La salud pblica al servicio de la salud mental

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CAPTULO 1

a salud pblica al servicio de la salud mental

La salud mental es tan importante como la salud fsica para el bienestar general de los individuos, las sociedades y los pases. Pese a ello, slo una pequea minora de los 450 millones de personas que padecen un trastorno mental o del comportamiento est en tratamiento. Los avances en neurociencia y medicina conductual han demostrado que, al igual que muchas enfermedades orgnicas, los trastornos mentales y conductuales son consecuencia de una compleja interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Aunque nos queda todava mucho que aprender, disponemos ya de los conocimientos y la capacidad para reducir la carga que suponen las enfermedades mentales y del comportamiento en el mundo.

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1 LA
SALUD PBLICA AL SERVICIO DE LA SALUD MENTAL

INTRODUCCIN
ara todos los individuos, la salud mental, la salud fsica y la salud social son componentes esenciales de la vida estrechamente relacionados e interdependientes. Cuanto mayores son nuestros conocimientos sobre esta relacin, ms evidente resulta la importancia bsica de la salud mental para el bienestar general de los individuos, las sociedades y los pases. Desgraciadamente, en la mayor parte del mundo no se concede a la salud mental y a sus trastornos la misma importancia que a la salud fsica. Muy al contrario, han sido objeto de indiferencia o abandono. En parte como consecuencia de esta actitud, el mundo est sufriendo una carga creciente de trastornos mentales, y un desfase teraputico cada vez mayor. Hoy da, aproximadamente 450 millones de personas padecen un trastorno mental o del comportamiento, pero slo una pequea minora recibe siquiera el tratamiento ms elemental. En los pases en desarrollo, a la mayora de las personas con enfermedades psiquitricas graves se les deja que afronten como puedan sus cargas personales, como la depresin, la demencia, la esquizofrenia y la toxicomana. En conjunto, a muchas de ellas su enfermedad las convierte en vctimas y en objetos de estigmatizacin y discriminacin. El envejecimiento de la poblacin, el agravamiento de los problemas sociales y la agitacin social permiten prever un aumento del nmero de afectados. Entre las 10 primeras causas de discapacidad en el mundo, cuatro corresponden ya a trastornos mentales. Esta carga creciente supone un costo enorme en sufrimiento humano, discapacidad y prdidas econmicas. Se calcula que los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la mayora de los pases es inferior al 1% del gasto total en salud. La relacin entre carga de morbilidad y gasto en salud es claramente desproporcionada. Ms del 40% de los pases no disponen de una poltica de salud mental, y en ms del 30% no existe un programa dedicado a ella. Ms del 90% de los pases carecen de una poltica de salud mental que incluya a nios y adolescentes. Es frecuente, adems, que los planes de salud no cubran los trastornos mentales y conductuales en la misma medida que otras enfermedades, hecho que genera importantes problemas econmicos para los pacientes y sus familias. De este modo, el sufrimiento persiste y los problemas aumentan. Esto no tiene por qu ser as. La OMS ha reconocido desde su creacin la importancia de la salud mental, como refleja la definicin de salud de la Constitucin de la OMS, segn la cual no es solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, sino un estado de completo bienestar fsico, mental y social. En los ltimos aos, muchos avances importantes en las ciencias biolgicas y del comportamiento han atrado an ms la atencin sobre esta definicin. Estas ciencias, por su parte, han ampliado nuestros conocimientos sobre el

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funcionamiento de la mente y sobre la profunda relacin entre la salud mental, la salud fsica y la salud social. De estos nuevos conocimientos nacen nuevas esperanzas. Sabemos hoy que la mayor parte de las enfermedades, tanto psquicas como orgnicas, estn influidas por una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales (vase la figura 1.1). Sabemos que los trastornos mentales y del comportamiento asientan en el cerebro. Sabemos que afectan a personas de todas las edades en todos los pases y son causa de sufrimiento tanto para las familias y las comunidades como para los individuos. Sabemos tambin que en la mayor parte de los casos pueden diagnosticarse y tratarse de manera eficaz con relacin al costo. El conjunto de nuestros conocimientos permite ofrecer a las personas con trastornos mentales o del comportamiento nuevas esperanzas de una vida plena y productiva en sus propias comunidades. Este informe presenta informacin relativa a los actuales conocimientos sobre los trastornos mentales y del comportamiento, su magnitud y carga de morbilidad, y las estrategias tanto para lograr tratamientos eficaces como para mejorar la salud mental mediante el desarrollo de polticas y servicios. El informe expone con claridad que los gobiernos son tan responsables de la salud mental de sus ciudadanos como de su salud fsica. Uno de los mensajes fundamentales a los gobiernos es que los hospitales psiquitricos, all donde todava existen, deben cerrarse y sustituirse por una atencin comunitaria bien organizada y por camas de psiquiatra en hospitales generales. Los das en los que se internaba a las personas con trastornos mentales o del comportamiento en lgubres instituciones psiquitricas de aspecto carcelario deben terminar. La inmensa mayora de las personas con trastornos mentales no son violentas. Slo en una pequea proporcin de trastornos mentales y del comportamiento existe un mayor riesgo de violencia, que puede reducirse con una asistencia psiquitrica integral. Como administradores ltimos de todo sistema de salud, los gobiernos deben asumir la responsabilidad de velar por el desarrollo y la aplicacin de polticas de salud mental. Este

Figura 1.1 Interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales en la aparicin de trastornos mentales

Factores biolgicos

Factores psicolgicos

Trastornos mentales y conductuales

Factores sociales

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informe recomienda estrategias que los pases deberan adoptar, como la integracin de los tratamientos y los servicios de salud mental en el sistema general de salud, y en particular en la atencin primaria. Esta iniciativa se ha aplicado con xito en cierto nmero de pases. Sin embargo, en numerosas zonas del mundo queda todava mucho por hacer.

EL

CONCEPTO DE SALUD MENTAL

En las distintas culturas, los estudiosos han definido de formas diversas la salud mental, concepto que abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la percepcin de la propia eficacia, la autonoma, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealizacin de las capacidades intelectuales y emocionales. Desde una perspectiva transcultural es casi imposible llegar a una definicin exhaustiva de la salud mental. Se admite, no obstante, que el concepto de salud mental es ms amplio que la ausencia de trastornos mentales. Los conocimientos sobre la salud mental y, en trminos ms generales, sobre el funcionamiento de la mente son importantes, porque proporcionan el fundamento necesario para comprender mejor el desarrollo de los trastornos mentales y del comportamiento. En los ltimos aos, la nueva informacin procedente de la neurociencia y la medicina conductual ha ampliado de manera espectacular nuestros conocimientos sobre el funcionamiento de la mente. Resulta cada vez ms evidente que dicho funcionamiento tiene una base fisiolgica, adems de estar esencialmente relacionado con el funcionamiento fsico y social, y con los resultados de salud.

AVANCES EN NEUROCIENCIA
El Informe sobre la salud en el mundo 2001 se publica en un momento apasionante de la historia de la neurociencia. sta es la rama de la ciencia que estudia la anatoma, la fisiologa, la bioqumica y la biologa molecular del sistema nervioso, especialmente en lo relativo al comportamiento y el aprendizaje. Los espectaculares avances en biologa molecular estn aportando una visin ms completa de las unidades estructurales de las clulas nerviosas (neuronas). Estos avances seguirn proporcionando informacin esencial para el anlisis gentico de las enfermedades humanas, y ayudarn al desarrollo de nuevas estrategias para el descubrimiento de tratamientos. Los conocimientos acerca de la estructura y la funcin del cerebro han evolucionado a lo largo de los ltimos 500 aos (figura 1.2). A medida que la revolucin molecular avanza, instrumentos como la neuroimaginologa y la neurofisiologa estn permitiendo a los investigadores ver el cerebro humano vivo sintiendo y pensando. Utilizadas en combinacin con la neurociencia cognitiva, las tcnicas imaginolgicas ofrecen cada vez ms posibilidades de identificar las regiones especficas del cerebro que se utilizan para distintos aspectos del pensamiento y las emociones. El cerebro es responsable de combinar la informacin gentica, molecular y bioqumica con la informacin procedente del mundo exterior. Es, pues, un rgano sumamente complejo. En l existen dos tipos de clulas, las neuronas y la neurogla. Las neuronas son responsables de la emisin y la recepcin de impulsos nerviosos o seales. La neurogla aporta a las neuronas nutrientes, proteccin y soporte estructural. En conjunto, el cerebro contiene ms de cien mil millones de neuronas, pertenecientes a miles de tipos diferentes. Cada una de ellas se comunica con otras neuronas a travs de estructuras especializadas denominadas sinapsis. Ms de 100 sustancias qumicas, denominadas neurotransmisores, transitan a travs de estas sinapsis. En conjunto, el cerebro aloja probablemente ms de 100 billones de sinapsis. Los circuitos, constituidos por cientos o miles de neuronas, dan origen a procesos mentales y conductuales complejos. Durante el desarrollo fetal, los genes dirigen la formacin del cerebro. El resultado es una estructura especfica y muy organizada. Este desarrollo temprano puede tambin verse afectado por factores ambientales como la alimentacin de la embarazada y el abuso de sustancias (alcohol, tabaco y otras sustancias psicotrpicas) o la exposicin a radiaciones. Despus del nacimiento, y a lo largo de la vida, experiencias de todo tipo pueden no slo

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dar lugar a una comunicacin directa entre las neuronas, sino tambin poner en marcha procesos moleculares que remodelen las conexiones sinpticas (Hyman 2000). Este proceso se describe como plasticidad sinptica y modifica literalmente la estructura fsica del cerebro. Puede darse la creacin de sinapsis nuevas, la eliminacin de sinapsis antiguas y el fortalecimiento o el debilitamiento de las existentes. El resultado es que la informacin que se procesa en el circuito cambiar para incorporar la nueva experiencia. Tanto en el periodo prenatal como durante la infancia y la edad adulta, los genes y el entorno participan en una serie de interacciones inextricables. Cada acto de aprendizaje proceso que depende tanto de circuitos concretos como de la regulacin de determinados genes modifica el cerebro en trminos fsicos. De hecho, el notable xito evolutivo del

Figura 1.2 El progresivo descubrimiento del cerebro

Imagen del cerebro en 1504 Imagen del cerebro en 1807

Imagen del cerebro en 1945

Movimientos complejos Habla Planificacin, resolucin de problemas Movimientos oculares Movimientos musculares Sensaciones cutneas Sabor Orientacin espacial y tctil

Imagen del cerebro en la actualidad

Visin

Audicin - funciones primarias (percepcin de los sonidos) Audicin - funciones secundarias (interpretacin de los sonidos)

Comprensin, interpretacin Interpretacin del habla

Copyright PhotoDisc

Ilustraciones cedidas amablemente por John Wiley & Sons, Nueva York. Fuente: Czemer TB (2001). What makes you tick? The brain in plain English.

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cerebro humano reside en que, dentro de ciertos lmites, conserva su plasticidad sinptica durante toda la vida; este reciente descubrimiento se aparta de anteriores teoras segn las cuales la estructura del cerebro adulto es esttica (vase el recuadro 1.1). Pese a los notables descubrimientos realizados hasta la fecha, la neurociencia se encuentra todava en sus albores. Los futuros avances nos permitirn conocer con mayor detalle la relacin entre el cerebro y las funciones mentales y conductuales complejas. Las innovaciones en imaginologa cerebral, unidas a los estudios neuropsicolgicos y electrofisiolgicos, ofrecern imgenes dinmicas en tiempo real del sistema nervioso en funcionamiento. La obtencin de imgenes se combinar con la capacidad cada vez mayor de registrar simultneamente la actividad de un gran nmero de neuronas, lo que permitir descifrar su lenguaje. Otros avances se basarn en los progresos de la gentica. Ya est a disposicin pblica una secuencia preliminar operativa del genoma humano (http:// www.ornl.gov/hgmis/). Una de las aplicaciones importantes de la informacin genmica ser la de proporcionar nuevos fundamentos para el desarrollo de tratamientos eficaces frente a los trastornos mentales y del comportamiento. Otro instrumento importante que ampliar nuestros conocimientos sobre las unidades moleculares bsicas del desarrollo, la anatoma, la fisiologa y el comportamiento es la produccin de ratones modificados genticamente. Casi todos los genes humanos tienen sus anlogos en el ratn. Esta conservacin de la funcin gnica entre las dos especies permite suponer que los modelos murinos aportarn datos fundamentales sobre la fisiologa y las enfermedades humanas (OBrien et al. 1999). Muchos laboratorios de todo el mundo trabajan hoy da introduciendo o suprimiendo sistemticamente genes identificados, y otros han emprendido proyectos de generacin de mutaciones aleatorias en el genoma del ratn. Estas estrategias ayudarn a relacionar los genes con sus acciones en las clulas en los rganos y en el conjunto del organismo. La integracin de los resultados de las investigaciones neuroimaginolgicas y neurofisiolgicas con los de la biologa molecular debera ampliar nuestros conocimientos sobre las bases de la funcin mental normal y patolgica, as como contribuir al desarrollo de tratamientos ms eficaces.

AVANCES EN MEDICINA DEL COMPORTAMIENTO

No slo se ha avanzado en la comprensin del funcionamiento de la mente, sino tambin en el conocimiento de la influencia de estas funciones en la salud fsica. La ciencia moderna est descubriendo que, si bien para debatir sobre la cuestin resulta prctico dis-

Recuadro 1.1 Premio Nobel para una nueva perspectiva sobre el cerebro
El premio Nobel de Fisiologa y Medicina del ao 2000 se otorg conjuntamente a los profesores Arvid Carlsson, Paul Greengard y Eric Kandel por sus descubrimientos en el campo de la comunicacin entre las clulas cerebrales.1 Sus investigaciones versan sobre la transduccin de seales en el sistema nervioso, que tiene lugar en las sinapsis (puntos de contacto entre las clulas cerebrales). Estos descubrimientos, cruciales para ampliar nuestra comprensin del funcionamiento normal del cerebro y de la forma en que las alteraciones de dicha transduccin pueden causar trastornos mentales y del comportamiento, han conducido ya al desarrollo de nuevos y eficaces medicamentos. Las investigaciones de Arvid Carlsson sobre la dopamina revelaron que este neurotransmisor cerebral interviene en el control de los movimientos, y que la enfermedad de Parkinson guarda relacin con su falta. Consecuencia de este descubrimiento es la existencia hoy da de un tratamiento eficaz para la enfermedad de Parkinson (L-DOPA). Los trabajos de Carlsson demostraron tambin cmo actan otros medicamentos, en particular los utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia, y han conducido al desarrollo de una nueva generacin de antidepresivos eficaces. Paul Greengard descubri cmo actan la dopamina y otros neurotransmisores en la sinapsis. Sus investigaciones esclarecieron el mecanismo de accin de varios medicamentos psicotrpicos. Eric Kandel demostr que los cambios de la funcin sinptica son fundamentales para el aprendizaje y la memoria. Descubri que el desarrollo de la memoria a largo plazo precisa de una modificacin de la sntesis de protenas que tambin puede ocasionar cambios en la forma y la funcin de la sinapsis. Estas investigaciones amplan nuestros conocimientos sobre los mecanismos cerebrales esenciales para la memoria, y aumentan con ello las posibilidades de desarrollar nuevos tipos de medicamentos para mejorar el funcionamiento de la memoria.

1 Butcher J (2000). A Nobel pursuit. The Lancet, 356: 1331.

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tinguir entre salud mental y salud fsica, esa divisin no deja de ser una ficcin creada por el lenguaje. Se considera que en la mayora de las enfermedades mentales y orgnicas influye una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Se reconoce adems la importante repercusin de los pensamientos, los sentimientos y el comportamiento sobre la salud fsica. A la inversa, se reconoce tambin la influencia de sta sobre la salud mental y el bienestar. La medicina conductual es una extensa rea interdisciplinar que integra los conocimientos de las ciencias conductuales, psicosociales y biomdicas de inters para comprender la salud y la enfermedad. A lo largo de los ltimos 20 aos, la medicina conductual ha hecho acopio de datos que demuestran la ntima conexin existente entre la salud mental y la salud fsica (vase el recuadro 1.2). Las investigaciones han demostrado, por ejemplo, que las mujeres con cncer de mama avanzado que participan en una terapia grupal de apoyo viven significativamente ms que las que no intervienen en este tipo de actividad (Spiegel et al. 1989), que la depresin predice la incidencia de cardiopata (Ferketich et al. 2000), y que la aceptacin realista de la propia muerte se asocia a un menor tiempo de supervivencia entre los afectados por el SIDA, incluso despus de ajustar los datos en funcin de otros posibles factores predictivos de la mortalidad (Reed et al. 1994). Cmo se influyen mutuamente las funciones mentales y las funciones orgnicas? Las investigaciones han sealado dos vas por las cuales la salud mental y la salud fsica influyen la una en la otra a lo largo del tiempo. La primera va fundamental discurre directamente a travs de los sistemas fisiolgicos, como las funciones neuroendocrinas e inmunitarias. La segunda es la va del comportamiento en materia de salud. Por comportamiento en materia de salud se entiende una gama de actividades tales como comer sensatamente, hacer ejercicio con regularidad, dormir lo suficiente, no fumar, mantener relaciones sexuales seguras, utilizar el cinturn de seguridad en los vehculos y cumplir los tratamientos mdicos (vase el recuadro 1.3). Aunque la va fisiolgica es distinta de la conductual, no son independientes la una de la otra, ya que el comportamiento en materia de salud puede afectar a la fisiologa (por ejemplo, el consumo de tabaco y la vida sedentaria reducen la actividad del sistema inmunitario), y a su vez las funciones fisiolgicas pueden influir en dicho comportamiento de salud (por ejemplo, el cansancio conduce a olvidarse de los tratamientos mdicos). De todo ello resulta un modelo integrado de salud fsica y mental en el que los diversos componentes estn relacionados y se influyen mutuamente a lo largo del tiempo.

Recuadro 1.2 Dolor y bienestar

El dolor persistente es un problema de salud pblica muy importante, responsable de enormes sufrimientos y de prdida de productividad en todo el mundo. Las estimaciones concretas varan, pero se admite que el dolor crnico es un problema de salud debilitante y oneroso, que figura entre los primeros motivos de consulta mdica y de ausencia laboral por problemas de salud. En un estudio reciente de la OMS, basado en una muestra de 5447 personas de 15 centros de estudio de frica, Asia, Europa y las Amricas, se analiz la relacin entre dolor y bienestar.1 Los resultados mostraron que la frecuencia de trastornos depresivos o de ansiedad era ms de cuatro veces superior en las personas con dolor crnico que en las que no lo padecan. Esta relacin se constat en todos los centros del estudio, fuera cual fuera su ubicacin geogrfica. En otros estudios se ha observado que la intensidad del dolor, la discapacidad y la ansiedad/ depresin interactan para originar y mantener estados de dolor crnico. Son prometedores los resultados de un reciente estudio de atencin primaria realizado en 255 personas con lumbalgia, y en el que se comprob que una intervencin grupal basada en habilidades, y dirigida por personas profanas, esto es, no profesionales de la salud, aminoraba las preocupaciones y reduca la discapacidad.2 La intervencin se bas en un modelo de autotratamiento de enfermedades crnicas y consisti en cuatro clases de dos horas impartidas una vez a la semana, con 10 15 participantes por clase. Los directores, profanos que padecan tambin lumbalgia crnica o recurrente, recibieron dos das de formacin por parte de un mdico conocedor del tratamiento de la lumbalgia y del programa teraputico. No surgi ningn problema relevante con los directores profanos, cuyas aptitudes para aplicar la intervencin se consideraron admirables. Este estudio demuestra que personas no profesionales de la salud pueden aplicar eficazmente intervenciones comportamentales estructuradas, y ofrece esperanzas de que el procedimiento pueda aplicarse a otros problemas mdicos.

1 Gureje O et al. (1998). Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. Journal of the American Medical Association, 280(2): 147151. 2 Von Korff M et al. (1998). A randomized trial of a lay person-led self-management group intervention for back pain patients in primary care. Spine, 23(23): 26082615.

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Recuadro 1.3 Observancia de las recomendaciones mdicas

Los pacientes no siempre observan o cumplen las recomendaciones de sus proveedores de atencin mdica. Una revisin bibliogrfica indica que la tasa media de observancia para los tratamientos farmacolgicos prolongados apenas supera el 50%, mientras que la correspondiente a los cambios en el estilo de vida, como la modificacin de los hbitos dietticos, es muy baja. En general, cuanto ms prolongado, complejo o perturbador es el tratamiento mdico prescrito, menos probabilidades hay de que el paciente lo cumpla. Otros factores importantes para la observancia son las aptitudes de comunicacin del proveedor de atencin mdica, la opinin del paciente sobre la utilidad del tratamiento prescrito y su capacidad para obtener medicamentos u otros tratamientos recomendados a un precio razonable. La depresin contribuye de forma importante al incumplimiento de los tratamientos mdicos: la inobservancia es tres veces ms frecuente entre los pacientes deprimidos que entre los no deprimidos.1 Esto significa, por ejemplo, que entre los diabticos deprimidos es ms probable que la alimentacin sea deficiente, las hipoglucemias ms frecuentes, la discapacidad mayor, y los costos de atencin de salud ms elevados que entre los diabticos no deprimidos.2,3 En pacientes diabticos, el tratamiento de la ansiedad y la depresin mejora su evolucin, tanto mental como fsica.46 La estrecha relacin entre depresin e inobservancia del tratamiento indica que los pacientes, en particular los incumplidores, deberan ser objeto de revisiones sistemticas y, en caso necesario, recibir tratamiento antidepresivo.

1 DiMatteo MR et al. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Archives of Internal Medicine, 160: 21012107. 2 Ciechanowski PS et al. (2000). Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Archives of Internal Medicine, 160: 32783285. 3 Ziegelstein RC et al. (2000). Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction. Archives of

Internal Medicine, 2000, 160: 18181823.

4 Lustman PJ et al. (1995). Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care, 18(8): 11331139. 5 Lustman PJ et al. (1997). Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Psychosomatic Medicine, 59(3): 241250. 6 Lustman PJ et al. (2000). Fluoxetine for depression in diabetes: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Diabetes Care, 23(5): 618623.

Va fisiolgica
En un modelo de salud integrado y basado en pruebas cientficas, la salud mental (incluidos los modos de pensamiento y las emociones) se perfila como un determinante clave de la salud general. La ansiedad y la depresin, por ejemplo, ponen en marcha una cadena de alteraciones de las funciones endocrinas e inmunitarias, y aumentan la propensin a diversas enfermedades orgnicas. As, se sabe que el estrs guarda relacin con la aparicin del resfriado (Cohen et al. 1991) y retrasa la cicatrizacin de las heridas (Kielcot-Glaser et al. 1999). Persisten muchos interrogantes sobre los mecanismos especficos de esas relaciones, pero es evidente que los trastornos mentales desempean un papel importante en la depresin del sistema inmunitario, la aparicin de ciertas enfermedades y la muerte prematura.

Va del comportamiento en materia de salud

Debido al papel que el comportamiento en materia de salud desempea en la conformacin del estado de salud general, es importante conocer sus determinantes. Las enfermedades no transmisibles, como las cardiopatas y el cncer, se cobran en todo el mundo un tributo enorme en vidas y salud. Muchas de ellas estn estrechamente ligadas a comportamientos no saludables, como el consumo de alcohol y tabaco, la mala alimentacin y la vida sedentaria. El comportamiento en materia de salud es tambin un determinante fundamental de la propagacin de enfermedades transmisibles como el SIDA, a travs de prcticas sexuales de riesgo y del uso compartido de jeringuillas. Muchas enfermedades podran prevenirse mediante comportamientos saludables. El comportamiento de un individuo en materia de salud depende en gran medida de su salud mental. As, se ve afectado, por ejemplo, por las enfermedades mentales o el estrs psicolgico. Se ha comprobado recientemente que los jvenes con trastornos psiquitricos, como depresin y toxicomana, tienen ms probabilidades de mantener relaciones sexuales de alto riesgo que los que no los padecen. Por ello corren el riesgo de contraer diversas enfermedades de transmisin sexual, como el SIDA (Ranrakha et al. 2000). Pero tambin otros factores influyen en el comportamiento de salud. Los nios y los adolescentes aprenden a travs de la experiencia directa, de la informacin y de la observacin de otras personas, y este aprendizaje influye en dicho comportamiento. Por ejemplo, se ha comprobado

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que el consumo de drogas antes de los 15 aos guarda una estrecha relacin con la evolucin hacia la toxicomana y el alcoholismo en la vida adulta (Jaffe 1995). Las influencias ambientales, como la pobreza o las normas sociales y culturales, afectan tambin al comportamiento en materia de salud. Estas pruebas cientficas son recientes, por lo que todava hemos de esperar a que se reconozca plenamente la relacin entre la salud mental y la salud fsica, y los sistemas de atencin de salud procedan en consecuencia. Con todo, las pruebas son claras: la salud mental est esencialmente ligada a los resultados de salud fsica.

COMPRENDER

LOS TRASTORNOS MENTALES Y CONDUCTUALES

La promocin de una buena salud mental en todos los miembros de la sociedad es, sin duda, un objetivo importante, pero todava queda mucho por aprender acerca de cmo lograr este objetivo. A la inversa, disponemos hoy da de intervenciones eficaces para diversos problemas psquicos. Debido al gran nmero de personas que padecen trastornos mentales y del comportamiento, muchas de las cuales no reciben nunca tratamiento, y a la carga que se deriva de estas enfermedades no tratadas, el presente informe se centra en los trastornos mentales y del comportamiento, no en el concepto ms amplio de salud mental. La Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) define los trastornos mentales y del comportamiento como un conjunto. Los sntomas varan sustancialmente, pero estos trastornos se caracterizan en trminos generales por alguna combinacin de anomalas de los procesos de pensamiento, de las emociones, del comportamiento y de las relaciones con los dems. Como ejemplos cabe citar la esquizofrenia, la depresin, el retraso mental y los trastornos relacionados con el abuso de sustancias. Los captulos 2 y 3 abordan con ms detalle los trastornos mentales y del comportamiento. En la figura 1.3 se ilustra la transicin continua desde las fluctuaciones normales del estado de nimo a los trastornos mentales y del comportamiento en el caso de los sntomas depresivos. La separacin artificial entre los factores biolgicos por un lado y los factores psicolgicos y sociales por otro ha obstaculizado enormemente la plena comprensin de los trastornos mentales y del comportamiento. En realidad, estos trastornos se asemejan a muchas enfermedades orgnicas en el hecho de ser el resultado de una interaccin compleja de todos esos factores. Durante aos, los cientficos han discutido acerca de la importancia relativa de la gentica frente al ambiente en la aparicin de los trastornos mentales y del comportamiento. Hoy da, las pruebas cientficas indican que dichos trastornos son consecuencia de la suma de influencias genticas y ambientales, esto es, de la interaccin de las caractersticas biolgicas con factores psicolgicos y sociales. El cerebro no se limita a reflejar el desarrollo determinista de complejos programas genticos, ni el comportamiento humano es slo el resultado de un determinismo ambiental. Antes del nacimiento y a lo largo de la vida, los genes y el entorno intervienen en un conjunto de interacciones inextricables que son esenciales para la aparicin y el curso de los trastornos mentales y del comportamiento. La ciencia moderna est demostrando, por ejemplo, que la exposicin a factores estresantes durante las primeras etapas del desarrollo se asocia a hiperreactividad cerebral persistente y a mayores probabilidades de depresin en periodos ulteriores de la vida (Heim et al. 2000). Resulta prometedora la demostracin de que la terapia conductual de los trastornos obsesivo-compulsivos provoca modificaciones de las funciones cerebrales observables mediante tcnicas imaginolgicas, y semejantes a las que pueden lograrse con tratamientos farmacolgicos (Baxter et al. 1992). Aun as, el descubrimiento de genes asociados a un mayor riesgo de trastornos seguir brindando instrumentos eficaces que, unidos a una mejor comprensin de los circuitos neuronales, conducirn a nuevos e importantes conocimientos sobre la gnesis de los trastornos mentales y del comportamiento. Queda todava mucho por aprender sobre las causas especficas de dichos trastornos, pero la

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neurociencia, la gentica, la psicologa y la sociologa, entre otras disciplinas, han desempeado un importante papel en la estructuracin de nuestros conocimientos sobre estas complejas relaciones. El reconocimiento cientfico de las interacciones entre los diversos factores contribuir poderosamente a erradicar la ignorancia y a poner freno a los malos tratos infligidos a las personas con estos problemas.

FACTORES BIOLGICOS
La edad y el sexo influyen en los trastornos mentales y del comportamiento, segn se explica en el captulo 2. Se ha observado una relacin entre diversos trastornos de ese tipo y la existencia de alteraciones de la comunicacin neuronal en determinados circuitos. En la esquizofrenia, la anormal maduracin de los circuitos neuronales puede causar alteraciones histopatolgicas, detectables a escala tanto celular como tisular macroscpica, que den lugar a un procesamiento incorrecto o maladaptado de la informacin (Lewis y Lieberman 2000). Sin embargo, en la depresin es posible que no se produzcan anomalas anatmicas caractersticas; en este caso, el riesgo de enfermedad puede deberse a cambios de la reactividad de los
Figura 1.3 Continuum de los sntomas depresivos en la poblacin
Alta Fluctuaciones normales del estado de nimo Cambio sostenido del estado de nimo Cambio sostenido del estado de nimo Interferencia en las actividades cotidianas

Frecuencia en la poblacin
Baja

nimo depresivo Gravedad de los sntomas

Episodio depresivo

Episodio depresivo Durante los episodios depresivos es habitual que la persona est baja de nimo y sin energa y que su actividad sea menor de la normal. Disminuyen tambin la capacidad de disfrute, la motivacin y la concentracin. Es frecuente asimismo un cansancio considerable despus de un esfuerzo mnimo. El sueo se ve generalmente trastornado y disminuye el apetito. Casi siempre hay una prdida de la autoestima y la confianza en s mismo, y se dan con frecuencia sentimientos de culpabilidad y de escasa vala. En funcin del nmero y de la gravedad de los sntomas, un episodio depresivo puede caracterizarse como leve, moderado o grave: Episodio depresivo leve Concurren dos o tres de los sntomas arriba mencionados. La persona suele sentirse angustiada por esos sntomas, pero normalmente puede seguir realizando la mayora de sus actividades. Episodio depresivo moderado Suelen coexistir cuatro o ms de los sntomas citados, y el afectado tiene a menudo grandes dificultades para realizar las actividades cotidianas. Episodio depresivo grave Episodio de depresin en que varios de los sntomas citados revisten especial gravedad y causan gran sufrimiento, a lo que se aaden normalmente sentimientos de prdida de autoestima, poca vala o culpabilidad. Tambin son frecuentes las ideas y los actos suicidas.

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circuitos neuronales (Berke y Hyman 2000). stos, a su vez, pueden ser reflejo de cambios sutiles en la estructura, la ubicacin o los niveles de expresin de protenas esenciales para un funcionamiento normal. Algunas enfermedades psquicas, como las toxicomanas, pueden considerarse en parte el resultado de una plasticidad sinptica maladaptada. En otras palabras, las alteraciones de las conexiones sinpticas inducidas por sustancias psicotrpicas o por la experiencia pueden causar trastornos duraderos de los procesos de pensamiento, las emociones y el comportamiento. El progreso de la gentica ha discurrido parejo al de la neurociencia. Casi todos los trastornos mentales y del comportamiento graves y frecuentes se asocian a un importante componente gentico de riesgo. Sin embargo, tanto los estudios sobre el modo de transmisin de los trastornos mentales en el seno de familias extensas multigeneracionales, como aquellos en los que se ha comparado el riesgo de trastornos mentales en gemelos monocigticos (idnticos) y dicigticos, permiten concluir que el riesgo de las formas frecuentes de trastornos mentales es complejo desde el punto de vista gentico. Los trastornos mentales y del comportamiento se deben fundamentalmente a la interaccin de mltiples genes de riesgo y factores ambientales. Es ms, puede que una predisposicin gentica a desarrollar un determinado trastorno mental o del comportamiento se manifieste nicamente en personas sometidas tambin a determinados estresores ambientales que desencadenan la manifestacin de la enfermedad. Los ejemplos de factores ambientales abarcan desde la exposicin a sustancias psicotrpicas en la vida fetal a la malnutricin, las infecciones, la desintegracin de la familia, el abandono, el aislamiento y los traumatismos.

FACTORES PSICOLGICOS
Los factores psicolgicos individuales guardan tambin relacin con la aparicin de trastornos mentales y del comportamiento. A lo largo del siglo XX, un hallazgo fundamental ha conformado nuestra concepcin actual: la importancia decisiva de las relaciones con los padres y otros cuidadores durante la infancia. Los cuidados afectuosos, atentos y estables permiten a los lactantes y a los nios pequeos desarrollar con normalidad funciones como el lenguaje, el intelecto y el control de las emociones. Ese desarrollo puede verse interferido si el cuidador sufre problemas de salud mental u otras enfermedades, o si fallece. Los nios pueden verse separados de sus cuidadores por la pobreza, la guerra o el desplazamiento de poblaciones. A escala ms general, tambin quedan desatendidos cuando no existen servicios sociales en la comunidad. Al margen de las causas concretas, cuando los nios se ven privados de la atencin de sus cuidadores, tienen ms probabilidades de padecer trastornos mentales y del comportamiento, ya sea durante la infancia o ms adelante. Prueba de ello es la evolucin seguida por muchos nios acogidos en instituciones que no les proporcionaban la suficiente estimulacin social. Aunque reciban una alimentacin y unos cuidados corporales adecuados, era frecuente que manifestaran graves deficiencias en la interaccin con los dems, en la expresividad emocional y en el afrontamiento adaptativo a los acontecimientos estresantes de la vida. En algunos casos se observaban tambin deficiencias intelectuales. Otro hallazgo fundamental es que el comportamiento humano se configura en parte por medio de interacciones con el entorno natural o social. Estas interacciones pueden tener consecuencias favorables o desfavorables para el individuo. En esencia, es ms probable que las personas se inclinen por los comportamientos que sean recompensados por el entorno, y menos probable que opten por comportamientos ignorados o sancionados. Por consiguiente, los trastornos mentales y del comportamiento pueden considerarse como un comportamiento maladaptado aprendido, ya sea directamente o por la observacin de otros a lo largo del tiempo. Esta teora se basa en pruebas obtenidas a lo largo de dcadas de investigacin sobre el aprendizaje y el comportamiento, y se ve corroborada por el xito de la terapia conductual, que aplica estos principios para ayudar a las personas a modificar sus formas maladaptadas de pensamiento y conducta. Por ltimo, la psicologa ha demostrado que algunos tipos de trastornos mentales y del comportamiento, como la ansiedad y la depresin, pueden ser consecuencia de la incapa-

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cidad para afrontar adaptativamente un acontecimiento vital estresante. Por lo general, las personas que evitan pensar en las causas de estrs o afrontarlas tienen ms probabilidades de padecer ansiedad o depresin, mientras que las personas que comparten sus problemas con otros y procuran encontrar maneras de hacer frente a los factores estresantes funcionan mejor al cabo del tiempo. Esta constatacin ha impulsado el desarrollo de intervenciones basadas en la enseanza de aptitudes de afrontamiento. En conjunto, estos descubrimientos han ampliado nuestros conocimientos sobre los trastornos mentales y conductuales, y han sentado los fundamentos para el desarrollo de diversas intervenciones eficaces que se comentan ms detenidamente en el captulo 3.

FACTORES SOCIALES
Se han relacionado los trastornos mentales y del comportamiento con factores sociales como la urbanizacin, la pobreza y la evolucin tecnolgica, pero no hay razn alguna para dar por sentado que la repercusin de los cambios sociales sobre la salud mental es igual en todos los segmentos de una sociedad determinada. Por lo general, dichos cambios tienen efectos distintos en funcin de la situacin econmica, el sexo, la raza y las caractersticas tnicas. Entre 1950 y 2000, la proporcin de poblacin urbana en Asia, frica, Amrica Central y Amrica del Sur aument del 16% al 50% (Harpham y Blue 1995). En 1950, Ciudad de Mxico y So Paulo tenan 3,1 y 2,8 millones de habitantes respectivamente, pero se estima que para el ao 2000 haban alcanzado los 10 millones. Las caractersticas de la urbanizacin moderna pueden tener efectos nocivos sobre la salud mental por la influencia de los factores estresantes, ms frecuentes, y de acontecimientos vitales adversos como los entornos superpoblados y contaminados, la pobreza y la dependencia de una economa monetaria, los altos niveles de violencia y el escaso apoyo social (Desjarlais et al. 1995). Aproximadamente la mitad de la poblacin urbana de los pases con ingresos bajos y medios vive en la pobreza, y decenas de millones de adultos y nios carecen de un hogar. En algunas zonas, el desarrollo econmico est obligando a un nmero cada vez mayor de poblaciones indgenas a emigrar hacia reas urbanas en busca de sustento. Por lo general, la emigracin no aporta un mayor bienestar social; al contrario, genera a menudo altas tasas de desempleo y condiciones de vida miserables, de tal modo que los emigrantes quedan expuestos a tensiones sociales y a un mayor riesgo de trastornos mentales debido a la ausencia de redes sociales de apoyo. As, los conflictos, las guerras y los enfrentamientos civiles se asocian a mayores tasas de problemas de salud mental que se comentan en el captulo 2. Tambin la vida rural est erizada de problemas para muchas personas. Son frecuentes el aislamiento, la carencia de transportes y comunicaciones, y la escasez de oportunidades educativas y econmicas. Adems, los servicios de salud mental tienden a concentrar los recursos clnicos y el personal experimentado en reas metropolitanas ms amplias, dejando as pocas opciones a los habitantes de zonas rurales necesitados de asistencia psiquitrica. Un estudio reciente sobre el suicidio en ancianos de algunas zonas de la provincia china de Hunan mostr que la tasa de suicidio era ms elevada en las zonas rurales (88,3 por 100 000 habitantes) que en las urbanas (24,4 por 100 000 habitantes) (Xu et al. 2000). En otros lugares se ha comprobado que, en las zonas rurales, las tasas de depresin en las mujeres eran ms de dos veces superiores a las estimadas para la poblacin general femenina (Hauenstein y Boyd 1994). La relacin entre pobreza y salud mental es compleja y multidimensional (figura 1.4). Segn su definicin ms estricta, la pobreza consiste en la carencia de dinero o posesiones materiales. En trminos ms amplios, y quiz ms apropiados para hablar de los trastornos mentales y del comportamiento, la pobreza puede entenderse como la insuficiencia de medios, lo que comprende la falta de recursos sociales o educativos. La pobreza y las situaciones que conlleva, como el desempleo, la baja instruccin, las privaciones y la falta de un hogar, no slo abundan en los pases pobres, sino que afectan tambin a una minora considerable en los pases ricos. Entre las vctimas de la pobreza y las privaciones es mayor la prevalencia de trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los asociados al abuso

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Figura 1.4 El crculo vicioso de la pobreza y los trastornos mentales

Pobreza Privacin econmica Bajo nivel de instruccin Desempleo

Trastornos mentales y conductuales Mayor prevalencia Falta de atencin Peor evolucin

Repercusiones econmicas Aumento del gasto sanitario Prdida del empleo Disminucin de la productividad

de sustancias psicotrpicas. Esta mayor prevalencia puede explicarse por la acumulacin de causas de trastornos mentales entre los pobres, as como por la transicin de los enfermos mentales hacia la pobreza. Aunque se ha discutido cul de estos dos mecanismos es responsable de la mayor prevalencia entre los pobres, los datos indican que ambos tienen importancia (Patel 2001). Por ejemplo, el mecanismo causal puede ser ms vlido para los trastornos depresivos y de ansiedad, mientras que la teora de la transicin a la pobreza puede explicar sobre todo la mayor prevalencia de trastornos psicticos y ligados a toxicomanas entre los pobres. Pero estos mecanismos no se excluyen mutuamente: los individuos pueden estar predispuestos a los trastornos mentales debido a su situacin social, y aquellos que padecen estos trastornos pueden sufrir an ms privaciones como consecuencia de su enfermedad. stas consisten en niveles de instruccin ms bajos, desempleo y, en casos extremos, carencia de un hogar. Los trastornos mentales pueden causar discapacidades graves y duraderas, e incluso incapacitar para el trabajo. Si no existe un apoyo social suficiente, como ocurre a menudo en los pases en desarrollo carentes de servicios organizados de asistencia social, las personas se empobrecen con rapidez. Existen tambin pruebas de que la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento est determinada por la situacin socioeconmica del individuo. Puede ser el resultado de una carencia general de servicios de salud mental, unida a las barreras que impiden a ciertos grupos socioeconmicos el acceso a la asistencia mdica. Los pases pobres disponen de muy pocos recursos para la asistencia psiquitrica, y stos a menudo quedan fuera del alcance de los segmentos ms pobres de la sociedad. Incluso en los pases ricos, la pobreza, unida a factores como la ausencia de cobertura de seguro mdico, el menor nivel de instruccin, el desempleo y la condicin de minora racial, tnica y lingstica, puede levantar barreras infranqueables para el acceso a la asistencia mdica. El desfase teraputico es grande para la mayora de los trastornos mentales, pero en la poblacin pobre es enorme. En los distintos niveles socioeconmicos, los numerosos papeles que las mujeres desempean en la sociedad las exponen a un mayor riesgo de padecer trastornos mentales y del comportamiento que otros miembros de la comunidad. Las mujeres siguen soportando la carga de responsabilidad ligada a su condicin de esposas, madres, educadoras y cuidadoras de otras personas, al tiempo que se estn convirtiendo en una parte fundamen-

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tal de la fuerza de trabajo; constituyen ya la principal fuente de ingresos para una proporcin de hogares comprendida entre la cuarta y la tercera parte. Adems de las presiones que las mujeres soportan como consecuencia de sus responsabilidades, cada vez ms amplias y a menudo encontradas, se enfrentan a una importante discriminacin sexual y a las situaciones adversas que conlleva, como la pobreza, el hambre, la malnutricin, el exceso de trabajo y la violencia domstica y sexual. Por ello no sorprende constatar que las mujeres tienen ms probabilidades que los hombres de que se les prescriban psicofrmacos (vase la figura 1.5). La violencia contra las mujeres constituye un importante problema social y de salud pblica que afecta a stas sin distincin de edad, mbito cultural o nivel de ingresos. Tambin el racismo origina problemas importantes. Aunque en algunos crculos persiste la renuencia a hablar del fanatismo racial y tnico en el contexto de los problemas de salud mental, diversas investigaciones en materia de psicologa, sociologa y antropologa han demostrado que el racismo guarda relacin con la perpetuacin de los problemas mentales. Los datos disponibles indican que las personas que han sufrido el racismo durante largo tiempo corren mayor riesgo de padecer problemas mentales o de que se agraven los ya existentes. En cuanto a las personas que practican y perpetan el racismo, se ha comprobado que sufren ciertos tipos de trastornos mentales. Los psiquiatras que estudian la interaccin entre el racismo y la salud mental en sociedades con problemas de racismo han observado, por ejemplo, que ste puede agravar la depresin. En una revisin reciente de 10 estudios sobre diversos grupos raciales de Amrica del Norte, que reunan las respuestas de ms de 15 000 individuos, se estableci firmemente la asociacin entre las experiencias de racismo y los trastornos psicolgicos (Williams y Williams-Morris 2000). Tambin puede analizarse la influencia del racismo en la salud mental colectiva de grupos y sociedades. El racismo ha impulsado muchos sistemas sociales opresivos en el mundo y en la historia. En fechas recientes, permiti a los sudafricanos blancos definir categricamente a los sudafricanos negros como el enemigo, y cometer as actos que de otro modo se hubiesen considerado moralmente reprensibles. La extraordinaria magnitud y rapidez de los avances tecnolgicos en la ltima parte del siglo XX es otro factor que se ha asociado al desarrollo de trastornos mentales y del comFigura 1.5 Razn media mujeres/hombres entre los usuarios de medicamentos psicotrpicos en determinados pases
4,5 4,0

Razn media mujeres/hombres

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Estimacin superior Estimacin inferior

Al em an ia B l g D i ica na m arc a Es pa Fin a lan dia Fra nc ia Ita lia No r Pa uega se s Re B a j o ino s Un ido Su ec ia Su iza

ad EE .U U

Ca n

Europa

Amrica del Norte

Nota: La lnea gruesa horizontal en 1,0 corresponde a la situacin en la que el nmero de hombres y mujeres que usan medicamentos psicotrpicos es el mismo. Por encima de dicha lnea las mujeres usan ms medicamentos de ese tipo que los hombres. En los pases en que se llev a cabo ms de un estudio la estimacin superior se indica en rojo, y la inferior en gris. Fuente: Gender and the use of medications: a systematic review (2000a). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (documento de trabajo indito WHO/GHW).

Ni

Br as il ge ria
Otros

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portamiento. Estos progresos tecnolgicos, y en particular la revolucin de las comunicaciones, ofrecen inmensas oportunidades para ampliar la difusin de la informacin y capacitar a sus usuarios. Hoy da, la telemedicina posibilita los tratamientos a distancia. Pero estos avances tienen tambin su contrapartida. Algunos datos indican que las imgenes que aparecen en los medios de comunicacin influyen en los niveles de violencia, los comportamientos sexuales y el inters por la pornografa, y que la exposicin a la violencia de los videojuegos propicia los comportamientos agresivos y otras tendencias de la misma naturaleza (Dill y Dill 1998). En todo el mundo, el gasto en publicidad supera en una tercera parte el crecimiento de la economa mundial. La mercadotecnia agresiva est desempeando un papel sustancial en la mundializacin del consumo de alcohol y tabaco entre los jvenes, con el consiguiente aumento del riesgo de trastornos relacionados con el abuso de sustancias y de las alteraciones orgnicas asociadas (Klein 1999).

UN

ENFOQUE INTEGRADO DESDE LA SALUD PBLICA

Los vnculos esenciales entre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que determinan la aparicin y la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento dan pie a enviar un mensaje de esperanza a los millones de personas que padecen estos problemas discapacitantes. Todava queda mucho por aprender, pero las pruebas cientficas recientes son claras: tenemos a nuestro alcance los conocimientos y la capacidad para reducir significativamente la carga de trastornos mentales y del comportamiento en el mundo. Este mensaje es un llamamiento a la accin para reducir la carga de los 400 millones de personas que se calcula padecen enfermedades mentales y del comportamiento. Dada la propia magnitud del problema, su etiologa multifactorial, la estigmatizacin y la discriminacin generalizada que conlleva, y el importante desfase teraputico en todo el mundo, la respuesta ms adecuada es una estrategia de salud pblica. El estigma puede definirse como una marca de vergenza, deshonra o desaprobacin por la que el individuo es rechazado, discriminado y excluido de la participacin en diversos mbitos de la sociedad. El informe del Ministro de Salud de los Estados Unidos sobre la Salud Mental (DHHS 1999) describi el impacto del estigma con las palabras siguientes: El estigma socava la confianza en que los trastornos mentales son enfermedades reales que pueden tratarse. Conduce a las personas a no relacionarse con los enfermos mentales, a no emplearlos ni trabajar con ellos, o a no alquilarles viviendas ni vivir en sus proximidades. Adems, el estigma disuade a las personas del pago por la atencin mdica y reduce as el acceso de los consumidores a los recursos y las oportunidades de recibir tratamiento y asistencia por parte de los servicios sociales. La consiguiente incapacidad o imposibilidad de recibir tratamiento refuerza las actitudes destructivas de baja autoestima, aislamiento y desesperanza. El estigma priva trgicamente a las personas de su dignidad y obstaculiza su plena participacin en la sociedad. Desde la perspectiva de la salud pblica, queda mucho por hacer para reducir la carga de los trastornos mentales: formular polticas encaminadas a mejorar la salud mental de las poblaciones; asegurar el acceso de toda la poblacin a servicios adecuados y eficaces con relacin al costo, como la promocin de la salud mental y los servicios de prevencin; asegurar una asistencia suficiente y la proteccin de los derechos humanos para los pacientes internados con trastornos mentales graves; evaluar y supervisar la salud mental de las comunidades, en particular las poblaciones vulnerables como los nios, las mujeres y los ancianos; promover estilos de vida saludables y reducir los factores de riesgo de trastornos mentales y del comportamiento, como los entornos familiares inestables, los malos tratos y la agitacin social;

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apoyar la estabilidad familiar, la cohesin social y el desarrollo humano; impulsar la investigacin de las causas de los trastornos mentales y del comportamiento, el desarrollo de tratamientos eficaces, y la supervisin y evaluacin de los sistemas de salud mental. El resto del presente informe est dedicado a esas cuestiones fundamentales. Con la presentacin de la informacin cientfica sobre los trastornos mentales y del comportamiento, la OMS alberga la esperanza de que el estigma y la discriminacin se reduzcan, la salud mental sea reconocida como un problema urgente de salud pblica, y los gobiernos del mundo adopten medidas para mejorarla. En el captulo 2 se presenta la informacin epidemiolgica ms reciente relativa a la magnitud, la carga y las consecuencias econmicas de los trastornos mentales y del comportamiento en el mundo. En el captulo 3 se informa sobre los tratamientos eficaces para las personas con trastornos mentales y del comportamiento. Se describen los principios generales de la asistencia a estos pacientes, as como estrategias especficas de tratamiento. El captulo 4 propone estrategias para que las instancias normativas superen las barreras ms frecuentes y mejoren la salud mental en sus comunidades. Por ltimo, el captulo 5 subraya las actividades prioritarias que deben emprenderse en funcin de los recursos disponibles.