Investigacion de Accidentes

TCNICAS DE SEGURIDAD ELCTRICA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES PGINA 1

INDICE
ndice..1

1.-Introduccion..2

2.-Objetivos3

3.-Recopilacin de informacin y evidencias..4

4.-Anlisis de la informacin y determinacin de la causalidad...7

4.1.- Tcnica del anlisis sistemtico de causas (tasc)...7
4.2.-Anlisis de la informacin y determinacin de la causalidad...8
4.3.-Tcnica del anlisis sistemtico de causas (tasc)....8

5.-Tipos de accidentes.....9

5.1.- Tipo de contacto .9
5.2- Causas inmediatas / directas.....10
5-3.- Condiciones inseguras / sub estndar por.10
5.4.- Causas bsicas / raz...11
5.5.- Factores de trabajo ........15
5.6.- Falta de control ...17
5.7.- Fallas en el sistema de gestin de seguridad y salud en el trabajo.....18

6.- Tcnica del rbol de causas ..20

7.-Fundamentos de accidentologa.21

8.-Metodologa24

8.1.-Toma de datos....24
8.2.-Condiciones peligrosas o subestandar..25

9.-Organizacin de los datos recabados26

10.-Caso prctico aplicacin....28

11.-Tecnicas de diagrama causa efecto.34

12.-Formato para la investigacin de accidentes de trabajo...36

13.-Conclusiones.39

14.-Bibliografia...40



INVESTIGACION DE LOS ACCIDENTES LABORALES
1.-INTRODUCCION
El anlisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materializacin han
intervenido mltiples factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia
desigual en el desencadenamiento del suceso, exige que dispongamos de un mtodo
que nos lleve progresivamente a un diagnstico profundo de la situacin que ha
propiciado la materializacin del accidente.

Adems, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la
gestin de la prevencin de riesgos laborales de la empresa, el anlisis debe
conducirnos al aspecto que ha fallado en el sistema de prevencin adoptado, para que
su correccin permita prevenir situaciones similares que puedan originarse desde el
fallo del sistema detectado.

Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que
presumiblemente intervienen en cualquier accidente. Adems, hay que tener en
cuenta que cada uno de estos factores genricos se subdivide en otros ms especficos
que nos llevan a la determinacin de los que en un suceso concreto han intervenido.

El anlisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas dificultades
para poder realizarlo en profundidad. As por ejemplo, se observa que en el anlisis de
causas, por una parte, suelen predominar las causas inmediatas, frente a las causas
bsicas u origen y fallos en el sistema y, por otra, que las causas se suelen centrar
principalmente en factores tcnicos y humanos fundamentalmente y hay poca atencin
en los fallos del sistema.

Todo esto dificulta profundizar en el anlisis de causas. La consideracin del accidente
como una disfuncin del sistema de gestin abre el camino para profundizar en las
causas que intervienen en los accidentes hasta encontrar los fallos en el sistema, cuya
correccin va a posibilitar evitar y prevenir el mayor nmero posible de accidentes que
estn en dependencia de la lnea causal analizada.

El no tener en cuenta la realizacin de un adecuado anlisis de causas, pensando que
ya se han encontrado soluciones para el accidente tras la recogida de informacin,
puede llevar a adoptar medidas preventivas equivocadas, o a no adoptar las medidas
ms eficaces, pues no se actuar sobre las causas principales.

Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemtica una metodologa de anlisis de
causas, que es una de las etapas ms importantes de la investigacin de los accidentes
de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qu unos determinados hechos
llevaron a producir el accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a
conocer las causas principales que lo han producido.



2.-OBJETIVOS
Este procedimiento tiene por objeto establecer la organizacin y metodologa a seguir
para la gestin y control de los accidentes e incidentes, tanto si se producen daos
personales o materiales, como si no llegan a producirse.
Para la gestin y control ser necesario realizar una investigacin de los accidentes, de
los incidentes y de las enfermedades profesionales que se ocasionen en las
corporaciones.
La investigacin de accidentes es una herramienta fundamental en el control de las
condiciones de trabajo, y permite obtener a la empresa una informacin valiossima
para evitar accidentes posteriores. En ningn caso esta investigacin servir para
buscar culpables, sino soluciones.
Objetivos directos: conocer qu pas(los hechos) y por qu pas (las causas).
Objetivos derivados: tener informacin sobre los riesgos detectados para poder actuar
sobre ellos en ese puesto de trabajo o en otros.



3.-RECOPILACIN DE INFORMACIN Y EVIDENCIAS.-
Antes de dirigirse a lugar del accidente, el inspector asignado a la actuacin
inspectiva de investigacin, debe verificar si el empleador del accidentado, la empresa
donde ocurri el accidente o el centro mdico asistencial, ha remitido al Ministerio de
Trabajo y Promocin del Empleo la notificacin correspondiente al accidente por
investigar, la cual en caso afirmativo, debe recabar.
Esta informacin preliminar, as como la que obtenga al momento de comenzar su
actuacin inspectiva (informe de investigacin efectuado por la empresa, fotos, videos o
grabaciones relacionadas con el accidente, declaraciones de testigos y otras personas
involucradas en el accidente), debe utilizarla el inspector como punto de partida para
la investigacin correspondiente.
Despus de recabar la referida informacin preliminar, se debe comenzar el proceso
de investigacin verificando el da, la hora y el lugar de la ocurrencia del accidente.
Seguidamente, se deber recopilar y recabar toda la informacin adicional posible
relacionada al accidente y al accidentado:
Agente material causante del accidente y condiciones de ste
Puesto de trabajo y sus condiciones
Circunstancias en las que se produjo el accidente
Formacin y experiencia del accidentado
Elaboracin del anlisis y control de riesgos en relacin con el trabajo que origin el
accidente.
Implementacin de medidas de control de riesgos establecidas
Mtodo de trabajo utilizado por el accidentado
Existencia de un procedimiento o instructivo escrito de trabajo
Existencia de directivas o estndares de seguridad y salud ocupacional relacionados
con el acto o condicin que origin el accidente.
Elaboracin de un Anlisis de Seguridad del Trabajo antes de efectuar la labor que
origin el accidente 2
Estado psicosomtico del accidentado al momento del accidente
Datos complementarios que se juzguen de inters para describir secuencialmente el
accidente y explicar cmo se desencaden.


En el proceso de recopilacin de informacin y evidencias, incluyendo la realizacin de
entrevistas y reconstruccin de los hechos (en lo posible) para efectuar la
correspondiente investigacin, se debe tener en cuenta lo siguiente:
Evitar enfatizar la bsqueda de responsabilidades y responsables.
La investigacin tcnica de un accidente tiene como finalidad primera identificar
"causas" para prevenir la repeticin del evento.
Aceptar solamente los hechos probados. Se debe recoger hechos concretos y objetivos,
nunca suposiciones ni interpretaciones.
Evitar efectuar juicios de valor durante la toma de datos.
Efectuar la recopilacin de informacin y evidencias, as como las entrevistas, lo ms
inmediatamente posible despus de ocurrido el accidente. Ello garantizar que los
datos recabados se ajusten con ms fidelidad a la situacin existente en el momento de
la ocurrencia del accidente.
En el proceso de recopilacin de evidencias, se debe efectuar las preguntas quin? /
qu? / cundo?, dnde?, cmo?
Considerar siempre las cuatro fuentes de evidencia (4 Ps):
Personas que participaban en la labor u operacin que origin el accidente y las que
lo presenciaron.
Posiciones de personas, mquinas herramientas, instalaciones, equipos y vehculos
involucrados en el accidente.
Partes de mquinas, herramientas, instalaciones, equipos y vehculos que originaron
el accidente o fueron daados como consecuencia del mismo.
Papeles (actas de capacitacin e instruccin, anlisis de la seguridad del trabajo
(AST) , procedimientos, e instructivos de trabajo, directivas y estndares de seguridad
y salud en el trabajo, reportes y listas de inspeccin, hojas de seguridad de sustancias
peligrosas, exmenes mdicos pre ocupacionales, y ocupacionales, etc.).
La toma de datos debe efectuarse, en lo posible, en el mismo lugar donde ocurri el
accidente, tratando de verificar que no se hayan modificado las condiciones del lugar,
de las instalaciones, de los equipos, etc.
Se debe tratar de efectuar la reconstruccin de los hechos que originaron el accidente,
para lo cual es importante y en muchos casos imprescindible, conocer las condiciones
del lugar, as como la disposicin de mquinas, herramientas, equipos, materiales y 3
objetos al momento del accidente, incluyendo la organizacin del espacio de trabajo y
el estado del entorno fsico y ambiental.


Analizar todos los aspectos que hayan podido tener influencia como factor causal del
accidente. Considerar las condiciones materiales del trabajo (instalaciones, equipos,
medios, etc.), las organizativas (mtodos, procedimientos, supervisin, etc.), las
relacionadas al trabajador accidentado (comportamiento humano, calificacin
profesional o tcnica, capacitacin en la tarea, competencia relacionada con la
prevencin de riesgos, actitud, estado psicosomtico, etc.) y las relacionadas con el
entorno fsico y medioambiental (orden, limpieza, iluminacin, etc.).
Verificar si el mtodo o situacin de trabajo en el momento del accidente corresponda
a las condiciones habituales o se haba introducido algn cambio ocasional.
Entrevistar, siempre que sea posible al accidentado. Es la persona que puede facilitar
la informacin ms fiel y real sobre el accidente.
Entrevistar asimismo a los testigos presenciales, al jefe inmediato del accidentado, y a
otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo o realicen labores
similares a la que ocasion el accidente.
En general, se debe entrevistar a toda persona que pueda aportar datos referentes al
accidente y al accidentado, incluyendo al personal perteneciente al rea de prevencin
de riesgos laborales y a los miembros del comit de seguridad y salud en el trabajo.
Es conveniente efectuar las entrevistas individualmente. Se debe evitar las
influencias entre los distintos entrevistados. Es recomendable siempre que sea posible,
que los testigos den su testimonio por escrito y lo firmen. Cuando ste sea el caso, se
puede recabar varios testimonios simultneamente.
En una fase avanzada de la investigacin, puede ser til reunir a varios entrevistados
cuando se precise clarificar versiones no coincidentes.
Cuando se vaya a efectuar una entrevista, debe explicrsele al entrevistado el
propsito de la misma, luego pedirle que relate lo sucedido. Es recomendable seguir las
siguientes pautas cuando se efecten entrevistas:
Destacar los beneficios de la investigacin de accidentes
Enfatizar el enfoque preventivo de la investigacin
Entrevistar de preferencia individualmente y en privado
Entrevistar lo ms pronto posible
Entrevistar en un lugar adecuado
Lograr que el entrevistado se sienta tranquilo y cmodo
Reaccionar siempre en forma positiva


Obtener la versin personal del entrevistado 4
Efectuar preguntas abiertas y resumir lo que se escucha
Tomar notas breves y repasarlas con el entrevistado
Dejar la comunicacin abierta para entrevistas posteriores
Agradecer la colaboracin y despedirse amablemente
Se debe tratar de concluir la etapa de recopilacin de informacin y entrevistas,
obteniendo un relato cronolgico confiable y plausible de los acontecimientos
acontecidos previamente a la ocurrencia del accidente.
Si debe contar, de ser posible, con grabaciones de las entrevistas, con registros
fotogrficos o flmicos del lugar y circunstancias en que ocurri el accidente, tratando
de efectuar una reconstruccin del mismo.
Tambin se puede requerir recoger muestras para realizar un anlisis posterior o
solicitar un peritaje tcnico efectuado por un especialista.

4.-ANLISIS DE LA INFORMACIN Y DETERMINACIN DE LA CAUSALIDAD.-
Para efectuar el anlisis de la informacin y evidencias obtenidas en el proceso de
investigacin del accidente a fin de determinar las diversas causas que lo originaron,
se debe emplear la metodologa de anlisis e investigacin de accidentes denominada
Tcnica del
Anlisis Sistemtico de Causas, y en forma complementaria, a fin de lograr ms
precisin en la definicin causal del accidente, las tcnicas del rbol de Causas y de los
Diagramas Causa Efecto.
4.1.- TCNICA DEL ANLISIS SISTEMTICO DE CAUSAS (TASC).-
Este mtodo, tambin llamado de Anlisis de la Cadena Causal, est basado en el
modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple,
hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una prdida
material o dao personal.
Para efectuar el anlisis de causalidad, se parte de la prdida o lesin ocasionada por
el accidente que se investiga, y se asciende lgica y cronolgicamente a travs de la
cadena causal, pasando por cada una de las etapas que estn indicadas en la figura
que se muestra a continuacin. En cada etapa se buscan los antecedentes en la etapa
anterior, interrogando sobre el porqu de la ocurrencia reiteradamente.



4.2.-ANLISIS DE LA INFORMACIN Y DETERMINACIN DE LA
CAUSALIDAD.-
Para efectuar el anlisis de la informacin y evidencias obtenidas en el proceso de
investigacin del accidente a fin de determinar las diversas causas que lo originaron,
se debe emplear la metodologa de anlisis e investigacin de accidentes denominada
Tcnica del
Anlisis Sistemtico de Causas, y en forma complementaria, a fin de lograr ms
precisin en la definicin causal del accidente, las tcnicas del rbol de Causas y de los
Diagramas Causa Efecto.
4.3.-TCNICA DEL ANLISIS SISTEMTICO DE CAUSAS (TASC).-
Este mtodo, tambin llamado de Anlisis de la Cadena Causal, est basado en el
modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple,
hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una prdida
material o dao personal.
Para efectuar el anlisis de causalidad, se parte de la prdida o lesin ocasionada por
el accidente que se investiga, y se asciende lgica y cronolgicamente a travs de la
cadena causal, pasando por cada una de las etapas que estn indicadas en la figura
que se muestra a continuacin. En cada etapa se buscan los antecedentes en la etapa
anterior, interrogando sobre el porqu de la ocurrencia reiteradamente. 5
La secuencia de aplicacin de la metodologa TASC para el caso de un accidente de
trabajo viene a ser la siguiente:
a) Estipulacin de lesiones producidas por el accidente
Ejemplo: Quemadura en los dedos pulgar e ndice de la mano derecha.
b) Estipulacin de los contactos con energas o sustancias que causaron el accidente
Ejemplo: Contacto con energa elctrica.
c) Determinacin de las causas inmediatas o directas (actos y/o condiciones inseguras o
sub estndar) que originaron los contactos o energas que causaron el accidente
Ejemplo: Desenchufar un taladro elctrico que tena su cable de alimentacin con
aislamiento deteriorado (condicin insegura) jalando de dicho cable (acto inseguro), en
lugar de desconectar el equipo tirando del enchufe del mismo.
Nota: Para determinar que una condicin o un acto es sub estndar, se requiere
necesariamente estipular con respecto a que normativa o estndar se est cotejando la
condicin u acto en cuestin (norma jurdica nacional / extranjera, norma tcnica
nacional / extranjera, norma o estndar de la empresa / grupo empresarial, etc.)


d) Determinacin de las causas bsicas o raz (factores personales y factores del
trabajo) que originaron las causas inmediatas determinadas en el paso anterior
Ejemplo: Falta de capacitacin del accidentado (no sabe) en prevencin de riesgos
elctricos, especficamente en lo que respecta a la forma adecuada de desconectar un
equipo 6 elctrico (factor personal) y al uso del taladro con el cable deteriorado (factor
del trabajo), por no haberse detectado el desgaste del aislamiento del cable antes de
usarse el equipo.
e) Determinacin de las causas relacionadas con la falta de control administrativo o
fallas en el sistema de gestin de la seguridad y salud en el trabajo que originaron las
causas bsicas determinadas en el paso anterior.
Ejemplo: No se cuenta con un programa de capacitacin para garantizar la
competencia del personal en materia de seguridad y salud en el trabajo, ni tampoco
con un cronograma de inspecciones de equipos de accionamiento elctrico que asegure
su idoneidad antes de ser utilizados.
Se presenta a continuacin un listado referencial para facilitar la aplicacin de la
metodologa TASC para el caso de un accidente de trabajo:
5.-TIPOS DE ACCIDENTES
5.1.- TIPO DE CONTACTO
1. Golpeado contra (corriendo hacia o tropezando con)
2. Golpeado por (objeto en movimiento)
3. Cada a un desnivel
4. Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse)
5. Atrapado por (puntos filosos y cortantes)
6. Atrapado en (agarrado, colgado)
7. Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado)
8. Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin no ionizante, radiacin ionizante,
sustancias custicas, sustancias cidas, sustancias txicas, agentes biolgicos, ruido,
vibracin, atmsfera con deficiencia de oxgeno, atmsfera con gases txicos, partculas
volantes)
9. Sobreesfuerzo por exceder la capacidad fsica, aspectos ergonmicos
10. Falla del equipo, de la herramienta, de la maquinaria, de la instalacin


11. Derrames, escapes al ambiente
12. Otros tipos de contacto
5.2- CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS
- Actos Inseguros / Sub estndar por:
1. Manejo de equipo sin autorizacin o con autorizacin vencida
2. Falla de seales de maniobra u otra advertencias o seales
3. Falla en el control de energa peligrosa (bloquear / contener)
4. Manejo inadecuado o velocidad inadecuada
5. Anular o puentear dispositivos de seguridad
6. Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehculo
7. No utilizacin o uso inapropiado del EPP
8. Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho del equipo de izaje
9. Almacenamiento inadecuado
10. Manipulacin o levantamiento manual de carga inadecuado
11. Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operacin 7
12. Manutencin del equipo en operacin
13. Bromas, acto temerario, osada, negligencia, exceso de confianza
14. Distraccin, falta de concentracin / coordinacin
15. Uso inapropiado de equipo, herramienta, mquina, vehculo
16. No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo
17. Otros actos inseguros / sub estndar
5-3.- CONDICIONES INSEGURAS / SUB ESTNDAR POR:
18. Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas
19. EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado
20. Herramienta, equipo, maquinaria, instalacin defectuosa o hechiza
21. Congestin en el lugar de trabajo o accin restringida / limitada


22. Sistema de advertencia / sealizacin inexistente o inadecuado
23. Riesgo de explosin o incendio por atmsfera, sustancias u objetos
24. Desorden, aseo inexistente o deficiente
25. Exposicin a ruido, vibraciones
26. Exposicin a radiacin no ionizante / ionizante
27. Exposicin a temperaturas extremas (frio / calor)
28. Exposicin a sustancias qumicas peligrosas
29. Iluminacin inexistente / inadecuada
30. Ventilacin inexistente / inadecuada
31. Exposicin a atmsfera peligrosa (con falta de oxgeno / txica)
32. Abertura, borde de losas /plataforma sin proteccin contra cada
33. Hecho vandlico / delincuencial
34. Otras condiciones inseguras / sub estndar
5.4.- CAUSAS BSICAS / RAZ
Factores Personales
I.- Capacidad Fsica / Fisiolgica Inadecuada por:
1. Limitacin o exceso de estatura, peso, tamao, fuerza y/o alcance
2. Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo
3. Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo
4. Sensibilidad o alergia a sustancias o materiales
5. Hipersensibilidad a niveles elevados de temperatura o sonido
6. Deficiencia en la visin
7. Deficiencia en la audicin
8. Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
9. Deficiencia en la capacidad respiratoria
10. Discapacidades fsicas permanentes


11. Incapacidad fsica temporal
12. Otras causas
II.- Capacidad Mental / Psicolgica Inadecuada por:
1. Temores y fobias
2. Disturbios emocionales
3. Enfermedades mentales
4. Nivel de inteligencia
5. Dificultades para la compresin
6. Criterio errado / errores de juicio
7. Fallas de coordinacin
8. Reaccin inadecuada y/o lenta
9. Fallas de motricidad
10. Lentitud para aprender 8
11. Mala memoria
12. Otras causas
III.- Aspecto Fisiolgico Inadecuado por:
1. Lesin o enfermedad
2. Fatiga por exceso de trabajo
3. Fatiga por falta de descanso
4. Fatiga por tensin emocional
5. Exposicin a atmsfera contaminada
6. Exposicin a temperaturas extremas
7. Deficiencia de oxigeno
8. Altura sobre el nivel del mar
9. Movimiento o postura restringida
10. Insuficiencia de azcar en la sangre


11. Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas
12. Otras causas
IV.- Aspecto Psicolgico Inadecuado por:
1. Exceso de emociones positivas o negativas
2. Fatiga por exceso de trabajo mental
3. Demandas extremas de opinin / decisin
4. Rutina, monotona, labor sin importancia
5. Demandas extremas de concentracin / percepcin
6. Actividad insignificante, carente de sentido o degradante
7. Instrucciones / exigencias confusas
8. Exigencias conflictivas, acoso sexual
9. Preocupacin por problemas personales, familiares o laborales
10. Depresin, ansiedad
11. Frustracin, mal humor, ira
12. Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas
13. Presin del supervisor o jefe por la produccin
14. Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de produccin
15. Otras causas
V.- Falta de Conocimiento debida a:
1. Inexperiencia
2. Orientacin faltante / deficiente / inadecuada
3. Capacitacin / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada
4. Capacitacin / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada
5. Capacitacin / entrenamiento / instruccin mal entendida
6. Carencia de capacitacin o informacin respecto al control de los riesgos
relacionados con el centro de trabajo y/o el puesto, actividad o tarea especfica
relacionada con el accidente


7. Otras causas
VI.- Falta de Habilidad debida a:
1. Instruccin inicial faltante / deficiente / inadecuada
2. Entrenamiento faltante / deficiente / inadecuado
3. Ejecucin poco frecuente
4. Falta de asesoramiento / orientacin
5. Comprensin inadecuada de instrucciones / entrenamiento 9
6. Incompetencia personal, tcnica o profesional
7. Otra causas
VII.- Motivacin Inadecuada debida a:
1. Permisividad, tolerancia o premiacin al desempeo inadecuado
2. Sancin o desconocimiento al buen desempeo
3. Falta de incentivos
4. Frustracin por expectativas laborales insatisfechas
5. Actitudes agresivas del supervisor o jefe
6. Exigencia excesiva para el ahorro de tiempo y recursos
7. La necesidad de ganar mritos ante el supervisor o jefe
8. La necesidad de captar la atencin de otros
9. Falta de disciplina y control
10. Presin de los compaeros de trabajo
11. Mal ejemplo del supervisor o jefe
12. Retroalimentacin inexistente o inadecuada del desempeo
13. Refuerzo inexistente o inadecuado del comportamiento deseable
14. Falta de incentivos o incentivos inapropiados
15. Otras causas



5.5.- FACTORES DE TRABAJO
VIII.- Falta de Liderazgo y/o Supervisin debida a:
1. Relaciones jerrquicas confusas o conflictivas
2. Confusin o conflicto en la asignacin de responsabilidades
3. Asignacin de autoridad y/o responsabilidades inadecuada
4. Polticas, procedimientos, directivas y/o pautas de accin inadecuadas
5. Objetivos, metas y/o normas contradictorias
6. Planificacin y/o programacin inadecuada del trabajo
7. Instrucciones, orientacin y/o entrenamiento requerido inadecuado
8. Suministro de documentos o publicacin de guas de referencia, directiva o
asesoramiento inadecuadas
9. Identificacin y evaluacin inadecuada de las exposiciones a riesgo
10. Desconocimiento de la labor por parte del supervisor
11. Incumplimiento de su responsabilidad supervisora por parte del supervisor
12. Medicin y evaluacin deficiente del desempeo
13. Inadecuada o incorrecta retroalimentacin del desempeo al supervisado.
14. Otras causas
IX.- Ingeniera Inadecuada debida a:
1. Evaluacin inadecuada de las exposiciones a riesgo
2. Consideracin inadecuada de factores ergonmicos / humanos
3. Criterios inadecuados en el diseo, las especificaciones y/o las normas
4. Seguimiento inadecuado del desarrollo del proyecto
5. Evaluacin inadecuada de los requerimientos y la capacidad operativa
6. Seleccin inadecuada de controles y protecciones
7. Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operacin de equipos.
8. Evaluacin inadecuada de los cambios al proceso, equipos, procedimientos e
instalaciones.


9. Otras causas
X.- Adquisiciones Inadecuadas debidas a:
1. Especificaciones deficientes o inadecuadas de rdenes y pedidos
2. Fallas u omisiones en la seleccin de materiales, equipos e implementos
3. Especificaciones inadecuadas a los proveedores
4. Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho
5. Fallas en la inspeccin durante el proceso de recibo y aceptacin
6. Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos para la salud de los productos
y sustancias peligrosas (hojas MSDS)
7. Manejo incorrecto de materiales y sustancias
8. Almacenamiento inadecuado de materiales y sustancias
9. Transporte inadecuado de materiales y sustancias
10. Fallas en la identificacin de materiales peligrosos
11. Disposicin inadecuada de residuos y desperdicios
12. Seleccin inadecuada de proveedores y/o contratistas
13. Otras causas
XI.- Mantenimiento Inadecuado debido a:
a) Fallas en el Mantenimiento Preventivo por:
1. Evaluacin inadecuada de las necesidades
2. Lubricacin y servicio inadecuado
3. Ajuste y/o ensamblajes inadecuados
4. Limpieza y revisin deficiente
5. Otras causas
b) Reparacin Inadecuada por:
1. Deficiente comunicacin de las necesidades
2. Inadecuada programacin del trabajo


3. Errores en el diagnstico del problema
4. Errores en la sustitucin de partes
5. Otras causas
XII.- Herramientas, Equipos, Vehculos Inadecuados por:
1. Fallas en la evaluacin de necesidades y/o riesgos
2. Consideraciones inadecuadas de los factores humanos ergonmicos
3. Estndares y/o especificaciones inadecuadas
4. Fallas en su disponibilidad
5. Ajuste, reparacin y/o mantenimiento inadecuado
6. Recuperacin o reacondicionamiento inadecuado
7. Deficiencias en la remocin y/o sustitucin de repuestos y/o partes
8. Otras causas
XIII.- Uso y Desgaste Excesivo por:
1. Planificacin inadecuada del uso
2. Extensin indebida de la vida til
3. Deficiencia en la inspeccin y/o seguimiento
4. Cargas o ciclos de uso excesivos
5. Mantenimiento deficiente 11
6. Utilizacin por personal no calificado ni entrenado
7. Uso para fines distintos al de su diseo
8. Otras causas
5.6.- FALTA DE CONTROL
Fallas en los Estndares de Trabajo porque:
No se cuenta con Estndares de Trabajo
Los Estndares de Trabajo presentan inadecuaciones por:
a) Elaboracin inadecuada / incompleta


b) Comunicacin inadecuada
c) Encontrarse desactualizados
d) No cumplir con exigencias legales
e) Cumplimiento inadecuado
5.7.- FALLAS EN EL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO PORQUE:
No se cuenta con SGSyST
El SGSyST presenta inadecuaciones:
a) En el Procedimiento de IPER porque:
1. No existe o no se aplica
2. No se incluye actividades rutinarias
3. No se incluye actividades no rutinarias
4. No se incluye las actividades de todo el personal
5. No se incluye a contratistas, proveedores y/o visitantes
6. No se incluye infraestructura, equipos y/o materiales provistos por la empresa o
terceros
7. No se incluye los riesgos de entorno originados por la proximidad del lugar de
trabajo a otras labores, actividades u operaciones
8. Otras causas
b) En las Medidas de Control de Riesgos porque:
1. No se implementan las medidas de control de riesgos
2. Las medidas de control de riesgos no se priorizan de acuerdo al siguiente orden de
prioridad:
2.1) Eliminacin del peligro que origina el riesgo
2.2) Sustitucin del peligro
2.3) Tratamiento, control o aislamiento de los peligros adoptando medidas tcnicas o
administrativas
2.4) Sealizacin, alertas, supervisin, instructivos de trabajo


2.5) Equipos de proteccin personal adecuados asegurando que los trabajadores los
usen y conserven correctamente
3. Las medidas de control de riesgos no se implementan oportunamente
4. Las medidas de control de riesgos no son eficaces 12
5. Otras causas
c) En la Planificacin del Trabajo porque:
1. No se capacita al personal en la tarea u operacin a ejecutar o la capacitacin es
inadecuada
2. No se capacita al personal para que tenga competencia en la prevencin de los
riesgos relacionados con la tarea u operacin que va a ejecutar o la capacitacin es
inadecuada
3. No se efecta el Anlisis de Seguridad del Trabajo (AST)
4. No se evala si el personal tiene la aptitud fsica o mental requerida para la tarea u
operacin
5. No se evala si el estado psicosomtico del personal es adecuado para ejecutar la
tarea u operacin
6. Otras causas
d) En el Control Operacional porque:
1. No se efecta monitoreo de agentes fsicos, qumicos, biolgicos y de factores de
riesgo ergonmico
2. No se utilizan permisos de trabajo para actividades crticas
3. No se controlan los bienes, equipos y servicios adquiridos
4. No se controla a los contratistas, proveedores y/o visitantes que ingresan al lugar de
trabajo
5. No se cuenta con supervisin del trabajo u operacin
6. Otra causas
e) En la Preparacin y Respuesta ante Emergencias porque:
1. No se cuenta con extintores o stos no son suficientes
2. La sustancia extintora es inadecuada para el fuego a extinguir


3. Los extintores no se encuentran sealizados / ubicados adecuadamente
4. No se capacita en el manejo de extintores
5. No se cuenta con camilla adecuada
6. No se cuenta con botiqun de primeros auxilios
7. El botiqun de primeros auxilios es incompleto / inadecuado
8. El personal no tiene capacitacin en primeros auxilios
9. No se conocen los telfonos para solicitar ayuda en emergencias
10. No se cuenta con equipos de comunicacin para casos de emergencia
11. No se efectan simulacros de emergencias
12. Otras causas
f) En la Verificacin y Accin Correctiva porque:
1. No se tiene un programa de inspecciones
2. El programa de inspecciones es inadecuado
3. No se definen acciones correctivas como resultado de las inspecciones o las acciones
correctivas que se especifican no son eficaces
4. Las acciones correctivas producto de las inspecciones no se implementan o se
implementan tardamente 13
5. No se investigan los accidentes, casi accidentes y /o emergencias, o si se investigan,
no se concluye en la determinacin de acciones correctivas
6. Las acciones correctivas producto de la investigacin de incidentes (accidentes, cuasi
accidentes y emergencias) no son eficaces, no se implementan o se implementan
tardamente
7. Otras causas
6.- TCNICA DEL RBOL DE CAUSAS
Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena de antecedentes del
accidente, indicando las conexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos.
El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones
existentes entre ellos, facilitando de manera notable, la deteccin de causas
aparentemente ocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva a descubrir.


Inicindose en el evento del accidente, el proceso va remontando retrospectivamente
su bsqueda hasta donde se tenga que interrumpir la investigacin. El rbol causal
finaliza cuando:
Se llega a identificar las causas primarias del accidente investigado, que son las que
han propiciado la gnesis del evento, no precisndose desde el punto de vista del
proceso de investigacin de causas explicativas anteriores. Las causas primarias
siempre estn relacionadas directa o indirectamente con el Sistema de Gestin de
Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa.
Debido a que la recopilacin de informacin y evidencias es incompleta o incorrecta,
se desconocen los antecedentes que propiciaron un determinado hecho o situacin.
7.-FUNDAMENTOS DE ACCIDENTOLOGA

ACCIDENTOLOGA

La accidentologa es el estudio cientfico de los accidentes. El estudio cientfico
implica la aplicacin de una metodologa

La materia de estudio de esta especialidad son los accidentes, que son hechos no
planeado ni controlados. Salvo en los estudios de proteccin, no hay experimentacin,
sino datos a posteriori de los hechos.
Su campo es interdisciplinario, y muchos investigadores provienen de reas de las
ciencias sociales y la psicologa.
El tema est manejado prcticamente por profesionales de la ingeniera
Por otra parte, el hecho que las Aseguradoras de Riesgo del Trabajo, deban investigar
los accidentes, ha fomentado esta actividad en el pas, pero su enfoque es a travs de
listas de chequeo. Las listas de chequeo, un invento americano, son la reduccin del
mtodo cientfico a su mnima expresin

El mismo hecho que en epistemologa se hable continuamente del mtodo cientfico
como una panacea, como si con ello se pudiese evitar l tener que pensar, sugiere que
el anhelo de pensar poco est muy arraigado en el gnero humano.

Se distinguen en accidentologa del trabajo dos mtodos principales: a) el anlisis de
accidente, mtodo para uso estadstico, prcticamente una lista de chequeo y

b) las investigaciones de accidentes, con uso de todos los recursos de la investigacin
cientfica.

Entre las metodologas se distinguen algunas fundamentales:
a) Las metodologas basadas en cadenas causales
b) Las metodologas basadas en el anlisis por cambios
c) Las metodologas basadas en el anlisis de sistemas sociotcnicos

En ese informe se vern las metodologas basada en cadenas causales y se presenta un
estudio comparativo.


El Anlisis de Accidentes

Se entiende por anlisis a la distincin o separacin de las partes de un todo hasta
llegar a conocer sus principios o elementos (Diccionario Manual de la Real
Academia). Dado un hecho, que es el accidente, se buscarn todas sus partes o
componentes.

Fuentes y Causas de Accidentes

Se toma por principio que los accidentes no suceden porque s, sino que tienen
diferentes causas definidas.

Fuentes de accidentes es cualquier actividad humana. En ella se encontrarn tres
factores elementales de los accidentes: el hombre, el material y la mquina.
Por ejemplo, en el esmerilado de una pieza un hombre sufre una lesin en los ojos; los
tres factores elementales aqu presentes son: el hombre, la pieza y la amoladora. Se
estudiarn dos tipos de normas para el anlisis de accidentes: la correspondiente a la
OIT, que es la norma adoptada por nuestro pas, y la norma americana ANSI Z 16.2.
Normas de la Organizacin Internacional del Trabajo y Normas Americanas

Las normas de la OIT clasifican los accidentes de acuerdo con cuatro factores:

Forma del accidente
Agente material
Naturaleza de la lesin
Ubicacin de la lesin

Estos cuatro factores permiten analizar a los accidentes y extraer conclusiones.
La forma del accidente se refiere a las caractersticas del acontecimiento que ha tenido
como resultado directo la lesin, es decir, la manera en que el objeto o sustancia en
cuestin ha entrado en contacto con la persona afectada.

El agente material clasifica los accidentes de trabajo ya sea segn el agente material
relacionado con la lesin o segn el agente material relacionado con el accidente.

a) Cuando esta clasificacin se utiliza para designar un agente material relacionado
con la lesin, las rbricas elegidas para los fines de clasificacin debern referirse al
agente material que ha ocasionado directamente la lesin, sin tener en cuenta la
influencia que este agente haya podido ejercer en la fase inicial del acontecimiento ya
clasificado segn la forma del accidente.
b) Cuando esta clasificacin se utiliza para designar al agente material relacionado
con el accidente, las rbricas elegidas para los fines de clasificacin debern referirse
al agente material que por razn de su naturaleza peligrosa ha contribuido a
precipitar el acontecimiento ya clasificado segn la forma del accidente. Esta es la
forma adoptada en la RS MTSS-SRT 15/96
La naturaleza de la lesin clasifica lesiones provocadas por accidentes de trabajo o los
accidentes en el trayecto, exceptuando la enfermedad profesional.
La ubicacin de la lesin. Indicar la parte del cuerpo donde se encuentra la lesin.


Antes de clasificar como lesiones mltiples, debe tratarse de identificar la lesin ms
grave.

La norma Americana ANSI Z 16.2 provee un mtodo de computar hechos bsicos
relacionados con lesiones experimentadas en el trabajo y con los accidentes que
producen esas lesiones; este procedimiento no intenta ser aplicado al anlisis o
compilacin de hechos relacionados con accidentes que no resultan en lesin.
Se define al accidente como un evento que resulta en dao fsico a una persona.
El dao fsico involucra lesin traumtica y enfermedad, as como otros efectos
adversos, ya sean mentales, neurolgicos o sistmicos resultantes de una exposicin o
circunstancia.

Se reconoce que la ocurrencia de una lesin frecuentemente es la culminacin de una
secuencia de eventos relacionados y que una variedad de condiciones o circunstancias
pueden contribuir a la ocurrencia de un simple accidente; pero la inclusin de hechos
subsidiarios o relacionados complicara el procedimiento estadstico hasta hacerlo
impracticable.

El procedimiento registra un solo hecho pertinente acerca de cada accidente en cada
una de las categoras de anlisis.
Como se ve, el anlisis de accidentes desde este punto de vista es limitado, y la misma
norma especfica que no intenta idear un mtodo ptimo de investigar accidentes.
Por eso el procedimiento ms completo se llamar investigacin del accidente y se ver
ms adelante.

LAS CATEGORAS SON LAS SIGUIENTES:

1. Naturaleza de la lesin
2. Parte del cuerpo afectado
3. Fuente de la lesin
4. Tipo de accidente
5. Condicin insegura
6. Agente del accidente
7. Parte del agente
8. Acto inseguro

Categoras analticas. Definiciones y reglas para la seleccin.

1. Naturaleza de la lesin

Identifica la lesin en trminos de sus caractersticas fsicas principales.
Como regla bsica principal, nombrar la lesin bsica antes de su secuela.
Cuando una lesin es obviamente ms severa que otra, seleccionar a la misma; en el
caso de haber varias de igual importancia, clasificar como lesiones mltiples.

2. Parte del cuerpo afectado
Indica la parte del cuerpo afectada por la lesin previamente identificada.


3. Fuente de la lesin
Identifica el objeto, sustancia, exposicin, movimiento corporal que directamente
produce o influye la lesin previamente identificada.

4. Tipo de accidente
Identifica el evento que directamente result en lesin.

5. Condicin insegura
Identifica la condicin fsica insegura o circunstancia que permite u ocasiona la
ocurrencia de este tipo de accidente.

6. Agente del accidente
Identifica el objeto, sustancia o lugar en el cual exista la condicin peligrosa.

7. Parte del agente
Identifica la parte particular del agente del accidente alrededor de la cual existe la
condicin peligrosa.

8. Acto inseguro
Identifica la violacin de un procedimiento seguro que directamente permite u
ocasiona la ocurrencia del tipo de accidente ya mencionado.
Para un anlisis de accidente, de acuerdo con la norma ANSI Z 16.2, es conveniente
usar una serie de preguntas.

8.-METODOLOGA
8.1.-TOMA DE DATOS
Se persigue reconstruir "in situ" qu circunstancias se daban en el momento
inmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la
materializacin del mismo.
Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones
del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formacin y
experiencia del accidentado, mtodos de trabajo, organizacin de la empresa... y todos
aquellos datos complementarios que se juzguen de inters para describir
secuencialmente cmo se desencaden el accidente.
En la accin que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos anteriores
hay que tener presentes varios detalles:
Evitar la bsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y
no interpretaciones o juicios de valor.


Realizar la investigacin lo ms inmediatamente posible al acontecimiento.
Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos
presenciales, encargado o mando directo...).
Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta comprensin de lo que ha pasado,
es importante conocer la disposicin de los lugares y la organizacin del espacio de
trabajo.
Recabar informacin tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones,
mquinas...), como de las organizativas (mtodos y procedimientos de trabajo...) como
del comportamiento humano (cualificacin profesional, aptitudes, formacin...).
La calidad del posterior anlisis depende de la calidad de los datos recabados. Ello da
una idea de la importancia que tiene esta fase de toma de datos, ya que un anlisis
riguroso de causas slo es posible si previamente la toma de datos ha sido correcta.
8.2.-CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTANDAR

Protecciones y resguardos inadecuados - Equipos de proteccin inadecuados o
insuficientes -
Herramientas de proteccin inadecuadas o insuficientes - Espacio limitado para
desenvolverse - Peligro de explosin o incendio - Condiciones ambientales peligrosas:
gases, polvos, humos, emanaciones metlicas, vapores, entre otros.
El tercer paso del anlisis de causas consiste en anteponer para cada contacto las
causas inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qu de
cada contacto. Se pueden utilizar como referencia listas de actos y condiciones
inseguras.

Ejemplo :

PERDIDAS: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA CONTACTO:
PALMA DE LA MANO HERIDA POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR

CAUSAS INMEDIATAS:
Uso de destornillador de tamao inadecuado
Punta de destornillador gastada
Ranura de insercin en tornillo de material muy blando
Se sujeta el tornillo sin usar equipo de proteccin individual
Se reutiliza un tornillo gastado
Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno

ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BSICAS (FACTORES PERSONALES Y
FACTORES DEL TRABAJO)

Las causas bsicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrs de los
sntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones


peligrosas; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control
significativo. A menudo, se les denomina causas orgenes.

Esto se debe a que las causas inmediatas (los sntomas, los actos inseguros y
condiciones peligrosas) aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero para
llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco ms de
investigacin.

Las causas bsicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuacin,
y se dividen en dos categoras importantes:

9.-ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS
El rbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las
relaciones entre los hechos que han contribuido en la produccin del accidente.
El rbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso ltimo:
dao o lesin, aunque puede tambin construirse de derecha a izquierda o de izquierda
a derecha partiendo en todos los casos de la lesin o del dao.
A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con
la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho,
respondiendo a la pregunta siguiente:
"Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"
En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos
con distintas situaciones:
Primera situacin
El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se
producira si el hecho (y) no se hubiera previamente producido.
(x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente
del siguiente modo:

Segunda situacin
El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero
la sla produccin del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para
que el hecho (x) se produzca es necesario que adems del hecho (y) se produzca el
hecho (z).


El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y esta relacin se
representa grficamente del siguiente modo:

(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es
decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.
Tercera situacin
Varios hechos (x1), (X2) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin que ni el
hecho (X1), ni el hecho (X2) se produciran si previamente no se produjera el hecho (y).
Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X1)
y (X2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa
grficamente del siguiente modo:

(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s,
es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.
Cuarta situacin
No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede
producirse sin que se produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representacin grfica, (x) e
(y) no estn relacionados.



10.-CASO PRACTICO APLICACIN
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
El accidente sobrevino en un taller de reparacin de vehculos.
El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camin. Al dejar de fluir el
mismo por el orificio de vaciado del carter, apart fuera del camin la lata de recogida
de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio
del carter y rellenar con aceite nuevo.
Por la parte trasera del camin otro operario, completamente ajeno a la operacin de
cambio de aceite, estaba puliendo con una desbarbadora porttil una soldadura que
haba realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camin.
Las partculas metlicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora fueron a
caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina,
ya que esta misma lata haba sido utilizada poco antes en la reparacin del depsito de
gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido
de la lata se inflam rpidamente.
Al ver el fuego, el operario que estaba ms prximo a la lata intent apagarlo con el
pe ya que el fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el nico extintor
que exista en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado
opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las
perneras del pantaln que estaba sucio de grasa.
Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del
pantaln por desconocer si el agente extintor poda ser txico para las personas y
acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del
accidentado y una vez atendido ste, apagaron el fuego que se haba extendido por el
taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que haban
acercado los operarios de otra empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2 y 3 grados en ambas piernas del trabajador
accidentado.
ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS
Se parte del accidente
Quemaduras de 2 y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a partir de este
suceso se determinan sus antecedentes inmediatos, respondiendo a la pregunta:
P Que tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas?
R Que se produjera un conato de incendio.


P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.
P Fue preciso que ocurriera algo ms?
R Que los compaeros no hicieran uso del extintor para apagar los pantalones.
Se produce una conjuncin

Se prosigue con la conformacin del rbol remontando siste mticam ente de hecho en
hecho, analizando de modo independiente las distintas ramas que puedan surgir,
(tantas como antecedentes inmediatos de cada hecho)
P Qu tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio?
R Que existiera una mezcla inflamable
R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partculas incandescentes
Se produce una nueva conjuncin

P Que tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla inflamable?
R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamacin aproximado a 200 C)
un recipiente conteniendo restos de gasolina (punto de inflamacin aproximado de -40
C) de una reparacin previa.


Se produce en este caso una nueva cadena

P Qu tuvo que ocurrir para usar un recipiente con restos de gasolina para depositar
el aceite?
R Que el operario desconociera la peligrosidad de la gasolina (falta de formacin)
Se produce una nueva cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario desconozca la peligrosidad de la gasolina?
R Que nadie le advirtiera de los riesgos existentes y de las medidas de prevencin-
proteccin a tomar en la realizacin de trabajos con lquidos inflamables: Fallo de
organizacin.
Se produce una cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones de desbarbado en
proximidades a recipientes con lquidos inflamables?
R Que el operario que realizaba la operacin de desbarbado desconociera la existencia
de la mezcla inflamable.
R Que en el taller no se delimitaran reas u operaciones con riesgo.




P Qu tuvo que ocurrir para que el operario de desbarbado desconociera la existencia
de lquidos inflamables en zonas prximas.
R Que nadie le informara al respecto: Descoordinacin organizativa que permita la
coexistencia de riesgos.
P Qu tuvo que ocurrir para que en el taller no se delimitaran reas u operaciones
con riesgo.
R Que nadie se preocupara de ello: Descoordinacin organizativa que permita la
coexistencia de riesgos
Se produce una disyuncin

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario intentara apagar las llamas con los pies?
R Que el fuego estuviera muy localizado: Acto instintivo del operario.
P Fue precisa alguna otra cosa?
R Que el nico extintor existente estuviera en el otro extremo del taller.




P Qu tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara en el otro extremo del
taller?
R Insuficiente nmero de extintores y/o deficiente ubicacin de los mismos.

P Qu tuvo que ocurrir para que los compaeros del accidentado no hicieran uso del
extintor para apagar las llamas prendidas en los
pantalones?
R Que desconocieran si la sustancia extintora poda ser txica para el operario que se
estaba quemando.

P Qu tuvo que ocurrir para que los operarios del taller desconocieran si la sustancia
extintora era o no txica?.
R Que nadie les hubiera informado sobre las caractersticas del extintor: cundo su
utilizacin era correcta y cuando era inadecuada o incluso peligrosa




El rbol finaliza cuando
a. Se identifican las causas primarias o causas que propiciando la gnesis de los
accidentes no precisan de una situacin anterior para ser explicadas.
b. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes
que propiciaron una determinada situacin de hecho.
Como se aprecia, las causas primarias del rbol causal son fundamentales fallos
organizativos que son los que permiten que los fallos tcnicos o de comportamiento
humano no estn debidamente controlados.
La representacin grfica de los resultados obtenidos se indica en la siguiente grfica,
que contribuye a dar una visin global de las distintas causas actuantes.


11.-TECNICAS DE DIAGRAMA CAUSA EFECTO
Tcnica de los Diagramas Causa - Efecto
Tambin llamado Diagrama de Ishikawa, es un mtodo de anlisis de causas
utilizado habitualmente para problemas complejos en el rea de calidad.
El mtodo puede tambin ser empleado para el anlisis de accidentes de trabajo, sobre
todo en casos de accidentes graves incidentes de alto potencial de dao, en los que el
anlisis puede presentar complejidad y no se sabe a priori cules pueden ser las
causas principales.
Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las causas en los cuatro aspectos que
intervienen en el desarrollo de la actividad que se realiza en un puesto de trabajo


Mtodo: Se debe determinar qu mtodo de trabajo se utiliz y si exista una
instruccin o procedimiento de trabajo que especificara cmo se debe desarrollar el
trabajo en forma segura.
Persona: Se deben determinar los aspectos humanos (capacitacin, aptitud para el
puesto, experiencia, actitud, supervisin, estado fsico, psicolgico, emocional, rgimen
laboral) que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente.
Material: Se debe determinar qu equipos de proteccin individual y/o colectiva
utilizaba el accidentado al momento del accidente, si stos eran los adecuados o
requieren mejorarse o cambiarse, si eran suficientes o era necesario disponer de
equipos de proteccin adicionales para ejecutar la actividad en forma segura. Tambin
hay que verificar si haba productos, sustancias, atmsferas o energas peligrosas
involucradas en el accidente, as como los factores ergonmicos involucrados.
Mquina/Equipo/Instalacin: Deben evaluarse todas las condiciones, factores y
situaciones relacionadas con la maquinaria, los equipos, las instalaciones, las
herramientas y los vehculos usados en la actividad o tarea que origin el accidente, o
que se encontraban ubicados en la proximidad del lugar donde ocurri el mismo, a fin
de determinar si tuvieron relacin causal con la ocurrencia del evento accidental.
Para la elaboracin del diagrama de causa - efecto, se ubica a la derecha el suceso que
ha ocasionado el accidente o incidente, y desde la izquierda se traza una flecha que
divide el rea donde se va a efectuar la graficacin por la mitad.

Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas que representan cada uno a los
cuatro aspectos referidos (mtodo, persona, material,
mquina/equipo/instalacin/herramienta). Las causas que tienen que ver con cada uno
de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha, siguiendo la misma metodologa.
Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los reiterados porqus.
Cada antecedente encontrado al preguntar por qu para un aspecto dado, se sita en
una flecha dirigida hacia la flecha principal del aspecto. Segn avanza el nivel del
porqu que responde, la flecha se va situando de forma paralela a la central cada vez
ms alejada de sta. A su vez, se utiliza el sistema de los reiterados porqus para
cada uno de los referidos antecedentes, y los hechos encontrados se sitan junto a
flechas paralelas que apuntan hacia el antecedente y se alejan de la flecha del aspecto,
segn el nivel de porqu que responde. Y as sucesivamente, hasta llegar a las causas
raz en cada rama.
El aspecto del diagrama causa-efecto es el de una espina de pescado, por eso el
referido diagrama tambin toma este nombre.


12.-FORMATO PARA LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO.-
Orden de Inspeccin N: __________ Fecha:___________
1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
1.1.- Nombres y Apellidos: ___________________________DNI N ________
1.2.- Fecha de nacimiento: ____________Edad: ______ Gnero: M ___ F___
1.3.- Domicilio: _______________________________ Telf: _____________
Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____
1.4.- Ocupacin / puesto de trabajo: _________________________________
1.5.- Categora del trabajador (Tabla 1): Cdigo __ Descripcin____________
1.6.- Antigedad en el puesto de trabajo: ______________________________
1.7.- Fecha de ingreso a la empresa __________Rgimen laboral: _________
1.8.- Tipo de contrato de trabajo: ____________________________________
1.9.- Jornada laboral: ______________________________Turno:__________
1.10.- Se encuentra en Planilla: No__ Si__ Forma de remuneracin: _______
1.11.- ltima remuneracin recibida:_______________ Fecha: ____________
1.12.- SCTR: No requiere__ No tiene___ Si tiene ___: Pensiones __ Salud __

2.- DATOS DEL EMPLEADOR

2.1.- Nombres y Apellidos o Razn Social: ____________________________
2.2.- Domicilio legal: ________________________________ Telf: _________
Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____
2.3.- Actividad econmica: _________________Cdigo CIIU (Tabla 2) ______
2.4.- RUC N ______________________ Registro MYPE N _____________
2.5.- Representante legal: _________________________________________
2.6.- N trabajadores___ Supervisor SST No__ Si__ Comit SST No__ Si__


3.- DATOS DEL ACCIDENTE

3.1.- Lugar de ocurrencia: En la direccin que figura en 2.2: Si_____ No ____
Especificar:_________________________________________________
Si ocurri en una empresa usuaria indicar razn social: ______________
3.2.- Fecha del accidente: _________Da de la semana: ________Hora:_____
3.3.- Horas continuas trabajadas al momento de ocurrir el accidente: ________
3.4.- Forma del accidente (Tabla 3): Cdigo ___ Descripcin _______________
3.5.- Agente causante (Tabla 4): Cdigo ____ Descripcin ________________
3.6.- Parte del cuerpo afectada (Tabla 5) Cdigo __ Descripcin ___________
3.7.- Naturaleza de la lesin (Tabla 6) Cdigo ___ Descripcin _____________

DATOS DE LA INVESTIGACIN
4.1.- Fecha(s) en la(s) que se efectu la investigacin in situ: ______________
4.2.- Testigos presenciales: No__ Si___ Nombres y ocupacin si hubo testigos:
__________________________________________________________
___________________________________________________________
4.3.- Testimonios firmados anexados al expediente: No____ Si _____
4.4.- Entrevistas efectuadas: A testigos: No__ Si___ Al accidentado No__ Si__
4.5.- Personas de la empresa entrevistadas y cargos:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4.6.- Se han solicitado mediciones o pruebas No___ Si ___ Especificar:
__________________________________________________________


___________________________________________________________
4.7.- Descripcin de la ocurrencia y circunstancias que produjeron el accidente:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4.8.- Actividad / tarea / labor especfica que realizaba el accidentado al
momento del accidente: ________________________________________
___________________________________________________________
4.8.1 Dicha actividad / tarea / labor era su trabajo habitual: Si ___ No ____
Si no era trabajo habitual, indicar por qu se le encomend y quin
lo orden: ____________________________________
4.8.2 Se haba efectuado un anlisis de riesgos documentado relacionado
especficamente con la referida actividad / tarea / labor: No__ Si___
4.8.3 Se haba analizado el riesgo relacionado con el accidente: No__
Si___ Especificar: _______________________________________
______________________________________________________
4.8.4 Se haban determinado medidas de prevencin y proteccin para
controlar el referido riesgo: No __ Si ___ Especificar las medidas:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________


4.8.5 Se haban implementado las referidas medidas de control Si__ No__
4.8.6 Si no fueron implementadas, especificar el motivo: ______________
______________________________________________________

13.-CONCLUSIONES
El anlisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su
materializacin han intervenido mltiples factores de diferente naturaleza y
que han tenido una influencia desigual en el desencadenamiento del suceso,
exige que dispongamos de un mtodo que nos lleve progresivamente a un
diagnstico profundo de la situacin que ha propiciado la materializacin del
accidente.

Antes de dirigirse a lugar del accidente, el inspector asignado a la actuacin
inspectiva de investigacin, debe verificar si el empleador del accidentado, la
empresa donde ocurri el accidente o el centro mdico asistencial, ha remitido
al Ministerio de Trabajo
Efectuar la recopilacin de informacin y evidencias, as como las entrevistas,
lo ms inmediatamente posible despus de ocurrido el accidente. Ello
garantizar que los datos recabados se ajusten con ms fidelidad a la situacin
existente en el momento de la ocurrencia del accidente.
Es conveniente efectuar las entrevistas individualmente. Se debe evitar las
influencias entre los distintos entrevistados. Es recomendable siempre que sea
posible, que los testigos den su testimonio por escrito y lo firmen. Cuando ste
sea el caso, se puede recabar varios testimonios simultneamente.
El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones
existentes entre ellos, facilitando de manera notable, la deteccin de causas
aparentemente ocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva a
descubrir.
Se entiende por anlisis a la distincin o separacin de las partes de un todo
hasta llegar a conocer sus principios o elementos (Diccionario Manual de la
Real Academia). Dado un hecho, que es el accidente, se buscarn todas sus
partes o componentes.



El mtodo causa-efecto puede tambin ser empleado para el anlisis de
accidentes de trabajo, sobre todo en casos de accidentes graves incidentes de
alto potencial de dao, en los que el anlisis puede presentar complejidad y no
se sabe a priori cules pueden ser las causas principales.

14.-BIBLIOGRAFIA

http://www.educarm.es/templates/portal/ficheros/websDinamicas/27/INVESTIG
A...pdf
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/
Ficheros/201a300/ntp_274.pdf
http://www.osalan.euskadi.net/s94-
osa0181/es/contenidos/libro/gestion_200510/es_200510/adjuntos/gestion_200510
.pdf
http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/dnit/protocolo_investigacion_accidentes_
trabajo.pdf
http://campus.usal.es/~retribucionesysalud/ssalud/accid_incid/protocolo.htm
http://www.istas.net/web/index.asp?idpagina=2621

Investigacion de Accidentes

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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES PGINA 1

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