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10. DESFIBRILADORES INTERNOS Y EXTERNOS M. Gracia, A. Urchaga, J. Martnez-Basterra, M. Garrido, T. Sola, J. Romero Servicio de Cardiologa del Hospital de Navarra La parada cardiaca es principal causa de muerte en el mundo occidental. La mayora de las paradas cardiacas en adultos son debidas a arritmias ventriculares. El tratamiento definitivo para la mayora de los adultos con parada cardiaca es la desfibrilacin. El tiempo hasta la desfibrilacin es el principal determinante de la supervivencia en una parada cardiaca. El objetivo es desfibrilar antes de 5 minutos desde la llamada (antes de 3 minutos si se produce en el hospital). CONCEPTOS La fibrilacin ventricular es una actividad elctrica catica del miocardio que no genera una contraccin eficaz. Las taquicardias con mala tolerancia hemodinmica son debidas a actividad elctrica que provoca un fallo en el bombeo cardiaco. La desfibrilacin se basa en la administracin de una corriente elctrica que despolariza las clulas miocrdicas y las sincroniza, permitiendo que se restaure la actividad elctrica normal del corazn.. La cardioversin elctrica es ms segura y ms eficaz que la cardioversin farmacolgica, sobre todo en situaciones inestables, aunque precisa sedar al paciente. TIPOS DE DESFIBRILADORES:
SEGN LA FORMA DE ADMINISTRAR LA CORRIENTE ELECTRICA

Monofsicos: La corriente tiene una sola polaridad, viaja en una sola direccin. Clsicamente se administran 3 choques de 200, 300 y 360 J. Bifsicos: Ms modernos, requieren 25-40% menos de energa. La corriente elctrica cambia de polaridad durante el choque, de forma que viaja en direccin opuesta a la descarga inicial durante una parte del choque (aproximadamente 30%) y consigue as sincronicar una mayor masa miocrdica. Se administran 3 choques de 150 J. TIPOS ESPECIALES Automticos: Para uso nicamente en personas inconscientes sin pulso (no dan choque sincronizado). Interpretan el registro electrocardiogrfico e indican el choque si cumple unos criterios preestablecidos. Tienen un 96% de sensibilidad y casi un 100% de especificidad. Para administrar el choque se debe apretar un botn cuando el aparato lo indica. Implantables: Se colocan subcutneamente a nivel de la clavcula izquierda y est conectados a unos cabales que llegan al subendocardio. Reconocen las arritmias del corazn y las tratan segn unos criterios que se programan. Adems registran los eventos arrtmicos para poder analizarlos posteriormente. Incluyen tambin funciones de marcapasos. MODO DE USO CARDIOVERSION ELECTRICA

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Choque elctrico sincronizado con la actividad intrnseca del corazn mediante el sensado de la onda R. En Urgencias est indicada para el tratamiento de las taquiarritmias (tanto ventriculares como supraventriculares) que presentan inestabilidad hemodinmica. Precisa sedacin previa (propofol, etomidato), con suministro de O2 con mascarilla, acceso venoso. Guedel para proteger la va area y monitorizacin de la presin arterial, electrocardiograma y saturacin de oxgeno. Debe estar preparado un equipo para OIT. En el caso de las taquiarritmias potencialmente embolgenas se debe verificar el estado de anticoagulacin y su indicacin. Indicaciones de CVE externa urgente Energa: comenzar con 50-100J salvo en Cualquier taquicardia que produzca sntomas severos y/o La fibrilacin auricular (200J), salvo si la deterioro hemodinmico. FA de reciente comienzo con respuesta ventricular rpida corriente es bifsica. y evidencia de infarto agudo, hipotensin sintomtica, La posicin de las palas puede ser angina o insuficiencia cardiaca que no responden pronto anteroposterior, sobre todo para la FA, o a las medidas farmacolgica (Clase IC) anterolateral, empleada en la FV. Si una Taquicardia ventricular. de ellas no es eficaz, se debe probar la otra Taquicardia de QRS ancho y sospecha de cardiopata posicin. Siempre se debe usar el conductor para disminuir la impedencia y minimizar las quemaduras. Al aplicar la descarga se debe ejercer presin fuerte sobre el trax y mejor al final de la fase espiratoria. Se debe obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones antes y despus del procedimiento. La CVE en portadores de dispositivos implantables (marcapasos, DAI) puede alterar su programacin y producir dao miocrdico. Se deben poner las palas lo ms lejos posible del generador y revisar la programacin. En el caso del DAI es preferible administrar un choque interno.
Complicaciones de la Cardioversin elctrica. Mortalidad < 1%. Embolismo 1-7% en FA>48h sin anticoagular (0,6% en anticoagulados). Induccin de fibrilacin ventricular. Agravamiento de la insuficiencia cardiaca. Aparicin de bradi-taquicarritmias. Quemaduras cutneas. Dolor Depresin respiratoria que requiere intubacin Contraindicaciones para la cardioversin elctrica externa Taquicardia incesante estable. FA paroxstica con episodios de corta duracin. Arritmias en la intoxicacin digitlica. FA o Flutter auricular sin una adecuada anticoagulacin. FA con mltiples recurrencias tras cardioversiones a pesar de tratamientos farmacolgicos profilcticos. Taquicardias con terminaciones y reinicio espontneos

DESFIBRILACION Choque elctrico no sincronizado que se administra para la terminacin de arritmias ventriculares que cursan con parada cardiaca (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular). Precaucin: se deben retirar los parches de NTG que pueden dificultar la transmisin de corriente e incluso provocar explosiones. PATOLOGIA URGENTE EN RELACION CON LOS DESFIBRILADORES AUTOMATICOS IMPLANTABLES 1. Complicaciones relacionadas con el procedimiento del implante.

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Neumotrax. Hemotrax. Perforacin de VD con taponamiento, trombosis y embolismo. Desplazamiento de la sonda o del generador.

2. Infecciones y problemas locales no infecciosos. Generalmente se trata de infecciones por St. Aureus o Epidermidis. El diagnstico de infeccin incluye la visualizacin de signos inflamatorios locales (eritema, dolor, inflamacin, fluctuaciones en la bolsa del generador, exudado purulento) y generales (fiebre, leucocitosis, ). Adems del tratamiento antibitico emprico y especfico, el manejo requiere la extraccin total del sistema. En algunos pacientes puede observarse la presencia de seromas y hematomas no infectados sobre el generador. Su evolucin clnica suele ser hacia la resolusin completa. Se aconseja no efectuar puncin de los mismos por el riesgo de infeccin. La erosin de la piel por decbito de los generadores se puede observar tambin a corto y medio plazo. Si no hay infeccin asociada se puede recolocar el generador ms profundamente. 3. Alarmas acsticas del desfibrilador. Los desfibriladores estn provistos de unas alarmas acsticas que se activan en determinadas ocasiones y avisan al paciente del problema. Lo ms frecuente es que est relacionado con el agotamiento de la batera. Tambin con el sensado de QRS, carga de condensadores, interferencias, imn. Todas se pueden programar de forma individualizada. Debern ser revisados en la Unidad de Arritmias. 4. Descargas o choques. La descarga aislada no suele ser motivo de asistencia a urgencias. El paciente suele ponerse en contacto con la Unidad de Arritmias y recibe las indicaciones correspondientes. S son motivo de asistencia las descargas mltiples-tormente arrtmica. Si hay cardilogo disponible, lo primero ser acceder al archivo del desfibrilador para la interrogacin e los electrogramas almacenados y as conocer lo que est sucediendo (arritmias ventriculares, FA, otras taquicardias supraventriculares. Mientras, requiere ingreso en UVI, monitorizacin continua, ECG de 12 derivaciones si presenta arritmias y , si presenta mltiples descargas, se puede inhibir el desfibrilador con la aplicacin de un imn y tratar las arritmias de forma convencional con sedacin profunda. La aplicacin de un imn sobre un generador inhibe la terapia antitaquicardia, pero no la funcin de marcapasos. Siempre habr que descartar Torsade de Pointes, control de electrolitos (K y Mg) y descartar proarritmia. La terapia se puede aplicar mediante palas adhesivas conectadas al desfibrilador externo. El destino final SIEMPRE pasar por la Unidad de Arritmias de referencia para manejo, revisar y reprogramar el aparato.

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Bibliografa:
1. The ECG in emergency decision making. HJJ Wellens, M Boudreau. Ed Saunders. Phi, 1992. 2. Arritmologa clnica. JL Merino. Ed Momento Mdico. Madrid, 2003 -Arritmias cardiacas. JP Di Marco, GJ Klein -Mirowski M, Reid Pr, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Eng J Med 1980; 303: 322-4 3. Cardiology. MH Crawford, JP Di Marco, WJ Paulus. Ed Mosby. Phi, 2004

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