Dr. Vctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA; COXA VALGA Y VARA; LUXACIN CONGNITA DE CADERA: CLNICA Y TRATAMIENTO SEGN LA EDAD DEL 28 PACIENTE. USO DE ECOGRAFA Y RESONANCIA MAGNTICA La luxacin congnita de la cadera, malformacin luxante de los franceses, tiene su origen en una alteracin o detencin (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulacin coxofemoral. Se da ms frecuentemente en el sexo femenino, 6 a 1 con respecto al hombre, transmitido por un gen de la madre. Ms frecuente en la raza blanca (Italia, Francia, Repblica Checa y Eslovaquia), menos frecuente en el continente asitico. Las lesiones se dan en partes blandas y esquelticas en diverso grado. Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: 1) Desarrollo defectuoso del limbo, que es un fibrocartlago alrededor de ctilo que aumenta su cavidad articular. 2) La cpsula articular, que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena, cuya parte estrecha toma el nombre de istmo. 3) Acortamiento o falta de distensin del msculo psoasiliaco. 4) Elongacin o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. 5) Acortamiento o contractura de los aductores, que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera. Compromiso seo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC. Se describe un mtodo para el estudio del ngulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner, llamado ndice acetabular que normalmente es hasta 35 en el recin nacido y 25 a partir de los 6 meses de nacido. Por encima de 40 es patolgico. 366 LUXACIN CONGNITA DE LA CADERA Anteversin, que se define como la relacin del eje longitudinal del cuello femoral con una lnea trazada a travs de los cndilos femorales en el plano frontal. La anteversin normal en el recin nacido es 25 para quedar en 15 con el crecimiento. Por encima de 25 la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetbulo produciendo subluxacin o luxacin. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulacin de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia de cadera. Subluxacin. Luxacin. 1. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIN, CADERA LUXABLE) (Lmina 51) Conjunto de malformaciones menores congnitas que predisponen mecnicamente a la subluxacin o luxacin de la cadera. 1.1. DIAGNSTICO Debe ser precoz. 1.2. CLNICA 1) Asimetra de pliegues subglteos, interglteos, de muslos. 2) Contractura de aductores. Con limitacin para la abduccin. 3) Signo de Ortolani (audible, palpable). Mtodo: Nio en D.D. con caderas y rodillas en 90, rodillas juntas. El mdico toma las rodillas y el muslo con sus manos. Hace una horquilla con su pulgar e ndice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocnter mayor; luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la regin trocantrica hacia adelante. Si el signo es positivo se siente un chasquido, un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el ctilo. Vuelta a su posicin inicial puede sentirse otro chasquido de salida. 4) Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45, colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocnter menor y presionar hacia atrs y afuera; si sale la cabeza fuera del ctilo y entra al dejar de presionar, estamos ante una cadera luxable. Todos estos signos clnicos no son patognomnicos, pueden presentase en caderas normales, por eso es indispensable el complemento del examen radiolgico. 1.3. ESTUDIO RADIOLGICO (RECIN NACIDOS) 367 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 1) Tcnica de Von Rosen: Nia en D.D. abduccin de caderas de 45, miembro extendido en mxima rotacin interna (posicin luxable de la cadera). Trazando una lnea media a lo largo de la difisis femoral y prolongndola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. Si est preluxada o displsica pasa ms afuera. 2) Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una lnea oblicua que una los puntos interno (cartlago en Y) y externo del techo cotiloideo. La oblicuidad normal es de 35. b) Trazado de una lnea horizontal que una los cartlagos en Y. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fmur, dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. c) La horizontal medida desde el cartlago en Y hasta el punto de la vertical debe medir tambin 1 cm. 3) Trada Radiolgica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. b) Retardo de la aparicin del ncleo ceflico (normalmente aparece entre el 6to. y 8vo. mes de la vida extrauterina). c) Separacin del extremo femoral hacia afuera. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte ms interna del mun del fmur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo; la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo ms alto del mun del fmur. 4) Lneas de Ombredanne: a) La lnea horizontal pasa por los cartlagos en Y. b) La vertical, por el punto ms externo del techo cotiloideo. El ncleo ceflico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical. 5) Arco Cervicoobturador o lnea curva de Shenton, o lnea de Menard. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. 1.4. TRATAMIENTO El tratamiento temprano llega a curar, alcanzando un desarrollo normal de la cadera. Basta para ello centrar las caderas con abduccin permanente mediante dispositivos o frulas de abduccin. Por ejemplo paales doblados o la almohadilla de Frejka, que consiste en un rectngulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas, por 4 a 6 meses, bajo controles radiolgicos peridicos. 368 LUXACIN CONGNITA DE LA CADERA 2. SUBLUXACIN Presenta signos clnicos y radiolgicos ms marcados que la displasia. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acet-bulo. Las radiografas en abduccin revelan la alineacin defectuosa del fmur con relacin al cartlago trirradiado en el acetbulo. Clnicamente se observan pliegues asimtricos (Signo de Peter Bade), oblicuidad de la lnea vulvar, acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas, colocando stas juntas y viendo como una de ellas est ms alta (la sana). Una cadera ms ancha por prominencia del trocnter mayor y la contractura en adduccin. Menos mvil. Cabeza palpable en la regin gltea. Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectan maniobras alternas de traccin y empuje, traducindose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. Radiogrficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesin con las medidas de los ngulos, cuadrantes y arcos de las tcnicas antes mencionadas. Tambin, el estudio de la anteversin, sobre todo despus de los 6 meses, en que aparece el medio de crecimiento ceflico del fmur. 2.1. TRATAMIENTO Como la subluxacin es la primera fase de la luxacin, si no se procede al tratamiento cabe esperar adems que el desarrollo de la articulacin sea anormal. Se busca la reduccin, o sea, el centrado de la cabeza en el ctilo mediante la abduccin de la cadera. Si no sucede as, se aplica traccin durante algunos das, para distender el psoasiliaco. Si a pesar de esto no se consigue la reduccin, se indica la tenotoma del mismo msculo, adems de la capsulotoma y tenotoma de aductores en nias que pasan el ao de vida; se coloca frula de abduccin o yeso en forma continua en las 3 posiciones clsicas de Lorenz: - Primera de Lorenz (Posicin de rana).- Pelvipedio con caderas en abduccin de 80- 90. Rodillas a 90, 2 a 3 meses. - Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en abduccin 45. Rotacin interna del miembro inferior en extensin, 2 a 3 meses. - Tercera de Lorenz.- Muslopedio bilateral. Caderas en abduccin, rodillas semiflexionadas y rotacin interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Por 2 a 3 meses. Control radiolgico peridico. 369 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA 3. LUXACIN En este perodo la sintomatologa es ms llamativa. 3.1. CUADRO CLNICO Hay retardo en la iniciacin de la marcha, que puede ser claudicante, describindose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la luxacin bilateral. La nia es incapaz de realizar la abduccin total de la cadera o caderas. Puede observarse asimetra de pliegues. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abduccin de la cadera a 20 o menos (Normal 45 o ms). Contractura del psoasiliaco. El trocnter mayor es anormalmente prominente encontrndose por encima de la lnea de Nelaton Roser (lnea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). La rotacin interna est aumentada a 60 o ms debido al au- mento de la anteversin por encima de 25. El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantricas; cuando la paciente se sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo sta, produce el signo positivo. Signo del pistn (Dupuytren). 3.2. RADIOLOGA Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversin del cuello. Hipoplasia del ctilo y de la cabeza femoral. La resonancia magntica para el estudio de la cpsula y sus alteracio- nes: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc. 3.3. TRATAMIENTO Comienza con la reduccin de la luxacin. Existe la posibilidad de obtener curacin: 1) Con restitucin funcional total, si el nio recibe tratamiento antes de los 3 aos de edad. 2) Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 aos (bilaterales) o de 3 a 8 aos (unilaterales). Ms all de estas edades el tratamiento slo es paliativo. El reponer la cabeza busca 2 objetivos: 370 LUXACIN CONGNITA DE LA CADERA 1) Que el contacto ceflico excite la formacin del techo, slo funciona hasta los 8 aos, en que terminan su crecimiento los ncleos del techo. 2) Que se retraiga la cpsula y ayude a mantener la reduccin. La reduccin puede ser: 1) Extempornea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magntica que indique no haber obstculos de partes blandas (adherencias de la cpsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrfico). Conseguida la reduccin sin tensin del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clsicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensin muscular dada por el psoasiliaco, aductores, glteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral. 2) Reduccin lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relacin a las contracturas musculares, es preferible propiciar la reduccin por traccin continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. 3) Reduccin quirrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reduccin incruenta. Se realizan: Capsulotoma, abriendo el istmo o estrechamiento en el reloj de arena. Acomodando el limbo. Haciendo tenotoma del psoasiliaco. Mejorando la continencia del ctilo: a) Mediante plasta del techo, colocando injerto seo por encima de su borde externo para que ste baje, disminuyendo su oblicuidad. b) Osteotoma del iliaco: De la cresta innominada, supracti-loidea e interponindose una cua sea (Operacin de Salter). La anteversin del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotoma subtrocantrica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posicin de Lorenz, por 2 a 3 meses. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina fsica y rehabilitacin.