UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRA CURSO DE PEDIATRA

Autor: Pretell Vargas Johann Luis

Docente:

Dr. Ignacio Ugaz Cayao

Trujillo-Per 2014

HISTORIA CLINICA PEDITRICA

Fecha de Admisin: 01/03/2014 Fecha de entrevista: 04/03/2014

ANAMNESIS 1. Informante: Nombre: Ruth Dina Chacn Snchez Sexo: Femenino Parentesco: Madre de la paciente Grado de Instruccin: Secundaria completa Ocupacin: Ama de casa Credibilidad: Digna de crdito

2. Filiacin: Nombre: David Velazques Snchez Edad: 3 Aos 6 Meses Sexo: Masculino Direccin: Liberacin Social Mz OLt 30 Vctor Larco Procedencia: Trujillo, La Libertad.

3. Sntomas Principales: EMESIS , CEFALEA 4. Tiempo de enfermedad: TE: 16 das FI: Insidioso Curso: Progresivo

5. Enfermedad Actual:

Paciente

peditrico

que

das

despus

del

nacimiento

mediante

ecocardiografa fue diagnosticado con malformacin de la vlvula tricspide y reflujo ventrculo auricular severo compatible con Anomala de Ebstein. 16 d.a.i: Durante horas de la madrugada y mientras el paciente se encontraba durmiendo, este empez a quejarse segn refiere la madre inicia con fiebre (38C) y vmitos (8 cdas aprox) con restos alimenticios de la cena. Es llevado al centro de salud de su comunidad en donde le diagnstican: Infeccin estomacal; y le indican Dimenhidrato(25mg IM - STAT), Trimetropin + Sulfometaxol (7.5 ml, 2 veces/da), Paracetamol (6ml 3 veces/da) y sales de rehidratacin oral, durante una semana. 12 d.a.i: Paciente tras 4 das con el tratamiento indicado no presenta mejora, al contrario lo sntomas se acentan. En horas de la noche paciente presenta fiebre cuantificada en 40C. Minutos despus de cuantificada la alza trmica paciente presenta sialorrea acompaada de movimientos tipo clnicos de la mandbula (10) al 11 empieza con movientos de tipo clnicos en miembro superior izquierdo (asociado a alza trmica) mientras es trado a Emergencia del Hospital Beln de Trujillo todo el cuadro dur alrededor de 15, es en este lugar en donde es diagnosticado de Convulsin Febril y Otitis Media Aguda, inicia tratamiento con Paracetamol y Ceftriaxona, es dado de alta a la maana siguiente. Los vmitos cesaron durante 3 das y la fiebre se mantuvo a predominio nocturno 9 d.a.i: Reaparecen vmitos con presencia de restos alimentarios de la cena aproximadamente 250 ml y se presentan junto con la fiebre (38.2C) durante la noche, empieza a quejarse de cefaleas pulstiles en

la regin frontal que irradia hacia toda la cabeza (6/10) . La madre le contina administrando paracetamol (6ml/ condicional a alza trmica), No disminua la fiebre. 6 d.a.i: Acude a Emergencia del Hospital Beln de Trujillo, en donde no es atendido como Emergencia, al persistir sntomas acude a mdico particular quien le pide un examen de orina y encefalograma 4 d.a.i: Transcurren 3 das hasta la entrega de los resultados durante los cuales los sntomas se acentuaron los vmitos en frecuencia pero no en cantidad junto con la cefalea de carctersticas similares a las mencionadas pero de distinta magnitud (7/10) y la fiebre (38,6C). Con estos resultados acude a Emergencia del Hospital Beln de Trujillo donde repiten el diagnstico de Otitis Media Aguda, le indican Amoxicilina (250mg/5ml; 6:00am, 2:00pm, 10:00pm), Ibuprofeno (100gr/5ml cada 6 horas). Madre refiere que el mismo da paciente debuta con Otalgia de manera constante junto con la cefalea; adems persiste con vmitos y la fiebre a predominio nocturno. d.i: Sntomas persisten tras 2 das pese a la medicacin ante esto la madre acude nuevamente a Emergencia del Hospital Beln de Trujillo en donde con el diagnstico previo de Otitis Media Aguda le indican Amoxicilina + Ac. Clavulnico (5ml /8horas). Pese a esto el cuadro se agrava, a partir de este da la fiebre se presenta de manera constante durante todo el da as mismo los vmitos se presentan minutos despus de cada comida e incluso despes de beber lquidos, madre refiere que al medio da paciente se rehsa a almorzar (12:00 pm), 5 minutos despus nio vomita liquido verdoso con pocos restos alimenticios de aspecto mucoso (Bilis).

 5:30pm del mismo da madre refiere flacidez de los msculos del cuello e incapacidad de sostener la cabeza erguido, adems de no poder mantenerse en pie por si mismo y caminar con ayuda y de modo tambaleante. 7:00pm Es llevado a Emergencia del Hospital Beln de Trujillo, al llegar paciente presenta rigidez de nuca, le practican puncin lumbar en donde los resultados son compatibles con Meningitis Bacteriana Aguda.

Funciones Biolgicas: Apetito: Hiporexia Orina: Conservada Sueo: Hipersomnia (16 horas) Deposiciones: Conservadas Sed: Conservada

EXMENES AUXILIARES LCR (01/03/2014): Color: Lechosa Aspecto: Turbio Glucosa: 4mg/dl Protenas: 160mg/dl Clulas: 738 PMN: 92%

6. ANTECEDENTES PERSONALES

A) FISIOLGICOS

a) Prenatales: Embarazo de 40 semanas. No tuvo complicaciones durante el embarazo. Recibi controles mensuales en posta cercana a su casa. Madre niega haber presentado Diabetes gestacional ni preeclampsia durante el embarazo. No recibi drogas durante embarazo, ni estuvo expuesta a radiaciones.

b) Natales Primer parto, a trmino. Parto distcico (Cesrea) en el HBT. Peso al nacer: 3100 g, de 49 cm de talla, permetro ceflico de 35 cm. Apgar: 1:5 5: 8. Llanto inmediato. Fue hospitalizada en Unidad de cuidados intensivos por 20das.

c) Postnatales Fue hospitalizado en Unidad de cuidados intensivos por 20 das. Enfermedad de Ebstein.

d) Desarrollo psicomotor (EEDP) Motora: Sostiene la cabeza, se sienta sin apoyo, se pone de pie. Camina, sube las escaleras, patea la pelota. Adaptativa: Fija Mirada, Coge Objetos, realiza movimientos de pinza, hace garabatos construye torres.

 Lenguaje: o Comprensivo: sonre con la voz de su madre o Expresivo: llora por una causa de hambre, fro o sueo. Personal Social: Sonre ante cualquier rostro, demuestra estar atento, cuando llora se tranquiliza al ser alzado o acariciado, se viste solo, control de esfnteres.

e) Hbitos, comportamiento y reaccin emocional Sueo: Duerme 10 horas en todo el da, de sueo continuo de 10 pm a 6 am; durante el resto del da por horas episdicas. No tiene explosiones de llanto frecuentes, escasas cuando tiene hambre.

f) Alimentacin Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses nicamente por la madre, aproximadamente 13 veces al da, con un promedio de 25 min en cada toma, refiere que se lactaba aproximadamente 3 veces en la madrugada. Recibi alimentacin heterloga: Enfamil

g) Inmunizaciones: Se observa la cartilla, donde se observ que tena vacunacin completa 1. BCG: 20/08/10 2. DPT: 1)1/10/10 2)3/10/10 3)3/2/11 3. APO:1)1/10/10 2)3/10/10 3)3/2/11

4. Penta+Apo: 20/03/12 5. Influenza:23/5/11 23/6/11 6. Neumococo:2/11/10- 3/1/11- 15/3/11 7. Rotavirus: 1/10/10- 3/12/10 8. SPR:19/8/11 9. Antibollica:18/11/11 B) PATOLGICOS Hospitalizacin 20 das despes de nacer en UCIN: Enfermedad de Ebstein

7. HISTORIA FAMILIAR

MADRE EDAD INSTRUCCIN OCUPACIN ESTADO CIVIL ESTADO SALUD 21 SEC. COMPLETA AMA DE CASA COVIVIENTE AP. SANO

PADRE 24 SEC. COMPLETA PINTOR CONVIVIENTE AP. SANO

8. HISTORIA SOCIAL Y ECONMICA: Escala social segn Graffan: III (12 puntos) Vivienda propia de material noble, cuenta con servicios bsicos de agua potable, luz elctrica, desage, eliminacin de desechos diarios. Ingreso mensual de 1500 soles aprox. Viven 5 personas. I. EXAMEN CLNICO

1. Signos vitales: F.R: 46x F.C:110x T:38,2C PA:95/50 mmHg

2. Somatometra: Peso: 13kg Talla: 97cm SC: 0.57 P/E:> -2 DE P/T: >-2 DE T/E:>-1 DE P/C: 47 IMC:13.8 TANNER: 1 Examen general: Paciente en mal estado general, aparente regular estado de nutricin, aparente regular estado de hidratacin,

somnoliento, irritable; con va permeable perifrica en dorso de mano izquierda, de cbito dorsal preferencial.

3. Examen regional y por sistemas: o Piel y anexos: De color trigueo, ligeramente normotrmica y normocrmica, de textura lisa, hmeda y elstica. Cianosis en pies, manos y perioral, dedos en palillos de tambor, llenado capilar menor a 2 segundos. Signo del pliegue negativo. Uas: de manos y pies limpias. o TCSC: Escaso. o Linfticos: no adenopatas. o Cabeza: A. Crneo: Dolicocfalo, suturas cerradas i. Cara: Ojos , pupilas isocricas, fotoreactivas ii. Nariz: Tabique nasal central iii. Boca: mucosas orales hmedas B. Cabello: color castao claro, no quebradizo, lacio de moderada cantidad, con brillo, lnea de implantacin andrognica, no desprendible. Cuero cabelludo suave sin secreciones ni lesiones.

C. Ojos: Prpados sin lesiones ni tumefacciones, prpado superior, y su borde inferior llega a cubrir parte del iris. Presencia de pestaas

superiores dirigidas hacia delante y arriba y las inferiores cantidad y tamao adecuados, ceja en forma de coma de 3 cm de longitud, de color marrn claro, con escasa cantidad. Conjuntiva palpebral rosada-rojiza, sin lesiones, con buena

vascularidad. Conjuntiva bulbar transparente, hmeda. Esclertica sin lesiones. Crnea de forma convexa transparente, hmeda, no se evidencias abrasiones ni opacidades. Pupilas isocricas y fotorreactivas. Crnea sin opacidades. Movimiento ocular simtrico y de posicin conservada.

D. Odo: Pabelln auricular de buena implantacin, simtrico, de 4 cm de longitud, 2.5cm de ancho y 3.5 cm de protrusin. No hay puntos dolorosos: preauricular ni mastoideo. Conducto auditivo externo derecho e izquierdo con presencia de secreciones serosas el CAE del lado izquierdo se aprecia irritado. Membrana timpnica del lado derecho blanca nacarada en la cual se observa el tringulo luminoso la membrana timpnica del lado izquierdo presenta una ligera disminucin en el reflejo luminoso.

E. Nariz: Central, sin aplanamientos, fosas nasales permeables, sin aleteo nasal, con mucosa nasal de color rosado, sin secreciones, ni signos de congestin.

F. Boca: Cavidad oral simtrica. Labios rosados en forma trapezoidal, de movilidad conservada y simtrica, sin fisuras ni grietas. Mucosa oral normocrmica, hmeda. Lengua no protruida,

de color rosado-rojizo, simtrica de movilidad conservada, de aspecto liso y hmeda. Sin piezas dentarias. Encas de color rosadas sin lesiones ni lceras. vula central, nica, no hipermica. Faringe, si signos de congestin, sin secreciones ni lceras, amgdalas visibles de tamao conservado. o Cuello: Simtrico, central, no realiza movimientos de flexin ni de rotacin, sin lesiones ni tumoraciones. Conducto laringotraqueal central con movilidad de acuerdo a la respiracin. Tiroides no palpable. o Trax: Conformacin torcica asimtrica, de dimetro anteroposterior ligeramente mayor que el transversal del lado izquierdo, expansin torcica asimtrica lado derecho con especto del izquierdo ,con presencia de tirajes subcostales. Mamilas presentes, no hay mamas supernumerarias.

A. Aparato respiratorio: respiracin abdominal, tipo peridica. Con asimetra en trax para la respiracin. FR: 46 resp/min. Presencia de tirajes subcostales. Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares a la auscultacin, a la percusin resonancia en ambo campos pulmonares. B. Aparato cardiovascular: pulso de 110 latidos/minuto, es de ritmo normal y amplitud moderada. Pulso radial, femoral y pedio presente.

Corazn: choque de punta no visible, pero palpable en 4to espacio intercostal izquierdo por fuera de lnea medio clavicular. Matidez cardaca en un rea de 3 x 2 cm2, aproximadamente. Ruidos cardacos R1 y R2, rtmicos y regulares, soplo holosistlico III/VI .Multifocal

o Abdomen: globuloso, sin lesiones ni signos de inflamacin, movimientos abdominales de acorde a respiracin, sin masas visibles. Ombligo de apariencia normal, limpio, cntrico, evertido. Presencia de ruidos hidroareos, de 12 RHA/min, de regular intensidad. No soplos ni zumbido venoso. Timpanismo conservado. La altura heptica es de 6 cm. Abdomen blando y depresible a la palpacin. Borde heptico no palpable, liso. No se palpa el bazo ni riones. No hay dolor a la palpacin superficial ni profunda. No hay rebote ni signos de irritacin peritoneal. Ausencia de ascitis. o Aparato genitourinario: Masculino

Pene de 2 cm de longitud. Meato uretral permeable sin ulceraciones. Testculos presentes en bolsa escrotal, de de aprox 3 x 1 cm. Escroto sin presencia de edema ni ulceraciones, con rugosidades presentes de color marrn. o Ano y recto: Ano perforado, sin presencia de lceras ni excoriaciones.

o Extremidades. No se presentan deformidades caractersticas de pie. o Msculos: Trofismo conservado. Tono disminuido. Movimiento y fuerza disminuidos.

Articulaciones: Con movimientos activos y pasivos. Sin eritema, deformidad ni dolor a la palpacin. Maniobra de articulacin de la cadera: no hay resistencia a la abduccin. Barlow, Ortolani, Galeazzi negativo, pliegues glteos e inguinales simtricos.

o Columna vertebral: Posicin central, sin escoliosis ni cifosis patolgica. No dolor a la palpacin. Movimientos activos no presentes. Sistema nervioso: a. Estado de conciencia: Somnoliento, 10 ECG b. Crneo: Braquicfalo, permetro ceflico: 49 cm. Suturas

interparietales, frontales, temporales, occipitales cerradas .Fontanela anterior ausente Signo de Maceweri (Percusin en forma paralela al seno longitudinal) presente, no se auscultan soplos. Columna: Curvaturas fisiolgicas cervical, torcica, lumbar y sacra normales. Posturas: En gatillo c. Funcin motora: movimientos corporales de amplitud y velocidad disminuidos. Movimiento pasivo de extremidades conservado, tono muscular disminuido. Leve Paresia en hemicuerpo derecho.

Reflejos: Osteotendinosos: bicipital, radial, cubital deltoideo, rotuliano y aquiliano conservados. Superficiales: Cremasteriano, cutneo-abdominal y cutneopalmar presentes. Reflejo patolgicos: o Se estimulo el borde externo plantar del pie con la punta de un lapicero (Babynsky NEGATIVO). o Reflejo Chaddock. Se estimulo por debajo del malolo externo del pie. NEGATIVO o Reflejo Oppenheim. Se fricciono con los nudillos de dos dedos a lo largo de la tibia anterior..NEGATIVO o Reflejo o Gordon. Se comprimieron los

gemelos.NEGATIVO
Reflejo Schaffer. Se pellizc el tendn de Aquiles, tercio medio, por unos segundos.NEGATIVO

Presencia de reflejos primitivos. ausentes d. Funcin de coordinacin: movimientos e. Funcin sensitiva: Sensibilidad superficial presente, al estimularlo con un lpiz. f. Pares craneanos: I,Olfatorio : No evaluado II,ptico: Dirige la mirada. Y sigue rostro de madre con la mirada. Presencia de reflejo rojo. No presenta coordinacin de

 III n. MOTOR OCULAR COMN, IV n. PATTICO y VI n. MOTOR OCULAR EXTERNO: Posicin primaria de la mirada normal. Movilidad en todas las direcciones. Pupilas fotorreactivas ante el estmulo de la luz de la linterna. Reflejo consensual presente. V,n.Trigmino: masetero, temporal y m.pterigoideo con fuerza conservada. Percepcin de estmulo en 2/3 anteriores de la cara. Reflejo corneal presente. VII, n.Facial: arruga al frente, hace gestos. Tiene prpados inferiores simtricos, presencia de surco nasolabial, comisuras de la boca simtricas. Funcin sensitiva: no conoce los sabores an, difcil de evaluar. VIII: nervio AUDITIVO: Gira la cabeza cuando lo llaman. IX,n.Glosofarngeo; nervio VAGO: vula mvil, paladar blando mvil y simtrico; llanto resonante. Reflejo nauseoso presente. XI,n.Espinal: Movilidad del esternocleidomastoideo al momento de girar su cabeza, presente. Msculos esternocleidomastoideos simtricos. Contorno entre hombro y cuellos, simtricos. XII, Nervio hipogloso:: no se observa atrofia ni fasciculaciones. Lengua: encuentra en la boca, no protuye, mvil, en lnea media. LLANTO SONORO

g. Signos menngeos: Rigidez de nuca: La flexin del cuello, con el paciente en decbito dorsal intentando que el mentn toque el trax, produce dolor y ofrece marcada resistencia.

 Signo de Kernig: Con el paciente en decbito dorsal, se flexiono las caderas y rodillas; al intentar extender las extremidades inferiores, se produce una flexin refleja de ellas. Signo de Brudzinski: Se coloco una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el trax posteriormente se flexiono el cuello en forma decidida observndose la reaccin refleja de flexin de caderas y rodillas. h. Funciones nerviosas superiores: No evaluado

II. BASE DE DATOS 1. Varn de 3 aos 6 meses 2. Antecedente de estar 20 das en UCI neonatal por malformacin n vlvula tricuspidea (Anomala de Ebstein) 3. Apgar: 1:5 , 5: 8. 4. F.R: 46x 5. F.C:110x 6. T:38,2C 7. PA:95/50 mmHg 8. Peso: 13kg 9. Talla: 97cm 10.SC: 0.57 11.P/E:> -2 DE 12.P/T: >-2 DE 13.T/E:>-1 DE

14.P/C: 47 15.Convulsiones 16.Emesis 17.Cefalea 18.Astenia 19.Irritable 20.Cianosis en pies, manos y perioral, dedos en palillos de tambor 21.CAE del lado izquierdo irritado. 22.Cuello rgido sin movimientos de flexin ni rotacin 23.Conformacin torcica asimtrica 24.Dimetro anteroposterior ligeramente mayor que el transversal del lado izquierdo, 25. Tirajes subcostales 26.soplo holosistlico III/VI .Multifocal 27.Estado de conciencia: Somnoliento, 10 ECG 28.Signo de Maceweri presente 29.Movimientos corporales de amplitud y velocidad disminuidos 30.Tono muscular disminuido 31.Paresia en hemicuerpo izquierdo. 32.Signos menngeos: Rigidez de nuca,Signo de Kernig,Signo de Brudzinski 33.LCR (01/03/2014): a. Color: Lechosa b. Aspecto: Turbio c. Glucosa: 4mg/dl d. Protenas: 160mg/dl e. Clulas: 738 f. PMN: 92%

III.

PROBLEMAS DE SALUD, HIPTESIS DIAGNSTICAS, PLAN

DIAGNSTICO Y PLAN TERAPETICO PROBLEMAS DE SALUD:

P1: Sndrome de Hipertensin endocraneana P2: Sndrome Meningeo P3: Sndrome comiciales P4: Sndrome febril P5: Sndrome emtico P6: Anomala de Ebstein P7: Desnutricin aguda y crnica (Sistema Water low)

HIPTESIS DIAGNSTICAS: H1: Meningitis Bacteriana Aguda vs Meningitis Bactriana Recurrente o mal tratada La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por microorganismos que afectan las leptomeninges. Un 80% ocurre en la infancia, especialmente en nios menores de 10 aos.

Plan Diagnstico Clnica: Mayores de 1 ao: forma clnica clsica: fiebre elevada que cede mal con antitrmicos, cefalea, vmitos, convulsiones, rigidez de nuca y signos de irritacin menngea (Kernig y Brudzinsky).

Exmenes Complementarios

A. Puncin Lumbar: Se puede observar una presin de salida del LCR elevada y un lquido turbio o claramente purulento.

i. CITOQUMICO:

ii. MICROBIOLGICO: Tincin de Gram: cocos grampositivos (sospechar neumococo o S. agalactiae), cocos gramnegativos (sospechar meningococo) o bacilos gramnegativos (sospechar Hib). Es positivo en el 75-90% de los casos sin antibioterapia previa. Cultivo del LCR: Diagnstico definitivo en el 70-85% de los casos sin antibioterapia previa. Al igual que el hemocultivo es positivo con ms frecuencia en los casos de meningitis neumoccicas (85%) que en las meningoccicas (70%). Deteccin rpida de antgenos bacterianos capsulares de meningococo, neumococo, Hib, S. agalactiae y E. coli. Es muy til cuando la tincin de Gram, el cultivo del LCR o los hemocultivos son negativos.

B. Hemocultivo: detecta bacteriemia en un 50-60% de los casos no tratados previamente a su extraccin

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas Generales En todos los casos, se debe priorizar en manejo del paciente, mediante la: Estabilizacin de las funciones vitales y proteccin de la va area. Reanimacin cardiovascular y respiratoria. Monitorizacin adecuada. Eleccin del tratamiento antibitico adecuado.

 Valoracin de la relacin riesgo / beneficio de la puncin lumbar (PL). Medidas Especficas Con el diagnstico de sospecha de meningitis, el tratamiento antibitico debe ser iniciado tan pronto como sea posible, preferiblemente con una demora inferior a 30-60 minutos tras establecer el diagnstico.

TRATAMIENTO DEXAMETASONA DOSIS - Dexametasona iv 0.15 mg/kg/dosis cada 6horas por dos dias. - Dexametasona 0.4 mg/kg/dosis cada 12 horas durante dos dias . (Dexametasona iv 0.6 mg/kg/da cada 6horas por dos dias.)(Dexametasona 0.8 mg/kg/da cada 12 horas durante dos dias)

H2: ABSCESO CEREBRAL SECUNDARIO A MENIGITIS VS ABSCESO CEREBRAL POR DISEMINACIN HEMATGENA (Trombo sptico) VS ABSCESO CEREBRAL POR

DISEMINACIN POR CONTINUIDAD (Otitis Media Aguda) El absceso cerebral se define como una coleccin purulenta intracerebral. Se considera una enfermedad infrecuente en la edad peditrica Los abscesos se pueden establecer por: a) Diseminacin de la infeccin por continuidad a partir de un sitio extracraneal. b) Diseminacin hematgena al cerebro de un sitio de infeccin distante. c) Inoculacin directa de microorganismos al interior del parnquima cerebral durante una lesin traumtica penetrante Los factores predisponentes asociados a abscesos cerebrales son las cardiopatas congnitas y los procesos infecciosos otorrinolaringolgicos. Otros son: infecciones de tejidos blandos de cabeza y cuello, focos dentarios, meningitis, estados de inmunodeficiencia, heridas craneales penetrantes y procedimientos neuroquirrgicos.

En cuanto a los daos que ocasionan, estudios en modelos experimentales han permitido identificar cuatro etapas: 1. Cerebritis temprana (1 a 3 das): La cual se caracteriza por un manguito perivascular de clulas inflamatorias localizado en la regin que rodea al centro necrtico en desarrollo. 2. Cerebritis tarda (4 a 9 das): Que se identifica por un centro necrtico bien desarrollado que inicia la formacin de la cpsula con la aparicin de fibroblastos. Aparece neovascularizacin en la periferia del centro necrtico. 3. Cpsula temprana (10 a 13 das): Se presenta la formacin definitiva de la cpsula, con mayor aumento de los fibroblastos y macrfagos; hay disminucin del tamao del centro necrtico y persiste la cerebritis por fuera de la cpsula, con respuesta reactiva de los astrocitos. 4. Cpsula tarda (14 das o ms): El centro necrtico disminuye ms, la cpsula se encuentra bien formada, en la cerebritis por fuera de la cpsula disminuye el edema y la celularidad, pero persiste la respuesta reactiva de los astrocitos y se evidencia un edema perilesional.

PLAN DIAGNSTICO CUADRO CLNICO La presentacin clnica del absceso cerebral vara con el tamao del absceso, localizacin, nmero de lesiones, virulencia del microorganismo, estado inmunolgico del paciente y edad. Los sntomas y signos se pueden agrupar en: a) manifestaciones sistmicas, b) manifestaciones por hipertensin endocraneana (HEC) y c) manifestaciones neurolgicas focales.

La mayora de los abscesos cerebrales (75% casos), se reconocen dentro de los primeros 14 das de haber iniciado con los sntomas, pero algunos pacientes pueden tener los sntomas por semanas o meses. Las manifestaciones principales guardan relacin con la HEC. La trada clsica de fiebre, cefalea y signos neurolgicos focales se observan en menos del 50% de los pacientes. La cefalea es el sntoma ms comn, se presenta en el 75% de los casos, resultado del aumento de presin endocraneana. La fiebre y el vmito se presentan en ms de la mitad de los nios. Las alteraciones en la conciencia varan, desde la letargia hasta el coma. Se presentan casi en la mitad de los casos y pueden ser manifestadas como irritabilidad en los lactantes o abombamiento de la fontanela como manifestacin temprana de HEC. Los signos neurolgicos focales, se presentan en cerca de la mitad de los nios y reflejan la localizacin del absceso: hemipleja, hemiparesia y la parlisis de los nervios craneales como signos ms comunes. Los abscesos del lbulo frontal se caracterizan por apata, dficit de la memoria y cambios de la personalidad. Las crisis convulsivas (CC) se presentan del 25% a 30% de los pacientes y a menudo son generalizadas ms que focales.8 Los signos de irritacin menngea son menos comunes y sugieren asociacin con meningitis y/o ruptura del absceso al sistema ventricular.

Estudios de neuroimagen La tomografa axial computada (TAC) de crneo es el estudio que mejor informacin nos brinda de la etapa de formacin en que se encuentra el absceso.

Plan Teraputico El xito del tratamiento requiere de un manejo multidisciplinario. El manejo inicial dirigido al factor predisponente en nios con absceso cerebral es crtico. Para buenos resultados el inicio inmediato de antibiticos al hacer el diagnstico de absceso cerebral y el manejo quirrgico en cuanto las condiciones del paciente lo permitan Procedimientos quirrgicos Las principales tcnicas quirrgicas actualmente usadas son la aspiracin y la exresis completa (capsulectoma total). Esta ltima brinda la terapia definitiva, sin embargo esta tcnica no ha demostrado ser superior que otras. Con el advenimiento de la TAC de crneo la aspiracin es ms realizada que la exresis y se propone como el procedimiento inicial de eleccin debido a que causa menos lesin del tejido cerebral. Las secuelas neurolgicas son pocas posteriores a la aspiracin en comparacin con la exresis. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO El esquema emprico estndar es la combinacin de penicilina G sdica cristalina (PGSC) ms cloramfenicol. La PGSC tiene actividad adecuada contra los Streptococcus microaeroflicos (S. del grupo viridans) y anaerobios a excepcin del Bacteroides fragilis. Estos microorganismos son los ms comnmente encontrados en los abscesos polimicrobianos. El cloramfenicol tiene actividad bactericida para la mayora de los microorganismos encontrados en el absceso cerebral (Streptococcus, anaerobios y Enterobacterias). Para los abscesos cerebrales secundarios a sinusitis los microorganismos ms comnmente implicados son los Streptococcus microaeroflicos y anaerobios (Bacteroides spp, Fusobacterium spp y Streptococcus). En esta situacin los

esquemas recomendados son PGSC ms metronidazol o bien cefotaxima ms metronidazol. Si la fuente es el odo se deben de cubrir Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios y Enterobacterias debido a que estos microorganismos se encuentran en infecciones crnicas del odo. El esquema inicial debe incluir nafcilina, ceftazidima y metronidazol. Los abscesos cerebrales posoperatorios usualmente se deben a Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus, por lo que se debe de iniciar con vancomicina. Si el paciente presenta CCC el esquema inicial incluye PGSC ms cloramfenicol.4 Si el origen es desconocido el esquema inicial debe incluir una penicilina resistente a la penicilinasa, cefalosporina de tercera generacin y metronidazol (nafcilina/cefotaxima/ metronidazol). H3: ANOMALA DE EBSTEIN La anomala de Ebstein engloba un amplio espectro de anomalas caracterizado por diferentes grados de desplazamiento y adherencia de la valva displsica septal y posterior de la tricspide hacia la cavidad del ventrculo derecho.

CLNICA

Tos Insuficiencia para crecer Fatiga Respiracin rpida Dificultad para respirar Latidos cardacos muy rpidos

MTODOS DIAGNSTICOS Ecocardiograma 2D/Doppler: El ecocardiograma 2D y el Doppler evidencian el diagnstico. El estudio debe incluir: Un anlisis riguroso de la morfologa y de la funcin de la vlvula tricuspdea, as como el grado de desplazamiento y displasia de los velos septal y posterior. Se obtiene mejor visin en el subcostal de 4 cmaras. En el septo interauricular, evaluar la CIA y cuantifi car el shunt interauricular derechaizquierda mediante Doppler color. El tamao y la funcin contrctil del ventrculo derecho. El tracto de salida del ventrculo derecho. La persistencia del conducto arterioso. El clculo de la presin en las cavidades derechas/pulmonar mediante Doppler. Descartar lesiones asociadas.

PLAN TERAPETICO En los neonatos con insuficiencia cardiaca, cianosis e hipertensin pulmonar se precisa de infusin de prostaglandina E1 (PGE1), correccin de la acidosis metablica, diurticos para disminuir la precarga, frmacos inotrpicos (dopamina, dobutamina), milrinona y ventiloterapia. Los episodios agudos de TPSV se tratarn con adenosina o adenosina. Como tratamiento de base se utilizarn los betabloqueantes (propranolol). La digoxina oral, la amiodarona y la flecainida pueden ser tiles. Todo ello estar en funcin del trazado elctrico de base. Los pacientes asintomticos deben manejarse de forma conservadora. Es aconsejable realizar profilaxis para la endocarditis bacteriana en situaciones de riesgo. En cuanto al rgimen de vida, habr que limitar la actividad fsica en los pacientes mayores.

H4: DESNUTRICIN CRNICA Y AGUDA 1. Desnutricin aguda: Deficiencia de peso para altura (P/A). Delgadez extrema. Resulta de una prdida de peso asociada con periodos recientes de hambruna o enfermedad que se desarrolla muy rpidamente y es limitada en el tiempo.

2. Desnutricin crnica: Retardo de altura para la edad (A/E). Asociada normalmente a situaciones de pobreza, con consecuencias para el aprendizaje y menos desempeo econmico.

EVOLUCIN
Fecha: 5/03/2014 Fc: 83 lat/min Fr: 42 resp/min PA: 88/46 mmHg SO2: 83% <S> Familiar fiebre de 38.4Co, que se presenta de manera frecuente pero irregular durante distintas horas del da y de la noche, refieren que paciente se queja de dolor en la cabeza el cual lo localiza en el area frontal del lado izquierdo, tolera la va oral, pero esta hiporxico y presenta episodios de emesis de aproximadamente 200ml y de aspecto verdoso a veces con presencia de restos alimentarios. <O> Paciente en regular estado general, regular estado de hidratacin y nutricin, con VPP en dorso de mano izquierda. Piel: sonrosada ++/+++, llenado capilar de 2 segundos Ap. Resp: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares Ap. Card: Ruidos cardiacos presentes, rtmicos y regulares, presencia de solo holosistlico IV/V.

Abdomen: Blando, ruidos hidroaereos presentes, no distencin, matidez heptica presente, altura heptica 6 cm. Nerolgico: Crneo: Braquicfalo PC: 49 cm Somnoliento ECG: 10, Signos menngeos presentes Rigidez de nuca, Kerning y Brudzinsky presentes. Leve paresia del hemicuerpo derecho. Ausencia de reflejos patolgicos, reflejos

osteotendinosos presentes. Evaluacin de los Pares craneales normales.

<A> David en su quinto da de Hospitalizacin, no se evidencia mejora del cuadro febril, con cuadro emtico presente desde la hospitalizacin, presencia de alteraciones neurolgicas, adems de la falta de apetito y la cefalea que localiza difusamente en el are frontal Sntesis: Meningitis Bacteriana Aguda Sndrome de Hipertensin craneana Sndrome motor Sndrome emtico. Sndrome Febril Enf. De Ebstein Descartar Absceso cerebral

<P> Tomografa Axial computarizada, continuar con tratamiento y mantener en observacin

Fecha: 6/03/2014 Fc: 113 lat/min Fr: 42 resp/min PA: 88/46 mmHg SO2: 83% <S> Familiar fiebre 38.8Co, que se presenta de manera frecuente pero

irregular durante distintas horas del da y de la noche, presencia de vmitos explosivos, no tolera la va oral, estado de conciencia ondulante <O> Paciente en mal estado general, somnoliento, regular estado de hidratacin y nutricin, con VPP en dorso de mano izquierda. Piel: sonrosada ++/+++, llenado capilar de 2 segundos Ap. Resp: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares Ap. Card: Ruidos cardiacos presentes, rtmicos y regulares, presencia de solo holosistlico IV/V. Abdomen: Blando, ruidos hidroaereos presentes, no distencin, matidez heptica presente, altura heptica 6 cm. Nerolgico: Somnoliento ECG: 10, Signos menngeos presentes Rigidez de nuca, Kerning y Brudzinsky presentes, ausencia de reflejos patolgicos, reflejos osteotendinosos presentes. Evaluacin de los Pares craneales normales. Disminucin del tono muscular, incremeno de hemiapresia del lado derecho, no se evalu movimientos activos, movimientos pasivos normales. INFORME DE TAC: Las imgenes ponen en evidencia masa ocupante de espacio ovalada, multitabicada y bien delimitada que impresiona ser intraextraxial, con gran edema subyacente. <A> David en su sexto da de Hospitalizacin se encuentra en estados ondulantes de conciencia con presin arterial que vara pero tiende a la hipotencin, cuadro frebril presente que no cede pese a tratamiento, empeoro el cuadro emtico, presencia de alteraciones neurolgicas, impresiona aumento en hemiparesia del lado derecho, la falta de apetito y la cefalea que localiza difusamente en el are frontal. No tolera la va oral, El estudio de imgenes corrobora Absceso cerebral en area frontal izquierda. Pronstico reservado.

Sntesis: Absceso cerebral Meningitis Bacteriana Aguda Sndrome Motor Sndrome de Hipertensin craneana Sndrome emtico. Sndrome Febril Enf. De Ebstein

<P> Programado para intervencin quirrgica (Neurociruga), continuar con tratamiento mantener en observacin.