Ann Nestl [Esp] 2010;68:1728 DOI: 10.

1159/000320346

Ganancia de peso durante el embarazo: Su importancia para el estado de salud materno-infantil

SharonJ.Herring a EmilyOken b

a Centro para la Investigacin y la Educacin de la Obesidad, Facultad de Medicina de la Universidad Temple, Filadelfia, Pa., y b Programa de Prevencin de la Obesidad, Departamento de Medicina Demogrfica, Facultad de Medicina de Harvard y Atencin Sanitaria Pilgrim de Harvard, Boston, Mass., EE.UU

Palabras clave Ganancia de peso gestacional Embarazo Salud materna Salud infantil Postparto Parto prematuro Crecimiento fetal Obesidad

Resumen La ganancia de peso gestacional es un factor pronstico importante de los desenlaces de salud a corto y largo plazo, tanto para mujeres en edad frtil como para su descendencia. En estudios epidemiolgicos se ha observado que las ganancias de peso gestacional materno ms elevadas se asocian a anomalas de la glucemia prenatal materna, trastornos hipertensivos gravdicos y complicaciones del parto, junto a un mayor riesgo de retencin de peso postparto, obesidad incidental y secuelas cardiometablicas adversas en mujeres en la mediana edad. Adems, datos derivados de la observacin han vinculado las mayores ganancias de peso gestacional al incremento del crecimiento fetal y a la obesidad infantil ulterior. Las asociaciones de la ganancia de peso gestacional con el parto prematuro y la mortalidad del lactante pueden adoptar forma de U, de modo que los riesgos se incrementan con ganancias tanto bajas como elevadas. En un intento de optimizar los desenlaces maternos e infantiles, el Instituto de Medicina (IOM) revis las normas de ganancia de peso gestacional en 2009, recomendando menores ganancias en mujeres con mayores ndices de masa corporal

previos al embarazo, especialmente mujeres que inician el embarazo con un ndice de masa corporal (IMC) de 30 como mnimo. No obstante, todava no se conoce a ciencia cierta si estas nuevas recomendaciones darn lugar a mejoras de las proporciones de mujeres que ganan las cantidades recomendadas y del estado de salud materno-infantil. Dado que menos de 1/3 de las madres ganan actualmente tasas incluidas entre los rangos recomendados por el Instituto de Medicina, las intervenciones encaminadas a contribuir a que las madres obtengan ganancias de peso gestacional saludables tienen una importancia crucial para la salud pblica.
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Introduccin

La ganancia de peso gestacional es un predictor importante de los desenlaces del lactante en el momento del nacimiento [1]. Se ha confirmado que la ganancia de peso gestacional se asocia directamente al crecimiento intrauterino y, de este modo, es menos probable que los lactantes nacidos de mujeres que ganan ms peso durante el embarazo nazcan con tamao pequeo para la edad gestacional o con bajo peso al nacer [1, 2]. Tanto las ganancias de peso gestacional muy bajas como las muy elevadas se asocian a un mayor riesgo de parto prematuro y mortalidad del lactante [3]. En un intento de mejorar los desen-

2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel 02528185/10/06810017$26.00/0 Fax +41 61 306 12 34 E-Mail karger@karger.ch www.karger.com Accessible online en: www.karger.com/ans

Sharon J. Herring, MD Center for Obesity Research and Education Temple University School of Medicine, 3223 N. Broad Street, Suite 175 Philadelphia, PA 19140 (USA) Tel. +1 215 707 2234, Fax +1 215 707 6475, E-Mail Sharon.Herring@temple.edu

Tabla 1. Ganancias de peso total y tasas de ganancia de peso recomendadas para mujeres con embarazos simples

en las normas del IOM de 2009 Situacin del peso antes del embarazo (Categora de ndice de masa corporal) Peso inferior al normal (<18,5) Normal (18,524,9) Sobrepeso (2529,9) Obesidad (30) Intervalos recomendados Tasas recomendadas de ganancia de de ganancia de peso total, kg peso en el segundo y tercer trimestres1 kg/semana 12,518 11,516 711,5 59 0,51 (0,440,58) 0,42 (0,350,50) 0,28 (0,230,33) 0,22 (0,170,27)

Adaptado del IOM [1]. 1 Los clculos suponen una ganancia de peso de 0,5 a 2 kg en el primer trimestre.

laces neonatales, las recomendaciones para la ganancia de peso durante el embarazo han aumentado desde el periodo inicial del siglo XX, de 7 kg en la dcada de 1930 a 11,5 a 16 kg en mujeres con peso normal en 1990 [4]. Las ganancias de peso gestacional actuales han aumentado por encima de las normas [5] y, en los ltimos aos, casi la mitad de las mujeres en EE.UU. ganaron ms peso del recomendado [6]. Sin embargo, no siempre es preferible una mayor ganancia de peso. En estudios recientes se han destacado algunos de los desenlaces negativos de salud asociados a mayores ganancias durante el embarazo [3], entre los que destacan complicaciones del parto [7], sobrepeso infantil [810] y mayor retencin del peso postparto, lo que predispone a un riesgo posterior de obesidad en la madre [6, 11]. En un intento de optimizar los desenlaces maternos e infantiles, en 2009 el Instituto de Medicina (IOM) de Estados Unidos revis las normas de ganancia de peso gestacional por vez primera desde 1990 (tabla 1) [1]. Estas normas recomiendan ganancias menores en mujeres con mayores ndices de masa corporal (IMC) antes del embarazo, especialmente mujeres que inician el embarazo con un IMC de 30 como mnimo. En funcin de estas recomendaciones ms estrictas, es probable que aumente la proporcin de mujeres que ganen peso por encima de los niveles sugeridos, a menos de que intervenciones satisfactorias puedan interrumpir las tendencias hacia ganancias mayores. En este artculo revisamos la fisiologa y los factores sociodemogrficos predictores de la ganancia de peso gestacional. Resumimos los datos que subyacen a las normas sobre ganancia de peso gestacional del IOM de 2009 [1, 3], as como estudios ms recientes no incorporados a las normas. Discutimos los mecanismos por los cuales la ganancia de peso materno durante el embarazo influye
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sobre los desenlaces del estado de salud materno-infantil, incorporando datos procedentes de pruebas en humanos y estudios de experimentacin animal. Por ltimo, discutimos estrategias para contribuir a que las madres obtengan ganancias saludables de peso gestacional.

Componentes de la ganancia de peso gestacional

El peso ganado en un embarazo normal incluye los procesos biolgicos diseados para fomentar el crecimiento fetal [12]. Aunque las mujeres varan en la composicin del peso que ganan durante el embarazo, puede establecerse un cuadro general. Alrededor del 25 al 30% de la ganancia de peso reside en el feto, el 30 al 40% en los tejidos reproductores maternos, la placenta, el lquido y la sangre y alrededor del 30% se compone de depsitos maternos de grasa [1]. En la fase inicial del embarazo, las mujeres con peso normal (IMC antes del embarazo !25) depositan grasa en sus caderas, espalda y tercio superior de los muslos, que se cree importante como reserva calrica para el embarazo y la lactancia posteriores [12]. La secrecin de insulina y la sensibilidad a la misma aumentan, favoreciendo el incremento de la lipognesis y la acumulacin de grasa como preparacin para las mayores necesidades energticas del feto en fase de crecimiento [13]. No obstante, en mujeres obesas (IMC antes del embarazo 630) la sensibilidad perifrica a la insulina disminuye, con el resultado de un incremento escaso o nulo de grasa en el embarazo inicial, tal vez a causa de una menor necesidad de reservas calricas adicionales [14]. En la fase tarda del embarazo, la resistencia a la insulina aumenta en todas las mujeres (aunque de modo ms considerable en las mujeres obesas), una adaptacin fisiolgica normal que desplaza el metabolismo energtico materno desde
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los hidratos de carbono hasta la oxidacin lipdica y, por lo tanto, ahorra glucosa para el feto [15]. El patrn de ganancia de peso gestacional se describe ms corrientemente como sigmoidea, con ganancia de la mayor parte del peso en el segundo trimestre del embarazo e inicio del tercero [1]. En los estudios publicados en EE.UU. desde 1985, las ganancias de peso gestacional total en mujeres adultas con peso normal que dieron a luz a recin nacidos a trmino sanos fluctuaron desde un mnimo de 10,0 kg hasta un mximo de 16,7 kg, en tanto que se describan ganancias de peso gestacional menores en mujeres obesas (ganancia media = 11 kg) y mujeres muy obesas (ganancia media = 9 kg) [1].

dad fsica, la televisin y la insuficiencia de sueo se asocian a ganancia de peso en mujeres no gestantes y en hombres [2224], los datos disponibles sobre estos factores durante el embarazo son limitados. Tampoco se conocen todava a ciencia cierta las contribuciones de genes especficos y variantes secuenciales a las ganancias de peso gestacional mayores y menores. Un mejor conocimiento de las caractersticas de las mujeres con riesgo mximo de ganancia de peso insuficiente y excesiva es crucial con objeto de seleccionar agresivamente a estas madres en intervenciones encaminadas a obtener ganancias de peso gestacional saludables y, en consecuencia, dar lugar a mejoras de los desenlaces materno-infantiles descritos en esta revisin.

Quin presenta el mayor riesgo de insuficiente o excesiva ganancia en el embarazo?

Ganancia de peso gestacional y desenlaces del estado de salud materno

Una interaccin compleja entre factores contextuales biolgicos, psicolgicos y sociales influye sobre la magnitud del peso que gana una mujer en el embarazo. A pesar de la relacin inversa uniforme observada entre la ganancia de peso gestacional total y la categora de IMC pregrvido, las mujeres con sobrepeso y obesas presentan una probabilidad casi dos veces mayor de superar las ganancias recomendadas por el IOM en 1990 en comparacin con las mujeres con peso normal [16, 17]. Por otra parte, es ms probable que las mujeres con peso inferior al normal ganen peso por debajo de las recomendaciones del IOM de 1990 [16]. Adems, la multiparidad, el consumo de tabaco durante el embarazo, la mayor edad, los bajos ingresos, la raza/etnia negra o hispana, las mujeres solteras y la educacin limitada se asocian a una ganancia insuficiente [1, 18, 19]. Un cierto nmero de las mismas caractersticas sociodemogrficas se han erigido en factores de riesgo para una ganancia superior a las recomendaciones del IOM. Por ejemplo, en una muestra de 622 mujeres de raza predominantemente blanca residentes en el Estado de Nueva York, Olson y cols. [20] observaron que las mujeres con ingresos familiares !185% de la lnea de pobreza federal de EE.UU. presentaban una probabilidad 2,5 veces mayor de ganar un peso excesivo en el embarazo en comparacin con las mujeres con ingresos superiores. Lederman y cols. [21] hallaron que ms de 2/3 de las mujeres negras con bajos ingresos residentes en la Ciudad de Nueva York ganaban ms peso del recomendado por el IOM y que el 100% de las mujeres con sobrepeso y obesas experimentaban una ganancia excesiva. No obstante, algunos factores de riesgo han sido mal estudiados. Aunque la ingestin alimentaria, la inactiviGanancia de peso durante el embarazo

Desenlaces del estado de salud materno durante el embarazo Metabolismo de la glucosa La diabetes mellitus gravdica (DMG) se define como intolerancia a la glucosa diagnosticada inicialmente durante el embarazo. En alrededor del 7% de las mujeres, la aceleracin de la resistencia a la insulina en la fase tarda del embarazo se acompaa de una secrecin insuficiente de insulina por las clulas pancreticas, con resultado de DMG [15, 25]. Tanto la DMG como los estados ms moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo se asocian a un incremento de complicaciones perinatales [26] y al desarrollo posterior de diabetes de tipo 2 tanto en la madre como en el nio/a [27, 28]. Es plausible que las mayores ganancias de peso gestacional incrementaran el riesgo de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo. La ganancia de peso y la obesidad fomentan la diabetes incidental en mujeres no gestantes, dado que un exceso de obesidad resulta en una resistencia a la insulina y, por ltimo, en un agotamiento de las clulas pancreticas [29, 30]. El peso materno al inicio del embarazo pertenece a los factores pronsticos identificados ms importantes con respecto a la aparicin de DMG [31, 32]. Adems, la ganancia de peso intergestacional pronostica el riesgo de DMG en un embarazo subsiguiente [33]. La mayora de los estudios preliminares encaminados a examinar las asociaciones de la ganancia de peso gestacional con el riesgo de DMG son limitados en la medida en que evalan la ganancia de peso gestacional total [3]. El diagnstico de DMG que, en general, se establece cuando se aplica la deteccin sistemtica de la glucemia en la fase
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10,0 ndice de probabilidad ajustado (IC del 95%) DTG DMG 2,54 1,28 1,00 1,0 1,00 0,92 0,98 1,00 0,93

Fig. 1. Probabilidad de presentar un dete-

rioro de la tolerancia a la glucosa (DTG) en el embarazo o DMG por cuartil de peso gestacional ganado antes de la deteccin sistemtica de la glucemia, Proyecto Viva, 1999 a 2002. Estimaciones ajustadas para la edad gestacional en la deteccin sistemtica de la glucosa, la edad, la raza/ etnia, la categora de IMC antes del embarazo y los antecedentes de diabetes gravdica (de Herring y cols. [35]).

0,1 1 2 3 4 Cuartil del peso ganado antes de la deteccin sistemtica de la glucemia

gestacional de 24 a 28 semanas, puede influir sobre la ganancia de peso subsiguiente. En unos pocos estudios recientes se han examinado las asociaciones de la ganancia de peso antes de la deteccin sistemtica de la glucemia con el riesgo de tolerancia anormal a la glucosa. En un estudio de mujeres incluidas en la cohorte Embarazo, Lactancia y Nutricin, Saldana y cols. [34] observaron un incremento dos veces mayor del riesgo de deterioro de la tolerancia a la glucosa (un estado moderado de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo) en mujeres con sobrepeso que ganaban peso a un ritmo superior al recomendado por el IOM antes de la deteccin sistemtica de la glucemia. Sin embargo, esta medida de ganancia de peso gestacional no guardaba relacin con ningn incremento del riesgo de DMG y no se registraron datos a favor de asociaciones en madres con peso normal u obesas. Por nuestra parte, hallamos resultados similares en mujeres de la cohorte Proyecto Viva (fig.1), si bien no exista interaccin alguna con el IMC antes del embarazo [35]. Otro estudio reciente de cohortes revel tambin una relacin directa de la ganancia de peso antes de la deteccin sistemtica de la glucosa, que exceda de las normas del IOM, con la intolerancia a la glucosa, aunque estos datos quedaban limitados a mujeres hispnicas con un IMC de 35 como mnimo [36]. Las pruebas a favor de que la asociacin entre una mayor ganancia de peso gestacional y la hiperglucemia puede ser causal, proceden de un ensayo clnico reciente. En 50 mujeres danesas obesas incluidas en una intervencin de asesoramiento alimentario en la fase inicial del emba20
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razo, Wolff y cols. [37] comunicaron una menor ganancia de peso durante todo el embarazo, una reduccin del 20% de los niveles sricos de insulina en la fase gestacional de 27 semanas y una reduccin del 8% de la glucemia en ayunas en la fase gestacional de 36 semanas, en comparacin con mujeres que no haban participado en esta intervencin. No obstante, las mujeres participantes en la intervencin no experimentaron una reduccin del riesgo de DMG, lo que da a entender que los cambios en el peso durante el embarazo pueden ejercer un mayor impacto sobre niveles ms moderados de intolerancia a la glucosa. En suma, los datos disponibles dejan entrever una relacin directa entre la ganancia de peso gestacional durante los dos primeros trimestres del embarazo y los niveles moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el momento de la deteccin sistemtica de la glucemia. Sin embargo, no hay datos convincentes indicativos de que las menores ganancias de peso se asocien a un menor riesgo de aparicin de DMG. Todava no se conoce a ciencia cierta si la ausencia de una relacin entre la ganancia de peso y la DMG se asocia a otros factores no medidos, como el agotamiento de las clulas o alteraciones especficas de la gestacin en la resistencia a la insulina [38, 39], que predispongan a las mujeres a presentar una DMG independientemente de los cambios relacionados con el peso. Es posible que la cronologa o la pauta de cambios metablicos responsables de una DMG manifiesta sean diferentes de aquellos estados moderados pronsticos de intolerancia a la glucosa en el embarazo [40, 41].
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Trastornos hipertensivos Teniendo en cuenta que complican el 6 al 8% de los embarazos, los trastornos hipertensivos son problemas mdicos corrientes que se detectan durante el embarazo y que siguen siendo una fuente principal de morbilidad materna y fetal [42]. Entre los trastornos hipertensivos que aparecen durante el embarazo destacan la hipertensin gravdica (hipertensin no proteinrica de inicio reciente, observada por vez primera despus de la fase gestacional de 20 semanas) y la preeclampsia (hipertensin de inicio reciente con proteinuria y edema despus de 20 semanas de gestacin) [42]. La mayora de los factores de riesgo confirmados de hipertensin gravdica o preeclampsia, incluyendo edad materna, raza/etnia, paridad e hipertensin o preeclampsia previa, no son modificables [43]. Durante las dos ltimas dcadas, en un cierto nmero de estudios se ha examinado si la ganancia de peso materno en el embarazo podra influir sobre el riesgo de hipertensin de origen gravdico, teniendo en cuenta la considerable asociacin entre la ganancia de peso y la presin arterial elevada en mujeres adultas no gestantes [44]. La mayora de los estudios epidemiolgicos han comunicado una relacin directa entre la mayor ganancia de peso en el embarazo y el inicio de hipertensin gravdica y/o preeclampsia [4554]. Adems, la ganancia de peso dentro o por debajo de los intervalos recomendados por el IOM puede ser protectora frente al inicio de trastornos hipertensivos durante el embarazo. En un extenso estudio de cohortes prospectivo, realizado en Suecia, se observ que ganancias !8 kg se asociaban a una reduccin de la probabilidad de presentar preeclampsia en mujeres de todas las categoras de IMC pregrvido en comparacin con una ganancia de referencia de 8 a 16 kg [47]. Anlogamente, Kiel y cols. [48] hallaron un menor riesgo de preeclampsia en mujeres obesas que ganaron un peso inferior a 7 kg. No obstante, dado que el edema es uno de los criterios diagnsticos de preeclampsia, no se conoce todava a ciencia cierta si la asociacin observada est realmente relacionada con el exceso de ganancia de grasa corporal o si se trata solamente de un producto secundario del exceso de retencin de lquidos. Complicaciones del parto En dos revisiones sistemticas, en las que se incluyeron datos de ms de 500.000 embarazos en 21 estudios, se hall una relacin uniforme del tipo dosis y respuesta entre la ganancia de peso gestacional y el parto por cesrea [3, 4]. Las ganancias de peso dentro o por debajo de los intervalos recomendados por el IOM pueden ser protectoras frente al parto por cesrea [48]. Adems, datos recienGanancia de peso durante el embarazo

tes dan a entender que ganancias de peso que superan las recomendaciones del IOM dan lugar a una mayor probabilidad de otras complicaciones del parto, incluyendo el fallo de la induccin y la desproporcin cefaloplvica, en comparacin con ganancias dentro del intervalo recomendado, en mujeres de todas las categoras de IMC antes del embarazo [46, 47, 49]. Postparto y estado de salud materna a largo plazo Retencin de peso postparto, riesgo de obesidad y secuelas cardiometablicas En estudios epidemiolgicos basados en la observacin, la ganancia de peso gestacional es el factor pronstico ms importante del cambio de peso materno desde la fase pregestacional hasta 18 meses despus del parto, representando el 20 al 35% de la variabilidad en el cambio de peso [11, 5559]. Adems de la magnitud total de la ganancia de peso, el patrn de ganancia puede influir sobre la retencin de peso. Kleinman y cols. [60] observaron que las ganancias de peso en una fase inicial del embarazo eran ms pronsticas de retencin de peso en los 6 meses postparto en comparacin con la misma magnitud de ganancia obtenida posteriormente en el embarazo. La retencin de peso despus del parto resulta especialmente probable en mujeres negras y en las que inician el embarazo con sobrepeso u obesidad [11, 59, 61]. En todas las mujeres, la retencin de peso postparto se asocia a un riesgo de sobrepeso a corto y a largo plazo. Alrededor del 6 al 14% de las mujeres presentan sobrepeso en el curso de un ao despus del parto [62]. Adems, Linne y cols. [63] describieron que casi el 44% de las mujeres que iniciaron el embarazo con peso normal pero que retenan magnitudes significativas de peso (aproximadamente 4,8 kg) a los 12 meses despus del parto, llegaron a presentar sobrepeso 15 aos despus. En comparacin con la ganancia de peso durante otros periodos, el exceso de ganancia de peso asociado a la maternidad parece ser especialmente nocivo, dado que se deposita en zonas centrales ms bien que en zonas perifricas [64] y se asocia a reducciones del colesterol HDL [65] y a un incremento del riesgo de sndrome metablico en la parte media de la vida [66]. Uno de los mecanismos de los trastornos cardiometablicos persistentes del embarazo puede consistir en aumentos de la obesidad intraabdominal (visceral). En un estudio longitudinal de 5 aos se hall un incremento del 40% de la grasa visceral, desde la preconcepcin hasta el postparto. frente a un incremento del 14% en mujeres nulparas seguidas durante el mismo periodo de tiempo [67]. El tejido adiposo intraabdominal se asocia a la resistencia a la insulina relacioAnn Nestl [Esp] 2010;68:1728

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nada con la obesidad, la produccin de adipocitocinas que regulan la sensibilidad a la insulina y dislipidemia [30, 68]. No se conoce todava a ciencia cierta si este riesgo metablico es minimizado por la obtencin de ganancias de peso gestacional recomendadas por las normas y prdida de peso postparto. Es indispensable la realizacin de intervenciones para explorar si mejora el estado metablico de las madres a corto y a largo plazo. En suma, la ganancia de peso gestacional se asocia a varios desenlaces del estado de salud materna a corto y a ms largo plazo. Para todos estos desenlaces maternos, es preferible una menor ganancia de peso. Por el contrario, tal como revisamos ms adelante, una mayor ganancia de peso gestacional se asocia a mejoras en algunos desenlaces del estado de salud de los lactantes, si bien aumenta el riesgo en otros.

Ganancia de peso gestacional y desenlaces del estado de salud infantil

Ganancia de peso gestacional y estado de salud de los lactantes Crecimiento fetal La asociacin directa entre ganancia de peso gestacional materno y peso del lactante al nacer ha sido admitida durante dcadas y ha sido uno de los impulsores fundamentales para que el IOM impartiese recomendaciones para mayores ganancias de peso en 1990 [69]. En una revisin reciente de datos de publicaciones desde 1990 hasta 2007, Viswanathan y cols. [3] hallaron pruebas de moderadas a slidas que permitan suponer una asociacin de la ganancia de peso por debajo de las recomendaciones del IOM con el bajo peso al nacer y los nacimientos de bebs de tamao pequeo para la edad gestacional (PEG), as como pruebas fehacientes a favor de la relacin entre la ganancia de peso por encima de las recomendaciones del IOM y peso elevado al nacer, macrosoma y nacimientos de bebs de tamao grande para la edad gestacional (GEG) [70]. Con respecto a los desenlaces del lactante, la mayora de los estudios examinaron el peso, o el peso para la edad gestacional. No obstante, el peso tiende a alinearse con el crecimiento lineal. En algunos estudios se hallaron asociaciones similares entre la ganancia de peso materno y las mediciones del peso del lactante ajustado para la longitud [71]. En uno de los estudios, la ganancia de peso en la mitad del embarazo pronostic la longitud del lactante as como el peso al nacer [72]. Adems, el peso abarca tanto la masa grasa como la masa magra. Si una mayor ga22
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nancia de peso fomenta un incremento superior de la masa corporal magra, este resultado puede ser deseable; sin embargo, si una mayor ganancia de peso pronostica nicamente la ganancia de la masa grasa, el resultado puede ser en este caso menos favorable. Los datos referentes a mediciones directas de la obesidad son extremadamente limitados [73]. La asociaciones de la ganancia de peso gestacional con un mayor peso del lactante al nacer son en general independientes del IMC materno previo al embarazo, si bien algunos datos dan a entender que las asociaciones pueden ser especialmente importantes en mujeres con peso normal o inferior al normal que inician un embarazo. En mujeres obesas, la ganancia de peso gestacional es un factor pronstico menos importante del crecimiento fetal [74]. Aunque algunos grupos de madres presentan un mayor riesgo de dar a luz un lactante PEG, en estas madres, que son negras, adolescentes, de corta estatura o que fuman durante el embarazo, las mayores ganancias no parecen igualar los riesgos para ellas [75]. Las mayores pruebas que vinculan la ganancia de peso gestacional con el crecimiento fetal proceden de estudios basados en la observacin. Dado que la investigacin basada en la observacin no puede determinar la causalidad, es posible que otros factores sustenten la relacin entre mayores ganancias de peso materno y de peso del lactante. Ms obviamente, dado que el peso ganado por la madre incluye el peso ganado por el lactante, el mayor peso al nacer resulta en una mayor ganancia de peso gestacional total. No obstante, las asociaciones persisten en estudios que han utilizado como exposicin la ganancia de peso gestacional neto (es decir, el peso al nacer restado de la ganancia de peso total) [76]. Adems, es posible que los genes compartidos sustenten la mayor ganancia de peso materna y fetal. Sin embargo, en un estudio realizado en 90 pares de hermanos, la mayor ganancia de peso gestacional se asociaba a un mayor peso al nacer en un anlisis intramaterno [77]. Adems, el peso medio al nacer en lactantes a trmino aument durante la segunda mitad del siglo XX en EE.UU., Canad y otros pases, tendencia que probablemente no pueda ser atribuible a desviaciones en los genes, sino que pareca estar causada por incrementos paralelos de la ganancia de peso gestacional y otras caractersticas maternas [7880]. En consecuencia, es probable que las asociaciones de mayores ganancias de peso gestacional con un mayor crecimiento fetal sean causales. Se recomiendan ganancias moderadas para minimizar el riesgo de que el nio/a sea pequeo para la edad gestacional o grande para la edad gestacional.
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Parto prematuro y mortalidad del lactante En su reciente revisin de datos, Viswanathan y cols. [3] hallaron pruebas fehacientes que daban a entender el mayor riesgo de parto prematuro tanto de ganancias de peso bajas como de ganancias de peso elevadas. Un total de 8 de 9 estudios informaron como mnimo de una asociacin significativa entre la ganancia de peso gestacional baja y el parto prematuro; 4 de 5 estudios se centraron en la ganancia de peso gestacional elevada (tal como era definida en cada estudio) y comunicaron por lo menos una asociacin significativa entre ganancia de peso gestacional y parto prematuro [3]. En suma, en la mayora de los estudios se hall un efecto uniforme de la ganancia de peso gestacional baja sobre el parto prematuro y un efecto menos uniforme de la ganancia de peso gestacional elevada sobre el parto prematuro. La asociacin para la ganancia de peso gestacional baja se sustenta si se utiliza la ganancia de peso total o la tasa de ganancia de peso como exposicin de inters pertinente. Viswanathan y cols. [3] recopilaron tres estudios en los que se consideraba la asociacin entre la ganancia de peso materno y la mortalidad del lactante. La valoracin de ninguno de ellos fue de calidad satisfactoria. En conjunto, estos estudios dejan entrever un efecto protector de la ganancia de peso gestacional sobre la mortalidad perinatal pero no sobre la mortinatalidad. En los datos de publicacin ms reciente de la Encuesta Nacional del Estado de Salud Materna y del Lactante de EE.UU., la obesidad materna anterior al embarazo, as como las tasas muy bajas y muy elevadas de ganancia de peso se asociaban individualmente con la mortalidad del lactante. Por ejemplo, en comparacin con mujeres con peso normal que ganaban 0,30 a 0,44 kg por semana, las mujeres obesas que ganaban !0,15 kg por semana presentaban un cociente de probabilidad ajustado de mortalidad del lactante de 1,75 (IC del 95%: 1,28 a 2,39) y las mujeres obesas que ganaban 60,45 kg por semana presentaban un ndice de probabilidad de 2,87 (IC del 95%: 1,98 a 4,16). De este modo, la ganancia de peso gestacional parece tener una relacin en forma de U con el parto prematuro y la mortalidad del lactante. Anlogamente a los desenlaces del crecimiento fetal, las ganancias moderadas son ptimas. La ganancia de peso gestacional y el estado de salud infantil a ms largo plazo Estado del peso infantil y riesgo de obesidad En un cierto nmero de estudios epidemiolgicos basados en la observacin se hall que la mayor ganancia de peso gestacional materno se asociaba a un mayor peso en
Ganancia de peso durante el embarazo

la infancia [810], la adolescencia [81, 82] y la edad adulta [83, 84]. Se hall una asociacin entre la mayor ganancia de peso gestacional y el incremento del riesgo de obesidad infantil de inicio precoz, pero no de inicio tardo [85]. Sin embargo, en ninguno de los estudios se registr una asociacin directa entre la ganancia de peso gestacional elevada y la obesidad infantil [86, 87]. En algunos estudios se ha descrito una asociacin en forma en U o J con mayores riesgos de sobrepeso y ganancias maternas mnimas, especialmente en mujeres con menor IMC antes del embarazo [83]. No obstante, en un estudio reciente observamos una relacin en forma de U evidente entre la ganancia de peso gestacional y el peso alcanzado por la descendencia en la adolescencia, que lleg a ser lineal despus del ajuste para el IMC materno antes del embarazo [82]. Esta desviacin deriva del hecho de que las mujeres que inician un embarazo con mayor peso tienden a ganar menos peso durante la gestacin y destaca la importancia de considerar tanto el peso antes del embarazo como la ganancia de peso gestacional. No se conoce a ciencia cierta si las asociaciones entre la ganancia de peso gestacional y el peso infantil varan en funcin del peso materno antes del embarazo. En algunos estudios se hallaron asociaciones ms slidas entre madres con sobrepeso y obesas [8], y en algunos se observaron relaciones algo ms considerables en madres con peso inferior al normal [9, 88]. En uno de los estudios se hall un efecto nicamente en madres con peso actualmente normal pero sin sobrepeso [89], mientras que en otros no se registraron datos de modificaciones del efecto por la influencia del IMC materno [10, 82]. Cmo podra el exceso de ganancia de peso durante el embarazo ejercer una influencia persistente sobre el peso de la descendencia y el riesgo cardiometablico relacionado? Los genes y los comportamientos compartidos explican sin duda una parte del riesgo. Adems, la sobrenutricin materna parece ejercer una influencia directa sobre varios aspectos de la fisiologa de la descendencia, incluyendo el apetito, el metabolismo y los niveles de actividad (fig.2) [90]. Las cras de ratas maternas sobrealimentadas presentan un menor gasto de energa [91, 92] y una mayor apetencia por la comida basura [93], lo mismo que la descendencia humana de madres obesas [94, 95]. Los corderos paridos por ovejas sobrealimentadas presentan alteraciones en el sistema central regulador del apetito, trastornos de la expresin gnica en el tejido adiposo y un aumento de la expresin de leptina [9698]. La sobrenutricin materna puede tener como consecuencia un incremento de la deposicin del tejido adiposo fetal [99]. Dado que el nmero de adipocitos parece establecerAnn Nestl [Esp] 2010;68:1728

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Sobrenutricin materna/ IMC materno elevado

Aumento de las concentraciones plasmticas fetales de glucosa e insulina

Incremento de la sntesis y la secrecin de leptina en el tejido adiposo fetal

Alteracin de la regulacin del apetito

Incremento de la accin de la glucosa, la insulina y la leptina sobre las neuronas centrales en el sistema regulador del balance energtico

Alteracin del metabolismo de los adipocitos

Obesidad neonatal elevada

IMC infantil elevado

Fig. 2. Vas potenciales que explican la rel-

acin entre la nutricin materna y la obesidad de la descendencia (de McMillen y cols. [90]).

IMC adulto elevado

se en los primeros aos de vida [100], el exceso de grasa formada en la fase inicial de la vida puede resultar en una excesiva obesidad vitalicia. La sobrenutricin prenatal materna puede influir tambin sobre el epigenoma fetal, afectando de este modo a la expresin de los genes que dirigen la acumulacin de grasa corporal o el metabolismo relacionado [101103]. Otros desenlaces infantiles Si mayores ganancias de peso gestacional resultan en obesidad infantil, es plausible que tambin se asociasen a las secuelas adversas de la obesidad. Hallamos que los hijos/as cuyas madres ganaban un exceso de peso durante el embarazo tenan una presin arterial ms elevada [8] y puntuaciones peores de las pruebas cognitivas [104] a los 3 aos de edad. Hasta la fecha, pocos estudios han examinado desenlaces infantiles distintos del peso o han recopilado informacin sobre la descendencia en la vida ulterior.

Equilibrio de los riesgos y los beneficios de la ganancia de peso gestacional excesiva o demasiado reducida

En suma, una ganancia de peso excesiva o demasiado reducida en el embarazo parece ejercer un considerable impacto sobre el estado de salud de las madres y sus hijos/
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as. Mientras que magnitudes mayores de ganancia de peso parecen en general nocivas para los desenlaces del estado de salud materno a corto y a ms largo plazo despus del parto, ste no es el caso para los lactantes. La determinacin de la ganancia de peso gestacional ptima es complicada por el hecho de que las asociaciones con los desenlaces pueden diferir, no slo en la fuerza y la direccin, sino tambin en la gravedad. En 2009 utilizamos datos de la cohorte del Proyecto Viva para determinar la magnitud ms favorable de ganancia de peso, teniendo en cuenta 5 desenlaces a corto y a ms largo plazo: pequeo para la edad gestacional, grande para la edad gestacional, parto prematuro, considerable retencin de peso materno despus del parto y obesidad infantil [74]. Observamos que en 1990 las ganancias de peso gestacional de riesgo mnimo se hallaban en los mrgenes recomendados para mujeres con peso normal que iniciaban un embarazo; sin embargo, eran menores que las recomendaciones para las mujeres con sobrepeso y obesidad [74]. En todos los modelos, la mnima prevalencia pronosticada de desenlaces adversos para mujeres obesas se produca con prdida de peso. Nuestros datos dan a entender la necesidad de realizar ms investigacin para determinar la ganancia ptima en las madres, tomando en consideracin los riesgos y los beneficios de una ganancia demasiado pequea y de una ganancia excesiva, especialmente en madres que comienzan el embarazo con sobrepeso u obesidad. MienHerring /Oken

tras que las normas del IOM de 2009 recomiendan ganancias de peso algo menores para las madres obesas, en comparacin con las normas de 1990, todava no se conoce a ciencia cierta si incluso una mayor limitacin de peso en las madres obesas, o la ausencia total de ganancia de peso, dara lugar a los mejores desenlaces maternoinfantiles.

Estrategias para obtener ganancias de peso gestacional saludables

A pesar de que contina el debate sobre el intervalo ptimo de ganancia de peso gestacional para madres con sobrepeso u obesas, es demasiado reducido el nmero de madres de todas las categoras de IMC pregrvido, cuya ganancia de peso se sita dentro de los intervalos recomendados [6]. En consecuencia, sigue plantendose una pregunta crucial: Cmo podemos contribuir a que ms madres obtengan las ganancias de peso gestacional recomendadas? Dado que las mujeres gestantes presentan interacciones frecuentes con el sistema de asistencia sanitaria, los mdicos obstetras ocupan un lugar singular para abordar la ganancia de peso en sus pacientes gestantes. De hecho, los datos dejan entrever que las ganancias de peso gestacional aconsejadas desde el punto de vista mdico y reales se correlacionan fuertemente [105, 106]. Varias intervenciones para fomentar la ganancia de peso gestacional recomendada han incluido el consejo mdico como uno de los componentes de la intervencin [107 110]. Sin embargo, estas intervenciones no han sido en general satisfactorias en cuanto a la mejora de la proporcin de mujeres que ganan peso dentro de los lmites recomendados [107] o slo lo han sido en un subgrupo de mujeres [108]. Numerosos mdicos obstetras no proporcionan a sus pacientes orientacin alguna referente a la magnitud apropiada de la ganancia de peso gestacional. En una encuesta nacional, slo el 58% de los gincologos obstetras admitieron asesorar a sus pacientes gestantes sobre la ganancia de peso durante el embarazo la mayor parte del tiempo, e incluso una proporcin menor (35,7%) modificaron sus recomendaciones basndose en el IMC previo al embarazo de sus pacientes [111]. Adems, los mdicos obstetras que tienen que aconsejar a sus pacientes pueden no estar recomendando los intervalos de ganancia de peso gestacional de conformidad con las normas del IOM. En una encuesta realizada en los aos 2007 y 2008 en 58 mdicos obstetras de Massachusetts, comprobamos que sus recomendaciones sobre la ganancia de peso gesGanancia de peso durante el embarazo

tacional divergan en general de las normas del IOM de 1990 [112]. Nuestros datos permiten suponer la necesidad de una mejor difusin de las ganancias recomendadas a los especialistas obstetras con objeto de proveerles de la informacin correcta para asesorar a sus pacientes gestantes. Aparte de recomendar las magnitudes correctas de ganancia de peso, los mdicos tambin pueden tener que aconsejar a las mujeres sobre cmo obtener estas ganancias recomendadas. El informe del IOM de 2009 no proporciona normas detalladas referentes a los componentes especficos de la dieta ni a otras conductas para obtener ganancias saludables. Son numerosos los mdicos que aducen no disponer de tiempo o conocimiento suficiente para aconsejar a las mujeres en relacin con comportamientos relacionados con el peso [112]. Adems, los mdicos obstetras pueden no sentirse cmodos comentando conductas relacionadas con el peso o pueden percibir que sus consejos no influyen sobre sus pacientes en el sentido de inducir cambios [112]. El personal auxiliar especialmente formado, en el que destacan especialistas en nutricin, adiestradores sanitarios y personal de enfermera especializado en salud pblica, puede ser til para suministrar mensajes sobre nutricin y ganancia de peso saludable a las madres gestantes [37, 113115]. Por ejemplo, en 2008, Wolff y cols. [37] asignaron aleatoriamente a 50 mujeres gestantes obesas en Dinamarca, bien sea a 10 consultas alimentarias de una hora de duracin con un dietista entrenado o a la asistencia habitual. Las mujeres del grupo de intervencin limitaron satisfactoriamente su ingestin energtica y restringieron su ganancia de peso gestacional total hasta un promedio de 6,6 kg, en comparacin con 13,3 kg en el grupo de control. No obstante, el reducido tamao de la muestra y los diferentes entornos de atencin sanitaria han limitado hasta la fecha la adopcin generalizada de estas estrategias de intervencin. Pocas intervenciones se han centrado en madres minoritarias que presentan un riesgo elevado tanto de subnutricin como de ganancia excesiva de peso. Adems, en ningn estudio las madres y sus hijos/as fueron sometidos a un seguimiento durante el periodo postparto con objeto de evaluar el efecto de las intervenciones sobre los desenlaces del estado de salud materno-infantil a ms largo plazo. Es imprescindible la realizacin de ms investigacin para contribuir a que todas las mujeres obtengan pesos gestacionales y comportamientos saludables, evaluando los desenlaces del estado de salud tanto a corto como a ms largo plazo. En suma, los esfuerzos para ayudar a las madres a ganar peso dentro de los intervalos recomendados por el
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IOM durante el embarazo, son cruciales para mantener el estado de salud de las madres y su descendencia. Es probable que estos esfuerzos sean tambin econmicos, dado que una sola intervencin podra beneficiar a la madre, a su hijo/a, a los embarazos futuros y a las generacio-

nes subsiguientes. La investigacin en curso y la investigacin planeada proporcionarn una mayor orientacin en los aos venideros con respecto al mejor medio para contribuir a que las mujeres obtengan ganancias de peso ptimas.

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