UNIVERSITARIO DE ESTUDIOS SUPERIORES EDUCACIN A DISTANCIA

"TABAQUISMO Y DEPRESIN: IMPLICANCIAS CLNICAS

Angelina Plada Documento elaborado por la autora en abril de 2004 para la Monografa Final de la Especializacin en Farmacodependencia del Instituto Universitario CLAEH de Uruguay.

"TABAQUISMO Y DEPRESIN: IMPLICANCIAS CLNICAS

Lic. Angelina Plada Autora

Ariel Gustavo Forselledo, Ph.D. Director Acadmico Honorario

Mag. Blanca Prez Morgan Lic. Angelina Plada Coordinacin General de UNESU

Publicacin sin fines de lucro de UNESU

Trabajo 2756 Apto. 1203 Tel: (5982) 706 7371

Montevideo, Uruguay
E-mail: informes@unesu.org

Se autoriza su reproduccin total o parcial citando la fuente.

Montevideo, junio de 2006

TABLA DE CONTENIDOS

TABLA DE CONTENIDOS............................................................................. INTRODUCCIN.............................................................................................. OBJETIVOS....................................................................................................... HIPTESIS.......................................................................................................... CAPITULO 1.TABAQUISMO: UNA EPIDEMIA DE NUESTRO TIEMPO... 1.2. Generalidades.................................................................................................. 1.2.Nicotina y Adiccin.......................................................................................... 1.3. Etiologa...........................................................................................................

1 2 4 4 5 5 13 16

CAPITULO 2. TABAQUISMO Y DEPRESIN................................................... 27 2.1. La Depresin como factor de riesgo en el consumo experimental de tabaco... 32 2.2. El tabaquismo como factor de riesgo para la presencia de cuadros................ 43 clnicos depresivos. CAPITULO 3. INCIDENCIA DE LA DEPRESIN EN EL TRATAMIENTO.. 47 PARA DEJAR DE FUMAR. CAPITULO 4. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO.................................................. RESULTADOS....................................................................................................... CONCLUSIONES................................................................................................... BIBLIOGRAFA..................................................................................................... ANEXO................................................................................................................. 57 60 65 69 74

INTRODUCCIN

Tanto el tabaquismo como la depresin se han constituido en epidemias de nuestro tiempo. Si bien se ha profundizado en la investigacin y en los hallazgos con respecto a ambas patologas, las cifras se mantienen, o aun se encuentran en ascenso. En la actualidad, 121 millones de personas sufren de depresin y la carga que representan las enfermedades depresivas est aumentando. Tambin se observa que la depresin afecta cada vez ms, a los ms jvenes. Especficamente en nuestro pas, las cifras de prevalencia de depresin, obtenidas en 1998, indican que casi tres de cada diez uruguayos de la franca urbana haban tenido depresin en los seis meses anteriores al relevamiento. Uruguay muestra una de la tasas de prevalencia ms altas de Amrica Latina y del mundo. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), esta afeccin estara condicionando la vida de 300.000 uruguayos. Es fundamental destacar que estos datos son anteriores a la crisis econmica y a los procesos de vulnerabilidad social correspondientes; probablemente estas cifras se hayan incrementado notoriamente. Sabemos que la incidencia de depresin tiende a aumentar a medida que disminuye el nivel socioeconmico y el nivel educativo. De hecho, en la clnica, ha sido claro que concomitantemente con la situacin econmica del pas, ha aumentado el nmero de consultas por depresin y tambin se ha incrementado la dependencia a la nicotina, ms all del incremento en el uso de

psicofrmacos. Hemos notado incluso, que en numerosas ocasiones se ha modificado la modalidad de consumo o el tipo de cigarrillos en funcin de economizar y mantener el hbito. El consumo de tabaco es la principal causa de morbimortalidad previsible en todo el mundo. En el mundo se calcula que mueren anualmente 3 millones de personas por fumar cigarrillos. En nuestro pas, especficamente mueren 5.500 personas por ao. Estos son algunos de los datos que nos han inclinado a revisar la relacin entre dependencia de tabaco y depresin. Al mismo tiempo, la experiencia clnica y numerosos estudios sugieren que el consumo de cigarrillos es elevado en pacientes con trastornos mentales. La importancia de esclarecer las relaciones existentes entre el tabaquismo y los cuadros clnicos depresivos, radica en la influencia que estos pudieran tener en las distintas etapas del tratamiento de esta dependencia. Varias investigaciones han reportado que la efectividad de los programas

multicomponentes, basados en un abordaje cognitivo conductual y considerados de mayor evfectividad, no se ha mantenido en el tiempo. Uno de los factores que podra estar relacionado con este hecho es la presencia de depresin. El presente estudio se basa en evidencias y hechos encontrados en otros estudios similares y en estudios descriptivos. Tiene como objetivo, realizar una revisin bibliogrfica que constate las vinculaciones entre ambas variables y confrontarlos con los datos obtenidos de una muestra de 30 fumadores, provenientes de la primera entrevista realizada para el ingreso en un programa para dejar de fumar. Dicha muestra ser utilizada a ttulo ilustrativo con

respecto a la informacin obtenida, ya que no es representativa de la poblacin general de fumadores. Para ello aportaremos datos sobre las caractersticas del tabaco y su accin como reforzador a nivel del Sistema Nervioso para el establecimiento de la dependencia; as como sobre los factores de riesgo vinculados al inicio y mantenimiento de la conducta de fumar. Nos focalizaremos luego sobre las diferentes relaciones entre tabaquismo y depresin. En funcin del importante valor preventivo que aportan los factores de riesgo involucrados en el inicio de la patologa, nos centraremos en la depresin como factor de riesgo en el inicio del tabaquismo. Finalmente se abordar la incidencia de la depresin en el xito del tratamiento, tomando en cuenta y correlacionando las caractersticas de la depresin con el modelo transterico del cambio de Prochasca en el proceso de tratamiento.

OBJETIVOS 1 Identificar los factores de riesgo vinculados a la dependencia de tabaquismo. 2 Determinar la relacin existente entre la presencia de cuadros clnicos depresivos y el tabaquismo. 3 Describir las relaciones ms frecuentemente encontradas entre depresin y dependencia de nicotina. 4 Cuantificar y comparar la prevalencia de hombres y mujeres tabaquistas, as como la prevalencia de cuadros clnicos depresivos en ambos sexos. 5 Distinguir los obstculos que presenta la depresin con respecto a los niveles

de xito en el tratamiento multicomponente para el tabaquismo.

HIPTESIS "El hbito tabquico tiene una correlacin significativa con los cuadros clnicos depresivos" 1 Los cuadros clnicos depresivos son un factor de riesgo para el inicio en el consumo de tabaco. 2 El tabaquismo es un factor de riesgo para la presencia de depresin. 3 Existe mayor prevalencia de depresin en la mujer que en hombres, entonces, la relacin de tabaquismo y depresin es ms intensa en la mujer. 4 La correlacin significativa entre depresin y tabaquismo incide negativamente en el xito del tratamiento.

CAPITULO 1. TABAQUISMO: UNA EPIDEMIA DE NUESTRO TIEMPO

1.1. GENERALIDADES El fenmeno de la produccin, distribucin, comercializacin y consumo de tabaco puede ser entendido en el marco del modelo geopoltico estructural, como un fenmeno complejo en el que intervienen e interactan diversos actores. Forselledo A.G. plantea: ... Es un fenmeno global que se constituye en un factor de dependencia y corrupcin e incide en lo poltico as como en el desarrollo social y

econmico de los pueblos. Tiene un contenido ideolgico que lo sustenta: la sociedad actual se ha convertido en una cultura pro-drogas. El Trfico y Consumo de Drogas requiere en su dimensin actual una visin de sistema interactuante, ya que los asuntos de drogas, actan con los asuntos polticos, econmicos, internacionales, sociales, culturales, religiosos, sanitarios, tecnolgicos, militares, demogrficos, geogrficos, educativos y otros asuntos de la realidad, lo cual exige polticas integrales para participar en forma multi e interdisciplinaria, as como multi e intersectorial e interinstitucional.(Forselledo, A.G. 1988, p.8) Si bien estos elementos son planteados en funcin de las sustancias psicoactivas en general, todos ellos pueden aplicarse para el tabaco especficamente, dado el crecimiento que ha tenido en los ltimos 100 aos en funcin de los mecanismos que lo sostienen, tanto legales como ilegales. El tabaco, siguiendo los lineamientos de dicho modelo y su clasificacin correspondiente, es una droga natural de carcter legal y multifocal- expansiva Si bien, histricamente es una sustancia de origen americano, consumida con fines rituales y teraputicos por parte de los indgenas, una vez descubierta por los espaoles, se envi a Europa, donde paulatinamente fue propagndose a los cinco continentes. Comenz siendo un consumo de elite, o con fines teraputicos, para despus masificarse tanto en la produccin como en el consumo, a partir de la revolucin industrial y con las guerras mundiales, especialmente la segunda. Se convirti en un producto

econmicamente accesible para todas las clases sociales regido, criterios del marketing.

segn los nuevos

La produccin, elaboracin y comercializacin de cigarrillos constituye una de las actividades econmicas ms rentables. La industria del tabaco es una de las ms potentes del mundo en volumen de negocio y tambin en contratacin publicitaria. De acuerdo a los datos brindados por la Organizacin Mundial de la Salud(OMS) la industria tabacalera mundial, produce 7 millones de toneladas anuales, emplea ms de 40 millones de personas en el cultivo, otros 1.2 millones en la produccin y 20 millones de trabajadores en industrias anexas, segn la Federacin Mundial de Trabajadores de la Agricultura, Alimentacin, Hotelera y Afines (Consume tabaco a Amrica Latina. Nov., 2003) En los ltimos aos, existen algunos elementos preponderantes que han influido en el aumento del uso de tabaco en Amrica Latina, y en el escaso descenso en la prevalencia de consumo con respecto a los pases desarrollados. Estaran relacionados con ella engrandecimiento del mercado de tabaco, con la reduccin de las tasas de natalidad y mortalidad, y con la amplificacin de consumidores consecuentes. Existe una mayor urbanizacin, mayor acceso a educacin y una mayor proporcin de mujeres que integran la fuerza laboral, lo que hace que aumente el nmero de nuevos fumadores. El hecho de que el tabaco se cultive en la regin seguramente puede haber acelerado la tendencia al tabaquismo. En muchos pases productores de tabaco (por ejemplo, Argentina, Brasil, Cuba, Honduras y Mxico) y fabricantes de cigarrillos (por ejemplo, Brasil, Colombia y Venezuela), el tabaco y sus productos se traducen en elevados ingresos por concepto de exportacin. (.OMS. Sin fecha) A medida que se aumentan los controles en los pases industrializados, las compaas tabacaleras multinacionales han aumentado su penetracin en los pases de la regin

carentes de recursos, como lo ha hecho tambin con anterioridad l a Industria Trasnacional Ilcita del Narcotrfico con la marihuana y la cocana. La crisis econmica que afecta a la regin aumenta tambin la vulnerabilidad, frente a una poblacin vida de gratificaciones inmediatas. La excelente red de distribucin con miles de puntos de venta y el bajo costo del producto, facilitan su adquisicin inmediata en cualquier lugar y a cualquier hora, de da o de noche, superando en disponibilidad a otros productos bsicos. Es con mucha diferencia, la sustancia adictiva ms disponible para toda la poblacin, de todas las edades, incluso menores. Actualmente, en el mundo, mueren ms de 4 millones de personas al ao por enfermedades vinculadas al consumo de tabaco. Si contina con estos patrones de conducta, la Organizacin Mundial de la Salud prev 10 millones de muertes para el ao 2025. Siete millones de stas se daran en los pases del Tercer Mundo. En estos momentos, el consumo de tabaco constituye una de las principales causas de muerte anticipada y evitable con los costos sociales y sanitarios que ello conlleva. En Amrica Latina y el Caribe, el tabaco causa 135.000 defunciones prevenibles al ao, un costo humano muy elevado para compensar cualquier ganancia financiera de la

produccin de tabaco. En funcin de la situacin actual, la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud han considerado este fenmeno como una epidemia a nivel mundial, descrita como una cuantiosa prdida de los recursos financieros del mundo y una grave amenaza para el desarrollo sostenible y equitativo (Who, 1998, citado por OMS, p.6)

En lo que respecta a Amrica Latina, la prevalencia de consumo de tabaco, de una vez en la vida, se acerca a la mitad de la poblacin. Segn los clculos de la OMS, 40% de los hombres y 21% de las mujeres fuman en los pases en desarrollo dela Regin de las Amricas (WHO, 1998b, citado por OMS, p.7). En Uruguay, de acuerdo a la segunda encuesta Nacional de Prevalencia de consumo de Drogas(1998), el 49,5% de la poblacin ha experimentado con el tabaco y los fumadores actuales (ltimos 30 das) constituyen la tercera parte de la poblacin de 12 a 64 aos. La edad de inicio se sita promedialmente a los 14 aos. El tabaco es una planta de la familia de las Solanceas, anual, de tallo firme que alcanza de 0,7 a 3 m de altura, segn la variedad. Florece en verano, dependiendo del lugar y la variedad de tabaco. Existen diversas variedades obtenidas por hibridacin. La cosecha se recoge cuando las hojas comienzan a adquirir un tono amarillento y las mismas se desecan hasta perder el 60% de humedad Es muy preciada por sus hojas que, una vez curadas, se fuman, se mascan o se aspiran en forma de rap. La forma ms popular de consumo es el fumar y especficamente cigarrillos. La Planta Nicotinia Tabacum debe su nombre a Jean Nicot, mdico que

populariz su uso en Europa a partir de la curacin de migraas de Catalina de Medicis, esposa de Enrique I Francia. Por ese entonces, el tabaco era llamado hierba santa o hierba para todos los males. Actualmente, las primeras experiencias con el tabaco se producen durante la adolescencia, y el hbito se consolida durante la juventud. La fidelidad posterior a este consumo es extremadamente alta, dado el gran potencial adictivo de la sustancia.

El consiguiente riesgo de muerte es mucho mayor para esta. El mantenimiento del consumo durante la mayor parte dela vida adulta, que es la situacin ms frecuente, supone que cerca de la mitad de estas personas mueran por su exposicin al tabaco. El Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos Mentales (DSM IV),

introduce entre sus clases diagnsticas los denominados trastornos relacionados por consumo de sustancias, y entre los cuales el hbito de fumar cumple con todos las condicionantes para considerarse como tal. La caracterstica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un conjunto de sntomas conductuales, cognitivos y fisiolgicos que indican que el individuo

contina consumiendo la sustancia a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con ella. Se desarrolla un patrn de auto administracin repetida que a menudo conduce a la tolerancia, la abstinencia y a una ingesta compulsiva de la sustancia. Los criterios establecidos por el DSM IV para establecer niveles de dependencia son 7, necesitndose solo tres tem presentes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses para cumplir con dicho diagnstico. Estos son: 1-Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: A- Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. B- El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. Muchos fumadores, cuando fuman por primera vez se intoxican luego de las primeras

inhalaciones del cigarrillo, exponindose a pequeas cantidades de nicotina. Luego de solo unas semanas de consumo, ya pueden tolerar dosis mucho mayores de nicotina, que hubieran sido profundamente txicas en la primera exposicin. Rpidamente se producen cambios en la conducta, en la frecuencia cardiaca, en el electroencefalograma. Adems el fumador aprende a controlar los niveles de nicotina en sangre para lograr los efectos neuropsicolgicos buscados (ansioltico, estimulante, evitacin de sntomas de abstinencia, etc. 2- Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a- El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia B- Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. Muchos fumadores que vuelven a fumar luego de un intento de cesacin, atribuyen su recada a algunos o a muchos de los sntomas de abstinencia. Pueden aparecer a las pocas horas despus del ltimo cigarrillo, llegan a su punto mximo en los primeros das y se pueden apaciguar algunas semanas. Sin embargo, para algunas personas los sntomas le pueden durar por meses o an ms, como por ejemplo en personas que padecen de depresin, como lo veremos ms adelante. El sndrome de abstinencia se caracteriza por deseos intensos de fumar o craving, irritabilidad, frustracin, rabia, ansiedad, depresin, dificultades de concentracin, intranquilidad, aumento del apetito, perturbaciones en el sueo. 3- La sustancia es usada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. 4-Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el

consumo de la sustancia. La mayora de los fumadores de cigarrillos, han tratado, sin xito, de dejar de fumar en el pasado; en aquellos que lo han logrado se estima que tienen de 4 a 7 intentos previos, lo cual habla de las dificultades que implica el abandono del hbito. Se estima que ms del 90% de los actuales fumadores activos, desean dejar de fumar. En la mayora de los individuos se observa la necesidad irresistible de consumo o cravin, mucho mayor en personas con comorbilidad psiquitrica. 5- Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia, en el consumo, o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. Los fumadores pasan considerable cantidad de tiempo y esfuerzo cada da en actividades relacionadas con el tabaco: asegurando la disponibilidad de cigarrillos, desvindose para comprarlos, limpiando luego de fumar y el tiempo que efectivamente utiliza en el consumo mismo. Es de destacar adems, que como droga legal, y por las caractersticas de su consumo, puede ser consumida en prcticamente todos los lugares y actividades, diferencindose incluso del alcohol que se asocia a determinadas actividades y horarios especficamente. Esto conduce a una gran estructuracin en tiempo del individuo en el consumo de cigarrillos y en los rituales que lo acompaan. Tambin es de considerar el tiempo que es necesario disponer para recuperarse de las afecciones causadas o acrecentadas por el cigarrillo, y que tambin limitan el tiempo productivo del individuo. En la clnica este es un aspecto a considerar muy importante, ya que el individuo se encuentra con la sensacin de vaco, manos libres y mucho tiempo sobrante que antes no consideraba. Esto aumenta afectos negativos, vinculados a la depresin y la ansiedad

en los primeros das de abstinencia 6- Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. Cada vez menos personas, lugares de esparcimiento social o lugares de trabajo, toleran el consumo de cigarrillos. Por ello, muchos fumadores, frecuentemente limitan sus actividades sociales, de acuerdo a donde pueden y no pueden fumar. Incluso es posible que condicionen su trabajo en funcin de tener o no la habilitacin para fumar. 7- Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o incrementados por el consumo de la sustancia. Innumerables informes, establecen que el consumo de cigarrillos es la ms importante causa de morbilidad prevenible y de mortalidad prematura. La mayora de los fumadores de cigarrillos han experimentado, en algn momento, algn problema de salud relacionado al consumo; ya sea tan simple como la prolongacin de un sndrome viral, o tan critico como una enfermedad que pone en peligro la vida. Est bien documentado que la mayora de los fumadores identifican al tabaco como daino u expresan el deseo de reducir o parar su uso, y casi 35 millones de ellos tratan seriamente cada ao de abandonar el hbito. Lamentablemente, menos del 7% de los que tratan de hacerlo por su cuenta logran ms de un ao de abstinencia. La mayora tiene una recada a los pocos das despus de dejar. En numerosas ocasiones, si bien el fumador tiene informacin sobre las consecuencias negativas de la conducta de fumar, tiene la percepcin de que las consecuencias surgen muy a largo plazo. No obstante, ello, cuando las deficiencias aparecen, los individuos,

manifiestan estar imposibilitados para abandonar el hbito. Algunas de las expresiones que grafican la dependencia son: no puedo, no puedo..., el cigarrillo es ms fuerte que yo,el cigarrillo me persigue... Al igual que en otras adicciones, la dependencia nicotnica es el resultado de una combinacin de un fenmeno fsico y conductual, con caractersticas muy similares a las presentes en el consumo de otro tipo de drogas. Es un desorden progresivo, crnico, con tendencia a la recada. Todos estos elementos hacen a que la dependencia de nicotina sea extremadamente compleja y se encuentre anclada en numerosos factores biolgicos, psicolgicos y sociales que deben tomarse en cuenta a la hora de implementar el abordaje teraputico.

1.2. NICOTINA Y ADICCIN

La NICOTINA, es considerada como la gran responsable de la adiccin. Es una de las 4000 sustancias que componen el humo de tabaco. Sin embargo gran parte de los efectos txicos del humo del tabaco se deben tambin a los siguientes componentes: ?? CO (monxido de carbono), que desplaza al oxgeno de la hemoglobina y reduce la oxigenacin celular en todos los tejidos, con especial impacto sobre sistema nervioso y cardiovascular. ?? La mayora de los agentes txicos y carcingenos del tabaco se encuentran en fase de partculas (benzopireno, nitrosaminas, hidrocarburos aromticos policclicos, metales, etc. ?? Txicos y carcingenos en la fase gaseosa (cianuro, acetaldehdo, amoniaco, acrolena, benceno, formaldehdo, etc.) La nicotina, especficamente tiene una presentacin incolora que al quemarse se

torna de color marrn, adquiriendo el caracterstico olor a tabaco cuando se expone al aire Se absorbe rpidamente por la mucosa nasal, oral y respiratoria llegando al cerebro al cabo de unos 7 a 10 segundos, constituyndose de esta forma en un potente reforzador conductual. Es all donde ejerce su accin sobre el SNC as como en el sistema nervioso autnomo Con relacin a las acciones de la nicotina, Pozuelos y Martinena, (2000)plantean: Las acciones de la nicotina son mltiples. Dependen de la historia de exposicin previa, de la va de administracin, del tiempo que dura sta, de la cantidad ingerida, as como de otros factores no siempre bien conocidos. A nivel cerebral acta de forma predominante en la presinapsis y refuerza la liberacin de diversos neurotransmisores como la acetilcolina, la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. La mayor parte de los efectos conductuales de la nicotina se producen por la activacin de los receptores nicotnicos del sistema nervioso central. En lneas generales, la nicotina produce estimulacin central. De esta forma tanto el consumo como la deprivacin de nicotina produce alteraciones reconocibles en el electroencefalograma y en el metabolismo cerebral. Los fumadores aseguran que fumar les despierta, les facilita la memoria y les calma ayudndoles a solventar el estrs. Estos efectos positivos son experimentados exclusivamente en los fumadores habituales, ya que en los no fumadores la nicotina produce fundamentalmente desorientacin, y se requiere la exposicin repetida para que se establezcan los efectos de reforzamiento positivo de la nicotina. Pozuelos y cols., tambin aseveran que algunos fumadores refieren que fumar les

mejoran los trastornos afectivos. De hecho en algunos fumadores que intentan aparecen episodios depresivos, elemento que revisaremos con ms profundidad ms adelante. Algunos de los efectos neuroqumicos de la nicotina(liberacin de dopamina, noradrenalina y serotonina) se asemejan a los antidepresivos. Soto (2002), expresa que la nicotina acta como estimulante en la medida en que genera una estimulacin de las glndulas adrenales generando una descarga de adrenalina, lo cual estimula el cuerpo y causa una descarga sbita de glucosa as como un aumento en la presin arterial, la respiracin y el ritmo cardaco. Las propiedades farmacocinticas de la nicotina parecen contribuir tambin al carcter adictivo del tabaco. El humo que se libera en su combustin produce una rpida distribucin de la nicotina en el SNC, alcanzando su pico de concentracin en menos de 10 segundos despus de cada inhalacin. Por el contrario, el efecto agudo de la nicotina se disipa en pocos minutos obligando al fumador a recurrir con frecuencia al tabaco durante el da para mantener sus efectos relajantes y evitar los sntomas de abstinencia. La consecuencia es tambin la misma: la exposicin crnica a la nicotina termina en adiccin. (Soto,2002 ) As est implicada en fenmenos euforizantes, cognitivos, de regulacin del humor y de la memoria y del apetito entre otros. El elemento ms prominente de la accin nicotnica es la sensacin euforizante y placentera que produce el tabaco que acta como reforzamiento positivo, y se constituye en el eje central de la dependencia, para la poblacin en general y para quien

sufre depresin en particular. La va ms conocida para esta accin es la mesolmbica dopaminrgica que se extiende desde el rea tegmentaria ventral y el ncleo acumbens, hasta la corteza frontal La accin de la nicotina est mediada por receptores especficos colinrgicos nicotnicos de canal inico, cuya estimulacin produce una descarga de neurotransmisores, particularmente de dopamina. La investigacin cientfica tambin est empezando a demostrar que la nicotina quizs no sea el nico ingrediente psicoactivo en el tabaco. Se ha encontrado una disminucin marcada en los niveles de la monoaminooxidosa (MAO) una enzima importante, responsable por la descomposicin de la dopamina. EL cambio en la Mao debe ser causado por algn ingrediente en el humo del tabaco distinto a la nicotina, ya que la nicotina en s no altera los niveles de la MAO. La disminucin de la MAO; resulta en niveles ms altos de dopamina y puede ser otra razn por la cual los fumadores continan fumando, para sostener los niveles altos de dopamina que originan el deseo de usar repetitivamente la droga.( National Institute of Drug Abuse, s/n., 1998,) Fumar un paquete de cigarrillos al da por un ao equivale a la entrega de 73.000 dosis de nicotina al cerebro. Estas dosis no son administradas al azar. Estn asociadas a una gran cantidad de elementos desencadenantes o disparadores internos y externos. La cantidad de condicionantes que se presentan en la adiccin al tabaco es extremadamente compleja y debido a esto la mayora de los adictos dicen que es la droga ms difcil de dejar (Genifield, Radzius y colaboradores, 1991).

1.3. ETIOLOGA

La iniciacin y posterior uso de tabaco se desarrolla siguiendo un proceso complejo en el que intervienen numerosos factores. . En la medida en que la mayora de los fumadores comienzan a fumar en una edad temprana (Bartecchi, MacKenzie, y Schrier, 1995, citados por Vogel, Hurford, 2003) y que el inicio temprano est asociado a fumar ms en aos posteriores, hay una gran necesidad de entender los factores asociados a la decisin inicial para comenzar a fumar as como a la fase de mantenimiento del hbito. La mayora de los fumadores se iniciaron en el consumo y se mantienen fumando sin haber realizado un proceso de eleccin racional, consciente de las alternativas y consecuencias y en plena libertad. La falta de experiencia, de informacin y la propia dependencia condicionan en parte esta eleccin. El tabaquismo es la consecuencia de un proceso que comienza incluso antes de probar el primer cigarrillo. Flay et al. citados por Soto (2002), proponen un modelo de cuatro etapas para explicar el desarrollo del tabaquismo en adolescentes. Durante la primera etapa, o de preparacin, el adolescente que nunca ha fumado desarrolla ciertos conocimientos, creencias y suposiciones sobre lo que entiende es la conducta de fumar y sobre qu puede proporcionarle a nivel personal. El pensar en fumar cigarrillos se ha identificado como un primer paso importante de este proceso entre adolescentes, as como tambin las creencias y actitudes favorables consumo. o positivas al

El siguiente paso es probar por primera vez el tabaco. Los efectos fisiolgicos y sociales que genera, (mareo, sabor, comentarios de amigos, reacciones de adultos) van a condicionar el uso de tabaco en el futuro. El tercer estadio, de experimentacin, se caracteriza por el uso repetido pero irregular de tabaco, en ciertas situaciones durante un tiempo extenso que puede prolongarse durante varios aos. En el cuarto y ltimo estadio el joven comienza a usar el tabaco de forma habitual, aunque no necesariamente a diario, pero en un proceso que tiene una alta probabilidad de terminar en aos de dependencia. El cambio de experimentador a fumador habitual es posiblemente el ms crtico ya que este uso puede favorecer el desarrollo de experiencias en las que el cigarrillo puede parecer psicolgica y socialmente til. Estudios basados en el modelo de etapas de Flay y cols., indican que ms del 28 % de los jvenes pasan de la primera etapa (preparacin-no fumadores)a la tercera (experimentacin) en menos de3 aos, y casi el 11 % de los que declaran no fumar y el30 % de los que se encuentran en la etapa de experimentacin se convierten en fumadores habituales en ese mismo perodo de tiempo. ( Nebot, 2002) Mientras que en la experimentacin con cigarrillos y el uso inicial tienen mayor peso los procesos psicosociales propios de la etapa de desarrollo, la progresin desde fumador habitual a dependiente se ve favorecida por el poder adictivo de la nicotina, y tienen mayor incidencia los factores de tipo psicolgico. Inversamente, las variables sociolgicas parecen desempear un papel mnimo en la etapa de mantenimiento.

Factores psicolgicos.
Los factores psicolgicos son componentes esenciales de la dependencia al tabaco. El uso repetido va determinando asociaciones automticas entre diferentes situaciones cotidianas y la conducta de fumar. El uso del tabaco queda ligado a determinadas situaciones estresantes, desagradables o, por el contrario, placenteras. El hbito, a su vez, impide el abandono del tabaco, dado que el fumador crnico precisara de un nuevo aprendizaje de sus tareas cotidianas que no incluyese el ritual del tabaquista El desarrollo de la dependencia psicolgica tiene que ver con el efecto de relajacin, la mejora del rendimiento, el alivio de tensiones. El efecto de relajacin est relacionado con situaciones de descanso, distensin y placer. El tabaco llega a convertirse en un elemento imprescindible para estar tranquilo y a gusto (el consumo de cigarrillos despus de una comida, al final de una relacin sexual, o en las salidas o vnculos interpersonales). Efecto este asociado a la activacin del sistema dopaminrgico antes mencionado. Este efecto es el mayormente mencionado por personas que presentan sntomas depresivos o sensaciones de deprivacin El efecto de mejora del rendimiento, est referido a tareas en que el fumador no se ve capaz de afrontar sin el tabaco (concentracin para iniciar una tarea, pruebas de habilidad, enfrentarse a problemas y situaciones difciles o estresantes, etc. Las personas que mencionan este efecto como motor de su hbito pueden sentir que manejan mejor el stress y las emociones. Con respecto a este ltimo aspecto, sin embargo se ha sugerido, de acuerdo a los estudios realizados por Schrumtf-Pierron , que la nicotina impide la concentracin Este estudio indica que la nicotina, aunque puede hacer que uno se enfoque en algo

bsicamente simple, interfiere con funciones complejas, el acceso rpido a la memoria a largo plazo y a poder funcionar satisfactoriamente cuando uno tiene tareas que requieren atencin dividida. Junto a los otros factores que contribuyen a la dependencia (psicosociales y fisiolgicos), los factores psicolgicos hacen que la mayora de los cigarrillos no se consuman por placer, sino porque las consecuencias de prescindir de ellos en situaciones cotidianas no son tolerables para el fumador. Los componentes psicolgicos de la dependencia contribuyen de forma relevante a la dificultad de la cesacin y a la elevada frecuencia de recadas. Algunos estudios mencionan que el fumar puede ser un mecanismo de ocupacin de tiempo frente al aburrimiento y la frustracin; un marcador de una etapa de transicin o una bsqueda de escalar a una etapa nueva, de sentirse ms maduros, de llegar a la adultez; y una manera de tener diversin, de reducir la tensin, o de mantener y de aumentar su energa personal. Es por ello que la adolescencia, al igual que con otras sustancias psicoactivas, es considerada una etapa de riesgo. El fumar puede tambin ser utilizado como una estrategia fcil y rpida, para jvenes con una autoestima baja o que experimentan frecuentes estados disfricos. (Daz, E., Villalb, J. Y cols. ,1998) Factores de la personalidad, por ejemplo el neuroticismo, afectos negativos, desesperacin, y el desorden psicolgico general, tambin se ha encontrado que son factores intervinientes Andreski, 1993. ). en el mantenimiento del tabaquismo. (Breslau, Kilbey, y

Factores fisiolgicos o farmacolgicos.

La alta capacidad adictiva de la nicotina hace que, despus de un breve perodo de consumo espordico, el organismo se adapte rpidamente a un nivel de nicotina que precisa para funcionar con normalidad. La privacin del nivel requerido de nicotina causa sntomas desagradables cuya evitacin constituye el motivo ms potente para seguir fumando (refuerzo negativo).

Factores psicosociales.
Los factores psicosociales son considerados determinantes o de gran importancia durante el inicio del consumo. Entre los ms destacados factores en este grupo se encuentran la gran accesibilidad al producto, la presin del entorno, la tolerancia social al consumo, la curiosidad, la rebelda frente a la prohibicin, el deseo de incorporacin al mundo adulto, y otros. Estos factores resultan ser tan trascendentales a lo largo de un periodo crtico de la vida, como la adolescencia, que logran superar el rechazo inicial y las primeras reacciones negativas del organismo ante la exposicin al humo de tabaco. Esto tambin estara asociado con las creencias de los jvenes acerca del cigarrillo y el poder mgico atribuido al mismo. En un estudio realizado en escolares, (Nebot, M. et al., 2002, p. 132), se detect que entre los que no haban fumado nunca, son factores predictivos la intencin de fumar y considerar que fumar es divertido, el consumo por parte de los amigos, de los hermanos mayores y de la madre, el sexo masculino(, Stern, R.A. Prochaska,J.O., 1987); sin embargo, las chicas consolidan con mayor frecuencia el hbito. ( Ariza C, Nebot M. 1995). Tambin aparece como uno de los principales determinantes en la iniciacin

tabquica el consumir bebidas alcohlicas (Ariza, Nebot, 2002, p.236) Otros estudios han identificado como factores de riesgo la sensacin de relajacin y placer, la imagen personal, curiosidad, estrs, aburrimiento y falta de inters, autoafirmacin, rebelda y presin de pares. El papel de los padres es tambin muy importante, y puede actuar tanto como factor de riesgo, como de proteccin. Algunos estudios prospectivos muestran una clara influencia del tabaquismo de los padres en el tabaquismo de los adolescentes. De acuerdo al estudio realizado en Uruguay, (Junta Nacional de Drogas, 2002, p.11) se manifiestan diferencias importantes de consumo en los jvenes segn provengan de hogares con padres fumadores o no, tanto para la experimentacin como para los fumadores habituales. Esta relacin se manifiesta con mayor fuerza en las mujeres y en los ms jvenes. La influencia de la percepcin del consumo de la madre puede englobar diferentes aspectos: el hecho de ser un modelo de identificacin a seguir, mayor permisividad en algunos casos, mayor disponibilidad y acceso al tabaco en el propio domicilio familiar, y quiz la posibilidad de que la madre participe en la oferta en alguna ocasin festiva. Vinculado a estos aspectos, hemos encontrado que fundamentalmente la madre que ocupa el rol de ama de casa, sin otros mbitos de realizacin, acta como promotora o como agente permisivo en el consumo de cigarrillos. Para ellas el cigarrillo es una de sus fuentes de placer, y adems mantiene la oferta constante de cigarrillos en la casa. En aquellos casos en que los pacientes son poli consumidores, hemos observado que este es un punto de alianza entre madre e hijo. Aqu tambin se contrapone y se

permite el consumo de cigarrillos en el entendido de que es algo sano, comparado con el consumo de sustancias ilegales. En primer lugar porque es un consumo habilitado por la familia. Generalmente en estos casos existe ms de un miembro consumidor en la familia. Por otro lado, no aparecen signos evidentes de distorsiones conductuales a los ojos de los padres, como se evidencian en el consumo de otras drogas. En este uso, tambin se hace patente como elemento habilitador, problema es otro. Si bien estos datos no estn adecuadamente estandarizados, entendemos que es importante considerarlos, tanto desde el eje preventivo como en el eje de teraputico. Es sabido que el consumo de cigarrillos es considerado como droga de inicio, informacin que los padres, tanto de jvenes consumidores como no consumidores no toman como tal o le quitan relevancia. En el trabajo con padres, es habitual encontrar la minimizacin del consumo de tabaco por parte de los hijos. El mismo es considerado como un escaln, una etapa en la que todos prueban como si de algo inevitable se tratara. Surge la comparacin con el consumo de otras sustancias psicoactivas y es frente a ello que el tabaco como consumo problemtico no tiene lugar. En ocasiones el tema queda reducido a escasas reglas vinculadas al no fumar frente a los padres o en el interior del hogar, o como un secreto contado a voces. Es importante destacar tambin que en ocasiones, los padres fumadores se amparan en estos elementos para no quedar en el lugar cuestionado y modificar la conducta. Algunos estudios establecen que la tercera parte de los jvenes fuma por primera vez con la dicotoma legal-ilegal: el

un familiar. La influencia de los amigos surge de forma destacada, en diferentes estudios sobre factores de riesgo, ya sea como influencia del grupo, o bien del mejor amigo. Segn algunos autores, a medida que los jvenes maduran, este factor va perdiendo importancia. (Daz, E., Villalb, J. Y cols, 1998) Se ha registrado adems que las chicas podran ser ms vulnerables a la presin del grupo ( Michell L, Amos A., 1997, citado por Nebot, M. Tomas, Z. Ariza, C. 2000, p. 136) Esta asociacin entre la probabilidad de iniciarse en el consumo de tabaco y la presin de pares ha sido descrita en varias ocasiones, si bien se ha sealado que parte del efecto puede deberse a un proceso de seleccin de los amigos asociado a su hbito tabquico, no solo a la influencia directa de tener amigos fumadores. (p.136 Nebot, M. Tomas, Z. Ariza, C. 2000, p. 136) Correlacionando estos estudios con los realizados en nuestro pas, tambin el consumo de tabaco en el entorno social (amigos consumidores), se relaciona significativamente con el consumo individual, ya que los fumadores tienen porcentajes ms altos de amigos fumadores que los no fumadores. Otro factor de riesgo ligado al medio y a los aspectos sociales es la influencia de la accesibilidad, tanto en los aspectos legales y normativos como el precio de venta y el dinero semanal disponible en el consumo entre los jvenes. (Soto. F, Villalbib, J.R., Balczara,y col., 2002). Existe una gran disponibilidad tanto en el acceso como en el uso. Se puede fumar casi en cualquier momento, lugar y situacin lo cual genera dificultades tambin para el cumplimiento de la legislacin que pretende restringir el acceso a los menores

Dada la alta tolerancia y permisividad social para la adquisicin y consumo de tabaco, se facilita mucho la experimentacin. En el caso de Uruguay, se ha identificado claramente que la edad no impide comprar cigarrillos. Como otro factor aparece la profusin de publicidad de tabaco en todos los medios de comunicacin y a toda hora. Ms all de la elevada frecuencia con que se presentan, la misma ataca aquellos puntos vulnerables de la poblacin, especialmente de los ms jvenes. Se suma a ello, la disparidad notoria entre la publicidad de tabaco y la publicidad relacionada con campaas anti- tabaco, prcticamente inexistentes en nuestro pas y en la regin. La publicidad dirigida a adolescentes utiliza smbolos de liberacin, rebelda, iniciacin y simulacin de la vida adulta, seales de madurez, capacidad de seduccin y xito sexual, rendimiento deportivo, sociabilidad y desinhibicin. Estos contenidos se adaptan al proceso de transicin vivido por los adolescentes. Las evidencias cientficas acumuladas sobre el efecto de la publicidad del Camello Joe (Camel) sobre los nios y su riesgo de iniciarse en el consumo cre un importante y prolongado debate social en los EEUU que acab con la retirada de esta publicidad. El dinero disponible se constituye, de acuerdo a algunos estudios, en un factor de riesgo para la conducta fumadora en los adolescentes. La falta de asociacin para las mujeres adoelscentes puede indicar una mayor frecuencia en la obtencin de cigarrillos por parte de otras personas, o un mayor peso relativo de otras variables, de acuerdo al estudio realizado por Nebot y Tomas ( 2002. p.137). En contraste con este hecho, el nivel socio- econmico es considerado un elemento predictivo de la conducta de fumar. A mayor pobreza, mayor probabilidad de fumar. Consideramos que este elemento estara vinculado con la necesidad de

gratificacin, frente a las carencias en las necesidades bsicas. Otro elemento que juega un papel importante en esta poblacin es la ausencia de informacin con respecto a las consecuencias, y aunque la misma existiera debemos tener en cuenta que se trata de una poblacin que vive en la inmediatez, en como pasar el da, y no tiene visin de futuro, con lo que difcilmente tome en cuenta estos aspectos. Hay quien dice: El tabaquismo es cada vez ms de los pobres. El nivel educativo tambin se considera predictivo de la conducta de fumar. El predominio de tabaquismo es ms alto en aquellos individuos con niveles educativos ms bajos. (Bartecchi, MacKenzie, y Schrier, 1995, citado por Vogel, Hurford(2003),. Asimismo el funcionamiento acadmico tambin adquiere valor predictivo con respecto a la iniciacin en el consumo y est significativamente correlacionado con la intencin de fumar en el futuro (Botvin, Epstein, Schinke, y Diaz, 1994, citado por Vogel, Hurford, 2003). Los individuos con menor nivel de educacin son ms fcilmente presionados. Es importante destacar que el nivel educativo tambin se ha asociado a la depresin.

Factores Genticos
En general, la literatura coincide en que hay aspectos hereditarios que favorecen la dependencia a la nicotina y que la variacin gentica influye en la funcin de los receptores de dopamina y las enzimas hepticas que la metabolizan. Algunos estudios atribuyen a factores genticos la variabilidad que se observa en el uso de tabaco entre adolescentes.

Factores ligados al gnero

El significativo aumento del tabaquismo entre las adolescentes se ha venido observado desde principios de los aos 90, en muchos pases de nuestro entorno. Las

adolescentes que fuman muestran en general ms confianza y autoestima que sus pares masculinos, elementos que inciden directamente en las dificultades para abandonar luego el hbito en tanto se mantiene ego sintnico por ms tiempo. Las mujeres se han constituido en poblacin de riesgo en funcin de las nuevas y agresivas estrategias de marketing de productos dirigidas a mujeres (rubio, light , femenino y saludable). Ahora la prevalencia de consumo en mujeres est creciendo, con tasas de iniciacin en mujeres jvenes que superan a las de los hombres. Por otro lado, en las mujeres jvenes es cada vez ms frecuente encontrar el uso de nicotina como anorexgeno, en la medida en que disminuye el apetito, con lo cual tambin se ha constituido alimentacin. en un factor muy importante para los desrdenes de

Factores Psiquitricos
La comorbilidad psiquitrica asociada al consumo de cigarrillos es un elemento que condiciona tanto el inicio como el mantenimiento del hbito. Se han observado asociaciones significativas entre tabaquismo en adolescentes y sntomas de depresin y ansiedad, dficit de atencin y sndrome de hiperactividad. alcoholismo y la esquizofrenia Se considera que este es un punto clave para comprender el mecanismo de consumo en un porcentaje importante de pacientes as como tambin para determinar las implicancias en el tratamiento farmacolgico. Podemos agregar el

Factores Polticos
La industria tabacalera se ha constituido en uno de los grupos de presin ms poderosos del mundo. Se ha demostrado muy eficaz bloqueando iniciativas legislativas,

estatales y locales, influyendo sobre representantes polticos, financiando medios de comunicacin (una de las principales fuentes de ingresos por publicidad) y acadmicos (institutos de investigacin, revistas cientficas), modelando la opinin pblica y financiando a lderes de opinin. Tanto el tabaco como el alcohol, son drogas legalizadas que aportan, por concepto de produccin de tabaco, fabricacin de productos derivados y mediante polticas impositivas, un ingreso del que dependen en gran medida los pases carentes de recursos. Con el fin de mantener ese ingreso, las instancias normativas suelen dejar de imponer restricciones a la promocin y al consumo de cigarrillos. En el mejor de los casos, cuando la la legislacin contra el tabaco est presente, es mnima y raras veces se hace cumplir. Aunque las prdidas econmicas provenientes del tabaco son asombrosas, no se ha difundido esa informacin con claridad. Las medidas comunitarias de informacin y sensibilizacin social sobre los riesgos para la salud del consumo de tabaco disminuyen la aceptacin social y la tolerancia al tabaquismo, limitan la iniciacin al consumo y facilitan la cesacin. Sin embargo, estas acciones de informacin deben formar parte de una poltica integral de intervencin sobre el tabaquismo que en la realidad de Amrica Latina actual, no se da.

CAPITULO 2. TABAQUISMO Y DEPRESION.

El tabaquismo y la depresin son dos de los principales problemas de salud en el mundo actual. En el pasado se crea que solo los adultos eran vctimas de depresin, hoy se sabe que tambin afecta a nios y adolescentes. Ambas patologas han ido aumentando en frecuencia en este tiempo. Ambas se constituyen en cuadros clnicos que pueden estar asociados a entidades psicopatolgicas mayores. Desde la prctica, al realizar las entrevistas iniciales en el programa de tabaquismo, es recurrente encontrar pacientes que presentan o han presentado ambos cuadros, ya sea que estos estn asociados al momento de la entrevista o en etapas anteriores, aun sin un diagnstico formal. En este captulo, analizaremos la posible relacin entre ellos y su grado de complementariedad, considerando la depresin como riesgo para el inicio en el consumo de tabaco o bien, en sentido inverso, el tabaco como factor de riesgo para la depresin. De acuerdo a lo expresado por Becoa,(1999), se pueden dar mltiples relaciones entre fumar y otras patologas: 1)Los factores de riesgo de cada trastorno pueden interactuar y traslaparse. 2) Las psicopatologa del eje I o II del DSM-IV puede servir como factor de riesgo para fumar. 3) La adiccin a la nicotina puede ser un factor de riesgo de la psicopatologa.

4) Los trastornos psiquitricos pueden llevar a iniciar el consumo de cigarrillos; 5) Algunos trastornos psiquitricos pueden emerger cuando el sujeto deja de fumar; 6) La psicopatologa puede modificar el curso de la adiccin a la nicotina en trminos de rapidez del curso, respuesta al tratamiento, cuadro sintomtico y resultado a largo plazo. 7) Aspectos de mantenimiento (personal y social) del trastorno psiquitrico pueden llevar a una progresin continuada, consolidacin y recada al consumo de cigarrillos. Consideramos que esta vinculacin entre fumar y psicopatologa tiene como resultado una mayor vulnerabilidad para iniciarse y mantenerse en el hbito. No

obstante, todava ni estn claras ni han sido ampliamente investigadas las razones de esta comorbilidad. En este estudio abordaremos la depresin como una variable compleja, multidimensional que abarca numerosos aspectos. Tambin tomaremos en cuanta todas sus formas de expresin. Al enfocarnos en la depresin y su asociacin con el tabaquismo, encontramos numerosos estudios que ratifican nuestra hiptesis. En la actualidad se han investigado tres vas en cuanto a la relacin entre depresin y tabaquismo, si bien como mencionbamos ms arriba, no hay datos concluyentes: 1. La Depresin aumenta la probabilidad de tabaquismo: Muchas de las teoras que sustentan esta hiptesis proponen un engarce biolgico. A

travs de la incorporacin de nicotina, se ha pensado que existe una intencin de disminuir los estados afectivos negativos. En este sentido estaramos hablando de automedicacin (Eysenck, 1973; Hughes, 1988; Warburton, Wesnes, Y Revell, 1983, citados por Vogel, Hurford, y cols., 2003). De hecho, Sachs (1996) tambin citado por Vogel, Hurford y cols, (2003), ha planteado que la nicotina puede ser un antidepresivo eficaz. Este ltimo aspecto estara abriendo una gran puerta de cuestionamientos: En que medida este mensaje no habilita a fumar? ; En que medido es un antidepresivo? ; Cmo se utilizara la sustancia para cumplir dicha funcin? ;No existen antidepresivos ms inocuos? 2. La dependencia nicotnica predispone a la depresin: Esta hiptesis, de acuerdo a la bibliografa consultada, estara basada fundamentalmente en elementos vinculados a la farmacodinmica y farmacocintica a nivel del Sistema Nervioso. Balfour y Ridley (2000) sugieren que la exposicin crnica al humo del tabaco puede realizar cambios en los niveles de serotonina, que seran responsables de la aparicin de depresin cuando el individuo deja de fumar. 3. No existira una relacin causal entre los dos trastornos. Existira predisposicin gentica o ambiental, con factores comunes para ambos trastornos, que contribuiran a la correlacin observada entre fumar y depresin en los adultos y adolescentes. (Breslau, 1995) Segn los investigadores, la causa podra ser debida a que comparten variables deprivativas. Algunos de los elementos que se han encontrado a travs de diversas investigaciones estn expuestos por: Hughes (1988), quien propuso que la baja

autoestima puede actuar como predisposicin comn para la depresin y fumar. Kendler y col.,citados por Vogel, Hurford, y cols, (2003), estudiaron esta relacin en una poblacin de gemelas. Sus resultaron sugieren que la asociacin entre tabaquismo y depresin mayor en mujeres no es causal, sino que ambas condiciones se originaran en factores familiares, probablemente genticos. Observaron que ya existe una clara comorbilidad entre trastornos depresivos y dependencia de nicotina en adolescentes de 16 aos, sugiriendo adems que existira sobreposicin y correlacin entre los factores de riesgo para ambas. Concluyen que la relacin entre depresin y dependencia de nicotina no sera causal, y su asociacin se explicara por factores sociales y de la infancia comunes para ambas. Vogel, (2003), por otro lado, a partir de otros tantos estudios, describe algunos elementos que son predictivos de ambas patologas. Las caractersticas familiares aparecen como un elemento contundente. Los estudiantes que no vivieron con ambos padres, o que uno de sus padres fumaba, tenan un riesgo mayor de experimentar con cigarrillos. As mismo, el tabaquismo de los padres se consider predictivo en relacin a niveles de depresin en nios. Otros elementos comunes socioeconmico. Ms all de la forma en que estn correlacionadas ambas variables, la mayora de los estudios se han centrado en la relacin entre fumar e historia de depresin mayor. Se han realizado investigaciones con diferentes poblaciones, vinculadas a programas para dejar de fumar, en fumadores con intentos fallidos para dejar de fumar, con muestras basadas en poblacin general y con pacientes psiquitricos (Hugues, 1988). En todos los casos se ha encontrado una prevalencia significativamente mayor de historia de depresin mencionados son el nivel educativo y el nivel

mayor que en la poblacin general. En relacin a la poblacin fumadora que asiste a tratamiento oscila entre el 31 y 61%. Breslau y cols. (1995), confirman estos datos, sumado a que esta asociacin estara directamente relacionada con el nivel de severidad de la dependencia de nicotina. Este elemento tambin es confirmado por Spielberger, citado por Vogel, Hurford, (2003) Otra investigacin en la que participaban solamente fumadores con intentos fallidos por dejar de fumar, se observ una alta prevalencia de historia de depresin mayor. Trabajos posteriores realizados en poblacin general han corroborado estos resultados iniciales. Por otro lado, Cervilla Ballestero, (2003) analiz la asociacin entre tabaquismo y alcoholismo en pacientes con depresin y depresin comrbida con deterioro cognitivo, encontrndose diferencias significativas en el porcentaje de fumadores entre los sujetos con depresin con y sin deterioro cognitivo que prcticamente doblaba al de aquellos sin depresin. Las puntuaciones fueron ms altas entre las mujeres que entre los hombres. Cervilla plantea que estos resultados seran independientes de la edad y el sexo. De acuerdo a lo expresado por Dierker, L , Avenevoli, S, Sotlar, M. y cols,(2002), la relacin entre el consumo elevado de tabaco y la depresin vara segn el subtipo del trastorno depresivo, encontrndose una etiologa compartida entre distimia y fumar, mientras que contrariamente a los estudios anteriores, en este caso no se encontraron elementos de asociacin con la depresin mayor. Los autores expresan: Se identificaron algunos dominios de la personalidad, violencia fsica en la infancia, uso prolongado de ansiolticos y de drogas ilcitas como las de mayor capacidad predictiva. Hay quienes han sugerido que la depresin desempea un papel importante en la

iniciacin (Kandel y Davies, 1986) y mantenimiento de fumar. Zhu, S. Sun, J., Billings, S. C., Choi, W y Malarcher,A., (1999), citados por Vogel, Hurford, (2003), han planteado que los sntomas depresivos sirven como predictores de la dependencia de tabaco en adolescentes. Con respecto a los adultos que presentan sntomas depresivos, se ha sealado que tienen entre 40 y 50% ms de probabilidades de ser fumadores que quienes no estn deprimidos. Adicionalmente, se ha destacado que individuos deprimidos tienen mayor nivel de dependencia, menos xitos en sus esfuerzos por dejar de fumar, (Curtin, Brown, ,Sales, 2000;citados por Vogel, Hurford, 2003; Vzquez y Becoa, 1999) y ms

probabilidad de depresin despus de abandonar el hbito. En suma, en funcin de la bibliografa consultada, hemos encontrado datos que establecen relaciones entre depresin y tabaquismo, con relacin al inicio en el consumo, a la dependencia propiamente dicha, a la intensidad con que se da la misma en sujetos con estas caractersticas, as como tambin con relacin al cese del consumo, la probabilidad de recada y la severidad de los sntomas depresivos concomitantes. A continuacin, nos centraremos en analizar ambas variables con mayor profundidad. 2.1. DEPRESIN COMO FACTOR DE RIESGO EN EL CONSUMO EXPERIMENTAL DE TABACO Dadas las mltiples formas en que pueden correlacionarse tabaco y depresin, tomaremos como punto de partida la depresin como factor de riesgo. Como ya lo mencionamos anteriormente, el consumo experimental se caracteriza por aquellas primeras experiencias en el consumo de una sustancia, en este caso, de tabaco y que hacen al inicio en el hbito, ya que existen grandes probabilidades de que

puedan derivarse en nuevas modalidades de consumo y que culminen en una conducta adictiva. Ya analizamos que el consumo de tabaco, al igual que de otras drogas, es un fenmeno complejo que obedece a mltiples actores y factores. Tambin la depresin se constituye en un fenmeno complejo en el que inciden numerosos factores tanto en su etiologa como en su expresin. A los fines del anlisis, nos enfocaremos en ambas variables y su posible incidencia directa de una en la otra, tomando en consideracin aspectos farmacodinmicos, de personalidad y sociales Cuando nos referimos a depresin, abarcamos cualquiera de las modalidades descriptas en el DSM IV; Distimia, Depresin Mayor y en menor medida Trastorno Depresivo Bipolar, en el entendido de que en cualquiera de ellas surgen distorsiones afectivas y cognitivas que limitan al individuo en su desempeo. De acuerdo a los datos obtenidos a nivel mundial, el inicio en el consumo de tabaco se realiza en la etapa de la adolescencia y cada vez en edades ms tempranas. SI bien se mantiene un mayor consumo en los varones, las distancias entre ambos sexos son muy escasas, ya que hay un incremento notorio en el consumo femenino, as como en la modalidad de consumo. Numerosos estudios de prevalencia marcan que la dependencia de tabaco en las mujeres es ms intensa. Muchas veces son ellas quienes comienzan a consumir a edades ms tempranas, con las consiguientes probabilidades de generar un nivel de dependencia ms grave y durante ms tiempo. En este caso aparecen nuevas variables vinculadas a tabaco y depresin: mujer y adolescencia. Ambas se constituyen en factores de riesgo,

tanto por ser la etapa de inicio, como por el incremento del consumo en la mujer y tambin por el hecho de que son las mujeres quienes sufren depresin dos veces ms que los varones. Es importante destacar y recordar que el adolescente atraviesa una larga etapa de crisis de identidad en la que se abordan numerosos cambios antomo - fisiolgicos, psicolgicos, intelectuales que repercuten en el individuo y en el entorno social. Esta conjuncin de cambios hacen que el equilibrio obtenido en la etapa anterior se pierda y todo pase a quedar en duda y en transicin para el joven por un largo tiempo. Surgen las prdidas, o duelos al decir de Aberastury, en relacin con sus padres de la infancia, su cuerpo y sexualidad infantil y su viejo rol social. El adolescente se encuentra ahora en la bsqueda de una nueva identidad, mayor autonoma, un nuevo rol sexual y social, lo cual genera sentimientos encontrados, entre ellos incremento en los montos de ansiedad y afectos depresivos. Este trnsito hacia la adultez no se hace fcil y est cubierto de conflictos con el entorno. Muchas veces en su dificultad para verbalizar pensamientos y sentimientos, frente al conflicto prima la tendencia a la accin impulsiva o paso al acto. No es raro encontrar como parte del proceso un perodo de desmotivacin , o descenso en la misma, con grandes dificultades para proyectarse hacia el futuro, dificultades

vinculares con los pares, problemas de concentracin y confusin ideativa, as como perodos de aislamiento y baja autoestima. Estos procesos de carcter depresivo en el adolescente normal pueden formar parte del proceso de maduracin de la personalidad. Cuando el adolescente no logra superar esta etapa, se aferra a las prdidas, a la infancia, promueve anclajes en etapas

pasadas y los sntomas depresivos pueden transformarse en un cuadro clnico a abordar teraputicamente. Este afecto depresivo de base se manifiesta con una actitud de replegamiento interior ante situaciones de peligro. El adolescente tiene frecuentes cambios de humor, se aburre con todo, se inhibe a nivel afectivo, motor e intelectual. Como parte del mismo proceso, los aspectos depresivos pueden expresarse a travs de actitudes contestatarias, mayor agresividad, reacciones imprevisibles, abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas. Son estas variables, vinculadas al estado depresivo las que inciden en el aumento de la probabilidad de inicio en el consumo de tabaco. El adolescente que presenta sntomas depresivos se muestra disminuido, con sentimientos de inutilidad, vaco, abulia, gran sensacin de fracaso y desconcierto con respecto a su presente y su futuro. Estos aspectos contrastan enrgicamente con las altas expectativas que se despliegan para con l. En esta sociedad de consumo, las exigencias plantean ser el primero, el nmero uno, con vnculos adecuados de acuerdo a los patrones de moda, y un cuerpo tambin acorde a estos parmetros que habitualmente distan mucho de una posicin realista. Estos requerimientos difieren bastante de las posibilidades reales del adolescente en conflicto que mencionbamos. As surge el disfraz, la mscara en la cual el cigarrillo se convierte en un artilugio ms de ese disfraz de xito. Se suma a ello el poder de refuerzo de la nicotina, ya que para personas con sensacin de fracaso y predominancia de afectos negativos, la obtencin de sensaciones placenteras en sus primeras experiencias se constituira en un factor de alto riesgo para la continuidad en el consumo.

El estudio realizado por Vogel, Hurford y cols. (2003), da cuenta de relaciones significativas entre la conducta de fumar, la intencin de fumar y ciertos aspectos de la depresin. Las puntuaciones totales del Multiscore Depression Inventory estuvieron asociadas significativamente con la conducta de fumar, en la medida en que eran ms elevadas. Ms concretamente, este estudio encontr relaciones significativas entre

tabaquismo y ciertos aspectos especficos de la depresin. Los adolescentes tenan ms probabilidades de fumar si tenan puntuaciones elevadas en las sub- escalas del MDI del desamparo instrumental y de la introversin social. Estas sub- escalas tambin dieron puntajes altos para aquellos que manifestaron tener intenciones de fumar. Por otro lado, cifras ms altas en la sub-escala de desamparo instrumental fueron asociadas a fumar por ms aos. En este estudio se lleg a la conclusin que la culpabilidad, el pesimismo y el desamparo instrumental son aspectos tiles para predecir la probabilidad de fumar de los adolescentes. Por el contrario, los ndices de depresin (fatiga, tristeza, dificultad cognoscitiva, autoestima baja) no fueron adolescentes. En contraposicin a esta informacin, Hugues(1988) plantea que la autoestima baja puede ser un factor de riesgo para la depresin y el tabaquismo, como se mencion anteriormente. Diferentes autores describieron que la autoestima, en el hogar, la escuela y entre los amigos est inversamente relacionada con el uso de tabaco en la adolescencia. La autoestima baja se traduce en una pobre imagen de s mismo, una percepcin de auto eficacia disminuida con la consecuente inseguridad. La misma se traduce en una desvalorizacin de la capacidad de accin y de decisin, de acuerdo a la cual se adopta una posicin reactiva ms que pro- activa que aumenta la vulnerabilidad para el inicio en asociados a la conducta de fumar en

el consumo, con respecto al medio externo y a los mensajes que recibe de l, ya sea de los amigos, la familia o la publicidad. El mundo externo queda posicionado en un lugar de mayor vala, o superioridad que implica tambin mayor poder. El comportamiento del adolescente estar en funcin de las expectativas, de las opiniones de los dems y de la motivacin que esa opinin sea capaz de generar, ms que de s mismo. Hemos mencionado como un factor de riesgo primordial, a la presin del grupo de pares. Los adolescentes, por razones evolutivas, son especialmente sensibles y

predispuestos a comportarse como sus iguales esperan de ellos. Por esta razn, perciben y asumen creencias de los dems, ajustando sus comportamientos para evitar la disonancia con sus pares. No hacerlo les implicara desajustes y problemas de integracin, cuestin a la que son muy sensibles los adolescentes, especialmente cuando queda en juego su vala personal. Sntomas de la depresin como la introversin y la sensacin de aislamiento, hacen al adolescente aun ms vulnerable a la presin grupal, ya sea directa o indirecta y las creencias parecen adquirir las caractersticas de representaciones sociales, en la medida que el sujeto las percibe de los dems y las asimila como propias, como parte de su identidad. La introversin social surge como expresin, en ocasiones, de la baja autoestima y de la inseguridad. En este caso tambin el joven se encuentra ms vulnerable. El desamparo instrumental y la introversin social, pueden estar reflejando la sensacin de incompetencia y torpeza del adolescente para modificar su situacin vivida como

desalentadora. Estos adolescentes son quienes ms presentan dificultades a la hora de

pedir ayuda para satisfacer sus necesidades emocionales. En este contexto, el fumar, surgira como una posibilidad de lograr la aceptacin social. El cigarrillo hace las veces de seudo rol, a modo de prtesis, a travs de la cual el joven se vincula. Aparece como excusa para iniciar una conversacin, como herramienta de seduccin, para disminuir la ansiedad que genera el contacto con otros; ocupa tiempo y espacio, las personas dicen no puedo estar con las manos vacas. El cigarrillo es considerado parte del ritual de iniciacin en el mundo adulto y el mundo social, ms an, cuando el joven presenta estas caractersticas. Con respecto a este punto se ha encontrado que quienes presentan escasas habilidades positivas de afrontamiento y bajos afectos positivos, son quienes se encuentran ms tentados a fumar. El inicio en el consumo de cigarrillos habitualmente es en forma grupal. No solo es valorado el hecho de fumar, sino tambin el ritual que lo acompaa: como se toma el cigarrillo en las manos, quien traga el humo o no, con que solvencia fuma, que encendedor tiene.... Son todos elementos que acompaan a la conducta de fumar y que facilitan el sentimiento de pertenencia, de ser igual a todos, ser uno entre todos para tranquilizar su imagen discordante y obtener en el espejo de los otros una imagen de s mismo ms clara, tranquilizadora, y de aprobacin de los otros. Estudios realizados por las Universidades de Medicina de Georgetown y Pensylvania, han comprobado que el adolescente con sntomas depresivos y autoestima baja, es ms vulnerable tanto a la presin del grupo como a los mensajes publicitarios (Audrain, J., Tercyak , K., 2002, citado por The National Institute on Drug Abuse, NIDA)

Especficamente se encontr que adolescentes con una receptividad alta a la publicidad de tabaco y los sntomas depresivos clnicamente significativos tenan ms

probabilidades de fumar que adolescentes sin estos sntomas. La combinacin de estos dos elementos brindara, de acuerdo al estudio una alta vulnerabilidad frente a la conducta de fumar. La publicidad ofrece, con xito un modelo de consumo socialmente aceptable, placentero y sofisticado. El consumo de cigarrillos queda asociado confusamente a la posibilidad de satisfacer las necesidades bsicas de afecto, pertenencia, seguridad, realizacin en el plano social, laboral, sexual, personal. La empresa tabacalera vende fsicamente un producto pero adems hace creer que se compran valores, ilusiones, belleza, juventud, aventuras., que se supone estn implcitas en la etiqueta de cigarrillos que paga. El objetivo final es movilizar sentimientos, emociones y valores. Elementos todos que quien se encuentra padeciendo sntomas depresivos desea desesperadamente. Sumado a ello, el tabaco surge al igual que otras drogas, como un elemento mgico que ofrece en la inmediatez, lo que la persona no ha encontrado por otras vas. Dentro de las exigencias establecidas por el mundo moderno, y los modelos brindados por la publicidad, se encuentra el de la apariencia fsica, vinculado a la belleza, la elegancia, el peso ideal, el cuerpo perfecto. Este es un aspecto extremadamente delicado, fundamentalmente en las jvenes adolescentes que difcilmente pueden alcanzar estos parmetros, ya sea porque estn en franco proceso de transformacin, ya sea porque los mismos son inalcanzables y no contempla diferencias individuales o caractersticas particulares.

La imagen corporal est estrechamente ligada al logro de la identidad en la adolescencia. El consumo guarda estrecha relacin con el grado de satisfaccin que el adolescente muestra respecto a su apariencia fsica, ya que el consumo es mayor cuanta ms insatisfaccin se tiene con dicha apariencia, de manera que consumir parece ser una medida tendiente a compensar la misma. Muchas adolescentes con baja autoestima, insatisfechas con su apariencia fsica, se ven frustradas por no alcanzar dicho esquema y muchas mujeres adultas, que buscan amoldarse a este parmetro, porque el valor adems est en la juventud, tambin encuentran en el cigarrillo la forma de mantener o disminuir su peso o mostrarse ms sensuales o seductoras con el sexo opuesto, tal como lo muestra la publicidad. En el caso de las adolescentes, y en mayor medida aquellas que presentan mayor intensidad en su conflictiva adolescente y sentimientos disfricos., una de las razones que parece tener ms peso para inclinarse por el consumo de tabaco es el aparentar ser ms. Asociar el hecho de fumar con una imagen ms adulta puede tener ms importancia de la que aparenta. Estara permitindole a la adolescente mostrarse como alguien diferente, mostrar una imagen de si misma a los dems fuera de la realidad conflictiva por la que est atravesando y desacreditar una imagen fsica desvalorizada e infantil. Otro de los elementos vinculados a la depresin, es la irritabilidad, que se encontrara asociada a los niveles de frustracin, desasosiego y angustia en que se encuentra el individuo. Conjuntamente con la agresividad propiamente dicha, es una de las formas que adquiere la depresin para expresarse en los adolescentes. Esta es una caracterstica que luego vemos reiterada cuando el individuo decide abandonar el hbito y comenzar la abstinencia. La irritabilidad podra instituirse como factor de riesgo para

el consumo de cigarrillos en funcin de las propiedades calmantes atribuidas al mismo. Con seguridad, el consumo de tabaco es considerado una forma de neutralizar los niveles de agresividad. Los sujetos mencionan calmar los nervios, aduciendo con ello el digerir las situaciones conflictivas y que las mismas no se vean exacerbadas en el mundo externo. En lenguaje lunfardo, se dice me la fumo. Esto estara indicando de alguna forma el evitar conflictos, el aguantarse, reprimir la bronca y los sentimientos negativos concomitantes. Muchos pacientes en proceso de abstinencia comienzan a registrar los anclajes o asociaciones establecidas con el tabaco y entre ellos surge el de objeto intermediario en el vnculo con los otros, a modo de catalizador de emociones, buena educacin y evitacin de conflictos. El cigarrillo tapa la boca de quien lo fuma. En suma, los adolescentes son particularmente vulnerables a la disforia, debido a las vicisitudes de la etapa que estn transitando, cuando se conjuga con la presin directa e indirecta de los pares y su necesidad y deseos de contraponerse o mostrar indiferencia a los deseos y valores del adulto aumentan significativamente las probabilidades de inicio en el consumo de tabaco o incluso consolidacin de la dependencia. Adems de los adolescentes con presencia de sntomas depresivos, hemos mencionado que la mujer se constituye en poblacin de riesgo. Consideramos adems que la relacin que aducimos como hiptesis, entre depresin y tabaquismo en la mujer es ms intensa que en los hombres. En principio porque tiene el doble de probabilidades de padecer depresin que el hombre. Ms all de la predisposicin gentica o vulnerabilidad psicolgica, han aumentado los elementos sociales que favorecen la misma. Las mujeres han modificado

en el ltimo tiempo su forma de funcionar como tales y por consiguiente sus roles tambin han sufrido transformaciones. En ocasiones, en su afn de ocupar mayores espacios y realizarse en una posicin diferente, ms que una forma diferente de expresar su femineidad, surge una competencia por ser iguales a los hombres, cuando la biologa dice que hay diferencias a considerar. Esto sobrecarga a la mujer con ms exigencias aun y discordancias. Es habitual escuchar a muchas mujeres decir que se encuentran sometidas a una presin permanente ya sea en su mbito laboral o en su hogar. La mujer trabajadora tiene a menudo muchas cosas que atender y demandas que satisfacer en el cumplimiento de sus papeles (como profesional, madre, esposa, hija, etc.), enfrentndose a muchos conflictos en las actividades que debe realizar. En este sentido hay una exigencia creciente desde el mundo externo y poco tiempo para gratificaciones o exigencias internas. Por ello no es raro encontrar ndices de depresin u estrs mucho mayores en las mujeres de hoy. El cigarrillo aparece como una ayuda para hacer frente a la soledad, la tristeza, el dolor, la ira y la frustracin y para disminuir la ansiedad. Una paciente deca: : yo deseo fumar cuando estoy muy tristona, siento que me hara bien un cigarro, y eso que no soy adicta, me saca la ansiedad, me da sensacin de saciedad y parece que estuviera un poco menos triste. As, el cigarrillo pasa a ser un apoyo ante diversas situaciones, y adems resulta un artculo de fcil acceso y bajo costo. Otras mujeres refieren que el cigarrillo calma los nervios, como mencionbamos ms arriba, o alivia el estrs. Siendo utilizado como el que les da una pausa o recompensa al trabajo a veces montono, a veces de extrema exigencia debido a la multiplicidad de roles. Por ejemplo, una madre joven estima que el nico momento de paz y relajacin, e

incluso su nico placer del da es encender un cigarrillo y tomarse una taza de caf. Algunos factores de riesgo comunes para la depresin y el consumo de tabaco en la mujer son los siguientes: 1 Trabajo como ama de casa, asumido en muchos casos por obligacin y no como eleccin personal, limitando las posibilidades de autorrealizacin en otras reas. 2 Vnculo de pareja con predominio del esquema patriarcal, sin posibilidades de comunicacin afectiva saludable. 3 Conflictos en el vnculo de pareja en los que la mujer queda en un lugar de vulnerabilidad. 4 Separacin o divorcio. 5 Doble jornada de trabajo, con el consiguiente agotamiento fsico y emocional para la mujer. 6 Ser jefa de hogar, sin posibilidades de extender sus vnculos, o de tener redes de soporte afectivo. 7 El estrs, debido a la asuncin de numerosos roles sin contar con el soporte social necesario. 8 Crisis de identidad y nido vaco. 9 Uso inadecuado del tiempo libre. 10 Relaciones sexuales insatisfactorias. Segn Francisco Ayesta, Profesor Titular de Farmacologa de la Universidad de

Cantabria, Espaa, hay cuatro motivos para que en estos momentos la mujer est superando al hombre en el hbito de fumar: la publicidad, la depresin, el estrs y el miedo al sobrepeso. Todos ellos estrechamente relacionados. Otro elemento a tener en cuenta es el pequeo porcentaje (10%) de sujetos que comienzan a consumir tabaco luego de la adolescencia. Consideramos que en estos casos hay una mayor incidencia de factores psicolgicos que sociales para el inicio en el consumo, que estaran directamente vinculados con los efectos calmantes o ansiolticos del tabaco, como una forma de enfrentar la conflictiva presente. Dentro de este porcentaje habra entonces un incremento de la comorbilidad, y entre ellos de la presencia de depresin. Por ltimo, tomaremos en cuenta el argumento de la automedicacin que sustenta la hiptesis de que .la depresin es un factor de riesgo para el tabaquismo. El cigarrillo aparece como un intento de buscar una salida a travs de algo externo que complete el vaco. Frente al mismo la persona toma el cigarrillo como una recompensa. Desde un punto de vista neuroqumico parece probable que muchos fumadores con este tipo de trastornos utilicen la nicotina para manejar los dficit afectivos. Frente a la sensacin de malestar, sentimientos negativos, de vaco, sentimientos y percepciones negativas frente as mismo y el futuro, el tabaco actuara a modo de recompensa, como automedicacin, en la bsqueda de compensacin de dichas emociones negativas. Es necesario recordar adems que la nicotina es un estimulante, con lo cual probablemente, el individuo pueda ver incrementada, aunque sea en forma subjetiva, su nivel de energa y de tristeza. El concepto de automedicacin puede entenderse desde lo farmacodinmico en

tanto la nicotina activa el sistema dopaminrgico mesolmbico involucrado en el sistema de recompensa cerebral. Esto implicara un aumento de la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens y en la corteza prefrontal. En este sentido la incidencia de la conducta de fumar estara dada por la compensacin de un circuito que aparecera alterado en la depresin y que se relaciona con los procesos motivacionales de incentivo y recompensa. Quizs sea en funcin de estos elementos, que los sujetos plantean y asocian el consumo de tabaco al hecho de iniciar actividades, a la posibilidad de hacer cosas, de motivarse, de iniciar un proceso activo, productivo o creativo, etc. Esto ltimo justificara, al menos de forma parcial, la alta prevalencia del tabaquismo entre pacientes diagnosticados de depresin y otras entidades psicopatolgicas. Tomando esta hiptesis sobre la automedicacin y buscando confirmar su base biolgica, es que se midieron las protenas noradrenrgicas en el Locus Coeruleus, demostrando que el tabaquismo afecta a las protenas noradrenrgicas en el mismo.(Klimek, V., Zhu, M. Y cols., 2001).

2.2. EL TABAQUISMO COMO FACTOR DE RIESGO PARA LA PRESENCIA DE DEPRESION

La relacin inversa, en la que se considera el tabaquismo como factor de riesgo para la depresin no es tan definida o tan clara. Existe menos bibliografa que sustenta dicha hiptesis, aunque hay algunas investigaciones contundentes, en cuanto al peso de lo biolgico en tal asociacin.

Si bien se considera que el tabaquismo puede conducir a la estimulacin o el realce temporal del humor, el fumar diario puede conducir a un aumento en la incidencia de la depresin, (Breslau, y cols., 1998) . Esta consideracin estara basada en elementos biolgicos, debido a un agotamiento de MAO B De acuerdo al estudio realizado por Cervilla Ballesteros, el tabaco multiplicara por dos el riesgo de padecer depresin en personas mayores de 65 aos, independientemente del sexo. En otro estudio, realizado con adolescentes, despus de un perodo de

observacin de un ao se encontr que de cada 100 adolescentes que fumaban, 12 desarrollaron sntomas de depresin, en comparacin con 4,8 de aquellos que no eran fumadores (Becoa, 1999). Hanna y Grant (1999), citados por Vogel, Hurford, (2003) encontraron que el inicio temprano del uso regular del tabaco es altamente proftico de desrdenes depresivos. Se ha sugerido que existe una semejanza biolgica entre el uso de la sustancia y los desrdenes de este tipo. Esta hiptesis se ha sustentado con el argumento de la transmisin gentica de la depresin, aduciendo que tambin habra una predisposicin gentica para el tabaquismo. En funcin de ello se ha discutido la presencia de un gen comn para ambas patologas. La nicotina actuara en el sistema nervioso central al unirse de manera especfica con receptores nicotnicos que modularan los efectos de un neurotransmisor cerebral: la acetilcolina. La activacin de estos receptores, localizados en su mayora en las neuronas dopaminrgicas meso estriadas, sera la responsable de las propiedades de reforzador positivo que ejerce la nicotina. Se ha identificado que el aumento de la transmisin

dopaminrgica mesenceflica, es el principal sustrato biolgico que mediatiza las propiedades gratificantes de la mayora de las sustancias adictivas. Estas acciones acetilcolinrgicas se han asociado clsicamente con la facilitacin de las funciones

cognitivas que presenta la nicotina, como la memoria y la ejecucin de trabajos complejos de atencin. Estas funciones seran moduladas al estimularse los receptores acetilcolnicos de las neuronas noradrenrgicas meseenceflicas , y se aumenta as la liberacin de noradrenalina en reas lmbicas y corticales. Una vez iniciado el consumo regular de nicotina, si se suspende su aporte, existira una hipofuncin en los sistemas de nuerotransmisin dopaminrgicos y noradrenrgicos debido a fenmenos de desensibilizacin delos receptores nicotnicos de la acetilcolina. Este estado hipofuncionante se relaciona estrechamente con la aparicin de diferentes sntomas y signos del sndrome de abstinencia nicotnica, como los estados de nimo disfricos o depresivos, la irritabilidad, la ansiedad, el insomnio, la fatiga, y las dificultades de concentracin. Consideramos que este sustrato neurobioqumico de la conducta adictiva, puede ser rpidamente controlado con la medicacin , o en la medida en que el individuo supera el sndrome de abstinencia. Sumado a los aspectos biolgicos de la dependencia se encuentra el sustrato psicolgico. Cuando cesa la administracin de nicotina, resurgen aquellos aspectos que la adiccin estaba encubriendo, entre ellos la depresin. Si solo dependiera del sustrato biolgico, probablemente los sntomas depresivos se suprimiran rpidamente.

Desde el punto de vista psicolgico, toda adiccin, conjuntamente con las caractersticas de refuerzo positivo de la sustancia, vulnerabilidad. Hemos observado que deja en evidencia cierta en los pacientes

habitualmente

farmacodependientes, existe un sustrato depresivo, al que no escaparan los pacientes tabaquistas. La adiccin no se sostiene solamente por la posibilidad que tiene la droga de dar placer. Sino que surge como un intento de paliar o cubrir algo, bsicamente conflictivo que el individuo no puede resolver por s mismo. Se constituye en una forma de evasin , de distraccin de aspectos emocionales y conflictivos. El cigarrillo viene a tapar o a encubrir carencias o conflictos, como mencionbamos ms arriba, que se evidencian una vez que se produce el cese del consumo. Como con cualquier otras sustancia psicoactiva, ms all de las primeras experiencias placenteras que marcan el inicio, se realizan asociaciones o

condicionamientos que habilitan el pasaje por los distintos tipos de consumo hasta llegar a la dependencia. Una vez instalada, el placer disminuye y con l tambin la capacidad volitiva de abandonar la sustancia cuando se quiere. El individuo queda atrapado, ya sea por los elementos biolgicos de la dependencia, ya sea por el lugar que se le confiere a la sustancia, en este caso el tabaco. Como ya sabemos, el tabaquismo implica un proceso de neuroadaptacin, y por ende de tolerancia. El sujeto se adapta a la sustancia y aunque tiene la capacidad de controlar la dosificacin de nicotina para obtener los beneficios esperados, no logra el efecto deseado. El consumo se torna un intento frustrado de controlar y darle sentido a uno o ms aspectos de su vida. por lo que de todos modos se hacen presentes, los

sntomas depresivos de base. Esto estara mostrando que el individuo puede calmarse por un momento para no estar mal, pero evidentemente no logra a travs del cigarrillo mayores logros o resoluciones en cuanto a su conflictiva. Cuando el individuo decide la abstinencia y la cumple, quedan al descubierto todos aquellos elementos que la dependencia encubra, entre ellos la depresin. Es por ello que consideramos importante identificar el monto de depresin presente en la persona adicta, para poder trabajar con los mecanismos que la sustentan. Si en estos casos no tomamos en cuenta la depresin, difcilmente no se de la recada, ya que el individuo vuelve a sentirse indefenso, con sensacin de vaco y sin mecanismos de afrontamiento para resolver dicha conflictiva. Tambin es necesario destacar que podran surgir otros riesgos, de acuerdo a la estructura de personalidad del sujeto. Si estos aspectos no son adecuadamente abordados, podra derivarse en la sustitucin de la nicotina por otra adiccin o la aparicin de otros mecanismos psicopatolgicos ms graves que sostengan al individuo. En muchos casos estos aspectos son los que predominantemente generan la recada. Es por ello que pensamos que la correlacin entre tabaquismo y depresin es compleja y bidireccional. Esto estara indicando que ambas variables se constituyen en factores de riesgo.

CAPITULO 3. INCIDENCIA DE LA DEPRESIN EN EL TRATAMIENTO PARA DEJAR DE FUMAR.

Abandonar el consumo de tabaco no es una tarea fcil. Estn implicados una gran cantidad de factores tanto fsicos, psicolgicos, como sociales. La gran mayora de los fumadores realiza varios intentos, antes de dejar

definitivamente de fumar y solo la mitad de ellos consiguen abandonar el consumo. Se ha destacado adems que aquellos con cuadros clnicos de depresin lo hacen en menor proporcin. Este es un factor que influye directamente y se suma a las dificultades que se plantean en todo proceso para dejar de fumar y que se asocia, a su vez, a diferentes elementos. Significativamente en muchas de las investigaciones en las que se encontr una mayor incidencia de tabaquismo en individuos depresivos, tambin se observ que este

antecedente influa negativamente en los intentos por dejar de fumar .Algunos clnicos tambin han observado relacin entre dejar de fumar y el desarrollo de un episodio de depresin mayor, aunque pocos estudios han probado esa aseveracin. Segn estudios, los fumadores con historia de depresin tienen un ndice de recada entre 20 y 30 % , comparado con las personas sin antecedentes. (Covey y cols.,1997). Parecen experimentar ms sntomas de abstinencia, tener menor asertividad y mayores ndices de recada. Consideramos que algunos de los obstculos o limitaciones que aparecen , tienen

relacin con la forma en que se da al proceso de cambio (modelo transterico de Prochasca) y la posibilidad de pasaje por los diferentes estadios, as como tambin las diferentes etapas del tratamiento. Siguiendo los lineamientos de la modalidad de abordaje utilizada, nos referimos especficamente a los programas psicolgicos multicomponentes. Las fases por las que pasa un fumador en el programa son: fase de preparacin para dejar de fumar o motivacin, tratamiento propiamente dicho y fase de mantenimiento o recada. Siguiendo a Prochasca, cuando el paciente ingresa a la primera etapa de tratamiento o de motivacin, habitualmente se encuentra en la etapa de contemplacin o en la etapa de preparacin para la accin. Cuando se encuentra en la etapa de preparacin, el paciente comienza a tomar conciencia de que existe un problema y busca informacin. Piensa seriamente en la posibilidad de cambiar pero no pone en marcha ningn paso para hacerlo. En cambio, cuando se encuentra en la etapa de preparacin para la accin, ya ingresa con una decisin clara con respecto a la iniciacin del proceso y a dejar de fumar. Tomando en cuenta estos estadios de cambio, en esta etapa de tratamiento el objetivo es amplificar los elementos ya presentes, e intensificar el grado de motivacin y compromiso del individuo con el abandono del hbito. Se apunta a un aumento en el conocimiento de la conducta de fumar, se evalan ventajas y desventajas del hbito y el peso de las razones para abandonarlo. Estos elementos estaran remitiendo al paciente hacia el futuro y a la posibilidad de percibirse en otro momento de una forma diferente, en forma positiva, sin ciertas

afecciones y en trminos de resultados. Si bien ciertos estudios plantean una relacin significativa entre una mayor motivacin para dejar de fumar, especialmente en poblacin femenina, los ndices de autoeficacia seran mucho menores que para las personas que no presentan depresin. (Haukkala A, Uutela A, Vartiainen E y cols. 2000) Uno de los elementos que estara en juego, es que aquel individuo que presenta un trastorno del humor, muestra grandes dificultades para vincularse de forma diferente, en funcin de metas y logros y con una perspectiva de futuro. El paciente se ve a si mismo intil, girando en torno a sus dificultades ms que a sus recursos, tiende a percibirse incapacitado y sin habilidades que le permitan vivir con alegra o percibiendo resultados positivos de sus acciones. Frente a la necesidad de focalizarse en la conducta de fumar, en numerosas ocasiones surge un enlentecimiento o confusin ideativa, recitando razones que muchas veces otros han aportado. De acuerdo a lo expresado por Beck(1983), la persona deprimida tiene a interpretar experiencias de manera negativa, de modo que el mundo le hace demandas exageradas o le presenta obstculos insuperables. Sus relaciones con el entorno son en trminos de derrota o frustracin. En este contexto, la persona tiende a poner las razones en el exterior, en las acciones complacientes para con los dems, el dejar de fumar queda asociado al deber ser, cargado de exigencias y emociones negativas. Algunas de las tareas de esta etapa consisten en hacer auto -registros, o la representacin grfica del consumo de cigarrillos.

Las distorsiones cognitivas presentes en los trastornos del humor tambin se instituyen como obstculos para el tratamiento ya que el paciente presenta dificultades en su toma de decisiones, as como en el proceso de discriminacin, piensa en todo o nada, o hace generalizaciones donde todo parece ser la misma cosa. En el caso del trastorno depresivo mayor se ha destacado que es comn el dficit cognitivo con un funcionamiento enlentecido y disminuido en tareas que requieren esfuerzo, comparado con las tareas automticas. La necesidad de discriminar los montos de craving, y las creencias y emociones asociadas, puede ser vivido como una pesada carga para aquellos pacientes con un trastorno del humor que presentan alteraciones en el proceso volitivo, o fatiga, o los mencionados dficits cognitivos. En la etapa de abandono o tratamiento propiamente dicho, el paciente ya tiene una fecha elegida de cese total del consumo y se encuentra en el proceso de reduccin del mismo. Corresponde al estadio de actuacin o accin, es el momento en el que la persona lleva a cabo el cambio en su conducta problema, en este caso fumar. Para que se de esta fase, se asume que se produce el resultado y se mantiene un tiempo mnimo, por lo menos abandonar el hbito por 24 hs. Se considera que la persona est en esta etapa hasta 6 meses despus de producirse el cambio de conducta.

La supresin brusca de nicotina produce un conjunto de sntomas que son consecuencia de la neuroadaptacin cerebral, fundamentalmente por la falta de

estimulacin de los circuitos cerebrales de la recompensa. Entre otros: ansiedad, insomnio, aumento del apetito, dificultades de concentracin, inquietud, dolor de cabeza, irritabilidad. Dentro de la serie de sntomas que produce el sndrome de abstinencia, de todos ellos, el cravin, definido como la ansiedad incontrolable por la falta de nicotina, sera uno de los factores ms importantes en la recada de consumo de tabaco. En los estudios realizados con pacientes con depresin se ha encontrado que el sndrome de abstinencia tiene mayor duracin y tambin ms intensidad. El estudio realizado por Breslau y cols(1993), con pacientes con depresin mayor es un ejemplo. Tambin Breslau y cols.(1993), plantean que las patologas podran reaparecer o exacerbarse al dejar de fumar. En vez de ser efectos transitorios, que alcanzan su apogeo en 2 o 3 das, y despus desaparecen, pueden persistir y llegar a ser cada vez ms molestos. En el estudio realizado por Kinnunen, T., Doherty, K., y cols. (1996) los fumadores con depresin divulgaron ms tensin, menos recursos o habilidades de afrontamiento, mayor cantidad de sntomas fsicos y psicolgicos, y por ende mayor nmero de recadas que las personas sin depresin. Si tenemos en cuenta que estos pacientes tienen sus recursos y sistema defensivos comprometidos, con grandes dificultades para discriminar, grandes montos de afectos negativos y dificultades para proyectarse en el tiempo, es claro que el paciente vea aumentada su sintomatologa. Es preciso recordar adems que estos sujetos carecen de un

sentido para su vida o aparece muy confuso. Los sntomas depresivos durante el perodo inicial de la deshabituacin podran justificar porqu estos pacientes vuelven a fumar. Es importante destacar que tambin han observado que la severidad de estos sntomas no est relacionada con la persistencia del hbito y por lo tanto este no sera el mecanismo que explicara la mayor persistencia de fumar en personas con antecedentes de depresin. El abandono del hbito obviamente implica un corte con un estilo de vida determinado, lo que implica un sentido de prdida. Hasta ahora le eran conferidos al cigarrillo, mltiples asociaciones, en la creencia de ser un facilitador de determinadas actividades, cambios en estados de nimo, etc. Lo que en un principio aparece como algo inocuo, sin mayor trascendencia y que puede ser dejado fcilmente, luego de instalada la dependencia, surge colmado de significaciones. El individuo, de acuerdo a lo observado en la prctica, atraviesa un proceso de duelo, de despedida del cigarrillo, como lo hara con otra prdida, surgen entonces todas las etapas del duelo tradicionales. En la etapa de contemplacin unida a la ambivalencia, surgen numerosas preguntas acompaadas de tristeza y rabia, elicitando adems otros procesos de prdida. Muchas veces estos pacientes deprimidos o con duelos no elaborados, comienzan en circuitos distorsionados, uniendo uno y otro duelo, culpndose por tener sentimientos similares con el cigarrillo que con los generados por la prdida de seres queridos. El cigarrillo es idealizado entonces, visto como el compaero incondicional que los ha acompaado durante toda la vida.

En pacientes depresivos, las distorsiones cognitivas aumentan este proceso de duelo que es visto no como un logro sino como un acontecimiento negativo ms, sumado a la vida de privaciones que les ha tocado vivir. Surge el efecto paradjico en funcin de que haga lo que haga est mal: o se queda adherido a la incapacidad de abandonar el hbito, entonces es un fracasado; o atiende a sus creencias de irreversibilidad en caso de lograr abandonar el cigarrillo, el paciente se centra en lo que dej y en el sistema de privaciones al que est condenado. Probablemente en este sentido, el paciente se mantenga en este crculo vicioso y tenga una recada. Desde este punto de vista, en personas con antecedentes o vulnerabilidad suficiente, es entendible que aparezcan episodios depresivos, posteriores al logro de la abstinencia. Una vez que el paciente ha logrado la abstinencia, comienza la tercera fase de mantenimiento o prevencin de recadas. Esta fase se considera imprescindible y tiene el objetivo de mantener las ganancias del tratamiento a largo plazo. Si bien hay un porcentaje de personas que pueden abandonar el hbito durante el tratamiento propiamente dicho, sabemos que el nmero de recadas a los tres y seis meses respectivamente, aumenta considerablemente. La recada es tan comn en la dependencia a la nicotina como en otras adicciones. Se observa que la mitad de los sujetos que haban dejado de fumar, haban recado en la primer semana y que el 88 % haba recado al final del primer ao. (Koltte, 1989). Como se mencion anteriormente, algunos de los elementos que inciden en el aumento de la recada estaran relacionados con la incidencia de un nuevo episodio depresivo despus del xito en el tratamiento para dejar de fumar. Es mayor en

individuos con antecedentes de depresin mayor, particularmente de tipo recurrente que en aquellos sin antecedentes. Es de destacar que en el estudio realizado por Niaura, R., Britt, D.M., Borrelli, B. Shadel W.G., Abrams, D.B., Goldstein, M.G.(1999), no se encontraron diferencias en cuanto a la capacidad de abandonar el hbito dentro de los primeros treinta das propuestos, sin embargo, los sntomas depresivos aumentaron perceptiblemente cuatro semana despus de dejar de fumar, comparado con los del grupo testigo. De acuerdo a este estudio, contrariamente a lo expresado ms arriba, no quedara claro que estos elementos estuvieran directamente relacionados con la posibilidad de una recada. Las dificultades que se dan en el tratamiento para todo fumador, hemos visto que se ven aumentadas para quienes presentan depresin. En esta franja de poblacin debemos considerar en forma especfica a las mujeres. La presencia de depresin, ya sea como antecedente, actual o subsindrmica, puede presentar desafos nicos a las mujeres que buscan dejar de fumar. El sexo influye considerablemente en los niveles de xito alcanzados en el tratamiento. Las mujeres mejoran menos que los hombres (Becoa 1995). Es posible que variables como la ganancia de peso, la asociacin encontrada entre trastorno depresivo o sintomatologa depresiva y tabaco y la mayor incidencia de estos trastornos en mujeres, las diferencias encontradas entre mujeres y hombres en cuanto a las razones por las que se inicia y mantiene el consumo, y las formas de afrontamiento del estrs, podran estar explicando estos peores resultados. (Becoa, 1995) De acuerdo al estudio realizado por Ginsberg, J., Klesges, R. Y cols, (1997), la aparicin de sntomas depresivos durante el proceso de cesacin tabquica fue asociado

significativamente con una probabilidad

4 veces mayor en las mujeres que en los

hombres. Esto a su vez, podra aumentar directamente la probabilidad de recada una vez lograda la abstinencia en el caso de las mujeres. Segn los autores, se debe considerar la combinacin de ambas variables(depresin y gnero) para predecir el xito en la abstinencia, ya que considerarlos por separado puede resultar confuso. Este hallazgo cuestiona informes anteriores que plantean que los fumadores con depresin tienen menos probabilidades de abstenerse que los que no presentan antecedentes. La depresin puede influir en el logro de la abstinencia en las mujeres en la medida que surgen una serie de condicionantes especficas: la prevalencia de depresin en las mujeres es dos veces mayor en las mujeres que en los hombres. Es ms difcil que las mujeres bajo estas condiciones soliciten tratamiento, sumado a que es necesario adems tomar en cuenta las etapas biolgicas en que se encuentra la mujer(etapa premenstrual, embarazo, puerperio, menopausia) cuando comienza el tratamiento. Estas fases han sido asociadas con un monto de mayor susceptibilidad y de estados disfricos que tambin podra afectar la tolerancia de la abstinencia Se ha comprobado que las mujeres deprimidas tienen mayores dificultades para lograr la abstinencia y mantenerla en los primeros das, debiendo consumir incluso en el primer da de abstinencia. Este estudio plantea que en general las mujeres presentan sntomas depresivos en los primeros das, no obstante en el grupo de mujeres que presentaron depresin, estos se extendieron ms all de las dos primeras semanas. Asimismo comparando las recadas, en este grupo, las mismas se dieron antes que en las mujeres que no presentaban depresin. Cuando los elementos depresivos se dieron en el primer da de abstinencia fueron

asociados a historia previa de depresin. Pomerleau, C.S., Brouwer, R.J., Pomerleau, O.F.,(2001). Tomando en cuenta las caractersticas e implicancias mencionadas que tiene la comorbilidad entre depresin y tabaquismo, entendemos que el tratamiento debe asumir caractersticas diferenciadas., que se ajusten a las caractersticas de estas poblaciones. La bibliografa revisada certifica las limitaciones en el xito del tratamiento, as como tambin la posibilidad de una mayor afectacin en aquellos pacientes con antecedentes de depresin. Si bien habitualmente, los tratamientos para dejar de fumar tienen una estructura determinada, establecida exclusivamente en funcin de la conducta de fumar, en estos casos sera necesario adecuarlo a las necesidades del paciente. Para ellos es fundamental extender la entrevista diagnstica y poder explorar la presencia de comorbilidad, identificando a aquellos sujetos en alto riesgo. La alta prevalencia de fumar entre los pacientes psiquitricos es tambin de significacin para los clnicos por varias razones, ya que el sndrome de abstinencia de la nicotina puede imitar, disfrazar o agravar los sntomas de otros trastornos psiquitricos o los efectos secundarios de otras medicaciones. En estos casos, probablemente sea prioritario realizar un abordaje combinando lo psicolgico y lo farmacolgico como una forma de sostener al paciente con todos los recursos disponibles, aliviando el sndrome de abstinencia y los afectos negativos. Esto redundar en el xito del tratamiento y podr constituirse en una medida preventiva. Consideramos que en los pacientes que presentan esta asociacin entre tabaquismo y depresin, es necesario incrementar el nmero y eficacia de las herramientas en cada una de las etapas consideradas en el tratamiento.

Con relacin a la primer etapa de motivacin, una forma de incrementar la misma y facilitar el ingreso del paciente, es justamente tomar en cuenta las necesidades, ritmos y preferencias del mismo, realizando un abordaje cortado a la medida. Tambin sera necesario ampliar aquellas reas en las que el paciente se encuentra ms vulnerable. La alianza teraputica con el paciente, el establecimiento de consultas frecuentes con el objetivo de brindar estrategias de afrontamiento, de reencuadrar las dificultades y de comprobar el seguimiento y cumplimiento de metas, constituye una buena base

estratgica en el tratamiento de estos pacientes. Es muy importante vigilar, adems la evolucin del paciente para controlar adecuadamente las repercusiones que pueda tener el abandono de los cigarrillos en el trastorno psiquitrico. Es necesario tener en cuenta que el paciente depresivo se caracteriza por el repliegue sobre si mismo y las dificultades para pedir ayuda o aceptarla. Entendemos que durante el tratamiento, existe un mayor nivel de control social a travs de la instancia grupal en que el paciente se siente atendido, continentado, cuando el tratamiento culmina, probablemente este sea un elemento ms a considerar. Sera necesario aumentar el apoyo social. Desde el mbito social, el apoyo brindado por amigos o familiares, cumpliendo funciones de regulacin y de contencin se torna fundamental para el xito del tratamiento. Becoa, E.,Vasquez,F.(1999) expresan al respecto: Aunque todava no se ha demostrado que esto sea eficaz, si el paciente o el clnico cree que la sintomatologa psiquitrica ha precipitado las recadas en anteriores intentos para dejar de fumar se podra considerar la posibilidad de reanudar el tratamiento para el trastorno psiquitrico. En los individuos ms afectados

severamente

puede

ser

til

tratar

la

psicopatologa

concomitante

secuencialmente con la conducta de fumar. La Asociacin Americana de Psiquiatra seala que para aquellos pacientes con historia de un trastorno psiquitrico, sin tratamiento farmacolgico o teraputico al inicio del tratamiento, es necesario evaluar el retorno a estos recursos con el fin de disminuir el riesgo de los problemas de abstinencia y prevenir la reaparicin de la enfermedad psiquitrica. La terapia de sustitucin de la nicotina, los antidepresivos (por ejemplo, fluoxetina, nortriptelina, bupropion), los tratamientos cognitivo- conductuales, la combinacin de tratamientos farmacolgicos y cognitivo -conductuales y la terapia de apoyo pueden ser tiles especialmente en fumadores con una historia de depresin o sntomas depresivos. Utilizar unas u otras estrategias para el abandono del tabaco en cada fase cobra en este caso gran relevancia de cara a obtener los resultados esperados: conseguir que el fumador pase de una a otra fase y que finalmente deje de fumar y se mantenga abstinente.

CAPITULO IV DESCRIPCIN DEL ESTUDIO

Se realiz un estudio observacional, analtico, de corte transversal, con la finalidad de ratificar o rectificar el conocimiento existente sobre la correlacin entre tabaquismo y depresin y las posibles implicancias clnicas de dicha asociacin. Se tom como punto de partida una extensa revisin bibliogrfica en bases de datos electrnicas, complementado con un anlisis directo de las referencias de los artculos encontrados en la bsqueda. Asimismo, se utiliz el anlisis de una muestra de 34 sujetos, de ambos sexos, que se presentaron a la primer entrevista de evaluacin y diagnstico para el ingreso Programa para dejar de fumar del Centro Teraputico Montevideo. Los resultados obtenidos son empleados con fines ilustrativos, en la medida en que la muestra no es representativa de la poblacin de fumadores. al

4.1. TCNICA Y PROCEDIMIENTOS 4.1.1. Descripcin de la muestra

La muestra estuvo formada por 34 sujetos, provenientes de la primer entrevista de ingreso para el programa para dejar de fumar del Centro Teraputico Montevideo. Los criterios de seleccin estuvieron dados en funcin de la edad y por el hecho de que fueran consumidores de tabaco. La muestra incluy 11 hombres y 23 mujeres. La media de edad de la misma fue 39.8 aos, con un rango de 18 a 60 aos.

4.1.2.Procedimiento.
Como parte de la entrevista diagnstica se administraron el Test de Fgerstrom

para evaluar el grado de dependencia a la nicotina y el test de Depresin de Beck .El relevamiento fue realizado por el equipo de tcnicos que trabajan en el programa, en forma individual. El Test de Depresin de Beck es un cuestionario autoadministrable de 21 items que evala un amplio espectro de sntomas depresivos. Su contenido acenta el

componente cognitivo de la depresin, ya que los sntomas de esta esfera representan en torno al 50 % de la puntuacin total del cuestionario, siendo los sntomas de tipo somtico-vegetativo el segundo bloque de mayor peso. De los 21 items, 15 hacen referencia a sntomas psicolgico-cognitivos, y los 6 restantes a sntomas somticovegetativos. Se presentan cuatro alternativas de respuesta para cada item, que evalan la gravedad / intensidad del sntoma y que se presentan igualmente ordenadas de menor a mayor gravedad. El marco temporal hace referencia al momento actual y a la semana previa. El test de Fagerstrm es utilizado para medir el grado de dependencia fsica que los fumadores tienen por la nicotina. Consta de seis preguntas con respuestas mltiples. Cada respuesta tiene un puntaje asignado. Al sumar los puntos obtenidos en cada una de las preguntas se obtiene una puntuacin total que oscila entre 0 y 10 puntos. Si el sujeto tiene entre 0 y 3 puntos se dice que su grado de dependencia es leve, si tiene entre 4 y 6 su grado es moderado y si tiene 7 o ms su grado es intenso o grave. Dicho test es utilizado tambin, con el objetivo de definir algunos aspectos de tratamiento como la necesidad de tratamiento farmacolgico, o como valor predictivo con

respecto al xito en el tratamiento.

4.1.3. Procesamiento de datos

Se calcularon las frecuencias de las variables en porcentajes, para la relacin entre variables se hall la significacin de la asociacin entre ellas mediante la prueba d Chi cuadrado y en aquellas variables que estabas asociadas, se estim la magnitud de esa asociacin a travs de Odds Ratio y su intervalo de confianza, con una confiabilidad del 95%. Frente a la necesidad de dicotomizar variables, se siguieron los criterios utilizados en los test. Para la variable tabaquista se consider una puntuacin mayor o igual a cuatro que equivale, de acuerdo al test de Fgerstrom a dependencia moderada y grave. Para el test de Beck se consider no depresin una puntuacin entre 0 y 9, y presencia de depresin una cifra mayor o igual a 10.

RESULTADOS

TABLA N 1. DEPENDENCIA DE TABACO- TEST DE FAGERSTROM

Dependencia de Tabaco Leve Sexo Hombres 0 Mujeres 8 Total 8 Moderada 6 10 17 Grave 5 5 10

Total

11 23 34

La muestra analizada est constituda por 34 sujetos, el 32 % corresponde al sexo masculino, y el 67% corresponde al sexo femenino. La media de edad es de 39,8 aos. El promedio de consumo de cigarrillos es de....... Si tomamos en cuenta la distribucin de la muestra por sexo, en relacin a la gravedad de la dependencia, encontramos que un tercio de las mujeres de la muestra no ha

desarrollado dependencia (34,7%)ya que la misma se mantiene en un grado leve, mientras que ms de la mitad de la muestra de la poblacin de mujeres ha alcanzado un grado de dependencia moderada (65%). Si tomamos en cuenta la prevalencia de mujeres tabaquistas, con respecto a su propio sexo, la cifra es algo menor, si bien, se acerca a la mitad de la muestra (44%). En cuanto a la poblacin masculina, resulta interesante observar que no aparece ningn caso de dependencia leve. Este dato estara acorde con la informacin recabada, segn la cual, hay mayor porcentaje de varones dependientes, a pesar de que puedan lograr la abstinencia de cigarrillos con ms facilidad que las mujeres. La distribucin en los hombres entre dependencia moderada y grave es similar. El 54,5 % tiene una

dependencia moderada, mientras que un 45,4% tendra una dependencia grave. Las cifras tan altas de dependencia estaran sesgadas tambin, por el hecho de que es una muestra extrada de fumadores con intenciones de abandonar el hbito y a excepcin de la franja etarea entre 18 y 25 aos, tienen entre 15 y 25 aos de consumo.

TABLA N 2. PREVALENCIA DE TABAQUISMO EN LAS MUJERES

Tabaquismo

No tabaquismo

Total

HOMBRES

11

MUJERES

15

23

De acuerdo a la tabla, podemos observar que existe en esta muestra una prevalencia de tabaquismo en la mujer de 65%, lo que podra estar hablando de un incremento en la dependencia de la mujer con respecto al consumo. Con respecto a la poblacin total de la muestra, la prevalencia de mujeres tabaquistas tambin es elevada, correspondiendo a un 44 %. De estas cifras tan elevadas se podra inferir que las mujeres estn acudiendo a tratamiento, o buscando la abstinencia cuando el problema y a est instalado. TABLA N 3.FRECUENCIA DEPRESIN. TEST DE DEPRESIN DE BECK

Frecuencia

Depresin Dp. Dp. grave moderada 3 1 5 8 1 2

Total

No Dp. Dp. leve Sexo Hombres Mujeres Total 3 8 12 4 9 13

11 23 34

PREVALENCIA DE DEPRESIN EN LAS MUJERES DEPRESIN HOMBRES MUJERES 8 15 NO DEPRESION 3 8 TOTAL 11 23

La prevalencia de depresin en la poblacin de mujeres de la muestra es ms de la mitad,(65,2%) siendo una cifra muy elevada. Es decir, casi dos de tres mujeres de la muestra sufre depresin. En relacin a la prevalencia de depresin en los hombres, la misma tambin es muy elevada (72%), mientras que con respecto al total de la muestra la prevalencia sera del 35%. De acuerdo a la tabla existe una prevalencia relativa de deprimirse en las mujer, 1,25 veces ms que en los hombres, con lo cual podemos inferir que la mujer se constituye en poblacin de riesgo para la depresin. Si bien se mantiene una tendencia diferenciada , asociada al gnero en que las mujeres sufren ms depresin que los hombres, las cifras no coinciden con las reglas generales en que las mujeres sufren casi tres veces mayor depresin que los hombres. Cabe resaltar que los tasas de depresin en la muestra masculina son muy altas, comparado con los datos habituales. Uno de los elementos que creemos influye en la misma, es la presencia de comorbilidad en cuatro de once sujetos de la muestra (36.3%), asociada a trastornos de personalidad, y consumo de sustancias ilegales, lo que aumenta las probabilidades de padecer depresin.

Es necesario destacar que estos datos son solamente descriptivos de esta muestra, no representando por s mismos datos fidedignos de la realidad por varios motivos: la muestra es muy pequea, no es representativa de la poblacin, y es adems muy heterognea en edad y sexo. Es interesante notificar que las mismas cifras de depresin en la mujer se dan en cuanto a la prevalencia de tabaquismo. Si bien esto no estara indicando necesariamente una asociacin significativa, s estara demarcando una tendencia, comparndola con la poblacin masculina. Otro dato importante a tomar en cuenta es que a pesar de lo heterogneo de la muestra en cuanto a franja etrea, la media de edad se encuentra en 39,8 aos, con una poblacin si observamos en Anexo 1 de mujeres en la mitad de la vida. Dato que coincide con la edad en que habitualmente se realizan las consultas a los programas de tabaquismo y en la que adems existe una tendencia al incremento notorio de la depresin. De acuerdo a datos brindados por CIFRA en 1998, el pico mximo de depresin en la mujer se encuentra entre los 41 y 55 aos, edad asociada a la menopausia y al nido vaco. HIPTESIS La Prevalencia de Depresin est asociada con el hbito de fumar cigarrillos (tabaquismo).

TABLA DE CONTINGENCIA Depresin Tabaquismo 20 No depresin 6 Total 26

No tabaquismo

23

11

34

La puntuacin obtenida en la prueba de Chi cuadrado es4,34, con una probabilidad de que las diferencias se deban al azar menores al 5%. En la medida que da un valor superior a 3.84, podemos afirmar que las variables tabaquismo y depresin estn

significativamente asociadas en esta muestra. No obstante, reiteramos que este dato es nicamente utilizado con fines ilustrativos, dado que la muestra no es representativa, ya que est constituda por un pequeo nmero de casos que implicaran un anlisis ms exhaustivo y amplio. Esta asociacin estara mostrando que los fumadores dependientes (determinados por el test de Fagerstrom de dependencia de Nicotina) puntan significativamente ms en el inventario de depresin de Beck que los fumadores no dependientes. Asimismo estos datos estaran siendo congruentes con la informacin obtenida en la bibliografa consultada. De acuerdo a la prueba de Odss Rattio, el tabaquismo se constituira en un factor de riesgo. (5,5, mayor que 1)que aumenta la probabilidad de sufrir depresin. La oportunidad de tener depresin siendo tabaquista, es 5.5 veces mayor que en los no

tabaquistas, mientras que es 2.8 veces ms frecuente deprimirse en tabaquistas que no tabaquistas. Tabaquismo No Tabaquismo Total

Depresin

20

23

No Depresin

6 26

5 8

11 34

Es 1, 61 veces ms frecuente ser tabaquista cuando hay presencia de depresin que cuando el sujeto no est deprimido. De acuerdo a la estimacin de riesgo observamos que el tener depresin incrementa en 5,5 el riesgo de ser tabaquista que cuando hay ausencia de enfermedad. En funcin de la elevada prevalencia de depresin en las mujeres, podemos inferir que al aumentar 1,61 veces la posibilidad de ser tabaquista en estas condiciones, incrementara la intensidad de la relacin tabaquismo- depresin, con las consiguientes obstculos para abandonar el hbito posteriormenteDe acuerdo a los resultados obtenidos en la muestra, podemos decir que probablemente la relacin establecida entre tabaquismo y depresin es compleja y bidireccional, generndose probablemente una suerte de crculo vicioso en que una variable condiciona la otra y agrava su presencia. Reiteramos que estos datos no son concluyentes en funcin de lo sesgado de los datos.

CONCLUSIONES.

Las conclusiones ms importantes que se pueden extraer de todo lo expuesto son: 1 El tabaquismo es un fenmeno complejo en el que inciden numerosos factores psicolgicos, biolgicos, factores asociados a la sustancia en si misma, su poder de adiccin y toxicidad , y sociales. 2 Los factores sociales tienen primaca sobre los dems factores en la etapa de inicio del consumo que coincide en un 90% con la etapa de la adolescencia, mientras que en la etapa de mantenimiento y adiccin propiamente dicha tienen mayor peso los factores psicolgicos. 3 Existe un incremento del tabaquismo en la regin de las Amricas que requiere de esfuerzos urgentes para neutralizarlo. La crisis econmica de la regin ha incrementado aun ms este fenmeno, conjuntamente con el incremento de los cuadros clnicos depresivos. 4 Existen numerosos estudios que ratifican la hiptesis planteada con respecto a una asociacin significativa entre tabaco y depresin. Los resultados que se desprenden del anlisis de la muestra presentan una

asociacin significativa entre tabaquismo y depresin, si bien la misma solo puede ser tomada en cuenta a ttulo ilustrativo. Es necesario recordar que la misma no es representativa de la poblacin de fumadores. Los datos obtenidos, son congruentes con la informacin recabada a punto de partida de la bibliografa. 1 Se han encontrado mltiples vinculaciones entre tabaquismo y depresin ,

asociados a las diferentes etapas del consumo y abstinencia del cigarrillo. Existiran, de acuerdo a la informacin obtenida, elementos biolgicos, neeuro bioqumicos y psicolgicos que avalaran esta interrelacin. 2 De acuerdo a la informacin obtenida en la bibliografa y que luego queda ilustrada en la muestra, la depresin podra constituirse en factor de riesgo par el inicio en el consumo de tabaco. 3 Luego de establecida la dependencia, la intensidad o gravedad de la misma es mayor para quienes padecen sntomas depresivos. 4 En pacientes con vulnerabilidad psicolgica a la depresin, es probable que el tabaquismo incremente las probabilidades de padecer depresin durante la dependencia y en l a etapa de cesacin tabquica. 5 Dejar el tabaco es mucho ms difcil para los pacientes que presentan depresin que para el resto de la poblacin, y tienen ms probabilidades de fracasar en sus intentos por dejar de fumar. 6 Los sntomas del sndrome de abstinencia, (irritabilidad, nerviosismo, disforia) son ms graves en quienes presentan o han presentado antecedentes de depresin. 7 La prevalencia de depresin es superior en las mujeres que en los varones, conlo cual puede inferirse que probablemente la asociacin entre tabaquismo y depresin sea ms intensa en la mujer. 8 La intensidad de la asociacin entre tabaquismo y depresin redundara en un mayor nivel de vulnerabilidad para la poblacin femenina que la dejara expuesta a mayores riesgos en su salud, fsica, psicolgica, social y reproductiva. 9 Detacamos el papel de la mujer como modelo de transmisin de valores y pautas

de conducta, en la medida en que contina incrementando su consumo de tabaco. En este caso la mujer fumadora puede convertirse en factor de riesgo para la salud de sus hijos si tenemos en cuenta adems que en numerosas ocasiones se mantiene el hbito incluso durante el embarazo. 10 Es importante generar acciones preventivas con respecto a la poblacin de mujeres, en funcin de : el incremento en el consumo, la vulnerabilidad fsica y psicolgica, la profusin de publicidad dirigida a ellas, la incidencia directa sobre la salud y pautas de conducta de sus hijos. 11 Consideramos indispensable adems, evaluar elementos de comorbilidad en los sujetos que requieran dejar de fumar, permitiendo as poner en juego estrategias adecuadas a cada paciente. 12 Es necesario aumentar la especificidad de los tratamientos, en la medida en que cada vez hay mayor cantidad de fumadores que presentan comorbilidad con otros cuadros clnicos. 13 A mayor especificidad en las estrategias de abordaje, se entiende que aumentan los niveles de xito en el tratamiento a largo plazo, elementos que actuara a su vez como factor de proteccin, no solamente par quien logr la abstinencia, sino para el mbito en que se desenvuelve.

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ANEXO
DESCRIPCIN DE LA MUESTRA
SEXO EDAD TEST DE FAGERSTROM PUNTAJE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 M M F F M F F F F M M F F F F M F M F M F F F M F F F F M F F M F F 18 18 29 31 40 45 47 60 19 27 27 44 41 23 57 30 50 47 49 50 26 51 52 53 48 43 57 24 43 36 59 50 45 24 8 7 3 0 5 4 5 3 7 6 5 5 5 4 4 8 1 6 8 4 3 5 2 4 6 7 4 3 4 9 5 4 7 4 GRADO DEPENDENCIA Grave Grave Leve Leve Moderada Moderada Moderada Leve Grave Moderada Moderada Moderada moderada Moderada Moderada Grave Leve Moderada Grave Moderada Leve Moderada Leve Moderada Moderada Grave Moderada Leve Moderada Grave Moderada Moderada Grave Moderada TEST DEPRESION BECK PUNTAJE NIVEL Dp. 17 27 10 5 4 9 4 2 14 30 5 6 14 22 45 18 6 9 27 13 4 16 8 11 12 20 4 10 21 10 23 29 27 20 Leve Moderada No Dp. No Dp. No Dp. No Dp. No Dp. No Dp. Leve Grave No Dp. No Dp. Leve Moderada Grave Leve No Dp. No Dp. Moderada Leve No Dp. Leve Nno Dp. Leve Leve Moderadaa No Dp. Leve Moderada Leve Moderada Moderada Moderada Moderada

TEST DE FAGERSTRM
1 Cundo fuma su primer cigarrillo del da ? 2 Al despertar dentro de los primeros 5 minutos _________ Entre los 6 y 30 minutos Entre los 31 - 60 minutos Ms de 60 minutos _________ _________

Le cuesta dejar de fumar en lugares donde est prohibido ( cine, mnibus...) - S - No ________ ________

Cul cigarrillo usted vera ms difcil de dejar ? - El primero de la maana - Otro _________ _________

Cuntos cigarrillos fuma ud. cada da ? - Menos de 10 - Entre 11 20 - Entre 21 - 30 - 31 o ms ______ ______ ______ ______

Fuma ms por la maana que por la tarde? - S - No ______ ______

Fuma tambin cuando est enfermo? ( gripe, anginas, etc)

- S

__________

- No

________

TEST DE DEPRESIN DE BECK

En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atencin cada una. A continuacin, seale cul de las afirmaciones de cada grupo describe mejor cmo se ha sentido durante esta ltima semana, incluido el da de hoy. Si dentro de un mismo grupo, hay ms de una afirmacin que considere aplicable a su caso, mrquela tambin. Asegrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la eleccin. 1.?? ? No me siento triste. ? Me siento triste. ? Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo. ? Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo. 2. ?
? No me siento especialmente desanimado respecto al futuro. ? Me siento desanimado respecto al futuro. ? Siento que no tengo que esperar nada. ? Siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarn. ? No me siento fracasado. ? Creo que he fracasado ms que la mayora de las personas. ? Cuando miro hacia atrs, slo veo fracaso tras fracaso. ? Me siento una persona totalmente fracasada.

3. ?

4.

Las cosas me satisfacen tanto como antes. No disfruto de las cosas tanto como antes. Ya no obtengo una satisfaccin autntica de las cosas. Estoy insatisfecho o aburrido de todo.
? No me siento especialmente culpable.

5. ?

Me siento culpable en bastantes ocasiones. Me siento culpable en la mayora de las ocasiones. Me siento culpable constantemente. 6. No creo que est siendo castigado. Me siento como si fuese a ser castigado Espero ser castigado.

Siento que estoy siendo castigado. 7. ?

? No estoy decepcionado de m mismo.

Estoy decepcionado de m mismo. ???? Me da vergenza de m mismo. Me detesto. 8. ?

? No me considero peor que cualquier otro.

Me autocritico por mis debilidades o por mis errores. Continuamente me culpo por mis faltas. Me culpo por todo lo malo que sucede. 9. ?
? No tengo ningn pensamiento de suicidio.

A veces pienso en suicidarme, pero no lo cometera. Deseara suicidarme. Me suicidara si tuviese la oportunidad. 10. ?? No lloro ms de lo que sola. Ahora lloro ms que antes. Lloro continuamente. Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo, incluso aunque quiera. 11. ?? No estoy ms irritado de lo normal en m. ?? Me molesto o irrito ms fcilmente que antes. ?? Me siento irritado continuamente. ?? No me irrito absolutamente nada por las cosas que antes solan irritarme. 12.??No he perdido el inters por los dems. ?? Estoy menos interesado en los dems que antes. He perdido la mayor parte de mi inters por los dems. ?? He perdido todo el inters por los dems. 13.?? Tomo decisiones ms o menos como siempre he hecho. ?? Evito tomar decisiones ms que antes. ?? Tomar decisiones me resulta mucho ms difcil que antes. ?? Ya me es imposible tomar decisiones. 14.
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No creo tener peor aspecto que antes. Me temo que ahora parezco ms viejo o poco atractivo. Creo que se han producido cambios permanentes en mi aspecto que me hacen poco atractivo.

parecer 15. ?? Trabajo igual que antes. Me cuesta un esfuerzo extra comenzar a hacer algo. Tengo que obligarme mucho para hacer algo ?? No puedo hacer nada en absoluto.

16.
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Duermo tan bien como siempre. No duermo tan bien como antes. Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta difcil volver a dormir. Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volverme a dormir. No me siento ms cansado de lo normal. Me canso ms fcilmente que antes. Me canso en cuanto hago cualquier cosa. Estoy demasiado cansado para hacer nada. Mi apetito no ha disminuido. No tengo tan buen apetito como antes. Ahora tengo mucho menos apetito. He perdido completamente el apetito.

17.
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18.
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19. ?? ltimamente he perdido poco peso o no he perdido nada. He perdido ms de 2 kilos y medio. ?? He perdido ms de 4 kilos. ?? He perdido ms de 7 kilos. Estoy a dieta para adelgazar: SI ? NO
?

20. ?? No estoy preocupado por mi salud ms de lo normal. Estoy preocupado por problemas fsicos como dolores, molestias, malestar de estmago o estreimiento. ?? Estoy preocupado por mis problemas fsicos y me resulta difcil pensar en algo ms. ?? Estoy tan preocupado por mis problemas fsicos que soy incapaz de pensar en cualquier cosa. 21. ?? No he observado ningn cambio reciente en mi inters por el sexo Estoy menos interesado por el sexo que antes Estoy mucho menos interesado por el sexo He perdido totalmente mi inters por el sexo