TRAUMATISMO DE TORAX

Dr. Carlos lvarez Zepeda

Servicio de Ciruga CABL Universidad de Santiago de Chile

Definicin
Traumatismo
Del griego / trauma, significa "herida" Se habla de traumatismo para referirse a lesiones orgnicas producidas por agentes mecnicos, fsicos y qumicos

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Traumatismo
Transferencia de ENERGA

E=Mx

2 C

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Traumatismo de trax
Lesin o herida del trax Pueden afectar a la pared sea, la pleura pleura, , pulmones, , el diafragma o el contenido los pulmones del mediastino Debido a potenciales injurias anatmicas y funcionales, las lesiones torcicas son urgencias mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte
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Historia

El Papiro Edwin Smith Siglo XVII AC. El documento mdico ms antiguo conocido. Es un texto de ciruga traumtica. Describe heridas de guerra.
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Historia

Homero IX a de C

Patroclo da muerte a Sarpedn (La Iliada)

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No explore las heridas de trax

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TRAUMATISMO DE TORAX Introduccin

Los traumatismos son la 3 causa de muerte En los menores de 40 aos son la 1ra causa El traumatismo de trax es responsable de un 50% de toda la mortalidad por trauma

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TRAUMATISMO DE TORAX Introduccin

La Violencia actual es una causa importante de su frecuencia

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TRAUMATISMO DE TORAX Introduccin

La mortalidad por TT ha disminuido progresivamente desde la Primera Guerra Mundial (44%) En Vietnam la mortalidad por TT era < 3%

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TRAUMATISMO DE TORAX Conceptos Anatmicos

Es necesario conocer la Anatoma de Superficie

El trax contiene algunos de los rganos ms nobles

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TRAUMATISMO DE TORAX Conceptos Anatmicos

Cavidad pleural
(su conocimiento es fundamental)
CARACTERSTICAS Virtual Sellada De presin negativa

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TRAUMATISMO DE TORAX Conceptos Anatmicos

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TRAUMATISMO DE TORAX Conceptos Anatmicos

La Regin Tracoabdominal hace necesario manejar los conceptos del trauma torcico y abdominal

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Enfoque general del traumatismo de trax

Clasificacin No complicados Abiertos Complicados Cerrados

Neumotrax Hemotrax Trax volante Herida cardiaca Contusin miocrdica etc..

No complicados

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TRAUMATISMO DE TORAX
CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS Las lesiones del trax frecuentemente conducen a hipoxia, hipercapnia y acidosis
La hipoxia resulta de: Hipovolemia (perdida sangunea) Alteracin V/Q (contusin, hematoma, colapso pulmonar, desplazamiento mediastnico, etc.) La hipercapnia significa hipoventilacin (dolor) La acidosis puede ser respiratoria o metablica causada por la hipoperfusin tisular

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TRAUMATISMO DE TORAX
Concepto de traumatismo en progresin : siempre hay cierta evolucin de una lesin aguda que puede originar tensin de aire o lquidos en espacios incapaces de contenerlos, con consecuencias deplorables Es importante considerar la edad y el estado cardiopulmonar previo

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Traumatismo de trax complicado

Trataremos los 4 traumatismos ms importantes
1. 2. 3. 4. Neumotrax Hemotrax Trax volante Herida cardiaca

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TRAUMATISMO DE TORAX Complicado

NEUMOTRAX (Aire en la cavidad pleural)

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Neumotrax traumtico Consideraciones generales

Es la presencia de aire en la cavidad pleural que de virtual pasa a convertirse en real como consecuencia de un traumatismo Los elementos bsicos son:
Aire en la pleura (que modifica la pr negativa) Colapso pulmonar

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Neumotrax traumtico Consideraciones generales

Habitualmente se acompaa de hemorragia es decir se manifiesta como un hemoneumotrax Su gravedad est dado por:
El grado de colapso La reserva pulmonar previa Su repercusin hemodinmica (afectacin mediastnica) La velocidad de instalacin
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Neumotrax traumtico Clasificacin

Se distinguen tres tipos:
1. 2. 3.

Neumotrax abierto Neumotrax a tensin Neumotrax simple

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Neumotrax abierto
Solucin de continuidad es >2/3 dimetro de la traquea

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Neumotrax abierto
Es fundamentalmente el resultado de heridas de combate Es una herida que deja abierta la pared del trax Se equilibra rpidamente la P intrapleural y la P atmosfrica Se provoca colapso completo y bamboleo mediastnico Su diagnstico es clnico
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Neumotrax abierto
Su tratamiento es de extrema urgencia Consiste en primer instancia en cerrar la herida Su objetivo es evitar el bamboleo que lleva a disminucin del retorno venoso y colapso circulatorio Requiere ciruga de urgencia y drenaje pleural

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Mdicos atienden a un marine herido en Irak. Un artefacto explosivo casero alcanz al soldado.

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Herido muy grave al ser corneado en el trax el torero Israel Lancho

El asta entr por el hemitrax, penetr en la cavidad torcica y tuvo orificio de salida en el quinto espacio intercostal

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Neumotrax a tensin

Su diagnstico es clnico y Frente a la sospecha no debe Solicitarse Rx de trax

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Neumotrax a tensin
Es el resultado de lesiones bronquiales y desgarros pulmonares Mediante un mecanismo de vlvula, el aire entra al espacio pleural, pero no sale La P intrapleural se hace positiva, provocando aplanamiento del diafragma, desviacin del mediastino, colapso variable del pulmn sano y colapso circulatorio por disminucin del retorno venoso
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Neumotrax a tensin
En el examen hay
MP abolido yugulares ingurgitadas la traquea est desviada al lado contra lateral evidentes signos de shock

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Neumotrax a tensin
Por su fisiopatologa el shock nunca debe faltar al plantear su diagnstico Por su gravedad y mortal evolucin su diagnstico es eminentemente clnico y no se puede confirmar con Rx

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Neumotrax a tensin
El tratamiento es de extrema urgencia y se debe plantear a penas se haga el diagnstico La medida ms rpida es descomprimir el trax con una aguja (brnula N 14) en el 2 EI del lado comprometido en la lnea medio clavicular Posteriormente se coloca una sonda de pleurostoma

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Neumotrax simple

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Neumotrax simple
Es el ms habitual de ver en la practica civil Es producido habitualmente por una herida torcica, pero tambin se ve en trauma cerrado Por definicin son todos en los que no hay una brecha abierta en el trax o una lesin valvular Se presenta con disminucin o abolicin del MP, timpanismo y disminucin de la movilidad del hemitrax comprometido
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Neumotrax simple
Habitualmente el apremio respiratorio no es muy importante por lo que permite confirmar el DG con una Rx de trax La Rx permite cuantificar el colapso pulmonar en:
< 25 % leve (incompleto) 25 a 50 % moderado (completo) > 50 % severo (total)

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Hallazgos en la Rx de trax

Para calcular el % de colapso pulmonar habitualmente basta con la apreciacin clnica subjetiva de la Rx, pero se ha sugerido tambin la siguiente formula:

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Neumotrax simple
N. Simple

Sin IR o < 25% (incompleto)

Con IR o > 25%(completo o total)

Observacin Por 4-6 horas

Sonda de drenaje pleural

Igual clnica y Rx Alta y Manejo ambulatorio

Aparece IR y aumenta colapso en Rx Hospitalizar

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Hemotrax
Hemotrax (sangre en la cavidad pleural)

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Hemotrax
Es la extravasacin de sangre al espacio pleural Las complicaciones son:
Inmediatas: hipovolemia, anemia aguda, shock y paro cardiorrespiratorio Tardas: organizacin, fibrotrax, empiema

Se clasifica segn su estado hemodinmico:

Hemotrax masivo Hemotrax progresivo Hemotrax estabilizado
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Hemotrax Masivo
Corresponde al sangrado masivo hacia la cavidad pleural, por herida cardiaca o lesiones de vasos arteriales El paciente ingresa a la sala de emergencia en shock (sistlica < 90 mmHg) o bien en PCR El diagnstico es claro con una herida de trax, el shock y los elementos semiolgicos de ocupacin pleural lquida
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Hemotrax Masivo
Su tratamiento es la toracotoma inmediata

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Hemotrax progresivo
Aqu los pacientes ingresan estables o hipotensos, pero se recuperan con el aporte de volumen, pero al cavo de un tiempo se hipotensan llegando a la anemia y el shock Suelen ser consecuencia de sangrado de arterias intercostales o mamaria interna En este hemotrax el sangrado tambin continua, pero de una magnitud menor, necesita tambin de una toracotoma o de una bien una videotoracoscopia
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Hemotrax progresivo
Su diagnostico no puede esperar hasta la anemia, la politransfusin o el shock Es fundamental la observacin y la monitorizacin cuidadosa de la hemodinamia Habitualmente ha todos estos pacientes se les alcanza a colocar una sonda de pleurostoma, por lo que es importante la cuantificacin horaria de su dbito

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Hemotrax estabilizado
Constituye la inmensa mayora de los hemotrax Estos pacientes presentan una inestabilidad muy transitoria o bien siempre estabilidad hemodinmica Lo fundamental es prevenir las complicaciones tardas, por lo cual es preciso el drenaje precoz y completo generalmente con sonda de pleurostoma
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Hemotrax Algoritmo de manejo

Trauma Herida Ocupacin pleural Hemodinamia

Hemotrax

H. Masivo

H. Progresivo

H. Estabilizado

Toracotoma inmediata

Pleurostoma Toracotoma

Pleurostoma (toracocentesis)

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Trax volante
Pacientes graves, generalmente politraumatizados con severas lesiones extratorcicas Un rea del trax pierde su estabilidad estructural, cuya repercusin ms importante es el grado de contusin pulmonar subyacente Puede haber un hemotrax o neumotrax concomitante que debe tratarse en consecuencia
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Trax volante
Se caracteriza por:

Fracturas costales mltiples Respiracin paradojal Ocupacin pleural

Contusin pulmonar
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Trax volante
Para evitar la falla respiratoria se debe:
Tratar la contusin pulmonar y evitar su consecuencia ms importante que es el distres respiratorio Optimizar al mximo el manejo del dolor Estabilizar la pared (ventilacin mecnica si la gasometra lo indica)
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Herida cardiaca

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Herida cardiaca incidencia

La incidencia a aumentado en todo el mundo Paralelamente han aumentado las lesiones consecuencias de arma de fuego comparadas con las producidas por arma blanca (Ann Surg, 209:
676, 1989)

En nuestro pas an parece ser ms frecuente el arma blanca, 60%, y resalta la asociacin con 337-342, 1996) alcohol, 40%. (Rev Chil Cir, 48: 337-

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HERIDA CARDIACA
DIAGNOSTICO

rea precordial
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Diagnstico
La clave del diagnstico est en
la presencia de una herida precordial un trayecto sugerente

Las heridas por arma de fuego, sin embargo, pueden no estar en el precordio

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Herida cardiaca
diagnostico
La presentacin clnica abarca un amplio espectro
Trauma 39: 225225-231, 1995) (J

Muerto Clnicamente Fallecido, pero no muerto Agnico Con diferentes grados de shock
Hemotrax Taponamiento (triada de Beck)

Hemodinmicamente estables

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Taponamiento cardiaco
La triada de Beck constituye la presentacin clnica clsica, pero su presentacin no es frecuente (35(35-60%) (J Trauma, 20: 848, 1980) Triada de Beck Shock Yugulares + Tonos cardiacos disminuidos

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Herida cardiaca mtodos de evaluacin

(hemodinmicamente estable o an estables)

Pericardiocentesis
La evidencia ha demostrado que no es til

Ventana pericrdica
Su utilidad est demostrada, pero ha sido desplazada por la ecocardiografa

Ecocardiografa
Sin dudas el examen de eleccin
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Herida cardiaca actitud teraputica

Beall et al en 1961 fueron los primeros en
proponer que los pacientes con herida cardiaca y con paro cardiaco se les realizara una toracotoma y masaje directo en el box de urgencia (J Trauma 1: 195195-207, 1961)

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Herida cardiaca actitud teraputica

En 1980 DeGennaro et al publican su experiencia con un manejo agresivo de las heridas cardiacas
(J Thorac Cardiovasc Surg 79: 833833-7, 1980)

Herida precordial = pabelln = frente a la menor duda razonable = toracotoma de emergencia

Entre 1970 y 1977 se ingresaron 53 heridas precordiales Se realizaron 33 toracotomas de emergencia Si se lo compara con una conducta menos agresiva en la misma institucin (1962(1962 -1969) la sobrevida mejora de 20 a 67%
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Herida cardiaca
toracotoma de emergencia
OBJETIVOS Resucitacin de los pacientes agnicos con heridas
cardiotorcicas penetrantes

Evacuacin del taponamiento pericrdico Control de la hemorragia masiva intratorcica Reestablecimiento de la funcin cardiaca con
masaje cardiaco directo Eventualmente redistribuir del volumen sanguneo restante hacia las arterias cartidas y coronarias
(Rev Arg Med Cirug Trauma 2: 27, 2001)
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Herida cardiaca
Factores que influyen en los resultados:
Paro cardaco. Los individuos que hacen un paro cardaco tienen una sobrevida de 8%; mientras que la sobrevida entre quienes no hacen paro cardaco en ningn momento es 71%. Mecanismo. El arma de fuego tiene una mortalidad bruta ms elevada que las heridas por arma cortopunzante. Lesin de coronaria. La lesin de las coronarias se asocia con una tasa bruta de mortalidad de 66% entre los pacientes que llegan vivos. La mortalidad es mayor en los casos de lesin de coronaria izquierda.
(J Cardiovasc Surg 1980; 79: 833 833-7.J Trauma 1994; 36: 341 341-8. 8.J J Trauma 1983: 23: 1034)
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Herida cardiaca resultados

Se estima que entre un 60 a 80% muere antes de llegar al hospital (Trinkle. Ann Thorac Surg 38: 181, 1994) De los que llegan, un factor determinante en los resultados es la presencia de signos vitales cuando se adopta una conducta agresiva;
73% sobrevida con signos 29% sobrevida sin signos (Ann Thorac Surg 32: 377, 1981)

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Herida cardiaca: > sobrevida = < tiempo la toracotoma

En el extrasistema o en el SAPU No intube, no intente una va venosa, no coloque tubo

SI DEMORA LA TORACOTOMIA
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