REPBLCA DE CHLE

MNSTERO DE SALUD
DV. SALUD DE LAS PERSONAS
DEP. PROGRAMAS DE LAS PERSONAS
U. NFECCONES NTRAHOSPTALARAS
CRCULAR 4C/_____________
Santiago,
______________________________________________________________________
__
VGLANCA, PREVENCN Y CONTROL DE NFECCONES
NTRAHOSPTALARAS POR ENTEROCOCOS RESSTENTES A
VANCOMCNA
______________________________________________________________________
__
ntroduccin
La emergencia y posterior diseminacin de enterococos resistentes a vancomicina (ERV)
fueron observadas a mediados de la dcada de 1980 en nglaterra, a fines de la misma
en los EEUU y en la actualidad en muchos otros pases. En Amrica Latina hay casos
espordicos, hospitalarios o de la comunidad, en Brasil
(1)
, Mxico
(2)
, Argentina
(3)
y
Colombia
(4)
y slo en Colombia y Argentina se han comunicado epidemias.
El sistema de vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias de los EEUU
notific un aumento del porcentaje de enterococos resistentes a vancomicina, sobre el
total de enterococos aislados de infecciones intrahospitalarias, de 0,4% a 23,2% en las
Unidades de Cuidados ntensivos y de 0,3% a 15,4% en otros servicios entre 1989 y
1997
(5)
principalmente en infecciones urinarias y septicemias
(6)
. La tendencia al aumento
se observa principalmente en hospitales de 200 o ms camas o afiliados a
universidades, aunque ocurre en todo tipo de establecimientos. En nglaterra el nmero
de hospitales con casos de ERV aumenta en 50% por ao
(7)
constituyndose en un
grave problema de la atencin hospitalaria de este pas. La resistencia a vancomicina
tambin se ha identificado en pacientes ambulatorios
(3, 8)
.
Enterococcos resistentes a vancomicina
El gnero bacteriano Enterococcus es resistente natural a mltiples antimicrobianos tales
como cefalosporinas, oxacilinas, lincomicina, clindamicina, cotrimoxazol y
aminoglicsidos. Adems puede adquirir resistencia por mutacin o incorporando
plasmidos a penicilina, ampicilina, eritromicina, ciprofloxacina, tetraciclinas, cloranfenicol
y vancomicina. La resistencia a vancomicina se clasifica en tres fenotipos
(9, 10)
:
Van A: resistencia alta a vancomicina con concentracin inhibitoria mnima (CM) > 32
microgramos por millitro (ug/ml) y resistencia a teicoplanina con CM > 16 ug/ml. Esta
resistencia es inducible por bajas concentraciones de vancomicina y genticamente
corresponde a la adquisicin de un trasposn que puede formar parte de un plasmido
que, a su vez, puede transferirse a otros agentes por conjugacin.
Van B: resistencia intermedia (CM entre 8 y 16 ug/ml) o alta (CM sobre 32 ug/ml pero
puede ser >1.000 ug/ml) a vancomicina y sensible a teicoplanina. El gen de esta
resistencia puede estar en el cromosoma o en un plasmido por lo puede ser transferible.
1
Van C: resistencia baja a vancomicina (CM entre 8 y 32 ug/ml) y sensible a teicoplanina.
Esta resistencia es cromosmica, no transferible.
Los fenotipos Van A y Van B se observan en E. faecium y E. faecalis, con mayor
frecuencia en el primero. El fenotipo Van C no se ha descrito en las especies
mencionadas y se presentan en forma natural en E. gallinarum y E. casseliflavus que
pueden formar parte de la flora intestinal normal y rara vez provocan patologa clnica.
Colonizacin
La aparicin de ERV en los hospitales ha sido por emergencia espontnea o por
hospitalizar pacientes colonizados trasladados de otra institucin
(7)
. Se ha caracterizado
por la diseminacin del agente colonizando el intestino de los pacientes, generalmente
en las Unidades de Cuidados ntensivos, y la subsecuente aparicin de infecciones
(11)
,
aunque puede haber infeccin sin colonizacin intestinal previa
(12)
. Se ha encontrado
sobre veinte colonizados por cada paciente infectado con ERV
(13)
. Una vez establecida,
la colonizacin por ERV en pacientes de las Unidades de Cuidados ntensivos puede
alcanzar entre 12% y 40%
(13, 14, 15, 16, 17)
. Por otra parte, pacientes con factores de riesgo
hospitalizados en servicios distintos a las Unidades de Cuidados ntensivos tambin
tienen elevados niveles de colonizacin y hasta 14% de los pacientes que ingresan
desde otros servicios clnicos a Unidades de Cuidados ntensivos pueden estar
colonizados en hospitales de alta endemia
(16)
. La colonizacin intestinal puede persistir
largo tiempo, entre 3 y 15 meses
(18, 19, 20, 21, 22)
.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para la colonizacin con ERV son el uso de mltiples
antimicrobianos
(13, 14, 15, 16, 17, 23, 24)
, principalmente vancomicina, cefalosporinas de segunda
o tercera generacin pero tambin metronidazol y clindamicina; el tiempo prolongado de
uso de antimicrobianos
(15, 17, 24)
; hospitalizacin en Unidad de Cuidados ntensivos
(13, 14)
;
tiempo de hospitalizacin previo a la Unidad de Cuidados ntensivos
(14, 16)
, hospitalizacin
prxima a un paciente colonizado
(25)
y gravedad de la enfermedad de base, principal
pero no exclusivamente: transplante de rganos slidos
(14)
, inmunosupresin o
neutropenia
(13, 24)
, insuficiencia renal
(24)
y bajo peso de nacimiento en las Unidades de
Cuidados ntensivos Neonatales
(17)
.
Mortalidad
La septicemia por ERV tiene 40% de mortalidad atribuible
(26)
, similar a la producida por
enterococos sensibles si se comparan pacientes con edad, diagnstico de ingreso y
gravedad de la enfermedad de base similares
(11, 24, 27, 28, 29)
.
Vas de diseminacin
Si bien muchas de las infecciones por enterococos son endgenas, la diseminacin
entre pacientes ocurre frecuentemente por contacto directo e indirecto por las manos del
personal. En brotes epidmicos y en los servicios de elevados niveles endmicos de
colonizacin se ha observado participacin de equipos y superficies contaminadas. La
diseminacin se ha observado en pacientes con factores de riesgo, principalmente con
uso de los antimicrobianos mencionados
(25)
, y rara vez si los pacientes no tienen estos
factores an cuando compartan la habitacin con un paciente colonizado
(15)
.
El ambiente
El ambiente inmediato a un paciente colonizado se contamina rpidamente, incluso si la
estada del paciente es tan breve como una consulta ambulatoria
(30)
. La supervivencia
ambiental de ERV puede ser de hasta 24 horas
(31)
. El ambiente se ha identificado como
2
un reservorio de importancia en epidemias
(18, 25, 32)
y posiblemente tiene importancia en la
transmisin entre pacientes y mantencin de la endemia de colonizaciones.
ntervenciones
Las medidas para disminuir la endemia que se han evaluado son: refuerzo de las
medidas de aislamiento habituales, capacitacin del equipo de salud y aislamiento en
cohorte de infectados o colonizados que incluye el personal del servicio afectado. Estas
medidas han tenido resultados parcialmente exitosos, reduciendo la prevalencia de
colonizacin en alrededor de 50% en servicios clnicos con alta prevalencia
(33, 34)
.
Contribuyen a la persistencia de la endemia el reingreso de pacientes colonizados y el
ingreso de pacientes colonizados trasladados de otros servicios u hospitales. Todas
estas medidas se han implantado una vez conocida la situacin endmica y no hay
publicaciones sobre el impacto de medidas para la prevencin de aparicin de
resistencia.
ERV como problema de Salud Pblica
La importancia de ERV deriva de la frecuente resistencia concomitante a otros
antimicrobianos de eleccin con lo cual se agotan los tratamientos especficos, el alto
costo de tratamientos empricos o experimentales y la posibilidad de transferencia de la
resistencia a otros agentes de mayor incidencia, como es el caso de S. aureus, que ya
se ha observado en condiciones experimentales de laboratorio
(35)
. El costo del
tratamiento emprico de bacteremias por ERV puede ser sobre 10 veces ms elevado
que el de las cepas sensibles si ERV es tambin resistente a otros antimicrobianos de
eleccin, lo que no es infrecuente. Por otra parte, existe preocupacin por la rpida
diseminacin en y entre hospitales una vez que aparece la resistencia y la dificultad para
erradicarlo una vez que se establece como endmico.
Situacin en Chile
Las infecciones por enterococos son principalmente infecciones del torrente sanguneo e
infecciones urinarias
(36, 37, 38)
. Las especies de enterococo se identifican como agente
etiolgico en alrededor de 2,8% de todas las H, en 3,8% de las bacteremias y en 5,3%
de las bacteremias asociadas a catteres venosos centrales. En infecciones urinarias
asociadas a catteres urinarios permanentes, enterococo causa 2,7% de las infecciones
en pacientes en servicios quirrgicos, 2,4% en pacientes en Medicina nterna y 0,9% en
pacientes en Unidades de Cuidados ntensivos. En infecciones de la herida operatoria
constituye menos del 1% de los aislamientos con la excepcin de las cesreas en que
alcanza 2,6%. No hay brotes epidmicos por enterococo notificados al Ministerio de
Salud entre 1985 y 1999.
Uno de los hechos que se ha considerado condicionante de la aparicin de ERV es el
uso cada vez ms frecuente o prolongado de vancomicina, antimicrobiano fundamental
de la atencin hospitalaria actual para tratamiento de infecciones por bacterias
resistentes a penicilina y cefalosporinas. Su principal uso es para el manejo de
infecciones sistmicas por S. aureus multirresistente. En el pas, sobre 50% de los
aislamientos de S. aureus en infecciones intrahospitalarias en hospitales complejos son
resistentes a oxacilina
(38)
, que es el marcador de resistencia en uso y que se asocia al
mayor uso de vancomicina en los hospitales. En infecciones del torrente sanguneo
asociadas al uso de catteres venosos centrales, S. aureus causa 45% de los casos en
adultos y 30% en pacientes peditricos.
Evaluaciones no publicadas sobre el uso de vancomicina en Chile demuestran que sobre
el 60% de las indicaciones en pacientes hospitalizados son en tratamiento emprico.
3
Tambin es usado frecuentemente como profilaxis en el manejo rutinario de pacientes
en hemodilisis con catteres venosos centrales. De acuerdo a recomendaciones de
grupos de expertos sobre uso de vancomicina, ninguna de las dos indicaciones
mencionadas es apropiada
(39, 40)
.
A la fecha no se han notificado casos de infeccin por ERV al Ministerio de Salud. Entre
1997 y 1998 se realiz un estudio en cinco hospitales de alta complejidad de la Regin
Metropolitana destinado a detectar la colonizacin intestinal por este agente en 206
pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, inmunodeprimidos o de
transplante
(41)
encontrando dos cepas de resistencia intermedia, posiblemente por
fenotipo VanB, sin resistencia de nivel elevado, y en 1999 hubo otro caso de
colonizacin (Becker, Calleja, no publicado). No se ha encontrado ERV en muestras
provenientes de infecciones
(42, 43)
.
Objetivos de estas normas
1. Prevenir la aparicin de resistencia a vancomicina en enterococo.
2. Controlar la diseminacin de ERV.
3. Disminuir el impacto de la diseminacin de ERV en los hospitales
Normas
Estas normas tienen cuatro partes: 1. Vigilancia epidemiolgica de ERV, 2. Prevencin
de aparicin de ERV, 3. control epidemiolgico en establecimientos o unidades con ERV
y 4. manejo de casos con colonizacin/infeccin por ERV.
1. Vigilancia epidemiolgica de ERV
1.1. Todas las muestras clnicas en que se identifique Enterococcus spp. sern
estudiadas para determinar su especie y su sensibilidad a los antimicrobianos de
acuerdo a las tcnicas de laboratorio que se mencionan en el punto 1.3.
1.2. Se establecer un sistema de vigilancia microbiolgica de bsqueda activa con el
objetivo de detectar la aparicin de ERV con estudios de prevalencia con las
siguientes caractersticas:
1.2.1.Hospitales que realizarn el estudio: todos los hospitales que cuenten con Unidad
de Cuidados ntensivos y que no hayan identificado ERV.
1.2.2.Sujetos que se vigilarn: pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados
ntensivos con 5 ms das de hospitalizacin total desde su ingreso al hospital.
1.2.3.Frecuencia del estudio: se realizar el primer lunes de cada mes.
1.2.4.Tipo de muestra: se obtendr la muestra por hisopeado con trula rectal de los
sujetos del estudio.
1.2.5.Estudio microbiolgico: Se identificar gnero y especie de todos los aislamientos
de enterococos y se determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos de todas
las cepas de E. faecium y E. faecalis de acuerdo a las tcnicas de laboratorio que
se describen en el punto 1.3.1.1.
4
1.2.6.Registros: Se mantendrn los siguientes registros de la vigilancia epidemiolgica
en el nivel local:
Fecha de la toma de muestra:_________
Nombre y ficha del paciente:________________________________
Edad:______
Nmero de das de hospitalizacin:________
Aislamiento de E. faecium? S/NO halo a vancomicina:_____ mm
Aislamiento de E. faecalis? S/NO halo a vancomicina:_____ mm
1.2.7. Los Servicios de Salud enviarn semestralmente al Programa de nfecciones
ntrahospitalarias del Ministerio de Salud un listado de todos los establecimientos
que realizan vigilancia microbiolgica con la siguiente informacin de cada
hospital/clnica:
Servicio de Salud:
nformacin del semestre comprendido entre y
Hospital/clnica:
Agente ---------------------------------------------------- E. faecium E. faecalis
N aislamientos
N con resistencia intermedia a vancomicina
N con resistencia de alto nivel a vancomicina
1.3.Tcnicas de laboratorio
1.3.1. Se estudiarn cepas provenientes de vigilancia microbiolgica y casos clnicos.
1.3.1.1.Vigilancia microbiolgica: Para el estudio de las muestras de la vigilancia
microbiolgica, la muestra se sembrar en un medio selectivo de agar bilis
esculina con vancomicina 6ug/ml. Las colonias de cocceas Gram
positivas que sean catalasa negativa se estudiarn de acuerdo a las
tcnicas utilizadas en muestras clnicas, punto 1.3.1.2.
1.3.1.2.Muestras clnicas: La identificacin de gnero se realiza por cultivo en
medio de agar bilis esculina, crecimiento en caldo de 6,5% NaCl que
permite identificar estreptococos grupo D tipo enterococo. Tambin se
puede utilizar tcnica de diagnstico rpido con pirrolidonyl arylamidasa
(PYR) o leucina aminopeptidasa (LAP).
5
1.3.2. Para la identificacin de especie de los estreptococos grupo D tipo enterococo se
utiliza una batera que incluye arabinosa y telurito que se interpreta de acuerdo a la
siguiente tabla:
Especie Fermenta arabinosa Reaccin telurito
E. faecalis (-) (+)
E. faecium (+) (-)
1.3.3. Estudio de resistencia: Se har antibiograma en difusin en agar Mueller Hinton. El
inculo se har con suspensin directa y estandarizado a Mac Farland 0,5. Se
incubar a 37C por 18 horas excepto para vancomicina que deber ser por 24
horas. La lectura se hace con luz transmitida y la medicin del halo se har
siempre con regla calibrada en buen estado. Los antibiticos a probar, las
concentraciones de los discos y la interpretacin de los halos se describen en la
siguiente tabla:
Antibitico Concentraci
n del disco
Resistente
(mm)
ntermedio
(mm)
Sensible
(mm)
Penicilina o 10 unidades <14 --- >15
Ampicilina 10ug <16 --- >17
Vancomicina 30ug <14 15 - 16 >17
Gentamicina * 120ug 6 7 - 9 >10
Cloranfenicol * 30ug <12 13 - 17 >18
Ciprofloxacino ** 5ug <15 16 - 20 >21
Tetraciclina ** 30ug <14 15 - 18 >19
Nitrofurantona
**
300ug <14 15 - 16 >17
* slo a cepas provenientes de muestras de lquido cefalorraqudeo o
hemocultivos
** slo a cepas provenientes de muestras de orina
Todas las muestras con halos de resistencia intermedia o de alto nivel sern confirmadas
con tcnicas por dilucin. La identificacin de fenotipo ser realizada por el nstituto de
Salud Pblica.
1.4.Coordinacin con el nstituto de Salud Pblica (SP) y funciones de ste.
1.4.1. Las cepas de E. faecium y E. faecalis que cumplan con los criterios de resistencia
alta o intermedia a vancomicina se enviarn al Laboratorio de Referencia de
Cocceas Grampositivas del SP de acuerdo al siguiente procedimiento:
a) seleccionar varias colonias de enterococo de un cultivo fresco de hasta 24
horas.
b) sembrar en tubo de agar tendido (agar corriente o agar sangre).
c) rotular el tubo con los datos del paciente: nombre completo y fecha.
d) adjuntar al tubo el formulario de envo de cepas correspondiente a
Bacteriologa General-SP.
1.4.2. El SP realizar confirmacin de identificacin bacteriana. A todas las cepas
recibidas se les realizar estudio de susceptibilidad segn estndar NCCLS vigente
para vancomicina y teicoplanina para definir el fenotipo.
6
1.4.3. El SP enviar un informe comparativo de sus resultados de identificacin y de
susceptibilidad a vancomicina a cada laboratorio participante y elaborar un
informe mensual para la Unidad de H del Ministerio de Salud con los resultados
de las cepas recibidas y estudiadas.
1.5 Notificacin de casos de ERV
La identificacin de ERV deber ser comunicado de inmediato por va telefnica al
Programa de nfecciones ntrahospitalarias del Ministerio de Salud y ratificada a la
brevedad por fax, de acuerdo a la normativa vigente (Artculo 12 del Decreto N 712
de 8 de Noviembre de 1999, publicado en Diario Oficial 17 de Abril de 2000).
2. Prevencin
2.1. Racionalizacin del uso de antimicrobianos
Los hospitales contarn con sistemas para racionalizar el uso de antimicrobianos por
medio de normas locales de uso, tanto teraputicas como de uso profilctico, que se
acompaarn de capacitacin del equipo mdico y supervisin de su cumplimiento
(Res. Exenta 2170 de 06.12.1999, MNSAL). En los siguientes puntos 2.1.1. y 2.1.2.
se desarrollan criterios de uso de vancomicina y cefalosporinas de 3
ra
generacin,
cuyo uso masivo o prolongado se ha asociado a la aparicin de ERV, que pueden
ser utilizados de referencia por los hospitales para la elaboracin de las normas
locales.
2.1.1. Uso racional de vancomicina.
Con el antecedente que vancomicina tiene un efecto ms lento que los
antimicrobianos normalmente usados para microorganismos no productores de
betalactamasa, su uso como agente de primera eleccin es limitado. Se espera
que el uso de vancomicina en los hospitales sea apropiado de acuerdo con las
siguientes condiciones:
2.1.1.1. Situaciones en que el uso de vancomicina es apropiado
a) Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos Gram
positivos resistentes a betalactmicos.
b) Tratamiento de infecciones causadas por microorganismos Gram positivos
sensibles a betalactmicos en pacientes con antecedentes conocidos de
reaccin alrgica grave a betalactmicos.
c) Tratamiento de colitis ulcerosa que no responde a metronidazol.
2.1.1.2. Situaciones en que el uso de vancomicina generalmente no es apropiado
a) Profilaxis quirrgica.
b) Terapia emprica en paciente neutropnico febril.
c) Tratamiento de casos con slo un hemocultivo con aislamiento de
Staphylococcus coagulasa negativa (que debe considerarse
contaminacin de la muestra).
d) Profilaxis sistmica o local con fines de prevenir infeccin o colonizacin
en pacientes con catteres venosos centrales, incluidos los catteres
centrales para fines de hemodilisis.
e) Descontaminacin selectiva del tracto digestivo.
f) Erradicacin de colonizacin por S. aureus oxacilino-resistente.
g) Tratamiento de primera lnea en colitis asociada a uso de antibiticos.
h) Profilaxis en dilisis peritoneal ambulatoria o hemodilisis.
i) Aplicaciones tpicas o irrigacin.
7
2.1.2. Uso racional de cefalosporinas de 3
era
generacin
2.1.2.1. El uso teraputico reunir todas las siguientes caractersticas:
paciente con infeccin clnica.
aislamiento de un agente microbiano de la infeccin
antibiograma que demuestre que el agente es sensible a las
cefalosporinas de 3
era
generacin.
no hay otra opcin de tratamiento ms eficaz.
2.1.2.2. El uso emprico reunir todas las siguientes caractersticas:
paciente con infeccin grave en que se sospecha que el agente es de
adquisicin hospitalaria.
hay antecedentes epidemiolgicos de predominio de infecciones sensibles
a cefalosporinas de 3
era
generacin en el servicio o unidad clnica y
resistentes a otras opciones.
se ha iniciado el estudio microbiolgico.
A fin de evaluar la indicacin y uso emprico de cefalosporinas de 3
era
generacin, estos
antecedentes sern registrados en la Historia Clnica del paciente.
2.1.2.3. No hay indicacin para uso de cefalosporinas de 3
era
generacin en
antibioprofilaxis de ningn tipo en la actualidad.
2.2. Medidas permanentes para la atencin de pacientes para prevenir la diseminacin
de todos los microorganismos multirresistentes. Las siguientes indicaciones se
aplicarn permanentemente en las Unidades de Pacientes Crticos tales como
Unidades de Cuidados ntensivos, Unidades de Neonatologa, Unidades de
Transplante, Unidades de nmunodeprimidos, Unidades de Quemados y Unidades
de Hemodilisis con el fin de prevenir la diseminacin de e infecciones por
microorganismos multiresistentes.
2.2.1. Las camas o unidades de los pacientes hospitalizados en Unidades de Pacientes
Crticos, estarn separadas espacialmente al menos por 1,5 metros o ser mayor a
fin de permitir realizar los procedimientos en forma cmoda sin que exista contacto
de personas, equipos o insumos con otros pacientes.
2.2.2. Las secreciones de todos los pacientes deben ser manejadas con guantes limpios
o estriles de acuerdo a las caractersticas del procedimiento. Los guantes sern
de un solo uso y se eliminarn despus de atender al paciente. Los guantes se
cambiarn entre pacientes o entre actividades de atencin en un mismo paciente si
se requiere realizar un procedimiento invasivo.
2.2.3. El personal se lavar las manos antes y despus de tocar un paciente o su
ambiente inmediato (cama, velador o equipos) y siempre despus de sacarse los
guantes. Siempre usar jabn antisptico para lavarse las manos.
2.2.3.1. Una alternativa al lavado de manos con antispticos entre pacientes es el
uso de soluciones alcohlicas que, en condiciones en que las manos se
encuentran libres de materia orgnica visible, elimina la flora microbiana
transitoria y permanente en forma prcticamente instantnea, su
aplicacin es muy rpida y no requiere uso de agua. En formulaciones
especiales (con emolientes o presentacin en gel) se puede utilizar en
forma repetida y frecuente con menos irritacin de la piel y mayor
aceptacin por el personal que el jabn corriente o soluciones de
clorhexidina
(44)
. Las soluciones alcohlicas son ms eficaces que las de
clorhexidina para eliminar ERV y otras bacterias Gram positivas
8
multirresistentes
(45)
. El uso de estas soluciones ha demostrado duplicar el
cumplimiento de la antisepsia de las manos, en especial cuando su
acceso es fcil, por ejemplo: con dispensadores al lado de cada paciente
en las Unidades de Cuidados ntensivos
(46)
.
2.2.4.Usar delantal o pechera protectora y proteccin ocular si se prevn salpicaduras de
secreciones de los pacientes sobre la ropa o sobre la cara durante las actividades
de atencin.
2.2.5.Deben existir normas locales escritas con las medidas de prevencin de la
diseminacin de multiresistencia, difundidas a todo el personal y un programa de
capacitacin permanente para difusin de sus contenidos.
2.2.6. El cumplimiento de las normas de prevencin de transmisin de agentes
resistentes ser evaluado con programas de supervisin que se aplicarn peridica
y regularmente. Los resultados de las evaluaciones sern difundidos a todo el
personal peridicamente.
3. Medidas de control si hay pacientes infectados o colonizados con ERV:
3.1. Medidas administrativas
3.1.1. Considerar la situacin como una emergencia epidemiolgica desde el primer caso
detectado.
3.1.2. Activar o formar grupo multidisciplinario para el control de ERV.
3.1.3. Cumplir con las etapas clsicas de investigacin de brote epidmico (Normas del
Programa Nacional de nfecciones ntrahospitalarias 1993, Captulo 5), en
particular diferenciar colonizaciones de las infecciones propiamente tales.
3.1.4. Es de responsabilidad de las autoridades locales el cumplimiento de la normativa y
por lo tanto de dar todas las facilidades para que el grupo de control pueda
establecer y mantener las recomendaciones siguientes.
3.2. Aislamiento
Este se inicia al identificarse la primera cepa de ERV, ya sea en colonizacin o
infeccin propiamente tal. Las opciones de aislamiento son las siguientes:
3.2.1.Habitacin individual del caso y cumplimiento de las precauciones estndar para la
atencin (punto 2.2.). Se pueden hospitalizar varios pacientes con infeccin o
colonizacin con ERV en la misma habitacin si es posible cumplir con las
precauciones estndar. Si bien existen evidencias que pacientes sin factores de
riesgo tienen una tasa significativamente menor de colonizacin o infeccin y, por
lo tanto, podran compartir la habitacin con pacientes colonizados, esta opcin no
debe ser considerada en condiciones de baja endemia o de casos espordicos.
3.2.2. Aislamiento en cohorte. Es recomendable considerar este tipo de aislamiento en
casos de brotes epidmicos y cuando un establecimiento decida erradicar este
agente una vez detectado, en particular si se ha identificado ERV por primera vez y
la prevalencia de colonizaciones es baja.
9
3.2.2.1. La Unidad o sala en que se identifica el primer caso se cerrar a
nuevos ingresos. Solo ingresarn nuevos casos infectados o
colonizados con ERV.
3.2.2.2. Estudiar al resto de los pacientes de la sala o unidad con cultivos en
bsqueda de colonizaciones con tcnica por hisopeado rectal.
3.2.2.3. Los pacientes infectados o colonizados egresarn al domicilio. Slo se
podrn trasladar a otra sala o servicio al negativizar cultivos, es decir
que tienen dos cultivos consecutivos negativos del sitio de infeccin y
de muestras por hisopeado rectal.
3.2.2.4. La cohorte termina al egresar el ltimo caso infectado o colonizado.
3.2.2.5. El personal ser exclusivo para atender los pacientes en la cohorte y no
se compartirn funciones fuera de ella en ningn caso.
3.2.2.6. Si es necesario atender pacientes complejos porque se trata de una
Unidad de Pacientes Crticos, se abrir una sala distinta a la cohorte
con las mismas caractersticas de atencin que la original a fin de
mantener el nivel de la calidad de la atencin clnica o los pacientes se
trasladarn a otro establecimiento que cumpla con los requerimientos
de atencin.
3.3. En la atencin de pacientes en unidades de pacientes no crticos, cuando hay casos
conocidos de ERV:
3.3.1. Hospitalizar en habitacin individual, de preferencia con bao exclusivo. Los
pacientes infectados o colonizados con ERV pueden compartir la habitacin con
otros pacientes infectados o colonizados con el mismo agente.
3.3.2. Asegurar que la cantidad de personal es adecuada para atender a los
pacientes y que cuenta con tiempo suficiente para cumplir con la normativa
vigente en especial la que se refiere a prevencin de infecciones cruzadas.
3.3.3.Asegurar que el personal se encuentra capacitado para el cumplimiento de
prcticas.
3.3.4. Usar guantes limpios para tocar a los pacientes o al ambiente potencialmente
contaminado. Usar guantes para entrar a la habitacin si se prev que habr
contacto con el paciente o su entorno inmediato o si el paciente es incontinente,
est cursando un cuadro diarreico, tiene una ostoma o secreciones que no
pueden ser contenidas por los apsitos. Cambiar los guantes entre pacientes o
para la atencin del mismo paciente si se han contaminado.
3.3.5. Lavar las manos con uso de antisptico despus de sacarse los guantes.
Asegurarse de no tocar al paciente, artculos o superficies potencialmente
contaminadas despus de sacarse los guantes y lavar las manos. (Ver punto
2.2.3.1.)
3.4. Sobre el ambiente
10
3.4.1.Limpiar en forma meticulosa y frecuente el entorno del paciente en especial las
superficies que estn en contacto con l, sus objetos o las manos del personal.
Pueden utilizarse los agentes detergentes habituales del hospital para efectuar la
limpieza. No es necesario realizar cultivos de superficies ambientales.
3.4.2.Los artculos no crticos (fonendoscopios, esfingomanmetros, termmetros u
otros) sern, de preferencia, de uso individual para cada paciente. Si esto no es
posible, deben ser lavados y desinfectados entre pacientes. Para la desinfeccin
de las superficies de estos artculos puede usarse alcohol al 70%.
3.5. Traslados a otro hospital: El traslado de pacientes colonizados o infectados con ERV
incluir la informacin de esta condicin y la fecha del ltimo cultivo positivo.
3.6. Reingresos: Los pacientes colonizados o infectados que reingresan lo harn en
condiciones de aislamiento hasta descartar colonizacin (puntos 3.3. y 3.4.). Se
incluir el diagnstico de colonizacin por ERV en el carn de alta.
3.7. Cultivos de ambiente, personal o pacientes: No es necesario realizar cultivos de
ambiente, personal o pacientes en situaciones distintas a las mencionadas, con la
excepcin de estudios programados por comit de infecciones intrahospitalarias.
4. Manejo y tratamiento de casos de colonizacin o infeccin por ERV
4.1. Colonizacin: no requiere tratamiento antimicrobiano.
4.2. nfeccin. Su manejo depende del tipo de infeccin:
4.2.1.nfeccin urinaria asociada a uso de catter urinario: retiro o cambio del
catter. Con frecuencia estas infecciones se resuelven con esta medida. Si
no se resuelve, evaluar el patrn de resistencia de la cepa y preferir la
alternativa ms eficiente de acuerdo al estudio de sensibilidad. Si es sensible,
tratar con nitrofurantona.
4.2.2.nfeccin del torrente sanguneo (bacteremia, septicemia) asociada a uso de
catter venoso central: retiro o cambio del catter. Con frecuencia estas
infecciones se resuelven con esta medida. Si no se resuelve, evaluar el
patrn de resistencia de la cepa y preferir la alternativa ms eficiente de
acuerdo al estudio de sensibilidad. Si es sensible, tratar con ampicilina o
cloranfenicol asociado a un aminoglicsido. La seleccin del aminoglicsido
se har de acuerdo a los resultados del antibiograma.
4.2.3.nfeccin de la herida operatoria: Las infecciones superficiales pueden ser
tratadas con curaciones sin uso de antimicrobianos. Las infecciones
profundas pueden requerir uso de antimicrobianos, de preferencia
cloranfenicol asociado a un aminoglicsido. La seleccin del aminoglicsido
se har de acuerdo a los resultados del antibiograma.
4.2.4.Si ERV es tambin resistente a nitrofurantona, cloranfenicol y
aminoglicsidos, el tratamiento debe ser realizado por un especialista pues
es posible que se requiera el uso de frmacos experimentales.
El Ministerio de Salud agradece a los profesionales
(*)
de hospitales, Sociedades
Cientficas y del SP por sus aportes para la elaboracin de este documento. Se solicita a
*
Drs. Rodrigo Ahumada Mercado, Juan Carlos Hormazbal Opazo, Chrystal Juliet Larenas,
Patricio Nercelles Muoz, Mara Eugenia Pinto Claude.
11
los Servicios de Salud distribuir a la brevedad estas recomendaciones a todos los
establecimientos, pblicos y privados, en el rea de su supervisin.
Saluda atentamente a Ud.,
DR. ERNESTO BEHNKE GUTRREZ
SUBSECRETARO DE SALUD
nc. Anexo 1: referencias
Distribucin:
Directores de Servicios de Salud
Directores de hospitales del pas
SEREMs
Subsecretara
DSAP
DNRED
DPP
nst. Salud Pblica
Depto. Epidemiologa
U. nfecciones ntrahospitalarias
__________________________________/
Drs. RSS/CLS/FOO'R/Enf PBF
12
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