RETENCIONES URINARIAS BAJAS

(VESICALES)






















DR. JOAQUIN DIEGO ESPADA.
JEFE TRABAJOS PRCTICOS REA UROLOGIA
CTEDRA DE CIRUGIA I. FACULTAD DE MEDICINA.
UNNE AO 2011.

TEMA: RETENCIONES VESICALES (URINARIAS BAJAS)


DIMENSIONES DEL TEMA:

1- CONSIDERACIONES GENERALES (DEFINICION,
GENERALIDADES, FISIOLOGIA, CARACTERISTICAS, ETC).


2- VALORACION DIAGNOSTICA DE LAS RETENCIONES
VESICALES.


3- CLASIFICACION Y ETIOLOGIA (DIFERENTES CRITERIOS:
CAUSA, DURACION, GRADO, NIVEL).


4- FISIOPATOLOGA Y CLINICA.


5- TRATAMIENTO EN RETENCIONES VESICALES.


6- MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y RETENCIONES
VESICALES.


7- BIBLIOGRAFIA.






1-CONSIDERACIONES GENERALES.

Antes de iniciar nuestro camino en el entendimiento de las retenciones
urinarias bajas creo importante aclarar una serie de conceptos similares en
su dialctica pero que distan mucho en su significacin terica.
En primer lugar el trmino de retenciones vesicales dista mucho de ser
completo ya que no se puede hablar de la vejiga como un rgano aislado e
independiente, hay que hablar de un aparato urinario bajo, que incluye a la
vejiga y la uretra y uno alto que compromete a los urteres y al rin; por
lo que nos deberamos referir a las retenciones urinarias bajas (RUB) y a las
retenciones urinarias altas (RUA). El problema se puede generar cuando
leamos sobre las disfunciones vesicouretrales y queramos asociarlas con el
tema de retenciones, cuestin que es incorrecta ya que presenta una
etiologa y clnica totalmente diferente.
A partir de aqu planteamos una definicin de RUB dada por una junta de
continencia en 1999 y nos dice que la retencin urinaria se produce
cuando hay una imposibilidad de vaciamiento completo de la vejiga al
finalizar la miccin
Para poder interpretar esta bonita definicin debemos recordar unos
cuantos conceptos fisiolgicos. A groso modo podramos decir, que las
funciones de la vejiga y la uretra son dos, la primera es la emisin de orina
sin goteo y a baja presin y segundo la eliminacin urinaria peridica con
relajacin a la uretra. Denominaremos a la primera fase de llenado y la
segunda fase del vaciado. Cuando hay alteracin de la fase de llenado por
una determinada patologa se produce un trastorno de llenado que puede
ser secundario a una causa vesical (ej. vejiga hiperactiva) o por
incompetencia del llenado (ej. Incontinencia de orina) y trastornos del
vaciado que se puede producir por causas vesicales (ej. Vejiga hipoactiva) y
por causas uretrales (ej. Obstruccin prosttica, estrechez de uretra).
Estos ltimos son los que llevan a las RUB y son materia de estudio en estas
notas.
Con este esquema uno quiere pecar en dividir a los signos y sntomas de
estos cuadros en irritativos si hay trastornos del llenado y obstructivos si
hay trastornos del vaciado, eso sera como decir que la incontinencia de
orina siempre tiene sntomas irritativos y las retenciones signos y sntomas
obstructivos, pues eso no es verdad ya que siempre son mixtos. Estos nos
deja una enseanza, y es que el carcter de los sntomas del enfermo no
me dice el origen de la patologa!
De estos conceptos podemos inferir que las RUB se producen por una
alteracin en el vaciado y que las causas pueden ser fundamentalmente
vesicales y uretrales.
Volviendo un poco a la Fisiologa de la miccin, debemos recordar que la
va excretora presenta dos propiedades, una de conduccin y otra de
transporte de la orina formada en la misma va excretora. La conduccin va
a depender de la permeabilidad, y el transporte de la capacidad contrctil
del sistema. Normalmente la orina circula completamente y no debe
permanecer estancada, este es un concepto muy importante ya que es la
etiologa de muchas patologas urolgicas y hay que tenerla siempre en
cuenta. La circulacin de orina sigue a la Ley de Laplace, que evita el
estancamiento y la rmora. La misma nos dice que el flujo (cantidad de
lquido transportada por unidad de tiempo) es directamente proporcional a
la presin ejercida para para lograrlo e indirectamente proporcional a la
resistencia que ofrece la permeabilidad de salida. Podemos inferir
entonces que orinamos gracias a una ley fsica, cuestin muy cierta y
cuando el flujo es bajo, acompaado de una alta presin vesical se produce
la obstruccin que lleva a la retencin.

Formula Ley de Laplace: flujo
2
= Presin
-----------
Resistencia



Podemos afirmar entonces que el flujo urinario es directamente
proporcional a la presin ejercida para lograrlo e indirectamente
proporcional a la resistencia que ofrece la permeabilidad de salida, y todo
esto depende de una adecuada presin basal (PB). Durante el perodo de
llenado o complacencia, la vejiga tiene una PB baja y si la presin vesical se
eleva tambin lo hace la uretral llegando a aumentar hasta diez veces ( 50
a 60 cm de agua).
Para agregar un poco de complejidad al tema debemos recordar que la va
urinaria baja es esclava de los nervios no as la alta.
Para explicar la neurofisiologa de la miccin no hay mejor manera que
hacindonos tres preguntas:
-Cul es la funcin del sistema nervioso autnomo en la miccin?
Este est formado por el sistema simptico y el parasimptico. La
inervacin parasimptica se origina en las races nerviosas de S2 y S4 y
viaje a travs del nervio plvico, estimulando las fibras colinrgicas de la
vejiga provocando la contraccin vesical, que produce vaciamiento. La
inervacin simptica se origina en la porcin toracolumbar de la medula e
inerva el cuello vesical y el tercio proximal de la uretra. La estimulacin de
este produce a travs de las fibras alfa del cuello vesical su cierre y relajan
el cuerpo de la vejiga provocando el almacenamiento de orina.
-Cules es la funcin del sistema nervioso somtico en la miccin?
Proporciona control voluntario del musculo estriado del esfnter urinario
externo, permitiendo al relajarse el inicio del arco reflejo sacro y la miccin.
-Cul es la funcin del tallo cerebral en la miccin normal?
El centro de la miccin se encuentra en el tallo. Si no fuera por las seales
inhibitorias del tallo habra incontinencia de orina como sucede en los
afectados por una enfermedad vascular cerebral.

2-VALORACIONES DIAGNOSTICAS EN LAS RETENCIONES URINARIAS
BAJAS.

Solo se puede diagnosticar la obstruccin del tracto urinario inferior de
forma objetiva mediante el test presin detrusor-flujo miccional del
estudio urodinmico.
Esta aseveracin es vlida tanto para adultos como nios y para ambos
sexos. Ahora bien eso quiere decir que todos los pacientes deben ser
sometidos a un estudio urodinmico? que es un mtodo invasivo, pues la
respuesta es no, la indicacin estar dada por la sintomatologa y los
antecedentes, as la historia clnica es fundamental y en ella el
interrogatorio, donde se deber investigar: dificultad miccional, goteo post
miccional, urgencia miccional, urgencia-incontinencia, sensacin de
vaciado incompleto, aumento y disminucin de la frecuencia, tenesmo
vesical, incontinencia, dolor tipo clico, en hipogastrio, antecedentes
quirrgicos, etc.
Paso seguido se deber realizar una adecuada exploracin fsica haciendo
hincapi en la inspeccin y palpacin donde se percibe una masa dura en
hipogastrio que a la percusin presenta matidez, esto es a lo que
llamamos globo vesical y es la procidencia de la vejiga llena de orina en el
abdomen. No debemos olvidar adems una valoracin neurolgica en
especial en las mujeres, explorando la sensibilidad perianal y perineal y una
exploracin lumbosacra en la bsqueda de disrrafismos sacros y una
exploracin ginecolgica bimanual para identificar posibles lesiones
cervicales, vaginales y genitales.
Las pruebas de laboratorio que se practicaran son, un sedimento de orina,
un urocultivo, urea, creatinina y hemograma.
La uretrocistoscopia no es una prueba objetiva que nos indique la
obstruccin del tracto urinario.
La flujometria, una prueba no invasiva, que mide la cantidad de orina
expedida en una unidad de tiempo. Aunque es de fcil disponibilidad
No permite hacer el diagnostico diferencial entre detrusor acontrctil y la
obstruccin del tracto urinario inferior.
El estudio urodinmico es una prueba invasiva funcional del tracto urinario
inferior, que permite a travs del test presin detrusor/ flujo miccional ser
el mtodo estndar para identificar la obstruccin al flujo de salida vesical.
Para resumir cuando en un estudio urodinmico presentamos presin alta
y flujo bajo estamos ante una obstruccin de la salida vesical, mientras que
los estudios con presin y flujo bajos, indican contractibilidad deficiente del
detrusor. Cuando el flujo es menor a 15 ml por segundo se debe estar
precavido y si el flujo es menor a 9 ml/seg estamos ante un cuadro
obstructivo.

3-CLASIFICACION Y ETIOLOGA.

La obstruccin puede ser clasificada de diversas maneras, de acuerdo a la
causa (ser congnita o adquirida), a la duracin (aguda o crnica) al grado
(parcial o completa), y al nivel (del tracto urinario superior o inferior).
Tomaremos para la descripcin de las distintas etiologas la clasificacin en
base a las causas, es decir en congnitas y adquiridas.
-CAUSAS CONGENITAS: En nios y en especial en varones las estrecheces
en el meato uretral, en uretra distal (estenosis), valvas uretrales
posteriores, en mujeres estrechez por dentro del meato uretral,
uretreroceles, estenosis ureteropielicas y ureterovesicales. Tambin el
mielomeningocele y la espina bfida pueden causar estasis urinaria.
-CAUSAS ADQUIRIDAS: Son comunes en los adultos, y pueden ser primarias
en la va urinaria o secundarias a lesiones retroperitoneales que invaden o
comprimen el pasaje de orina.
Tambin las podemos organizar en dos grupos, en base a su fisiopatolgica,
las que se producen por falla en la expulsin del detrusor o por falla de la
permeabilidad cervico uretral.

A- Falla expulsiva del detrusor:
-Causa orgnica: vejiga miogena, distendido
Crnico.
-Causa Funcional: vejiga neurogenica acon-
Tractil y hipo contrctil.





B-Falla de la permeabilidad cervicouretral:
- Causa orgnica: Esclerosis de cuello, H.P.B,
Ca. De prstata, estenosis de uretra,
Fimosis, vlvulas uretrales, etc.
-Causa funcional: Dissinergia detrusor-
Esfnter, enfermedad del cuello vesical.


4-FISIOPATOLOGIA Y CLINICA:

En realidad la fisiopatologa es relativamente sencilla, veamos, cuando se
produce una retencin urinaria baja, se genera una orina residual. Esta,
puede deberse a dos factores, la falla expulsiva de la vejiga o por la
obstruccin cervicouretral que puede tener un origen organico o funcional.
Tanto la orina residual verdadera como la debida a reflujos y a divertculos
facilitan la contaminacin de la orina, la infeccin urinaria y la formacin de
litiasis.
La sintomatologa clnica puede agruparse a los fines prcticos en una
retencin aguda de orina y en una retencin crnica.

-Retencin Aguda de orina RAO: El episodio sorprende al paciente, en
forma brusca y la miccin es imposible. El signo principal es el globo
vesical, visible y palpable en hipogastrio. Puede acompaarse si no, hay
causa neurgena de dolor y deseo miccional, donde el esfuerzo no logra la
miccin eliminando algunas gotas de orina. Pude presentar prdromos,
polaquiuria, disuria, ardor. Estos sntomas pueden indicar que el paciente
ha estado soportando un perodo de retencin crnica incompleta durante
el cual la miccin se ha producido con cierta dificultad. En cuanto al
diagnostico, recordar que corresponde hacer un diagnostico etiolgico
para poder instaurar una teraputica acorde.
Entonces, el diagnostico debe hacerse con los antecedentes,
sintomatologa, tacto rectal, ecografa renal y vesico-prostatica o vesical en
mujer. Los diagnsticos diferenciales deben realizarse con anurias,
recordando que con una ecografa (ausencia de orina) y un cateterismo
confirmamos la causa. Las causas ms frecuentes son: enclavamiento de
cuerpo extrao en la uretra (litiasis, cogulos), una compensacin
congestiva que se agrega a un sndrome obstructivo existente de prstata
y una prostatitis aguda grave.
-Retencin Crnica de orina RCO: esta se puede presentar en dos formas,
una forma incompleta y una completa. La forma incompleta, la miccin es
posible pero queda un residuo post miccional menor a la capacidad vesical
normal. En la forma completa, la miccin voluntaria es dificultosa y est
acompaada por perdida de orina por la uretra (pseudoincontinencia por
rebosamiento). Generalmente estos cuadros se acompaan de
ureteropieloectasia bilateral.)
Aqu es interesante evocar los cambios fisiopatolgicos que este sndrome
provoca en la vejiga. En una primera parte la obstruccin produce un
perodo de compensacin, donde el detrusor deber ejercer mayor presin
para evacuar la orina, lo que generar una hipertrofia de su malla
muscular, tanto la de la musculatura lisa (trgono vesical) que generar
alteraciones a nivel renal con estasis e hidronefrosis, como la del detrusor.
Lo que genera la aparicin de celdas vesicales. Algunas de estas celdas
llegan a convertirse en hernias de la mucosa conformando los llamados
divertculos vesicales.
Luego de un determinado tiempo y si la causa de la obstruccin no se
resuelve, se ingresa a un segundo perodo o de descompensacin
funcional. Esta etapa se caracteriza por la incapacidad del detrusor para
vaciar en forma total la vejiga generndose un residuo post miccional. Si el
problema se prolonga y el residuo cada vez es mayor (volmenes de 500 c)
la pared de la vejiga sufre trastornos trficos y se hace esclerosa y poco
contrctil. Se produce reflujo Vesico ureteral y insuficiencia renal
progresiva. Hay evacuacin urinaria por rebosamiento y nos encontramos
en un tercer perodo de descompensacin orgnica.
El diagnostico es igual a la RAO pero aqu la ecografa renal y vesical cobra
gran importancia ya que me permite valorar el grado de dao de la va
urinaria alta. Como etiologas ms importantes tenemos a las
enfermedades del cuello de la vejiga, la HPB, la prostatitis , el Ca de
prstata obstructivo, estrechez de uretra, etc.

5-TRATAMIENTO:

-Retencin Aguda de Orina (RAO):
El tratamiento ser implementado en carcter de urgencia, consistiendo en
la evacuacin de orina de la vejiga. La misma se puede realizar a cielo
abierto (cistostomia supra pbica) o por va uretral (colocacin de un
catter). Ahora bien que va debo elegir? Eso depende de la etiologa.
Si la etiologa es una ruptura de uretra, por traumatismo o por estrechez
en el nio o es un neonato se debe realizar una talla supra pbica.
Encaso de una hipertrofia de prstata o por enfermedad del cuello vesical
o vejiga neurognica, puede utilizarse el cateterismo vesical. Recordar que
el cateterismo deber realizarse las leyes del cateterismo (lubricacin de la
uretra, suavidad del las maniobras asepsia y antisepsia.) Siguiendo con las
preguntas que me hago cmo debe vaciarse una RAO? Es importante
conocer si el episodio de retencin es agudo desde su inicio o es expresin
de una complicacin en un retencionista crnico. En este caso el vaciado
debe ser hecho en forma cautelosa, debit ralent en forma lenta a 100
gotas por minuto para evitar contaminacin con sistema cerrado.
. Esta conducra evita una complicacin bastante frecuente, la hemorragia
ex vacuo que se produce al descomprimir bruscamente la va excretora.
Recordar que si se ha empleado la va uretral el catter ser mantenido o
retirado segn su etiologa. Se utiliza generalmente una sonde del tipo
Foley autofijable o sondas Bequilles no autofijables.
-Retencin Crnica de Orina RCO:
Recordamos que poda ser completa o incompleta. En la RCO esta puede
verse acompaada de pieloureteroestasia bilateral y el drenaje vesical por
cualquier va es la aconsejable. Recordar que una vez mejorada la
excrecin urinaria ser propuesto el tratamiento de acuerdo a la etiologa
de cada caso. Las etiologas de causa funcional son tratadas con
cateterismo intermitente, cervicotoma o esfinterectoma, y las causas
orgnicas sern tratadas en forma quirrgica.


6-MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Y RETENCIONES VESICALES.

Antes que nada es juicioso poder definir el concepto de medicina basada
en la evidencia (MBE). En el ao 1996 el profesor Sackett defini este
concepto como el uso consiente, explicito y juicioso de las mejores
pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente
individual.
Creo que esta herramienta metodolgica es muy positiva para poder
entender la importancia del tema y ensearles a los alumnos a tener un
juicio crtico sobre determinados temas y como futuros mdicos generar
un sistema de aprendizaje autodidacta y permanente.
Existen tres pilares en las decisiones de la prctica mdica, nuestra
experiencia clnica, los deseos y preocupaciones del paciente y los
resultados de la investigacin clnica disponible. Practicar MBE es integrar
la experiencia clnica con las mejores pruebas externas disponibles, es decir
los ltimos hechos cientficos comprobados, es decir que las experiencias
personales y la aplicacin de evidencias deben ir de la mano para el
beneficio del paciente.
En este caso les presento un trabajo publicado en la revista Argentina de
urologa rgano de difusin de la sociedad Argentina de Urologa, en su
volumen 73 tomo 2 ao 2008 pagina 63 un trabajo original, sobre el
manejo de la retencin aguda de orina secundaria a hipertrofia prosttica
benigna, conducta teraputica inicial. Los objetivos de la investigacin han
sido conocer cul es la conducta habitual de los urlogos en el abordaje
teraputico de la retencin urinaria de orina, reconocer si existe algn
patrn general de conducta entre los urlogos de Buenos Aires e identificar
pautas consensuadas entre profesionales.
Lo que vemos es un estudio de revisin sobre 168 urlogos quienes fueron
interrogados sobre el manejo inicial de la RAO a travs de una encuesta.
Los resultados expresaron que el 74 % de los urlogos envan a su domicilio
al paciente con sonda. El 77 % utiliz alfa bloqueantes despus de colocar
la sonda y el promedio para retirar la misma fue de 10 das. Lo ms
interesante lo encontramos en los resultados, ya que se identific una
razonable uniformidad en el manejo inicial de la RAO, pero un nmero
significativo de prcticas habituales que no se apoyan en evidencias
concretas.



























7-BIBLIOGRAFIA:

-GUA PEDAGOGICA EN UROLOGA. Romano, S; Bechara, J. talleres grficos
Morales 2001.

-PROGRAMA DE EDUCACION MDICA CONTINUA EN UROLOGA. Modulo 1
ao 2008. Pgina 273.

-TRATADO DE UROGINECOLOGIA. Salinas, J; Espua, M. Ars Medica ao
2004. Pgina 323-327.

- UROLOGA DE CAMPBELL. Walsh, P; Retik, A; Vaughan, E; Wein, A. Octava
edicin , Tomo uno editorial medica panamericana ao 2002, pgina 119.

-UROLOGA CLINICA. Hereu, R. El Ateneo. Ao 1995. Pginas 75-82-87.

-UROLOGA EN ESQUEMAS. Guzmn, J. Librera Lpez editores, Buenos
Aires, 1990. Pginas 183-215.

-UROLOGA GENERAL DE SMITH. Tanagho, E; Mc Aninch, J. Decimo quinta
edicin, Mc Graw-Hill ao 2000. Pgina 208.

-UROLOGA RAZONADA PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA Y MDICOS
GENERALES. Bengi, R. Pgina 96.

-SECRETOS DE LA UROLOGA. Resnick, M; Novick, A. segunda edicin. Mc
Graw-Hill 1999. Pgina 55.

-MANEJO DE LA RETENCIN AGUDA DE ORINA SECUNDRIA A HIPERTROFIA
PROSTATICA BENIGNA. CONDUCTA TERAPEUTICA INICIAL. Atchabahian, P.
Revista Argentina de Urologa, vol. 73 (2) pgina 63 ao 2008.