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Ondas de choque

Se trata de impulsos acsticos generados por un equipo con caractersticas especiales, que son introducidos en el cuerpo mediante un aplicador de ondas de choque libremente mvil y afectan toda la zona de irradiacin.

Elementos histricos acerca de la terapia por ondas de choque

En 1985 se difundi en el mundo la litotripsia extracorprea por ondas de choque (LEOCH), que es hasta hoy, la terapia ms moderna no quirrgica para clculos renales y biliares. De manera casual, se descubri el efecto analgsico y antiinflamatorio que se produce en los tejidos prximos al hueso, durante la litotripsia extracorprea. De este hallazgo, se han derivado las tcnicas de tratamiento con estas ondas en procesos inflamatorios del sistema osteomioarticular. Solo 10 aos despus (1995), se comienza la aplicacin de las ondas de choque en el campo ortopdico, donde poco a poco se han obtenido relevantes resultados. En 1999 se distribuyeron en el mercado los primeros equipos litotriptores para ortopedia, llamados ESWT (por las siglas en ingls de, terapia externa por ondas de choque). Este equipamiento conserva todas las caractersticas y toda la tecnologa de punta de los litotriptores de urologa y se ha convertido en una alternativa no quirrgica para un grupo importante de procesos ortopdicos.

Las ondas de choque una tcnica basada en los sistemas de litotricia, que consiste en aplicar ondas sonoras (ondas cinticas) de alta velocidad en su ataque, es decir, generacin explosiva de 1, 2, 3 4 odas por segundo (no ultrasnicas) aplicadas a un fluido lquido que los trasmite en una sola direccin mediante un cabezal que impide que se dispersen en todas las direcciones, pero que las focaliza hacia la salida, la cual termina en superficie elstica de la bolsa que contiene el fluido. Al poner en contacto la bolsa elstica que contiene el fluido elctrico con la piel (interponiendo el clsico gel para ultrasonidos) se trasmitir a los tejidos orgnicos de dicha onda, ya que los tejidos blandos del organismo humano se comportan como un material viscoelstico. La generacin de la onda cintica dentro del fluido se consigue de dos formas fundamentales: 1. Mediante vibracin piezoelctrica de un mineral con esta propiedad y que la deformacin de ste se trasmita al fluido. 2. Por descarga de un arco voltaico dentro del fluido, provocando en l una onda expansiva que avanza hasta el otro extremo.

Las caractersticas particularidades de la onda de choque son: Presin positiva alta (entre 50 y 80 MPa, a veces superior a 100 MPa). Tiempo de instauracin corto (10 ns). Ciclo de vida: corto (10 s).

Efectos biolgicos de las ondas de choque Se derivan de la interaccin de la onda de choque con los tejidos. En esta interaccin se producen reflexiones del haz en las interfases entre tejidos, que poseen una impedancia acstica especfica diferente. Uno de los fenmenos ms interesantes descrito, es la accin desgasificante y el fenmeno de cavitacin: el haz ultrasnico, al actuar en el seno de un lquido, facilita la formacin de pequeas burbujas. Descubierto por Boyle y Lehman, el fenmeno de cavitacin se debe al agrupamiento de microburbujas preexistentes en el lquido. Se producen cavidades, incluso aunque el lquido haya sido desgasificado previamente, pero se requieren intensidades muy altas de ultrasonido. Sin embargo, los fenmenos de estrs y el dao, que se genera dentro de la calcificacin, y su propia rigidez, la hace intolerante a las deformaciones, por lo que esta se debilita y luego se destruye. Por otra parte, la onda de choque produce un efecto dispersivo, que es capaz de mezclar dos lquidos indisolubles. O sea, que en esencia, cuando se aplica la onda de choque, se produce estrs hstico a causa de las contracciones y distensiones a que se somete el medio. Estos fenmenos de deformaciones mecnicas ocurren en la misma direccin de propagacin de la onda. Los fenmenos de cavitacin forman microburbujas que luego colapsan y provocan creando chorros microscpicos de agua de alta energa que destruyen la clula. Es a partir de aqu que se estimula un mecanismo de reparacin hstico. A nivel del hueso, se produce estimulacin osteoblstica con incremento de los niveles de factor de crecimiento, neovascularizacin y aumento de sntesis proteica. Se trata de una estimulacin que se relaciona, en principio, con el dao hstico que genera la onda de choque. Se ha establecido que para favorecer la regeneracin sea, es importante mantener una dosis de menos de 2 000 pulsos, por encima de los cuales el dao es significativo y se retarda el proceso de regeneracin. En este sentido, dosis por encima de 0.28 J/mm2, producen dao en el osteocito y pueden retardar la consolidacin de la fractura. Se describen, adems de los efectos anteriores, la induccin y formacin de hematomas, la estimulacin de axones nerviosos y la produccin de un efecto analgsico, as como el cambio en la

consistencia en los depsitos de calcio. Aunque no todos los autores concuerdan en la importancia de estos efectos. Mecanismos de produccin de analgesia por ondas de choque: Las ondas de choque destruyen las membranas celulares. Los nociceptores ya no pueden producir ningn potencial generador y, por lo tanto, no pueden emitir seales de dolor. Las ondas de choque estimulan los nociceptores, de manera que estos emiten muchos impulsos nerviosos. Como est descrito en la teora de la puerta de entrada (gate control), se bloquea la transmisin de tales impulsos al Sistema Nervioso Central. A causa de las ondas de choque, el medio ambiente qumico de las clulas es sustituido por radicales libres que producen sustancias inhibidoras de dolor. Durante el tratamiento con ondas de choque, se transmiten fuertes seales, que estimulan procesos qumicos en los puntos de conexin sinpticos. La muestra compleja temporal y espacial de estmulos es almacenada, como un engrama, en las sinapsis en forma de modificaciones de larga duracin. El enlace asociativo patolgico entre dolor y tensin de msculo o vaso, se rompe por el tratamiento con las ondas de choque por su fuerte estmulo y permite, de esta manera, la nueva impresin de muestras naturales de movimiento. De este modo la tensin muscular vuelve a su estado normal.

Indicaciones para aplicacin de ondas de choque

Fascitis plantar y espoln calcneo. El tratamiento de la fascitis es una de las aplicaciones de la onda de choque que ha sido aprobada por la FDA. Los resultados tanto en fascitis como en el espoln calcneo, han sido corroborados por varios autores. El nivel de efectividad reportada, en general, para esta enfermedad es del 56 al 75 %.

Tratamiento del hombro doloroso. Se han reportado beneficios en el manejo de la afeccin dolorosa del hombro, fundamentalmente las tendinitis que se presentan a este nivel, as como los depsitos calcreos que con frecuencia acompaan a la enfermedad del hombro. En general se ha reportado una efectividad del tratamiento para estas patologas de entre el 60 y 85 %.

Lesiones tendinosas. Se ha hecho un especial nfasis en el uso de ondas de choque radiales, para las cuales, presentan una mejora significativa del dolor. Las mayores reducciones de dolor se obtienen en aquellos pacientes, que parten con puntuaciones iniciales elevadas en la escala del dolor.

Epicondilitis y epitrocleitis.

Fibrosis miotendinosas. El tratamiento de puntos de gatillo musculares. Sndrome de estrs tibial.

Contraindicaciones para aplicacin de ondas de choque

Dentro de la aplicacin de las ondas de choque, se han planteado tambin un nmero de procesos en los que estara contraindicada la aplicacin, por la naturaleza fsica de la onda y por las caractersticas fisiopatolgicas de la propia lesin. Estos son:

Infeccin crtica o purulenta del tejido blando/hueso. Epifisiolisis en foco. Trastornos de la coagulacin (como la hemofilia) o medicacin anticoagulante. Enfermedades primarias malignas. Embarazo. Presencia de marcapasos Interposicin entre la lesin y la onda de choque de tejido pulmonar, mdula espinal, o nervios principales. Inmadurez esqueltica. Trombosis. Polineuropata diabtica. Nios en edad de crecimiento.

Precauciones y efectos adversos de ondas de choque

Como precaucin, no se debe tratar con ondas de choque encima de tejidos llenos de aire (pulmn) o en reas de nervios y vasos grandes, como la columna y cabeza. Como efectos secundarios se plantean enrojecimientos, petequias y lesiones de la piel, en el caso de un tratamiento anterior con cortisona, hasta 6 semanas antes del primer tratamiento con ondas de choque. Uno de los problemas que tienen los tratamientos con ondas de choque es la produccin de hematomas. Se ha estudiado la cantidad de energa necesaria para producir, experimentalmente, dao vascular y se ha demostrado que las densidades de energa por debajo de 0,3 mJ/mm2 no producen dao vascular, pues se necesitan densidades de energa de 0,4 a 0,6 mJ/mm2 para producir una lesin vascular en grado variable, pero nunca de gran intensidad. Mientras el tratamiento se mantenga por debajo de 0,3 mJ/mm2, no se debe tener ningn problema en este sentido. Por ltimo, se ha reportado la posibilidad de osteonecrosis como efecto adverso a largo plazo del tratamiento, este fenmeno se previene al utilizar dosis conservadoras.

Metodologa de tratamiento y tcnica de aplicacin de ondas de choque

Desde el punto de vista metodolgico, se pueden utilizar dos variantes. En el primer caso el aplicador de ondas de choque se coloca sobre una regin especfica del cuerpo, donde se aborda directamente una lesin. En el segundo caso, el aplicador de ondas de choque se coloca sobre la regin de dolor, se acciona el pulsador disparador y se ajusta el modo de disparo continuo, mediante el dispositivo de retencin fijado al lado del aplicador, se toma el aplicador de ondas de choque por detrs de la corona del transmisor de choque y se mueve cuidadosamente. Los tejidos sern sometidos a una onda deformante e intensa que avanza hasta ser amortiguada. La profundidad en la que se mantiene su eficacia depende del comportamiento viscoso de los tejidos y de la potencia o presin aplicada por unidad de superficie. Los equipos destinados a rehabilitacin y ortopedia reducen su eficacia a no ms all de 2-3 cm de profundidad. Las ondas de choque llegan a provocar ruptura de los tejidos que pierden la elasticidad tpica de los fluidos, provocando daos celulares y tisulares que desencadenan respuestas inflamatorias de reparacin. Se deja pasar un tiempo de espera entre sesin y sesin, con la esperanza de que la reaccin neurovegetativa y reconstructiva solucione la patologa cronificada. Los efectos mayores se concentran en aquellos lugares donde el grado de viscosidad entre tejidos sufren cambios importantes: unin tendn hueso, tejido peristico , calcificaciones en tejidos blandos, fibrosis tendinosas, fuertes contracturas musculares, adherencias entre tejido, entesitis fibrosadas, etc.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. RODRIGUEZ MARTIN. Electroterapia en fisioterapia. Editorial medica panamericana. 2. MARTIN CORDERO JORGUE E. Agentes fsicos teraputicos. Editorial ciencias medicas.