Hospital Universitario de Los Andes Unidad de Cuidados Intensivos

Manejo inicial del Paciente con Trauma Craneoenceflico

Carmen A. Mazzei de Dvila Pediatra Intensivista

La meta en esta etapa de manejo es evitar o limitar la lesin cerebral secundaria

Identificar el paciente de riesgo:

Puntaje de Glasgow Mecanismo del trauma Signos de herniacin Hipovolemia Inestabilidad respiratoria

TEC Glasgow 8 ptos Edema C. o S. Compartamental (TAC)

HERNIACIONES
Analgesia Sedacin Intubacin OT Oxigenacin Ventilacin Volemia Neuroproteccin Anticonvulsivantes Control hiperglicemia

Normotenso Descartar T. extracraneal y columna C. Lquidos mantenimiento: sol. Salina isotnica. Mantener sdio srico > 145mEq/l Osmolaridad 290-300mOsm/l

Hipotenso Descartar T.extracraneal Reanimacin hdrica Soluciones salinas isotonicas + coloides.

Meta: PAM > 90 mmHg

Adultos y adolescentes y > 70 mmHg en nios No usar Manitol ni furosemida Posicin horizontal

Albumina srica: normal

Elevar cabeza 30

Evaluar soluciones hiperosmolares

Evaluacin Quirrgica UCI Quirfano

UCI

Sedacin
Facilita la intubacin y el transporte para procedimientos

diagnsticos.
El dolor y stress aumentan las demandas metablicas

vasodilatacin aumenta PIC.

Drogas:

Midazolan Diazepan Morfina. Fentanil Propofol infusin (Adultos)

Indicaciones de Intubacin:
Glasgow 8 ptos. Compromiso respiratorio

Hipotensin
Ausencia de reflejo nauseoso.

Journal of Neurosurgery 101: 323,2004

Ventilacin
Contraindicada la hiperventilacin profilctica Evitar la hipoventilacin Mantener PCO2 entre 35 37 mmHg y Sat O2 > 95%

til el uso de capnometra.

Crit Care Clin 2004; 20: 25 55 Ped iatr Crit Care Med 2012;13 (1) suppl

Indicaciones de Hiperventilacin
Como medida temporal de emergencia si existen signos

de herniacin: Dilatacin pupilar, postura anormal, hipertensin arterial inexplicable o bradicardia.

Hiperventilacin Intermitente:

Cuando las elevaciones transitorias (ondas platau) de la PIC no se resuelven espontneamente.

Crit Care Clin 2004; 20: 25 55 Crit Care Clin 1997; 13: 163 - 82

The Journal of Pediatric Surgery 28:310,1993

The Journal of Trauma

42:S4,1997

Volemia
Normotenso Hipotenso Descartar T.extracraneal

Descartar T. extracraneal y columna C.

Lquidos mantenimiento: sol. Salina isotnica. Mantener sdio srico > 145mEq/l Osmolaridad 290-300mOsm/l Albumina srica: normal

Reanimacin hdrica
Soluciones salinas iso o hipertnicas + coloides. Meta: PAM > 90 mmHg Adultos y adolescentes y > 70 mmHg en nios No usar Manitol ni furosemida Posicin horizontal Evaluacin Quirrgica

Elevar cabeza 30
Evaluar soluciones hiperosmolares UCI

UCI Quirfano

Hipovolemia en TEC.
Es el evento ms devastador para el cerebro despus de un trauma.
Deben usarse soluciones salinas isotnicas. (0.9% )

Est indicado el uso de coloides.

Necesario el monitoreo de P.V.C.
Curret Opinion in Crit Care 2004.
BJA. 2004; 93: 762

Metas Hemodinmicas
Normovolemia

PAM

> 90 mmHg (adultos y adolescentes) > 70 mmHg (nios)

Adecuada presin onctica Natremina : 145 meq/l 150 meq/l

Osmolaridad srica 290 320 mosm/l

Current Opinion Crit Care 2004.

Soluciones Salinas Hipertnicas Efectos:

Restablecen el vol. intravascular y celular
Restauran el potencial de membrana. Estimula liberacin de pptidos natriuticos

Aumentan el flujo cerebral despus de hemorragia

subaracnoidea.
Disminuyen la PIC despus del TEC.

Mejoran la presin de perfusin cerebral. Modulan la produccin de mediadores de inflamacin.

Peditr Crit Care Med 2012;13 (1) Suppl
Curret Opinion in Crit Care 2004; 10: 126.

Soluciones Hipertnicas Salinas Metas:

Mantener Na srico > 145 meq/l
Mxima osmolaridad 340 mosm/l Monitoreo de K+ c/6 horas

No aumentar el sodio srico ms de 15 meq/l por da.

No disminuir el sodio srico ms de 10 meq/l por da

para el retiro de la terapia.

Curret Opinion in Crit Care 2004.

Soluciones Salinas Hipertnicas Complicaciones potenciales:

Myelinolysis: Ms frecuente en nios durante correccin rpida de hiponatremia. Edema Pulmonar: Pacientes con poca reserva cardiaca. Hipokalemia: Si no se indica reemplazo de K+. Hemlisis I.V.: Infusiones demasiado rpidas. Edema cerebral de rebote: Retiro brusco de la terapia.
Crit Care Med 2003; 4 (3) S 40 Curret Opinion in Crit Care 2004; 10: 126.

Soluciones Hipertnicas Salinas Indicaciones en HIC:

Indicacin: mantener PIC < 20 mmHg.
Sol salina 7,5%: 2ml/kg, ms efectiva que el manitol

20%.

Ped Crit Care Med 2003.

Sol salina 3%: 0,5 1ml/kg/hora. Control la PIC y

mejor la sobrevida
Curret Opinion in Crit Care 2004.

J Trauma. 2007; 62:292-298

Uso de Manitol en el manejo inicial del TEC

Pacientes

sin contraindicaciones (hipovolemia hematomas Insuf. Renal Congestin vascular en TAC. Osmolaridad srica de 320mosm).

Pacientes con signos clnicos de herniacin Dosis de 0,25 gr/kg 1 gr/kg I.V. en 20 minutos.

Puede sustituirse por soluciones salinas hipertnicas.

TERAPIA HIPEROSMOLAR EN NIOS

Soluciones hipertnicas salinas (3%): deberan ser consideradas para el tratamiento del TEC severo con HIC. Dosis: 0.1-1 ml/Kg/hr, administrada gradualmente, el mnimo tiempo necesario para mantener la PIC menor de 20 mmHg. La Osmolaridad srica no debe ser mayor de 360mOsm. Nivel II Manitol: usado en el 70% de las UCIP, no pudo ser evaluado, por falta de publicaciones recientes que cumplieran con los requerimientos exigidos para esta evaluacin. Gua para el manejo del TEC severo. Segunda edicin.
Pediatr Crit Care Med 2012;13(1)Suppl

Neuroproteccin
Dirigida a limitar el dao oxidativo mitocondrial producido por: Radicales libres de Oxgeno que inducen reacciones oxidativas. Peroxidacin de membranas lipdicas.
Neurotherapeutics 2010

Antioxidantes farmacolgicos.
Polietilene glicol superxido dimutasa: barredor de radicales libres de oxgeno. Dexarabinol: antagonista del glutamato. Tirilazad: inhibidor de peroxidacin lipdica. Deferoxamina: quelante de hierro. Tocoferol :necesita adems Vit.C y glutatin para hacerse activo despus de la captacin de redicales libres.
Nuerotherapeutics 2010

Pediatric Research 57:347,2005

Magnesio como neuroprotector. Efectos:

La concentracin de Magnesio afecta:

Liberacin de neurotrasmisores, cambios inicos, stress oxidativo, sntesis proteica, y metabolismo energtico.
Magnes Res 2004; 17: 327

La administracin de un bolo de MgSO4 en la primera

hora postrauma, restaura el Mg intracelular, mejora los cambios apoptticos y el pronstico, en animales de experimentacin.
JPET 1999; 288: 1311

Lancet Neurol 2007;6:29-38

Anticonvulsivantes Profilcticos. Indicaciones:

Glasgow < 10 ptos.

Heridas penetrantes
Contusiones corticales Hematomas: S.D, E.D, I.C. Lesiones parietales en la TAC

Fracturas deprimidas.

Epilepsia 2003; 44 Suppl.

Anticonvulsivantes Profilcticos.
Difenil hidantona Carbamazepina.
Reducen la incidencia de convulsiones tempranas

(1ra semana) en adultos y nios.

No modifican la aparicin de convulsiones tardas,

ni previenen la epilepsia post traumtica.

Ped Crit Care Med 2003; 4 Suppl

J.Neurotrauma 2000; 17: 451.

Journal of Trauma 55:1035, 2003

Evitar Hiperglicemia. Por qu?

La hiperglicemia temprana est asociada con mal

pronostico en pacientes con TEC.

Se asocia a acidosis tisular cerebral en pacientes

con TEC severo.

Exacerba el impacto de la hipoxia e isquemia

inicial.
Neurosurgery 2004; 55: 877 81
J. Trauma 2005; 58: 47 - 50.

Hipotermia
El anlisis de los estudios clnicos no demostr beneficios cuando se us hipotermia profunda. Los resultados con el uso de hipotermia moderada(32-33 grados C) iniciada 8 hs post trauma y por 48hs, debera ser considerada. El recalentamiento, no debe ser mayor de 0.5 grados/hora.
Pediatr Crit Care Med 2012;13(1) Suppl Crit Care 2010;14:204 J Neurotrauma 2009;26:429-36

Hipotermia
Estudios pre clnicos demuestran beneficios, basados en: Prevencin de apoptosis. Disminucin de las demandas metablicas. Mejora la funcin mitocondrial. Reduce la produccin de radicales libres. Mitiga el dao post reperfusin. Modera trastornos de permeabilidad y mejora la homeostasis inica.

En qu secuencia se deben implementar las medidas teraputicas para controlar la hipertensin endocraneana?
Ped Crit Care Med 2003; 4: 65 67 Suppl

Glasgow 8 ptos

Ciruga, si requiere

Pac. Recuperable Edema C en TAC

Repetir TAC

Si

PIC ?

No

Considera Monitor PIC

Analgesia/sedacin Posicin Bloq. Neuromuscular

Manitol hasta Osm 320 Sol. Hiperosmolares Sol salina 3% hasta osm 360 PIC sin isquemia

Extraccin LCP (ventriculostoma)

Contina PIC?

Terapia de segunda Lnea

PIC

Hiperven mod PCO2 30-35mmHg

Terapia de Segunda Lnea

Persistente PIC (Sin lesin quirrgica)

Hiperemia ??

Pac. Recuperable Edema C en TAC

EEG activo Barbituricos

Isquemia ??

Hiperventilacin (PCO2 < 30 mmHg) Monitoreo de FSC Sat.V yugular

Craniectoma Descompresiva

Hipotermia (32 34C)

Unilateral

Bilateral

Cuidados de enfermera
Vigilancia hemodinmica ,respiratoria y neurolgica. Posicin del paciente y cambios de posicin. Evitar lucha con el ventilador y M. de Valsalva. Evitar la fiebre !!! Control rpido de convulsiones!!