Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad alimentaria

SOLICITA: Constancia de Inicio de Actividades

SEOR DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCIN REGIONAL DE SALUD LIMA. S.D. El que suscribe................................................................................. con DNI N....................................... Representante Legal del establecimiento de salud.................................................................................... Ubicado en CENTRO POBLADO PALPA, distrito Aucallama provincia Huaral. Ante usted con el debido respeto me presento y solicito la Constancia de Inicio de Actividades, dando cumplimiento al Artculo 7 del Decreto Supremo N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.

Atentamente,

Huaral, 29 de Noviembre del 2013

__________________________ Firma y sello del Propietario y/o Representante Legal

________________________ Firma y Sello del Profesional Responsable de la Atencin

WWW.DIRESALIMA.GOB.PE Direccin Ejecutiva de Salud Integral Telfono: 232-2574- Anexo 309 Calle Jos Arambulo La Rosa N134-HUACHO

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DECLARACIN JURADA El suscrito .................................................... .......... identificado con DNI N .................................., en calidad de Representante Legal del establecimiento de salud.. ................................................................................, declaro bajo juramento que garantizo la calidad y seguridad de los servicios que brindamos; as como los datos consignados y documentos adjuntos presentados, expresan la verdad de acuerdo con lo regulado por la Ley N 27444 Ley de Procedimientos Administrativos. La informacin que se adjunta es la siguiente: 1. Copia del Registro nico del Contribuyente (RUC) de la persona natural o jurdica propietario del establecimiento.

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2. Nombre y direccin del establecimiento as como su respectivo croquis de ubicacin, y croquis de distribucin de ambientes. EL Centro de Palpa esta ubicado : avenida san carlos sin numero Centro Poblado Palpa DISTRIO DE AUCALLAMA a 07 kilometros de Huaral. C r o q u i s : OBSTETICIA BAO CROQUIS DEL C.S PALPA

COCHERA

SALA DE AREA VERDE ALMACEN

ENFERMERIA MEDICINA ODONTOLOGIA TOPICO REPOSO

COMPUTO

SALA DE ESPERA

FARMACIA

BAO

TRIAJE

3. Nombre del Responsable de la Atencin o Director Mdico se adjunta Constancia de Habilitacin otorgado por el colegio profesional en original o fedateado. Dr Alex corzo marticorena Medico general 4. Tipo de establecimiento de acuerdo a la clasificacin que establece el presente reglamento, numero de ambientes y los servicios que funcionan (cartera de servicios). CENTRO DESALUD PALPA TIPO DE ESTABLECIMIENTO : I 3 NUMERO DE AMBIENTES : 12 SERVICIOS: MEDICINA GENERAL OBSTETRICIA ENFERMERIA ODONTOLOGIA LABORATORIO FARMACIA EMERGENCIAS

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5. Relacin de Especialidades de prestacin que brindan MEDICINA GENERAL ODONTOLOGIA ENFERMERIA OBSTETRICIA 6. Grupo objetivo a quien van atender POBLACION ASIGNADA INEI 2013 : 5061 GRUPOS DE EDADES 0- 4
452

5- 9
408

10 - 11
177

12 - 17
556

18- 19
191

20-49
2343

50-64
564

65-79
310

80 +
60

7. Relacin de equipamiento (biomdicos, de seguridad y otros de acuerdo a la naturaleza de sus actividades) diferenciando lo propio de los provistos por terceros. COPIA DE INVENTARIO 8. Relacin de todos los profesionales de la salud que trabajan en el establecimiento y se adjunta constancia de habilitacin vigente original o legalizada:
N Nombre y Apellidos del Profesional ALEX CORZO MARTICORENA ROBERTO QUIROS SILVA SUSANA HIDALGO VARA JENNY CHAVEZ CAJACHAGUA Profesin MEDICO ODONTOLOGO OBSTETRA ENFERMERA N de colegiatura 47380 11999 9854 56149 N de RNE Observaciones CAS NOMBRADO CAS CAS

1 2 3 4

9. Horario de atencin. DE LUNES A SABADO MAANAS : 8:00 A 2: PM TARDE : 2:00 PM A 8 PM

10. Compatibilidad de uso. 11. Documentos que sustenten la operacin y funcionamiento de la UPS (para el caso de uso de Tomgrafos, Equipo de Rayos X, Densitmetro y Mamgrafo, tienen que tener autorizacin por IPEN/OTAN).

Firma y sello del Representante Legal DNI N..

Firma y Sello del Profesional Responsable de la Atencin o Director Mdico DNI N 40008572

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