COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

ESTADOS HIPERGLUCMICOS: CETOACIDOSIS, ESTADO HIPEROSMOLAR

HIPOGLUCEMIA

CLNICA
A. CLNICA DE LA HIPERGLUCEMIA
B. CLNICA DE LOS PRECIPITANTES

CLNICA DE LA HIPERGLUCEMIA FASES DE DESCOMPENSACIN
1. SNDROME DE HIPERGLUCEMIA
2. SNDROME DE DESHIDRATACIN (CON SNDROME DIS-IONICO) Y ESTADO HIPOVOLMICO.
3. SNDROME CETOACIDTICO.

SNDROME DE HIPERGLUCEMIA
SINDROME POLIURIO-DIPSICO Y SINDROME DE REPERCUSION GENERAL PARADGICO
PPPP. Poliuria, polidipsia, polifagia o anorexia, Prdida inexplicable de peso.
AAA. Astenia - somnolencia. Anorexia Adelgazamiento
Es paradjico porque se pierde peso comiendo con apetito,
Cefalea
Visin borrosa

SINDROME DE DESHIDRATACIN E HIPOVOLMICO
Sed
Boca seca
Enoftalmos
Piel con turgor disminuido y pliegues ms notorios
Calambres musculares
HIPOVOLEMIA
Taquicardia, hipotensin arterial con hipotensin ortosttica, choque.

SINDROME CETOACIDTICO
1. NAUSEAS, VMITOS, atona gstrica
2. Dolor de abdomen y el trax.
3. Excitacin severa
4. Enrojecimiento de cara, pmulos, labios y orejas.
5. RESPIRACIN DE KUSSMAUL. Evidencia GRAVEDAD EXTREMA, PH de 7.1
6. ALIENTO CETNICO. Olor dulzn
7. ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
DISMINUCIN DE LA CLARIDAD. Desde somnolencia al coma.
A mayor HIPEROSMOLARIDAD
Crisis de gran mal
Sntomas neurolgicos focales. Pocas veces

Laboratorio
1. Glucemia. Desde hiperglucemias leves a muy elevadas
2. Hemograma
3. Electrolitos: sodio, potasio, cloro.
Opcional calcio, fsforo, magnesio.
4. Creatinina, urea
Osmolaridad mosmol/l = 2(Na+K)+(gl/18).
5. Cetonuria x lipolisis intensa
Gasometra, PH, bicarbonato.
ACIDOSIS METABLICA
Cintas de cetonuria NO miden el cido B hidroxibutirico



DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Si HAY ACIDOSIS GRAVE se PRECISA GASOMETRO para confirmarlo, en estado de grave la muerte llega en horas y ms corto en
ancianos.
Si no hay gasmetro traslade el paciente a un hospital que SI lo tenga.

Causas Precipitantes
ESTRS FSICO
Infecciones: Renal especialmente.
Suspender INSULINA (especialmente si son tipo 1) o las drogas hipoglucemiantes.
Traumas y estados agudos graves.

Fisiopatologa
Deficiencia absoluta o relativa de INSULINA
Excesivos niveles de HORMONAS HIPERGLUCEMIANTES.
Glucagon, Adrenalina. Hormona de crecimiento. Cortisol

Metabolismo intermedio
Metabolismo glucdico: Hiperglucemia
Liplisis aumentada en adipocitos.
Prdida de masa grasa.
Aumento de cidos grasos libres y glicerol.
Aumento de los triglicridos y VLDL

Fisiopatologa
Aumento de la cetognesis
Oxidacin de cidos grasos en el HGADO y menor clearance:
cido acetoactico y cido B-Hidroxibutrico, la acetona SE forma por conversin espontnea.
Los cuerpos cetnicos se eliminan por la orina, la acetona por va respiratoria lo que produce el tpico olor.
Protelisis severa:
Causa de la gran prdida de MUSCULO.

Hiperglucemia causas:
1. Mayor produccin de glucosa por:
Neoglucognesis heptica
Neoglucognesis renal (alanina y glutamina, glicerol)
Glucogenlisis heptica.
2. Menor utilizacin de glucosa por los tejidos
3. Deshidratacin que lo amplifica
4. Menor eliminacin, si hay falla renal.


Deshidratacin
1. Prdida osmtica por la orina. Por la glucosa y cetoacidos.
2. Perdida por vmitos.
3. Polipnea.
4. Fiebre.
5. No ingreso de lquidos por alteracin del SNC.

POTASIO
Normal 3-5 Meq;
Se pierde 200 - 500 (av 1000) mEq. ES ESPECIAL la prdida de potasio
Siempre hay dficit, OJO si al inicio esta normal o bajo, durante el tratamiento bajara ms.
CAUSAS
AL INICIO sale potasio del ESPACIO INTRACELULAR AL EXTRACELULAR por:
1. Hiperosmolaridad extracelular.
2. Destruccin de protenas intracelulares, para neoglucognesis.
3. Ph extracelular cido.
Hipopotasemia es por:
SALE DEL ESPACIO EXTRACELULAR AL EXTERIOR DEL CUERPO:
1. Prdida por diuresis osmtica
2. Dficit de insulina en el rin
3. Excrecin de cetoaniones urinarios (saca cetoaniones Na/ K/ NH4+). Eso incrementa el ANON GAP
4. Hiperaldosteronismo 2
CON EL TRATAMIENTO
1. Dilucin por hidratacin
2. Administrar insulina introduce el potasio dentro de la clula.
3. Arreglo de la acidosis

TRATAMIENTO
El objetivo es revertir el estado cetoacidtico y no solamente normalizar la glucemia.

Objetivos del tratamiento
Normalizar la hiperglucemia
Equilibrar la HEMODINAMIA.
Hidratar, tratar la hiperosmolaridad, restablecer los iones. Ojo en administrar EL POTASIO
Eliminar la cetosis.
Curar la causa precipitante.

Monitoreo
UTI en:
FALLA HEMODINMICA GRAVE - CHOQUE, acidosis severa 7.1, falla renal, causa precipitante grave.

En sala si hay BUENA ENFERMERA
CONTROL FRECUENTE (cada hora a veces).
Cada 1 a 2 hs el primer da
Signos vitales. Glucemia y cetonuria
Cada 4 a 6 hs. Electrolitos. creatinina. Gasometra.
Control continuo de diurese, si no orina sonda vesical.

TRATAMIENTO
1. REEMPLAZO DE AGUA Y ELECTROLITOS- potasio
2. INSULINA
3. Bicarbonato
4. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESCOMPENSADORA





REEMPLAZO DE LQUIDOS
SOLUCIN SALINA NORMAL (0.9% cloruro de sodio).
Rpido 1 a 1.5 litros de en 1 h.
1 lt 2 hs.
1 L en 4 hs
Cambiar a suero GLUCOSALINO si glucemia llega a 250 mg/dl a razn de 200 ml/h (1 L cada 6 hs)
OJO en ancianos: insuficiencia cardaca, falla renal, edema cerebral.
OJO. APORTE DE POTASIO
DESPUES de confirmar que tenga miccin.
CLORURO DE POTASIO 1 ampolla por litro de suero
No si K > de 5.5 meq/L
Mantener entre 4 a 5
Suspender insulina si esta en 3.3
Monitoreo ECG en hipoK y detectar arritmias.
Insulina RAPIDA
La produccin NORMAL de INSULINA es 0,5 a 1 U/h en ayunas
INICIO Bolo 5-10 UI ENDOVENOSO
CONTINUAR con 5-10 UI cada hora EV continuo (con bomba) o en bolo.
Bajar la glucemia a velocidad de 50 a 75 mg/dl/h
Glucemia < 250 mg/dl: Mitad de dosis de insulina 2.5 UI cada hora o 5 cada 2 hs.
Si empieza a comer pasar a SUBCUTANEO cada 2 a 4 hs.
NUNCA SUSPENDER la insulina
CETONAS
Solo medimos la CETONURIA (fcil de realizar)
Puede ser necesario medir en sangre el cido Beta OH butrico ya que la cetonuria solo mide cido aceto actico y
acetona si el PH sigue bajo.
Los cidos tardan ms en NORMALIZARSE que la glucemia.
MEDIR CETONURIA cada 2 a 4 hs.
La CETONA define la gravedad, normalizar tarda 2 a 3 das.
La glucemia se normaliza en 1 da.
BICARBONATO
1. En acidosis severa (PH < 7 o 7,1)
2. En hiperpotasemia severa con riesgo de vida
Se da 60- 100 mEq EV, en dosis nica
o el 50% del calculado
De preferencia en UTI
NO RESTABLECER el PH bruscamente.
CRITERIOS buena evolucin
Hemodinamia, miccin, bien hidratado.
Glucemia menos de 200
PH ms de 7.3
Bicarbonato ms de 18 mEq/l
Tx de CAUSA PRECIPITANTE
INFECCION
Cultivos de todo, orina, sangre si no hay en orina, secreciones varias.
Generalmente cefalosporinas de 3 generacin y flouoroquinolonas.

Complicaciones del TRATAMIENTO
Edema pulmonar
Hipertrigliceridemia >1000 mg//Dl
Pancreatitis
Infarto de miocardio
IATROGENIA
Hipoglucemia
Acidosis hiperclormica
Edema cerebral
Hipopotasemia
Hipocalcemia
POST CRISIS
A. Administrar INSULINA CRISTALINA hasta que no exista CETOSIS- cetonuria
B. Despus INSULINA NPH con apoyos de cristalina
Despus solo NPH con lo que DEBERA estar en su domicilio al menos 2 a 3 semanas, antes de pasar a hipoglucemiantes orales.
Es recomendable mantener con insulina unos meses ya que permite MEJOR RECUPRACIN DE LAS CLULAS BETA vivas del
pncreas.

HIPOGLUCEMIA

Es y permanece como la causa IATROGNICA ms comn y seria en personas con DIABETES.
DEFINICIN
Glucosa plasmtica < 70 mg/dl
FISIOPATOLOGIA secuencia:
< 60 a 65. Aumento hormonas contrareguladoras.
De accin rpida: Glucagn y adrenalina.
De accin lenta: GH y cortisol.
Glucagn libera glucosa del glucgeno heptico.
Adrenalina hace que el msculo produzca glucosa de su propia glucgeno. En el tej adiposo produce
lipolisis. Cuyos cidos grasos usa el msculo y corazn.
50 a 60. Sntomas adrenrgicos
< 50. Conciencia muy alterada
< 30 mg/dl. Convulsiones o coma.
Hipoglucemia severa
< 30 mg/dl.
CONVULSIONES O COMA.
El cerebro consume glucosa como la principal fuente de energa.
Requiere ayuda.
Especialmente en DM 1
La hipoglucemia es de fcil solucin PERO no siempre de fcil prevencin.
SNTOMAS
Sntomas autonmicos
Diaforesis
Palidez y frialdad
Palpitaciones, taquicardia e hipertensin
Temblor
Ansiedad y aprensin. Nerviosismo
Sntomas neuroglucopnicos
GLOBALES
Hambre
Cefalea
Debilidad
Vrtigo
Dificultad de pensar
Conducta anormal, beligerante, Irritacin
Confusin, Somnolencia, coma
Convulsiones
FOCALES.
Visin borrosa o diplopa
Parestesia
Disartria
Acufenos
Hemiplejia






Hipoglucemia Severa DAOS
Dao cerebral especialmente en nios.
Daino para el feto, peligro en el embarazo.
En ancianos. Si pasa de 30 minutos.
Lesiones cerebrales
Infarto de miocardio y Arritmias cardacas

Hipoglucemia Sin Sntomas Clsicos
in reaccin adrenrgica PUEDEN PASAR directo al coma
En neuropata autonmica
INSULINA humana
Av sntomas propios de cada persona
Av con hipotensin si hay neuropata autonmica
TODA ALTERACIN DE LA CONCIENCIA o focales neurolgicos deben alertar de posible hipoglucemia.

Causas de Hipoglucemia EN DIABETES
MALA INFORMACIN AL PACIENTE, todos deben conocer los sntomas y como resolver.
Control estricto de la glucemia. CONTROL INTENSIVO
El doble de hipoglucemia, cuanto ms estricto mas riesgo.
Ms en tipo 1 que en los tipo 2.
Ms en los que usan INSULINA
Error en dosis. Insuficiencia renal
No ingesta de alimentos o a destiempo
Enfermedades digestivas (vmitos diarrea). Gastroparecia
Alcohol en exceso sin comer(evita la gluconeognesis heptica)
Ejercicio intenso

Causas de hipoglucemia EN DIABETES Y EN NO DIABTICOS.
1. Desnutricin.
2. Insuficiencia heptica: poca reserva de glucgeno y poco de neoglucognesis.
3. Insuficiencia renal. Las drogas tienen mayor efecto.
4. Interacciones medicamentosas.
Betabloqueantes propranolol, cumarnicos.
5. Enfermedades ENDOCRINAS: Ausencia de contrareguladores.
Insuficiencia Suprarrenal
Hipotiroidismo
Insuficiencia hipfisaria.

PREVENCION EDUCACIN
Informar al paciente, familiares y personas cercanas
Conocimiento de los sntomas
Alimentacin en contenido y tiempo apropiado.
Cuidado con el ejercicio.
Si es intenso comer fruta o jugo de fruta previo y cada media hora.
Monitoreo
Llevar siempre azcares (pastillas)
Conocer como resolver.
GLUCAGON siempre en domicilio y desde luego en todo centro mdico.

Tratamiento de hipoglucemia
Si se tiene glucmetro confirmarlo
Sin glucmetro INICIAR ANTE LA DUDA de todo paciente con conciencia alterada.
Si fuera por hiperglucemia administrar glucosa NO producir graves daos en corto tiempo, pero podra resolver y
evitar llegar a convulsiones si es HIPOGLUCEMIA




Hipoglucemia severa y paciente inconsciente
PARENTERAL
DEXTROSA al 50% 50 ml EV
Ampollas de Dextrosa 33% o 50% de 20 ml, 80 a 100 cc 4 a 5 ampollas EV.
Bolo de 500 cc de DEXTROSA al 5%
GLUCAGON 1 mg SC o IM


DESPUES al recuperar algo de consciencia
Recuperan muy rpidamente
De EV pasar a comer cada 2 horas al menos 12 horas continuas.
De noche despertarlos para dar de comer, si no tiene colaboracin familiar INTERNARLOS.
Si no se puede comer SUERO GLUCOSADO 5 a 10% 1000 cc en 6 a 8 hs.
Con glucemia capilar cada 2 hs
Si responde poco incluir HIDROCORTISONA 100 mg en cada suero.

Hipoglucemia en paciente con cierta lucidez y que puede tragar lquidos
UTILIZAR VIA ORAL en cucharilla y de a sorbos
Jugo de naranja 350 cc
Coca cola 200 cc
4 cucharadas de azcar
Comer cereales, pan o papas