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GRUPO DE ESPECIAL
INTERS EN TDAH
septiembre 2012
2
NMERO
GEITDAH Papers est patrocinado por Juste sin restricciones
ni condicionantes. Juste no tiene ninguna participacin,
control o supervisin de los contenidos.
PRESENTACIN
ARTCULOS COMENTADOS
Doble visin
The diet factor
in attention-defcit/hyperactivity disorder.
Dr. Pedro Manuel Ruiz-Lzaro
Dr. scar Herreros
La etiologa del TDAH
Dr. Xavier A Gastaminza
Infuence of relative age on
diagnosis and treatment of
attention-decit/hyperactivity
disorder in children
Dra. Dolores Mojarro Prxedes
Metilfenidato de liberacin
modicada 50/50 (Medikinet
)
dos veces al da, estudio abierto
prospectivo
Dr. Francisco Montas-Rada
European guidelines on managing
adverse effects of medication
for ADHD
Dra. Mayte Ferrn
Editor:
Grupo de Especial Inters en TDAH
Coordinacin Editorial:
Ediciones MaPa, S.L.
C/ Marinero n 11, 28260 Madrid
e-mail mapa@edicionesmapa.com
www.edicionesmapa.com
Ediciones Mapa, S.L.
ISSN: 2174-6478
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tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares
mediante alquiler o prstamo pblicos.
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin
mdica. El contenido de la misma refeja las opiniones,
criterios y/o hallazgos propios de sus autores. Juste
recomienda siempre el uso de sus productos de acuerdo
con la fcha tcnica aprobada por las autoridades
sanitarias.
Recientemente, el pasado mes de mayo, el Grupo de Especial Inters en el Trastorno por Dfcit de Aten-
cin con Hiperactividad (GEITDAH)
1
, tuvo la ocasin, doble, de presentarse a la sociedad cientfca nacio-
nal y posteriormente a la internacional en Barcelona.
En efecto, con motivo de la celebracin del Congreso Nacional de la Asociacin Espaola de Psiquiatra
del Nio y del Adolescente (AEPNYA), los das 10, 11 y 12 de Mayo en Barcelona, el GEITDAH elabor
un Pster de presentacin del grupo, con sus componentes y su funcionamiento: estructura, dinmica y
actividades.
Posteriormente, tambin en Barcelona, con motivo de la celebracin de la 2 Conferencia Internacional
de Trastorno por Dfcit de Atencin con Hiperactividad (TDAH): Eunethydis Conferencia 2012, los das
23, 24 y 25 de Mayo, se present tambin un Pster del GEITDAH que motiv un notable inters de los
participantes , especialmente por parte de colegas britnicos.
El pster, muy logrado, fue un diseo, realizacin y ejecucin del Dr. F. Montas, del Hospital Universita-
rio Fundacin Alcorcn de Madrid, a quien especialmente felicitamos por el xito.
Como tambin, queremos manifestar, nuestro agradecimiento a la industria farmacutica en concreto
al Laboratorio Juste por patrocinar este proyecto, tambin como medio para su mejor relacin con el
profesional.
Y as, tras el nacimiento de esta publicacin, presentamos este nmero dos con el mismo compromiso de
independencia, rigor, claridad, sntesis y, tambin, deseos de una larga vida por parte del GEITDAH.
Este nmero dos, se presenta con un similar esquema de los miembros del grupo, que aportan de sus
lecturas, una publicacin que consideran de inters y la recogen para todos. De esta forma, en esta oca-
sin, nos hemos encontrado con la coincidencia de la eleccin por dos miembros del grupo, los doctores
Herreros (Granada) y el Profesor Ruiz (Zaragoza) del mismo artculo con sus correspondientes comen-
tarios. Dichas reseas por ser complementarias, optamos, con su previa aprobacin por recoger y presen-
tar las dos, plantendose incluso, la posibilidad de un nuevo estilo de comentario y sntesis con la doble
visin.
Tenemos as reunida, junto con una publicacin del grupo britnico de Anita Thapar que hace una revisin
general de etiologa del TDAH (seleccionada por el Dr. Gastaminza de Barcelona), el doble comentario
del otro artculo que replantea el tema del TDAH y de la alimentacin o la dieta como etiologa del TDAH,
tema ya clsico en las controversias del TDAH que redondea la resea de la Profesora Mojarro (Sevilla)
con el estudio, de fundamento econmico, que se platea el TDAH y la fecha de nacimiento.
Por otra parte y, ya de cara al mejor tratamiento tenemos una doble aportacin:
En primer lugar el Profesor Montas (Madrid) nos presenta la utilizacin del metilfenidato de liberacin
modifcada 50/50 (Medikinet
) con dos tomas frente a la conocida de 1 toma da, artculo que acaba de
publicar la revista de la Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil, planteando as una posibilidad
teraputica ms, a la practica clnica habitual.
Y en segundo lugar la Dra. Ferrin hace la resea de un artculo de consenso europeo que plantea y revisa el
interesante e importante problema del abordaje de los efectos secundarios de la medicacin en el TDAH.
Finalmente nos despedimos con el deseo de un prximo reencuentro que nos gustara establecer de for-
ma regular.
GEITDAH
(1) Los miembros en la actualidad del GEITDAH son los siguientes:
Xavier Gastaminza Prez (Barcelona), Francisco Montas-Rada (Madrid), Oscar Herreros Rodrguez (Granada),
Marta Garca Giral (Barcelona), Dolores Mojarro Prxedes (Sevilla), M Jess Mardomingo Sanz (Madrid),
Toms Jos Cant Dez (Alicante), Montserrat Pmias (Sabadell), Juan Ortiz Guerra (Barcelona),
Pedro Manuel Ruiz Lzaro (Zaragoza), Francisco Ruiz Sanz (Palencia), Jos ngel Alda (Barcelona),
Jordi Sasot Llevadot (Barcelona), Manuel Ajoy Chao (Fuerteventura), Mayte Ferrn (Estella), Olga Torrecilla (Pamplona),
Jaume Morey (Mallorca), Olvido Granado (Toledo), Montserrat Graell (Madrid), Francisco Rey Snchez (Salamanca).
PRESENTACIN
GRUPO DE ESPECIAL INTERS EN TDAH
2
Doble visin
The diet factor in attention-defcit/hyperactivity disorder.
Millichap JG, Yee MM Pediatrics 2012; 129 (2):330-7. DOI: 10.1542/peds. 2011-2199
Este artculo trata de suministrar una
amplia informacin sobre este tema a
partir de una revisin de la bibliogra-
fa sobre dieta y TDAH, encontrada a
travs de una bqueda en PubMed con
mayor nfasis en los estudios controla-
dos recientes. Especialmente, del uso
de suplementos de omega, la impor-
tancia de la defciencia de hierro y la
evitacin de la dieta con patrn o estilo
occidental, rica en grasas y azcares re-
fnados.
Se dan recomendaciones basadas en la
opinin general establecida en las pu-
blicaciones y la experiencia prctica de
los autores en la indicacin de la terapia
diettica ante un fallo de la medicacin
o ante la preferencia del paciente o su
familia.
Son recomendaciones sensatas, en ge-
neral conservadoras y con sentido co-
mn.
Dietas
Las dietas para reducir los sntomas
asociados al TDAH incluyen la restric-
cin de azcares, las libres de aditivos y
conservantes, la oligoantignica, hipoa-
lergnica o de eliminacin y los suple-
mentos con cidos grasos.
Se habla de una dieta saludable libre
de TDAH que contiene fbra, folatos y
cidos grasos omega 3.
El inters por las dietas sin aditivos de
los aos setenta (la dieta Feingold, que
fall en los estudios controlados tras el
entusiasmo meditico inicial) se ve oca-
sionalmente reavivado pero sigue sin
sufciente apoyo cientfco.
En la prctica habitual las dietas libres
de aditivos y las oligoantignicas o die-
tas de eliminacin consumen mucho
tiempo, requieren paciencia, perseve-
rancia y frecuente control mdico, pue-
den ser disruptivas en el hogar y deben
indicarse slo en pacientes muy selec-
cionados.
Una mayor atencin en la educacin
de padres e hijos en una dieta saluda-
ble que omita alimentos que puedan
predisponer a presentar sntomas del
TDAH es quizs lo ms prometedor
y prctico dentro de los tratamientos
complementarios o alternativos del
TDAH.
Azcar, aspartamo
Los padres de nios hiperactivos re-
feren a menudo un incremento de la
hiperactividad tras la ingesta excesiva
de chucheras o bebidas carbonata-
das, pero la mayora de los estudios
controlados no demuestran un efecto
signifcativo adverso del aspartamo o
la sacarosa.
Suplementos minerales
Minerales como hierro y zinc deben
suplementarse solo en pacientes con
defciencias conocidas (con sntomas y
signos como niveles de ferritina srica
bajos), pero pueden incrementar la ef-
cacia del tratamiento con estimulantes.
Otras terapias alternativas
dietticas
La medicina ortomolecular y la terapia
megavitamnica no han demostrado su
efcacia.
Omega 3
Los suplementos con Omega 3 o PUFA
son el ltimo de los tratamientos diet-
ticos con informes positivos de efcacia.
El suplemento con Omega 3 es modes-
tamente efectivo en el tratamiento del
TDAH comparado con la farmacotera-
pia habitual en el TDAH como los psi-
coestimulantes, la atomoxetina o los
alfa agonistas.
En pacientes en los que falla la respues-
ta al tratamiento farmacolgico o con
padres opuestos al uso de la medica-
cin, en familias que declinan el empleo
de frmacos, los suplementos con ome-
ga 3 pueden ensayarse.
Hay un reciente incremento del inters por las terapias dietticas
en el trastorno por dfcit de atencin con o sin hiperactividad
(TDAH) cuando la farmacoterapia es insatisfactoria o inaceptable.
El papel de la dieta y los suplementos dietticos en la causa y tra-
tamiento del TDAH en los nios es controvertido, pero el tema
contina interesando a los padres y mdicos que preferen una
alternativa a la medicacin estimulante o una terapia comple-
mentaria.
COMENTARIO
Dr. Pedro Manuel
Ruiz-Lzaro (MD, Ph D)
Universidad de Zaragoza.
Instituto Aragons de Ciencias
de la Salud. I+CS. Psiquiatra
Infanto-Juvenil Hospital Clnico
Universitario de Zaragoza
En pacientes en los que falla
la respuesta al tratamiento
farmacolgico o con
padres opuestos al uso de
la medicacin, en familias
que declinan el empleo de
frmacos, los suplementos
con omega 3 pueden
ensayarse
ARTCULO COMENTADO
3
El ms terrible de los ejemplos ha sido
quizs la controversia relativa a la va-
cuna triple vrica y su relacin con el au-
mento de los casos de autismo, nacida de
la publicacin de Wakefeld et al. en The
Lancet en 1998
1
. La cadena de pseudo-
informaciones como consecuencia de
esta publicacin, muchas veces rebatida
e incluso con una retractacin publicada
en la misma revista
2
, se prolonga hasta
el presente con peligrosos resultados:
el sarampin, una enfermedad casi
erradicada, regresa en epidemias to-
dava recortadas, y siguen de moda las
asociaciones de padres anti-vacunas
y sus pox parties, reuniones en las que
juntan a sus hijos a fn de propagar entre
ellos el virus y obtener as una inmuni-
dad natural.
En un nivel menos agresivo, el TDAH no
se libra de este modelo de pensamien-
to pseudo-cientfco. En diversos estu-
dios se ha calculado que alrededor de
la mitad de los nios diagnosticados de
TDAH han sido expuestos, en mayor o
menor grado, a alguna forma de medi-
cina alternativa y/o complementaria. Al
menos en este campo, la mayor parte de
los terapeutas tienden a proponer sus
tratamientos como compatibles con la
medicina convencional. Pero no todos.
ltimamente se est dejando de ig-
norar en Medicina esta corriente de
tratamientos y cada vez ms publi-
caciones de prestigio, editan estudios
de ms calidad sobre ellos, llenando un
cierto vaco previo y proporcionando
pruebas defnitivas (al menos hasta la
fecha y, todo lo defnitivas que se pue-
dan considerar las pruebas en Medici-
na) sobre su pretendida efcacia y, su
inefcacia real.
Uno de los artculos ms reciente e inte-
resante de estos, es el que nos ocupa. En
l, los autores realizan una exhaustiva
revisin de los estudios publicados so-
bre intervenciones dietticas, de todo
tipo, en nios con TDAH. Las interven-
ciones dietticas son todo un clsico
dentro de las intervenciones alternati-
vas en nios con alteraciones madura-
tivas y del desarrollo. Nacen en los aos
70 del siglo pasado con la Dieta Fein-
gold, una dieta de eliminacin (de adi-
tivos, colorantes, preservadores) que
surge por entonces como la solucin
para la hiperactividad e incluso el autis-
mo
3
y su superfcial sensatez, o al menos
Para cada problema complejo hay una solucin simple, clara y err-
nea, escriba Henry-Louis Mencken en la primera mitad del siglo XX.
Y parece que est en la naturaleza humana no slo encontrarla, sino
tambin repetirla una y otra vez. As ocurre con cierta frecuencia
que alrededor de las enfermedades graves, impactantes, incapaci-
tantes, surgen teoras etiolgicas y remedios simples basados en
ellas; remedios sencillos, absolutamente efcaces, y aparentemente
disponibles. Y los nios, como en todo, son los objetivos ms fciles y
vulnerables, aquellos por quienes los suyos estn dispuestos a todo
(sobre todo a gastar todo).
COMENTARIO
Dr. scar Herreros, MD
Hospital Universitario
Nuestra Seora de las
Nieves. Granada
Las nicas salvedades
halladas por los autores
son los suplementos de
hierro y de zinc en los casos
de carencias demostradas,
y los suplementos de cidos
grasos omega 3
y 6 en nios cuyos padres
sean muy reacios al
tratamiento farmacolgico
convencional, no tanto
por su an discutible
efcacia como por su
relativa sencillez de
implementacin e
inocuidad.
su aparente inocuidad, lleva en no pocas
ocasiones a pasarlas por alto en la cl-
nica como no efcaces pero s neutras.
La realidad es que, adems de su inuti-
lidad, las complicaciones y difcultades
que implican para la dieta del nio y, fre-
cuentemente de toda la familia, deben
hacernos refexionar dos veces sobre
ellas.
Los autores hacen, como se ha dicho,
un exhaustivo repaso a las pruebas
publicadas sobre los suplementos de
cidos grasos omega 3 y 6 (regresa el
aceite de hgado de bacalao?), las die-
tas restrictivas tipo Feingold, las dietas
de eliminacin u oligoantignicas, las
de desensibilizacin de antgenos, las
libres de azcares y aspartamo, las ce-
tognicas (ricas en grasas y pobres en
hidratos de carbono), las ortomolecula-
res y de megavitaminas, los patrones de
dieta saludables (algo prximo a lo que
conocemos como dieta mediterrnea)
frente a los occidentales (ricas en gra-
sas, azcares refnados, sodio en fn,
comida rpida) y los suplementos de
hierro y de zinc. Y sus conclusiones? Es
necesario en el nio con TDAH, como en
cualquier otro nio, valorar los patrones
alimentarios y fomentar hbitos de vida
saludables y, estudiar ante clnica suges-
tiva, trastornos concretos en esta esfera
(intolerancias alimentarias, defciencias
en la dieta).
Pero no es un hecho especfco ni par-
ticularmente frecuente la presencia de
alguno de estos factores en los nios
con TDAH ms all de lo que lo es en la
poblacin general y, como regla general,
este tipo de intervenciones dietticas
son inefcaces, pero adems difciles,
complicadas, caras, e incluso fuente de
GRUPO DE ESPECIAL INTERS EN TDAH
4
REFERENCIAS
1. Wakeeld A, Murch S, Anthony
A et al. Ileal-lymphoid-nodular
hyperplasia, non-specic colitis,
and pervasive developmental
disorder in children. Lancet
1998; 351: 637-641.
2. No authors listed. Retraction.
Ileal-lymphoid-nodular
hyperplasia, non-specic colitis,
and pervasive developmental
disorder in children. Lancet
2010; 375: 445.
3. Feingold BF. Why your child
is hyperactive. New York, NY:
Random House; 1975.
4. Skokauskas N et al.
Complementary medicine for
children and young people
who have attention decit
hyperactivity disorder. Curr Opin
Psychiatry 2011; 24: 291-300.
NOTA
Para lectores que quieran
profundizar ms en el tema,
es muy recomendable revisar,
junto con el artculo presente,
el siguiente: Complementary
medicine for children and young
people who have attention decit
hyperactivity disorder
4
.
confictos en la familia. Es decir, quizs
no tan inocuas como creemos.
Las nicas salvedades halladas por los
autores son los suplementos de hierro
y de zinc en los casos de carencias de-
mostradas y los suplementos de cidos
grasos omega 3 y 6 en nios cuyos pa-
dres sean muy reacios al tratamiento
farmacolgico convencional, no tanto
por su an discutible efcacia como por
su relativa sencillez de implementacin
e inocuidad.
Para terminar, dos refexiones fnales.
Primero, parece cada vez ms impor-
tante abordar de forma abierta y activa,
sin prejuicios pero con datos objetivos
y claros, el posible uso de estas (y otras)
intervenciones en la consulta diaria. Su
presencia cada vez mayor en nuestro
medio, su peligro segn quin y cmo
las use y, la posible interferencia con
los tratamientos de efcacia demostra-
da, nos exige informarnos e informar a
nuestros pacientes y a sus familias.
Y segundo, conviene y es nuestra obliga-
cin como mdicos permanecer alerta
ante la industria de la llamada medicina
alternativa y/o complementaria. Bajo
un nombre tan inofensivo como enga-
oso se encuentran a veces recomenda-
ciones no tan inofensivas. Hoy hablamos
de dietas, maana igual lo hacemos de
cannabis.
ARTCULO COMENTADO
5
La heredabilidad
media est estimada
en el 79%
La etiologa del TDAH
De todas formas sigue siendo de gran inters la etiologa de los trastornos menta-
les, por muchos aspectos y para su mejor tratamiento, objetivo fnal del clnico. En
el TDAH pasa igual siendo incluso el tema de libros, como el de Nigg, 2006.
Por eso tambin la eleccin del artculo de revisin de la etiologa del TDAH. Tra-
bajo de revisin hecho por Anita Thapar y colaboradores, de la Seccin de Psiquia-
tra de la Infancia y de la Adolescencia, y del Centro MCR de gentica neuropsi-
quiatrica y genmica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cardiff.
Thapar, A; Cooper M; Jefferies R y Stergiakouli E. (2012).
What causes attention defcit hyperactivity disorder?
Arch Dis Child 97: 260-265
El TDAH, como otros trastornos mdicos comunes y psiquitricos (p.e.: el
asma o la esquizofrenia) est infuenciado por mltiples genes, por facto-
res no hereditarios y por su interrelacin.
Aun siendo esto cierto, existe una robusta evidencia de la gran contribucin de
la herencia en el TDAH.
Los estudios familiares ponen de relieve en forma consistente
esta base gentica del TDAH:
- Se encuentran ndices mayores de TDAH en padres y hermanos de los afec-
tados (con incrementos de riesgo del doble a ctuplo) comparado con los co-
rrespondientes de controles sin TDAH.
- Los gemelos monozigotos muestran unos ndices de correlacin para el TDAH
mucho mayores que los pares de gemelos dizigotos.
- Los estudios de adopcin han encontrado tambin ndices aumentados de
TDAH en los padres biolgicos de los adoptados con TDAH, comparados tanto
con los padres adoptivos como con los controles de padres de nios sin TDAH.
El modelo mdico, el modelo cientfco orgnico o biofsico, el de
causa-efecto: una etiologa que, con una patogenia y una fsio-
patologa, produce una clnica que identifcamos con las entida-
des nosolgicas que suponen una evolucin que indica un tra-
tamiento y permiten un pronstico y unas intervenciones pre-
ventivas que pueden ser un modelo claro e ideal. Efectivamente,
pero en medicina, con la salvedad de las enfermedades infeccio-
sas, la prctica clnica nos muestra su insufciencia y limitacin,
por no incluir todo un sin nmero de variables que, adems se
multiplican por cada caso concreto. Todo lo que es ms evidente
aun en la clnica psiquitrica y ms en Paidopsiquiatra. En ello
radic la aparicin, desde la psicosomtica, del llamado modelo
biopsicosocial (Engel 1977).
COMENTARIO
Dr. Xavier A. Gastaminza
Paidopsiquiatra psicosomtica.
rea Materno Infantil.
S. Psiquiatra.
Hospital Universitario
Vall dHebron. Universidad
Autnoma de Barcelona
GRUPO DE ESPECIAL INTERS EN TDAH
6
El estudio de esta base gentica, inicialmente, se realiz investigando el (los) gen
(es) candidato, esto ha llevado a distinguir como los genes asociados con el TDAH
con hallazgos ms consistentes replicados los siguientes:
- DRD4 - SNAP25
- DRD5 - COMT y conducta antisocial en el TDAH
- DAT1
REFERENCIAS
1 Nigg, Joel T (2006) What
causes ADHD?: Understanding
what goes wrong and why.
Guilford Press. New York.
Reediciones en el 2009 y en el
2011 (ebook).
2 Thapar, A; Cooper M; Jefferies
R y Stergiakouli E. (2012).
What causes attention decit
hyperactivity disorder? Arch
Dis Child 97: 260-265
En resumen aunque sin disponer,
en la actualidad, de biomarcado-
res del TDAH, est evidenciada la
base gentica y axial como la exis-
tencia de grupos de mayor riesgo
como son aquellos que tienen una
historia familiar de TDAH y/o de
problemas de aprendizaje o de
neurodesarrollo y aquellos que
han sido expuestos a los factores
ambientales reseados anterior-
mente.
La historia familiar de
TDAH y la exposicin
a factores ambientales
adversos son los
elementos de mayor
riesgo para el TDAH
Ms recientemente partiendo de la llamada hiptesis libre, esto es el estudio no
dirigido a genes concretos o candidatos sino a estudios amplios de asociaciones
de genoma (de acrnimo en ingles: GWAS: genome wide association Studies) en
los que con un sistema de escaneado informatizado se estudian las frecuencias
de miles de polimorfsmos de nico nucletido (single nucleotide polymorphism
[SNP], pronunciado esnip) a lo largo del genoma que son comparados entre los
casos y con controles. Estos estudios estn en estadios iniciales de desarrollo y
an no han sido identifcados variantes no comunes de genes.
Finalmente existe otra lnea de aportaciones genticas:
Las de las variantes genticas raras:
1) Las anomalas cromosmicas tanto en:
- el nmero (destacando las aneuploidas de los cromosomas sexuales)
- como en estructura: S. X Frgil; Esclerosis tuberosa o varios sndromes con
microdelecciones (Sndrome de Smith-Magenis con alteraciones en la zona
17p11.2.; o el Sndrome Velocardiofacial con microdeleccin en 22q11.
2) Las variantes en el nmero de copias que son un tipo de variante estructural
del cromosoma, que son parte de la normal variacin del genoma. Pueden ser
duplicaciones, cuando hay ganancia de ADN, o delecciones cuando hay prdida.
Distinguindose adems las grandes (esto es con ms de 500 kb) y las raras (osea
con una frecuencia menor al 1%) como las duplicaciones y las delecciones impli-
cadas en la etiologa de los trastornos del neurodesarrollo como el autismo, la
esquizofrenia y el TDAH.
FACTORES AMBIENTALES DE RIESGO
Los factores ambientales asociados con el TDAH son los siguientes:
Factores de riesgo prenatal vinculados con la maternidad:
Complicaciones del embarazo y parto:
Factores externos:
- Alcohol en el embarazo
- Tabaco en el embarazo
- Uso de txicos en el embarazo
- Hemorragias durante el embarazo
- Parto complicado o prolongado
- Infecciones
- Exposicin a contaminantes orgnicos como plomo, pesticidas (rgano fosfa-
tos) o bifenilos policlorados.
- Factores nutricionales: Dieta, con diferentes estudios de diferentes compues-
tos, incluyendo, azcar, aditivos (colorantes alimentarios artifciales), zinc, hie-
rro, magnesio y cidos grasos omega -3. Todo lo que es mejor analizado en los
siguientes comentarios de este GEITDAH PAPERS 2.
- Factores psicosociales negativos: Nivel educativo parental bajo, pobreza, clase
social, victimizacin, maternaje negativo, maltrato, y familia confictiva estn
asociadas con el TDAH. Ahora bien la asociacin etiolgica no est defnitiva-
mente demostrada.
- Estrs maternal durante el embarazo
- Salud de la madre durante
el embarazo (obesidad)
- Retardo en el crecimiento intrauteri-
no/prematuridad/o bajo peso al nacer
- ndice de Apgar bajo
ARTCULO COMENTADO
7
Los autores interpretan
los datos sealando que
los nios mas jvenes
son los ms inmaduros
dentro de su clase
y son los que tienen
ms alto riesgo de ser
diagnosticados
y tratados
Infuence of relative age on diagnosis
and treatment of attention-defcit /
hyperactivity disorder in children
Richard L. Morrow MA; E.Jane Garland; James M. Wright; Malcolm Maclure; Suzanne Taylor; Colin R.
Dormuth. C.M.A.J. marzo, 2012.
En el presente estudio los autores
plantean la hiptesis de que los nios
ms jvenes dentro de cada curso tie-
nen ms probabilidad de ser diagnos-
ticados de TDAH y de prescribrsele
tratamiento para el cuadro.
Para ello, con un diseo de cohorte, re-
cogen informacin proveniente de la
base de datos de prescripcin de fr-
macos, servicios mdicos y admisin
a hospitales de la provincia de British
Columbia (Canada). El perodo de in-
clusin abarca desde el 1 de diciembre
de 1997 a 30 de noviembre de 2008.
Se incluyen nios entre 6 y 12 aos ,
de ambos sexos. La poblacin universo
la constituyen 937.943 nios y entran
a formar parte del estudio los que ha-
ban sido diagnsticados de TDAH y se
les haba prescrito medicacin (metil-
fenidato, dextroanfetamina, atomoxe-
tina, etc).
En primer lugar analizan la proporcin
de nios que reciben el diagnstico y
se les prescribe tratamiento segn el
mes de nacimiento, encontrando que
dicha proporcin se va incrementan-
do de enero a septiembre, para ambos
sexos.
Para estimar la infuencia de la edad
sobre el diagnstico, calculan el riesgo
absoluto y relativo de recibir el diag-
nstico de TDAH y de prescribirsele
medicacin para nios nacidos en di-
ciembre, comparado con nios nacidos
en enero.
Los nios nacidos en diciembre tenan
un 30% ms de probabilidad de tener
un diagnstico de TDAH que los nios
nacidos en enero y, entre el grupo de
las nias las nacidas en diciembre te-
nan un 70% ms de probabilidad de
tener un diagnstico que las nacidas
en enero.
Los chicos nacidos en diciembre tenan
un 41% ms de probabilidad y las chi-
cas un 77% ms de probabilidad de te-
ner una prescripcin de frmacos para
TDAH que sus semejantes nacidos en
enero.
La asociacin entre estacin de nacimiento y trastorno psiqui-
trico ha sido ampliamente estudiada en determinados cuadros
como trastornos esquizofrnicos, autismo, etc.
En los Trastornos por dfcit de atencin con hiperactividad
T.D.A.H son escasos los trabajos que han intentado establecer
dicha asociacin. Dos estudios recientes como los de Elden et
al, 2010 y Evans et al 2010 sealan el mes de nacimiento (lti-
mos meses del ao) como predictor del diagnstico y posterior
tratamiento de TDAH. Concluyendo que el hecho de estar en
clase con nios que, en algunos casos, son hasta 1 ao mayores
que ellos hace que se les considere ms inmaduros y este hecho
propicia el diagnstico.
COMENTARIO
Dra. Dolores Mojarro
Prxedes
Departamento de Psiquiatra.
Facultad de Medicna. Sevilla
GRUPO DE ESPECIAL INTERS EN TDAH
8
Independiente de los
resultados, a nivel de
poltica educativa sera
necesario plantear la
diferencia de madurez,
tanto cognitiva como
emocional, etc, entre
nios nacidos en enero
y diciembre, con casi un
ao de diferencia dentro
de una misma aula. Ello
puede repercutir tanto
en el rea de aprendizaje
como en otras reas,
siendo aconsejable
establecer subgrupos,
segn edad, dentro de
un mismo curso.
Posteriormente hacen un anlisis es-
tratifcado por edad y ao, encontran-
do que la prevalencia del diagnstico
y tratamiento se incrementa gradual-
mente de 1997-1998 a 2007-2008, en
ambos sexos, existiendo un pico en los
aos ms recientes. Este incremento
se mantiene estable en todas las eda-
des de 6 a 12 aos.
Por ltimo los autores establecen dis-
tintos subgrupos comparativos: a) na-
cidos del 2 al 16 de diciembre frente
a nacidos del 17 al 31 de diciembre, b)
nacidos del 1 al 15 de enero frente a
nacidos del 16 al 30 de enero y c) na-
cidos del 29 al 31 de diciembre frente
a nacidos del 1 al 3 de enero. En ste
ltimo grupo existe el riesgo relativo
ms alto (29-31 de diciembre) para ser
diagnsticados como para prescibirse-
les frmacos , tanto en nios como en
nias.
Los autores interpretan los datos se-
alando que los nios mas jvenes son
los ms inmaduros dentro de su clase
y son los que tienen ms alto riesgo
de ser diagnosticados y tratados. ste
sobrediagnstico y sobretratamien-
to en estos nios ms pequeos pue-
de deberse a mltiples causas. Entre
ellas puede apuntarse la infuencia de
la percepcin de los profesores y/o las
expectativas de los padres al no consi-
derar la diferencia de edad y el papel
de dichas percepciones en el diagns-
tico. Por otra parte alertan sobre el
dao potencial que conlleva el sobre-
diagnstico e innecesario tratamiento
en este grupo, hecho que debe consi-
derarse.
Este estudio lleva a la refexin en
distintos campos: clnico, pedaggico,
educativo, etc.
Siendo necesario:
- Constatar que los resultados que
se desprenden de este estudio son
extrapolables a otros pases donde
existe ms similitud en cuanto a edad
dentro del aula.
- Se debe considerar qu peso real tie-
ne la percepcin del profesor en la
decisin diagnstica.
- No se debe olvidar en el proceso de
evaluacin (en todos los instrumen-
tos) en estas edades la baremacin
exhaustiva segn aos y meses.
Independiente de los resultados, a ni-
vel de poltica educativa sera necesa-
rio plantear la diferencia de madurez,
tanto cognitiva como emocional, etc,
entre nios nacidos en enero y di-
ciembre, con casi un ao de diferencia
dentro de una misma aula. Ello puede
repercutir tanto en el rea de aprendi-
zaje como en otras reas, siendo acon-
sejable establecer subgrupos, segn
edad, dentro de un mismo curso.
BIBLIOGRAFA
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relative standard in ADHD
diagnoses: Evidence base don
exact birth dates. J. Health
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- Evans WN; Morrill MS; Patente
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medical diagnosis and
treatment in survey data: The
case of ADHD among school
age children. J. Health Econ.
2010, 29; 657-73.
ARTCULO COMENTADO
9
Metilfenidato de liberacin modifcada
50/50 (Medikinet
est
contemplado aadir por la tarde metil-
fenidato liberacin inmediata (MF-LI:
Medicebran
o Rubifen
sta
era la pauta que nosotros dbamos en
la mayor parte de los casos. Sin embar-
go quizs por la costumbre de las pau-
tas previas de MF-LI (tres tomas al da)
unos 10 padres a lo largo del siguiente
semestre, equivocaron la pauta y die-
ron Medikinet
o Concerta
como fr-
maco nuevo que era. No encontramos,
en esta muestra serendpica, muchos
de los efectos secundarios de tomas a
horas tardas como son insomnio o ano-
rexia en la cena, salvo en pacientes que
tomaron Medikinet
ms all de las 16
horas.
Ante este hallazgo decidimos hacer
un estudio abierto pero sistematizado
controlando el mximo nmero de va-
riables posibles.
En este brief resumimos datos de un
artculo que ha publicado en marzo de
2012
3
acerca de esta nueva pauta que
no ha sido publicada hasta la fecha en la
bibliografa infantil. En dicho artculo se
pueden consultar detalles sobre mate-
rial, mtodos y resultados.
Material y mtodos.
Tras obtener el consentimiento de tu-
tores legales y en su caso del nio y en
el contexto de un estudio abierto pros-
pectivo, a 60 derivaciones consecutivas
de entre 10 y 16 aos, candidatas a to-
mar estimulantes de 8 a 21 horas pero
que no podan tomar metilfenidato de
accin inmediata, se les ofreci tomar
dos dosis de Medikinet
de la tarde a 10 mg y 3 lo
suspendieron por la tarde.
Discusin.
Nuestra muestra es representativa de
casos moderados-severos pues pre-
senta altas puntuaciones en escalas de
gravedad de sntomas tanto en hiperac-
tividad como en conducta.
A pesar de ello el tratamiento fue exi-
toso, logrndose reducciones en la
sintomatologa inferiores a los puntos
considerados de evaluacin o normales,
excepto (por poco margen) en la escala
conducta del Conners de Profesores.
Esto tiene ms relevancia si se tiene
en cuenta que el 70% de los casos de la
muestra fueron seleccionados por po-
bre respuesta al mismo estimulante en
otra presentacin (MF-LI).
Los grados de respuesta y remisin fue-
ron excelentes y se mantuvieron a la oc-
tava semana.
La toma de Medikinet
dos veces al da
con la ltima toma a las 15:00 horas, no
produce eventos adversos en mayor
medida que los esperables en fcha tc-
nica, cuando la dosis de maana es de
30 y la de tarde no supera los 10 mg/da.
La dosis de 20 mg por la tarde ha de dar-
se individualizada y estando pendiente
de la aparicin de insomnio que es en
todo caso poco frecuente y reversible
ajustando dosis o cambiando de esti-
mulante.
Hasta la fecha ste es el primer estudio
publicado en menores de 18 aos en el
que se muestran datos de efcacia y to-
lerancia del uso de Medikinet
en dos
tomas al da. La nica referencia a nivel
internacional de un artculo que haga
referencia a una pauta similar es en un
ensayo clnico de adultos
4,5
diseado a
posteriori de este estudio con similares
resultados en efcacia y tolerancia.
REFERENCIAS
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controlled, multi-centre
study with extended-release
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CONCLUSIN
Medikinet