Sopena R Martinez C - Manual Pet - Tac para Residentes

Manual PET-TAC para Residentes
R. Sopena C. Martnez
Manual PET-TAC para Residentes

R. Sopena C. Martnez
Copyright 2008. GE Healthcare
Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicacin no puede ser reproducido ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magntica, ni registrado por ningn sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma, ni por ningn medio, sin la previa autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin de la misma. ISBN: 978-84-691-3848-9 Depsito Legal: Edita: SIMED SOFTWARE, S.L. - Costa del Sol, 3 - 28033 Madrid Impreso en Espaa
PRLOGO
La
tomografa por emisin de positrones (PET) en la ltima dcada ha experimentado un desarrollo exponencial. Aunque desde el punto de vista terico, ste ha pivotado tanto en la utilizacin de nuevos radiofrmacos como en la aparicin de equipos tecnolgicamente ms avanzados, en la prctica y por razones logsticas, slo los radiofrmacos marcados con 18F y fundamentalmente la 18F-FDG estn actualmente disponibles para su utilizacin por la mayora de los centros. Sin embargo, es en el desarrollo de los nuevos equipos detectores donde ms se ha podido constatar este cambio; as, hemos pasado prcticamente sin solucin de continuidad, desde la deteccin de los fotones de 511 KeV utilizando las cmaras convencionales de medicina nuclear dotadas de cristales de INa de mayor espesor, doble cabezal y colimacin electrnica, hasta el empleo de las cmaras especficas, PET dedicadas y con posterioridad a los equipos PET-TAC, aunque quizs en un futuro cercano tambin se utilice la PET-RM en algunas aplicaciones especficas. Los PET-TAC que nos permiten obtener simultneamente informacin morfolgica y funcional son la tecnologa actualmente vigente. La utilizacin de la TAC aporta un evidente valor aadido sobre la PET ya que no slo permite obtener una imagen de transmisin utilizando un haz de rayos en lugar de fuentes radioactivas, sino que tambin mejora el rendimiento diagnstico de la PET al disminuir los errores (falsos positivos y negativos), permite localizar con precisin las lesiones y proporciona una informacin morfolgica complementaria a la obtenida mediante la PET. En este manual, cuando hablamos de tomografa por emisin de positrones estamos sobreentendiendo que nos referimos a la informacin proporcionada por estos equipos. Los editores
NDICE DE AUTORES
CLNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA. PAMPLONA Josep M. Mart-Climent
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. VALENCIA Paula Bartumeus Martnez Jess Flix Fontestad Guillermo Figueres Muoz Luca Flors Blasco Carlos Leiva Salinas Estela Lpez Prez Alex Magn Martin Rosana Medina Garcia Enrique Piera Jimnez, Mari Carmen Plancha Mansanet Cristina Ramirez Fuentes Pablo Sopena Novales
HOSPITAL 9 DE OCTUBRE. VALENCIA Pedro Abreu Sanchez Diego Lpez Aznar Carlos Martinez Carsi Ramn Sopena Monforte Eduardo Uruburu
NDICE
PARTE I: LOS FUNDAMENTOS Bases fsicas e Instrumentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases fsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deteccin de la coincidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coincidencias verdaderas y falsas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coincidencias aleatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coincidencias por dispersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El Tomgrafo PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Materiales detectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Configuracin del tomgrafo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adquisicin en 3D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caractersticas de funcionamiento de un tomgrafo PET . . . . . . Resolucin espacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sensibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fraccin de dispersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstruccin de la imagen y correcciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correccin de tiempo muerto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normalizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correccin de sucesos aleatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correccin de fotones dispersos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correccin de atenuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstruccin de la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolo estndard en un equipo PET-TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparacin del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posicionamiento del paciente en el tomgrafo . . . . . . . . . . . . . . . . Realizacin de un topograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realizacin del estudio TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realizacin del estudio de emisin del PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioproteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dosimetra pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exposicin debida al paciente inyectado con 18F-FDG . . . . . . . . . Dosimetra del personal sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 2 3 4 4 5 5 5 6 7 8 8 10 10 10 10 10 11 11 11 12 14 14 14 14 15 15 16 17 18 18
Bibliografa: bases, instrumentacin, protocolo y radioproteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiofrmacos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radionucleidos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiofrmacos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiofrmacos PET marcados con flor-18 . . . . . . . . . . . . . . . . Produccin del radionucleido (flor-18) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sntesis radioqumica de 18FDG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros radiofrmacos PET marcados con flor-18 . . . . . . . . . Radiofrmacos PET marcados con carbono-11 . . . . . . . . . . . . . Radiofrmacos PET marcados con oxgeno-15 . . . . . . . . . . . . . Radiofrmacos PET marcados con nitrgeno-13 . . . . . . . . . . . Radiofrmacos PET marcados con radionucleidos obtenidos de generador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elaboracin del informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTE II: LA IMAGEN NORMAL La imagen TAC: cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistemtica de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ganglios linfticos cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La imagen TAC: trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistemtica de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatoma: cisuras, lbulos y segmentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatoma: estructuras anatmicas del mediastino, rbol bronquial y vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estaciones gangliones mediastnicas segn la ATS (American Thoracic Society) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La imagen TAC: abdomen-pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistemtica de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los segmentos hepticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las estaciones ganglionares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La imagen PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La Imagen normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios de interpretacin de la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTE III: LAS APLICACIONES Cncer de pulmn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio del ndulo pulmonar solitario (NPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19 21 21 21 24 25 25 27 27 28 28 28 29
33 33 33 36 36 40 40 43 44 44 48 49 50 50 68
71 72 72 75
Re-estadificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin de la respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesiones focales mamarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje e impacto en el manejo del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . Monitorizacin de la respuesta al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin de recurrencia tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras aplicaciones de la PET en el cncer de mama . . . . . . . . . . . Cncer colorectal (CCR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Linfoma no Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Linfoma de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin de la afectacin nodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin de enfermedad extranodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin de recurrencia tumoral-Monitorizacin de la respuesta al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diferenciar entre masa tumoral residual y fibrosis . . . . . . . . . . . . . Limitaciones de la PET-FDG en pacientes con linfoma . . . . . . . . . Melanoma maligno (MM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de cabeza y cuello (CCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neoplasias del sistema nervioso central (SNC) . . . . . . . . . . . . . . . . . La PET en la identificacin de lesin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . Recurrencia tumoral y radionecrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diferenciacin entre linfoma vs toxoplasmosis en pacientes con SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PET en otras neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de crvix y endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumores testiculares de clulas germinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77 80 82 82 83 83 84 86 87 87 88 89 91 91 92 93 94 96 98 99 100 100 100 103 104 104 107 107 108 108 108 110 111 111 112 113 114 114 114 115
Mesotelioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Cancer de prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 5 Mieloma mltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Hepatocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Schwannoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Cncer de endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Tumores neuroendocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Tumor primario de origen desconocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Tumores del estroma Gastrointestinal (GISTs) . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Cncer pancretico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 PARTE IV: ANEXOS Cncer de pulmn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer colorectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificacion de Dukes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Astler- Coller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Turnbull . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equivalencias entre clasificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Linfomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificacin de Ann Arbor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Melanoma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niveles de invasin (Clark) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profundidad en milmetros (Breslow) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neoplasias del SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificacin de los gliomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
123 123 124 125 125 129 130 130 130 130 130 130 132 133 133 135 135 135 135 136 137 137 138 138 138 140 140
PARTE I
LOS FUNDAMENTOS
Bases fsicas e instrumentacin

JOSEP M. MART-CLIMENT y JESS FLIX FONTESTAD
INTRODUCCIN
El primer tomgrafo PET/TAC, diseado por D. Towsnend, fue introducido para el uso clnico en 1998. La motivacin que impuls el diseo de este equipo fue la obtencin de imgenes clnicas tanto de Tomografa por emisin de positrones (PET) como de Tomografa axial computerizada (TAC), alineadas con precisin, en un mismo tomgrafo. La disponibilidad de la imagen TAC para determinar las correcciones en la adquisicin del PET, tanto de atenuacin como de la radiacin dispersa fue secundaria. Adems, se consigui una reduccin del tiempo dedicado al estudio de transmisin, desde los 20-30 minutos con una fuente de 68Ge a menos de un minuto en un equipo TAC. Las dos modalidades son complementarias, ya que la imagen PET tiene la carencia del detalle anatmico, y la TAC adolece de la especificidad funcional de la PET. La solucin de las casas comerciales al diseo de un equipo PET/TAC ha sido la disposicin de un tomgrafo TAC en tndem con un tomgrafo PET (Fig. 1). En el diseo de estos tomgrafos PET/TAC ha sido preciso tomar decisiones sobre: la eleccin de caractersticas de funcionamiento de sus componente PET y TAC, el nivel de integracin mecnico de los mismos, el diseo de la camilla, y el nivel de integracin de los programas de tratamiento de las imgenes, as como las herramientas de visualizacin y anlisis. Al tener la PET como factores limitantes la resolucin espacial y el nmero (estadstica) de sucesos detectados para formar la imagen, junto con la duracin del estudio, es deseable que el tomgrafo PET disponga de las mejores prestaciones (caractersticas) de funcionamiento.
PARTE I: Los fundamentos
MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES
Fig. 1. Esquema de un tomgrafo PET/TAC, con sus componentes en tndem.
BASES FSICAS
Para la obtencin de imgenes en la PET se utiliza como radiotrazador un emisor de positrones. El positrn es una partcula que tiene la misma masa que el electrn, siendo el valor de su carga elctrica igual a la del electrn pero de signo opuesto, motivo Fig. 2. Emisin y aniquilacin del por el que tambin se la conoce positrn. como la antipartcula del electrn y se representa por el smbolo +. Un positrn emitido por el ncleo, recorre una distancia promedio del orden de 1-2 mm, durante la que pierde su energa cintica mediante colisiones con los tomos de su entorno hasta que finalmente se recombina con un electrn, producindose una reaccin de aniquilacin (transformacin de la masa del positrn y del electrn en energa), dando lugar a la aparicin de dos fotones simultneos con energas de 511 keV cada uno, que se emiten en direcciones opuestas, formando un ngulo de 180 (Fig. 2). En la tabla 1, se presentan las caractersticas de los radionucleidos utilizados en la PET, siendo el flor-18 (18F) el radionucleido ms utilizado actualmente junto al radiofrmaco 18FDG (2-[18F]-fluoro2-desoxi-D-glucosa). Adems, su periodo de semidesintegracin de 110 minutos, permite su distribucin desde el lugar de produccin.
Tabla 1. Propiedades fsicas de los positrones producidos por radionclidos emisores de positrones.
Radionclido T1/2 minutos Probabilidad (%) Emxima (MeV) Rango en agua (mm) Mximo Medio
C-11 N-13 O-15 F-18 Cu-62 Ga-68 Rb-82
20,4 10 2 110 9,7 68 1,25
99,9 99,8 99,9 100 97,6 87,9 94,9
0,96 1,2 1,7 0,64 2,9 1,9 3,4
3,9 5,1 8,0 2,3 15 9,0 18
0,4 0,6 0,9 0,2 1,6 1,2 2,6
Fig. 3. Deteccin por coincidencia.
DETECCIN DE LA COINCIDENCIA
Disponiendo de un anillo circular de detectores (Fig. 3), pueden detectarse los dos fotones producidos, que se considera que pertenecen a una nica aniquilacin, si se cumple: 1. Que cada uno de los fotones detectados tenga una energa de 511 keV. 2. Que el intervalo de tiempo existente entre las dos detecciones sea inferior al tiempo definido en la ventana de coincidencia (del orden de varios nanosegundos). Este proceso de deteccin, que no hace uso del clsico colimador utilizado por las gammacmaras SPECT, se le denomina de colimacin electrnica. A partir de la posicin de los detectores que han intervenido en la deteccin se calcula la lnea de respuesta (LOR) que es la lnea recta que contiene el punto en donde se ha producido la aniquila-
BASES FSICAS E INSTRUMENTACIN
Fig. 4. Sucesos asociados a la deteccin en coincidencia. (A) Conciencia verdadera, (B) Coincidencia accidental, (C) Coincidencia de dispersin. En las situaciones B y C, la lnea de coincidencia asociada a la aniquilacin es incorrecta.
cin positrn-electrn y que resulta definida por su distancia d al origen del sistema de referencia y por el ngulo que forma con el eje horizontal. Coincidencias verdaderas y falsas Cada deteccin de un fotn de aniquilacin se denomina suceso sencillo. As, la tasa de sucesos sencillos es superior a la de verdaderos, ya que se produce un suceso verdadero cuando dos detectores registran en coincidencia sendos sucesos sencillos en un intervalo de tiempo llamado tiempo de coincidencia , tpicamente de 6 a 12 ns. Adems de las coincidencias verdaderas, se producen sucesos coincidentes que degradan tanto la calidad de la imagen como su valor cuantitativo, stas son las coincidencias aleatorias y de dispersin (Fig. 4). Coincidencias aleatorias Las coincidencias aleatorias o accidentales suceden cuando dos fotones de 511 keV de distintos sucesos de aniquilacin son detectados por sendos detectores dentro de la ventana de coincidencia (Fig. 4B). La tasa de sucesos aleatorios (Caleatorias = 2 S1 S2) es proporcional al producto de las tasas de sucesos sencillos de cada detector (S1 y S2), y aumenta linealmente en funcin de la ventana de coincidencia. Como la tasa de sucesos verdaderos es proporcio-
nal a la actividad, la relacin de tasas aleatorias/verdaderas tambin aumenta linealmente con la actividad. La utilizacin de los anillos septales (en modo de adquisicin de 2D) reduce la actividad vista por los detectores en coincidencia a la contendida en la seccin de los detectores; en consecuencia, el cociente de sucesos aleatorios/verdaderos disminuye de un modo importante. Por otro lado, los detectores ms rpidos permiten reducir la ventana de coincidencia y mejorar la relacin aleatorios/verdaderos. As, la ventana tpica empleada en los tomgrafos basados en cristales BGO es de 12 ns, reducindose a 6 ns con los cristales LSO. Coincidencias por dispersin Los fotones de aniquilacin pueden interaccionar con el tejido antes de alcanzar los detectores, por medio de la dispersin Compton, manteniendo su energa dentro de la ventana energtica alrededor de los 511 keV establecida para admitir las detecciones; en consecuencia, el suceso de aniquilacin se asigna incorrectamente a la lnea de coincidencia que une los dos detectores que registran los fotones (Fig. 4C). La tasa de sucesos dispersos es tambin proporcional a la actividad presente; por ello, el cociente de las tasas de sucesos dispersos/verdaderos es independiente de la actividad, as como del tiempo de la ventana de coincidencia. La presencia de anillos septales reduce la tasa de sucesos dispersos. Adems, los fotones dispersos pueden ser identificados y rechazados aplicando un umbral o ventana de energa para aceptar los fotones detectados. En los tomgrafos basados en los cristales de BGO la ventana de energa es desde los 300-350 keV hasta los 650 keV, aceptando mayor radiacin dispersa que los cristales de NaI y GSO que operan con una ventana de energa desde los 435 keV hasta los 590-655 keV. Otra posibilidad es compensar matemticamente los fotones dispersos.
TOMGRAFO PET
Materiales detectores Un resumen de las caractersticas de los centelleadores utilizados en los tomgrafos PET se presenta en al tabla 2. El BGO tiene el coeficiente de atenuacin mayor para los fotones de 511 keV debido a su elevada densidad y nmero atmico. Como desventajas presenta una pobre produccin de luz (20 % respecto al NaI) y unas
MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES Tabla 2. Propiedades fsicas de los centelleadores PET.
Material (g/cm3) Zeff (/cm) P (%) T (nsec) N (foton/ MeV) FWHM (%) H
BGO GSO LSO NaI(Tl)
7,1 6,7 7,4 3,7
75 59 66 51
0,95 0,70 0,88 0,34
40 25 32 17
300 60 40 230
9000 8000 30000 41000
12 9 10 8
N N N S
Densidad, Zeff: Nmero atmico efectivo; : Coeficiente de atenuacin lineal; P: Probabilidad relativa de efecto fotoelctrico; T: Tiempo de desvanecimiento del centelleo; N: Nmero de fotones producidos; FWHM: Resolucin en energa; H: Higroscpico.
caractersticas temporales que reducen tanto su resolucin en energa como su resolucin temporal. El cristal de NaI (Tl) es el que presenta mayor luminosidad y es utilizado en las gammacmaras de Medicina Nuclear, operando algunas en coincidencia para PET. Sin embargo, para los fotones de 511 keV, la sensibilidad es muy baja. Como ventajas presenta la facilidad de poder manufacturar cristales de gran superficie, y su bajo coste. El oxiortosilicato de lutecio (Lu5SiO5:Ce) o LSO tiene la segunda eficiencia ms elevada. Su elevado rendimiento de fotones, el corto tiempo de desvanecimiento y sus buenas propiedades mecnicas le hacen adecuado para los tomgrafos PET. Otro centelleador es el GSO que, al igual que el LSO, presenta mejores caractersticas temporales que el BGO reduciendo el tiempo muerto y mejorando las prestaciones a elevadas tasas de sucesos detectados. Adems, su mejor resolucin en energa (9%) le permite rechazar con ms eficiencia los fotones dispersos. La introduccin de otros materiales como el LYSO, con resolucin temporal del orden de los 700 ps permite utilizar la denominada tcnica de tiempo de vuelo. En ella, al medir la diferencia temporal entre las dos detecciones en coincidencia es posible establecer con incertidumbre del orden de 10 cm la posicin del fenmeno de aniquilacin dentro de la lnea de coincidencia. Esta informacin puede ser utilizada en la reconstruccin tomogrfica y mejorar la resolucin espacial del equipo PET. Configuracin del tomgrafo La unidad bsica en los tomgrafos PET es el bloque de cristales detectores (Fig. 5A), desarrollado a mediados de los aos 80. El bloque centelleador est cortado en una matriz de cristales (de unos
Fig. 5. Bloque detector (A). Conjunto de anillos (B).
5 5 mm2 de seccin y de 2 a 3 cm de profundidad) que estn acoplados a varios tubos fotomultiplicadores (TPM). La luz compartida entre los TPM se utiliza para localizar el detector en el que ha interaccionado el fotn incidente; siendo el principio de funcionamiento similar a la lgica de una gammacmara. La disposicin de bloques detectores en un mismo plano configura los anillos detectores (Fig. 5B). Por otro lado, al aumentar el nmero de bloques contiguos permite aumentar el nmero de anillos y el campo axial de visin (segn el eje z) hasta los 15 25 cm. Adquisicin en 3D Los tomgrafos PET han utilizado clsicamente unos anillos septales colocados entre los cristales detectores desde estos hacia el centro del tomgrafo (12 cm de longitud y 1 mm de espesor). Estos anillos (Fig 6A), limitan las LOR a las incluidas en el plano de cada anillo de cristales detectores, eliminando los fotones procedentes de otros planos y reduciendo, en consecuencia, las coincidencias aleatorias y de dispersin en las que un fotn procede de otro plano. A este modo de adquisicin con coincidencias en 2 dimensiones se le denomina modo 2D. La eliminacin de los anillos septales permite la coincidencia entre todos los cristales del tomgrafo, adquirindose en modo 3D (Fig 6B), siendo el modo normal de operar de la mayora de tomgrafos PET. En este modo la sensibilidad aumenta aproximadamente en un factor 5, respecto al modo 2D. Sin embargo, tambin aumentan las coincidencias aleatorias y de dispersin. As, en los
Fig. 6. Utilizacin de los anillos septales en modo 2D (A). Su eliminacin en modo 3D aumenta el nmero de LOR.
tomgrafos clnicos, la fraccin de fotones dispersos en modo 2D es del 15-20%, aumentando al 30-40% en modo el 3D. Sinogramas En una adquisicin en 2D se realiza un muestreo angular uniforme alrededor del sujeto. Para cada plano de adquisicin, se tienen los datos de emisin como proyecciones unidimensionales de la actividad en el sujeto, que se corresponde a las diferentes LOR (Fig. 7). Los datos de la proyeccin se almacenan en una matriz denominada sinograma, donde las filas y las columnas representan las coordenadas de muestreo angular y radial , por lo tanto en cada una de las celdas se contabilizan el total de eventos de las LOR con un ngulo y distancia radial determinada. Segn esta representacin todas las LOR, con el mismo ngulo (Fig. 7A), estarn situadas en una fila de la matriz, y todas las LOR posibles de un detector con el resto (Fig. 7B) quedarn situadas sobre una diagonal cuya pendiente depende de la posicin del detector comn. Finalizada la adquisicin, en cada fila del sinograma se dispone de todas los sucesos acumulados en las LOR de una proyeccin transversal tomogrfica, (Fig. 7C).
CARACTERSTICAS DE FUNCIONAMIENTO DE UN TOMGRAFO PET

Resolucin espacial La resolucin espacial del tomgrafo, expresada como la anchura a mitad de altura de la funcin de dispersin de lnea (FWHM),
Fig. 7. Obtencin del sinograma.
es el resultado de la combinacin o contribucin de varios factores fsicos o intrnsecos, relacionados con la aniquilacin del positrn, y de otros factores instrumentales: La aniquilacin del positrn se produce cuando se encuentra prcticamente en reposo, cubriendo una distancia (rango) desde el punto de emisin. Cuando se produce la aniquilacin, el sistema constituido por el positrn y el electrn no est exactamente en reposo; por esta razn los dos fotones de aniquilacin no son emitidos en oposicin (en un ngulo menor de 0,25). Para un equipo multicristal la resolucin est relacionada con el tamao del cristal (d). El diseo del equipo basado en un sistema de bloque detectores, en lugar del acoplamiento individual de los cristales a los tubos fotomultiplicadores, aade un factor adicional degradante de la resolucin. Por otro lado, la resolucin se degrada hacia el borde del campo de visin: la absorcin del fotn (efecto fotoelctrico) se puede producir en el cristal adyacente al cristal que primero intercepta la trayectoria del fotn (verdadera lnea de coincidencia).
Sensibilidad La sensibilidad del equipo detector est determinada por la combinacin de la eficiencia geomtrica y la eficiencia intrnseca. sta depende del material utilizado como detector, en cuanto a densidad, nmero atmico y espesor del cristal. Como la deteccin se realiza en coincidencia, la eficiencia intrnseca es funcin del cuadrado de la eficiencia individual del cristal. Por ello, una mejora en la sensibilidad del cristal supone una mejora cuadrtica en la sensibilidad del equipo. Fraccin de dispersin La fraccin de dispersin representa la proporcin de las coincidencias de dispersin respecto a las totales. Una ventana de adquisicin energtica estrecha, alcanzable con cristales con mejor resolucin energtica como el GSO, permitir rechazar mejor las coincidencias de dispersin y reducir la fraccin de dispersin.
RECONSTRUCCIN DE LA IMAGEN Y CORRECCIONES

Durante el proceso de reconstruccin tomogrfico o previo a ste, deben aplicarse una serie de correcciones con el fin de optimizar la imagen final y poder realizar medidas cuantitativas de la concentracin del radiotrazador en el interior del organismo estudiado. Correccin de tiempo muerto El tiempo muerto es el tiempo precisado por el sistema de deteccin para procesar y registrar un suceso, durante ese tiempo no se pueden procesar ni registrar otros sucesos. En consecuencia, en el equipo PET la tasa de sucesos medidos ser menor que la real. Sin embargo, estas prdidas de sucesos slo son significativas para tasas elevadas (mayores que el inverso del tiempo muerto expresado en segundos). Los tomgrafos incorporan mtodos para corregir el efecto del tiempo muerto. Normalizacin Los detectores utilizados en un tomgrafo PET, que en algunos equipos son ms de 10000, pueden presentar variaciones en cuanto a espesor, propiedades de emisin de luz y funcionamiento de la
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electrnica asociada, entre otras. Estas diferencias llevan a pequeas variaciones entre las tasas de eventos registrados en las lneas de coincidencia frente a una misma actividad. Por ello es preciso normalizar la respuesta de los detectores. Correccin de sucesos aleatorios Los sucesos aleatorios contribuyen en la imagen asignando coincidencias en posiciones incorrectas; en consecuencia degradan la imagen y falsean la concentracin de radiactividad. Normalmente se utiliza la tcnica de la ventana retrasada para determinar y corregir las coincidencias aleatorias. En este mtodo se emplea una ventana temporal de coincidencia retrasada unos 50 ns a la ventana de coincidencia, y de la misma duracin que esta (6-12 ns). El ritmo de sucesos que se registre en la ventana retrasada proporciona una medida del nmero se sucesos aleatorios en la ventana de coincidencia, ya que las coincidencias aleatorias no tienen una correlacin temporal al no estar producidas por fotones emitidos simultneamente en un mismo suceso de aniquilacin. Correccin de fotones dispersos En una adquisicin en modo 2D, cuando se ha realizado la correccin de coincidencias aleatorias, las colas que aparecen en las proyecciones son atribuibles a las coincidencias de dispersin y pueden ser ajustadas matemticamente a una funcin que se sustrae (deconvoluciona) al perfil de actividad de la proyeccin medida, para obtener proyecciones libres de sucesos dispersos. En una adquisicin en modo 3D la aproximacin de 2D no es normalmente adecuada, existiendo diversos mtodos alternativos, comprendiendo: Medida en una doble ventana de energa, mtodos de convolucin/deconvolucin parecidos a los utilizados en 2D, estimacin directa de la distribucin de fotones dispersos en base a una simulacin de Monte Carlo, y reconstruccin iterativa con compensacin de la radiacin dispersa (utilizando asimismo tcnicas de Monte Carlo). Correccin de atenuacin Las imgenes del PET estn degradadas debido a la atenuacin que sufren los fotones interactuando a lo largo de su camino hacia los detectores. sta es la mayor correccin en la PET; sin embargo, su
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correccin es relativamente fcil y precisa, ya que la probabilidad de detectar los dos fotones en coincidencia depende del espesor total del paciente en cada lnea de coincidencia, con independencia de la posicin de la fuente. En consecuencia, se puede utilizar una fuente emisora de positrones (68Ge) extendida a lo largo del campo de visin axial y hacerla girar en la parte exterior del campo de visin, para obtener la adquisicin de transmisin (TX). Si se realiza una adquisicin con dicha fuente pero sin paciente (en vaco), el factor de correccin de la atenuacin (FCA) se puede calcular para cada lnea de coincidencia a partir del cociente entre los registros de la adquisicin en vaco y del sujeto. En un tomgrafo PET/TAC el mapa de atenuacin puede obtenerse a partir de las imgenes generadas de la TAC. La utilizacin de la imagen TAC para obtener los FCA presenta cuatro ventajas: Tiene mucho menos ruido estadstico, puede ser adquirida de forma mucho ms rpida, es posible obtener un estudio sin contaminacin de la transmisin realizada tras la inyeccin del radiofrmaco, y no es necesario reemplazar peridicamente las fuentes de 68 Ge. Al utilizar un tubo de rayos X como fuente de transmisin, con una energa media de unos 80 keV, los coeficientes de atenuacin obtenidos deben ser convertidos para que correspondan a la energa de los fotones de aniquilacin de 511 keV. Con este propsito se han utilizado varios procedimientos: el mtodo de factor de escala, la segmentacin y un mtodo hbrido de los dos anteriores. As, la imagen original del TAC, obtenida a una energa media de unos 80 keV, es convertida pixel a pixel a una imagen de coeficiente de atenuacin para fotones de 511 keV. A continuacin la imagen es interpolada (suavizada) desde la resolucin del TAC a la resolucin de la imagen del PET, y finalmente los FCA se generan retroproyectando la imagen interpolada. Reconstruccin de la imagen La normalizacin, la correccin por coincidencias por dispersin y la correccin de atenuacin se realizan normalmente en el espacio de los sinogramas, despus de las correcciones de tiempo muerto y de sucesos aleatorios y antes de la reconstruccin tomogrfica de la imagen. El primer algoritmo de reconstruccin es la retroproyeccin filtrada FBP (filtered back projection), que proporciona una estimacin de la distribucin 2D del radiotrazador cuando las proyecciones no
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tienen ruido . Los algoritmos iterativos se fundamentan en la optimizacin, al maximizar o minimizar una funcin objetivo determinada por el algoritmo empleado. El objetivo se alcanza despus de varios procesos analticos denominados iteraciones. Estos algoritmos permiten incorporar informacin a priori para una reconstruccin de la imagen ms precisa; informacin como el nivel de ruido, la atenuacin o la dispersin. Para acelerar este proceso de convergencia el algoritmo OSEM (ordered-subsed expectation maximization) agrupa las proyecciones en subgrupos, que incluyen proyecciones uniformemente distribuidas alrededor del volumen del sujeto, siendo ste algoritmo el ms utilizado. En una adquisicin en modo 3D, la reconstruccin de la imagen precisa una adecuacin ya que las proyecciones adquiridas sufren de un muestreo incompleto debido al campo finito axial del tomgrafo. Por otro lado, los algoritmos de 3D son complejos y requieren un gran espacio de memoria. Por ello es preferible reducir la informacin adquirida en 3D, o reordenarla (re-binning), en sinogramas de 2D, y a continuacin proceder a una reconstruccin de los datos con un algoritmo de 2D. Para la reordenacin de la informacin de los sinogramas oblicuos se han propuesto diversos mtodos; siendo el ms utilizado el FORE (Fourier re-binning), basado en la transformacin de Fourier 2D de los sinogramas oblicuos.
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Protocolo estndard en un equipo PET-TAC

JOSEP M MART-CLIMENT y JESS FLIX FONTESTAD
El protocolo de un estudio con un tomgrafo PET/TAC es similar al protocolo PET estndar, siendo la mayor diferencia la sustitucin del estudio de transmisin por el tubo de rayos X del tomgrafo TAC. Sin embargo, conviene sealar las distintas fases del protocolo: 1. Preparacin del paciente: La preparacin del paciente depende del radiofrmaco PET que se emplee, siendo similar a la de un estudio PET convencional. Un aspecto importante y diferenciador es la instruccin del paciente sobre el protocolo de respiracin que deber seguir durante la realizacin del estudio TAC. 2. Posicionamiento del paciente en el tomgrafo: Es necesario que el paciente se quite cualquier objeto metlico que porte para evitar la produccin de artefactos en rayas al efectuar el estudio TAC. Por otro lado, es conveniente realizar el estudio con los brazos del paciente extendidos por encima de la cabeza, tal y como se realiza en los estudios de TAC convencionales, con el fin de evitar artefactos. La posicin del paciente en la camilla debe ser confortable, para minimizar movimientos involuntarios durante la realizacin de los estudios, que llevaran a un error en el corregistro de las imgenes PET y TAC, adems de una incorrecta asignacin de la atenuacin calculada a partir del TAC. 3. Realizacin de un topograma: Es el primer paso de una adquisicin en un equipo PET/TAC. Esta imagen, que se obtiene con el tubo de rayos X fijo en una posicin, permite al operador definir la extensin axial del estudio PET/TAC. El equipo deber ajustar y mostrar los lmites del estudio PET/TAC de modo que la adquisicin TAC coincida en extensin con la adquisicin del PET, que se realiza con movimientos discretos de la camilla. Es importante verificar que todas las partes del cuerpo queden dentro de la imagen con
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menor campo de visin, normalmente el TAC. Para que no se generen artefactos de truncacin en las imgenes reconstruidas. 4. Realizacin del estudio TAC: El estudio TAC se realiza de manera estndar, pudiendo introducir un protocolo especfico de respiracin durante la adquisicin del TAC para hacer coincidir de la mejor manera la imagen TAC con la del PET, que se adquiere con el paciente respirando normalmente. 5. Una vez finalizado el estudio de TAC, la camilla se desplaza para colocar al paciente en el campo de visin del tomgrafo PET. El operador determina el momento del inicio de la exploracin as como la direccin de la camilla durante la exploracin. El estudio de emisin de cuerpo entero se realiza adquiriendo los sinogramas o proyecciones en las diversas posiciones de la camilla que cubren el rango explorado por el TAC. El tiempo de adquisicin por posicin de camilla y el rango explorado determinan el tiempo total de adquisicin del estudio de emisin PET, que dependiendo de los equipos puede oscilar entre 10 y 25 minutos.
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PROTOCOLO ESTNDARD EN UN EQUIPO PET-TAC
Radioproteccin
JOSEP M. MART-CLIMENT y JESS FLIX FONTESTAD
Las actividades en las que se utilizan radiaciones o sustancias radiactivas estn sometidas a una legislacin, cuyo objetivo es garantizar la seguridad radiolgica de las personas, animales y cosas, frente a los riesgos de las radiaciones ionizantes (RI). La valoracin de los riesgos asociados a la exposicin a las RI est determinada por la dosis equivalente y la dosis efectiva. La dosis equivalente es la dosis absorbida en un medio biolgico ponderada con respecto a la calidad de la radiacin, su unidad es el julio por kilogramo y se denomina sievert (Sv). La dosis efectiva es la suma de las dosis equivalentes ponderadas en todos los tejidos y rganos del cuerpo, su unidad es el julio por kilogramo y se denomina sievert. El Sv como unidad es un valor muy alto para el rango que se maneja en proteccin radiolgica, por ello se utiliza el milisievert (mSv) = 0,001 Sv y el microsievert ( Sv) = 0,000001 Sv. Cuando se utilizan sustancias radiactivas no encapsuladas, como es el caso del 18F-FDG que se utiliza bajo forma lquida, la exposicin a la radiacin puede producirse por exposicin externa o por contaminacin, pudiendo esta ltima ser interna (por ingestin o inhalacin) o externa (por contacto). Desde el punto de vista de la proteccin radiolgica aplicada a las personas, en la utilizacin de las RI en medicina hay que considerar: el paciente, el personal profesionalmente expuesto a radiaciones y el resto del pblico. Respecto al paciente, la utilizacin de las RI ya sea para diagnstico o tratamiento debe de estar siempre justificada, de tal forma que no pueden aplicarse si existe otro medio alternativo que sin utilizar RI, presente la misma eficacia y seguridad para el paciente. Justificada entonces la utilizacin, hay que aplicar el criterio de que la dosis que reciba el paciente debe de ser la menor posible. El personal profesionalmente expuesto que manipule sustancias y/o aparatos emisores de RI, debe de cumplir una serie de requisi-
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Tabla 1. Dosis equivalente en rganos por actividad administrada de 18F-FDG (mSv/370 MBq)
rgano Adulto
Pared vejiga Corazn Cerebro Riones Utero Ovarios Resto rganos independientemente
59,2 22,9 10,4 7,8 7,8 5,6 <5
tos legalmente establecidos, entre los que se incluyen: tener una formacin adecuada a su responsabilidad, disponer de la licencia correspondiente y no superar los lmites anuales de dosis establecidos. Para los miembros del publico hay establecidos unos lmites de dosis anuales (en las que no se incluye las dosis debidas a la radiacin natural) que no pueden superarse. Dosimetra pacientes Cuando se utiliza 18F-FDG, al paciente se le administra mediante una inyeccin intravenosa una cantidad de radiofrmaco cuya actividad en el caso de adultos est comprendida entre 185 y 555 MBq, siendo el valor ms usual de 370 MBq. Cuando se trata de nios las cantidades suministradas son inferiores. El radiotrazador se reparte por el organismo del paciente y la dosis producida depende de: la actividad administrada, las caractersticas de las partculas que emite el radiotrazador, el periodo de desintegracin fsico y la rapidez con que se elimine del organismo (orina, sudor, etc.) que viene definido por el periodo biolgico. En la tabla 1 se presenta la dosis equivalente resultante en los rganos que mayormente absorben radiacin, tras la administracin de una actividad de 370 MBq, tomando como referencia los valores de la publicacin ICRP-53. La dosis efectiva resultante es de 7 mSv para 370 MBq. Este valor de dosis es del mismo orden a la recibida en un periodo de 3 aos como consecuencia de la exposicin a la radiacin natural. Si adems al paciente se le realiza una TAC, hay que aadir a la dosis efectiva resultante por el estudio de la PET, la correspondien-
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RADIOPROTECCIN
te a la TAC, que puede alcanzar en funcin de la tcnica de kVp y mAs empleados en la exploracin un valor de 19,2 4,3 mSv, cuando se realiza una TAC de cuerpo completo. Exposicin debida al paciente inyectado con 18F-FDG Cuando al paciente se la ha inyectado el radiofrmaco, se convierte el mismo en una fuente de radiacin que produce una exposicin en su entorno. El valor de la exposicin depende del tipo de radiacin emitida por el radiofrmaco, la cantidad administrada y del periodo biolgico. De las medidas realizadas en pacientes a los que se les ha suministrado 18F-FDG, se ha obtenido una tasa de dosis a 1 m de 0,09 0,01 Sv/(MBq*h) y de 0,24 0,04 Sv/(MBq*h) a 0,5 m, es decir que un paciente al que se le ha inyectado 370 MBq, la tasa de dosis al finalizar la exploracin (aproximadamente 2 horas despus de la administracin del radiofrmaco) producir una tasa de exposicin que en el supuesto de que no haya eliminado nada por orina, es de 15,6 Sv/h y de 41,7 Sv/h a 1 m y 0,5 m respectivamente, valores que no representan un riesgo significativo para los acompaantes o pblico en general, dado el bajo tiempo del periodo efectivo del 18 F-FDG. Dosimetra del personal sanitario Las operaciones que realiza el personal sanitario en la preparacin-exploracin del paciente se resumen en: carga de la jeringuilla con la cantidad necesaria de 18F-FDG, inyeccin al paciente, colocacin en el equipo de PET y retirada del paciente. Durante estas operaciones, el mayor riesgo de exposicin lo sufren los dedos, como consecuencia de la manipulacin de la jeringuilla, siendo muy conveniente el utilizar el protector de jeringuilla. En consecuencia, las dosis recibidas son dependientes de los procedimientos. As, y a modo de ejemplo, a partir de una serie de medidas realizadas en el que se utiliz un dosmetro de anillo colocado en uno de los dedos de la mano del operador y un dosmetro electrnico de lectura directa (EPD) colocado a la altura de la solapa para determinar la dosis a cuerpo, se han obtenido unas dosis por MBq inyectado que han resultado ser de 0,44 Sv/MBq en dedos y de 0,014 Sv/MBq como dosis profunda en cuerpo.
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Bibliografa:
bases, instrumentacin, protocolo y radioproteccin
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Radiofrmacos PET
M.C. PLANCHA MANSANET
Cualquier preparacin radiofarmacutica que cuando est lista para ser administrada con finalidad diagnstica contiene un radionucleido emisor de positrones (radionucleido PET).
RADIONUCLEIDOS PET
Son nucleidos inestables que alcanzan la estabilidad mediante la emisin de positrones. Presentan perodos de semidesintegracin corto-ultracorto dificultando la distribucin a los centros alejados del lugar de produccin. Los dispositivos para la produccin de radionucleidos PET de uso clnico pueden ser de dos tipos: Ciclotrones: son dispositivos capaces de acelerar partculas cargadas hasta una determinada energa, la cual es fija y especfica para cada ciclotrn. Consta de dos placas semicirculares huecas, entre las que se aplica mediante un generador de alta frecuencia un campo elctrico. Perpendicularmente al plano de las placas se aplica un campo magntico. En el centro del sistema se encuentra una fuente de iones (F), de tal forma que mediante la accin combinada del campo elctrico y magntico, los iones inician una trayectoria circular Fig. 1. Ciclotrn.
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con un radio que va aumentando progresivamente, al mismo tiempo que aumenta su energa, hasta alcanzar la energa especfica, hacindolos incidir sobre el blanco (Fig. 1). En funcin del blanco utilizado se obtienen distintos radionucleidos PET (tabla 1). Generadores: son sistemas que incorporan un radionucleido padre que en su desintegracin origina un radionucleido PET hijo que se utilizar como parte integrante de un radiofrmaco PET (tabla 2). La posible comercializacin de estos generadores facilitara el desarrollo de los radiofrmacos PET ya que presentan la ventaja de disponer del radionucleido PET en el centro de administracin por tanto se abaratara el coste, se podran realizar sntesis qumica para combinar el radionucleido PET con distintos compuestos qumicos y permitira mejorar los estudios PET al reducirse el tiempo entre produccin y administracin del radiofrmaco.
Tabla 1. Radionucleidos PET producidos en ciclotrn.
Radionucleido
18
T1/2 (min)
Reaccin Nuclear
Energa max. + (MeV)
F O N C
109,7 2,0 10,0 20,5
15
13 11
O (p,n) 18F 20 Ne (d,) 18F 14 N (d,n) 15O 15 N (p,n) 15O 16 O (p,) 13N 14 N (p,) 11C
18
0,64 1,72 1,20 0,97
Tabla 2. Radionucleidos PET obtenidos de generador.

Radionucleido
52m
T 1/2
Generador
52
Manganeso 62 Cobre 68 Galio 82 Rubidio 122 Yodo
21,1 min 9,73 min 68,3 min 76,4 s 3,62 min
Fe/52mMn Zn/62Cu 68 Ge/68Ga 82 Sr/82Rb 122 Xe/122I

62
RADIOFRMACOS PET
La produccin y comercializacin de los radiofrmacos PET se realiza en Espaa desde los laboratorios de radiofrmacos PET
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y tienen la consideracin de medicamentos de fabricacin industrial, por lo que requieren de la autorizacin por parte de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Estos laboratorios son instalacioFig. 2. Mdulo de sntesis. nes que constan de un ciclotrn que produce el radionucleido PET y por otra parte de un rea de produccin donde se instalan los mdulos de sntesis para que tenga lugar la reaccin entre el radionucleido PET y el precursor correspondiente para la obtencin del radiofrmaco PET. Actualmente los laboratorios estn comercializando equipos especficos que contienen todos los dispositivos para instalarlos en el mdulo de sntesis, de forma que se puedan cargar los reactivos necesarios para la sntesis automtica de radiofrmacos PET (Fig. 2). Estos equipos permiten la elaboracin de radiofrmacos PET en aquellos hospitales donde exista unidad de radiofarmacia PET. Este caso no se considera un medicamento de fabricacin industrial y no requiere autorizacin de comercializacin (RD 1345/2007, por el que se regula el procedimiento de autorizacin, registro y condiciones de dispensacin de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente). Los procesos de obtencin del radionucleido y sntesis del radiofrmaco deben estar muy protocolizados y automatizados debido a las peculiaridades de estos radiofrmacos: Presentan un perodo de semidesintegracin muy corto por lo que debe establecerse un proceso de sntesis de corta duracin y gran eficiencia para reducir el tiempo de sntesis y reducir el nmero de sustancias colaterales de la reaccin. La sntesis necesita de un precursor, si ste se encuentra comercializado facilitar el proceso, en caso contrario habr que sintetizarlo in situ complicando el proceso. La estereoselectividad de la reaccin de sntesis es importante siempre y cuando dicha reaccin de lugar a la formacin de estereoismeros de diferente actividad. En estos casos para evitar la obtencin de una mezcla racmica de compleja purificacin, se puede partir de un precursor con
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RADIOFRMACOS PET
el centro quiral establecido y que no se modifique durante la reaccin. El proceso de sntesis debe ser fcilmente automatizable para reducir la dosimetra del personal ya que se trabaja con actividades muy altas. Los radiofrmacos marcados con 11C, 13N, 15O tienen perodos de semidesintegracin tan cortos que obliga a que la radiosntesis debe hacerse a pie de tomgrafo, sin embargo los radiofrmacos fluorados pueden ser distribuidos desde los laboratorios de sntesis a los centros equipados con cmara PET/TAC, PET o gammacmara de coincidencia. El radiofrmaco PET ms ampliamente utilizado es la 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (18FDG), como marcador del metabolismo glicdico. No obstante, existen otros radiofrmacos PET que pueden aportar informacin complementaria e incluso mejorar el diagnstico, como p.e. marcadores de la proliferacin celular, del remodelamiento seo, de perfusin, de metabolismo oxidativo, de densidad de receptores que expresa el tumor. Radiofrmacos PET marcados con flor-18 Produccin del radionucleido (flor-18) El flor-18 es un istopo radioactivo del flor que se puede obtener por diversas reacciones nucleares inducidas: Por irradiacin de oxgeno-18 con protones segn la reaccin 18O(p,n)18F, dicha reaccin permite obtener elevadas actividades del orden de curios. Por irradiacin de nen-20 con deuterones segn la reaccin 20Ne(d,)18F con rendimientos no muy elevados consiguiendo entre 100-150 mCi y la produccin concomitante de 2-[18F]-fluoro-desoxi-manosa, un epmero en C2 de la 18FDG. El flor-18 es el radionucleido PET ms utilizado debido por una parte a sus propiedades fsicas, que permiten el transporte del radiofrmaco a hospitales que dispongan de un tomgrafo PET, PET/TAC o gammacmara de coincidencia. Por otra parte, es un elemento muy reactivo del que se puede obtener una gran variedad de compuestos fluorados. Permite la sntesis de una molcula anloga a la molcula biolgica como es el caso de la molcula 18FDG, ampliamente utilizada en la PET, comportndose como un antimetabolito al sufrir atrapamiento metablico permitiendo su cuantificacin.
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Sntesis radioqumica de FDG Se puede obtener por diversas vas de sntesis qumica dando lugar a diferentes productos, subproductos y posibles impurezas.
18
Fig. 3. Reaccin de sntesis de 18FDG.
El mtodo ms comnmente utilizado es la sustitucin nucleoflica del triflato de manosa (1,3,4,6-tetra-O-acetil-2-O-trifluorometanosulfonil--D-manopiranosa) con [18F]fluoruro promovido o bien por el aminopoliter Kryptofix 2.2.2 o bien por carbonato de tetrabutilamonio (TBA). Generalmente el [18F]fluoruro se adsorbe en una resina de intercambio aninico y despus se eluye con una disolucin de carbonato de potasio que posteriormente se evapora a sequedad. La incorporacin del 18Ftiene lugar nicamente en el carbono 2 del precursor porque los otros carbonos estn protegidos por grupos acetilo. La hidrlisis en medio cido o alcalino produce 18FDG (Fig. 3). La va de sntesis de tipo electroflica se basa en la adicin de [18F]flor molecular. La produccin de [18F]flor molecular requiere la adicin de pequeas cantidades de flor al gas nen utilizado como blanco, dando lugar a una disminucin de la radiactividad especfica del producto final. La hidrlisis del producto acetilado da lugar a 18FDG y generalmente, pequeas cantidades de 2-[18F]-fluoro-desoxi-manosa, un epmero en C2 de la 18FDG. Finalmente la preparacin puede purificarse por procesos cromatogrficos y debe formularse siguiendo los criterios exigidos para las soluciones inyectables. Caractersticas de la solucin final de 18FDG Solucin estril, incolora o ligeramente amarillenta, isotnica y debe superar los ensayos de pH, pureza qumica, pureza radio-
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RADIOFRMACOS PET
nucledica, radioqumica, esterilidad y endotoxinas bacterianas segn lo descrito en la Real Farmacopea Espaola (Tabla 3).
Tabla 3. Parmetros del control de calidad de la 18FDG.
Parmetro Valor requerido Mtodo
Pureza radioqumica Pureza radionucledica D-glucosa Acetonitrilo Aminopoliter Sales de tetraalquilamonio pH Pirogenicidad Esterilidad
> 95% > 99% < 1 mg/dosis < 4,1 mg/dosis < 2,2 mg/dosis < 2,75 mg/dosis 4,58,5 < 175 UI/dosis Estril
HPLC o TLC Espectrometra y activmetro HPLC con detector UV CG con detector FID TLC HPLC Papel indicador o pHmetro Ensayo lymulus Test de esterilidad
Dosificacin de 18FDG La dosis radiactiva de 18FDG administrada puede oscilar entre 185 y 740 MBq, aunque mayoritariamente se administran dosis comprendidas entre 185 y 370 MBq. Interacciones medicamentosas Los medicamentos citostticos pueden reducir la captacin celular de 18FDG. Los corticoesteroides inhiben la utilizacin de glucosa y puede dar lugar a falsos negativos. Es recomendable no administrar cortisona durante un perodo de 4 semanas antes de la administracin de 18FDG. Los anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital, cido valproico, carbamacepina) y catecolaminas modifican las concentraciones sricas de glucosa alterando la captacin de 18FDG. Farmacocintica Tras la administracin intravenosa de 18FDG (mediante bolus) la captacin celular es posible mediante un sistema de transporte especfico que es particularmente dependiente de insulina. Una vez entra en la clula inicia la va glicoltica mediante la fosforilacin por la enzima hexoquinasa en el carbono 6 dando lugar a la [18F]FDG-6-fosfato. La desfosforilacin del compuesto fosforilado es muy lenta con respecto al proceso directo por lo que el resultado es la acumulacin del precursor fosforilado. El siguiente paso es la isomerizacin por accin de la enzima fosfoglucosa
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isomerasa para formar fructosa-6-fosfato. La intervencin del grupo hidroxilo (OH) en el C2 es fundamental para que pueda llevarse a cabo la isomerizacin; por tanto la 2-FDG-6-P no es sustrato adecuado para la fosfoglucosa isomerasa sufriendo atrapamiento metablico por no poder ser metabolizada. La 18FDG no metabolizada es eliminada por filtracin glomerular. Cuando la funcin renal es normal el 16% de la dosis administrada es eliminada por la orina tras 60 minutos de la administracin y el 50% es eliminado a los 135 minutos. Efectos adversos La concentracin de 18FDG administrada es muy baja (en el rango de nmol) por lo que se puede asumir que el metabolismo de la glucosa no se encuentra afectado. La dosis de 18FDG administrada puede oscilar entre 0,05-1 g/kg pudiendo ser en casos extremos de 9,3 g/kg, dichas dosis administradas con fines diagnsticos no es esperado que causen efecto farmacolgico alguno. Otros radiofrmacos PET marcados con flor-18 Existen otros radiofrmacos marcados con flor-18 que presentan distintas aplicaciones (tabla 4).
Tabla 4. Otros radiofrmacos marcados con flor-18.
Radiofrmaco Aplicacin
6-(18F)FDOPA (18F)fluoruro (18F)fluorotimidina (18F)fluoromisonidazol
Funcin dopaminrgica presinptica Metabolismo seo Proliferacin celular Hipoxia tisular
Radiofrmacos PET marcados con carbono-11 El carbono se encuentra presente en la prctica totalidad de las molculas biolgicas, por tanto es posible sustituirlo por un istopo emisor de positrones obteniendo compuestos con las mismas propiedades que la molcula sin marcar. El perodo de semidesintegracin del 11C es de 20,5 min por tanto requiere que el marcaje se realice justo antes de la administracin. La reaccin ms habitual de sntesis del 11C es 14N(p,)11C sobre un blanco de nitrgeno natural con una pequea cantidad de O2.
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RADIOFRMACOS PET
MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES Tabla 5. Radiofrmacos marcados con carbono-11.

Radiofrmaco Aplicacin
L-(metil-11C)metionina (11C)acetato (11C)colina (11C)flumazenil (11C)racloprida (11C)carfentanil
Metabolismo de aminocidos Metabolismo -oxidativo Sntesis de acetilcolina Receptores benzodiacepnicos Receptores dopaminrgicos D2 Receptores opiceos
Radiofrmacos PET marcados con oxgeno-15 El 15O presenta un perodo de semidesintegracin de tan solo 2 minutos siendo imposible realizar sntesis complejas de radiofrmacos. Los nicos radiofrmacos marcados con 15O que se utilizan son compuestos sencillos como el monxido de carbono, dixido de carbono, butanol, o agua con aplicacin en estudios del flujo sanguneo. Radiofrmacos PET marcados con nitrgeno-13 El perodo de semidesintegracin del 13N es de 10 minutos lo que impide realizar sntesis largas, por otra parte la incorporacin del tomo de 13N a molculas orgnicas como los aminocidos es prcticamente inviable. El nico radiofrmaco PET marcado con 13N es el (13N)amonaco para estudios del flujo sanguneo. Radiofrmacos PET marcados con radionucleidos obtenidos de generador Estos radiofrmacos se pueden elaborar en unidades de radiofarmacia PET sin necesidad de un ciclotrn. El Rubidio-82 presenta un perodo de semidesintegracin de 76 segundos, se obtiene directamente del generador 82Sr/82Rb y presenta un comportamiento similar al 201Talio. Se administra directamente desde el eludo en forma de cloruro de 82Rubidio para estudios de perfusin miocrdica. El Galio-68 presenta un perodo de semidesintegracin de 68 minutos, se obtiene del generador de 68Ge/68Ga. Se pueden elaborar pptidos marcados con 68Ga como la somatostatina, 68GaDOTATOC, para la visualizacin de receptores de somatostatina.
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Elaboracin del informe

RAMN SOPENA MONFORTE y CARLOS MARTNEZ CARSI
El informe es el producto final que expresa y resume nuestra actividad profesional y el medio de comunicacin con el clnico que nos plantea la resolucin de un problema diagnstico. El informe debe estar ntimamente relacionado con la justificacin de la prueba diagnstica solicitada ya que tenemos que dar una respuesta concreta y precisa al motivo que lo gener. El lenguaje utilizado debe ser claro, poco descriptivo en lo que sea irrelevante pero asertivo y breve en lo fundamental. Nuestra actuacin ser juzgada principalmente en base a la calidad del informe que generemos. Seremos tiles en la medida que lo sean nuestros informes. En nuestro medio se puede constatar la existencia de una gran variabilidad entre los distintos especialistas y servicios en relacin a lo que se considera un buen informe, reflejo de una ausencia de consenso sobre su estructura y patrn formal. A nuestro juicio, los apartados y contenidos de un buen informe deben ser los siguientes: Paciente: donde constarn los datos demogrficos del paciente, incluyendo todos aquellos que se consideren pertinentes para su identificacin y localizacin. Informacin remitida: un resumen de la informacin clnica ms relevante proporcionada por el mdico. Cuando no se tiene constancia de la indicacin clnica y se ha aceptado realizar la prueba debe hacerse constancia de que los datos clnicos no constaban. Es imprescindible conocer si el paciente ha recibido algn tratamiento (ciruga, radioterapia, quimioterapia) y la fecha del mismo Tcnica utilizada: descripcin de los datos tcnicos bsicos de la exploracin realizada y de la dosis del radiofrmaco. Solo debemos incluir aquella informacin que consideremos rele-
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vante para la interpretacin de los datos.; as, en los estudios cerebrales debe reflejarse si la reconstruccin se ha realizado segn eje orbitomealtal o en el eje temporal. En el estudio del melanoma debe incluirse la correccin sin atenuacin para una mejor valoracin de las lesiones superficiales. En los casos en que se considere necesario, se har referencia a la obtencin de imgenes tardas (confirmacin de malignidad, descartar artefactos). Hallazgos: comentario y descripcin detallada de los hallazgos observados en las imgenes. Hay que responder en este apartado a las preguntas implcitas asociadas a la justificacin clnica que origin la exploracin. Los hallazgos negativos pertinentes deben nombrarse para constatar que se han evaluado. Hay que mencionar las comparaciones con los estudios previos relevantes, siempre que sea posible y necesario. Tambin hay que realizar un anlisis de los sesgos de la prueba, con una descripcin de las limitaciones del estudio cuando existan. Conclusin: se realizar un diagnstico final corto con todos los elementos pertinentes a la enfermedad. Firma: es muy importante releer cuidadosamente los informes antes de firmarlos para evitar los errores Lo sustancial de un informe es la interpretacin que el especialista hace de los hallazgos observados, es decir la conclusin. La lectura de un informe permite conocer la calidad de un profesional y su grado de implicacin en el beneficio del paciente.
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PARTE II
LA IMAGEN NORMAL
La imagen TAC: cuello

CRISTINA RAMREZ FUENTES, ENRIQUE PIERA JIMNEZ y ROSANA MEDINA GARCA
SISTEMTICA DE LECTURA
La lectura sistemtica del TAC de cuello debe comenzar con la ventana de partes blandas (centro de ventana de 75 UH y anchura de 350 UH), que permite valorar la va area y digestiva (cavidad oral, naso, oro e hipofaringe y laringe), las glndulas salivares, la glndula tiroidea, las estructuras vasculares y musculares, la grasa y los ganglios linfticos, pasando posteriormente a valorar con ventana de hueso (centro de ventana 700 UH y anchura de 3.200 UH) para detectar las posibles lesiones de los cartlagos larngeos, las vrtebras cervicales y la mandbula.
GANGLIOS LINFTICOS CERVICALES

Los ganglios ganglios linfticos cervicales se clasifican en niveles quirrgicos segn el American Joint Committee On Cancer (AJCC): Nivel I: ganglios submentonianos y submandibulares. Nivel II: ganglios yugulodigstricos, desde el tercio superior de la cadena yugular interna hasta el hioides. Nivel III: tercio medio de la cadena yugular interna, desde el hioides hasta el cartlago cricoides. Nivel IV: grupo yugular bajo, desde el cricoides hasta las clavculas. Nivel V: ganglios espinales accesorios, en el tringulo posterior al msculo esternocleidomastoideo. Nivel VI: ganglios pre y paratraqueales, en el compartimento anterior. Nivel VII: ganglios mediastnicos superiores, caudal al manubrio esternal.
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PARTE II: La imagen normal

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LA IMAGEN TAC: CUELLO
ABREVIATURAS CUELLO
ACC ACE ACI Ar Ay Av B C CA Cm Cr CT CV ECM ECP EMF Ep EPE EPF EPV ERF Ge GT Hi Ms Mh MTH NF OF P Pl Pt.L Pt. M RAE SP Te T.Ep V Ve VYI VYE Arteria cartida comn Arteria cartida externa Arteria cartida interna Cartlago aritenoides Adenopatas en cadena yugular interna Arteria vertebral Bulbo Cerebelo Comisura anterior Celdillas mastoideas Cartlago cricoides Cartlago tiroides Cuerdas vocales Msculo esternocleidomastoideo Espacio cervical posterior Espacio mucoso farngeo Epiglotis Espacio preepigltico Espacio parafarngeo Espacio prevertebral Espacio retrofarngeo Msculos genioglosos Glndula tiroides Hioides Msculo masetero Msculo milohioideo Membrana tirohioidea Nasofaringe Orofaringe Partida Msculo platisma Msculo pterigoideo lateral Msculo pterigoideo medial Repliegues aritenoepiglticos Seno piriforme Msculo temportal Trompa de Eustaquio Ventrculo larngeo Vestbulo Vena yugular interna Vena yugular externa
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La imagen TAC: trax

PAULA BARTUMEUS MARTNEZ, LUCA FLORS BLASCO y ESTELA LPEZ PREZ
El estudio completo de la patologa torcica exige la correcta valoracin de toda la anatoma (sea, parnquima pulmonar y mediastino), empleando por ello lo que se conoce como las ventanas de mediastino o partes blandas, de pulmn y de hueso. La ventana de mediastino (centro de ventana 50 UH y anchura de ventana 350 UH) permite examinar todos los componentes del mediastino y buscar la presencia masas, adenopatas o cualquier otra patologa. As, se valora comenzando cranealmente por los troncos supraarticos, regin tmica, cayado artico, arteria pulmonar y sus ramas principales, trquea y esfago, y ms caudalmente los hilios pulmonares, el corazn y sus cmaras. Esta misma ventana permite valorar tambin parte de la regin cervical si se incluye en el estudio (glndula tiroides, vena yugular) as como las partes blandas de la pared torcica, la glndula mamaria y la grasa, adenopatas y vasos axilares. La ventana de pulmn (centro de ventana de 500 UH y anchura de ventana 1500-2000 UH) permite examinar el parnquima pulmonar y su vascularizacin, valorando la presencia de masas, alteraciones de la arquitectura, el patrn vascular y la patologa pleural. La ventana de hueso (centro de ventana de 300 UH y anchura de ventana de 1500 UH) valora las estructuras seas de la caja torcica, costillas, esternn, vrtebras dorsales y la osificacin de los cartlagos costales, permitiendo visualizar anomalas congnitas, patologa traumtica (fracturas) o neoplsica (metstasis seas y tumores primarios).
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LA IMAGEN TAC: TRAX LBULOS 1
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MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES LBULOS 2

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LA IMAGEN TAC: TRAX LBULOS 3
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MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES MEDIASTINO Y GNGLIOS

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PARTE II: LA IMAGEN NORMAL PARNQUIMA
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ANATOMA: CISURAS, LBULOS Y SEGMENTOS CMD: cisura mayor derecha, CMI: cisura mayor izquierda, Cmenor: cisura menor. Lbulo superior derecho (LSD) en rojo: 1-segmento apical, 2-segmento anterior, 3-segmento posterior. Lbulo superior izquierdo (LSI) en azul: 1 y 3-segmento apicoposterior, 2-segmento anterior, 4-segmento lingular superior, 5-segmento lingular inferior. Lbulo medio (LM) en naranja: 4-segmento lateral, 5segmento medial. Lbulo inferior derecho (LID) en amarillo: 6-segmento superior, 7-segmento medial basal, 8-segmento anterior basal, 9-segmento lateral basal, 10-segmento posterior basal. Lbulo inferior izquierdo (LII) en verde: 6-segmento superior, 7 y 8-segmento anteromedial basal, 9-segmento lateral basal, 10-segmento posterior basal. ANATOMA: ESTRUCTURAS ANATMICAS DEL MEDIASTINO, RBOL BRONQUIAL Y VASCULAR AA: Aorta ascendente, ACD: Arteria cartida derecha, ACI: Arteria cartida izquierda, AD: Aurcula derecha, ADesc: Aorta descendente, AI: Aurcula izquierda, ALID: Arteria lobar inferior derecha, AP: Arteria Pulmonar, API: Arteria pulmonar izquierda, APD: Arteria pulmonar derecha, ASD: Arteria subclavia derecha, ASI: Arteria subclavia izquierda, BPD y BPI: Bronquios principales derecho e izquierdo, BLID: Bronquio lobar inferior derecho, BLII: Bronquio lobar inferior izquierdo, BLSD: Bronquio lobar superior derecho;, BLSI: Bronquio lobar superior izquierdo, BSSD: Bronquio del segmento 6 derecho, BLM: Bronquio lbulo medio, C: Carina, CA: cayado artico, Cost: costillas, E: Esfago, EST: Esternn, MPM: Msculo pectoral mayor, MPm: Msculo pectoral menor, MSbE: Msculo subescapular, RA: Raz artica, T: Trquea, TBC: Tronco arterial braquiceflico, TVD: Tronco venoso derecho, TVI: Tronco venoso izquierdo, V: Vrtebra dorsal, VA: Vena cigos, VCS: Vena Cava

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LA IMAGEN TAC: TRAX
Superior, VCI: Vena Cava Inferior, VD: Ventrculo derecho, VI: Ventrculo izquierdo, VPS: Vena pulmonar superior, VPSD: Vena pulmonar superior derecha, VPSI: Vena pulmonar superior izquierda. ESTACIONES GANGLIONES MEDIASTNICAS SEGN LA ATS (AMERICAN THORACIC SOCIETY) 1R y 1L. Ganglios mediastnicos altos derechos (R) e izquierdos (L) 2R y 2L. Ganglios paratraqueales altos derechos (R) e izquierdos (L) 3. Ganglios prevasculares (A) y retrotraqueales (P) 4. Ganglios paratraqueales bajos derechos (R) e izquierdos (L) 5. Ganglios subarticos o de la ventana aortopulmonar 6. Ganglios paraarticos 7. Ganglios subcarinales 8. Ganglios paraesofgicos 9. Ganglios del ligamento pulmonar inferior 10. Ganglios hiliares o traqueobronquiales 11. Ganglios interlobares 12. Ganglios lobares 13. Ganglios segmentarios 14. Ganglios subsegmentario
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La imagen TAC: abdomen-pelvis

ALEX MAGN MARTN, GUILLERMO FIGUERES MUOZ y CARLOS LEIVA SALINAS
La mayor parte de la anatoma y patologa abdominoplvica puede estudiarse utilizando la ventana de partes blandas, esto es una amplitud de ventana de 400 y un nivel de ventana de 30-50. Para la valoracin del hgado se debe utilizar una amplitud de 150 y un nivel de 70-80. En los estudios de TAC abdominal se incluyen las bases pulmonares, que se visualizan correctamente con una amplitud de 1000-2000 y un nivel de 600-700. En el estudio de los huesos de columna dorsolumbar, pelvis y caderas ser til la ventana de hueso, con una amplitud de 2000 y un nivel de 600.
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LA IMAGEN TAC: ABDOMEN-PELVIS ABDOMEN-PLVIS 1
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MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES ABDOMEN-PLVIS 2

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LA IMAGEN TAC: ABDOMEN-PELVIS ABDOMEN-PLVIS 3
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LAS ESTACIONES GANGLIONARES 1. Retrocrurales 2. Retroperitoneales 3. Del ligamento gastroheptico 4. Portales 5. Celiacas y de la arteria mesentrica superior 6. Pancreaticoduodenales 7. Periesplnicas 8. Mesentricas 9. Plvicas
ABREVIATURAS ABDOMEN-PELVIS Ao: Aorta Ad: Anexo derecho Ai: Anexo izquierdo B: Bazo CA: Colon ascendente Cae: Colon ngulo esplnico Cd: Crura diafragmtica CD: Colon descendente Cg: Ciego CT: Colon transverso E: Estmago H: Hgado P: Pncreas Ps: Psoas Pt: Prstata R: Recto Rd: Rin derecho Ri: Rin izquierdo S: Sigma SRR: Glndula suprarrenal Vb: Vescula biliar VCi: Vena cava inferior Vj: Vejiga Vs: Vescula seminal U: tero
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PARTE II: LA IMAGEN NORMAL SEGMENTOS HEPTICOS
LOS SEGMENTOS HEPTICOS I: Lbulo caudado II: Lateral superior izquierdo III: Lateral inferior izquierdo IV: Medial izquierdo V: Antero-inferior derecho VI: Postero-inferior derecho VII: Postero-superior derecho VIII: Antero-superior derecho
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La imagen PET
PARTE II: La imagen normal CARLOS MARTNEZ CARSI, PEDRO ABREU SNCHEZ y PABLO SOPENA NOVALES
LA IMAGEN NORMAL
Cerebro (figs. 2-4) Intenso hipermetabolismo (HM) en la sustancia gris cortical y subcortical. Sustancia blanca ametablica (AM). Nervio ptico y msculos oculares extrnsecos HM.
Fig. 1. Imagen PET normal.
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LA IMAGEN PET
Fig. 2. PET cerebral normal (cortes transversales).
Fig. 3. PET cerebral normal (cortes coronales).
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Fig. 4. PET cerebral normal (cortes sagitales).
Valorar la imagen en los tres ejes. A veces es necesaria la reorientacin temporal. Cuello (figs. 5-11) HM intenso y simtrico en el anillo de Waldeyer. Discreto HM simtrico en glndulas salivares. HM fisiolgico bilateral y simtrico en cuerdas vocales y msculos cricoaritenoideos. Si existe asimetra metablica parlisis recurrencial. Tiroides: metabolismo variable tanto en tiroides normal como en patolgico. HM difuso y simtrico en enfermedad de Graves y tiroiditis. HM focal y asimtrico en patologa nodular. Puede existir HM fisiolgico en grasa parda.
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LA IMAGEN PET
Fig. 5. Cabeza y cuello: HM fisiolgico en amigdala farngea (a); amigdalas palatinas (b); glndulas partidas (c), glndulas submaxilares (d).
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Fig. 6. Cabeza y Cuello: HM en glndulas sublinguales y mlsculos milohioideos.
Fig. 7. Cabeza y cuello: HM fisiolgico y simtrico en msculos maseteros (a) y rectos largos de la cabeza (b). HM muscular asimtrico (c, d).
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LA IMAGEN PET
Fig. 8. Cabeza y cuello: HM fisiolgico y simtrico en cuerdas vocales y msculos cricoaritenoideos (a). Ausencia de metabolismo en cuerda vocal izquierda por paralisis recurrencial en paciente con recidiva paratraqueal de carcinoma tiroideo (b). Recidiva paratraqueal (c).
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Fig. 9. Cabeza y cuello: (a) Discreto HM fisiolgico tiroideo. (b): HM intenso tiroideo con imgenes focales hipermetablicas (BMN). (c): HM focal en LTD (adenoma hiperfuncionante vs neoplasia), que se corresponde con lesin nodular hipodensa en la imagen de fusin PET/TC.
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LA IMAGEN PET
Fig. 10. Focos HM mltiples cervico-torcicos, mediastnicos y perirrenales, en relacin con captacin fisiolgica en grasa parda (cortes coronales).
Fig. 11. Mltiples focos hipermetablicos fisiolgicos crvico-supraclavicualres, mediastnicos y paraespinales, situados en las imgenes de fusin PET/TAC sobre reas de grasa parda (cortes tranversales).
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Trax (figs. 12-16) Metabolismo cardiaco variable, ms intenso en ventrculo izquierdo y msculos papilares. El mediastino sirve de patrn de referencia. Hipometablico (hm) en las imgenes sin correccin de atenuacin. HM en placas de ateroma y lesiones vasculticas. HM pulmonar en la imagen no corregida por atenuacin. AM si se realiza correccin de atenuacin. Timo: en pacientes jvenes o con FECG. Mama y pezn HM en lactantes y hormonoterapia.
(a)
(b)
Fig. 12. Metabolismo cardiaco variable: cidos grasos (a). Glucosa/FDG (b).
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LA IMAGEN PET
Fig. 13. Foco HM pulmonar derecho sin correlacin en la imagen TC, que no se confirm en el estudio de control practicado a las 48 horas (Microembolismo post-inyeccin).
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Fig. 14. Masa mediastnica HM tumoral con aparicin depsitos focales en proximidad, que pueden corresponderse con afectacin ganglionar. Tras obtener imgenes de fusin PET/TAC se comprueba su localizacin cardiaca (msculos papilares), contribuyendo a evitar falsos positivos. (a) cortes coronales PET. (b) cortes transversales PET/TC.
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LA IMAGEN PET
Fig. 15. Captacin tmica en pacientes jvenes o con FECG.
Fig. 16. HM fisiolgico penquima glandular mamario y focal en arola y pezn.
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Abdomen (figs. 17-22) Pared gstrica HM (signo del Donought) . HM focal leve en cardias y ploro. HM duodenal puede ser fisiolgico. El metabolismo heptico disminuye en la imagen tarda. Se utiliza como referencia para valorar bazo y suprarrenales. La 18FDG no se excreta por la bilis. Cualquier foco HM en vescula o rbol biliar obliga a descartar malignidad. Eliminacin intestinal de 18FDG variable: Patrn focal: maligno (tumor) o benigno (plipos). Recomendar colonoscopia. Patrn segmentario: actividad inflamatoria. Patrn difuso: post-QT. Eliminacin fisiolgica del 18FDG por aparato urinario: Al contrario de la glucosa, la 18FDG no se reabsorbe en los tbulos renales, pudiendo aparecer focos HM en cualquier localizacin del tracto urinario (sistemas pielocaliciales, urteres, vejiga). Malformaciones congnitas: Rin en herradura, duplicidad pielo-ureteral. Trasplante renal.

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LA IMAGEN PET
Fig. 17. Captacin gstrica: (a) HM en pared gstrica en cortes coronales (signo del Donought). (b) Cortes transversales. Adems se observan mltiples imgenes hipodensas hepticas en la TAC sin HM asociado en la imagen de fusin PET/TC (quistes simples).
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Fig. 18. Vasculitis artica (a). Artefactos producidos por los movimientos respiratorios (b, c). Artafacto en banana.
Fig. 19. Eliminacin intestinal variable: Patrn difuso (a); Patrn segementario (b); Patrn focal: plipo (c, d).
LA IMAGEN PET
Fig. 20. Aparato urinrio: eliminacin fisiolgica de la 18FDG. (a) cortes coronales: Rines, sistema pielo-calicial, urteres y vejiga. (b) Intenso depsito HM en plvis extrarrenal ectsica de rin izquierdo. (c) Cortes transversales fusin PET/TC: focos HM simtricos situados por delante de los msculos psoas que se corresponden con acumulacin de FDG en urteres.
Fig. 21. Malformaciones renales congenitas: Rin en herradura (a) Duplicidad pielo-ureteral bilateral (b).
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Fig. 22. Rin plvico en FID: Transplante renal.
LA IMAGEN PET
Pelvis: (fig. 23) HM ovrico en ovulacin. En mujeres post-menopausicas, el HM ovrico obliga a descartar malignidad. HM endometrial en menstruacin Testculos: captacin difusa, homognea y simtrica.
Fig. 23. HM fisiolgico en ovario derecho (a), endometrio (b) en pacientes pre-menopausica, y testicular (c).
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Miembros inferiores (fig. 24) Leve HM muscular, intenso si se realiza ejercicio fsico. Mdula sea en regin proximal de fmures. Fracturas: visibles HM durante al menos 3 meses. Patologa articular, protsica, Encamamiento prolongado (HM muscular).

Fig. 24. Imgenes de Volumen (MIP): HM difuso y homogneo en paciente diagnosticado de LNH y tratado con quimioterapia (Hiperplasia post-QT).
CRITERIOS DE INTERPRETACIN DE LA IMAGEN

Criterio cualitativo: valoracin visual de los focos HM tomando como referencia la intensidad de captacin en hgado o mediastino. Criterio cuantitativo: el nivel de corte de SUV para diferenciar benignidad de malignidad depende del equipo, siendo de 2,5 g/ml para equipos PET y de 3 g/ml para PET/TAC.
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PARTE III
LAS APLICACIONES
Cncer de pulmn
PEDRO ABREU SANCHEZ, DIEGO LPEZ AZNAR y EDUARDO URUBURU
El cncer de pulmn es el tumor ms frecuente tanto en hombres como en mujeres, con una tasa de supervivencia media a los 5 aos alrededor del 15 %, aunque los tumores detectados tempranamente (T1N0) alcanzan una tasa de supervivencia a los 5 aos superior al 50%. Est estrechamente relacionado con el consumo de tabaco (85-90% de los casos), aunque este factor parece menos importante en el adenocarcinoma, que es el tumor que ms est creciendo en frecuencia en los ltimos aos, especialmente en mujeres. La clnica asociada a los tumores es la tos, disnea, hemoptisis, sibilancias y fiebre. La extensin a la pared torcica provoca dolor. Sntomas menos frecuentes son el sndrome de vena cava superior, sndrome de Horner y los derivados de la afectacin de los nervios recurrente, frnico y vago o del esfago. Tambin puede presentarse con un sndrome paraneoplsico. Hay dos grupos de tumores: carcinoma de clulas pequeas (CPCP o microctico) y carcinomas de clulas no pequeas (CPCNP). EL CPCP suele presentarse con gran extensin regional y metastsica por lo que la ciruga no suele ser el tratamiento de eleccin. La PET-TC permite valorar la extensin de la enfermedad modificando la indicacin teraputica, de tal manera que los pacientes que tienen enfermedad limitada al trax son subsidiarios de tratamiento QT y RT, mientras que aquellos que presentan enfermedad diseminada con metstasis a distancia, incluyendo afectacin del pulmn contralateral, son subsidiarios nicamente de tratamiento QT. Otro tipo de tumores de clulas pequeas son los carcinoides, que suelen originarse en los bronquios principales y rara vez
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PARTE III: Las aplicaciones
metastatizan; suelen ser diferenciados y captan menos FDG (causa de FN). Los carcinoides atpicos son ms perifricos y ms agresivos. Dentro del grupo de CPCNP se encuentran el adenocarcinoma (ms frecuente en mujeres y no fumadores, con alta propensin a metastatizar a distancia), el epidermoide (se presenta frecuentemente como una lesin cavitada con hipermetabolismo perifrico y ametabolismo central y con mayor tendencia a diseminarse a ganglios linfticos que a producir metstasis a distancia), el carcinoma de clulas grandes (tumores agresivos con tendencia a diseminar a ganglios y producir metstasis cerebrales) y el carcinoma bronquioalveolar (frecuente en mujeres y no fumadores, puede presentarse como masa solitaria, ndulos mltiples o infiltrado y es dbilmente metablico o ametablico en la PET, causa probable de falsos negativos). El diagnstico se basa en las pruebas de imagen (Rx, TAC, PET) y se confirma con citologa de esputo y broncoscopia en lesiones centrales y PAAF en las lesiones perifricas. El tratamiento se basa en ciruga, QT y RT dependiendo de la extensin de la enfermedad, la localizacin, el tipo de tumor primario, y el estado del paciente.
ESTUDIO DEL NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)

El NPS se define como una lesin slida, nica, intraparenquimatosa, menor de 3 cm. Los criterios radiolgicos de malignidad en un NPS: tamao > 1,5 cm, bordes espiculados, cola pleural, signo del vaso (las arterias pulmonares se dirigen directamente hacia la lesin en lugar de desplazarse por el crecimiento de la misma), calcio excntrico, ausencia de grasa (ndulos con grasa: hamartomas). La PET es til en el diagnstico diferencial entre benignidadmalignidad y para localizar el lugar ms adecuado para la toma de biopsias. Los errores Falsos positivos Procesos inflamatios o infecciosos: TBC, sarcoidosis, aspergilosis, granulomatosis de Wegener, silicosis, neumonitis, neumonas, broquiectasias, atelectasias, abscesos etc.
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CNCER DE PULMN
Fig. 1. NPS hipermetablico: cncer de pulmn.
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Fig. 2. NPS ametablico: ndulo benigno.
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CNCER DE PULMN
Fig. 3. Estadificacin: afectacin supraclavicular derecha.
ESTADIAJE
El tamao de la lesin y la relacin con las estructuras anatmicas de vecindad debe determinarse en la TAC. La infiltracin de estructuras vasculares mediastnicas hay que valorarla mediante un TAC con contraste i.v. La PET permite diferenciar el tumor de la atelectasia o neumonitis asociada y localiza con mayor exactitud el punto para la toma de biopsia. Tambin permite evaluar ndulos satlites de tamao mayor a la resolucin PET y facilita la valoracin de la afectacin pleural, de tal manera que el derrame pleural ametablico suele ser benigno y el derrame pleural hipermetablico orienta hacia origen maligno. La PET presenta una mayor sensibilidad que la TAC en la valoracin de la afectacin ganglionar, pudiendo reflejar actividad tumoral en adenopatas menores de 1 cm y adenopatas hiliares (de peor valoracin en la TAC sin contraste). Asimismo,
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Falsos negativos Tumores: Adenocarcinomas bien diferenciados (mucinoso, carcinoide, lobular) y bronquioalveolar. Tamao de la lesin inferior al lmite de resolucin del sistema.
Fig. 4. Tumor con afectacin costal, vertebral y ganglionar hiliar homolateral.
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CNCER DE PULMN
Fig. 5. Reestadificacin: metstasis suprarrenal.
puede excluir la infiltracin de lesiones ganglionares aumentadas de tamao. La PET detecta con mayor rendimiento que la TAC diseminacin hacia suprarrenales, hueso, hgado, pulmn, peritoneo, msculo, etc, ya que realiza una valoracin de cuerpo completo. La PET sin embargo no es til en metstasis cerebrales, aconsejando, ante su sospecha (clnica neurolgica) la RM.
RE-ESTADIFICACIN
La PET permite valorar las recurrencias locales y a distancia. Tambin diferenciar entre neumonitis post-RT y recidiva. Pueden darse falsos positivos despus de la RT (6 meses), QT (3 meses) y por la existencia de granulomas sobre puntos quirrgicos (68 meses).
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Fig. 6. Reestadificacin: recidiva ganglionar.
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CNCER DE PULMN
Fig. 7. Neumonitis postrdica.
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Respecto a la planificacin RT, la PET permite disminuir o aumentar el campo de irradiacin en funcin de los hallazgos. Por ejemplo, evita la irradiacin de atelectasias secundarias a obstruccin bronquial, o aumenta el campo, al tener que irradiar adenopatas de pequeo tamao no sospechosas de afectacin en la TAC, pero que en la PET se muestran hipermetablicas.
VALORACIN DE LA RESPUESTA TERAPUTICA

La respuesta teraputica se basa actualmente en criterios morfolgicos, valorando las variaciones del tamao tumoral con la TAC, ultrasonidos, estudios radiolgicos convencionales, o imgenes de RM, lo que implica disponer de un estudio basal y otro post-tratamiento. Los cambios de reduccin de la masa tumoral se agrupan en los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor), considerndose remisin completa la no evidencia de tumor, respuesta parcial (30% de reduccin del tamao tumoral), enfermedad estable (sin modificaciones) y progresin de la enfermedad (aumento del 20% del tamao tumoral). Los cambios metablicos preceden a los morfolgicos, siendo estos ltimos relativamente lentos, sobre todo cuando existe componente necrtico o fibrosis, pudiendo persistir lesin residual, en la que no es posible mediante el criterio morfolgico valorar la existencia de viabilidad tumoral. La informacin funcional de la PET-TAC contribuye a la diferenciacin entre fibrosis y persistencia tumoral, sin poder descartar la existencia de enfermedad microscpica. Los cambios del metabolismo tumoral se correlacionan con el grado de respuesta teraputica, observndose un pronstico ms favorable en los que presentan una desaparicin de la captacin de 18F-FDG. En la valoracin metablica de respuesta, debe tenerse en cuenta la aparicin de actividad inflamatoria secundaria al tratamiento radioterpico. La aparicin de neumonitis es ms intensa entre las 6 y 12 semanas, siendo causa de falsos positivos. Para evitar interpretaciones errneas en la respuesta deben transcurrir entre 3 y 6 meses; no obstante, los datos morfo-funcionales aportados por la PET-TAC facilitan su interpretacin con mayor precocidad. Tambin puede visualizarse hipermetabolismo esofgico (esofagitis) o hipometabolismo en
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CNCER DE PULMN
columna por afectacin de la mdula sea, coincidiendo con los campos de tratamiento radioterpico. Dada la toxicidad y efectividad variable de los agentes quimioterpicos, la PET-TAC es til para valorar la respuesta teraputica parcial tras la administracin de primeras lneas de quimioterapia. La EORTC (Organizacin Europea para la Investigacin y Tratamiento del Cncer) propone como criterio de respuesta parcial a un ciclo de quimioterapia, una reduccin entre el 15% y 25% del SUV basal. En la valoracin de respuesta a la quimioterapia, la PET-TAC ha demostrado ser ms til que la TAC en la modificacin del estadio tumoral.
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Cncer de mama
DIEGO LPEZ AZNAR, EDUARDO URUBURU y PEDRO ABREU SNCHEZ
La mamografa y la ecografa son las modalidades diagnsticas utilizadas en el screening del cncer de mama.
LESIONES FOCALES MAMARIAS

La PET con 18F-FDG no est influenciada por la densidad del tejido mamario, as como tampoco por ciruga o radioterapia previa ni por la presencia de implantes mamarios, por lo que podra ser til en la diferenciacin entre lesiones mamarias benignas y malignas, en un subgrupo de pacientes con lesiones de un tamao suficiente y con resultados dudosos con las tcnicas de imagen convencionales. La principal limitacin de la PET es su dificultad para detectar lesiones pequeas (< 1 cm) y tumores bien diferenciados (carcinomas lobulares invasivos). Los tumores con mayor grado de proliferacin tumoral y los ms indiferenciados muestran la mayor captacin. Los estrgenos y la progesterona no parecen influir en la captacin de FDG. Los estudios en doble fase incrementan la sensibilidad y seguridad en la identificacin de lesiones malignas, ya que stas suelen aumentar la captacin de FDG con el paso del tiempo, en contraste con las lesiones benignas. En pacientes con cncer de mama localmente avanzado, una elevada captacin de 18F-FDG es un predictor de una pobre respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.
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CNCER DE MAMA
ESTADIAJE E IMPACTO EN EL MANEJO DEL PACIENTE

La PET, no es la tcnica recomendable para el estadiaje axilar por lo que un estudio PET negativo, no excluye la realizacin de una linfogammagrafa-ganglio centinela y de una diseccin axilar. La presencia de metstasis a distancia en el momento del diagnstico en estadios I o II es infrecuente. En pacientes con estadios ms avanzados de la enfermedad, la PET ha mostrado ser superior a las tcnicas de imagen convencionales para la deteccin de metstasis ganglionares (mediastnicas o en la cadena mamaria interna) y en otras localizaciones. Como consecuencia de los hallazgos, la actitud teraputica varia en un significativo nmero de casos. La identificacin de metstasis no sospechadas en regin mamaria interna y mediastino representa un peor pronstico. El manejo teraputico de estos pacientes puede requerir modificar el campo de radiacin para incluir estas cadenas ganglionares o iniciar una lnea quimioterpica ms agresiva. Las metstasis seas son el 90% de todas las lesiones metastsicas. La mayora de ellas contienen tanto un componente blstico como ltico. La PET es superior a la gammagrafa sea en la deteccin de metstasis lticas, pero tiene una baja sensibilidad para la deteccin de lesiones puramente blsticas, por lo que ambas tcnicas deben ser consideradas complementarias.
MONITORIZACIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

La disminucin de la captacin del radiotrazador a nivel de la lesin tras la quimioterapia, es indicativa de efectividad del tratamiento. Por otro lado, la PET permite valorar la respuesta al tratamiento de forma ms precoz que mediante otras tcnicas. As, los estudios realizados a mitad del tratamiento en los que se demuestra una reduccin de la captacin del 50% son predictivos de buena respuesta. La principal limitacin de la PET es su incapacidad para diferenciar entre enfermedad microscpica residual y respuesta completa. Por otra parte, pacientes con metstasis seas tras el inicio del tratamiento con tamoxifeno, puede manifestar un aumento de dolor en los focos de metstasis, eritema en las lesiones de
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Fig. 1. Carcinoma multicntrico derecho con afectacin axilar homolateral.
partes blandas, hipercalcemia y aparente progresin en la gammagrafa sea, lo que se conoce como fenmeno de llamarada (flare), que puede ser difcil de diferenciar de progresin de la enfermedad. La etiologa no es bien conocida, pero podra responder a un efecto agonista temporal del tamoxifeno en el tumor. La PET puede identificar este fenmeno 7 a 10 das tras el inicio de la terapia y se caracteriza por un incremento en la captacin de la 18F-FDG por parte de las lesiones tumorales. La presencia de este fenmeno de llamarada (flare), es un indicador de buena respuesta al tratamiento.
EVALUACIN DE RECURRENCIA TUMORAL

La PET ha mostrado ser til en la discriminacin entre recurrencia tumoral y cambios post-quirrgicos y post-radioterapia. As
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CNCER DE MAMA
Fig. 2. Afectacin de mamaria interna izquierda tras mastectoma.
Fig. 3. Recidiva ganglionar axilar derecha.
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Fig. 4. Afectacin sea esternal.
esta debe ser la tcnica de eleccin para la deteccin de recurrencia locorregional y de metstasis.
OTRAS APLICACIONES DE LA PET EN EL CNCER DE MAMA

La existencia de receptores estrognicos en el cncer de mama puede ser evaluada con la PET utilizando un anlogo estrognico marcado radiactivamente, el 18F-estradiol (FES). La PET con FES tambin puede servir para evaluar la eficacia de la terapia anti-estrognica (tamoxifeno) de manera precoz (incluso a los 7-10 das del inicio). Los pacientes respondedores han mostrado una mayor disminucin en el SUV que los no respondedores.
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Cncer colorrectal (CCR)

DIEGO LPEZ AZNAR, EDUARDO URUBURU y PEDRO ABREU SNCHEZ
DIAGNSTICO
La colonoscopia es el procedimiento de eleccin en el screening y el diagnstico de la enfermedad. Permite estudiar todo el colon y se asocia a polipectoma/biopsia, realizndose siempre que un paciente presente sntomas sugestivos de esta enfermedad, como rectorragias, alteraciones del hbito intestinal o dolor. Para esta neoplasia, la PET presenta un alto VPN (cercano al 100 %) y un VPP del 90%; sin embargo no es de utilidad en el estudio de la lesin primaria ya que no puede valorar la exten-
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Es la tercera neoplasia ms frecuente y la segunda en tasa de mortalidad tras el cncer de pulmn. Suele manifestarse despus de los 50 aos y se encuentra estrechamente relacionada con factores ambientales, especialmente dietticos, como la ingesta de grasas animales y el bajo consumo de fibras. Existe una predisposicin hereditaria (poliposis colnicas hereditarias) y hasta un 25% de los pacientes tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Los plipos adenomatosos, sobre todo sesiles y tipo histolgico velloso, se consideran un factor de riesgo. La vehiculacin de los carcingenos en las heces explica el carcter multifocal de este tumor. El tipo histolgico ms frecuente del carcinoma colorrectal es el adenocarcinoma (95% de los casos).
Fig. 1. Recidiva presacra de carcinoma de recto.
sin en profundidad de la lesin. Los falsos positivos estn condicionados por plipos benignos y lesiones precancerosas; en ocasiones, la actividad fisiolgica intestinal, especialmente cuando es intensa y se presenta de manera focal, genera dudas diagnsticas en pacientes con sospecha de recidiva o enfermedad residual. La realizacin de imgenes tardas que verifiquen un cambio en la localizacin o en la intensidad del foco, disminuye la probabilidad de estos falsos positivos.
ESTADIAJE
El CCR se disemina inicialmente a los pequeos ganglios pericolnicos que pueden pasar desapercibidos en la PET; sin embargo, esta tcnica si que valora adecuadamente la posible afectacin de ganglios ilacos y retroperitoneales. Respecto a las metstasis, la PET muestra un alto rendimiento diagnstico. Usualmente la diseminacin hematgena se realiza hacia hgado, pulmn y cuerpos vertebrales. Las mets-
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CNCER COLORRECTAL (CCR)
Fig. 2. Fibrosis presacra en paciente con antecedentes de cncer de recto.
tasis hepticas son fcilmente observadas mediante esta tcnica. Las pulmonares pueden manifestarse como ndulos subpleurales subcentimtricos, no caracterizables metablicamente debido a su pequeo tamao, o como lesiones poco o nada activas con FDG, fundamentalmente en el caso de tumores mucinosos. Respecto a la afectacin sea, la PET detecta, fundamentalmente, las lesiones lticas.
RE-ESTADIAJE
La recurrencia del cncer de colon despus de la reseccin del primario es del 10% al 40%. La PET est especialmente indicada en los pacientes con elevacin del CEA sin evidencia de enfermedad con las tcnicas de imagen habituales. Ante la sospecha de afectacin heptica, la PET permite confirmarla o descartarla y adems, informar acerca de una posible enfermedad extraheptica que desaconseje la ciruga.
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Fig. 4. Neoplasia rectal.
La PET tambin permite diferenciar la recidiva presacra de la fibrosis postradioterpica. En la valoracin de enfermedad tumoral en la regin plvica y presacra, la imagen de TAC ayuda a delimitar estructuras anatmicas que pueden presentar captacin fisiolgica, como ovarios, urteres y as, contribuye a descartar posibles casos de falsos positivos. La PET detecta adenopatas metastsicas residuales en regin ilaca y retroperitoneal. Por ltimo, tambin es de utilidad como control de la respuesta al tratamiento de radiofrecuencia aplicado en algunos casos de metstasis hepticas.
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Linfoma
PEDRO ABREU SNCHEZ, DIEGO LPEZ AZNAR y EDUARDO URUBURU
El linfoma de Hodgkin (LH) es mucho menos frecuente que el linfoma no Hodgkiniano (LNH). Tanto el LH como el LNH son sensibles a la terapia y muchos de los pacientes afectados son jvenes con buenas expectativas de vida. El pronstico, el tratamiento y la supervivencia dependen del grado histolgico del estadio clnico y de la respuesta al tratamiento. La clasificacin de Ann Arbor divide la enfermedad en 4 estadios y puede aplicarse tanto al LH como al LNH. En el estadio I, la enfermedad se limita a un ganglio o grupo linftico; el estadio II, corresponde a enfermedad en 2 o ms grupos linfticos en el mismo lado del diafragma; el estadio III es enfermedad en 2 o ms grupos linfticos en ambos lados del diafragma y el estadio IV cuando presenta afectacin extranodal: pulmn, hgado, hueso u otra localizacin. La presencia de afectacin extranodal se representa con la letra "E". La existencia de sntomas sistmicos (fiebre de 38 C o superior, sudoracin nocturna o prdida de peso superior al 10% en ms de 6 meses) se designa con la letra "B". La ausencia de sntomas sistmicos se designa con la letra "A". La enfermedad Bulky con lesiones mayores a 10 cm se designa con la letra "x".
LINFOMA NO HODGKIN
Los LNH se clasifican en linfomas de bajo grado, intermedio y de alto grado. Existe una correlacin directa entre el grado de captacin de FDG y el grado histolgico del tumor. De hecho, lesiones de bajo grado, como los linfomas MALT, pueden no acumular suficiente 18F-FDG como para poder ser visualizados, pudien-
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do condicionar falsos negativos. Otros subtipos de linfoma con escasa avidez por la FDG incluyen el linfoma de la zona marginal y el linfoma de clulas T-perifrico. Los LNH de bajo grado representan alrededor del 40% de los nuevos casos. Estos suelen tener un curso indolente y la mayora de los pacientes son tratados con un nico agente quimioterpico o tratamiento conservador. La PET con 18F-FDG, tiene un papel limitado en el manejo de pacientes con linfomas de bajo grado. Adems, la presencia de enfermedad residual tras el tratamiento puede no tener gran trascendencia clnica ya que estos tipos de linfomas generalmente no tienen cura, aunque su curso es indolente, con una supervivencia de 10-12 aos. La PET con 18F-FDG, tiene inters en la deteccin de aquellos pacientes que se transforman en linfomas de alto grado (10%20% de los casos). Los LNH de grado intermedio de malignidad, representan alrededor de un 40% de los casos nuevos. El papel de la PET en estos pacientes puede ser la determinacin de la extensin de la enfermedad y la valoracin de la respuesta al tratamiento, con el fin de poder introducir de forma precoz, cambios en el manejo de los agentes quimioterpicos en los pacientes no respondedores. Los LNH de alto grado representan alrededor del 5%-10% de los casos nuevos. Estos linfomas, sin tratamiento, tienen una supervivencia de semanas. Con el adecuado tratamiento quimioterpico, la remisin puede documentarse en aproximadamente el 60%. Los linfomas de alto grado tienen una gran avidez por la FDG, pudiendo utilizarse la PET para el estadiaje y la monitorizacin de la respuesta al tratamiento.
LINFOMA DE HODGKIN
El LH es ms frecuente al final de la segunda dcada de la vida y despus de los 50 aos. Existen 4 subtipos de LH: esclerosis nodular (el ms frecuente), de celularidad mixta (segundo en frecuencia), de predominio linfoctico (buen pronstico), y el de deplecin linfoctica (el de peor pronstico). En el LH, el estadio en el momento de la presentacin y el subtipo histolgico, condiciona el pronstico de los pacientes y el tratamiento ms adecuado. La supervivencia a los 5 aos para los estadios I y II-A es cercana al 90%, e incluso en esta-
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LINFOMA
Fig. 1. Afectacin supra e infradiafragmtica en LNH.
VALORACIN DE LA AFECTACIN NODAL

La PET con 18F-FDG ha demostrado una alta sensibilidad en la deteccin de afectacin nodal, mostrando ser ms segura que la TAC. La PET detecta todos los ganglios linfticos anormales visualizados en la TAC, permitiendo objetivar lugares adicionales de afectacin nodal, particularmente en el abdomen, donde la TAC puede errar en la deteccin de pequeos ganglios mesentricos.
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dios avanzados como el IV-A o IV-B, la supervivencia llega a alcanzar el 70%. Entre un 20%-30% de los pacientes estadiados en el momento de la presentacin como enfermedad supradiafragmtica por las tcnicas habituales de diagnstico, pueden tener afectacin infradiafragmtica detectada por laparotoma. Sin embargo, la laparotoma resulta invasiva y se asocia a posibles complicaciones. Un estudio PET de cuerpo completo seguido de la utilizacin de tcnicas de imagen convencionales en aquellas reas de captacin anormal de FDG ha mostrado ser ms coste efectivo que un algoritmo diagnstico convencional.
Fig. 2. Recidiva axilar bilateral de un LH.
VALORACIN DE ENFERMEDAD EXTRANODAL

La afectacin extranodal condiciona un peor pronstico que la afectacin ganglionar aislada. La PET puede detectar aproximadamente un 57% ms de reas de afectacin extranodal que la TAC. La afectacin heptica y esplnica en el LH ocurre en el 3,2% y 23% de los pacientes, respectivamente, mientras que en los LNH es del 15% y del 22%. La afectacin infiltrativa del hgado y del bazo no pueden ser valoradas de forma segura con las tcnicas de imagen convencionales, debido a que el tamao del rgano es un pobre predictor de la afectacin tumoral. De hecho, aproximadamente el 30% de los pacientes con esplenomegalia no tienen afectacin maligna. La PET es ms segura que la TAC en la deteccin de afectacin linfomatosa del bazo. La presencia de captacin esplnica de FDG, difusa o focal, de mayor intensidad que la del hgado, es sugestiva de afectacin tumoral. La infiltracin linfomatosa heptica muestra incremento de la captacin, difusa o focal, en relacin a la actividad mediastnica. La afectacin de la mdula sea (MO) en casos nuevos de linfoma ocurre en el 10% de pacientes con LH y en el 25% de pacientes con LNH. Para poder ser detectada por la TAC, la
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LINFOMA
Fig. 3. Afectacin esplnica en LNH.
afectacin debe ser focal y asociarse a destruccin sea. Sin embargo, los pacientes con infiltracin difusa de la mdula sea no suelen presentar destruccin sea y suelen ser asintomticos. La PET puede detectar, tanto la infiltracin sea focal, como la difusa. La afectacin sea infiltrativa se muestra en la PET como un incremento generalizado de la captacin del radiotrazador en la mdula sea, superior a la captacin heptica. La biopsia de la mdula sea (crestas ilacas), es el procedimiento diagnstico habitual para confirmar la existencia de infiltracin de MO; sin embargo, la biopsia est asociada a un porcentaje de falsos negativos, debido a la afectacin parcheada, que puede conducir a errores en el manejo de los pacientes. La PET tiene una buena, pero no excelente concordancia con la biopsia de mdula sea, siendo de utilidad para la deteccin de lugares de afectacin sea que no pueden ser identificados mediante la biopsia. Casos de falsos negativos se identifican en pacientes con tumores de bajo/intermedio grado de malignidad, con tan slo un discreto desplazamiento celular de la mdula sea normal (alrededor del 10%). La sensibilidad de la PET en la deteccin de afec-
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Fig. 4. Mazacotes ganglionares retroperitoneales en LNH.
tacin sea es mayor en pacientes con LH y en pacientes con LNH agresivos. La PET ha mostrado ser superior a la gammagrafa sea con 99mTc-HDP, en la evaluacin de infiltracin sea por linfoma. La PET complementa pero no reemplaza a la biopsia de la MO.
VALORACIN DE RECURRENCIA TUMORALMONITORIZACIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

La obtencin de una respuesta completa es el principal objetivo de la quimioterapia de primera lnea, ya que normalmente se asocia a intervalos libres de enfermedad ms prolongados, en comparacin a la obtencin de una remisin parcial. La TAC o la RM son capaces de demostrar nicamente la disminucin del tamao de la lesin tras el tratamiento. La actividad mostrada en las imgenes de PET refleja la existencia de clulas viables dentro del tumor. Tras el inicio del tratamiento con quimioterapia o radioterapia, los cambios en el metabolismo tumoral acontecen de forma ms precoz que cualquier cambio significativo en el tamao.
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LINFOMA
Fig. 5. Imagenes MIP: excelente respuesta al tratamiento .
Los criterios del grupo de trabajo internacional para la valoracin de la respuesta en pacientes con linfoma han sido revisados para incluir a la PET con 18F-FDG. La valoracin de la respuesta al tratamiento debe realizarse preferentemente mediante criterios cualitativos (anlisis visual). Utilizando este criterio, las lesiones se consideran PET positivas (viabilidad) cuando su intensidad es mayor que la actividad de fondo del mediastino, a excepcin de lesiones de dimetro < 2 cm, en las que cualquier actividad lesional mayor que la circundante a la lesin, es considerada patolgica (viabilidad). Cuando se utiliza un criterio cuantitativo (SUV), hay que tener presente la existencia de una amplia variabilidad (8%-14%) en esta medida. Cambios superiores a un 25% no pueden explicarse nicamente por variaciones estadsticas y deben considerarse como un cambio definitivo del metabolismo. En general, se recomienda no realizar el estudio PET hasta al menos 3 semanas tras concluir la quimioterapia y entre 8-12 meses tras la radioterapia. La valoracin precoz de la respuesta al tratamiento, puede ayudar a evitar la toxicidad y el coste de un tratamiento inefectivo, permitiendo adems la introduccin precoz del tratamiento de segunda lnea, aumentando as las expectativas de cura
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del paciente. La realizacin de un estudio PET-FDG tras completar el primer ciclo de la quimioterapia puede proporcionar importante informacin acerca del resultado del tratamiento. Se ha observado una significativa disminucin de la captacin de FDG a partir del primer da del inicio de la quimioterapia. Del mismo modo, se ha constatado una rpida disminucin de la actividad tumoral (reduccin del SUV entre un 75%-90% a los 7 das de iniciar la terapia) en pacientes con quimioterapia efectiva. Aquellos pacientes que muestran captacin persistente de FDG tras un ciclo de quimioterapia, presentan un mayor riesgo de recidiva, reflejando, probablemente, la existencia de clones celulares resistentes que no responden al tratamiento tan rpido como las clulas quimiosensibles. Por el contrario, la mayora de los pacientes con estudios PET negativos al trmino del primer ciclo de quimioterapia presentan perodos de remisin ms largos. Frecuentemente se realiza un estudio a mitad del tratamiento, siendo muy alto el valor predictivo negativo de esta prueba (referido a la duracin de la remisin), de al menos un 94%. La mayora de los pacientes que presentan perodos de remisin largos, tienen estudios PET negativos a los pocos ciclos de la quimioterapia. La mayora de los casos falsos positivos, se encuentran en pacientes que han recibido una combinacin de radioterapia y quimioterapia y con frecuencia aparecen dentro del campo irradiado. Puede resultar necesario confirmar mediante biopsia la existencia de enfermedad residual en aquellos sitios de captacin de FDG, fundamentalmente en pacientes que estn recibiendo quimio y radioterapia. La captacin persistente de FDG tras finalizar la quimioterapia es un indicador de ausencia de respuesta tumoral y se asocia con intervalos libres de enfermedad ms cortos. Tras finalizar la primera lnea de quimioterapia, se observa recada tumoral en el 62% a 100% de los pacientes con hallazgos PET positivos. Un estudio PET negativo se asocia a un menor riesgo de recada (4% a 16%) y a un perodo libre de enfermedad ms largo.
DIFERENCIAR ENTRE MASA TUMORAL RESIDUAL Y FIBROSIS

Entre un 30% a 64% de los pacientes con linfoma, presentarn una masa residual tras finalizar el tratamiento; dicha masa puede corresponderse con tejido fibrtico o bien con viabilidad
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LINFOMA
tumoral. Sin embargo, solo un 18% de los pacientes con masas residuales recidivar. Con las tcnicas radiolgicas convencionales, no existen caractersticas fiables que nos permitan diferenciar entre tejido fibrtico y maligno. La FDG se acumula en aquellos lugares en los que existe tumor viable, pero no en tejido fibrtico o necrtico. En comparacin a la TAC, la PET ha mostrado un mayor rendimiento diagnstico en la evaluacin de masas residuales.
LIMITACIONES DE LA PET-FDG EN PACIENTES CON LINFOMA

Los falsos positivos se asocian a procesos inflamatorios inespecficos, y en manos poco expertas, a su confusin con lugares fisiolgicos de acumulacin-eliminacin de FDG. Las lesiones de pequeo tamao (< 1 cm), o que no muestran suficiente actividad metablica, (lesiones indolentes o de bajo grado) pueden ser causa de falsos negativos. Los corticoides pueden condicionar una menor captacin de FDG a nivel del linfoma que en los tejidos blandos, debido a su efecto anti-insulnico en el metabolismo de los carbohidratos. El cerebro presenta una elevada actividad metablica fisiolgica, por lo que, cuando se sospecha una lesin del sistema nervioso central, la RM debe ser la tcnica de eleccin.
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Melanoma maligno (MM)

EDUARDO URUBURU, PEDRO ABREU SNCHEZ y DIEGO LPEZ AZNAR
Es el ms agresivo de los cnceres cutneos. Ms frecuente en caucsicos, en reas de alta exposicin solar. Disemina con rapidez a ganglios linfticos regionales y luego metastatiza a distintos rganos, siendo los ms frecuentes: piel, pulmones, hgado, cerebro y esqueleto.
DIAGNSTICO
El diagnstico de este tumor es clnico. La PET no es til para este propsito ya que no permite valorar la posible infiltracin de las estructuras drmicas (niveles de Clark). En el momento del diagnstico, el 15% de pacientes se presentan con enfermedad localmente avanzada o con metstasis, pudiendo la PET, en alguno de estos casos, modificar el manejo teraputico. Se han descrito falsos positivos en nevus benignos y tumores de vaina nerviosa; tambin en focos inflamatorios e infecciosos (abcesos, pstulas, granulomas). La sensibilidad de la PET oscila entre el 93% y el 96% para lesiones mayores de 5 mm.
ESTADIAJE
Para el estudio de la posible afectacin adenoptica, la PET carece de sensibilidad siendo la tcnica de eleccin el estudio del ganglio centinela, que mediante las tcnicas de inmunohis-
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MELANOMA MALIGNO (MM)
Fig. 1. Afectacin mltiple: ganglionar, pulmonar, sea, subcutnea y muscular.
toquimia permite determinar la existencia de micrometstasis. Sin embargo, la especificidad de la PET es muy elevada (casi 100%). El MM disemina a ganglios linfticos distales, pulmn, hgado, tracto gastrointestinal, suprarrenales, piel y tejido celular subcutneo, hueso (con lesiones tpicamente lticas), bazo, vescula biliar, cerebro, etc. La utilidad de la PET es fundamentalmente en el estudio de la enfermedad avanzada (Breslow mayor de 1,5 mm). Se recomienda realizar la adquisicin de miembros inferiores y reconstruir las imgenes con y sin correccin de atenuacin para una mejor valoracin de la posible afectacin cutnea/subcutnea.
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Fig. 2. Metstasis subcentimtrica de melanoma.
Fig. 3. Metstasis subcutneas.
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MELANOMA MALIGNO (MM)
RE-ESTADIAJE
El MM puede recurrir aos despus y la recurrencia puede pasar inadvertida hasta que se convierte en enfermedad avanzada. La alta actividad metablica de las clulas del MM permite detectar las lesiones incluso con tamaos subcentimtricos. La sensibilidad de la PET para la valoracin de la recurrencia tumoral es del 92% y la especificidad del 94%.
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Cncer de cabeza y cuello (CCC)

Se consideran CCC todos los tumores de la cabeza y del cuello salvo los tumores primarios cerebrales y los tumores de tiroides. El ms frecuente es el carcinoma de clulas escamosas, que aparece en las clulas que revisten el interior de la nariz, la boca y la garganta. Menos comunes son los adenocarcinomas de las glndulas salivares o lacrimales, linfomas y sarcomas. Diseminan con facilidad a ganglios linfticos cervicales y es rara la afectacin metastsica, siendo, cuando se produce, ms frecuente en el pulmn. Un 5% se presentan clnicamente con una adenopata tumoral de origen indeterminado (TOD), tumor que es detectado por PET en aproximadamente 30-55% de los casos. El tratamiento se basa en la ciruga ms RT si el tumor est localizado, adems de QT en casos de enfermedad avanzada.
DIAGNSTICO
Estos tumores se detectan mediante palpacin y examen ORL (laringoscopia y toma de biopsias). La PET no es una tcnica de utilidad para el diagnstico de estos tumores. En algunas ocasiones, la objetivacin de los mismos puede ser dificultosa debido a la actividad fisiolgica de la musculatura orofarngea, de las cuerdas vocales y del tejido linfoide de las amgdalas farngea, linguales y palatinas. Es muy importante advertir al paciente, tras la administracin de la FDG, que durante la fase de rela-
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CNCER DE CABEZA Y CUELLO (CCC)
Fig. 1. Tumor de partida derecha.
Fig. 2. Tumor de amgdala derecha.
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Fig. 3. Recidiva ganglionar.
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CNCER DE CABEZA Y CUELLO (CCC)
jacin no hable o mastique para minimizar esta actividad fisiolgica. El co-registro PET-TAC es de gran utilidad ya que proporciona una correcta identificacin de la anatoma de estos focos de captacin. Pueden observarse falsos positivos en procesos inflamatoriosinfecciosos (amigdalitis) y en algunos tumores benignos (tumor de Warthin, adenoma pleomrfico). Los falsos negativos se deben a algunas neoplasias de glndulas salivares y de clulas fusiformes, debido a su baja tasa de actividad metablica intrnseca.
ESTADIAJE
La PET tiene utilidad en la deteccin de la afectacin ganglionar, que es el factor pronstico ms importante en estos tumores. Por otro lado, mediante esta tcnica tambin pueden detectarse lesiones metastsicas o tumores sincrnicos, siendo el ms frecuente el cncer de pulmn.
RE-ESTADIAJE
La PET es de especial importancia en la deteccin de las recurrencias, sobre todo tras tratamientos de radioterapia o ciruga, donde las tcnicas convencionales no pueden diferenciar fibrosis de recidiva o enfermedad residual. Los cambios inflamatorios pueden dar falsos positivos, por lo que se recomienda esperar 7 das tras una PAAF, 6 semanas despus de la ciruga y 4 meses despus de la radioterapia. La sensibilidad de la PET para la deteccin de la enfermedad recurrente o residual es del 96% y la especificidad puede alcanzar el 100%.
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Cncer de esfago
El cncer de esfago presenta fundamentalmente dos tipos histolgicos: carcinoma epidermoide y adenocarcinoma. El carcinoma epidermoide o de clulas escamosas se presenta con mayor frecuencia en la parte superior y media del esfago y esta asociado a antecedentes de tabaquismo y consumo de alcohol. El adenocarcinoma suele aparecer en el tercio distal del esfago. La enfermedad por reflujo gastroesofgico tiene como complicacin el esfago de Barret, factor de riesgo para el desarrollo de este adenocarcinoma.
DIAGNSTICO
La clnica es tarda con disfagia y prdida de peso, por lo que la supervivencia es pobre. La PET presenta cierta limitacin en la deteccin precoz de la enfermedad y su extensin local ya que no permite valorar la invasin de capas en profundidad, siendo mejor la ecografa endoscpica. La PET puede ser de utilidad en estadios avanzados (IV) y para evaluar los resultados despus del manejo quirrgico. Los falsos positivos pueden estar ligados a la patologa benigna (infecciones, esfago de Barret, post-ciruga y post-dilatacin). La captacin fisiolgica normal, especialmente en el estmago, puede en parte diferenciarse de la patologa tumoral con la imagen de fusin con la TAC, prestando atencin a zonas de engrosamiento o alteraciones morfolgicas de la pared gstrica.
ESTADIAJE
La PET no permite objetivar con exactitud los pequeos ganglios linfticos locales, debido a su pequeo tamao, a la existencia de pequeos focos tumorales intraganglionares a la pro-
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CNCER DE ESFAGO
Fig. 1. Cncer de tercio distal del esfago.
Fig. 2. Cncer de esfago con afectacin ganglionar mediastnica.
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Fig. 3. Esofagitis post-RT.
ximidad a la lesin primaria. La diseminacin nodal en los tumores del 1/3 superior suele producirse hacia la regin cervical, mientras que los del 1/3 inferior lo hacen hacia el abdomen. La PET tiene utilidad para valorar la enfermedad metastsica: hgado, pulmn, hueso, etc. y tambin en la objetivacin de posibles tumores sincrnicos, especialmente de cabeza y cuello.
RE-ESTADIAJE
La supervivencia de estos tumores a los 5 aos es 30-50%, presentando recurrencias en la zona de anastomosis, tejidos periesofgicos, mediastino o zonas distales (hgado, pulmn, hueso). La PET es la tcnica ms til en el seguimiento tras QT y RT, siendo de especial utilidad a la hora de identificar a los pacientes respondedores a la terapia neoadyudante. Las recidivas tumorales con los SUV ms altos se relacionan con un peor pronstico. En la valoracin de los pacientes que han recibido RT deben interpretarse con precaucin las zonas de hipermetabolismo difuso coincidentes con el rea de irradiacin, en frecuente relacin con esofagitis postrdica.
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Neoplasias del sistema nervioso central

Las neoplasias primarias del sistema nervioso central (SNC) son infrecuentes (7 a 19 casos por 100.000 habitantes). Las metstasis cerebrales son 10 veces ms frecuentes que los tumores primarios y ocurren en el 20-40% de los pacientes con cncer. Los tumores que ms frecuentemente metastatizan al cerebro son el pulmn, mama y melanoma.
LA PET EN LA IDENTIFICACIN DE LESIN PRIMARIA

La RM es la tcnica de eleccin ante la sospecha de tumor primario o metasttico. La PET con 18F-FDG puede ser til como gua de la biopsia en la localizacin de la regin ms hipermetablica de la lesin y tambin para la planificacin del tratamiento radioterpico. La interpretacin del estudio PET debe ser realizada siempre conjuntamente con las pruebas de imagen anatmicas. En muchos casos, la obtencin de un estudio tardo (varias horas despus de la inyeccin del radiotrazador) es de gran ayuda al mejorar la diferenciacin tumor/fondo. La captacin de 18F-FDG en los astrocitomas tiene una buena correlacin con el grado histolgico del tumor. Tumores de alto grado pobremente diferenciados (Grados III y IV) normalmente muestran un incremento de captacin de FDG similar-mayor a la sustancia gris, mientras que en los tumores de bajo grado es similar a la observada en la sustancia blanca normal. Algunos tumores de bajo grado, como el astrocitoma piloctico y el ade-
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noma de hipfisis pueden mostrar una elevada captacin de FDG. Algunas metstasis pueden mostrar tambin una actividad metablica menor que la del crtex normal. Los radiotrazadores que utilizan aminocidos son ms sensibles que la 18F-FDG en el estudio de los tumores cerebrales, as la 11C-L-metilmetionina muestra aumento de captacin en el 80 a 90% de los tumores malignos. La captacin de este radiofrmaco parece correlacionarse con el grado histolgico del tumor, con mayor actividad en tumores de alto grado. Gracias a la baja captacin mostrada en el crtex cerebral normal, la 11CL-metilmetionina proporciona los mayores ratios entre la lesin y el fondo. La sensibilidad registrada es del 97% para lesiones de alto grado, aunque resulta mucho menor para tumores de bajo grado. La principal limitacin de la 11C-L-metilmetionina es su corta vida media fsica, que limita su uso exclusivamente a centros que dispongan de ciclotrn.
RECURRENCIA TUMORAL Y RADIONECROSIS

Los daos derivados de la radiacin pueden aparecer de forma aguda, subaguda o crnica. Los daos crnicos aparecen en el 5-37% de los casos, meses o aos despus del tratamiento. Aproximadamente el 70% de los casos lo hacen en los dos primeros aos tras la radioterapia. Los mecanismos bsicos del dao crnico de la radiacin son la lesin del endotelio vascular y el dao directo de la oligodendroglia. La sustancia blanca se afecta en mayor medida que la sustancia gris. Con frecuencia asocian edema, efecto masa, y alteracin de la barrera hematoenceflica (lo que permite la captacin de contraste), dificultando la diferenciacin entre recurrencia tumoral y daos post-radioterapia con las tcnicas de imagen convencionales. Los estudios PET con 18F-FDG muestran un elevado hipermetabolismo en las recurrencias tumorales frente al hipometabolismo observado en el tejido cerebral irradiado no necrtico y el ametabolismo del tejido necrtico. As, un estudio PET debe ser considerado como sugestivo de recurrencia tumoral si la actividad de la lesin es superior a la actividad de fondo del tejido cerebral adyacente. Pueden obtenerse falsos negativos en lesiones con un volumen tumoral microscpico o pequeo. La PET con 18F-FDG es menos sensible para diferenciar entre radio-
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NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Fig. 1. Recidiva de astrocitoma temporal izquierdo.
necrosis y recurrencia tumoral en tumores de bajo grado, debido a la baja captacin inherente a estos tumores. Los estudios PET para la valoracin de recurrencia tumoral no deberan realizarse antes de las 6 semanas tras la conclusin de la radioterapia, debido a la posibilidad de obtener falsos positivos.
DIFERENCIACIN ENTRE LINFOMA VS TOXOPLASMOSIS EN PACIENTES CON SIDA

La PET tambin es til para realizar este diagnstico diferencial ya que los linfomas del SNC muestran una captacin de 18F-FDG significativamente mayor que la toxoplasmosis.
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PET en otras neoplasias

CNCER DE TIROIDES
Es frecuente la deteccin incidental en los estudios PET de ndulos tiroideos hiper o ametablicos que pueden corresponder a carcinomas diferenciados de tiroides. La PET tiene su mayor utilidad en el estudio de los pacientes con cncer diferenciado de tiroides que se presentan con aumento de tiroglobulina y rastreo corporal negativo. A mayor diferenciacin celular menor captacin de 18FDG, por lo que los estudios PET positivos se deben a lesiones ms desdiferenciadas mientras que los PET negativos a las ms diferenciadas, por lo que la PET y el rastreo de tiroides tienen un valor complementario. La PET tambin es til en la deteccin de metstasis de carcinoma medular de tiroides en casos de aumento de la calcitonina.
CNCER DE CRVIX Y ENDOMETRIO

El 90% de los cnceres de crvix son de origen escamoso, siendo el 10% restante adenocarcinomas, mientras que las neoplasias endometriales son fundamentalmente de clulas glandulares. Existen muchos factores de riesgo en el desarrollo de lesiones premalignas, siendo el ms importante la infeccin por papilomavirus. El diagnstico se fundamenta en la deteccin precoz de estas lesiones premalignas (CIN) mediante citologa y test de Papanicolau. El papel de la PET es limitado en el diagnstico inicial y estadificacin, ya que carece de resolucin para valorar la afectacin en profundidad de la lesin y de las adenopatas locales.
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PET EN OTRAS NEOPLASIAS
Sin embargo valora adecuadamente la afectacin ganglionar regional y las metstasis a distancia. Su mayor utilidad es en el seguimiento de estas pacientes, control de la respuesta al tratamiento y diagnstico de recidivas cuando se detectan marcadores tumorales elevados (Ca-125).
TUMORES TESTICULARES DE CLULAS GERMINALES

Algunos estudios sugieren la superioridad de la PET con 18F-FDG frente a la TAC en el estadiaje inicial de tumores testiculares. Tras el tratamiento, ms del 40% de los pacientes presentan lesiones tumorales residuales, a pesar de la normalizacin de los marcadores tumorales. Aproximadamente el 50% de estas lesiones contienen slo tejido necrtico, no beneficindose de la reseccin quirrgica. En la evaluacin de masas residuales para detectar viabilidad tumoral, la PET tiene una sensibilidad del 5988% y una especificidad del 92-95%. Por lo tanto, la ausencia de actividad en la masa residual no permite excluir viabilidad tumoral. Sin embargo, un PET positivo es altamente predictivo de la presencia de viabilidad tumoral (VPP del 91-96%).
MESOTELIOMA
El papel de la PET con 18F-FDG en pacientes con mesotelioma es ayudar a documentar la extensin de la enfermedad pleural, valorar la afectacin ganglionar mediastnica, diagnosticar la presencia de enfermedad metastsica extratorcica y valorar la respuesta al tratamiento. Una elevada captacin de FDG en la lesin se asocia a una significativa reduccin del tiempo de supervivencia.
CNCER DE PRSTATA
La PET con 18F-FDG no es una tcnica til en el diagnstico de las lesiones tumorales prostticas primarias, fundamentalmente debido a la escasa captacin de FDG a nivel del tumor y a que la actividad urinaria fisiolgica de la vejiga interfiere tam-
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Fig. 1. Mesotelioma.
bin en la interpretacin de las imgenes. Por otro lado, un nmero significativo de lesiones metastsicas de cncer de prstata, tampoco acumulan FDG (probablemente debido a su bajo porcentaje de actividad glicoltica). El aumento en la deteccin tumoral se relaciona con lesiones de alto grado histolgico y elevados niveles sricos de PSA. La utilidad real de nuevos trazadores (11C-colina, 18F-fluorocolina, 11C-metionina, 11C-acetato) est por determinar. La gammagrafa sea se utiliza para valorar la presencia de metstasis seas en pacientes con cncer de prstata de alto riesgo. La PET con 18F-fluoruro ha mostrado ser ms sensible que la gammagrafa sea para esta indicacin. La limitacin de la PET con 18F-fluoruro es que el trazador tambin puede acumularse en lesiones seas benignas o en cambios degenerativos. La especificidad de la PET con 18F-fluoruro puede incrementarse significativamente mediante el uso de la PET-TAC ya que mediante la TAC pueden caracterizarse de forma ms segura las reas de captacin benignas.
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MIELOMA MLTIPLE
La PET con 18F-FDG puede detectar afectacin de mdula sea y afectacin extramedular, por lo que ha demostrado ser til en la valoracin de la extensin de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. En pacientes con gammapata monoclonal de significado indeterminado (GMSI) un estudio negativo predice con bastante probabilidad enfermedad estable. El desarrollo de mieloma en estos pacientes suele coincidir con hallazgos positivos en los estudios PET. Falsos negativos suelen observarse en lesiones de tamao subcentimtrico. Falsos positivos pueden asociarse con cambios inflamatorios secundarios al tratamiento quirrgico o radioterpico; por ese motivo, es preferible realizar el estudio PET al menos 2 meses despus de concluir la radioterapia. Los hallazgos de la PET proporcionan informacin pronstica, por cuanto que la presencia de enfermedad extramedular se asocia a un peor pronstico. Asimismo, un estudio PET-FDG repetidamente positivo tras el tratamiento de induccin, predice una recada precoz.
HEPATOCARCINOMA
El carcinoma hepatocelular puede mostrar una gran variabilidad en la captacin de 18F-FDG, dependiendo del grado de diferenciacin tumoral, debido a la presencia de grados variables de actividad de la glucosa-6-fosfatasa. La glucosa-6-fosfatasa se encuentra en altas concentraciones en las clulas hepticas normales, metaboliza la FDG fosforilada y condiciona una pobre acumulacin intracelular del radiotrazador. Los carcinomas hepatocelulares bien diferenciados son histolgicamente muy similares a las clulas hepticas normales y contienen elevadas concentraciones de glucosa-6-fosfatasa; por este motivo, estos carcinomas pueden tener una captacin similar al hgado normal y no ser detectados en los estudios PET. El 11C-acetato es un sustrato metablico de la beta-oxidacin y un precursor de los aminocidos y de los esteroles, que puede ser prometedor para detectar hepatocarcinomas bien diferenciados. Establecido el diagnstico de hepatocarcinoma, la PET puede utilizarse para monitorizar la respuesta al tratamiento.
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SCHWANNOMA
Los schwannomas generalmente muestran captacin de 18FFDG con un amplio rango de valores de SUV (incluso superior a 6). Por ese motivo, no es posible distinguir mediante PET entre schwannomas y tumores malignos derivados de la vaina de los nervios perifricos.
CNCER DE ENDOMETRIO
La PET con F-FDG puede localizar los tumores endometriales y es til en la monitorizacin postquirrgica y vigilancia para recurrencia de la enfermedad.
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TUMORES NEUROENDOCRINOS
La mayora de los tumores neuroendocrinos son bien diferenciados, de crecimiento lento y adems tienen una baja actividad metablica, lo que condiciona un escaso consumo de glucosa y por tanto, una baja sensibilidad de la PET para su diagnstico. La PET con 18F-FDG es til slo en pacientes con sospecha de los tumores neuroendocrinos ms agresivos. La 18F-fluorodihidroxifenilalanina (18F-DOPA) es un agente que est siendo estudiado para explorar estos tumores. Su empleo est basado en la capacidad de los tumores endocrinos de captar, decarboxilar y almacenar aminocidos. Este radiofrmaco ha demostrado una mayor sensibilidad que la gammagrafa de receptores de la somatostatina en la deteccin de estas lesiones La sensibilidad y seguridad diagnstica es significativamente mayor para tumores carcinoides que para no carcinoides. La 18F-FDOPA es superior a la TAC para la deteccin de metstasis esquelticas.
TUMOR PRIMARIO DE ORIGEN DESCONOCIDO

La incidencia de tumores primarios de origen desconocido en pacientes oncolgicos es del 0,5 al 7%. Con tcnicas diagnsticas convencionales, el tumor primario se detecta en el 20-40% de los casos. La PET con 18F-FDG tiene un mayor rendimiento diagnstico por lo que debe ser considerada la tcnica de eleccin.
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Fig. 2. Tumor de cabeza de pncreas.
TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GISTs)

En pacientes con lesiones GIST recurrentes, la PET con 18F-FDG tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 98%, de manera similar a la TAC. Sin embargo es superior a esta para monitorizar la respuesta al tratamiento. La efectividad de la terapia con Imatinib conduce a una rpida disminucin de la captacin de FDG en el tumor, incluso antes de que se observen cambios en el tamao tumoral. Una buena respuesta al tratamiento demostrado con PET se asocia a un mayor intervalo libre de enfermedad (92% versus 12% despus de 1 ao).
CNCER PANCRETICO
La mayora de los cnceres pancreticos muestran una intensa captacin focal de FDG. Procesos inflamatorios como la pancreatitis crnica activa y la pancreatitis autoinmune, pueden
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Fig. 3. Carcinomatosis peritoneal.
mostrar captacin de FDG. No obstante, la captacin de FDG en las pancreatitis crnicas, tiende a ser relativamente baja y ms difusa. Algunos autores recomiendan el uso de un SUV de 3,5 como el punto de corte ideal para la diferenciacin entre lesiones pancreticas benignas y malignas. Aquellos pacientes con cncer pancretico y valores elevados de SUV, han mostrado tener un peor pronstico. Se han descrito falsos negativos en casos de hiperglucemia o tumores pequeos, bien definidos. La sensibilidad para la deteccin de metstasis linfticas es baja debido al pequeo tamao de las lesiones de localizacin peripancretica, en proximidad al tumor primario. La PET es superior a la TAC en la deteccin de metstasis a distancia. Los hallazgos de la PET pueden modificar significativamente el manejo del paciente en aproximadamente el 43% de los casos. Ms del 17% de los pacientes diagnosticados de enfermedad resecable, presentan estadios superiores en la PET, evitando, por tanto, una laparotoma innecesaria.
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PARTE IV
ANEXOS
Cncer de pulmn
CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
TX: El tumor primario no puede ser evaluado, o se ha comprobado por la presencia de clulas malignas en el esputo o secreciones bronquiales pero no por broncoscopia o imgenes. T0: No hay prueba de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor que tiene 3 cm o menos en su eje mayor, rodeado por pleura pulmonar o visceral sana, no en bronquio principal. T2: Cualquiera de las siguientes caractersticas: Mayor de 3 cm en su dimensin mayor. Compromete bronquio principal y est 2 cm o ms distal de la carina. Invade la pleura visceral. Asocia atelectasia o neumonitis obstructiva que no compromete todo el pulmn. T3: Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared torcica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastnica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina pero sin compromiso de la carina, o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de todo el pulmn. T4: Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina. Tumor con derrame pleural maligno.
GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES (N)

NX: Los ganglios linfticos no pueden ser evaluados. N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.
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PARTE IV: Anexos
N1: Metstasis a los ganglios linfticos peribronquiales ipsilaterales, ganglios linfticos hiliares ipsilaterales o ambos y ganglios intrapulmonares, incluyendo el compromiso por extensin directa del tumor primario. N2: Metstasis al ganglio (o ganglios) linftico mediastnico ipsilateral, subcarinal o ambos. N3: Metstasis al ganglio (o ganglios) mediastnico contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o supraclavicular.
METSTASIS DISTANTES (M)

MX: La presencia de metstasis no puede ser evaluada. M0: No hay metstasis. M1: Hay metstasis.
AGRUPACIN POR ESTADIOS DEL AJCC

Carcinoma oculto: TX, N0, M0 Est. 0: Tis, N0, M0. Est. IA: T1, N0, M0. Est. IB: T2, N0, M0. Est. IIA: T1, N1, M0. Est. IIB: T2, N1, M0; T3, N0, M0. Est. IIIA: T1, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N1, M0; T3, N2, M0. Est. IIIB: Cualquier T, N3, M0; T4, cualquier N, M0. Est. IV: Cualquier T, cualquier N, M1.
PARTE IV: Anexos

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Cncer de mama
CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
TX: El tumor primario no se puede evaluar. T0: No hay prueba de tumor primario. Tis: Carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget del pezn sin invasin del tejido normal de la mama. Tis (DCIS): Carcinoma ductal in situ. Tis (LCIS): Carcinoma lobular in situ. Tis (Paget): Enfermedad de Paget del pezn sin tumor. [Nota: la enfermedad de Paget relacionada con un tumor se clasifica segn el tamao del tumor] T1: Tumor no mayor de 2,0 cm en su mayor dimensin. T1mic: Microinvasin no mayor de 0,1 cm en su dimensin mayor. T1a: Tumor mayor de 0,1 cm, pero no mayor de 0,5 cm en su dimensin mayor. T1b: Tumor mayor de 0,5 cm, pero no mayor de 1,0 cm en su dimensin mayor. T1c: Tumor mayor de 1,0 cm pero no mayor de 2,0 cm en su dimensin mayor. T2: Tumor mayor de 2,0 cm, pero no mayor de 5,0 cm en su dimensin mayor. T3: Tumor mayor de 5,0 cm en su dimensin mayor. T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a (a) la pared torcica o (b) la piel, solo como se describe a continuacin T4a: Extensin a la pared torcica, sin incluir el msculo pectoral. T4b: Edema (incluso piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama, o ganglios satlites de la piel limitados a la misma mama.
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PARTE IV: Anexos
T4c: Ambos casos T4a y T4b. T4d: Carcinoma inflamatorio.

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (por ejemplo, fueron extrados previamente). N0: No hay metstasis a ganglio linftico regional. N1: Metstasis a ganglio(s) linftico(s) axilar(es) ipsilateral(es) mvil(es). N2: Metstasis a ganglio(s) linftico(s) axilar(es) ipsilateral(es) fijo(s) entre s o entretejido(s), o a ganglios mamarios internos ipsilaterales clnicamente aparentes* en ausencia de metstasis clnicamente aparente en ganglio linftico. N2a: Metstasis en ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijos entre s (entretejidos) o a otras estructuras. N2b: Metstasis solamente en ganglios mamarios internos ipsilaterales clnicamente aparentes* en ausencia de metstasis clnicamente aparente de ganglios linfticos. N3: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) infraclaviculares ipsilateral(es), con compromiso de ganglio linftico axilar o sin este, o en ganglio(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) clnicamente aparentes* en presencia de metstasis clnicamente aparente de ganglio linftico axilar clnicamente evidentes o metstasis en ganglio(s) linftico(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es), con compromiso de ganglio linftico mamario axilar o interno, o sin este. N3a: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es). N3b: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) mamario(s) interno(s) ipsilaterale(s) y ganglio(s) linftico(s) axilar(es). N3c: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es). *[Clnicamente aparente se define como lo detectado mediante estudios de imagen (excluyendo la linfogammagrafa) o por medio de examen clnico, o si su aspecto patolgico es marcadamente visible.]. Clasificacin patolgica (pN)* pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (por ejemplo, no se extrajeron para su estudio patolgico o se extrajeron anteriormente).
PARTE IV: Anexos
126
CNCER DE MAMA
pN0: Sin metstasis, histolgicamente, en los ganglios linfticos regionales y sin examen adicional de clulas tumorales aisladas (CTA). *[Las CTA se definen como clulas tumorales nicas o agrupaciones pequeas de clulas no mayores de 0,2 mm que, generalmente, solo se detectan mediante mtodos inmunohistoqumicos (IHQ) o moleculares, pero que pueden ser verificados por tinciones de hematoxilina y eosina (H&E). Por lo general, las CTA no exhiben prueba de actividad maligna como, por ejemplo, proliferacin o reaccin estromal.]. pN0(I-): Sin metstasis, histolgicamente, en ganglio linftico regional, IHQ negativo. pN0(I+): Sin metstasis, histolgicamente, en ganglio linftico regional, IHQ positivo y sin agrupacin IHQ mayor de 0,2 mm. pN0(mol-): Sin metstasis, histolgicamente, en ganglio linftico regional y los hallazgos moleculares son negativos (RTPCR)**. pN0(mol+): Sin metstasis, histolgicamente, en ganglio linftico regional y los hallazgos moleculares son positivos (RTPCR)**. *[La clasificacin se basa en una diseccin de gnglios linfticos axilares con diseccin de ganglios linfticos centinela (GLC) o sin ella. La clasificacin basada nicamente en la diseccin de GLC sin diseccin posterior de ganglio linftico axilar se designa (sn) para ganglio centinela, por ejemplo, pN0(I+) (sn).]. **[RT-PCR, por las siglas en ingls de la reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa.]. pN1: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares o en ganglios mamarios internos con enfermedad microscpica detectada mediante diseccin de GLC, pero que no es clnicamente aparente**. pN1mi: Micrometstasis (mayor de 0,2 mm, pero no mayor de 2,0 mm). pN1a: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares. pN1b: Metstasis en ganglios mamarios internos, con enfermedad microscpica detectada mediante la diseccin de GLC, pero que no es clnicamente aparente**. pN1c: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares y en los ganglios linfticos mamarios internos, con enfermedad microscpica detectada mediante la diseccin de GLC, pero que no es clnicamente aparen-
127
PARTE IV: Anexos
te** (Si se relaciona con ms de tres ganglios linfticos axilares positivos, los ganglios mamarios internos se clasifican como pN3b para reflejar un aumento de la carga tumoral.). pN2: Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares, o en ganglios linfticos mamarios internos clnicamente aparentes** en ausencia de metstasis de ganglios linfticos axilares a ganglio(s) linftico(s) axilar(es) ipsilateral(es) fijos entre s o a otras estructuras. pN2a: Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares (por lo menos un depsito tumoral mayor de 2,0 mm). pN2b: Metstasis en ganglios linfticos mamarios internos clnicamente aparentes* en ausencia de metstasis en ganglios linfticos axilares. pN3: Metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares, o en ganglios linfticos infraclaviculares, o en ganglios linfticos mamarios ipsilaterales clnicamente aparentes* en presencia de uno o ms ganglios linfticos axilares positivos; o en ms de tres ganglios linfticos axilares con metstasis microscpica clnicamente negativa en los ganglios linfticos mamarios internos; o en ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales. pN3a: Metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares (por lo menos un depsito tumoral mayor de 2,0 mm); o metstasis en los ganglios linfticos infraclaviculares. pN3b: Metstasis en ganglios linfticos mamarios ipsilaterales clnicamente aparentes* en presencia de uno o ms ganglios linfticos axilares positivos; o en ms de tres ganglios linfticos axilares y en los ganglios linfticos mamarios internos, con enfermedad microscpica detectada mediante la diseccin de ganglio linftico centinela pero que no es clnicamente aparente**. pN3c: Metstasis en ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales. *[Clnicamente aparente se define como lo detectado en estudios de imagen (excluyendo la linfogammagrafa) o mediante examen clnico.]. **[Clnicamente no aparente se define como lo no detectado por estudios de imagen (excluyendo la linfogammagrafa) o un examen clnico.].
PARTE IV: Anexos
128
CNCER DE MAMA
METSTASIS A DISTANCIA (M)

MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis a distancia. M0: No hay metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia.

Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio I T1*, N0, M0 Estadio IIA T0, N1, M0 T1*, N1, M0 T2, N0, M0 Estadio IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Estadio IIIA T0, N2, M0 T1*, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 Estadio IIIB T4, N0, M0 T4, N1, M0 T4, N2, M0 Estadio IIIC Cualquier T, N3, M0 Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
129
PARTE IV: Anexos
Cncer colorrectal
CLASIFICACIN DE DUKES
Estadio A: Carcinoma limitado a la pared del recto. Estadio B: Carcinoma que traspasa la pared rectal y se contina en tejido extrarrectal sin afeccin ganglionar. Estadio C: Metstasis a ganglios regionales.
ASTLER- COLLER
A: Tumor limitado a la mucosa. B1: Tumor dentro de la muscularis propia, pero no la rebasa. B2: Tumor que rebasa la muscularis propia y pasa a la grasa periclica. C1: Igual que B1, con compromiso a los ganglios linfticos. C2: Igual que B2, con compromiso a los ganglios linfticos.
TURNBULL
Introdujo el estadio D: Metstasis a distancia. Agreg el concepto de que la invasin a los rganos vecinos altera el pronstico en forma adversa.
CLASIFICACIN TNM
PARTE IV: Anexos
TUMOR PRIMARIO (T)
Tis: El cncer est en su etapa ms temprana. No ha crecido ms all de la mucosa del colon o recto. Esta etapa tambin se conoce como carcinoma in situ o carcinoma intramucosal. T1: El cncer ha crecido, de modo que ya ha afectado la mucosa y se extiende hasta la submucosa.
130
CNCER COLORRECTAL
T2: El cncer ha crecido a travs de la mucosa y la submucosa, e invade la muscular propia. T3: El cncer ha crecido a travs de la mucosa, la submucosa y atraviesa la musculatura propia. Se ha extendido hasta la subserosa, pero no a ningn rgano ni tejidos cercanos. T4: El cncer se ha propagado completamente a travs de la pared del colon o recto hasta los tejidos u rganos adyacentes.
GNGLIOS LINFTICOS REGIONALES (N)

N0: Los ganglios linfticos no estn afectados. N1: Se detectaron clulas cancerosas en 1-3 ganglios linfticos regionales. N2: Se detectaron clulas cancerosas en 4 o ms ganglios linfticos regionales.

M0: No hay propagacin a distancia. M1: Existe propagacin a distancia.

Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio I T1, N0, M0 T2, N0, M0 Estadio IIA T3, N0, M0 Estadio IIB T4, N0, M0 Estadio IIIA T1-T2, N1, M0
131
PARTE IV: Anexos
Estadio IIIB T3-T4, N1, M0 Estadio IIIC Algn T, N2, M0 Estadio IV Cualquier T, Cualquier N, M1
EQUIVALENCIAS ENTRE LOS DIFERENTES ESTADIOS MODIFICACOS

Sistema TNM (modificado)
Estadio 0 Estadio I Estadio II A Estadio II B Tis T1 T2 T3 T4 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
Estadio de Astler-Coller
N/A A B1 B2 B3 C1 C2, C3 C1, C2, C3 D
Estadio de Dukes
N/A A A B B C C C N/A
Estadio III A T1, T2 Estadio III B T3, T4 Estadio III C Cualquier T Estadio IV
Cualquier T Cualquier N M1
PARTE IV: Anexos

132
Linfomas
Los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos pueden incluir las formas A, B, E y S. A: El paciente no presenta sntomas. B: El paciente presenta sntomas B: fiebre, prdida de peso o sudores nocturnos. E: Significa afectacin extraganglionar. S: "S" se refiere al bazo (spleen).
CLASIFICACIN DE ANN ARBOR

Se usan los siguientes estadios en el linfoma Hodgkin de adultos: Estadio I: Estadio I. El cncer afecta a un grupo de ganglios linfticos. Estadio IE. El cncer afecta a un rea u rgano fuera de los ganglios linfticos. Estadio II: Estadio II. Dos o ms grupos de linfticos al mismo lado del diafragma. Estadio IIE. El cncer se encuentra en un rea u rgano fuera de los ganglios linfticos y en los ganglios linfticos circundantes a esa rea u rgano. Estadio III: Estadio III. Afectacin de linfticos a ambos lados del diafragma. Se subdivide en estadio III(1) y estadio III(2): Estadio III(1). El cncer se encuentra solamente en la seccin superior del abdomen por encima de la vena renal Estadio III(2). Se encuentra en los linfticos de la pelvis o cerca de la aorta, o en ambos lugares.
133
PARTE IV: Anexos
Estadio IV: Se ha diseminado hasta uno o ms rganos fuera de los ganglios linfticos y puede estar en los ganglios linfticos cerca de esos rganos, o se encuentra en un rgano fuera de los ganglios linfticos y se ha diseminado hasta los ganglios linfticos distantes de ese rgano.
PARTE IV: Anexos

134
Melanoma maligno
NIVELES DE INVASIN (CLARK)
Nivel I: Describe los tumores puramente epidrmicos. Nivel II: Nos indica que la tumoracin atraves la unin dermo-epidrmica con invasin en la dermis papilar. Nivel III: Son las tumoraciones que ocupan toda la dermis papilar expandindola. Nivel IV: La tumoracin infiltra la dermis reticular. Nivel V: Indica que la invasin ha llegado al tejido graso.
PROFUNDIDAD EN MILMETROS (BRESLOW)

0,75 mm o menos 0,76 mm - 1,50 mm 1,51 mm - 4,0 mm 4,10 mm o ms
CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
Tis: Melanoma "in situ". Sin lesin invasiva. Nivel I de Clark. T1: 0,75 mm o menos. Nivel II de Clark. T2: 0,76 mm - 1,50 mm. Nivel III de Clark. T3: 1,51 mm - 4,0 mm. Nivel IV de Clark. T4: 4,10 mm o ms. Nivel V de Clark y/o lesiones satlites a menos de 2 cm del tumor primario.
135
PARTE IV: Anexos

N1: Metstasis de dimetro mximo menor o igual a 3 cm en cualquier ganglio regional. N2: Metstasis de dimetro mximo mayor a 3 cm en cualquier ganglio regional y/o metstasis en trnsito. N2a: Metstasis de dimetro mximo mayor a 3 cm en cualquier ganglio regional. N2b: Metstasis en trnsito. N2c: Ambos. Las metstasis en trnsito afectan a la piel o al tejido subcutneo a una distancia superior a 2 cm desde el tumor primario, pero no ms all de los ganglios linfticos regionales.

M1a: Metstasis en piel, tejido subcutneo o ganglios linfticos ms all de los ganglios linfticos regionales. M1b: Metstasis viscerales.

Estadio I T1-T2, N0M0 Estadio II T3N0M0 Estadio III T4N0M0, TN1-2M0 Estadio IV TNM1
PARTE IV: Anexos

136
Cncer de cabeza y cuello

CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
La clasificacin T vara segn el origen del tumor. En algunos casos se basa en el tamao del tumor (por ej: lengua oral) y en otros en la invasin de zonas (por ej: laringe).
AFECTACIN LINFTICA (N)

N0: Ausencia de metstasis linfticas regionales. N1: Metstasis nica unilateral menor de 3 cm. N2a: Metstasis nica unilateral mayor de 3 y menor de 6 cm. N2b: Metstasis mltiples ipsilaterales menores de 6 cm. N2c: Metstasis bilaterales o contralaterales menores de 6 cm. N3: Metstasis en un ganglio de ms de 6 cm.

M0: Ausencia de metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia.
137
PARTE IV: Anexos
Cncer de esfago
CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
T1: Tumor invade mucosa o submucosa. T2: Tumor invade pared muscular. T3: Tumor invade la adventicia. T4: Tumor invade estructuras adyacentes.
AFECTACIN LINFTICA (N):

N0: Ausencia de metstasis linfticas regionales. N1: Metstasis linfticas regionales (ganglios cervicales, mediastnicos o perigstricos).

M0: Ausencia de metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia (la infiltracin de los ganglios del tronco celaco se consideran metstasis a distancia en el carcinoma de clulas escamosas).
PARTE IV: Anexos

Estadio I T1, N0, M0
138
CNCER DE ESFAGO
Estadio IIA T2, N0, M0 T3, N0, M0 Estadio IIB T1, N1, M0 T2, N1, M0 Estadio III T3, N1, M0 T4, cualquier N, M0 Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
139
PARTE IV: Anexos
Neoplasias del sistema nervioso central

CLASIFICACIN DE LOS GLIOMAS
Bajo grado I-II: Neoplasias poco agresivas por lo general de la serie astroctica, oligodendroglioma, ependimoma de bajo grado. Alto grado III-IV: Astrocitoma anaplsico, meduloblastoma, glioblastoma multiforme. Son tumores muy agresivos y de muy mal pronstico, ya que la supervivencia al ao del diagnstico es de slo un 15%.
PARTE IV: Anexos

140

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Manual PET-TAC para Residentes

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Bases fsicas e instrumentacin

PARTE I: Los fundamentos

PARTE I: Los fundamentos

MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES

Fig. 1. Esquema de un tomgrafo PET/TAC, con sus componentes en tndem.

C-11 N-13 O-15 F-18 Cu-62 Ga-68 Rb-82

20,4 10 2 110 9,7 68 1,25

99,9 99,8 99,9 100 97,6 87,9 94,9

0,96 1,2 1,7 0,64 2,9 1,9 3,4

3,9 5,1 8,0 2,3 15 9,0 18

0,4 0,6 0,9 0,2 1,6 1,2 2,6

Fig. 3. Deteccin por coincidencia.

PARTE I: Los fundamentos

BASES FSICAS E INSTRUMENTACIN

PARTE I: Los fundamentos

MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES

PARTE I: Los fundamentos

BASES FSICAS E INSTRUMENTACIN

PARTE I: Los fundamentos

BGO GSO LSO NaI(Tl)

7,1 6,7 7,4 3,7

0,95 0,70 0,88 0,34

9000 8000 30000 41000

Fig. 5. Bloque detector (A). Conjunto de anillos (B).

PARTE I: Los fundamentos

BASES FSICAS E INSTRUMENTACIN

PARTE I: Los fundamentos

MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES

CARACTERSTICAS DE FUNCIONAMIENTO DE UN TOMGRAFO PET

Fig. 7. Obtencin del sinograma.

PARTE I: Los fundamentos

BASES FSICAS E INSTRUMENTACIN

PARTE I: Los fundamentos

MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES

RECONSTRUCCIN DE LA IMAGEN Y CORRECCIONES

PARTE I: Los fundamentos

BASES FSICAS E INSTRUMENTACIN

PARTE I: Los fundamentos

MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES

PARTE I: Los fundamentos

BASES FSICAS E INSTRUMENTACIN

PARTE I: Los fundamentos

Protocolo estndard en un equipo PET-TAC

PARTE I: Los fundamentos

PROTOCOLO ESTNDARD EN UN EQUIPO PET-TAC

PARTE I: Los fundamentos

59,2 22,9 10,4 7,8 7,8 5,6 <5

PARTE I: Los fundamentos

PARTE I: Los fundamentos

MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES

PARTE I: Los fundamentos

PARTE I: Los fundamentos

MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES

PARTE I: Los fundamentos

PARTE I: Los fundamentos

MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES

Energa max. + (MeV)

109,7 2,0 10,0 20,5

0,64 1,72 1,20 0,97

Tabla 2. Radionucleidos PET obtenidos de generador.