EFICIENCIA ORGANIZACIONAL.

OPORTUNIDADES Y RETOS DE SU APLICACIN PARA LA GESTIN DE

LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD
Anahi Garca Farias

Resumen Las organizaciones que brindan servicios pblicos cada vez ms se preocupan y ocupan por asegurar que los no pocos recursos destinados a ello se empleen eficientemente. En esta entrega se actualiza la utilidad de las medidas de la eficiencia organizacional para la administracin de instituciones de salud, sobre la base de sus potencialidades y retos. En el artculo se abordan los elementos conceptuales acerca de la eficiencia organizacional, las tcnicas de medicin, sus fortalezas, limitaciones y utilidad, as como algunas experiencias prcticas de su utilizacin en la evaluacin de servicios de salud en Cuba. La medicin de la eficiencia organizacional est reconocida como una herramienta de probada utilidad para la gestin de los servicios de salud, en tanto, generan evidencias que pueden indicar cules medidas correctivas seran necesarias para elevar la eficiencia de las instituciones de salud. Palabras clave: Eficiencia organizacional, gestin, sistemas de salud

Abstract

The public services institutions have an increased concern about to guarantee the efficiency in the use of their resources. This paper attempts to give the readers an update of the utility of the measures of organizational efficiency in health care institutions. The article presents conceptual elements about organizational efficiency, techniques for measuring it, also its strength, limitations and profitableness of efficiency indexes for the health sector, as well as some practical experiences of the utilization in health care services evaluation in Cuba. The measurement of organizational efficiency is recognized as a tool of proven utility for the management of health care services, because it generates proofs that indicate corrective actions necessary to increase the efficiency of the institutions of health.

Keywords: organizational efficiency, management, health care

RECA 4, (2012)

Introduccin La asignacin de financiamiento para soportar el desenvolvimiento de sectores mayoritariamente pblicos debe ser vista como un logro en la lucha de los pueblos por una sociedad ms equitativa, inclusiva y justa. Muestra de ello es el crecimiento discreto, pero sostenido, del gasto pblico social en la regin de Amrica Latina entre los aos 1990 y 2008, el cual contiene, entre otros, el financiamiento dedicado a sectores como educacin y salud. Segn datos de la CEPAL el gasto social pblico total se ha incrementado desde un 12.2% del PIB de la regin en 1990 hasta un 18.0% en 2008. Grfica 1.

Grfica 1. Amrica Latina y el Caribe (21 pases): Evolucin del gasto pblico social segn sectores, 1990-1991 a 2007-2008.

Como porcentaje del PIB. Fuente: Panorama social de Amrica Latina. Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL). 2010

No obstante, ante cualquier desviacin negativa de la economa es este uno de los destinos ms discutidos y ms frecuentemente sometido a restricciones presupuestarias. Entre los argumentos que, no en pocas ocasiones, soportan estas decisiones figura lo relativo a la eficiencia con la que las instituciones pblicas emplean esos fondos pblicos. Es por ello que las organizaciones que brindan servicios pblicos cada vez ms, se preocupan y ocupan por asegurar que los no pocos recursos destinados a ello se empleen eficientemente. Las instituciones que brindan servicios de salud no escapan a esta realidad, a lo cual se adiciona la tendencia al crecimiento sostenido del gasto en salud dado por la situacin epidemiolgica y demogrfica con predominio de enfermedades crnicas en

poblaciones envejecidas, as como por el encarecimiento de las tecnologas sanitarias, entre ellas: medicamentos, medios diagnsticos, entre otros. A diferencia de las unidades privadas, las entidades pblicas no trabajan en funcin de ganancias econmicas o mrgenes de rentabilidad, por ello el monitoreo sistemtico de su productividad, eficiencia y calidad deviene en herramienta de gestin de incuestionable valor. El propsito del presente artculo es actualizar la utilidad de las medidas de la eficiencia organizacional para la administracin de instituciones de salud, sobre la base de sus potencialidades y retos. Para ello en el artculo se abordarn los temas: elementos conceptuales acerca de la eficiencia organizacional, las tcnicas de medicin, sus fortalezas, limitaciones y utilidad, as como algunas experiencias prcticas de su utilizacin en la evaluacin de servicios de salud en Cuba.

Desarrollo

Elementos conceptuales acerca de la eficiencia organizacional

Son mltiples las definiciones formales que pueden leerse sobre el trmino eficiencia. Etimolgicamente, la palabra eficiencia proviene del latn efficientia, cuyo significado es virtud de producir. La Real Academia Espaola la define como la capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto determinado. En el mbito econmico, la eficiencia se entiende como la relacin entre un ingreso y un egreso; entre una entrada y una salida; entre un recurso y un producto. En este sentido, puede entenderse por eficiencia como el criterio econmico que revela la capacidad administrativa de producir el mximo resultado con un mnimo de recursos, energa y tiempo. As, un sistema de produccin es eficiente si dada una disponibilidad de insumos o recursos, es capaz de producir una cantidad mxima de productos. (Garca-Rodrguez 2011). Especficamente en el sector de la salud puede leerse aquella empleada por David y colaboradores (David, 2001), en el estudio que compar la eficiencia de varios sistemas de salud a nivel mundial, donde se define que la eficiencia se refiere a la proporcin recursos/resultados respecto al mximo posible. Por otra parte, Vicente Ortn (Ortn, 1996) en su publicacin Fundamentos y eficiencia de la atencin primaria, plantea que la eficiencia se refiere a los mximos resultados dados unos recursos los mnimos recursos dados unos resultados. Sea cual fuere la formalizacin del concepto, todos los dedicados a la temtica coinciden en que pueden describirse dos referencias para mejorar la eficiencia: por una parte los beneficios no alcanzados y por la otra, los recursos mal aprovechados. Para cuya definicin es necesario tener previamente establecido un patrn de referencia. En este ltimo requerimiento reside el carcter

relativo del trmino. Ninguna actividad posee la condicin de eficiencia en s misma, sino respecto de otra que sirve de estndar o referente comparativo. Cuando se comparan diferentes estrategias o entidades no puede afirmarse que la intervencin o entidad (A) es (o no es) eficiente en la consecucin de un determinado objetivo; sin que el curso de accin o entidad (A) es ms (o menos) eficiente que los cursos de accin o entidades (B), (C) o (D), que se plantean como alternativas de (A). Tcnicas de medicin de la eficiencia organizacional: fortalezas, limitaciones y utilidad. Dada la naturaleza del fenmeno eficiencia y sobre la base de su definicin puede entenderse que ella es inobservable en s misma. Para acercase a su valor debe hacerse a travs de sus componentes: los recursos consumidos y los resultados alcanzados. En ambos casos, suele ser comn la medicin a travs de indicadores. Posteriormente, debe establecerse una relacin entre ambos (recursos y resultados) para finalmente comparar el valor observado de esa relacin con el esperado de acuerdo con algn patrn previamente establecido. En dependencia de cmo se plantee la relacin entre recursos y resultados, los estudios de eficiencia pueden clasificarse en anlisis de no frontera y de frontera. La medicin de la eficiencia organizacional a travs del enfoque del anlisis de frontera permite proporcionar una medida global (determinada de forma objetiva y numrica) del valor de la eficiencia de las unidades analizadas. El enfoque de frontera se basa en la presencia de una funcin de produccin, en la cual existe cierta disponibilidad de recursos o insumos necesarios para la fabricacin de una cantidad determinada de bienes, sean estos productos tangibles o servicios puestos al servicio de un determinado segmento de mercado o poblacin. Tericamente, la funcin de produccin que determina el nmero mximo de productos y/o servicios que se pueden obtener utilizando diversas combinaciones de recursos o insumos recibe el nombre de funcin frontera. Despus que sta es obtenida, la eficiencia relativa de cualquier unidad de produccin de bienes y/o servicios debe ser comparada con cada unidad del conjunto de produccin incluida dentro de su frontera, bajo el supuesto de que las desviaciones existentes son comportamientos ineficientes de produccin entre unidades estndar o de la misma escala. La construccin de las fronteras de eficiencia se puede abordar tanto con tcnicas paramtricas como no-paramtricas (Martn y Farrell, 2007, 1957). Entre las paramtricas estn: el anlisis de frontera estocstica (SFA, siglas en ingls), el enfoque de distribucin libre y el enfoque de frontera gruesa; entre las no paramtricas se encuentran: el anlisis envolvente de datos (DEA, siglas en ingls) y la disposicin libre de datos. El SFA y el DEA son las tcnicas que con mayor frecuencia se han empleado para estos fines.

El SFA emplea herramientas de la estadstica multivariada para explorar variaciones

entre

organizaciones, en trminos de resultados o de recursos empleados. Como tcnica paramtrica constituye un fuerte reflejo de la aproximacin estadstica tradicional al problema de la eficiencia. De manera general, en su aplicacin se siguen los siguientes pasos: a) identificar una variable

dependiente que pueden ser los resultados o los costos, b) especificar un conjunto de variables explicativas independientes respecto a la eficiencia y c) interpretar las diferencias residuales entre los valores observados y los esperados. A pesar de que el SFA se basa en la regresin, el principal punto de atencin no es la relacin entre la variable dependiente (y) y las independientes (x). El principal punto de atencin es el comportamiento del residuo (E), sobre el cual se deber poder conocer la distribucin. Como principal ventaja del SFA, se ha reportado (Jacobs, 2006) la capacidad de tener en cuenta el error aleatorio. El SFA permite distinguir, dentro de las desviaciones

observadas respecto al nivel mximo, las que pueden deberse a fluctuaciones aleatorias de las ineficiencias propiamente dichas. Pudiera plantearse, entonces, que el SFA permite un acercamiento ms depurado al valor de la eficiencia de la entidad, ya que brinda la posibilidad de aislar el error de medicin de la ineficiencia en s misma. Sin embargo, al emplear el SFA se asume que los criterios estadsticos pueden ser usados para identificar la mejor relacin funcional entre las variables, por lo que, antes de poder emplear esta tcnica es necesario contar con informacin sobre el comportamiento del proceso productivo de las entidades a estudiar, as como sobre la relacin funcional que se establece entre los resultados y los recursos. De ello, se deriva una de sus desventajas: tener que especificar una forma funcional para la funcin de produccin o de costos. Otras limitaciones del SFA son la dificultad para realizar estimaciones en unidades multiproductos y la generacin de estimaciones ms imprecisas a medida que el nmero de unidades a evaluar disminuye. El DEA, a diferencia de lo visto para el SFA, es un modelo de optimizacin matemtica (Charnes, 1979) ya que contiene una funcin objetivo y un conjunto de restricciones. La optimizacin es el proceso general de maximizacin o minimizacin que pretende dar respuesta a la pregunta: qu valores deberan tener estas variables para que una expresin matemtica dada tenga el mayor valor numrico posible (maximizacin) o el menor valor numrico posible (minimizacin)? La referencia terica fundamental del DEA se ubica en el trabajo de Farrell de 1957 (Farrell, 1957). El valor del ndice de eficiencia se estima a partir de la determinacin del subconjunto de indicadores y pesos relativos respectivos que ms favorezcan la maximizacin del cociente resultados/recursos de cada entidad. Al emplear el DEA se evita la especificacin de una forma funcional para el modelo, pues con esta tcnica la frontera se establece a partir de los datos reales, sin que medie ninguna consideracin

terica. Puede afirmarse, entonces, que el DEA es ms flexible que el SFA, pues la frontera se modula de acuerdo a los datos existentes. Sin embargo, esta frontera es sensible a la presencia de unidades con comportamientos raros en trminos de niveles y/o combinaciones de recursos y resultados, que bien podran ser atpicos y no reproducibles en la prctica por otras unidades o ser verdaderamente el comportamiento ms eficiente. Entre las ventajas que se le reconocen al DEA estn: a) la posibilidad de manejar modelos de mltiples insumos y mltiples productos, b) el no requerir de la definicin de una forma especfica de relacin funcional entre los recursos y los resultados ya que se sustenta en la comparacin entre unidades semejantes o con una combinacin de unidades semejantes y c) que los recursos y los resultados pueden ser expresados en diferentes unidades de medicin (Hollingsworth, 2008). No obstante, estas propias caractersticas que hacen del DEA una tcnica poderosa pueden crear dificultades. El DEA es un buen mtodo para estimar eficiencia relativa pues el basamento de la construccin de la frontera es la mejor prctica observada (en trminos de la relacin recursos/resultados) entre las unidades objeto de estudio; pero ello es slo una aproximacin de la verdadera frontera de eficiencia no observada. En la actualidad se observa un incremento en el nmero de estudios dirigidos a la temtica de la mejor relacin recursos/resultados, as como la variedad de instituciones de salud en las que la eficiencia ha sido medida. Grficas 2 y 3. En los ltimos cinco aos se han realizado investigaciones dirigidas a tal objetivo en pases de prcticamente todos los continentes y en entidades de los diferentes niveles de atencin (Hollingsworth, 2008). La regin latinoamericana no cuenta con muchas experiencias al respecto, slo se destacan Brasil, Mxico y Cuba (Gonalves, 2007; Estellita, 2007; Cesconetto, 2008; Garca-Rodrguez, 2008; Garca-Rodrguez, 2011; Garca-Farias, 2007; Garca-Farias, 2008).

Grfica 2. Evolucin del nmero de estudios de eficiencia publicados entre 1983 y 2006.

Fuente: Hollingsworth B. The

measurement of efficiency and productivity of health care delivery. Health Econ 2008:17: 11071128.

Grfica 3. Principales rea de aplicacin de los estudios de eficiencia publicados entre 1983 y 2006. Fuente: Hollingsworth B. The measurement of efficiency and productivity of health care delivery. Health Econ 2008:17: 11071128.

Ha sido un resultado comn de estas investigaciones haber revelado las mejores prcticas organizativas, las reas de resultados an insuficientes y los recursos sobredimensionados, lo cual ha permitido la reorientacin de la gestin de las unidades estudiadas. La informacin aportada por estos estudios ha sido de reconocida utilidad para funciones de la administracin tales como: el control, la asignacin de recursos, la planificacin considerando la escala y su efecto sobre la eficiencia, la seleccin de unidades para inspecciones y la identificacin de unidades con buenas prcticas que pueden ser consideradas para la referenciacin competitiva. No obstante, el auge en la realizacin de este tipo de medicin, existe un conjunto de aspectos crticos a tener en cuenta por ejemplo, la calidad de la informacin disponible, requisito que condiciona la utilidad de la informacin que a posteriori se puede obtener y la seleccin adecuada de los indicadores de recursos y resultados. Esto ltimo, matizado por la complejidad del proceso productivo a evaluar y el pobre conocimiento de la naturaleza y cantidad de factores que influyen en el desempeo organizacional de las instituciones que brindan servicios de salud. Con relacin a la identificacin y medicin del resultado de las entidades que brindan servicios de salud, llama la atencin el frecuente uso de indicadores de procesos. Las revisiones sistemticas realizadas por Bruce Hollingsworth lo demuestran. En 2003 Hollingsworth encontr que de los 188 estudios revisados slo en 10 se emplearon medidas de resultados de salud (Hollingsworth, 2003). Cinco aos despus, en 2008 (Hollingsworth, 2008), la situacin encontrada fue similar; de los 317 artculos revisados slo en el 9% se emplearon medidas relacionadas con el cambio en la situacin de salud, tales como mortalidad o calidad de los servicios

brindados. Tomar la decisin de emplear indicadores de servicio como aproximativo de los resultados conlleva a perder de vista el objetivo cimero de las entidades objeto de estudio que, ms all de brindar mayor o menor nmero de consultas, debe dirigirse al mejoramiento de la salud de las poblaciones. Otro escollo al que se enfrentan los investigadores que estudian la eficiencia de las entidades sanitarias se encuentra en el manejo de indicadores no deseados. Por tal, se reconocen en la literatura a los llamados indicadores negativos o no positivos (Jacobs, 2006). Estos indicadores se caracterizan porque un incremento en su magnitud no se corresponde con una mejora de la situacin de salud estudiada, lo que a los efectos de la eficiencia pudiera conducir a resultados totalmente errneos. Por ejemplo, considrese como indicador del resultado la tasa de mortalidad por tuberculosis, un incremento en el valor de sta no se corresponde con un mejoramiento de la situacin de salud, no obstante, si no se repara en este hecho y se procede con apego al concepto de eficiencia, dada una cantidad de recursos, la entidad con mayor resultado (mayor tasa) resultara eficiente frente a otra con menor resultado (menor tasa); nada ms alejado de lo racional. De aqu que los indicadores negativos deben ser transformados para hacerlos positivos, es decir, positivizarlos. Entre las estrategias descritas para este fin se reconocen variadas operaciones matemticas como la sustraccin de un nmero lo suficientemente grande o el clculo de funciones inversas. Por otra parte, tambin se identifican aspectos controversiales en este campo por ejemplo, los pesos relativos de los outputs o ponderacin y los factores exgenos. Con relacin a la ponderacin de indicadores uno de los elementos que determina es la multidimensionalidad caracterstica de las instituciones sanitarias. La ponderacin de indicadores puede afrontarse con el empleo de diversas tcnicas, entre las que se destacan las fundamentadas en la opinin de expertos. En el contexto del estudio de la eficiencia, el reto de la ponderacin se ha enfrentado de manera diferente. El empleo de la tcnica DEA ha permitido abordar este aspecto pues la propia resolucin del modelo permite asignar de manera automtica los pesos relativos a cada indicador sobre la base de la maximizacin de la eficiencia de la entidad objeto de estudio. Sobre la influencia de las caractersticas del entorno donde opera la entidad debe sealarse que en la literatura internacional se recoge su importancia (Kontodimopoulos y Marathe, 2007). Como factores ambientales se reconocen a aquellos que influyen sobre la eficiencia de la entidad pero que estn fuera del control del directivo o gerente; tales como: la ubicacin (rural o urbana) y las caractersticas de la poblacin en trminos demogrficos, socioeconmicos y de necesidades de salud. Entre las soluciones ensayadas para lograr la inclusin de estos factores en el proceso de medicin de la eficiencia figuran: la conformacin de grupos de estudio de manera tal que las variables ambientales

sean comunes y la inclusin de las propias variables ambientales entre los indicadores de recursos de manera tal que las unidades sean slo comparables con aquellas que operen en condiciones iguales o peores. Otro acercamiento ha sido la realizacin del estudio de la eficiencia en dos etapas; en la segunda se realiza una regresin donde la eficiencia es la variable dependiente y los factores ambientales son tratados como variables independientes o explicativas. En general, no existe consenso sobre cul mtodo emplear para considerar los factores ambientales en el momento de la medicin de la eficiencia.

Experiencias de la medicin de la eficiencia organizacional en servicios de salud en Cuba

En Cuba, el tema de la eficiencia de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud ha cobrado mayor importancia en los ltimos cinco aos. En correspondencia el colectivo de investigadores del Departamento de Economa de la Salud de la Escuela Nacional de Salud Pblica se dio a la tarea de desarrollar un algoritmo que orientara cmo realizar este tipo de investigacin en el contexto cubano. Para la construccin del algoritmo se realiz una amplia revisin bibliogrfica y documental, as como la consulta intensa a investigadores internacionales con amplia experiencia en este campo. El algoritmo abarca los pasos necesarios para la estimacin de la eficiencia tcnica mediante la aplicacin del DEA que van desde la seleccin de los indicadores de recursos (incomes) y de resultados (outputs), la obtencin para cada centro de salud de la informacin sobre aspectos relacionados con la eficiencia (ndice de eficiencia, par de referencia y relacin entre el valor observado y el esperado para cada indicador), hasta el proceso de anlisis de la informacin obtenida. Debe aclararse que el establecimiento del algoritmo no pretende de manera alguna sustituir el software existente para la resolucin del DEA, sino ms bien de proponer de manera ordenada, los pasos a seguir en el proceso de estudio de la eficiencia organizacional de instituciones sanitarias. El algoritmo se sustenta en la combinacin de tcnicas cuantitativas y cualitativas. Por ejemplo, la tcnica de consenso Delphi en combinacin con la revisin bibliogrfica de fuentes especializadas, se proponen para la seleccin de los indicadores de recursos y resultados, previo a la medicin de la eficiencia de las unidades mediante la aplicacin del DEA. El algoritmo fue publicado luego de su aplicacin exitosa en dos provincias del pas (Garca-Farias 2011). A continuacin, se resumen los principales resultados de los estudios de eficiencia de policlnicos de las provincias de Matanzas y Cienfuegos en Cuba. Para garantizar la similitud de los policlnicos estudiados en ambas provincias, se agruparon segn el nivel de complejidad dado a cada uno por la Direccin Nacional de Servicios Ambulatorios del Ministerio de Salud Pblica de Cuba: unidades Tipo

I o de mayor complejidad y Tipo II o de menor complejidad. Se seleccionaron cinco indicadores de resultados (outputs): ndice de muertes infantiles debido a fallas en la labor del policlnico, ndice de cumplimiento del esquema de inmunizacin, ndice de satisfaccin de la poblacin, ndice de bajo peso al nacer e ndice de casos bacilferos positivos diagnosticados en el policlnico . Como indicadores de recursos se seleccionaron: nmero de mdicos de familia laborando en los consultorios, nmero de especialista en gineco-obstetricia laborando en el rea de salud, nmero de enfermeras de la familia laborando en el rea de salud, nmero de enfermera del vacunatorio laborando en el rea de salud y gasto por medicamentos del rea de salud. En Cienfuegos, en el grupo GI, cinco policlnicos resultaron eficientes (41,7%) mientras en el grupo GII slo uno de los policlnicos (14,3%) lo fue. En Matanzas, en el grupo GI, 10 policlnicos (47,6%) resultaron eficientes mientras en el grupo GII fueron seis (31,6%) los que alcanzaron esta condicin. Para todos los policlnicos ineficientes se identific al menos un indicador de resultados que constituy un rea potencial de mejoramiento de la eficiencia. Especficamente, en los policlnicos ineficientes Tipo I, las potencialidades de mejoramiento de la eficiencia se concentraron en el indicador de resultados ndice de casos bacilferos positivos diagnosticados en el policlnico, mientras para los policlnicos ineficientes Tipo II se observ este comportamiento, adems de para el ndice ya mencionado, para el cumplimiento del esquema de inmunizacin y para el ndice de muertes infantiles debido a fallas en la labor del policlnico. Al analizar los recursos se encontr que todos los policlnicos ineficientes tuvieron al menos un indicador de recursos con cantidades superiores a las tericamente necesarias, en especial el nmero de mdicos de familia y el gasto en medicamentos. (Garca-Farias, 2007 y Garca-Farias, 2008). Esta experiencia permiti evidenciar las brechas que an subsisten en materia de eficiencia en las unidades de salud cubanas estudiadas, se identificaron potenciales reas de accin para el logro de la eficiencia en las unidades ineficientes y se identificaron las unidades de mejor prctica. Conclusiones

Internacionalmente, cada vez ms se reconoce que la evaluacin de la eficiencia de los servicios de salud es un aspecto prioritario para los responsables de la administracin y gerencia de los servicios sanitarios. Los ndices globales basados en el enfoque del anlisis de frontera generan evidencias que pueden indicar cules medidas correctivas seran necesarias para elevar la eficiencia de las instituciones de salud.

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