PROTOCOLO DEL DOLOR EN PEDIATRIA

En la ltima dcada, ha habido un creciente inters en el manejo del dolor peditrico, pero a pesar de estos avances aun hay muchos nios que sufren innecesariamente por falta de un adecuado tratamiento. La asociacin internacional para estudio del dolor (IASP) lo define como .una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociado a un dao tisular actual o potencial. Hay mltiples evidencias en la literatura que demuestran que el mal manejo del dolor agudo repercute en la morbimortalidad postoperatoria, y complica el tratamiento en el corto plazo aumentando la cantidad de frmacos y costos. Por otro lado, favorece adems la cronificacin del dolor, y a largo plazo trae consecuencias psicolgicas, como ansiedad, miedo, alteraciones del sueo y del comportamiento. El control del dolor es parte fundamental de una buena prctica mdica y de una atencin de alta calidad. La prevencin y un buen manejo del dolor son prioridades cuando se trabaja con nios, para lo cual es necesario incorporar y considerar al dolor como el 5 signo vital; por lo tanto al evaluar los signos vitales, se debe considerar si el nio tiene o no tiene dolor, su intensidad, si la terapia analgsica es adecuada, si hay efectos colaterales de los medicamentos y si requiere terapia de rescate. La evaluacin de la magnitud del dolor en pediatra no es fcil, especialmente en los ms pequeos, existiendo innumerables tablas y guas para realizarlo. Lo importante es lograr una forma de evaluacin adecuada a cada centro asistencial, que sea fcil de utilizar y reproducible por cualquier miembro del equipo de salud. Entre las escalas revisadas nosotros proponemos, para los menores de 5 aos, el uso de una escala clnica de dolor. En este grupo etario los puntos a observar son: verbalizacin, expresin facial, respuesta motora, postura, actividad y aspecto general, en el grupo de los mayores de 5 aos, proponemos una adaptacin de la escala visual (utilizada en los adultos), a una escala de 5 puntos para facilitar la comprensin y cooperacin, ambas escalas tienen un puntaje de 1 a 5, donde 1 y 2 son dolor leve, 3 y 4 dolor moderado y 5 dolor severo. Se habla de dolor controlado cuando su evaluacin es de 1 2. Cualquier dolor debe tratarse y los puntos clave a considerar son: una evaluacin regular (presencia o no de dolor, intensidad y causa), deteccin de efectos adversos y su adecuado tratamiento.

ANALGESICOS NO OPIACEOS Frmaco Acetaminofen Winadol jarabe 5cc= 150 mg Tempra jarabe 5cc= 160 mg Tempra solucin oral 10% A.A.S Asawin tabletas 100 mg y 500 mg. Aspirina tabletas 100 mg y 500 mg Ibuprofeno Advil children 100 mg= 5 cc Actron 400 mg x capsula Metamizol o dipirona Dipirona sdica 500 mg= 1 cc 2,5 gm= 5 cc Nimesulide

PARA DOLOR LEVE Va Cant/kg/dosis 10-15 mg Oral

Dosis adulto 500-650 mg

Intervalo

4-6 horas

Oral

2-3 gotas 10-15mg

500 mg 1 gr 500 mg

4-6 horas

5-10 mg Oral

400 mg

6-8 horas

20-40 mg Ev

2000 mg

68 horas

oral

1-2 mg

100 mg

8-12 horas

ANALGESICOS OPIACEOS MENORES U OPIOIDES PARA DOLOR MODERADO Frmaco Codena Oral Tramadol Va Cant/kg/dosis 0,5-1 mg 30-60 mg 4-6 horas 6-8 horas Dosis adulto intervalo

Oral, 0.75-1 mg Ev Asociados al paracetamol aumenta el efecto analgsico. ANALGESICOS OPIACEOS MAYORES PARA DOLORES SEVEEROS Frmaco Va Cant/kg/dosis Morfina Cl.Mrfico 1% 0,1 cc = 1 mg Fentanilo Fentanest s.c, Ev perfusin Ev 1-2 g 0,02-0.04 cc 0,5-1 g 0,05-0,2 mg

Dosis adulto 5-20 mg

intervalo 2-4 horas horaria 1 hora

Antdoto de opiceos Naloxona 1cc=400 g (0,4mg)

dosis/Kgr 5-10 gr

dosis adulto 0,4-2 mg

2-3 minutos mx.3 dosis

FARMACOS COADYUVANTES.
Se valorar la necesidad de administrar frmacos coadyuvantes con analgsicos opiceos o no, segn necesidades (ansiedad, insomnio, depresin, inflamacin, prurito.) En general el frmaco ms empleado ser el Midazolam, que por s solo no produce analgesia. Frmaco Midazolam Dormicum 3 cc = 15 mg Midazolam 5 cc= 5 mg Va Ev Cant/kg/dosis 0,2 mg (0,04cc) 0,4 mg (0,08cc) Dosis adulto intervalo hora hora

Loracepam Hidroxicina Hiderax jarabe 10 cc= 25 mg Amitriptilina

Oral Oral

0,05 mg 0,6 mg

1-3 mg 25-100mg

12 horas 6 horas

Oral

0,1 0,5 mg

10-40 mg

6 horas

Clorpromacina Largactil 1 gota = 1 mg

Oral

0,5 - 1 mg - 1 gota

100 mg

6 horas

ESCALA CLINICA DEL DOLOR EN MENORES DE 5 AOS

PUNTAJE 1 2 3 4 5 CARACTERISTICAS CLINICAS Nio feliz, jugueton, risueo Calmado, dormido Dolor moderado, llora, hace muecas, puede distaerse con juguetes, los padres y la comida Dolor moderado, llora, se distrae con dificultad, puede adoptar posicion antalgica, se lleva las manos al sitio del dolor Dolor severo, llanto inconsolable, nio que no se consuela con nada

ESCALA CARITAS PARA EVALUACIN DEL DOLOR EN MAYORES DE 5 AOS.

La teraputica del dolor en pediatra es compleja y se trata de lograr confort para el nio con el menor riesgo posible. Los tratamientos no farmacolgicos son simples, pero debe haber aceptacin del paciente a realizarlos. Tienen el fin de disminuir el dolor y potenciar los recursos saludables del nio enfermo. Ellos son: 1. Distraccin: Se desva la atencin hacia aquello que es agradable o positivo, por medio de imgenes, msica, televisin. 2. Estimulacin cutnea: masaje superficial, presin con o sin masaje, calor o fro superficial, etc. 3. Relajacin: Respiracin profunda y relajacin muscular progresiva para disminuir la ansiedad y el estrs. Son tiles en nios mayores de 3-4 aos. En los ms chiquitos el uso del chupete, baos tibios o con esponja. 4. Visualizacin: Se utiliza en pacientes con cncer. Se les hace imaginar el tumor que les provoca tanto dolor, y por medio de una interpretacin cognitiva del mismo, los expulsan mentalmente. 5. Refuerzo positivo: Aumenta la autoestima del nio al estimular de manera positiva su capacidad para tolerar el dolor. Los mtodos farmacolgicos consisten en la administracin de analgsicos, realizados segn los enfoques de la OMS: 1. Esquema analgsico segn la intensidad del dolor: Dolor leve: AINE +/- Adyuvantes Dolor moderado: Opioides dbiles + AINE +/- Adyuvantes Dolor severo: Opioides fuertes + AINE +/- Adyuvantes 2. Por boca: Es la va de eleccin por ser la ms confortable, segura y barata.

3. Por reloj: Los analgsicos deben ser administrados en forma regular y no segn dolor, ya que el objetivo es prevenir la aparicin del dolor. 4. Analgsicos primarios: De eleccin en pacientes con dolor nociceptivo. Son los AINEs y opiceos. 5. Analgsicos secundarios: De eleccin en el dolor neuroptico. Son los anticonvulsivantes, antidepresivos, corticoides y otros.