Atencin Bucodental y Sndrome de Down

Dra. M NGELA MAYORAL TRAS Mdico-Odontloga. Ortodoncista Centro Mdico Fundacin Catalana para el sndrome de Down DR. JAVIER BLANCO DELGADO Estomatlogo, Down Oviedo DRA. ISABEL BRAU MAIRE.Profesora Asociada de la Universidad de Barcelona. DR. JULIN LPEZ JIMNEZ. Presidente de la Sociedad Espaola de Odonto-Estomatologa para el Minusvlido y Pacientes Especiales. DR. FRANCISCO JAVIER SILVESTRE DONAT. Vocal de la Sociedad Espaola de Odonto-Estomatologa para el Minusvlido y Pacientes Especiales. Dr. JOS M BORREL MARTNEZ Asesor Mdico de DOWN ESPAA. Direccin y revisin de la Gua

Alteraciones asociadas al sndrome de Down

Son consecuencia de trastornos neurolgicos y motrices, del desarrollo craneofacial y del sistema inmunolgico y se resumen en la siguiente tabla: REA Paladar CONDICIN

En escalera, altura palatina reducida, forma en V, angostura, hipoplasia maxilar superior Labios Queilitis angular, labio inferior evertido, no sellado labial, agrietados, grnulos de Fordyce, frenillo labial superior corto Lengua Fisurada, escrotal, macroglosia, protrusin, procesos adenoideos Microdoncia, agenesias, supernumerarios, erupcin retardada e Dientes irregular en ambas denticiones, retencin prolongada de la denticin temporal, taurodontismo, fusiones, facetas de desgaste, abrasiones, hipoplasia del esmalte, baja incidencia de caries Periodonto Gingivitis, periodontitis (tipo juvenil, grave) en ambas denticiones, halitosis, aumento del pH salival, disminucin secrecin, progresin severa y rpida Bruxismo normalmente diurno, mordida abierta, mordida Oclusin cruzada uni o bilateral, Clase III esqueltica por hipoplasia maxilar, pseudoprognatismo Respiracin oral, interposicin lingual, hipotona muscular, Funcin sequedad mucosa, mordisqueo lnea alba, deglucin atpica

Intervenciones odontolgicas: EDAD PEDITRICA

Recomendaciones generales
Si la salud bucodental en cualquier persona es importante, en las personas con SD es imprescindible, por lo que hay que instaurar hbitos de prevencin desde muy temprana edad: dieta variada, sana y progresiva sin abusar de los alimentos cariognicos, asegurar el aporte de todos los nutrientes (especialmente calcio y vitaminas), buena funcin masticatoria, favorecer el consumo de agua (hidratacin), limpieza nasal diaria con agua de mar salina para facilitar la respiracin nasal,

estimulacin orofacial psicomotriz precoz con nfasis en terapia miofuncional y refuerzo de la tonicidad labio-lingual que redundarn en una mejor funcin oronasal. Es bsico instaurar la higiene oral eficiente lo antes posible. Debido a su discapacidad, los nios con SD precisan ayuda de los padres hasta que la persona adquiere suficiente autonoma. El papel de los padres es bsico en este perodo. La constancia, perseverancia y mucha paciencia son necesarias para lograr con xito una prevencin bucal satisfactoria. Se recomienda la primera visita al odontopediatra sobre los 2 aos e instaurar a partir de esa edad revisiones peridicas cada 6 meses. Se recomienda tambin una visita al ortodoncista sobre los 6-8 aos y a partir de esa edad revisiones peridicas cada ao.

Hipoplasia del esmalte

Uso de flor tpico en molares afectos aplicado con bastoncillos de algodn sobre los dientes hasta que el nio aprenda a enjuagarse cada noche. Aplicacin de flor tpico en gel o barniz si el paciente lo tolera cada 6 meses. En denticin permanente sellar los molares permanentes. Gingivitis / Periodontitis Uso de reveladores de placa para mejorar el cepillado dental y controlar el nivel de placa bacteriana, factor determinante. Uso tpico de clorhexidina colutorio al 0,12% en tratamiento agudo, incluso puede ser necesario gel o spray al 0,20% en zonas de difcil acceso y al 0,05% como mantenimiento, mximo un mes, aplicado con bastoncillos de algodn a nivel del margen gingival de los dientes, sobre todo molares, hasta que el nio pueda enjuagarse y mantenerlo en boca como mnimo un minuto. Dependiendo del nio y su control de la placa se recomienda prolongar el uso de un colutorio sin clorhexidina, con triclosan o similar. Prctica de higienes bucodentales cada 6 meses con refuerzo al nio y padres sobre la tcnica de cepillado. El uso de cepillos elctricos puede ayudar a controlar mejor la placa bacteriana. Sin embargo, los nios con SD suelen rechazarlo por el ruido y el movimiento. Se recomienda posponerlo hasta la etapa de adolescencia o adulta. Profilaxis antibitica para prevenir sobreinfecciones y endocarditis infecciosa. Erupcin dental Debido al retraso en la erupcin, a la retencin de piezas temporales, y a las posibles anomalas dentarias de nmero (agenesias sobre todo), microdoncia y de posicin y erupcin, conviene hacer un seguimiento continuo del recambio dentario. Desde la primera visita constatar los dientes existentes y las posibles agenesias. Extraccin de los dientes temporales retenidos que impidan la erupcin de los permanentes o los desplace fuera de la arcada, para facilitar que los dientes permanentes se coloquen en mejor posicin en arcada. A partir de los 8 aos aproximadamente es til obtener una ortopantomografa para valorar las posibles anomalas dentarias.

Bruxismo (Foto1)
4 Predomina el bruxismo diurno y se inicia precozmente en la infancia, decreciendo con los aos. Por lo general no precisa tratamiento odontolgico. El grado de abrasin dentaria depender de la duracin, frecuencia e intensidad de la parafuncin as como del factor individual de resistencia.

Hipotona muscular
La falta de tono en los msculos faciales debido a la hipotona generalizada en los nios con SD favorece la apertura bucal en reposo, la eversin del labio inferior, la protrusin lingual y la respiracin oral. Es conveniente terapia miofuncional temprana por parte del logopeda para obtener la funcin masticatoria y posicin y funcin linguales correctas.

Maloclusin (Foto 2/3)

Se observa con frecuencia mordidas cruzadas uni o bilaterales, mordidas cruzadas anteriores de uno o ms dientes, mordidas abiertas, apiamientos dentarios moderados a severos o espaciamientos por agenesias y protrusin de incisivos. Segn la gravedad de la maloclusin (esqueltica y/o dental, en sentido sagital, transversal y/o vertical), la denticin y la edad del nio, el ortodoncista decidir el tipo de tratamiento. Debe eliminarse el concepto de que por su discapacidad no pueden tolerar un tratamiento de ortodoncia. Requiere la colaboracin de los padres y mucha paciencia y comprensin por parte del ortodoncista y su equipo. Dada la complejidad de los problemas que presenta un nio con SD muchas veces se contemplan dos fases de tratamiento, la primera en denticin mixta y la segunda en denticin permanente. La aparatologa de eleccin es la fija ya que no interfiere con la diccin y no es necesaria la colaboracin del nio. Slo exige una higiene oral estricta para evitar la gingivitis y controles peridicos del estado periodontal. Se recomiendan los brackets de baja friccin y autoligado para evitar las ligaduras elsticas y facilitar las primeras fases de alineacin y nivelacin dentarias.

Recomendaciones para cada grupo de edad peditrica

Edad preescolar (2-6 aos). La presencia de la madre o el padre en la clnica para la primera visita representa una gran ayuda para transmitir seguridad al nio; conforme crece, su presencia resulta menos importante, e incluso puede influir negativamente y deteriorar el contacto entre profesional y nio. Las experiencias previas negativas o el nio que ha sido manipulado por diferentes profesionales dificultan su colaboracin. En este perodo es importante alabar toda conducta positiva y dar rdenes sencillas, aunque firmes. La distraccin con juegos en los pequeos o con palabras en los mayores es til. Se requiere gran comprensin, paciencia y afecto. Edad escolar (6-12 aos). Esta etapa exige una gran comprensin por

parte del profesional, que debe dar explicaciones detalladas de lo que se est haciendo y alabar toda conducta positiva. Es interesante usar un vocabulario peditrico sustitutivo que elimine connotaciones de ansiedad: contador de dientes en vez de sonda, fotografa como radiografa, cepillo limpiador con agua a presin como turbina. En esta etapa la tcnica de explicar-mostrar-hacer se puede utilizar para familiarizar al nio con los tratamientos e instrumentos de la consulta dental. La paciencia y el afecto son imprescindibles. El control de la voz puede servir para restablecer una conducta no colaboradora, consistiendo en un cambio sbito del tono. Cuanto ms mayor es el nio, ms hay que motivarle para que adquiera unos buenos hbitos de higiene dental. Adolescencia. Hay que continuar la motivacin de la responsabilidad de su propia salud dental, aunque segn el grado de discapacidad es aconsejable que los padres revisen la higiene dental diariamente. Hay que evitar tratar al nio con un exceso de autoridad. Debe explicrsele con detalle lo que se est haciendo y los tratamientos dentales que precisa. Es fundamental guiarlo hacia lo conveniente con tacto y paciencia. A esta edad conviene el uso del cepillo elctrico.

Intervenciones odontolgicas: EDAD ADULTA

El aumento en la esperanza de vida de las personas con SD propicia situaciones mdicas con posible repercusin en el mbito orofacial, que pueden requerir especial atencin odontolgica:

CONDICIONES MDICAS
Alteraciones inmunolgicas Alteraciones hematolgicas Disfunciones esofgicas (reflujo) Alteraciones cardiovasculares Inestabilidad atlantoaxoidea Hipotona muscular Enfermedad de Alzheimer Infecciones respiratorias Diabetes

IMPLICACIONES DENTALES
Periodontitis Leucemia Abrasin dental Hipersensibilidad dental Riesgo de endocarditis infecciosa Riesgo de lesin medular ante una manipulacin de la regin nucal Hipotona de la musculatura perioral y masticatoria, lengua protruida Ansiedad y/o fobia leve a moderada Falta de cooperacin Riesgo de aspiracin de secreciones orales Xerostoma, lengua/boca ardiente, periodontitis, agrandamiento de partida, cicatrizacin retardada Dispositivo de avance mandibular (DAM)

Apneas del sueo

Recomendaciones generales
Es imprescindible mantener una buena higiene bucodental y controles peridicos cada 6 meses de la salud dental para evitar una evolucin desfavorable de las patologas bucales asociadas al SD con la consecuente prdida de dientes. Es fundamental la colaboracin de la familia, padres y en su defecto hermanos o tutores, si son personas institucionalizadas. Se recomienda el uso del cepillo elctrico. Hay que eliminar siempre cualquier foco sptico. Hoy en da es posible realizar con xito tratamientos de implantes osteointegrados y de rehabilitacin protsica en casos de mltiples prdidas dentarias. Sopesar el riesgo de fracaso.

Gingivitis/periodontitis (Foto 4)
Uso tpico de colutorio de clorhexidina al 0,12% en casos agudos unos 10 das, complementado con gel o spray al 0,20% en zonas difcil acceso, y pasar al 0,05% como mantenimiento, mximo un mes por el riesgo de tinciones. Segn el control de la placa bacteriana puede ser necesario el uso de un colutorio sin clorhexidina durante ms tiempo. Uso de cepillos interproximales para mantener buena higiene interdental. Terapia antibitica en casos de periodontitis aguda (espiramicina-metronidazol) Prctica de higienes bucodentales cada 6 meses y control de la placa bacteriana y del cepillado dental cada 3 a 6 meses segn el estado periodontal y general del paciente. Profilaxis antibitica para prevenir sobreinfecciones y endocarditis infecciosa una hora antes de la higiene con amoxicilina, 2g v.o. En caso de alergia a la penicilina se prescribir clindamicina 600 mg v.o.

Normas de conducta en consulta ante un paciente con sndrome de Down

El paciente ha de ir acostumbrndose al entorno y equipo de la consulta. El manejo de la conducta del nio con SD para conseguir un buen tratamiento dental suele exigir una cuidadosa dedicacin pero son perfectamente manejables con una buena tcnica de manejo de conducta.

El nio con SD ha de ir tomando progresivamente conciencia del espacio del consultorio, del profesional y de su equipo, que deber realizar los tratamientos de modo progresivo; segn su comportamiento, puede ser necesario el uso de ansiolticos o sedantes tales como antihistamnicos (Hidroxicina) o benzodiacepinas (Diacepan/Midazolam) aproximadamente 1 hora antes de la visita. En adultos puede tambin ser necesaria la instauracin progresiva de los tratamientos precisos, dependiendo de su colaboracin. Profilaxis antibitica ante todo tratamiento cruento. Es imprescindible que el profesional acte con comprensin, paciencia y tacto. En casos difciles y que requieran tratamientos dentales urgentes de corta duracin, que se prev no duren ms de una hora, se puede utilizar la sedacin consciente va endovenosa con monitorizacin y supervisin de un mdico-anestesista. En casos de nula cooperacin que requieran mltiples tratamientos dentales y de larga duracin se recomienda la sedacin profunda en un medio hospitalario. Con anestesia general, considerar la intubacin, por la micrognatia y la macroglosia relativa.

Foto 1: Bruxismo

Foto 2: Caso de maloclusin antes del tratamiento de ortodoncia

Foto 3: Mismo caso postratamiento

Foto 4: Periodontitis

Atencin Bucodental y Sndrome de Down

El Programa Espaol de Salud para Personas con Sndrome de Down se encuentra disponible en la web de DOWN ESPAA

www.sindromedown.net www.mihijodown.com

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