1130-0108/2002/94/4/201-205 REVISTA ESPAOLA DE E NFERMEDADES D IGESTIVAS Copyright 2002 ARN EDICIONES, S. L.

REV E SP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 94. N. 4, pp. 201-205, 2002

Vlvulos del intestino grueso

M. Echenique Elizondo y J. A. Amondaran Arratbel
Universidad del Pas Vasco. Unidad Docente de Medicina de San Sebastin. Hospital Nuestra Seora de Arantzazu. Departamento de Ciruga. San Sebastin. Guipzkoa

RESUMEN
Objetivo: conocer la incidencia de las volvulaciones de intestino grueso en nuestro medio y valorar los procedimientos empleados en su resolucin, as como el resultado de los mismos en un periodo de 20 aos. Material y mtodos: se analiza una serie de vlvulos de intestino grueso tratados entre 1978 y 1998 en un mismo hospital. Resultados: hemos encontrado un total de 41 casos . Las localizaciones fueron en sigma: 21, ciego: 17, transverso: 2 y ngulo esplnico: 1. Analizamos la mortalidad operatoria de acuerdo con el tipo de vlvulo e intervencin utilizada. Se observaron 4 casos de recidiva de la volvulacin. Conclusiones: se establecen unos criterios teraputicos y tcticos a considerar actualmente en el tratamiento de las volvulaciones de colon. Palabras clave: Vlvulo. Volvulaciones. Colon. Echenique Elizondo M, Amondaran Arratbel JA. Colonic vol vulus. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94:201-205.

ciente. Su incidencia vara en diversas partes del mundo. En los Estados Unidos y Gran Bretaa se han recogido resultados del 1 al 7% de todas las causas de obstruccin clica (3). En algunos pases africanos es responsable del 20 al 50% de dichas obstrucciones (4). En un estudio poblacional realizado en Minnesota la incidencia estimada result en 3 casos por ao por 100.000 personas (5). El propsito de la presente revisin es el de conocer la incidencia de las volvulaciones de intestino grueso en nuestro medio y valorar los procedimientos empleados en su resolucin, as como el resultado de los mismos en un periodo de 20 aos. MATERIAL Y MTODOS Hemos procedido a revisar de forma restrospectiva las volvulaciones de intestino grueso observadas en el Hospital Donostia entre los aos 1978 y 1998. Casos que han sido intervenidos por parte de todo el cuadro quirrgico del Centro Sanitario. Se han estudiado todos los casos intervenidos y registrados con el fin de determinar la hiptesis de trabajo : 1. Incidencia y prevalencia del proceso en nuestro medio. 2. Nmero de casos atendidos. 3. Localizacin. 4. Tipo de ciruga realizada. 5. Resultados obtenidos. 6. Recidivas observadas. RESULTADOS

OBJETIVO El vlvulo de colon es la torsin del rgano a nivel de uno de sus ejes y con mayor frecuencia del mesentrico que produce una obstruccin clica como elemento fundamental (1). El sigma y el ciego son los lugares habituales en los que se produce, aunque tambin torsiones puras del colon transverso o de ngulo esplnico aislado han sido registradas (2). Asimismo es posible la ocurrencia de dos volvulaciones a diferentes niveles en un mismo pa-

Recibido: 18-01-02. Aceptado: 25-02-02. Correspondencia: Miguel Echenique Elizondo. Unidad Docente de Medicina. UPV-EHU. P. Dr. Begiristain, 105. 20014. San Sebastin. Guipuzkoa. Tel.: +34 94 300 73 19. Fax:+34 94 300 73 30. e-mail gepecelm@sc.ehu.es.

Hemos encontrado un total de 41 casos (Tabla I). Las localizaciones fueron en sigma: 21 (51%), ciego: 17 (41,4%), transverso: 2 (4,8%) y ngulo esplnico: 1 (2,9%). La edad media global de los pacientes de la se-

202

M. ECHENIQUE ELIZONDO Y J. A. AMONDARAN ARRATBEL

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

Tabla I. Distribucin anatmica de los procesos de volvulacin Localizacin Sigma Ciego Colon transverso ngulo esplnico Total 21 17 2 1 41 Edad X 6211,2 54 7,6 59 51

Tabla III. Mortalidad operatoria de acuerdo con la intervencin realizada Mortalidad operatoria Reduccin Reduccin endoscpica quirrgica simple + pexia Reseccin Reduccin endoscpica + asistencia laparoscpica 0 (0%)

Sigma 1 (16,6%) 1 (12,5%) 2 (28,5%) Ciego 1 (14,25%) 2 (20%) Colon transverso 1 (50%) ngulo esplnico 0

rie result de 60,1 2,3 aos y se encuentra recogida asimismo en la tabla I. Parece observarse una tendencia a la presentacin de vlvulos cecales en unas edades ms tempranas a las de sigma: 62 11,2 vs 54 7,6 aos. Los procedimientos empleados en el tratamiento de los mismos aparecen reflejados en la tabla II. Se obtuvo una reduccin endoscpica en 6 casos (14,6%) y fue posible la reduccin simple seguida de pexia quirrgica en 15 casos (36,5%) 8 casos de volvulacin se sigma y 7 de ciego, ante un intestino viable. Sin embargo, la reseccin quirrgica por no viabilidad intestinal se hubo de realizar en 20 casos (48,8%), siendo el ciego el rgano ms frecuentemente afectado por esta complicacin temporal evolutiva. Ocho pacientes fallecieron en el periodo postoperatorio (19,5%), lo que demuestra una mortalidad elevada siendo la edad media de los pacientes fallecidos de 73,4 5,3 aos comparada con la edad media de la serie de 60,1 2,3. La mortalidad derivada de cada una de las tcnicas empleadas aparece reflejada en la tabla III. Se han registrado 4 casos de recidiva de la volvulacin: 3 de ciego y 1 de sigma, todos ellos tras empleo de reduccin simple y pexia (Tabla IV) en un intervalo que oscil entre los 6 y los 36 meses del periodo postoperatorio. DISCUSIN El vlvulo de colon es la torsin del rgano a nivel de uno de sus ejes y con mayor frecuencia del mesentrico determinante de una obstruccin como elemento fundamental. Son conocidas su prevalencia e incidencia en la poblacin en relacin a zonas geogrficas consideradas (6). Existe tambin una diferencia marcada cuando se consideran dos grupos poblacionales: de ms de 60 aos y de menos de 60. En el grupo de poblacin de menos de 60 aos se
Tabla II. Tipo de intervencin quirrgica practicada Intervenciones realizadas Reduccin Reduccin endoscpica quirrgica simple + pexia 6 8 7 Reseccin Reduccin endoscpica + asistencia laparoscpica 1

Tabla IV. ndice de recidivas y su relacin con la intervencin realizada Recidiva Intervencin realizada anteriormente 1 3 Reduccin + pexia Reduccin + pexia Reduccin + pexia Reduccin + pexia T de presentacin de la recidiva tras intervencin 35 meses 11 meses 6 meses 36 meses

Sigma Ciego

Colon transverso ngulo esplnico

0 0

Sigma Ciego Colon transverso ngulo esplnico

7 10 2 1

observa una incidencia de solamente 1/100.000 personas mientras que en mayores de 60 es ms elevada, del orden de 14/100.000 (7), en anlisis bien realizados. La frecuencia de presentacin de vlvulo sigmoideo es discretamente mayor que la del vlvulo cecal en una proporcin de 60 a 40%. La edad media de pacientes con vlvulo cecal es cerca de 10 aos menor que la edad media de pacientes con vlvulo sigmoideo (5-7). Anlisis de series demuestran que la edad media de pacientes con vlvulo sigmoideo es 62 aos. La volvulacin de colon transverso y ngulo esplnico representan solamente 5% de todos los casos (8,9). El vlvulo sigmoideo ocurre habitualmente en pacientes con colon sigmoideo largo y redundante y con estrechez a nivel mesentrico, como predisposiciones anatmicas valoradas en cuanto a la presentacin de la complicacin. El vlvulo de ciego, por lo dems, sucede en casos de ciego mvil y ausencia de fusin a retroperitoneo en el desarrollo final de la torsin entrica en el desarrollo embriolgico, siendo la arteria ileoclica el eje sobre el que se produce la volvulacin de manera ms habitual. Es desconocido cules de estos requisitos previos son anatmicos debidos a alteraciones congnitas o cambios adquiridos. Los factores congnitos desempean probablemente un papel ms importante en el vlvulo cecal mientras que los cambios adquiridos parecen tener mayor importancia en el desarrollo de un vlvulo sigmoideo. La alta incidencia de volvulaciones en frica central se piensa pueda ser debido a una alta dieta del residuo que d lugar a colon redundante. Su elevada prevalencia en pacientes internados en instituciones psiquitricas es un elemento a ser considerado y (10) sealado en relacin a cuadros de estreimiento crnico en estos pa-

R EV ESP E NFERM DIG 2002; 94(4): 201-205

Vol. 94. N. 4, 2002

VLVULOS DEL INTESTINO GRUESO

203

cientes por el tipo de medicaciones a los que habitualmente se hayan sometidos. En Brasil, la enfermedad de Chagas, con su megacolon asociado, es una causa importante del volvulaciones clicas. En mujeres embarazadas el vlvulo sigmoideo es la causa ms comn de obstruccin intestinal. En una serie combinada de pacientes a partir de 10 publicaciones el 44% de pacientes embarazadas con obstruccin intestinal tena un vlvulo sigmoideo (10). El diagnstico comienza con la sospecha del cuadro clnico de presentacin habitual: dolor y distensin abdominales. La distensin abdominal es a menudo muy marcada y generalmente mayor que la observada en una obstruccin del intestino delgado o en obstrucciones clicas debidas a otros procesos. Algunos pacientes pueden presentarse con sntomas de shock asociados debido a la deshidratacin, a la isquemia del intestino o a peritonitis. La radiologa simple suele ser generalmente muy demostrativa (Figs. 1-3) aunque en ocasiones puede pasar desapercibida. En una serie registrada el diagnstico de vlvulo de ciego fue hecho en solamente el 25% de los pacientes basados radiologa simple. El diagnstico errneo ms habitual era el de vlvulo de sigma. En ste el diagnstico correcto fue efectuado en el 62% de pacientes solamente mediante radiologa abdominal simple (10).

Fig. 2.- Radiografa abdominal simple. Vlvulo de sigma. Signo del grano de caf.

Fig. 1.- Radiografa abdominal simple. Vlvulo de ciego.

Solamente la mitad de los casos suelen presentar imgenes visibles de obstruccin del intestino delgado. El enema puede ayudar en casos de diagnstico discutible. En aquellos casos de diagnstico claro mediante radiologa simple, no suele ser precisa la confirmacin mediante estudios complementarios. En casos de duda, un examen con contraste puede ser extremadamente provechoso (Fig. 4), pero no debe retrasar el establecimiento de un adecuado tratamiento quirrgico o endoscpico. En el momento actual el vlvulo de sigma en paciente estable y sin muestras o sntomas de isquemia o de perforacin del intestino la descompresin endoscpica es el procedimiento de eleccin (2,6). El fibroscopio rgido mantiene su vigencia, si bien el fibrocolonoscopio flexible puede ser asimismo vlido resultando en una solucin rpida y espectacular del cuadro. Si la descompresin con un endoscopio rgido fracasa es conveniente el empleo del flexible. Friedman y cols. presentan 3 pacientes en su serie, en la cual la punta de la torsin estaba ms all del alcance del fibroscopio rgido. Por lo tanto el empleo del

REV ESP ENFERM DIG 2002; 94(4): 201-205

204

M. ECHENIQUE ELIZONDO Y J. A. AMONDARAN ARRATBEL

R EV ESP ENFERM DIG (Madrid)

doscpica exitosa existi una repeticin del cuadro con una morbilidad del 43% y con una mortalidad del 10% (14). Debido a esta alta tasa de recidiva, la ciruga con la reseccin sigmoidea durante la misma hospitalizacin es recomendable. Hay una cierta controversia en pacientes mayores, pero la mayor supervivencia se alcanza mediante reseccin electiva temprana (13). sta puede ser realizada mediante laparotoma baja o mediante asistencia laparoscpica en la actualidad (15). Otros procedimientos menos recomendables aunque utilizados incluyen la fijacin laparoscpica del segmento volvulado (15) redundante y la fijacin del bucle sigmoideo usando un tubo sigmoidostoma percutneo y apoyo endoscpico tal y como se realiza en la gastrostoma percutnea (16). En el caso de vlvulo de ciego, aunque hay informes de la descompresin cecal mediante colonoscopia, su porcentaje de complicaciones es elevado y no se recomienda generalmente (7). Una razn de no hacer la descompresin endoscpica es la presencia del intestino gangrenoso en un 20 a 25% de los casos. Se han utilizado cinco procedimientos quirrgicos en el tratamiento del vlvulo cecal: a) detorsin; b) cecopexia; c) cecostoma;

Fig. 3.- Radiografa abdominal simple. Vvulo de sigma.

colonoscopio flexible estar determinado asimismo por la altura de la volvulacin (11). La descompresin endoscpica resulta vlida para solucionar el problema agudo del 70 al 90% de los casos en algunas series (11-13). No obstante, esto es consecuencia de un diagnstico y tratamiento precoz. Despus de la descompresin endoscpica es recomendable complementarlo con una sonda rectal permanente. Si la descompresin endoscpica fracasa, el paciente debe ser intervenido inmediatamente. Si la pared del intestino es isqumica, una reseccin con colostoma previa debe ser considerada como alternativa. En caso de existencia de viabilidad intestinal existen dos opciones para el cirujano: a) la reduccin operatoria con la colocacin del tubo rectal, seguida por ciruga electiva en dos a tres semanas; y b) la reseccin primaria con una anastomosis y colostoma previa o anastomosis primaria en pacientes estables y que podran tolerar una preparacin intraoperatoria del colon. La tasa de recidiva despus de descompresin endoscpica es alta. En una serie combinada de 149 pacientes sin ciruga despus de descompresin en-

Fig. 4.- Enema opaco. Vlvulo de sigma.

REV ESP E NFERM DIG 2002; 94(4): 201-205

Vol. 94. N. 4, 2002

VLVULOS DEL INTESTINO GRUESO

205

d) cecopexia y cecostoma; y e) reseccin. En un metaanlisis a partir de 15 series de revisin del problema la tasa de recidiva para la detorsin solamente era 13%, lo mismo que para la cecopexia (17,18). La cecostoma presenta un ndice de recidiva del 1%, pero est agravada por una alta incidencia de la infeccin de la herida operatoria. La fstula fecal persistente es otro riesgo de la cecostoma. La reseccin elimina el riesgo de la recidiva. Se recomendara una reseccin en un paciente estable dejando los dems procedimientos a pacientes en condiciones ms desfavorables. OMara y cols., han controlado 18 pacientes que se trataron mediante cecopexia sin recidiva en un seguimiento promedio de 4,8 aos (19). La reseccin es por supuesto obligatoria en cualquier evidencia de compromiso de la pared del intestino. Las tasas de mortalidad se sitan en el rango del 10 al 20% y son generalmente debidos al retraso en el diagnstico y tratamiento y a la existencia de comorbilidad en el mismo paciente (20). El tratamiento del vlvulo de colon transverso debe seguir principios similares a los del ciego. Se han registrado hasta un 16% de casos de gangrena. Existe algn informe ocasional de descompresin mediante colonoscopia, pero el cirujano debe saber el elevado ndice de isquemia de la pared del intestino. Los procedimientos quirrgicos a emplear implican la fijacin o reseccin (8,21-25).

BIBLIOGRAFA
1. Ayuela Garca S, Prez Robledo JP, Prieto Nieto I, Vaquero Prez MA, Gombau Herrero M, Granado de la Fuente A. Vlvulo de colon. Tratamiento quirrgico en la urgencia. Ciruga Espaola 1995; 57 (6): 562-4. 2. Louredo Mndez A, Corrales Castillo A, Goyanes Martnez A. Obstruccin intestinal secundaria a vlvulo del ngulo esplnico del colon. Rev Esp Enf Dig 1998; 90 (2): 128-9. 3. Jones-Ian T, Fazio VS. Colonic volvulus, etiology and management. Dig Disease 1989; 7: 203-9. 4. Bagarani M, et al. Sigmoid volvulus in west africa: A prospective study on surgical treatments. Dis Colon & Rectum 1993; 36: 186-90.

5. Ballantyne GH, et al. Volvulus of the colon, incidence of mortality. Ann Surg 19856; 202: 83-92. 6. Frizelle EA, Wolff BG. Colonic volvulus. Adv Surg 1996; 29: 131-9. 7. Khoda J, Sebbag G, Lantzberg L. Volvulus of the transverse colon. Apropos of three cases. Ann Chir 1993; 47 (5): 451-4. 8. Van Gilder JG, Randall MA, Metcalf AM. Transverse colon volvulus: case reports and literature review. Contemporary Surgery 1997; 51: 239-43. 9. Medina V, Alarco A, Meneses M, Gil D, Masot J, Marquez MA, et al. Vlvulo de colon transverso: una causa poco frecuente de obstruccin intestinal. Rev Esp Enf Dig 1994; 86 (3): 683-5. 10. Hiltonen KM, et al. Colonic volvulus. Diagnosis and results of treatment in 82 patients. Eur J Surg 1992; 158-607-611. 11. Friedman JD, Odland MD, Bobrick MP. Experience with colonic volvulus. Dis Colon & Rectum 1989; 32: 409-16. 12. Peoples JD, McCafferty JC, Scher KS. Operative therapy for sigmoid volvulus. Dis Colon & Rectum 1990; 33: 643-6. 13. Bak MP, Boley SJ. Sigmoid volvulus in elderly patients. Am J of Surg 1986; 151:71-5. 14. Ballantyne GH. Review of sigmoid volvulus. History and results of treatment. Dis Colon & Rectum 1982; 25: 494-501. 15. Miller R, et al. Laparoscopic fixation of sigmoid volvulus. Br J Surg 1992; 79-435. 16. Chiulli RA, Swantkowski TM. Sigmoid volvulus treated with endoscopic sigmoidopexy. Gast Endoscopy 1993; 39: 194-6. 17. Tejler G, Jiborn H. Volvulus of the cecum. Report of 26 cases and re view of the literature. Dis Colon & Rectum 1988; 31: 445-9. 18. Ismail A. Recurrent colonic volvulus in children. J Pediatr Surg 1997; 32 (12): 1739-42. 19. O'Mara CS, et al. Cecal volvulus. Analysis of 50 patients with longterm follow-up. Ann Surg 1979; 189: 724-31. 20. Merono Carbajosa EA, Menarguez Pina FJ, Morales Calderon M, Martn vila V, Medrano Heredia J. Current management of colonic volvulus. Results of a treatment protocol. Rev Esp Enferm Dig 1998; 90 (12): 863-9. 21. Molino Trinidad C, Eguidazu Elosua J, Pedro Sole L. Vlvulo de colon transverso. Radiologa 1978; 20 (2): 141. 22. Ortiz Hurtado H, Romeo Martnez de Lecea I, Miguel Velasco M. Vlvulo de colon transverso. Aportacin de dos nuevos casos y revisin de la bibliografa. Ciruga Espaola 1986; 40 (5): 1145-50. 23. Kudaka M, Kudaka H, Tomiyama T, Yogi M, Inafuku Y, Kawano K, et al. Surgical treatment of a sigmoid volvulus associated with megacolon: report of a case. Surg Today. 2000; 30 (12): 1115-7. 24. Chung YF, Eu KW, Nyam DC, Leong AF, Ho YH, Seow-Choen F. Minimizing recurrence after sigmoid volvulus. Br J Surg 1999 Feb; 86 (2): 231-3. 25. Guller U, Zuber M, Harder F. Cecum volvulus: a frequently misdiagnosed disease picture. Results of a retrospective study of 26 patients and review of the literature. Swiss Surg 2001; 7 (4):158-64.

REV ESP ENFERM DIG 2002; 94(4): 201-205