CASO CLNICO 1

Paciente femenino de 21 aos de edad, procedente del estado de Puebla. Primer gesta con fecha ultima de regla (FUR) 28/05/2013, fecha probable de parto (FPP) 4/02/2014, presentando desde hace 4 das cefalea intensa, visin borrosa y edema palpebral de miembros inferiores. Talla: 1.67 cm Peso: 82 Kg Signos vitales: Temperatura: 36.6oC T/A: 140/90 mmHg F.C: 81 x min F.R: 18 x min El examen general de orina arrojo los siguientes resultados: Proteinuria: 35 mg/dl Creatinina: 2.5 mg/dl Urea: 5.4mg/dl Debido a estos resultados la paciente es ingresada al hospital.

Paso: 1 Listado de todos los datos significativos

Pasos: 2,3 y 4 Anlisis y agrupacin de datos con sus respectiva deducciones (consulte las caractersticas definitorias y factores relacionados/riesgos de las categoras diagnosticas de la N. A. N. D. A y bibliografa sobre fisiopatologa. Femenina de 21 aos T/A: 140/90 mmHg Embarazada Cefalea intensa Fosfenos Edema palpebral de miembros inferiores. Proteinuria: 35mg/dl Creatinina: 2.5mg/dl Urea: 5.4mg/dl

Paso: 5 Identificacin de los diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes

Paso: 6 y 7 Asignacin del nombre correspondiente de las respuestas humanas (diagnsticos enfermeros) y de las respuestas fisiolgicas (problemas interdependientes) determinacin de factores relacionados de riesgo.

Femenina de 21 aos IMC: 29.40 Talla:1.67 cm Peso: 82 Kg T/A: 140/90 mmHg F. C: 81x F. R: 18x Temp: 36.6C Embarazada Cefalea intensa Fosfenos Edema palpebral de miembros inferiores. Proteinuria: 35mg/dl Creatinina: 2.5mg/dl Urea: 5.4mg/dl Se encuentra internada

La usuaria tiene preeclamsia

Problema interdependiente

Preeclampsia

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

La usuaria tiene dolor

Cefalea intensa T/A: 140/90 mmHg

Diagnostico enfermero

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos(cefalea intensa)manifestado con cambios de la presin arterial

Embarazada T/A: 140/90 mmHg

La usuaria tiene hipertensin

Diagnostico enfermero Riesgo de alteracin de la dada materno/fetal relacionado con compromiso del transporte de O2 ( Hipertensin)

Cefalea intensa Fosfenos T/A: 140/90 mmHg

La usuaria corre riesgo

Diagnostico enfermero Riesgo de lesin relacionado con disfuncin sensorial

DIAGNOSTICO: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (cefalea) manifestado por informe verbal de dolor. DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort fsico Sujeto: Juicio: Localizacin: Edad: Adulto Tiempo: Real Estado: Agudo DOMINIO: V salud percibido ESCALA Grave 1 Sustancial 2 Moderada 3 Leve 4 Ninguna 5 Individuo Comprometido

RESULTADO ESPERADO: nivel de dolor (2102) DEFINICIN: Intensidad de dolor referido o manifestado INDICADORES 1 2 3 Dolor referido Duracin de episodios de dolor.

CLASE: V sintomatologa Inicial 1 2 Esperad a 5 5 Final 4 4

INTERVENCIN: Manejo del dolor DOMINIO: CLASE: DEFINICIN: alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia aceptable para la paciente. ACTIVIDADES FUNDAMENTACIN Una mala valoracin del dolor implica una mala decisin teraputica y Realizar una valoracin exhaustiva de dolor que incluya, localizacin, caractersticas, 1 viceversa, una evaluacin correcta del dolor se asocia con a un buen aparicin, duracin, frecuencia, intensidad. tratamiento del mismo Analgsico es un medicamento que calma o elimina el dolor, tambin reduce 2 Proporcionar a la persona un alivio de dolor ptimo mediante analgsicos prescritos o alivian los dolores de cabeza, musculares, artrticos o muchos otros ataques y dolores. Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, tiempo que durar y El conocimiento completo sobre los procedimientos aumenta la colaboracin 3 las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. de la persona y mejora su actitud frente a su estado de salud. Factores ambientales adecuados propician un estado de tranquilidad en a Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta el paciente a las 4 persona. molestias (temperatura, iluminacin, ruidos 6 Fomentar periodos de descanso adecuados que faciliten el alivio del dolor. Son beneficiosos para proporcionar relajacin al paciente, el descanso es esencial para la recuperacin de la salud.

Resultados Obtenidos:

DIAGNOSTICO: Riesgo de alteracin de la dada materno/fetal relacionado con compromiso del transporte de O 2( Hipertensin) DEFINICIN: Riesgo de alteracin de la dada simbitica materno-fetal como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo. DOMINIO: 8 sexualidad CLASE: 3 reproduccin Sujeto: Individuo Juicio: Comprometido Localizacin: Vascular perifrico Edad: Adulto Tiempo: Agudo Estado: Riesgo DOMINIO: salud fisiolgica (II) ESCALA Desviacin grave del rango normal Desviacin sustancial del rango normal Desviacin moderada del rango normal Desviacin leve del rango normal Sin desviacin del rango normal

RESULTADO ESPERADO: Signos vitales DEFINICIN: Percepcin de la propia apariencia y de las funciones corporales INDICADORES 1 Presin arterial sistlica 2 Presin arterial diastlica

CLASE: regulacin metablica (I) Inicial 2 2 Esperada 4 4 Final 3 3

1 2 3 4 5

INTERVENCIN: monitorizacin de los signos vitales DEFINICIN: recogida y anlisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones. ACTIVIDADES FUNDAMENTACIN 1 Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea La presin arterial (PA), es una variable biolgica que experimenta fluctuaciones a lo largo de las 24 horas dependiendo del perodo de actividad/descanso, lo que se conoce como el ritmo circadiano o nictameral de la PA. La Presin Arterial Sistlica (PAS) y la Presin Arterial Diastlica (PAD) varan, en promedio, ms de 50 mm Hg a lo largo del da en un adulto normotenso. En la hipertensin arterial estas oscilaciones pueden hacerse ms ostensibles, y a veces no predecibles, lo que hace muy til conocer el perfil de estas modificaciones para un mejor diagnstico, para establecer el pronstico y asegurar un adecuado tratamiento de cada paciente En la toma inicial debe medirse la presin arterial en ambos brazos, y si se encuentra una diferencia de presin superior a 10 mmHg se deben valorar las posibles causas y considerar como presin del individuo la medida ms alta. En las visitas sucesivas se determinar la presin arterial nicamente en el brazo con cifras ms elevadas (brazo control). Un aumento en la presin arterial provoca una hipertrofia del musculo liso vascular por el aumento de colgeno, lo cual provoca una tendencia de monocitos, por tanto disminuye la luz del vaso debido a esto se produce menor resistencia de los vasos y una disminucin en la capacidad de dilatacin, como respuesta al aumento de la necesidad metablica del oxigeno. El monitoreo de las constantes vitales permite valorar si la paciente va mejorando o no.

Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y comparar.

Controlar la presin sangunea

Monitorizar la presin sangunea despus de que la paciente tome sus medicaciones. Parcialmente resuelto

Resultados Obtenidos:

DIAGNOSTICO: Riesgo de lesin relacionado con disfuncin sensorial DEFINICIN: Riesgo de lesin como consecuencia de la interaccin de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona DOMINIO: 11 CLASE: 2 Sujeto: Juicio: Localizacin: Edad: Tiempo: Estado: DOMINIO:2 Individuo Comprometido Adulto Continuo Riesgo CLASE: Y Inicial 3 3 Esperada 4 4 Final 3 3

RESULTADO ESPERADO: Funcin sensitiva :visin DEFINICIN: INDICADORES 1 2 3 Cefalea Visin borrosa

ESCALA Desviacin grave del rango normal Desviacin sustancial del rango normal Desviacin moderada del rango normal Desviacin leve del rango normal Sin desviacin del rango normal

INTERVENCIN: Vigilancia DOMINIO: CLASE: DEFINICIN: Recopilacin ,interpretacin y sntesis objetiva y continua de los datos del paciente para la toma de decisiones clnicas ACTIVIDADES FUNDAMENTACIN La valoracin de los signos vitales es una de las funciones del personal de enfermera que permite detectar alteraciones potenciales o reales, modificatorias del 1 Vigilar signos vitales (Presin arterial ) equilibrio sico-fsico del individuo. Esta valoracin constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que determinan un cuidado reflexivo e individualizado al paciente. Al preguntar al paciente sobre su estado de salud, el personal de enfermera, asi como el equipo multidisiplinario puede tener una mejor percepcin del estado real del usuario, pudiendo realizar intervenciones ms efectivas, o dotar de informacin para realizar las 2 Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de salud intervenciones mas acordes a las necesidades del paciente. Otro punto muy importante es que el preguntarle sobre su estado, da a conocer si las intervenciones realizadas han mostrado mejoras en la salud de la paciente, o si se tienen que cambiar Es importante llevar un control y detectar a tiempo los cambios que puede llegar a tener Comprobar el estado previo para detectar mejoras y deterioros en la condicin del 3 el paciente para actuar de inmediato y dar un tratamiento oportuno y evitar paciente complicaciones. Resultados Obtenidos: Parcialmente resuelto.