Complicaciones no infecciosas del paciente en la dilisis peritonealDialisis peritoneal1.

Complicaciones mdicas
1.1. Complicaciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base
1.2. Complicaciones metablicas
1.3. Anemia
1.4. Complicaciones cardiovasculares e hipertensin arterial
2. Complicaciones derivadas de la tcnica
2.1. Complicaciones por aumento de la presin intraabdominal
2.2. emoperitoneo
2.3. !uiloperitoneo
2.4. "olor lumbar
2.#. Complicaciones relacionadas con los materiales empleados
3. Bibliografa recomendada
Complicaciones mdicas 1.
Complicaciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base 1.1.
Trastornos del agua 1.1.1.
Hipovolemia 1.1.1.1.
$s rara y %eneralmente debida a e&ceso de intercambios hipertnicos. 'e mani(iesta por calambres)
hipotensin y disminucin de peso. $s ms (recuente en la dilisis peritoneal automati*ada +",A- que en la
continua ambulatoria +",CA-) al utili*arse permanencias ms cortas. $n raras ocasiones puede aparecer en
pacientes en los que no se usan recambios hipertnicos +%eneralmente ba.os transportadores o con in%esta de
lquidos disminuida-. ,uede ser causa de hipotensin mantenida en pacientes en dilisis peritoneal. 'u
tratamiento consiste en el mane.o adecuado de los cambios hipertnicos y en el incremento de la in%esta
hidrosalina.
Hipervolemia 1.1.1.2.
$s mucho ms (recuente que la hipovolemia. 'e produce por una in%esta de lquidos superior a las p/rdidas
+ultra(iltracin ms diuresis residual-. $s (recuente al perder la (uncin renal residual. Cursa con edemas)
elevacin de la presin arterial) aumento de peso y) en casos %raves) insu(iciencia cardaca. $n su dia%nstico
debe descartarse el d/(icit de ultra(iltracin. 'u pro(ila&is radica en preservar la (uncin renal residual) el
control de la in%esta de lquidos y el uso adecuado de las concentraciones de %lucosa) a.ustando las
permanencias al tipo de transporte peritoneal. 0a icode&trina o(rece mayor ultra(iltracin sin suponer aporte de
%lucosa. $l tratamiento consiste en varios intercambios cortos +cada 2 h- y uso puntual de cambios
hipertnicos +4)2#1-. 0a (urosemida a altas dosis +12#-2#2 m%324 h- es 4til si el paciente conserva (uncin
renal residual.
Trastornos del sodio 1.1.2.
Hiponatremia 1.1.2.1.
,uede aparecer cuando se produce paso de a%ua hacia el sistema vascular) como ocurre con cambios con
ba.o contenido de %lucosa y lar%a permanencia. 5ambi/n aparece en situaciones de hiper%lucemia %rave
+pseudohiponatremia-. Con el uso de soluciones de icode&trina es (recuente la aparicin de hiponatremias
leves que no presentan si%ni(icacin clnica.

Hipernatremia 1.1.2.2.
$s rara y suele asociarse a ultra(iltracin e&cesiva por el uso de cambios hipertnicos y de corta duracin) que
producen un e&cesivo balance ne%ativo de a%ua. 'e soluciona reduciendo el uso de %lucosa hipertnica y
aumentando el tiempo de permanencia de los intercambios.

Trastornos del potasio 1.1.3.
Hipopotasemia 1.1.3.1.
$s relativamente (recuente +12-3#1- debido a la ausencia de potasio en el lquido de dilisis. 'e asocia casi
siempre a una in%esta proteica ba.a) y en casos de dietas restrictivas suele acompa6arse de hipo(os(oremia.
'e soluciona incrementando la in%esta oral de potasio y con suplementos de potasio en los intercambios.

Hiperpotasemia 1.1.3.2.
$s menos (recuente que en la hemodilisis) asociada a un incremento de la in%esta de potasio) situaciones de
hipercatabolismo) acidosis o (rmacos +7-bloqueantes o inhibidores de la en*ima de conversin de la
an%iotensina 89$CA:-.

Trastornos del equilibrio cido-base 1.1.4.
0a dilisis peritoneal consi%ue una buena correccin de la acidosis en la insu(iciencia renal crnica. A veces es
necesario prescribir suplementos orales de bicarbonato sdico) sobre todo cuando se usan soluciones de
aminocidos o sevelamer como quelante del (s(oro. $l bicarbonato oral debe usarse con precaucin en
pacientes con hipertensin arterial o an4ricos por el aporte de sodio que suponen. ;tros trastornos del
metabolismo cido-base son raros.

Complicaciones metablicas 1.2.
Alteracin de los idratos de carbono 1.2.1.
0os pacientes en ",CA absorben del lquido de dilisis entre 122 y 222 %3da de %lucosa. $sta sobrecar%a
mantenida puede producir un a%otamiento de las c/lulas pancreticas y ocasionar hiper%lucemia que precise
la administracin de insulina. Asimismo) en pacientes diab/ticos puede alterar el control %luc/mico y hacer
necesario aumentar las necesidades de insulina. 0a sustitucin de la %lucosa hipertnica por icode&trina
permite un me.or control de las ci(ras de %lucemia. 5ambi/n puede sustituirse un intercambio de 1)#1 de
%lucosa por uno con solucin de aminocidos) con lo cual se reduce a4n ms la %lucosa absorbida.

Alteracin del metabolismo lip!dico 1.2.2.
0os pacientes con insu(iciencia renal crnica presentan una dislipidemia caracterstica que no es corre%ida por
la dilisis peritoneal y que puede empeorar en los meses iniciales +3-12 meses-. <n 42-=21 presentan
hipertri%liceridemia) a veces %rave. <n 22->21 tiene hipercolesterolemia) que suele ser discreta. ,or lo
%eneral se acompa6a de un incremento del colesterol-0"0) con escasa variacin del colesterol-"0 e
incremento del cociente colesterol total3colesterol-"0. $&iste) adems) un aumento en las ci(ras de
apoprotena ? y 0p+a-) sin variacin de las de apoprotena A9 +elevacin del cociente apoprotena ?3A9-.
5ambi/n se produce un enriquecimiento en tri%lic/ridos de las lipoprotenas. $ste per(il lipdico es muy
atero%/nico. $l tratamiento consiste en el se%uimiento de una dieta pobre en %rasas saturadas) e.ercicio (sico
re%ular) evitar soluciones hipertnicas y uso de estatinas.

Alteraciones del metabolismo proteico 1.2.3.
0a alteracin ms caracterstica y de mayor relevancia pronstica es la hipoalbuminemia. 'e debe
(undamentalmente a malnutricin proteica) aunque puede estar a%ravada en la dilisis peritoneal por otros
(actores como la p/rdida peritoneal de protenas) la hemodilucin) etc. 0a hipoalbuminemia es ms (recuente
que en la hemodilisis y condiciona un mal pronstico.

Alteraciones del metabolismo calcio-fsforo " 1.2.4.v. cap. 2@#
$l lquido habitual de dilisis peritoneal contiene 1)@# mmol3l de calcio) y se produce habitualmente un balance
positivo de /ste. 'in embar%o) el balance de calcio est in(luido por la ultra(iltracin. As) con los intercambios
del 3)=>1 se produce un balance ne%ativo) mientras que con los del 1)3>1 es positivo. ,or ello) cuando se
usa ms de un intercambio hipertnico) debe tenerse en cuenta la p/rdida de calcio. Aunque la dilisis
peritoneal depura el (s(oro ms que la hemodilisis) esta eliminacin no lle%a a la tercera parte del (s(oro
in%erido) siendo necesario el uso de quelantes. 'e%4n la necesidad de quelantes clcicos) el %rado de
hiperparatiroidismo) los niveles de calcio s/rico) etc.) puede variar la concentracin de calcio en el lquido
peritoneal) aunque debera mantenerse elevada en los cambios hipertnicos.

Alteraciones nutricionales " 1.2.$.v. cap. 2##
asta un 421 de los pacientes en dilisis peritoneal presenta al%4n %rado de desnutricin) aunque suele ser
leve. 'e%4n transcurre el tiempo en dilisis peritoneal) disminuye la in%esta proteica y calrica. Adems de los
(actores anore&%enos caractersticos del paciente en dilisis) en la peritoneal la anore&ia se ve a%ravada por
la sobrecar%a de %lucosa y el aumento de la presin abdominal +e(ecto saciante-. A todo ello se unen las
elevadas p/rdidas proteicas diarias a trav/s del peritoneo +2-# %324 h-. ay que recomendar una dieta
hiperproteica y asociar un intercambio al da con aminocidos o estimuladores del apetito +acetato de
me%estrol-.

Anemia 1.3.
A/ase el captulo 2>.

Complicaciones cardiovasculares 1.. "v. cap. 2=# e hipertensin arterial "v. cap. 13#
0a dilisis peritoneal presenta ciertas venta.as hemodinmicas sobre la hemodilisis. ,or ello se ha
considerado una t/cnica ms indicada en pacientes con cardiopata) ancianos y diab/ticos. 0a e&traccin
continua de volumen es mucho me.or tolerada por los pacientes con insu(iciencia cardaca. Asimismo se ha
descrito una menor incidencia de pericarditis en estos pacientes. Con todo) los pacientes en dilisis peritoneal
no presentan una mortalidad cardiovascular in(erior a los sometidos a hemodilisis. $llo podra deberse a un
empeoramiento de otros (actores de ries%o cardiovascular) como son un per(il lipdico ms atero%/nico) el
hiperinsulinismo y la hipervolemia. 'e ha descrito un me.or control de las ci(ras de presin arterial en los
pacientes en dilisis peritoneal) especialmente durante el primer a6o de la t/cnica) probablemente en relacin
con su mayor estabilidad hemodinmica) un mane.o ms (cil de los (rmacos hipotensores y la preservacin
de la (uncin residual. Bo e&iste una clara di(erencia en la prevalencia de hipertro(ia ventricular i*quierda entre
pacientes en dilisis peritoneal o en hemodilisis.
$n un 121 de pacientes en dilisis peritoneal aparece hipotensin. $n al%unos casos se debe a deplecin de
volumen) hipotensores) etc. 'in embar%o) en casi un 421 de los pacientes con hipotensin no se encuentra
causa que la .usti(ique.

Comp 2.licaciones derivadas de la tcnica (tabla 1)


Complicaciones por aumento de la presin intraabdominal 2.1.
0a in(usin de lquido en la cavidad peritoneal aumenta la presin intraabdominal. $l aumento de presin
depende del volumen de lquido intraperitoneal +in(undido ms ultra(iltracin asociada- y vara con la posicin
del paciente +menor en dec4bito y m&imo en sedestacin y bipedestacin-. ,or ello) ciertas complicaciones
transitorias derivadas de este aumento de presin pueden tratarse con dilisis peritoneal nocturna +con Cda
secoD-.

%ernias 2.1.1.
<n 12-2#1 de los pacientes en dilisis peritoneal presenta hernias) cuya incidencia es superior en la ",CA
que en la ",A. 0as hernias pueden aparecer a nivel in%uinal) umbilical) epi%strico o pericat/ter. Es
raramente pueden ser dia(ra%mticas +a trav/s del ori(icio de ?ochdaleF) el ori(icio de Eor%a%ni o el hiato
eso(%ico- o por el ori(icio obturador. 'on ms (recuentes en ancianos) ni6os) pacientes con estre6imiento
crnico o tos persistente) obesos) multparas) con ciru%as abdominales previas) poliqusticos) tras in(usin de
vol4menes altos o inicio preco* de la dilisis antes de que cicatri*ara la incisin de la colocacin del cat/ter.
'e presentan como tumoracin) d/(icit de drena.e o mani(estaciones clnicas tpicas de hernia) incluida la
estran%ulacin) edema %enital o derrame pleural +hernias dia(ra%mticas-. 'u prevencin pasa por una
e&ploracin e&haustiva) reparacin si e&istieran) retraso del inicio de la dilisis peritoneal y cuidadosa
implantacin del cat/ter +se ha descrito mayor incidencia con implantaciones en la lnea media que a trav/s
del m4sculo recto anterior-. 'u dia%nstico se basa en las mani(estaciones clnicas. $n ocasiones puede
recurrirse al uso de %amma%ra(a o tomo%ra(a a&ial computari*ada +5AC- con introduccin de contraste
intraperitoneal. $l tratamiento es quir4r%ico de ur%encia si e&iste estran%ulacin. 'i no la hay) se puede
intentar el paso temporal a dilisis peritoneal nocturna +1 o 2 meses- con vol4menes ba.os y si no hay me.ora)
reparacin quir4r%ica. 5ras la ciru%a hay que mantener el reposo peritoneal y se%uir en hemodilisis o dilisis
peritoneal nocturna con volumen ba.o.

&ugas 2.1.2.
'uponen la salida de lquido peritoneal) %eneralmente pericat/ter) a la altura de la implantacin +(i%ura 1-. 'e
mani(iestan como edema subcutneo o %enital +por persistencia del conducto peritoneova%inal-. 'uelen
asociarse a disminucin del volumen drenado. Ceden con reposo peritoneal durante un mes. "e no ser as)
est indicada la reparacin quir4r%ica.

&igura 1. $studio %amma%r(ico. "i(erentes tipos de (u%as.

%idrotra' 2.1.3.
'e produce por paso del lquido de dilisis a la cavidad pleural a trav/s de de(ectos dia(ra%mticos con%/nitos
o adquiridos. Aparece en un 21 de los pacientes +es ms (recuente en mu.eres y en el lado derecho-. 'uele
aparecer al inicio de la dilisis peritoneal) aunque se han descrito casos tras meses o a6os) asociados a
cuadros repetidos de peritonitis. Aunque puede ser asintomtico) por lo %eneral cursa con disnea) dolor
torcico y ba.o volumen de drena.e. $n la radio%ra(a de tra& se observa derrame pleural. $s importante el
dia%nstico di(erencial con otras a(ecciones (recuentes en la dilisis peritoneal que pueden producir derrame
pleural) como la insu(iciencia cardaca) la hipoalbuminemia o la sobrecar%a de volumen. 'e dia%nostica
mediante toracocentesis) observndose un lquido pleural con elevada concentracin de %lucosa) o con
t/cnicas isotpicas) en las que se aprecia el paso de radiotra*ador a la cavidad pleural +alb4mina marcada con
tecnecio-. 0a administracin intraperitoneal de a*ul de metileno debe evitarse) ya que puede ocasionar
peritonitis qumica. 9nicialmente se puede intentar un reposo peritoneal de 2-3 semanas) y si reaparece)
plantear pleurodesis con san%re autlo%a o la administracin de tetraciclinas) la ciru%a o el paso de(initivo a
hemodilisis.

Dolor abdominal 2.1.4.
;casionalmente puede aparecer relacionado con la distensin abdominal. 'uele producirse al principio de la
dilisis peritoneal y me.ora si se inicia la in(usin con ba.os vol4menes. Con el tiempo desaparece. "ebe
di(erenciarse del producido por irritacin del lquido peritoneal asociado al uso de %lucosa hipertnica y lactato
y que me.ora con el empleo de soluciones con bicarbonato. 5ambi/n puede aparecer dolor en el hombro por
irritacin dia(ra%mtica provocada por el despla*amiento de la punta del cat/ter o por el paso de peque6as
cantidades de aire a la cavidad peritoneal debido a una cone&in poco cuidadosa +neumoperitoneo-.

(eflu)o gastroesofgico 2.1.$.
$s muy (recuente en estos pacientes en relacin con la uremia y el aumento de la presin intraabdominal. 'u
tratamiento es el habitual de este trastorno.

Alteraciones cardiorrespiratorias 2.1.*.
5ericamente) el aumento de la presin intraabdominal disminuye los vol4menes pulmonares y hori*ontali*a el
cora*n) alterando su (uncin. $stas modi(icaciones no suelen tener trascendencia clnica. $n pacientes con
en(ermedad pulmonar muy %rave podra valorarse el uso de ",A con ba.os vol4menes) al i%ual que en
pacientes con sndrome de apnea del sue6o. Con el aumento de la presin intraabdominal se han descrito
alteraciones de la (uncin pulmonar) con modi(icacin de los vol4menes pulmonares y la (uncin muscular y
elevacin del dia(ra%ma. $stas alteraciones producen restriccin ventilatoria) con disminucin de la capacidad
pulmonar total. 0a dilisis peritoneal no est contraindicada en pacientes con a(ectacin pulmonar) ya que) en
%eneral) no es mal tolerada por /stos. Adems) deben di(erenciarse los pacientes con en(ermedad pulmonar
obstructiva +en los que incluso podra me.orar la (uncin respiratoria al corre%ir el aplanamiento dia(ra%mtico
tpico de estos pacientes- de aquellos con en(ermedades restrictivas +que podran empeorar li%eramente-.

+tras complicaciones 2.1.,.
Con el aumento de la presin intraabdominal se ha descrito mayor incidencia de otras alteraciones) como
hemorroides) rectocele) cistocele o prolapso uterino.

!emoperitoneo 2.2.
Enimas cantidades de san%re +2 ml- ti6en el lquido peritoneal y ori%inan hemoperitoneo. $s ms (recuente en
mu.eres (/rtiles en relacin con la menstruacin u ovulacin +las trompas estn abiertas al peritoneo-. 5ambi/n
puede ser debido a traumatismos) dec4bito de cat/ter) esclerosis peritoneal) neoplasias +colon y ri6n-)
trastornos de la coa%ulacin) pancreatitis) colecistitis) peritonitis) rotura de aneurisma de aorta) etc. 'i es leve
+hematocrito en lquido in(erior al 21 sin repercusin en el hemo%rama- el tratamiento es conservador) con
intercambios con lquido a temperatura ambiente o (ros y heparina +no se absorbe por va peritoneal-. "e ser
%rave debe reali*arse un dia%nstico etiol%ico.

"uiloperitoneo 2.3.
$s raro. Consiste en la aparicin de lquido turbio +lechoso- sin aumento de la celularidad por presencia de
quilomicrones +no por peritonitis-. 'e debe a obstruccin lin(tica +por adherencias o proceso tumoral) en
especial el lin(oma-. $l dia%nstico puede con(irmarse por electro(oresis de lipoprotenas del e(luente
peritoneal.

#olor lumbar 2..
$s muy (recuente. 'e debe a un cambio en la esttica de la columna por despla*amiento del centro de
%ravedad hacia delante) ori%inado por la presencia de lquido peritoneal. 'e produce un aumento de la lordosis
y aparecen molestias lumbares intensas con la bipedestacin que ceden con el reposo. $s ms (recuente en
mu.eres y en personas con alteraciones lumbosacras previas. ,uede me.orar con e.ercicios que (ortale*can la
musculatura paravertebral o iniciando el tratamiento con ",A en pacientes con lesiones lumbares previas.

Complicaciones relacionadas con los materiales empleados 2.$.
$ntre los materiales empleados en dilisis peritoneal) los que mayores complicaciones suelen producir son las
soluciones. 'e han descrito problemas con la mayora de ellas) sin que e&ista actualmente la solucin idealG
H Ilucosa en altas concentracionesG sobrecar%a de %lucosa) lesin de la membrana peritoneal) %licosilacin de
protenas) acumulacin de productos avan*ados de la %licosilacin) necesidad de p ba.o para su
esterili*acin que incrementa la lesin peritoneal.
H 0actatoG dolor con la in(usin +sobre todo con concentraciones de %lucosa elevadas-) alteracin de las c/lulas
mesoteliales.
H 9code&trinaG acumulacin de maltosa +si%ni(icado incierto-) posible reaccin al/r%ica cutnea) peritonitis
est/ril.
H ,lasticidasG liberados por las bolsas. ,asan a la cavidad peritoneal y contribuyen a lesionar la membrana
peritoneal. "eben ser biocompatibles y libres de policloruro de vinilo +,AC-. 5ambi/n los desin(ectantes
usados en la cone&in podran pasar a la cavidad peritoneal y deteriorar el peritoneo.

Bibliografa recomendada 3.
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ttp-..nefrologiadigital.re/istanefrologia.com.modules.pp0
name1libro2op1/ie3Cap2idpublication112idedition1132idcapitulo14
5eritonitis e infecciones del cat6ter en la dilisis peritoneal
imprimir ver 3 descar%ar ,"R volver al tema su%erencias
&eca Actuali7acin- 1* 8o/. 2919
J!"! #$%&%'($ #)(&*%+
Je(e del 'ervicio de Be(rolo%a. ospital IaldaFao-<sansolo. IaldaFao ) Ai*caya +$spa6a-
(esumen del cap!tulo
1. ,ntrod-ccin
2. .atogenia
3. #anifestaciones clnicas / diagnstico
0. &ratamiento
4.1. 9n(eccin del ori(icio de salida y t4nel subcutneo
1. .revencin
2. Bibliografa recomendada
%ntroduccin 1.
0a peritonitis in(ecciosa es la in(lamacin de la membrana peritoneal causada por una in(eccin de la cavidad
peritoneal) %eneralmente por bacterias. 0os pacientes tratados con dilisis peritoneal estn e&puestos a una
posible in(eccin de la cavidad peritoneal debido a la comunicacin no natural de esta cavidad con el e&terior
mediante el cat/ter peritoneal y a la introduccin reiterativa de las soluciones de dilisis. 0a morbilidad puede
ser %rave y el ries%o de muerte es mayor) sobre todo en aquellos pacientes con episodios (recuentes y
peritonitis %raves con evolucin trpida) y muy en especial en caso de catstro(es abdominales. 0a membrana
peritoneal puede quedar alterada tras peritonitis a%resivas y persistentes. $n todos los casos aumentan las
p/rdidas peritoneales de protenas durante la (ase a%uda y cae la ultra(iltracin temporalmente. $n al%unos
episodios de peritonitis es necesario retirar el cat/ter para la curacin) y ms de una cuarta parte de los
pacientes pasa a hemodilisis.
0a incidencia de peritonitis ha pasado de varios episodios por paciente y a6o a un episodio ms o menos por
paciente cada 2 a6os o ms. $ste %ran descenso del ndice de peritonitis se debe a los avances de la
conectolo%a) y ms en concreto al uso del sistema de doble bolsa) la prevencin de la in(eccin del ori(icio de
salida del cat/ter y sus cuidados diarios. 0as nuevas soluciones de dilisis peritoneal) ms biocompatibles)
pueden contribuir tambi/n al descenso de las peritonitis al me.orar el estado de las de(ensas peritoneales.

&ato'enia 2.
$l desarrollo de la in(eccin peritoneal se produce por la lle%ada de las bacterias a la cavidad peritoneal
si%uiendo las rutas intraluminal) pericat/ter) transmural y hemat%ena. 0os (actores de ries%o estn
relacionados con los sistemas de cone&in) con la in(eccin del t4nel y el ori(icio de salida del cat/ter y con los
portadores nasales de Staphylococcus aureus, principalmente. 0a proteccin de la cavidad peritoneal contra la
invasin de un microor%anismo est relacionada con la actividad (a%octica de los leucocitos y de los (actores
inmunol%icos humorales) y hay que recordar que las soluciones de dilisis alteran la concentracin y la
(uncin de las de(ensas peritoneales) aunque las nuevas soluciones parecen me.orarlas. 0a inmensa mayora
de las peritonitis de los en(ermos tratados con dilisis peritoneal son in(ecciosas y casi siempre se deben a
bacterias) tal como se muestra en la tabla 1.

(ani)estaciones clnicas y dia'nstic 3.o
0a peritonitis in(ecciosa se presenta %eneralmente con tres datos clnicos tpicosG dolor abdominal) lquido
e(luente turbio y cultivo positivo. ,ero como no todos los casos son tpicos) para su dia%nstico se admite que
se requiere la presencia al menos dos de las tres condiciones si%uientesG
H 'ntomas) como dolor abdominal y con menos (recuencia nuseas) vmitos) diarrea) sensacin de (iebre y
escalo(ros o (ebrcula) y si%nos de in(lamacin peritoneal) rebote abdominal.
H ,resencia de lquido peritoneal turbio con un aumento de la celularidad) con ms de 122 leucocitos3Tl en el
recuento celular) y ms del #21 polimor(onucleares en la (rmula.
H "emostracin de microor%anismos en el e(luente peritoneal mediante tincin de Iram o cultivo del lquido
peritoneal. 0os microor%anismos ms (recuentes se muestran en la tabla 2.

0a mayora de las peritonitis evolucionan hacia la curacin) sobre todo las producidas por microor%anismos
%rampositivos) e&cepto aquellas debidas a S. aureus, pero un 12-221 de los episodios de las in(ecciones
peritoneales tienen una evolucin complicada. 'e considera una evolucin des(avorable si se producen las
si%uientes situacionesG
H Euerte del paciente relacionada directa o indirectamente con la peritonitis.
H Rallo de la t/cnica y su paso de(initivo a hemodilisis por alteraciones mor(olo%ico(uncionales de la
membrana peritoneal) por persistencia o recidiva de la peritonitis.
H Netirada temporal o permanente del cat/ter.

*ratamiento .
$l tratamiento de la peritonitis debe instaurarse lo ms pronto posible) ya que la evolucin va a depender en
%ran parte de la rapide* y la eleccin acertada de la antibioticoterapia. $l tratamiento emprico se basa en el
empleo de antibiticos de amplio espectro) que abarquen bacterias tanto %rampositivas como %ramne%ativas.
'e ha usado e&tensamente la ce(a*olina o la ce(alotina en las in(ecciones por %rampositivos) y la ce(ta*idima
contra los %ramne%ativos. 0a vancomicina (ue sustituida por las ce(alosporinas de primera %eneracin tras la
aparicin de esta(ilococos y enterocococos resistentes) pero en una revisin reciente se observ que este
(rmaco consi%ue unos ndices de curacin completa de peritonitis superiores a los alcan*ados por protocolos
que incluyen ce(alosporinas de primera %eneracin y la va intraperitoneal es pre(erible. $n la tabla 3 se
describen los antibiticos usados con ms (recuencia. $&isten varias alternativas a estos protocolos) que
incluyen el uso de quinolonas) ce(alosporinas de cuarta %eneracin como la ce(epima) los carbepenemes y los
nuevos antibiticos) sobre todo contra cocos %rampositivos) alternativos a la vancomicina) que son el line*olid)
la daptomicina) la quinupristina3dal(opristina) la ti%eciclina y la dalbavancina.


0os porcenta.es de (allos del tratamiento varan entre el 12 y el 321) pero en al%unos pro%ramas la resistencia
a la ce(a*olina o la ce(alotina puede lle%ar al #21) y estas di(erencias locales de sensibilidad de las bacterias a
los antibiticos es lo que obli%a a la eleccin ms apropiada para ese lu%ar) tras conocer la sensibilidad
antibitica en cultivos previos. <na ve* conocido el a%ente causal se ele%ir el antibitico ms apropiado y de
mayor sensibilidad) comprobado por el antibio%rama.
Al principio) en plena in(lamacin peritoneal) si el dolor es intenso los lavados rpidos pueden aliviarlo.
Ieneralmente) con un par de recambios sin permanencia peritoneal los pacientes sienten alivio y se aclaran
endoto&inas) pero tambi/n se pierden de(ensas locales. A veces es necesario el empleo de 1.222 < de
heparina para impedir la (ormacin de co%ulos de (ibrina.
0os micror%anismos %rampositivos si%uen siendo los ms (recuentes) aunque haya habido un descenso por
las me.oras tecnol%icas de los sistemas. 0os esta(ilococos coa%ulasane%ativos pueden producir
betalactamasas y son resistentes a la penicilina y la ampicilina) y las cepas resistentes a la meticilina lo son a
todos los antibiticos betalactmicos) incluidos los carbapenems) e incluso se han descrito resistencias a la
vancomicina. $l estudio de la (armacocin/tica de estas ce(alosporinas muestra que en una dosis intermitente
de 1# m%3F% por va intraperitoneal una ve* al da con > horas de permanencia intraperitoneal la ce(alotina
alcan*a unos niveles s/ricos de #2 m%3l a las 24 horas y 32 m%3l a las 4= horas) superior a los = m%3l) que es
la concentracin mnima inhibitoria e&i%ida para esta clase de microor%anismos. 0a duracin del tratamiento
debe ser de 2 semanas) y se observa me.ora antes de las 4= horas en la mayora de los episodios. ,or otra
parte) el uso de vancomicina intraperitoneal es obli%ado contra los microor%anismos resistentes a
ce(alosporinas y en ambientes donde no se dispon%a del antibio%rama y se cono*ca que la sensibilidad de los
esta(ilococos coa%ulasane%ativos a las ce(alosporinas es ba.a y el porcenta.e de estas cepas resistentes) alto.
0a dosis de vancomicina es de 2 % en un recambio de 2 l con permanencia peritoneal de > horas) y se repite
cada 3-# das dependiendo de la (uncin renal residual.
'i el microor%anismo causante de la peritonitis es S. aureus no resistente a la meticilina se puede continuar 3
semanas con la administracin de ce(alosporinas) pero adems es conveniente a6adir >22 m%3da de
ri(ampicina durante 12 das. 'i S. aureus es resistente) pero sensible a la vancomicina) debemos usar la
misma pauta de vancomicina) aumentando una dosis ms) esto es) 4 dosis de vancomicina intraperitoneal. 'i
el microor%anismo es resistente a la vancomicina se probar uno de los nuevos antibiticos) que se
recomienda sea el line*olid. 0os estreptococos son sensibles a penicilinas y ampicilinas y responden bien al
tratamiento.
,ara el tratamiento de la peritonitis causada por %ramne%ativos se han utili*ado los amino%lucsidos con /&ito)
aunque actualmente las ce(alosporinas de tercera %eneracin) y en concreto la ce(ta*idima por va
intraperitoneal) han demostrado ser se%uros y e(icaces) y los ndices de curacin son altos incluso en
monnoterapia y se evitan los e(ectos otot&icos y ne(rot&icos de los amino%lucsidos. ;tra (amilia de
antibiticos contra los %ramne%ativos son las ce(alosporinas de cuarta %eneracin) en concreto la ce(epima)
interesante porque a4n no se concen betalactamasas que inhiban su actividad bactericida. 'u administracin
por va intraperitoneal es se%ura y se conoce bien su (armacocin/tica. Euchos microor%anismos
%ramne%ativos son sensibles a otros a%entes antimicrobianosG quinolonas) a*treonam) imipenem) etc. $l uso
de estos antibiticos alternativos contra %ramne%ativos se debe tener en cuenta para tratamientos
prolon%ados.
$l mane.o de la peritonitis con cultivo ne%ativo es un desa(o por la incertidumbre del dia%nstico y por la (alta
de evidencia para tomar una decisin terap/utica. $s di(cil di(erenciar una in(eccin peritoneal con cultivo
ne%ativo de una in(lamacin peritoneal no in(ecciosa) o peritonitis est/ril. $l cultivo peritoneal es ne%ativo
debido %eneralmente a (allos t/cnicos) y se aconse.a revisar la t/cnica de cultivos cuando /stos sean
ne%ativos ms del 221 de las veces. $l tratamiento antibitico abarcar a bacterias %rampositivas y
%ramne%ativas. 'e recomienda reevaluar el cuadro clnico a los 3 das si no ha habido me.ora clnica.
0a peritonitis polimicrobiana se atribua a una per(oracin intestinal) pero se ha observado que ms de una
cuarta parte de los casos se deben a contaminacin. ;tra cosa son las peritonitis secundarias debidas a
trastornos intestinales por per(oracin intestinal como consecuencia de la rotura de divertculos o por otra
per(oracin vsceral) in(arto intestinal) estran%ulacin o absceso abdominal. 5ienen me.or pronstico las
secundarias a colecistitis) apendicitis o diverticulitis. Ante la aparicin de anaerobios u hon%os adems de
bacterias %ramne%ativas) es necesario reali*ar e&ploraciones como una eco%ra(a) una tomo%ra(a abdominal)
que dar ms in(ormacin) o un enema opaco) pero en la mayora de los casos acaba por reali*arse una
laparotoma e&ploradora con el (in de dia%nosticar y tratar la posible per(oracin intestinal. $l tratamiento debe
ser individuali*ado. 0os antibiticos ms apropiados son los que se diri%en contra las bacterias ent/ricas) y la
duracin de la antibioticoterapia no debe ser in(erior a 2 semanas) y debe incluir clindamicina o metronida*ol)
#22 m%3= h por va intravenosa si hay anaerobios) y anti(4n%icos si e&isten hon%os.
0a peritonitis recidivante est causada por el mismo biotipo de bacteria que en el episodio anterior) tras una
aparente buena respuesta al tratamiento antibitico y resolucin de las mani(estaciones clnicas. 'e cree que
es debida a persistencia de una in(eccin oculta del t4nel subcutneo) coloni*acin del cat/ter)
acantonamiento intraleucocitario de la misma bacteria causante de la anterior peritonitis) tiempo de
tratramiento demasiado corto y no esterili*acin de los portadores de microor%anismos) sobre todo S.
aureus en las (osas nasales. 0a causa ms (recuente se cree que es la coloni*acin del cat/ter por la
e&istencia de biopelcula) ya que al retirar el cat/ter e implantar uno nuevo no reaparece la in(eccin.
0a peritonitis re(ractaria se describe como la in(eccin peritoneal con mantenimiento de los sntomas y si%nos
de peritonitis ms de una semana tras se%uir un tratamiento antibitico apropiado sin me.ora clnica evidente.
0os (actores que pueden mantener una peritonitis pueden ser un absceso peritoneal) a(eccin intestinal
encubierta) in(eccin del t4nel subcutneo) trastornos %inecol%icos) bacterias de crecimiento lento)
micobacterias) hon%os) resistencia antibitica y rein(eccin por otro microor%anismo. 0o primero que hay que
hacer es hospitali*ar al paciente y e(ectuar una nueva evaluacin.
0a peritonitis tuberculosa es rara y aparece %eneralmente tras activarse un (oco tuberculoso latente. 0a
peritonitis (4n%ica suele aparecer tras la administracin de tandas repetidas de antibiticos de amplio espectro)
en en(ermos debilitados en todos los aspectos y en caso de per(oracin intestinal. ,ara su tratamiento se
emplean anti(4n%icos y se retira el cat/ter peritoneal.
0os estudios sobre la (armacocin/tica de los antibiticos en la dilisis peritoneal automati*ada son escasos. 0a
va de administracin idnea es la intraperitoneal) y la dosis ms (actible) la intermitente. $n la tabla 4 se
describen los antibiticos ms estudiados en dilisis peritoneal automati*ada con dosis de sobrecar%a y
mantenimiento.


%n)eccin del ori)icio de salida y t+nel subcutneo .1.
0a in(eccin del ori(icio de salida del cat/ter peritoneal se asocia con (recuencia a la in(eccin del t4nel
subcutneo. 'e observa un enro.ecimiento en el trayecto del cat/ter y por el ori(icio sale un e&udado
purulento. 0os microor%anismos ms importantes son S. aureus, Pseudomonas y hon%os. 'i las
mani(estaciones clnicas son dudosas y crecen microor%anismos sapro(itos de la piel es de %ran ayuda
comprobar la e&istencia de leucocitos en la e&tensin del e&udado) porque en ausencia de polimor(onucleares
se puede considerar coloni*acin y no in(eccin. 0a eco%ra(a puede revelar la presencia de in(eccin del
t4nel. $l tratamiento consiste en se%uir reali*ando las curas diarias y administrar antibiticos tpicos) como
mupirocina en pomada) %entamicina en crema o cipro(lo&acino tico si la in(eccin es poco importante. $n
caso de %ranuloma ser necesaria su e&tirpacin con barritas de nitrato de plata o violeta de %enciana. 'i la
in(eccin es mani(iesta se impone la antibioticoterapia sist/mica) comen*ando con cipro(lo&acino oral) y se%4n
el antibio%rama se administra el antibitico ms adecuado. 'i pasadas una o dos semanas con antibitico o
anti(4%ico adecuado no se observan datos de me.ora o si se produce una peritonitis debe valorarse la retirada
del cat/ter.

&revencin $.
0a prevencin de la peritonitis comien*a antes de implantar el cat/ter) tratando a los portadores nasales y
administrando antibiticos antes de su insercin) para continuar despu/s con los cuidados diarios del ori(icio)
el uso de sistemas de doble bolsa y) de ser posible) el empleo de soluciones ms biocompatibles) como las de
bicarbonato) con vi%ilancia de los hbitos intestinales) pro(ila&is antibitica en las e&ploraciones %inecol%icas
e intestinales y la administracin de anti(4%icos tras antibioticoterapias repetitivas.
,iblio'ra)a recomendada -.
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ttp-..nefrologiadigital.re/istanefrologia.com.modules.pp0
name1libro2op1/ie3Cap2idpublication112idedition1132idcapitulo14
C+:5;<CAC<+8=> TA(D?A>-

A.- C+:5;<CAC<+8=> 8+ <8&=CC<+>A>-
a.1.- :=CA8<CA>
a.2.- D=; @A;A8C= D= ;<AB<D+>
a.3.- :=TA@C;<CA>

@.- C+:5;<CAC<+8=> <8&=CC<+>A>-
b.1.- <8&=CC<+8=> D= +(<&<C<+ D= >A;<DA
b.2.- <8&=CC<+8=> D= TD8=; >B@CBTE8=+
b.3.- 5=(<T+8<T<>



a.1.- C+:5;<CAC<+8=> :=CE8<CA>-
Como complicaciones mecnicas tard!asF nos podemos encontrar con las
complicaciones relati/as al cat6ter que se an tratado antesF donde nuestra actuacin
ser bsicamente la misma.
=n caso de aparecer fuga de l!quido tard!a que produ7ca edemasF tendremos que
distinguir entre fuga de l!quido G acumulo de l!quido por p6rdida de ultrafiltracin. =n
este caso se ar un test de equilibrio peritoneal para e'cluir el fallo de ultrafiltracin
como causaF G se confirmar la fuga con t6cnicas radiolgicas con contraste.
+tra complicacin mecnica tard!a que nos podemos encontrarF es la formacin
de ernias a cualquier ni/el de la pared abdominal. 5ueden ocasionar obstrucciones
intestinalesF o fugas de l!quido subcutneasF produciendo edemas en la pared abdominal.
>u tratamiento ser quirHrgicoF pasando al paciente a emodilisis durante al
menos cuatro semanas. >i la emodilisis no se puede practicar durante el
postoperatorioF se puede intentar acer sesiones de D5< o 8<5DF para disminuir la
presin intraabdominalF al igual que durante la cicatri7acin del cat6ter.
=l dolor de espalda es otra de estas complicaciones tard!as que aparecen
frecuentemente. =sta causado por el peso G el /olumen del l!quido de dilisisF al alterar
la postura corporal.
=ste dolor se puede me)orar con adecuados e)ercicios que fortale7can la
musculatura de la espalda G pared abdominalF aunque en ocasiones nos fuer7a a pasar al
paciente a CC5DF manteniendo al paciente durante el d!a con un /olumen <5 ba)oF o
pasarlo a 8<5DF con el abdomen /ac!o durante el d!a.


a.2.- C+:5;<CAC<+8=> D=; @A;A8C= D= ;<AB<D+>-

Aparecen cuando se rompe el equilibrio entre p6rdidas G ganancias de l!quidoF
que mantienen al paciente con un peso estable G adecuado G con una tensin arterial
igualmente estable G adecuada.
;as p6rdidas del equilibrio !dricoF nos /an a suponer la aparicin de esta dos
complicaciones que son la desidratacin G la sobreidratacin.

;a me)or pre/encin de estas complicacionesF ser el entrenamiento del paciente
para controlar tanto las p6rdidas de l!quidoF su peso corporal G su tensin arterialF
anotndolas correctamente en su grfica de dilisis. =l paciente debe saber interpretar
los cambios en estas /ariablesF reconociendo los desequilibrios !dricosF para que pueda
solucionarlos preco7mente adecuando la ingesta de l!quidos G sal.

Desidratacin-

;a p6rdida de peso de /arios Ig. =n pocos d!asF acompaJada de ipotensin
arterialF indica que la desidratacin se est produciendo.
=l paciente reaccionara aumentando la ingesta de l!quidos G salF al mismo
tiempo que eliminar los intercambios ipertnicos que tenga pautados. De esta formaF
en pocos d!as se recuperar alcan7ando el estado de equilibrio.
=n pocas ocasiones se /en desidrataciones se/eras que precisen de la
administracin <K de l!quidos.

>obreidratacin-
=l aumento de /arios Ig. =n pocos d!asF acompaJado de un aumento de la
tensin arterialF nos indica la sobrecarga !drica.
=l paciente reaccionar disminuGendo la ingesta de l!quidos G salF dar mas
tiempo al drena)e para intentar aumentar el balance negati/oF e incluso aumentar el
nHmero de intercambios ipertnicos.
De esta formaF si la sobrecarga es le/eF en pocos d!as /ol/er a la situacin de
equilibrio. >i la sobrecarga es ms se/eraF apareciendo edemasF disnea e ipertensinF se
precisar de una ultrafiltracin ms rpida F que podemos conseguir con sesiones de
D5<F utili7ando maGor nHmero de intercambios ipertnicos.
Con el paso del tiempoF algunos pacientes presentan tendencia a la sobrecarga
!dricaF presentando con frecuencia episodios agudos de sobrecarga. =sto puede estar
debido a un fallo de ultrafiltracin de la membranaF que /aloraremos al reali7ar un test
de equilibrio peritoneal.
>i al reali7ar el test de equilibrio descubrimos que el fallo de ultrafiltracin se
debe a un alto transporte de solutosF se puede intentar o el descanso peritoneal o reducir
el tiempo de permanencia pasando al paciente a CC5D con un intercambio diurnoF o a
8<5D.
>i el fallo de ultrafiltracin coincide con un normal o ba)o transporte de solutosF
la restriccin en la ingesta de l!quidos G la utili7acin de maGor nHmero de intercambios
ms frecuentesF puede ser suficiente Ga que la m'ima ultrafiltracin se consigue con
ciclos cortos.
=n mucos de estos pacientesF con el paso del tiempoF el transporte de solutos
tambi6n se /e afectadoF aciendo necesario su paso a emodilisis.
>i por el contrario el resultado del test de equilibrio es normalF debemos
sospecar que el paciente practica una ingesta masi/a de l!quidos G salF o que no cumple
correctamente con su tratamiento de dilisis peritoneal.


a.3.-C+:5;<CAC<+8=> :=TA@C;<CA>-

;as complicaciones metablicas ms importantesF son- la obesidadF la
ipertrigliceridemiaF G la desnutricin proteica.
;a obesidad G la ipertrigliceridemiaF nos aparecen como consecuencia del
incremento calrico al que estn sometidos estos pacientesF por la absorcin de glucosa
del l!quido de dilisis.
=stas dos complicacionesF suponen factores de riesgo aJadidos para sufrir
enfermedades cardio/asculares.
5or la importancia que esto tieneF intentaremos controlarlas limitando la ingesta
de idratos de carbono en la dietaF limitando la utili7acin de l!quidos ipertnicosF G
con el e)ercicio f!sico.

;a desnutricin proteicaF nos aparece por la p6rdida de prote!nas G
aminocidos que se produce con el diali7ado. =sta desnutricin est muG relacionada
con el aumento de la mortalidadF lo que supone que estamos ante una gra/e
complicacin.
Trataremos de pre/enirla o corregirlaF con suplementos proteicos en la dietaF que
no siempre sern fciles de tomarF debido a la anore'ia frecuente en estos pacientes.


@.- C+:5;<CAC+8=> <8&=CC<+>A>-
;as complicaciones infecciosas de la dilisis peritonealF /an a ser por su
frecuenciaF por lo que limitan la continuidad de la t6cnicaF G por lo que deterioran la
calidad de /ida del pacienteF las complicaciones a las que maGores esfuer7os dedicamos
en nuestro traba)o diarioF tanto en su tratamiento como sobre todo en su pre/encin.

b.1.- <8&=CC<+8=> D=; +(<&<C<+ D= >A;<DA-

;a infeccin del orificio de salida o sitio de salidaF es la infeccin de la parte
ms e'terna del tHnel subcutneo "1 o 2 cm#F G de la piel que lo rodeaF siendo una
complicacin muG frecuente.
;os signos de infeccin del orificioF son- enro)ecimientoF gran formacin de
costra o supuracinF )unto a los signos de inflamacin.
>u tratamiento serF la cura local con suero salino ipertnico G po/idona dos o
ms /eces al d!aF con lo que suele ser suficiente en infecciones le/es o tratadas
preco7mente.
>i el tratamiento local no da resultadoF se instaurar tratamiento antibitico
durante al menos dos semanasF segHn los resultados del culti/o G antibiograma.
;os g6rmenes ms frecuentes causantes de infeccin del orificioF son el
stapilococo epidermidis que suele responder bien al trtamiento localF G el stapilococo
aureusF causante de infecciones persistentes en las que se an obtenido buenos
resultados con curas locales con rifampicina.
>i la infeccin del orificio se ace persistenteF podr!a estar indicada la limpie7a
quirHrgica del cuff ms superficial G de la 7ona inflamadaF Ga que e'iste un riesgo
e/idente de que la infeccin se e'tienda a lo largo del tHnel subcutneo.


b.2.- <8&=CC<+8=> D=; TD8=; >B@CBTE8=+-

Al diagnstico de infeccin del tHnel subcutneo se llega por la presencia de
dolorF enro)ecimiento e inflamacin de la piel que cubre el recorrido subcutneo que
ace el cat6ter. Tambi6n la fiebre puede estar presente.
;as infecciones de tHnel responden mal al tratamiento antibiticoF produciendo
adems peritonitis recurrentes. 5or esto el tratamiento ms recomendado es la pronta
retirada del cat6terF seguida de tratamiento antibitico durante al menos tres semanas.
;a pre/encin de estas dos complicaciones /a a consistir en la aplicacin de
unos cuidados adecuados del orificio de salidaF desde la implantacin del cat6terF
mientras 6ste cicatri7aF asta el entrenamiento del paciente donde lo adiestraremos en
sus cuidadosF al mismo tiempo que le enseJaremos a reconocer los signos de infeccin
que permitan un tratamiento preco7.
Despu6s de la implantacin del cat6terF la erida debe ser tratada como cualquier
erida quirHrgicaF manteni6ndola seca G limpia de e'udados o sangreF debiendo
permanecer cubierta con gasas est6riles de forma que se permita la transpiracin de la
piel.
Como cuidados del orificio a largo pla7oF e'iste gran contro/ersia acerca de cual
es el m6todo ms apropiado.
;a maGor!a de los m6todos preconi7an como muG necesarioF el aseo corporal
con duca diariaF que el orificio permane7ca siempre secoF que se e/iten las 7onas de
friccin con la ropaF cinturonesF etc.F al mismo tiempo que recomiendan la su)ecin del cat6ter a la pielF para e/itar
tracciones del mismo sobre los bordes del orificio que
puedan producir pequeJos traumatismos.
De igual formaF todos desaconse)an el baJo sobre todo en piscinasF Ga que el
riesgo de infeccin aumenta con el reblandecimiento de los bordesF G con la
contaminacin del agua.
=n lo que no estn tan de acuerdo los diferentes m6todosF es en la con/eniencia
o no de un apsitoF en la frecuencia de las curasF en los productos a utili7arF etc.
=n nuestra unidad el m6todo que aceptamos como ms acertado es la limpie7a
diaria con salino ipertnico. =l paciente despu6s de la duca que recomendamos sea
diariaF limpiar sua/emente con salino ipertnico el orificioF G secar con gasas
est6riles.
=sta operacin la reali7ar despu6s de un riguroso la/ado de manosF igual que el
que se ace para la reali7acin de los intercambios.
Despu6s fi)ar el cat6ter a la pielF a unos dos cm. del orificio F G lo de)ar
cubierto por una gasa est6ril que permita la transpiracin de la piel G e/ite el roce con la
ropa.

b.3.- 5=(<T+8<T<>-

;a peritonitis o infeccin de la ca/idad peritonealF es una de las complicaciones
ms gra/es de la dilisis peritonealF siendo la primera causa de abandono de la t6cnica G
de ospitali7acin del paciente.
='isten unos factores que fa/orecen la contaminacin de la ca/idad peritonealF
que sin duda debemos conocer para e'plicarnos el porqu6 se produce esta complicacin.
;a deficiencia inmune de los pacientes en dilisis por el efecto depresor de la
uremia sobre los mecanismos de defensa corporalesF es uno de estos factores.
+tro factor es la e'istencia de l!quido de dilisis en la ca/idad peritoneal que
dificulta la fagocitosisF por su 5 ba)oF su gran /olumenF ele/ada osmolaridadF por su
contenido en ureaF G por tener restos de fibrina.
5ero el principal factor que fa/orece la contaminacinF es sin dudaF la presencia
permanente de un cuerpo e'traJoF que adems est interrumpiendo la barrera natural de
pielF creando una /!a de entrada directa de g6rmenes desde el e'terior acia la ca/idad
peritoneal.
Tambi6n aG que decirF que apro'imadamente el 39L de los pacientes en dilisis
peritonealF parecen estar protegidos de alguna manera contra las peritonitisF lo que nos
ace pensar en la importancia que tienen los mecanismos de defensa contra la infeccin.
Adems de los factores que fa/orecen la infeccinF los g6rmenes /an a tener
/arias /!as de entrada en la ca/idad peritoneal. =stas /!as son-

-K!a transmural o paso de g6rmenes desde la lu7 intestinal.
-K!a ematgena o paso de sangre contaminada.
-K!a retrgrada o contaminacin desde la /agina a tra/6s de las trompas de &alopio.
-K!a e'traluminal o pericat6ter por infeccin del tHnel subcutneo.
-K!a intraluminal o a tra/6s de la lu7 del cat6ter.

=n la pre/encin de la contaminacin por estas dos Hltimas /!asF la intra G
e'traluminalF es donde /an a centrarse la maGor!a de los cuidados que precisan los
pacientes de dilisis peritoneal.
;as otras /!as de contaminacinF dif!cilmente son susceptibles de ser
modificadas por nuestra actuacin. 5or la identificacin del germen causal de la peritonitisF tendremos una idea de
cual a sido la /!a de entrada del germen en la ca/idad peritoneal.
A pesar de los factores que fa/orecen la infeccinF G de la /ariedad de /!as de
contaminacinF /a a ser un reducido nHmero de g6rmenes el que nos /a a producir la
maGor!a de las peritonitis.
;as peritonitis bacterianas son las ms frecuentesF >on apro'imadamente el M$L
de los casosF siendo el $L restante producidas por ongosF G ms raramente por
micobacterias.
Del M$L de peritonitis que son bacterianasF el ,9L /an a estar producidas por
g6rmenes Nram O de piel G /!as respiratorias altasF G el 2$L restante por la flora
ent6rica Nram -.
;as peritonitis fHngicasF casi siempre estn producidas por cndidasF G aparecen
con maGor frecuencia en pacientes diab6ticos G en pacientes que an sido tratados
anteriormente con antibiticos.

;os g6rmenes Nram O ms frecuentes son-
>tapilococo epidermidis- >e asocia a contaminacin intraluminal por manipulacin
de las 7onas de cone'in sin seguir las medidas de asepsia recomendadas. >uele
responder bien al tratamiento antibitico.
>tapilococo aureus- >e asocia a contaminacin intraluminal al producirse
contaminacin a6reaF debido al gran nHmero de portadores nasales que e'istenF G
tambi6n son responsables de gran nHmero de contaminaciones e'traluminales por
infecciones de tHnel subcutneo. 5roduce infecciones ms gra/esF siendo responsable de
gran p6rdida de cat6teresF Ga que es capa7 de coloni7arlo dando lugar a reinfecciones
frecuentes.

;os g6rmenes Nram- mas frecuentes son-
5seudomonas G >erratiasF siendo tambi6n responsables de gran p6rdida de cat6teres
por su coloni7acinF G por infecciones de tHnel subcutneo.

>i el resultado del culti/o nos descubre flora mi'taF debemos sospecar la /!a
transmural por perforacin intestinal.

;a peritonitis al ser una situacin que progresa rpidamente acia la gra/edadF
/a a precisar de un diagnstico rpidoF que nos permita un tratamiento desde que
aparecen las primeras manifestaciones cl!nicasF Ga que la maGor!a de los desenlaces
fatales F estn relacionados con tratamientos tard!os.
;a primera manifestacin cl!nicaF es el l!quido turbio en el drena)e. =l paciente
est entrenado para reconocer estoF G acudir al ospital con esta bolsa de l!quido turbio
que a drenado en su domicilio.
=l l!quido turbio por s! solo no es diagnstico de peritonitis.
+tras manifestaciones cl!nicasF aunque no siempre estn presentes son el dolor
abdominal G la fiebre.
;o que siempre estar presente en las peritonitisF es un recuento ele/ado de
leucocitos en el l!quido de drena)e. Bn recuento de leucocitos superior a 199 por mm3
F
es diagnstico de peritonitisF G emos llegado a el rpidamente G sin grandes
complicaciones t6cnicas.
+tro instrumento Htil para el diagnsticoF es la obser/acin de g6rmenes en el
l!quido drenado por tincin de Nram. Con esta tincin podemos obtener preco7mente
qu6 tipo de germen es el causanteF G as! dirigir me)or el tratamiento antibitico. =l diagnstico definiti/o lo tendremos con
el resultado del culti/o. Como esto
tiene el incon/eniente de que tenemos que esperar al menos 44 orasF G que la
peritonitis tenemos que tratarla como una urgenciaF se impone la e'istencia de un
protocolo que nos permita iniciar el tratamientoF aunque esto nos obligue a acer uso de
antibiticos innecesariamente.
=l protocolo de peritonitis puesF consistir en la asociacin de dos antibiticos de
amplio espectroF que nos cubran a los g6rmenes Nram O G Nram P ms frecuentes.
Cuando tengamos el resultado del culti/o G antibiograma se modificar este
tratamiento inicial si fuera preciso.

>e /alorar al pacienteF Ga que en ocasiones presenta mal estado generalF con
fiebreF dolor abdominal G /mitosF que acen precisa su ospitali7acin para seguir de
cerca su e/olucin.
8ormalmente el paciente marcar a su domicilioF donde seguir con su
tratamiento abitual de dilisis peritonealF aJadiendo la dosis de antibitico prescrita en
cada intercambio. =n este casoF se ad/ertir al paciente que si en 44 oras el l!quido no
se a aclaradoF o si presenta un empeoramiento en su estado generalF deber /ol/er al
ospital para ser /alorado de nue/o.
>i a las 44 oras de tratamiento antibitico no aG me)or!a G el germen causal es
sensible al antibitico prescritoF se pueden acer sesiones de D5< con concentraciones
adecuadas de antibitico. >uelen ser infecciones gra/esF frecuentemente causadas por
tratamientos tard!os.
Bna peritonitis que no me)ora a pesar de una amplia cobertura antibiticaF es
moti/o para la e'traccin del cat6terF Ga que la causa puede estar en la coloni7acin del
mismoF o en la infeccin del tHnel subcutneo.
;a persistencia de infecciones polimicrobianasF o producidas por g6rmenes
anaerbiosF tambi6n ser moti/o para la e'ploracin quirHrgica en busca de perforacin
intestinal.
;a dificultad para el tratamiento de las peritonitis fHngicasF e'plica que la
medida ms generali7ada sea la retirada del cat6terF que se supone coloni7adoF pasando
al paciente a emodilisis.
;a pre/encin de las peritonitisF se centrar lgicamente en la adopcin de
medidas de asepsia de obligado cumplimientoF tanto en la reali7acin de los
intercambiosF para e/itar la contaminacin intraluminalF como en los cuidados
adecuados del orificio de salida del cat6terF para e/itar la contaminacin e'traluminal.
=l paciente durante el periodo de aprendi7a)eF ser entrenado para respetar el
cumplimiento de estas medidas de asepsiaF siguiendo un protocolo de entrenamiento
basado en la asepsia G en la importancia que tiene para e/itar las complicaciones
infecciosas.
Al final del periodo de aprendi7a)eF debemos de aber conseguidoF un alto grado
de moti/acin del paciente para reali7ar la t6cnica de dilisis peritoneal correctamente.
+tra forma que tenemos de pre/enir las peritonitisF ser la deteccin de errores
en la reali7acin de la t6cnicaF que podemos conseguir durante las /isitas domiciliarias.
=n caso de aparecer estos erroresF se proceder a su correccin sobre el terrenoF o
mediante un recicla)e en el entrenamiento del paciente.


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- Qon T. DaugirdasR Todd >. <ng. :anual de Dilisis. =ditorial :assonF 1MM$ - Te)uca :arengoF &.R 5eritonitis.
5re/encinF Tratamiento G >eguimientoR
>egundo Curso Andalu7 de Dilisis 5eritoneal para =nfermer!a.
- Dilisis 5eritonealR Cru7F :ontenegroF
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