Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S91-S98 S91

Introdottion
Las inecciones de as urinarias son causa re-
cuente de morbilidad y se encuentran entre los
diez primeros motios de consulta en medicina
amiliar. De acuerdo con las condiciones clnicas
y la presencia de actores de riesgo para compli-
cacin, que inluyen en la decisin teraputica y
el pronstico, se diiden en inecciones de as
ortensiu keyes NoruIes,
1
omherto 0uz Fonte,
2
5erio Fustrunu 6onzIez,
3
Loisu steIu 6iI eIzqoez,
4
Noiss toyot Nndez,
5
Irmu Linte frus
6
1
Unidad de Inestigacin
Lpidemiolgica y en Sericios
de Salud,
Coordinacin
de Inestigacin en Salud
2
Hospital de Pediatra
3
Asesor mdico,
Direccin Regional Centro
4
Unidad de Medicina Iamiliar 10

Hospital Ceneral de Zona 4

6
Coordinacin
de Prestaciones Sociales,
Direccin de Prestaciones
Lconmicas y Sociales
Autores 1 y 2 adscritos
al Centro Mdico Nacional
Siglo XXI.
Autores 4 y adscrito
a la Delegacin 4 Sureste
del Distrito Iederal
Instituto Meicano
del Seguro Social
Comunicacin con:
Hortensia Reyes Morales,
Tel.: 62 6900,
etensin 40.
Ia: 104 6382.
Direccin electrnica:
hortensia.reyesimss.gob.m
Guia clinica para la atencin
de lnfeccln no compllcodo
de vios orlnorlos
50NNkkI
Urinary tract infections are a frequent cause of
consultations in primary-care clinics. Most are
uncomplicated; their diagnosis does not require
costly or sophisticated laboratory tests and they
can be treated on an out-patient basis. Prognosis
is good given the low rate of treatment failure.
These evidence-based clinical practice guidelines
provide recommendations to primary-care practi-
tioners on how to diagnose and treat uncompli-
cated urinary tract infections in men and women
from initiation of sexual relations to 60 years of
age. To develop the guidelines, publications in
the Cochrane Library, Medline, and clinical guide-
lines from 1995 to 2002 were reviewed. Publica-
tions with the best evidence were selected and
were the sources used to develop the guidelines.
Diagnosis can be substantiated through signs and
symptoms that can be used to classify severity of
infection. Laboratory tests are recommended as
a complementary resource for diagnosis. These
guidelines include recommendations for compre-
hensive treatment that include patient education,
drug treatment, and follow-up criteria.
k50N
Las infecciones de las vas urinarias son una cau-
sa frecuente de consulta en atencin primaria; la
mayor parte no presenta complicaciones, su diag-
nstico no requiere estudios sofisticados o cos-
tosos y puede tratarse en forma ambulatoria. Con
un tratamiento adecuado, el pronstico es bueno
debido a la baja proporcin de fallas teraputicas.
Se presenta una gua clnica basada en evidencia
con el objetivo de proporcionar a los mdicos fami-
liares recomendaciones para el diagnstico y trata-
miento de las infecciones urinarias no complicadas
en hombres y mujeres desde el inicio de la vida
sexual hasta los 60 aos de edad. Para la ela-
boracin de la gua se consultaron las bases de
datos Cochrane Library, Medline y guas clnicas
publicadas entre 1995 y 2002. Se seleccionaron
las publicaciones con mejor evidencia y a partir
de ellas se desarrollaron las recomendaciones
para la atencin apropiada. En estos casos, el
diagnstico se sustenta en datos clnicos indispen-
sables y necesarios para clasificar la gravedad; las
pruebas de laboratorio se recomiendan como re-
curso diagnstico complementario. Se ofrecen al-
ternativas de tratamiento integral que incluyen
educacin, tratamiento farmacolgico y criterios
para el seguimiento.
FuIuhrus tIuve
inecciones de as
urinarias
cistitis aguda
pieloneritis aguda
gua clnica
key words
urinary tract
inections
acute cystitis
acute
pyelonephritis
practice guideline
urinarias nc ccnpltcadas y ccnpltcadas. Las in-
ecciones de as urinarias no complicadas en ado-
lescentes y adultos pueden ser tratadas en orma
ambulatoria y sin necesidad de numerosos ea-
menes de laboratorio, lo que impacta en la re-
duccin del costo de la atencin, tanto para el
paciente como para la institucin. Ll pronstico
es bueno debido a la baja proporcin de allas
teraputicas.
ortensiu
keyes NoruIes et uI.
6ou tInitu en infettion
de vus orinurius
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S91-S98 S92
Objetivo
Otorgar recomendaciones basadas en la mejor
eidencia disponible para el diagnstico y tra-
tamiento de ineccin de as urinarias no com-
plicada, que sean aplicables en la practica clnica
y permitan una adecuada toma de decisiones.
Usuarios
Mdicos amiliares.
Poblacin blanco
Hombres y mujeres desde el inicio de la ida
seual actia hasta los 60 anos de edad.
Definiciones operativas
Infccctcn nc ccnpltcada dc zlas urtnartas:
cistouretritis y pieloneritis aguda que ocu-
rren en indiiduos sin actores de riesgo para
complicacin.
Iactcrcs dc rtcsgc para ccnpltcactcn: diabetes
mellitus, embarazo, inmunosupresin por
tratamiento con esteroides o quimioterapia,
insuiciencia renal, oliguria o anuria por
otros padecimientos, hospitalizacin en las
ltimas dos semanas, alla del tratamiento
antibitico en los ltimos tres meses, litiasis
renal, anomalas estructurales o uncionales
de as urinarias ,no ginecolgicas,, proce-
dimientos inasios de as urinarias en las
ltimas dos semanas, mas de tres episodios
de ineccin de as urinarias en el ltimo
ano ,ineccin recurrente, y trastornos de la
estatica plica ,cistocele, prolapso esicoute-
rino, uretrocele, rectocele, ,III,.
1-3
5eIettion de Ius evidentius
Palabras clae para la bsqueda: urtnary tract
tnfccttcns, acutc cystttts, acutc pyclcncpbrttts,
UTI, urtnary tract tnfccttcns tn ucncn, urtnary
tract tnfccttcns tn adults.
Iuentes consultadas: Cochrane Library, Medline
y bsqueda dirigida de las guas para la prac-
tica clnica que eistieran publicadas en las
dierentes paginas electrnicas.
Se identiicaron seis artculos en el registro
de ensayos controlados en Cochrane Library,
desde 199, 6 artculos en la base de datos
Medline. Iueron identiicadas tres guas clni-
cas para inecciones urinarias agudas no com-
plicadas en mujeres y una gua clnica para
adultos en general.
Las guas clnicas y los ensayos clnicos ueron
reproducidos y entregados para su lectura in-
diidual a cada uno de los integrantes del gru-
po constructor de la gua. La seleccin de los
artculos se eectu de acuerdo con la mejor
eidencia para cada uno de los aspectos de la
gua clnica ,clasiicacin del niel de eiden-
cia y de la uerza de recomendacin,.
knotutiones en uIoritmos y texto
La numeracin arabiga consecutia que aparece
en los algoritmos de la gua clnica identiica la
secuencia de los conceptos que sustentan las re-
comendaciones que aparecen a continuacin.
Los nmeros romanos entre parntesis en el
teto reieren al lector a la seccin de la nota
editorial, donde se eplica el tipo de eidencia
publicada que apoya las recomendaciones emiti-
das en cada gua clnica.
1. Datcs cllntccs (IIIj
1,2
Indispensables para considerar ineccin de
as urinarias:
Disuria
Polaquiuria
Urgencia urinaria
Necesarios para clasiicacin clnica y graedad:
Temperatura , 38 C,
Irecuencia respiratoria y cardiaca
,taquicardia y taquipnea,
Lstado de hidratacin ,deshidratacin,
Dolor en osa renal
ortensiu
keyes NoruIes et uI.
6ou tInitu en infettion
de vus orinurius
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S91-S98 S93
Para identiicar la ariedad clnica de inec-
cin de as urinarias se recomienda la e-
ploracin dirigida del paciente en relacin
con los datos clnicos necesarios ,Ia, III,.
1,4
2. Infccctcn ccnpltcada dc zlas urtnartas: datos
clnicos indispensables de ineccin de as
urinarias mas un actor de riesgo para com-
plicacin.
Conducta a seguir en casos de infec-
cin de vas urinarias complicada:
3. Tratantcntc dc acucrdc ccn gulas cllntcas:
diabetes mellitus y embarazo.
4. Rcfcrcncta a (IIIj:
1-3
/cdtctna tntcrna: inmunosupresin, insu-
iciencia renal, hospitalizacin en las ltimas
dos semanas, recada en los tres meses poste-
riores a tratamiento de ineccin urinaria.
Urclcgla: litiasis renal, anomalas estructu-
rales o uncionales conocidas de as urinarias
,no ginecolgicas,, procedimientos inasios
de as urinarias, ineccin recurrente.
Ctnccclcgla: trastornos de la estatica plica.
. Dtagncsttcc dtfcrcnctal: en caso de descarga
aginal o uretral debe ser considerada la
probabilidad de enermedad de transmisin
seual y cericoaginitis.
6. Ctstcurctrttts: presencia de datos clnicos
indispensables y ausencia de datos clnicos
necesarios.
. Dtagncsttcc ccnplcncntadc ccn labcratcrtc: al
menos uno de los datos clnicos indispensa-
bles mas tira reactia positia a estearasa de
leucocitos o nitritos, o leucocituria en el ea-
men microscpico de orina ,10 o mas leuco-
citos por campo, ,III,.

La estearasa de leucocitos, como estimador

indirecto de leucocituria, ha mostrado una
sensibilidad entre y 90 y especiicidad
de 9 , aunque el alor predictio positio
es slo de 0 , lo que propicia sobretrata-
miento. Ln los casos en que la muestra no
se analiza de inmediato para la realizacin
de la prueba de la tira reactia, se requiere
agitar la muestra antes de introducir la tira
,III,.
2,6
La realizacin de urocultio para susten-
tar la decisin teraputica inicial no se re-
comienda por las siguientes razones:
Escbcrtcbta cclt es responsable de mas de
80 de los cuadros de cistouretritis no com-
plicada ,III,.

Se ha demostrado que mas de 90 de los

casos de ineccin no complicada de as uri-
narias ,cistouretritis, responde a tratamiento
sin necesidad de urocultio

,III,.
8
toudro I
rutumiento furmutoIoito en tistooretritis
1,2,3,13,14
Efectos
Medicamento Dosis Duracin adversos (%)
Primera eleccin
Trimetoprim 160/800 mg, 3 das (en mujeres) 18
sulfametoxazol dos veces al da 7 das (hombres) 28
Segunda eleccin
Nitrofurantona 100 mg, 7 das 10 a 25
dos veces al da
Ciprofloxacina 250 mg, 3 das (mujeres) 8 a 17
dos veces al da 7 das (hombres) 8 a 11
ortensiu
keyes NoruIes et uI.
6ou tInitu en infettion
de vus orinurius
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S91-S98 S94
8. Dtagncsttcc basadc cn datcs cllntccs: dos o
mas de los datos clnicos indispensables dan
una probabilidad de 0 a 80 para inec-
cin de as urinarias, la disuria sola da una
probabilidad de 2 para el diagnstico co-
rrecto. La presencia de hematuria o de otros
signos en el area urogenital, como leucorrea
o descarga uretral, disminuye la probabili-
dad de ineccin de as urinarias ,III,.
2
9. Ptclcncfrttts aguda: datos clnicos indispen-
sables de ineccin de as urinarias, mas iebre
,temperatura mayor de 38 C, o dolor unila-
teral en osa renal. Dependiendo de la gra-
edad de la enermedad puede presentarse
nausea, mito, escaloro o dolor abdominal.
Adicionalmente al cuadro clnico se sugie-
ren eamenes de laboratorio para la conir-
macin del diagnstico. Los eamenes
recomendados son los mencionados para
cistouretritis mas urocultio. Ll tratamiento
indicado debe iniciarse inmediatamente des-
pus de la toma de muestra para el urocul-
tio ,Ia, III,
2,4
10. Stgncs dc rcspucsta tnflanatcrta ststcntca: los
casos graes pueden presentar signos de res-
puesta inlamatoria sistmica, como taqui-
cardia y taquipnea o deshidratacin, con
ataque al estado general. Ln cualquiera de
los dos casos se recomienda tratamiento intra-
hospitalario ,III,.
2
11. Tratamiento no farmacolgico
Indicacin de aumento en la ingesta de
lquidos ,al menos 8 asos de agua,.
Inormacin al paciente acerca de la causa
de la enermedad, de recadas y de signos
de alarma que requieren atencin ,ean-
tema, mito que imposibilite la ingesta
medicamentos, agraamiento o apari-
cin de nueos de sntomas,.
Lducacin para aorecer el cumplimiento
del tratamiento indicado ,aun despus de
la remisin, y para reducir actores de ries-
go modiicables. Se recomienda la parti-
cipacin del equipo de salud de la unidad
de medicina amiliar, as como del perso-
nal tcnico-mdico orientador y de trabajo
social de los centros de seguridad social.
Lducacin sobre actores de riesgo para
ineccin de as urinarias. Los principales
actores de riesgo para inecciones de as
urinarias son inicio de la ida seual ,III,,
9
alta de aciamiento de la ejiga posterior
a la relacin seual, uso de espermaticidas,
uso de condn ,III,,
10
practica seual anal,
habitos higinicos deicientes en genita-
les eternos y uloaginitis ,IV,.
11
Debido a que en los adolescentes la inec-
cin de as urinarias es un marcador de
actiidad seual, se recomienda initar-
los a los mdulos de atencin integral al
adolescente de los centros de seguridad
social, o a los grupos educatios de ado-
lescencia en la unidad mdica ,IV,.
2,12
rutumiento furmutoIoito
12. Ctstcurctrttts ,cuadro I,: en las mujeres eiste
suiciente eidencia para apoyar el tratamiento
corto ,tres das, con trimetoprim-sulametoazol
como primera eleccin, o ciproloacina
como segunda eleccin. Cuando se utiliza
nitrourantona como medicamento de se-
gunda eleccin o cuando el paciente es del
seo masculino, la eidencia eistente per-
mite recomendar que la duracin del trata-
miento sea de siete das ,Ia, Ib, III,,.
1-4,13,14
Los
eectos adersos mas recuentes son comunes
para trimetoprim,sulametoazol, nitro-
toudro II
rutumiento furmutoIoito en pieIonefritis uodu
3,4
Medicamento Dosis Duracin
Primera eleccin
Ciprofloxacina 500 mg, 14 das
dos veces al da
Segunda eleccin
Trimetoprim- 160/800 mg, 14 das
sulfametoxazol dos veces al da
ortensiu
keyes NoruIes et uI.
6ou tInitu en infettion
de vus orinurius
Re Med IMSS 2003, 41 ,Supl,: S91-S98 S9
urantona y ciproloacina: mareo, cealea,
rash cutaneo y trastornos gastrointestinales
como nausea, mito y dolor abdominal
,III,.
1
13. Rcntstcn: en casos de remisin del cuadro
clnico no se requieren estudios de seguimiento
,III, IV,.
14,16
14. Pcrststcncta dc slntcnas: se recomienda la e-
ploracin dirigida buscando otras enerme-
dades genitourinarias y tener presente la
posibilidad de pieloneritis y de actores de
complicacin ,III,.
1
1. Ptclcncfrttts ,cuadro II,: el tratamiento am-
bulatorio para pieloneritis esta indicado en
los casos sin respuesta inlamatoria sistmica
y en quienes se asuma que cumpliran al tra-
tamiento.
La decisin del tratamiento se eecta inde-
pendientemente del seo del paciente. La ei-
dencia apoya que el tratamiento debe ser
durante 14 das. La mejor eidencia para la
seleccin del antibitico esta a aor de cipro-
loacina, como alternatia se recomienda
trimetoprim-sulametoazol. No esta reco-
mendado el uso de ampicilina por la alta pro-
babilidad de resistencia y, por lo tanto, de
alla teraputica e incremento en la graedad
de la enermedad ,Ia, Ib,.
3,4
16. /ccrla: la respuesta al tratamiento se ealua-
ra con base en la remisin de los datos clni-
cos indispensables a las 48 a 2 horas de inicio
del tratamiento. No se incluye la remisin
de la iebre, ya que sta puede desaparecer
hasta trascurridos cinco a siete das ,III,.
2
1. Scgutntcntc: despus de la remisin se rea-
lizara con urocultio de control entre siete
y 14 das posteriores al trmino del trata-
miento.
18. Bactcrturta astntcnattca: el urocultio positio
en pacientes asintomaticos implica bacte-
riuria asintomatica y no requiere tratamiento,
slo atencin en caso de reaparicin de sn-
tomas

,III,.
2,1
19. Crttcrtcs dc rcfcrcncta a scgundc ntzcl:
Pieloneritis con signos de respuesta in-
lamatoria sistmica.
Persistencia de cuadro clnico despus de
48 a 2 horas de iniciado el tratamiento.
Agraamiento o aparicin de nueos sn-
tomas dentro de las primeras 48 a 2 horas
de tratamiento.
Tratantcntc ccnplcncntartc: para aliiar la di-
suria puede utilizarse 100 mg de enazopi-
ridina cada ocho horas durante las primeras
48 horas ,III,.
2
keferentius
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