" central
%sferocitis
&ereditaria.
Jnemia &emoltica
autoinmune.
%liptocitos %ritrocitos en
forma ovalada o
elptica.
%liptocitosis
&ereditaria
Herropenia.
4alasemia.
>ielofri(osis
,repanocitos %n forma de &o" /emoglo(inopata S o
drepanocitosis
%squistocitos /emates rotos o
fragmentos de
formas diversas
Jnemia
microangioptica o
&em#lisis por vlvulas
cardiacas.
,acriocitos %n forma de
lgrima
>ielofi(rosis primaria
o anemia con
infiltraci#n medular.
%quinocito!
&emate con
espculas o
crenado
5(urr cell6
=on peque1as
prolongaciones
Knsuficiencia renal.
,ficit de
piruvatoquinasa.
Jcantocito
5spur cell6
=on
prolongaciones
largas de
distri(uci#n
irregular
/epatopata.
J(etalipoproteinemia.
%stomatocito %n forma de
(oca
%stomatocitosis
&ereditaria.
%sferocitosis
&ereditaria.
/epatopata.
Jlco&olismo.
%xcentrocito La /( est
despla"ada $ el
aspecto es de
clula
GmordidaG
,ficit de glucosa A
fosfato
des&idrogenasa.
Jnemias &emolticas
por oxidantes.
Los eritrocitos nucleados o eritro(lastos! que en condiciones
normales s#lo se ven en mdula #sea! pueden o(servarse en el
frotis de sangre perifrica en casos de anemias &emolticas con
intensa reticulocitosis! siendo un reflejo de una intensa producci#n
de &emates. -ueden verse tam(in en casos de infiltraci#n
medular por leucemias u otras neoplasias! en estos casos se
acompa1a tam(in de precursores granulocticos $ se denomina
sndrome leucoeritro(lstico.
Jdems de las alteraciones en la forma! pueden "erse
inclusiones en el citoplasma de los eritrocitos 5ver 4a(la 96.
&abla V
'nclusiones eritrocitarias
-unteado
(as#filo
Jgregados
de JC:"
Kntoxicaci#n por
plomo.
Jnemias
sidero(lsticas $
S>,.
4alasemia
=uerpos de
/oBell+Loll$
Cestos
nucleares
-ostesplenectoma.
Jnemia
megalo(lstica.
,iseritropo$esis.
-arsitos
intracelulares

-aludismo.
2a(esiosis.
=uerpos de
/ein"
9isi(le con
a"ul de
cresilo.
Cepresenta
/(
precipitada.
%n"imopatias8 dficit
de .A-,.
/emoglo(inopatas.
Jnemias
&emolticas por
frmacos
%n el examen del frotis es necesario o(servar los leucocitos $ las
plaquetas. :os podremos encontrar con8
M ,isminuci#n o ausencia de granulaci#n de los neutr#filos que
puede ocurrir en sndromes mielodisplsicos o leucemias.
M .ranulaci#n t#xica! que se refiere a una granulaci#n ms
marcada! se ve en infecciones graves.
M =uerpos de ,N&le en mielodisplasias $ otros sndromes
mieloproliferativos.
M 2astones de Juer que ocurre en leucemias agudas.
M /iposegmentaci#n de los neutr#filos en la mielodisplasia!
5-seudo+-elger6 aunque tam(in &a$ formas &ereditarias.
M /ipersegmentaci#n de los neutr#filos que es caracterstica de la
anemia megalo(lstica.
%n las plaquetas se pueden ver plaquetas grandes! como en la
anemia pos&emorrgica $ alteraciones de la granulaci#n en la
mielodisplasia $ otros sndromes mieloproliferativos.

Otras prue(as de la(oratorio
/ierro srico o sideremia! transferrina! ndice de saturaci#n $
ferritina. Si se sospec&a un dficit de &ierro o una alteraci#n del
meta(olismo del &ierro! como en la anemia de las enfermedades
cr#nicas. Los parmetros de ma$or valor son la ferritina $ la
saturaci#n de la transferrina.
La sideremia normal en adultos es de 50+3<0 mg/dl! pero vara
&asta un *0 por ciento a lo largo del da. %st elevado en la
&epatopata! la &emocromatosis! anemias con diseritropo$esis!
ingesta de &ierro con suplementos vitamnicos! uso de
anticonceptivos. J descendido en la anemia ferropnica $ anemia
de enfermedades cr#nicas. :unca de(e usarse aisladamente
para el diagn#stico de una anemia ferropnica.
La transferrina aumenta en la anemia ferropnica $ con el uso
de anticonceptivos orales0 disminu$e en situaciones de
so(recarga frrica! pero tam(in en la anemia de enfermedades
cr#nicas! &epatopatias! sndrome nefr#tico $ malnutrici#n. ,e(ido
a que se altera por otros factores no es un (uen indicador del
&ierro corporal $ como valor aislado tiene escaso valor.
El ndice de saturacin de la transferrina es el tanto por ciento
de la transferrina saturada por el &ierro! lo normal es de un *0 por
ciento. Si es menor de un 3A por ciento se usa como criterio de
dficit de &ierro0 en la anemia ferropnica es menor de 30 por
ciento $ tam(in puede estar descendido en la anemia de las
enfermedades cr#nicas! pero menos que en la anemia
ferropnica. %st elevada en la &emocromatosis 5@E5 F6 o
&emosiderosis.
La ferritina s(rica8 los valores normales en adultos varones son
de 20+*00 ng/ml $ en mujeres de 35+320 ng/ml. %n situaciones de
so(recarga frrica es ma$or de E00 ng/ml. %st disminuida en el
dficit de &ierro $ es la determinaci#n ms sensi(le $ especfica!
aunque es un reactante de fase aguda! si es ma$or de ;0+300
casi siempre exclu$e un dficit de &ierro $ si es menor de 32
indica siempre dficit de &ierro. =omo reactante de fase aguda
aumenta en &epatopatias! neoplasias $ en procesos inflamatorios
o infecciosos! si coexiste un dficit de &ierro con estos procesos
la manera de compro(arlo es viendo los dep#sitos de &ierro en la
mdula #sea o determinando los niveles sricos del receptor de la
transferrina! los niveles normales son de E+7 mg/l por
inmunoanlisis. 4am(in aumenta en la &emocromatosis $ la
&emosiderosis! en insuficiencia renal avan"ada $ en anemias no
ferropnicas.
Otro estudio del meta(olismo del &ierro es el nivel de
protoporfirina eritrocitaria. -ara formar el grupo &emo! la
protoporfirina se une al &ierro0 si el aporte de &ierro es insuficiente
la protoporfirina aumenta. Los valores normales son de *0mg/dL $
si el aporte de &ierro a los &emates es escaso es ma$or de
300mg/dL.
Otro parametro relacionado con la transferrina es el llamado
receptor soluble de la transferrina (rsTRF).Su concentraccion
se eleva en dos tipos de circunstancias8 cuando existe una
carencia de &ierro intracelular $ cuando aumenta la masa de
celulas eritroides! como es el caso de un &emolisis de cualquier
etiologia! un tratamiento con eritropo$etina o una anemia
magalo(lastica. =on esta salvedad en cuenta! el aumento de
rs4CH en plasma es un (uen signo de deficit de &ierro. Su
sensi(ilidad en el diagnostico de anemia ferropenica no
complicada es superior a la de la saturacion de transferrina. Sin
em(argo! su ma$or valor radica en la distincion entre una J.
Heropenica 5rs4CH aumentado6 $ la anemia de trastornos
cronicos 5rs4CH normal6! pro(lema que se plantea con cierta
frecuencia en los pacientes &ospitali"ados. Jlgunos autores
preconi"an que el cociente entre la concentracion de rs4CH $ el
logaritmo de la ferritina permite distiguir con un 300 F de
sensi(ilidad si un paciente presenta o no una ferropenia en el
curso de una situacion de fase aguda.
Velocidad de sedimentacin globular (V)* o la protena C
reacti"a. La 9S. es una prue(a sencilla que es )til en procesos
inflamatorios cr#nicos $ tumorales! aunque un valor normal no
exclu$e una neoplasia. La 9S. aumenta de forma fisiol#gica en
el em(ara"o $ con la edad. 9alores mu$ altos se ven en linfomas!
mielomas! carcinomas de colon $ mama! colagenosis e
infecciones severas.
+i"eles s(ricos de "itamina ,-. y %cido flico 5serico e
intraeritrocitario6. %n el estudio de anemias macrocticas! los
valores normales de f#lico srico son ma$ores de *.5mg/L $ de
vitamina 232 de 200+700 ng/L.
,io/umica s(rica. %s imprescindi(le en todo estudio de una
anemia para valorar la funci#n renal $ &eptica. La L,/ aumenta
en la &em#lisis o en la eritropo$esis inefica" o muerte
intramedular por la li(eraci#n de la L,/ intraeritrocitaria. La
(ilirru(ina con predominio de la forma indirecta puede estar
aumentada por un incremento del cata(olismo de la &emoglo(ina.
4S/ para descartar patologa tiroidea.
&est de Coombs. ,etecta inmunoglo(ulinas $ complemento
so(re la mem(rana del eritrocito. %s imprescindi(le para el
estudio de anemias &emolticas de mecanismo inmune.
Haptoglobina. Los valores normales son de ;0+3*0 mg/dl. %s
una glucoproteina plasmtica sinteti"ada en el &gado que se fija
a la &emoglo(ina. %st disminuida o ausente en la &em#lisis tanto
intravascular como extravascular $ en casos de &em#lisis
intramedular por eritropo$esis inefica". %s un reactante de fase
aguda.
Estudio de coagulacin. %s una determinaci#n sencilla que
permite identificar una tendencia al sangrado o una coagulopata
de consumo que es causa de anemia &emoltica
microangioptica.5J. -rotrom(ina 5K:C6! -44J $ Hi(rin#geno6

%studio de la mdula #sea
Se puede reali"ar un aspirado medular en el estern#n $ en la
cresta ilaca posterior! con o sin (iopsia! am(as con anestesia
local. %l aspirado permite un examen morfol#gico de las clulas.
Se valora la celularidad glo(al! $ el n)mero $ morfologa de los
megacariocitos! lo normal es de 3+2 por campo con un o(jetivo de
poco aumento 5x306. Se reali"a un recuento diferencial o
mielograma. La serie granuloctica representa un A0 por ciento de
la celularidad0 la serie roja! un 20+25 por ciento $ el resto! 35+20
por ciento! est constituido por linfocitos! monocitos $ clulas
plasmticas. Se valoran las posi(les alteraciones morfol#gicas $
la presencia de elementos anormales como (lastos o la presencia
de metstasis.
La biopsia sea informa de las caractersticas estructurales de la
mdula! es ms precisa para valorar la celularidad $ la )nica
manera de ver la fi(rosis. %n ocasiones! el aspirado es imposi(le
por fi(rosis o porque la mdula est empaquetada! con una
celularidad tan a(undante! que no se puede aspirar. La (iopsia es
ms precisa en el caso de metstasis $ en la infiltraci#n por
linfomas. %n muc&as ocasiones! en el estudio de mdula se
reali"an otros estudios! de los cuales! la citogentica $ los cultivos
micro(iol#gicos son los ms &a(ituales.
%n el estudio de la mdula con la tincin de Perls se valoran las
reservas de &ierro en los macr#fagos medulares $ el existente en
los precursores eritroides. Los eritro(lastos con &ierro
citoplasmtico se llaman sidero(lastos $ lo normal es que tengan
de 3+* grnulos de &emosiderina. Jm(os estn disminuidos en la
anemia ferropnica! mientras que en la anemia de la enfermedad
cr#nica! el &ierro de dep#sito o macrofgico es alto. Los
sidero(lastos patol#gicos tienen numerosos grnulos $ ma$ores
de lo normal $ dentro de stos! los sidero(lastos en anillo!
llamados as por su locali"aci#n alrededor del n)cleo.
-ara el estudio de las anemias! el aspirado $ (iopsia de mdula
de(e reali"arse siempre ante la sospec&a de anemia aplsica $
otras enfermedades con fallo medular o anemias arregenerativas
no de(idas a un dficit. 4am(in es imprescindi(le para el
diagn#stico de los sndromes mielodisplsicos0 como parte del
estudio de una anemia de enfermedad cr#nica! (uscando una
neoplasia o una infecci#n $ ante la sospec&a de una mielofi(rosis
por un cuadro leucoeritro(lstico con dacriocitos en sangre
perifrica. :o se reali"a para el estudio de las anemias
ferropnicas o &emolticas! excepto la &emoglo(inuria paroxstica
nocturna $ algunas anemias &emolticas autoinmunes que puedan
ser secundarias a linfoma u otra neoplasia. :o siempre se reali"a
en las anemias megalo(lsticas.
Otras prue(as de la(oratorio de uso frecuente son8
M $esistencia globular osmtica. Se usa para el diagn#stico de
la esferocitosis &ereditaria.
M Electroforesis de !emoglobinas0 cuantificacin de HbA. y
Hb1. -ara el estudio de &emoglo(inopatas $ talasemias. La
electroforesis permite separar las diferentes &emoglo(inas por su
distinta movilidad en un campo elctrico.
M #eterminacin de en2imas eritrocitarias. /a$ un mtodo
rpido cualitativo para el diagn#stico del dficit de .A-, $ la
piruvato quinasa que son los ms frecuentes.
M -rue(as de la esta(ilidad de la &emoglo(ina al calor $ al
isopropanolol para el estudio de &emoglo(inas inesta(les.
M &est de Ham y sacarosa. -ara el diagn#stico de la
/emoglo(inuria paroxstica nocturna.
M /emoglo(inuria $ &emosiderinuria. Si la /( li(re en suero! en
caso de &em#lisis intravascular! es mu$ alta! aparece en orina
5&emoglo(inuria6! es rea(sor(ida en parte por las clulas del
t)(ulo renal $ se puede ver con la tinci#n de -erls los grnulos de
&emosiderina en el sedimento urinario.
M +i"eles de eritropoyetina s(rica. Los valores normales son de
*.<+3A O/L.
M An%lisis del #+A para el estudio de los genes de las cadenas
glo(nicas a $ ( en las talasemias.
Hemoglobinuria paro3stica nocturna
%s una enfermedad adquirida de la clula madre pluripotente que
cursa con &em#lisis intravascular por una suscepti(ilidad
aumentada a la lisis por complemento0 los leucocitos $ las
plaquetas tam(in estn afectados. -uede aparecer en pacientes
con aplasia o evolucionar a aplasia! mielodisplasia o leucemia
aguda. %s una enfermedad rara que afecta a personas j#venes
525+E5 a1os6. %st producida por una mutaci#n somtica! de
causa desconocida! que produce un defecto en la sntesis de una
molcula que sirve de anclaje para varias protenas de la
mem(rana celular de los eritrocitos! leucocitos $ plaquetas. La
ausencia de estas protenas en el eritrocito es la causa de su
aumento de sensi(ilidad al complemento.
-or el estudio de la mdula se &a dividido en dos formas8 una
predominantemente !emoltica! con &iperplasia eritroide $
reticulocitosis en sangre perifrica $ otra pancitop(nica. On *0
por ciento de los casos tienen antecedente de anemia aplsica $
un 35 por ciento &arn una pancitopenia. La mediana de
supervivencia es de 30 a1os o ms! aunque su evoluci#n $
pron#stico es mu$ varia(le.
La clnica es de una anemia &emoltica cr#nica con ocasionales
crisis de &em#lisis intravascular $ &emoglo(inuria 5orinas mu$
oscuras6 que a veces se presentan durante el sue1o. On
pro(lema importante son las trombosis! &a(itualmente venosas $
que puede afectar a las venas supra&epticas 5sndrome de
2udd+=&iari6 $ mesentricas0 en esta situaci#n la clnica es de
episodios de dolor a(dominal recurrente. Suelen tener leucopenia
$ trom(openia. ,e(ido a las prdidas en orina en los enfermos de
larga evoluci#n aparece una ferropenia.
%l diagn#stico se reali"a con el test de Ham y sacarosa que
provocan la &em#lisis por el complemento $ ms recientemente!
determinando la disminuci#n o ausencia de las protenas de la
mem(rana (C#450 C#446
%l tratamiento se (asa en medidas de soporte con transfusiones!
suplementos de f#lico! prednisona $ dana"ol para la anemia.
4ratamiento de la ferropenia si existe $ prevenci#n de las
trom(osis o tratamiento anticoagulante cr#nico una ve" que
ocurren. Otra opci#n es el trasplante de mdula #sea de un
donante compati(le! que es el )nico tratamiento curativo $ por
ello! en todos los pacientes de(e reali"arse un estudio de
&istocompati(ilidad. %st indicado en las Gformas aplsicasG $ en
pacientes j#venes con complicaciones graves. La asociaci#n con
la anemia aplsica implica que tam(in se use tratamiento
inmunosupresor con J4.! pudindose corregir la pancitopenia en
muc&os casos! pero con persistencia de la clona anormal! del
riesgo trom(#tico $ la posi(le reaparici#n de la pancitopenia o la
evoluci#n a mielodisplasia o leucemia.