TIPOS El sndrome de distrs respiratorio agudo o sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), es una insuficiencia respiratoria grave

debida a edema pulmonar no cardiognico causado por aumento de la permeabilidad de la barrera alvolo - capilar y secundario a dao pulmonar agudo. Esta patologa puede ser originada por enfermedades pulmonares primarias o patologas secundarias extrapulmonares. Existen dos tipos patognicos: 1. SDRA pulmonar o primario cuando ocurre por agresin alveolar directa. Dao directo: El alveolo es la estructura daada de forma primaria, esto conduce a la activacin de polimorfonucleares y macrfagos, seguidos de inflamacin intrapulmonar. La prevalencia del dao epitelial, determina la localizacin de las anormalidades patolgicas en el espacio intraalveolar donde se observa la presencia de edema, neutrfilos, fibrina y agregados de neutrfilos y glbulos rojos, que forma parte de la consolidacin parenquimatosa. 2. SDRA extrapulmonar o secundario lesin indirecta a travs del lecho vascular. Dao indirecto: La estructura de la membrana alveolo-capilar primariamente daada es la clula endotelial vascular, con aumento de la permeabilidad, edema, congestin vascular e intersticial y relativa indemnidad del espacio intra-alveolar.

FISIOPATOLOGA DEL SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO (SDRA): Proceso inflamatorio difuso del pulmn. Un edema pulmonar agudo por aumento de la permeabilidad secundario a la inflamacin. Conduce a fracaso multiorgnico (FMO).

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS: Mecanismo directo, (primario o pulmonar): proceso nosolgico que de forma directa afecta el parnquima pulmonar. II. Mecanismo indirecto, (secundario o extra-pulmonar): Dao pulmonar secundario a la respuesta inflamatoria sistmica, que de forma indirecta, afecta las estructuras de la membrana alveolo-capilar. Dao directo: El alveolo es la estructura daada de forma primaria, esto conduce a la activacin de polimorfonucleares y macrfagos, seguidos de inflamacin intrapulmonar. La prevalencia del dao epitelial, determina la localizacin de las anormalidades patolgicas en el espacio intraalveolar donde se observa la presencia de edema,neutrfilos, fibrina y agregados de neutrfilos y glbulos rojos, que forma parte de la consolidacin parenquimatosa. Dao indirecto: La estructura de la membrana alveolo-capilar primariamente daada es la clula endotelial vascular, con aumento de la permeabilidad, edema, congestin vascular e intersticial y relativa indemnidad del espacio intra-alveolar El SDRA se caracteriza por una reaccin inflamatoria inapropiada a nivel del pulmn I.

La fase inicial del edema pulmonar revelan una gran similitud con los mecanismos de la inflamacin. El SDRA aparece como la consecuencia pulmonar de una reaccin inflamatoria inapropiada en respuesta a la agresin inicial. Esta reaccin se caracteriza por la acumulacin y la activacin de polinucleares neutrfilos a nivel del pulmn. Esta activacin se traduce por una tendencia a la agregacin de los polinucleares en tropel adheridos a las paredes capilares, as que por una degranulacin con liberacin de enzimas proteolticas y mediadores vasoactivos a nivel del tejido intersticial El flujo de polinucleares resulta de la presencia de mediadores solubles, tales como las fracciones activadas del complemento, as como de factores quimiotcticos liberados por las plaquetas y los macrfagos.

La presencia de numerosos mediadores qumicos contribuye al desencadenamiento y a la mantencin de las lesiones pulmonares. Entre ellos, se pueden citar los derivados del cido araquidnico (leucotrienos, ciertas prostaglandinas, lipoxinas), el FPA (Factor Activador de Plaquetas), fracciones activadas del complemento (C5a particularmente citoquinas (TNF : Tumor Necrosis Factor o caquectina, IL-1 : interleuquina 1), enzimas proteolticas (elastasas) y radicales libres (anin superxido, perxido de hidrgeno, perxido de oxgeno, ion hidroxilo). Las interacciones entre los diferentes elementos celulares activados (leucocitos, plaquetas, macrfagos) y los mediadores solubles liberados provocan una cascada de reacciones que se mantienen y se refuerzan mutuamente, conduciendo a un edema celular endotelial y a un aumento de la permeabilidad capilar traducida por la aparicin de un edema intersticial perivascular. Secundariamente se pueden observar clulas epiteliales alveolares edematizadas y necrticas abandonando la membrana basal en ciertos puntos. Estas zonas de "desnudamiento" de la membrana alvolocapilar son asimiladas a un pasaje intra-alveolar de diversos elementos celulares as como material fibrinoso. Pasadas 24 hrs. de la dao traumtico inicial, pueden verse lquido y clulas invadiendo el espacio alveolar, as como a monmeros de la fibrina, etapa de inicio de la membrana hialina. El SDRA es tambin una enfermedad vascular arterial pulmonar

La alteraciones de la circulacin pulmonar sobrevienen de manera precoz, conduciendo a una hipertensin arterial pulmonar cuya importancia est relacionada con la severidad y el pronstico del SDRA. Este dao vascular es a la vez anatmico y funcional Las observaciones histopatolgicas han mostrado que los defectos vasculares estn ligados a trombosis, a la compresin de los vasos por el edema endotelial e intersticial vecino, o an ms, a destrucciones endoteliales. Ulteriormente en la evolucin del SDRA, se produce un engrosamiento de la musculatura lisa de las arteriolas pulmonares, aumentando an ms las resistencias vasculares pulmonares. El rol de las substancias vasoconstrictoras liberadas en el curso de la reaccin inflamatoria, parece preponderante en la gnesis de la hipertensin arterial pulmonar en la fase inicial del SDRA. En efecto, los aspectos histolgicos de trombosis vascular se encuentran rara vez y la hipertensin arterial pulmonar

puede ser reducida parcialmente por los vasodilatadores. Estas anomalas de la circulacin pulmonar aceleran la formacin de edema, favorecen las lesiones parenquimatosas por mecanismo isqumico y pueden inducir una insuficiencia ventricular derecha, secundaria al aumento de las resistencias arteriales pulmonares.

El SDRA forma parte del sndrome de dao multivisceral

Cuando el SDRA resulta de una lesin localizada inicialmente en los pulmones, la reaccin inflamatoria local tiende frecuentemente a extenderse, conduciendo a una patologa sistmica. Esto es an ms verdadero si el dao pulmonar se produce luego de una patologa inicialmente extra-pulmonar. As, el aumento de la permeabilidad capilar ha sido encontrado a nivel de otros rganos, en particular el rin con aparicin de una proteinuria. El edema pulmonar no es sino la manifestacin local "la ms evidente" de esta alteracin general de la permeabilidad capilar. La posicin anatmica de la vascularizacin pulmonar en la circulacin general y su propiedad particular de recibir la integralidad del dbito cardaco, al contacto de una inmensa superficie de intercambio con una interfase extremadamente fina, explica el dao precoz y grave de este rgano. Alteraciones metablicas Teniendo en cuenta el estado actual de nuestros conocimientos sobre los mecanismos etiolgicos del SDRA, es difcil determinar si las perturbaciones metablicas encontradas durante el curso de esta afeccin son la consecuencia o la causa de la enfermedad. Sin embargo, a algunos de ellos se les atribuye la responsabilidad de lesiones anatomopatolgicas, razn por la cual las describiremos brevemente. La acidosis metablica engendra rpidamente importantes trastornos en la sntesis del surfactante elaborado por los alveocitos tipo II. Las protenas plasmticas extravasadas poseen un efecto inhibidor de la actividad del principio activo del surfactante, la di-palmito-t-lecitina, entrabando as el efecto del surfactante ya producido. El aumento de la tensin superficial que resulta, condiciona una fuerte tendencia al colapso alveolar. Las substancias vasoactivas generadas en el cuadro del SDRA inducen una vasoconstriccin paralelamente a un aumento de la permeabilidad vascular. Esto lleva a una hiperviscosidad sangunea y a una tendencia a la agregacin plaquetaria y eritrocitaria.

El sistema del complemento jugara un rol importante en la agregacin leucocitaria y en la formacin de mbolos granulocitarios en los capilares pulmonares durante el curso del SDRA. El factor C5a parece ser el testigo bioqumico de la intensidad de la agregacin plaquetaria, a la vez que un elemento capaz de predecir, ya en las etapas preclnicas de insuficiencia respiratoria, la probabilidad de desarrollo de un SDRA. Adems, la cascada de coagulacin que provoca un estado de hipercoagulabilidad en ciertas zonas del organismo (por ejemplo, el pulmn) puede provocar, en otras, una coagulacin intravascular diseminada (CID). As se constituyen las microembolas reconocibles bajo el microscopio. EVOLUCIN ANATOMOPATOLGICA. Las lesiones patolgicas en el SDRA varan considerablemente con el tiempo de evolucin de la enfermedad. Antecedentes tericos: El hallazgo ms importante en los pulmones durante los estadios iniciales del SDRA es la presencia de edema pulmonar severo, secundario al aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y de la barrera epitelial alveolar. Simultneamente, se incrementa la resistencia vascular pulmonar como consecuencia de fenmenos tromboemblicos y vasoconstriccin refleja. Estas caractersticas morfolgicas constituyen una reaccin esteriotipada del pulmn a los diferentes agentes y procesos nosolgicos y no guarda relacin con la naturaleza del proceso causal. Las caractersticas morfolgicas de la respuesta pulmonar a la injuria han sido englobadas en el trmino de Dao Alveolar Difuso, e incluyen necrosis celular e inflamacin y fibrosis que, de forma didctica y para su mejor compresin, se subdividen en tres fases evolutivas: exudativa, proliferativa y fibrtica.

Fase exudativa: La fase exudativa ocupa aproximadamente la primera semana despus de iniciada la insuficiencia respiratoria. Los pulmones de los pacientes que fallecen en este periodo son rgidos, de aspecto hemorrgico y con un peso combinado que usualmente excede los 2000 gramos. La superficie del parnquima pulmonar es hemorrgica y de consistencia firme, no aireada y a diferencia del edema pulmonar cardiognico, al examen macroscpico no exuda lquido espumoso. Durante los tres primeros das existen evidencias de congestin capilar, edema intersticial y alveolar rico en protenas y hemorragias intra-alveolares. El lquido del edema contiene cantidades variables de clulas rojas, neutrfilos, monocitos, linfocitos y membranas hialinas compuestas de albmina, inmunoglobulina, fibrina, fibringeno y otras protenas. La primera barrera que previene la extravasacin de lquido del espacio vascular, son las clulas endoteliales que se encuentran contiguas y unidas firmemente. Existen evidencias de dao endotelial dadas por tumefaccin de las clulas endoteliales, dilatacin de las uniones interendoteliales e incremento del nmero de vesculas pinocitticas. Los septos alveolares se encuentran marcadamente dilatados por la presencia de edema intersticial, fibrina y eritrocitos extravasados. La segunda barrera que previene la infiltracin del espacio intra-alveolar, est constituida por las clulas del epitelio alveolar, que se encuentran unidas de forma ms intrincada y firme que las clulas endoteliales. El epitelio alveolar est compuesto por dos tipos de clulas o neumocitos: las clulas epiteliales alveolares

tipo I y tipo II. Las clulas alveolares tipo I son clulas muy delgadas y finas que cubren la mayor parte de la superficie interna de los alvolos y resultan muy susceptibles a los procesos patolgicos que producen dao alveolar. Por el contrario, las clulas alveolares tipo II, son ms resistentes a la necrosis y poseen la potencialidad de autoregenerarse, y diferenciare en neumocitos tipo I, adems de producir y secretar el surfactante alveolar. En contraste con los cambios discretos e irregulares del endotelio vascular, el epitelio alveolar presenta necrosis extensa, mediada por la accin de los mediadores implicados en la respuesta inflamatoria sistmica, principalmente proteasas y oxidantes. Los neumocitos tipo I se esfacelan de la superficie alveolar dejando la membrana basal expuesta, sobre la cual se adhiere una gruesa membrana hialina, fibrina y detritos celulares. Con la perdida de la integridad de la barrera epitelial, se produce extravasacin de plasma de los capilares pulmonares hacia el intersticio alveolar y los espacios alveolares. La caracterstica histolgica distintiva de la fase exudativa es la membrana hialina eosinoflica densa, que usualmente es ms prominente a lo largo de los conductos alveolares. La membrana hialina est compuesta de fibrina, fibrinonectina, detritos celulares y protenas plasmticas condensadas, que con posterioridad al dao de la barrera epitelio-endotelial, se escapan hacia los espacios alveolares. Los estudios inmunohistoqumicos y las tinciones inmunofluorescentes demuestran, la presencia de inmunoglobulinas, fibringeno, surfactante y en menor cuanta complemento, impregnando la membrana. Es evidente la produccin anormal e inactivacin del surfactante debido, al menos en parte, a la acumulacin de edema rico en protenas dentro de los espacios areos alveolares. Como resultado final del proceso exudativo, los alvolos se congestionan por la presencia de la membrana hialina, clulas inflamatorias, edema, y en algunos casos por colapso secundario a la prdida de surfactante alveolar.

Figura 2: El alvolo Normal (lado izquierdo) y el alvolo lesionado en el sndrome de distrs respiratorio agudo (del lado derecho). Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos82/sdra-fisiopatologia-y-alternativasterapeutisa/sdra-fisiopatologia-y-alternativas-terapeutisa2.shtml#ixzz2u7M3cTLy

En la fase aguda del sndrome (lado derecho), se produce un desprendimiento de clulas epiteliales bronquiales y alveolares, con la formacin de una membrana hialina rica en protenas sobre la membrana basal desnuda. Los neutrfilos se adhieren al endotelio capilar daado y migran a travs del intersticio hacia el espacio areo, que est lleno de un lquido edematoso rico en protenas. En el espacio deaire, los macrfagos alveloares secretan citocinas, interleucina-1, 6, 8, y 10 (IL-1, 6, 8 y 10) y TNF, que actan a nivel local para estimular la quimiotaxis y activar los neutrfilos. La interleucina-1 tambin puede estimular la produccin de la matriz extracelular por los fibroblastos. Los neutrfilos pueden liberar compuestos oxidantes, proteasas, leucotrienos y otras molculas proinflamatorias, como el factor activante de plaquetas (PAF). Una serie de mediadores antiinflamatorios tambin estn presentes en el medio alveolar, como la interleucina-1-antagonista de los receptores solubles del factor de necrosis tumoral, autoanticuerpos contra la interleucina-8 y las citocinas como la interleucina 10 y 11 (no mostrado). La afluencia del edema rico en protenas en el alvolo conlleva a la inactivacin del surfactante. MIF denota el factor inhibidor de macrfagos.

Fase proliferativa: Se desarrolla entre el tercer y el sptimo da de evolucin de la enfermedad y se caracteriza por la organizacin de los exudados intersticiales e intra-alveolares adquiridos durante la fase aguda. Comienza con la proliferacin de las clulas alveolares tipo II a lo largo de los septos alveolares hasta cubrir las membranas basales de los epitelios alveolares previamente denudadas. Las clulas alveolares tipo II son mitticamente activas, y poseen la capacidad de auto regeneracin. El origen de las clulas escamosas metaplsticas es incierto, pero pudieran ser clulas residuales de las membranas basales bronquiales. Las clulas alveolares tipo II, poseen la capacidad de diferenciarse en clulas tipo I. Dentro de la pared alveolar los fibroblastos proliferan y subsecuentemente migran hacia las membranas basales alveolares, como parte de los exudados intraalveolares. Los fibroblastos transforman los exudados en tejido de granulacin y finalmente, mediante el depsito de colgena, en un tejido fibroso denso. La migracin de las clulas epiteliales sobre la superficie del tejido de granulacin organizado, trasforma los exudados intra-alveolares en tejido intersticial. El pulmn se transforma con rapidez en un rgano slido, y poco distensible, lo cual limita grandemente la supervivencia en el SIRPA.

Figura 3. A) Alveolos de apariencia normal, de septos delgados; B) membranas hialinas revistiendo el alveolo; C) neumocitos tipo 2 de estructura cuboidea y prominentes que revisten el alveolo en la fase respiratoria; D) intersticio ensanchado con proliferacin de fibroblastos.

Fase fibrtica: Esta etapa se caracteriza por presencia de fibrosis pulmonar excesiva, con obliteracin de la arquitectura alveolar y el progresivo desarrollo de regiones pulmonares enfisematosas que contribuyen a la formacin de bullas detectables con el empleo de la tomografa axial computada. En pacientes ventilados que sobreviven ms all de la tercera semana del comienzo de los sntomas, el pulmn se encuentra completamente remodelado

por la presencia de tejido colgeno difuso. Al examen macroscpico, los pulmones aparecen plidos, esponjosos y remplazados por reas alternantes de espacios areos microqusticos de 1 a 2 mm de dimetro y zonas difusas de cicatrizacin. Los espacios areos se presentan de forma irregularmente ensanchada. Los abscesos cicatrizados y el enfisema intersticial crnico, son causas adicionales de formacin de macroquistes y bulas. Los bronquios perifricos aparecen dilatados, y anormalmente adheridos a la superficie pleural (bronquiectasia por traccin).
Figura 4. Mecanismos importantes en la Resolucin del sndrome de distrs respiratorio agudo.

En el lado izquierdo del alvolo, el epitelio alveolar est siendo repoblado por la proliferacin y diferenciacin de las clulas alveolares de tipo II. La reabsorcin del lquido edematoso alveolar se muestra en la base de los alvolos mediante la bomba sodio-potasio (Na + / K +-ATPasa); las vas de referencia para el transporte de cloruro an no estn claros. Las protenas solubles probablemente se eliminan principalmente por difusin y en segundo lugar por endocitosis por las clulas epiteliales alveolares mientras que los macrfagos eliminan las protenas insolubles y neutrfilos apoptticos por fagocitosis. En el lado derecho del alvolo, se muestra la remodelacin gradual y la resolucin del tejido intraalveolar y la fibrosis.