CLU8 DE CCNCUlSI/DCFES

NcmLre ce| C|uL:

lg|e:ic:
Fc:Icr:
l. DlFECClCN DE L/ lGLESl/
Cc||e:
8crric:
Fc|::
E-mci|:
N:
Zcnc:
DepcrIcmenIc:
Ie|fcnc:
ll. DlFECIlV/
DirecIcr {c): Ie|fcnc:
/:cciccc: {c:): Ie|fcnc:
Ie|fcnc:
SecreI./Ie:cr. {c): Ie|fcnc:
Ie|fcnc:
E-mci|:
/:cciccc: {c:):
lll. CFG/NlZ/ClCN
Fechc ce incugurccicn ce| C|uL:
N ce miemLrc: ce| C|uL:
N ce uniccce: ce vcrcne::
N ce miemLrc: ce |c cirecIivc:
N ce uniccce: ce mujere::
lV. F/IFlMCNlC {e:pecificcr ccnIiccce:)
8cncerc: F|cmu|c: ccn icec|e:: Ccrpc::
Mc:Ii|e:: LiLrc ce ccIc:: LiLrc ce miemLrc::
Mcnuc|e:: 8cnner:: Hcchc::
______________ __________________ _________________
C8SEFV/ClCNES
Fechc ce regi:Irc: ____/______/________
DirecIcr{c) ce C|uL
Firmc:
SecreIcric {c) ce C|uL
Firmc:
NcmLre
ccmp|eIc:
NcmLre
ccmp|eIc:
FlCH/ DE FEGlSIFC EN L/ MlSlCN
SecreI./Ie:cr. {c):
SCLlClIUD DE CC8EFIUF/
DE SEGUFC
2
3
4
5

7
8

10
11
12
13
14
15
1
17
18
1
20
N
1
NCM8FE DEL CCNCUlSI/DCF F.Ncc. C|c:e Ie|f.
DirecIcr{c) ce C|uL
Firmc:
Fc:Icr Di:IriIc|
Firmc:
NcmLre
ccmp|eIc:
NcmLre
ccmp|eIc:
N MlEM8FCS DE L/ DlFECIlV/ F.Ncc. Ccrgc Ie|f.
1
2
3
4
5

7
8

10
11
12
IcIc|
Hcjc
NcmLre ce| C|uL: lg|e:ic:
CLU8 DE CCNCUlSI/DCFES
SCLlClIUD DE CC8EFIUF/
DE SEGUFC
22
23
24
25
2
27
28
2
30
31
32
33
34
35
3
37
38
3
40
N
21
NCM8FE DEL CCNCUlSI/DCF F.Ncc. C|c:e Ie|f.
DirecIcr{c) ce C|uL
Firmc:
Fc:Icr Di:IriIc|
Firmc:
NcmLre
ccmp|eIc:
NcmLre
ccmp|eIc:
N MlEM8FCS DE L/ DlFECIlV/ F.Ncc. Ccrgc Ie|f.
13
14
15
1
17
18
1
20
21
22
23
24
IcIc|
Hcjc
NcmLre ce| C|uL: lg|e:ic:
CLU8 DE CCNCUlSI/DCFES
Hcjc 2
LlSI/ CFlCl/L DEL CLU8
CLU8 DE CCNCUlSI/DCFES
Ie|f.
Ie|f.
Ie|f.
Ie|f.
Ie|f.
Ie|f.
Ie|f.
Ie|f.
Ie|f.
Ie|f.
Ie|f.
DirecIcr {c):
SuL DirecIcr {c):
SecreIcric {c):
Ie:crerc {c)
Ccn:ejerc {c):
ln:IrucIcr {c):
Ccn:ejerc {c):
Ccn:ejerc {c):
Ccn:ejerc {c):
ln:IrucIcr {c):
ln:IrucIcr {c):
ln:IrucIcr {c): Ie|f.
2
3
4
5

7
8

10
11
12
13
14
15
1
17
18
1
20
N
1
NCM8FE CCNCUlSI/DCF F.Ncc. C|c:e Ie|f.
DirecIcr{c) ce C|uL
Firmc:
Fc:Icr Di:IriIc|
Firmc:
NcmLre
ccmp|eIc:
NcmLre
ccmp|eIc:
NcmLre ce| C|uL:
Di:IriIc:
lg|e:ic:
ESFECl/LlD/DES FFCGF/M/D/S
C|uL: _________________________ Ge:Iicn: __________
/migc {10)
-NcIccicn l
-/cIiIuc f|:icc
-GcIc:
-Ferrc:
-Mcm|ferc:
-Semi||c:
-/ve: ccm:Iicc:
-/rIe ce cccmpcr l
*/rIe: y HcLi|iccce: Mcnuc|e:
-___________________________
Ccmpcnerc {11)
-NcIccicn ll
-/rIe ce cccmpcr ll
Exp|crcccr {12)
-/:Ircncm|c
-CccIu:
-C|imcIc|cg|c
-F|cre:
- Hue||c: ce /nimc|e:
-/rIe ce cccmpcr lll
-Frimerc: cuxi|ic:
*/rIe: y HcLi|iccce: Mcnuc|e:
-___________________________
C|c:e regu|cr C|c:e regu|cr C|c:e regu|cr
C|c:e /vcnzccc C|c:e /vcnzccc
C|c:e /vcnzccc
-/rIe ce cccmpcr ll
*/cIiviccce: Mi:icnerc:
c /cIiviccce: /gr|cc|c:
-___________________________
-/nfiLic:
-/ve:
-/ve: ccm:Iicc:
-Gcnccer|c
- FepIi|e:
-Mc|u:cc:
-rLc|e:
-/rLu:Ic:
*/rIe: y HcLi|iccce: Mcnuc|e:
-___________________________
E|egir cc: ce |c: :iguienIe::
-Excur:icni:mc
*HcLi|iccce: Dcm:Iicc:,
Sc|uc y Ciencic:
/cIiviccce: Mi:icnerc:,
c /cIiviccce: /gr|cc|c:
-___________________________
-Mccc|e: Cri:Iicnc:
-Vicc fcmi|icr
-Excur:icni:mc Fece:Ire ccn mcchi|c
*/rIe: ccm:Iicc:,
Sc|uc y ciencic
/cIiviccce: Mi:icnerc:
c /cIiviccce: /gr|cc|c:
-___________________________
-___________________________
Ficnerc {13)
*E:Iucic: ce |c NcIurc|ezc
-______________________________
-Fe:ccIe Lc:icc
*/cIiviccce: Mi:icnerc:
/cIiviccce: Frcfe:icnc|e:
/cIiviccce: /gr|cc|c:
-___________________________
Excur:icni:Ic {14)
-Iempercncic
-/venIurerc pcrc Cri:Ic ll
-Ejercicic: y mcrchc: ll
*NcIurc|ezc
-__________________________
-Ficneri:mc
-Vicc FrimiIivc
*HcLi|iccce: Dcm:Iicc:,
Sc|uc y Ciencic:
/cIiviccce: Mi:icnerc:,
c /cIiviccce: /gr|cc|c:
-___________________________
Gu|c {15)
* Cpcicnc|
-NuIricicn
-/cIiIuc f|:icc
-Fre:upue:Ic fcmi|icr
-Ecc|cg|c
-Ccn:ervccicn /mLienIc|
*Fcrc Mce:Ir|c:
/cucIicc, DepcrIe:,
/cIiviccce: recrecIivc:
Vicc ccmpe:Ire
-___________________________
-Licerczgc c| cire |iLre
*/cIiviccce: FecrecIivc:
Sc|uc y ciencic
HcLi|iccce: ccm:Iicc:
/cIiviccce: Frcfe:icnc|e:
-___________________________
C|c:e regu|cr C|c:e regu|cr C|c:e regu|cr
C|c:e /vcnzccc
C|c:e /vcnzccc
C|c:e /vcnzccc
-Ciuccccn|c Cri:Iicnc
-Ejercicic: y Mcrchc: l
-CrienIccicn
*/cIiviccce: FecrecIivc:
-___________________________
*/rIe: y HcLi|iccce: Mcnuc|e:
-___________________________
-Mcycrccm|c
-Ie:Iificccicn ce mencre:
/CIlVlD/DES
FFCGF/M/ClCN SEM/N/L DE
Feunicn N ________ D|c y Fechc:____________,____/______/__________
HCF/ /CIlVlD/D lNSIFUCICF/ENC/FG/DC
Feunicn N ________ D|c y Fechc:____________,____/______/__________
HCF/ /CIlVlD/D lNSIFUCICF/ENC/FG/DC
FEGlSIFC FlN/NClEFC
NCM8FE
FECH/ DE
lNSCFlFClCN
E
N
E
F
E
8
M
/
F
/
8
F
M
/
Y
J
U
N
J
U
L
/
G
C
S
E
F
C
C
I
N
C
V
D
l
C
lNVENI/FlC DE M/IEFl/LES
CLU8: _________________
F/IFlMCNlC DESCFlFClCN FECH/ /DCUlS.
* Sc|c :erc reccnccicc ccmc pcIrimcnic Iccc |c ue e:I regi:Irccc en :Ie fcrmu|cric
DirecIcr{c) ce C|uL
Firmc:
SecreIcric {c) ce C|uL
Firmc:
NcmLre
ccmp|eIc:
NcmLre
ccmp|eIc:
NcmLre y /pe||icc::
V8 DirecIcr {c) C|uL
DccumenIc ce icenIiccc:
Fechc ce nccimienIc:
Direccicn:
Ie|fcnc:
NcmLre ce| Fccre:
Eccc: Sexc:
Lugcr ce nccimienIc:
M F
E-mci|:
NcmLre ce |c Mccre:
Firmc ce| Ccnui:Icccr
Firmc ce| Fccre c re:pcn:cL|e
fcIc
CCNCUlSI/DCF
CLU8: _______________
FlCH/ DE FEGlSIFC lNDlVlDU/L
Ciuccc: DepcrIcmenIc:
E:cue|c:
Cur:c: Iurnc:
Grupc :cngu|nec: /|ergic::
Enfermeccce: crcnicc:/Mecicccicn:
Fegu|cre:: /migc Ccmpcnerc Exp|crcccr Ficnerc Excur:icni:Ic Gu|c
/vcnzccc:: /migc ce |c
ncIurc|ezc
Ccmpcnerc ce
excur:icni:mc
Exp|crcccr ce
ccmpc y Lc:ue
Ficnerc ce
nuevc: frcnIerc:
Excur:icni:Ic en e|
Lc:ue
Gu|c ce
exp|crccicn
lnve:Iicurc::
E:pecic|iccce: {Cccigc):
Ccmprcmi:c: Me ccmprcmeIc c hccer Iccc |c pc:iL|e pcrc :eguir |c: principic: ce| VcIc y |c Ley ce| Ccnui:Icccr,
cccpercr ccn |c: ||cere: y ccmini:Ircccre: y cLececer |c: reg|cmenIc: ce| C|uL ce Ccnui:Icccre:.
Lc: infcrmccicne: ue cnIececen :cn vercccerc:, c:umc cuc|uier rie:gc pcr infcrmccicn inccmp|eIc.
Ccmc Fccre/Fe:pcn:cL|e me ccmprcmeIc c cpcycr Iccc: |c: ccIiviccce: ce |c: Ccnui:Icccre:.
NcmLre y /pe||icc::
V8 DirecIcr {c) C|uL
DccumenIc ce icenIiccc:
Fechc ce nccimienIc:
Direccicn:
Ie|fcnc:
NcmLre ce| Fccre:
Eccc: Sexc:
Lugcr ce nccimienIc:
M F
E-mci|:
NcmLre ce |c Mccre:
Firmc DirecIivc/L|cer
fcIc
DlFECClCN
CLU8: _______________
FlCH/ DE FEGlSIFC lNDlVlDU/L
Ciuccc: DepcrIcmenIc:
Grccc ce e:cc|criccc:
Grupc :cngu|nec: /|ergic::
Enfermeccce: crcnicc:/Mecicccicn:
Fegu|cre:: /migc Ccmpcnerc Exp|crcccr Ficnerc Excur:icni:Ic Gu|c
/vcnzccc:: /migc ce |c
ncIurc|ezc
Ccmpcnerc ce
excur:icni:mc
Exp|crcccr ce
ccmpc y Lc:ue
Ficnerc ce
nuevc: frcnIerc:
Excur:icni:Ic en e|
Lc:ue
Gu|c ce
exp|crccicn
lnve:Iicurc::
E:pecic|iccce: {Cccigc):
Ccrgc: Ccn:ejerc ln:IrucIcr Ccpe||cn Dir. /:cciccc SecreIcric DirecIcr
Licerczgc: Gu|c Mcycr Gu|c Mcycr Mc:Ier Gu|c Mcycr Mc:Ier /vcnzccc
Ccmprcmi:c: Me ccmprcmeIc c hccer Iccc |c pc:iL|e pcrc :eguir |c: principic: ce| VcIc y |c Ley ce| Ccnui:Icccr,
cccpercr ccn |c: cemc: miemLrc: ce |c cireccicn y |c: Ccnui:Icccre: y cLececer |c: reg|cmenIc: ce| C|uL ce
Ccnui:Icccre:.
Lc: infcrmccicne: ue cnIececen :cn vercccerc:, c:umc cuc|uier rie:gc pcr infcrmccicn inccmp|eIc.
lNFCFM/ClCN F/F/ USC MEDlCC
1 Iipc :cnguinec:
2 Vccunc::
3 Enfermeccce::
En cc:c ce cccicenIe, cvi:cr c c|gunc ce |c: :iguienIe: per:cnc::
FccIcr Fh:
Sl
c) DicLeIe:: L) Hemcfi|ic: c) Epi|ep:ic:
f) _____________ c)8rcnuiIi::
h) _____________ g) ______________________________:
4 /|ergic:: c) Fenici|inc: L) Suerc: c) /nIiIcxinc::
e) _________: f) _____________ c) Ficccurc: ce in:ecIc::
1. NcmLre: FcrenIe:cc:
CLU8 DE CCNCUlSI/DCFES
FlCH/ DE S/LUD
NcmLre:
c) IIcnc: NC Sl L) FieLre /mcri||c NC
e) Ccrc|ccc::
Direccicn: Ie|fcnc:
2. NcmLre: FcrenIe:cc:
Direccicn: Ie|fcnc:
Firmc ce| Fccre c re:pcn:cL|e
Lc: infcrmccicne: ue cnIececen :cn vercccerc:, c:umc cuc|uier rie:gc pcr infcrmccicn inccmp|eIc.
CLU8 DE CCNCUlSI/DCFES
lNFCFME MENSU/L
NcmLre ce| C|uL:
Di:IriIc:
l. CFG/NlZ/ClCN-
Me::
DirecIivc ccmp|eIc {e:criLc e| ncmLre ce Iccc: |c: ||cere: ue cpcycn en e|
C|uL)
NCM8FE C/FGC C FESFCNS/8lLlD/D
lg|e:ic:
ll. SECFEI/Fl/
DES/FFCLLC DE CL/SES /V/NZ/D/
c) ln:criIc:
8SlC/
SU8ICI/L
/:pircnIe c Ccnui:Icccr
/migc
Ccmpcnerc
Exp|crcccr
Ficnerc
Excur:icni:Ic
Gu|c
Mujere: Vcrcne: Mujere: Vcrcne:
ICI/L
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
.-
7.-
NCM8FE MlEM8FCS
L) Uniccce:
CCNSEJEFC
ICI/L
c) Feunicne:
N ce reunicne: rec|izccc: ccn e| C|uL en :cLccc
N ce reunicne: rec|izccc: ccn e| C|uL en ccmingc
N ce vi:iIc: rec|izccc: pcr e| Cccrcincccr Di:IriIc|
N ce reunicne: /cmini:IrcIivc: ce cccrcinccicn
N ce vi:iIc: rec|izccc: pcr e| Fc:Icr Di:IriIc|
N ce vi:iIc: rec|izccc: pcr c|gn cIrc Cccrcincccr
8.-
.-
lll. ESFECl/LlD/DES
Fechc ce enIregc: ____/______/________
DirecIcr{c) ce C|uL
Firmc:
Cccrcincccr Di:IriIc|/Fegicnc|
Firmc:
NcmLre
ccmp|eIc:
NcmLre
ccmp|eIc:
CL/SE ESFECl/LlD/D
FECH/ DESCFlFClCN /CIlVlD/D
CL/SE ESFECl/LlD/D
lV. /CIlVlD/DES
Fc:Icr Di:IriIc|
Firmc:
NcmLre
ccmp|eIc:
lNFCFME IFlMESIF/L
Irime:Ire _______________ c ________________ /nc
C|uL: lg|e:ic:
DirecIcr {c):
Cccrcincccr {c):
/:cciccicn / Mi:icn:
Direccicn:
8crric: Ciuccc:
Ie|fcnc: E-mci|:
lNFCFM/ClCN GENEF/L
1. N IcIc| ce Ccnui:Icccre:
lNFCFM/ClCN GENEF/L
2. N IcIc| ce Ccnui:Icccre:
mujere:
3. N IcIc| ce Ccnui:Icccre:
Vcrcne:
4. Fre:encic m|nimc ce| 757
{:i c nc)
5. N ce Ccn. nc ccvenIi:Ic:
. N ce Ccn. nc LcuIizccc:
7. N ce uniccce:
8. N ce Ccn:ejerc:
. N ce unifcrmccc:
10. N ce miemLrc: mcycre: c 1 cnc: {cirecIivc, in:IrucIcre:, eIc.
11. E| C|uL Iiene Ccpe||cn
{:i c nc)
12. NcmLre ce| ccpe||cn
1. Se rec|izcrcn pcr |c menc: 3 reunicne:
cccc me: Si____ Nc____
lNFCFM/ClCN SC8FE L/ FFCGF/M/ClCN
2. Se rec|izc unc reunicn ccn |c: pccre:
en e| Irime:Ire Si___ Nc___ fechc_______________
3. Se rec|izc, cccc me:, unc reunicn
ce |c cirecIivc Si____ Nc____ / Fechc: ___________________, ____________________, ___________________
4. N ce Ccnui:Icccre: in:criIc: en e|
C|uL ce| LiLrc
5. N ce Ccnui:Icccre: LcuIizccc:
en e| Irime:Ire
. E| F|cn cnuc| fue enviccc c |c /:cciccicn/Mi:icn
Si____ Nc____ Fechc _________________
7. Se rec|izc c|gunc ccIiviccc pcrc
|c lg|e:ic Si___ Nc___ fechc_______________
8. Cue ccIiviccce: fuercn rec|izccc:: ___ CcmpcmenIc
___ Excur:icn, ___ Expecicicn, ___ /cIiv. cepcrIivc:
___ CcmincIc:, _____ cIrc ______________________
. Cue ccIiviccce: ccmuniIcric: fuercn rec|izccc::
___ Limpiezc ce p|czc:, ___ Di:I. c|imenIc:,
___ Vi:iIc c cuIcr., ___ /cIiv. c|vicc:, ___ cIrc _______________
10. Cue ccIiviccce: mi:icnerc: fuercn rec|izccc::
___ Di:IriL. fc||eIc:, ___ Vcz ce |c juvenIuc
___ Vi:iIc c hc:piIc|e:, cIrc __________________________
11. E| C|uL pcrIicipc en c|gunc reunicn ce |c
/:cciccicn/Mi:icn/Di:IriIc :i ___, Nc ____
1. E| C|uL reciLic |c vi:iIc ce :u Cccrcincccr Si____ Nc____ , Fechc: _______________, ________________, ________________
lNFCFM/ClCN SC8FE L/ DlFECIlV/
3. N ce CcpiIcne: ccn cur:c ce enIrencmienIc 4. N ce Ccn:ejerc: ccn cur:c ce enIrencmienIc
2. E| C|uL reciLic |c vi:iIc ce| Fc:Icr ce| Di:IriIc Si____ Nc____ , Fechc: _______________, ________________, ________________
5. N ce L|cere: lnve:Iicc: . E| C|uL pc:ee: 8cncerc Nccicnc| 8cnc. DepcrIcmenIc|
8cncerc Frcvincic| 8cncerc ce |c: Ccnui:Icccre: 8cncerc ce| C|uL 8cncer|n pcr cccc uniccc
NCM8FE FUNClCN
/CS DE
FUNClCN
CL/SE M/S /LI/
7. DcIc: ce |c: miemLrc: ce |c DirecIivc.
N DE ESFEC.
1. E| C|uL pc:ee |c |i:Ic ccIuc|izccc ce Iccc:
|c: Ccnui:Icccre: Si____ Nc____
lNFCFM/ClCN DE SECFEI/Fl/ Y IESCFEFl/
2. E| C|uL pc:ee |iLrc ce ccIc: Si___ Nc___
3. E| C|uL pc:ee :u mcIeric|
hi:Icricc crgcnizccc Si____ Nc____
5. E| vc|cr ce |c cucIc men:uc| ccLrccc e: ce 8:.
. E| C|uL pre:enIc c |c lg|e:ic un infcrme
fincncierc curcnIe e| Irime:Ire Si ___ Nc ___
4. E| C|uL pc:ee |iLrc ce ccjc ccIuc|izccc Si___ Nc___
lNFCFM/ClCN DE CL/SES Y ESFECl/LlD/DES
{lnfcrmccicn referenIe c| cnc c| ue :e refiere e| infcrme)
1. CucnIc: fuercn inve:Iicc: y/c reciLiercn cL|ec:
* lnve:Iicurc-L|cere: * C|c:e: Fegu|cre: * C|c:e: cvcnzccc:
* E:pecic|iccce: * 8uenc ccncucIc * EmL|emc:
2. CucnIc: e:Icn cump|iencc |c: reui:iIc: ce |c: :iguienIe: c|c:e:
CL/SES FEGUL/FES CL/SES /V/NZ/D/S LlDEFES
/migc /migc ce ncIurc|ezc EnIrencm. Lc:icc pcrc DirecI.
Ccmpcnerc Ccmpcnerc ce excur:icn Gu|c Mcycr
Exp|crcccr Exp|crcccr ce ccmpc y Lc:ue /grupccc:
Ficnerc Finerc ce nuevc: frcnIerc: Gu|c Mcycr Mc:Ier
Excur:icni:Ic Excur:icni:Ic en e| ccmpc Gu|c Mcycr Mc:Ier /vcnzccc
Gu|c Gu|c ce exp|crccicn
3. E:pecic|iccce: ce:crrc||ccc: c en ce:crrc||c curcnIe e| Irime:Ire
1. E| C|uL pc:ee
ccrpc: prcpic::
lNFCFM/ClCN DE F/IFlMCNlC Y ECUlFCS
2. E| C|uL pc:ee mcIeric| ce cccinc
prcpic Si____ Nc____
5. E| C|uL pc:ee unc Lcncc, ccn un m|nimc
ce cchc in:IrumenIc: Si ___ Nc ___
3. E| C|uL pc:ee LcIiu|n ce primerc: cuxi|ic:
ceLiccmenIe crgcnizccc Si___ Nc___
pcrc e| 50 y 1007 ce |c: Ccnui:Icccre: hc:Ic e| 507 ce |c: Ccnui:Icccre: Nc
4. E| C|uL Iiene un re:pcn:cL|e pcrc e| cuicccc
ce| mcIeric| Si____ Nc____
. E| C|uL pc:ee un ccnIrc| ce invenIcric:,
en cccrcinccicn ccn |c lg|e:ic Si____ Nc____
C8SEFV/ClCNES
/Iencicn: E:Ie lNFCFME ceLe :er enIregccc ceLiccmenIe ||enccc c| fin ce cccc Irime:Ire c| DepcrIcmenIc ce
Cccrcincccre: ce |c /:cciccicn/Mi:icn hc:Ic |c: 10 c|c: ce |c: :iguienIe: me:e:: Enerc, /Lri|, Ju|ic y CcIuLre.
Lugcr y fechc ce ||enccc Fe:pcn:cL|e ce ||enccc
Lugcr y fechc ce enIregc Fe:pcn:cL|e ce enIregc
Lugcr y fechc ce ||egccc FeciLicc pcr
lNFCFME DE
C/MF/MENICS
E:Ie infcrme ceLerc :er ||enccc cnIe: ce |c rec|izccicn ce| ccmpcmenIc, y enviccc c |c /:cciccicn/Mi:icn 20 c|c:
cnIe: ce| mi:mc
l lNFCFM/ClCN GENEF/L
1. NcmLre ce| C|uL: 2. lg|e:ic:
3. DirecIcr ce| C|uL:
4. Fe:pcn:cL|e ce| ccmpcmenIc:
. D|c y hcrc
ce :c|icc:
7. D|c y hcrc
ce regre:c:
8. CucnIc: Ccnui:Icccre:
pcrIicipcrcn:
. Unc ccmi:icn ce |c lg|e:ic cuIcrizc |c rec|izccicn ce| CcmpcmenIc
10. E| C|uL cccmpcrc en ccrpc::
5. Fechc ce| CcmpcmenIc:
Si Nc
Frcpic: Fre:Iccc: /|ui|ccc: CIrc:
11. E| C|uL Iiene cuIcrizccicn pcr e:criIc ce |c: pccre: Si Nc
12. Cu mecic ce Ircn:pcrIe :erc uIi|izccc pcrc ||egcr c| |ugcr:
13. Cuc| e: e| cLjeIivc principc| ce| ccmpcmenIc:
14. E| Cccrcincccr Fegicnc| :cLe ce |c
rec|izccicn ce :Ie ccmpcmenIc:
Si Nc
15. Un cncicnc cccmpcncrc
c| C|uL en e| ccmpcmenIc:
Si Nc
1. E| C|uL Iiene :egurc:
Si Nc
17. E| C|uL e:Ic ||evcncc un LcIiuin ce
primerc: cuxi|ic: y unc per:cnc ccpcciIccc:
Si Nc
ll lNFCFM/ClCN DEL LUG/F
1. Dcnce uecc e| |ugcr ce| ccmpcmenIc: _____________________________________________________________
2. E| |ugcr e: Frivccc FL|icc Ccmping cIrc _________________________________
3. Iiene c|gunc fuenIe ce cguc: Fepre:c Fi:cinc Fic CIrc _________________________
4. CucnIc: Km. ci:Ic ce |c :ece ce| C|uL: ______________, CucnIc: Km. ce enIrccc ce Iierrc: _______________
5. /|gunc ccrreIerc principc| cercc Si Nc, Cuc| ________________________________________________
. Iiene |uz e|cIricc Si Nc 7. E| |ugcr Iiene ce:pec {grcmccc) Si Nc
8. Iiene cguc pcIcL|e Si Nc . Iiene ccce:c fcci| ce veh|cu|c: Si Nc
10. E| |ugcr Iiene Lcnc: Si Nc, CucnIc: 11. E| |ugcr Iiene cuchc: Si Nc, CucnIc:
12. Cuc| e: e| punIc ce cIrcccicn ce| |ugcr:
13. E:Icrcn cIrc: c|uLe: cccmpcncc: Si Nc, Cuc|e: :cn:
Si huLierc c|gn ccmLic en |c fechc c |c mi:mc ccnce|ccicn ce| ccmpcmenIc, Ie|efcnecr 2 c|c: cnIe: c |c /:cciccicn/Mi:icn
C8SEFV/ClCNES
1. Envicr unc ccpic ce| infcrme c |c /:cciccicn/Mi:icn y cIrc pcrc e| Cccrcincccr Fegicnc|.
2. En cc:c ce ue nc :ec enviccc e| infcrme en e| p|czc e:IcL|ecicc, e| C|uL e:Icrc :ujeIc c mecicc: ci:cip|incric:
3. Iccc prcgrcmc IcmLin ceLe :er ccmunicccc c |c ccmi:icn ce |c lg|e:ic.
Fechc ce ||enccc: _________/__________/__________________
DirecIcr Cccrc./Di:IriIc| c Fegicnc| Fc:Icr /ncicnc
FFCGF/M/ClCN
DEL C/MF/MENIC
FFCGF/M/S
Iipc ce Frcgrcmc:
Lugcr: Fechc:
FEFSCN/L
FEGlSIFC FlN/ClEFC
MiemLrc:
Fechc De:cripcicn ce mcIeric| c cpcrIe McnIc Fcgc Sc|cc
McnIc: expre:ccc: en 8c|ivicnc: Fcrc u:c inIernc
SCLlClIUD DE C8LE/S DE ESFECl/LlD/DES
C|uL:
Fegicn:
Di:IriIc:
lg|e:ic/Ccngr.:
NcmLre C|c:e N
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ICI/LES FCF ESFECl/LlD/D Y GENEF/L
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E:criLc cu| |c: e:pecic|iccce:
DirecIcr{c) ce C|uL
Firmc:
Cccrcincccr Di:IriIc|/Fegicnc|
Firmc:
NcmLre:
DepcrIcmenIc| MJ ce Mi:icn
NcmLre:
NcmLre C|c:e N
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ICI/LES FCF ESFECl/LlD/D Y GENEF/L
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E:criLc cu| |c: e:pecic|iccce: