LA TUBERCULOSIS

Es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crnica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmn, aunque puede afectar otros rganos. Se transmite de persona a persona por inhalacin de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar. A pesar de que el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado lograra la curacin en la mayora de los pacientes, con la consiguiente disminucin de las fuentes de infeccin y el riesgo de contraer la enfermedad en la poblacin, debido a algunos problemas de funcionamiento del sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de deteccin de los casos existentes, los abandonos del tratamiento y, ms recientemente la aparicin de resistencia a los frmacos antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo un importante problema de salud pblica, por el dao que provoca, principalmente, como causa de enfermedad y, en menor medida, tambin como causa de mortalidad. An en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnstico de la enfermedad y de tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrencia de enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e individuales que son factores predisponentes de la tuberculosis. El hacinamiento, la malnutricin, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparicin de la enfermedad. Tambin ocurre que otros trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis, como es la diabetes y otros trastornos respiratorios crnicos. Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por ao en todo el mundo y en Argentina, se notifican aproximadamente 11.000 casos nuevos por ao de esta enfermedad, mientras que alrededor de ochocientas personas mueren al ao debido a la tuberculosis.

Es esencial que todo el equipo de salud participe en las acciones de control de la tuberculosis, mediante: La deteccin precoz realizando la pesquisa de sintomticos respiratorios y personas

con riesgo de padecer la TBC. El tratamiento/ curacin de los casos detectados. La evaluacin de los contactos de los casos. La vacunacin BCG de los recin nacidos, antes de la semana de vida. La notificacin de los casos La evaluacin del tratamiento.

TRANSMISIN El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando la tuberculosis se localiza en el pulmn, los individuos enfermos podrn diseminar el bacilo, ya que al toser, hablar o expectorar eliminarn pequeas gotas de saliva (gotas de Fludgge) que contienen bacilos, que podrn ser aspirados por individuos susceptibles. Los factores determinantes del contagio incluyen la localizacin de la tuberculosis (pulmonar o no), caractersticas de la enfermedad (mayor o menor cantidad de bacilos en el esputo), la duracin y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma, las caractersticas del ambiente en que ocurre (inadecuada ventilacin) y las condiciones del individuo expuesto (nutricin, enfermedades concomitantes): el 50% de los contactos cercanos de casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopas positivas (pacientes baciliferos) podran infectarse, mientras que solo se infectaran el 6% de los contactos cercanos de los enfermos con baciloscopias negativas. La mayora de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso, podrn controlarlo y no desarrollaran la enfermedad. Entre los que se enfermarn de tuberculosis, el 80% manifestar la enfermedad durante los dos primeros aos posteriores al primer contacto con el bacilo (primo-infeccin).

PERODO DE TRANSMISIBILIDAD El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el tratamiento especfico. Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuir la tos y la cantidad de bacilos en su expectoracin (esputo), con lo que disminuir la posibilidad de contagio: alrededor de ter- minada la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos baja al 1% de la poblacin original. MANIFESTACIONES CLNICAS Si bien la mayora de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmn (tuberculosis pul- monar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros rganos (tuberculosis ex- trapulmonar) TUBERCULOSIS PULMONAR Es la ms frecuente y la ms contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos. Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoracin con o sin hemoptisis, dolor torcico y sntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoracin nocturna, prdida de peso y a veces fiebre prolongada. El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afeccin a nivel radiolgico. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectar a otros rganos fuera del pulmn. Las formas ms frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria. Los sntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependern del rgano afectado. Linfadenitis tuberculosa: adenomegalia indolora. Tuberculosis pleural: fiebre, dolor pleurtico y disnea. Tuberculosis genitourinaria: disuria, nicturia, hematuria, dolor abdominal o flanco.

Tuberculosis osteoarticular: depende de la articulacin afectada: columna vertebral, cadera, rodilla).

Meningitis tuberculosa: cefalea, cambios ligeros en el estado mental, malestar general, anorexia e irritabilidad.

CUNDO SOSPECHAR TUBERCULOSIS? La tos y el catarro persistentes por ms de 15 das son los signos de mayor valor para sospechar tuberculosis. Otros sntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son: Expectoracin con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torcico, y dificultad para

respirar. Prdida de peso y de apetito, fatiga, sudoracin nocturna, fiebre, cansancio. Infeccin con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana u otras enfermedades que

deprimen la inmunidad. Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan a servicios de salud, lo hacen por sntomas respiratorios. Toda persona que presenta tos y catarro por un perodo de ms de 15 das (Sintomtico Respiratorio), debe ser estudiado para descartar tuberculosis.

CMO CONFIRMAR LA SOSPECHA DIAGNSTICA DE TUBERCULOSIS?

El examen baciloscpico directo (baciloscopa) es la tcnica de confirmacin ms prctica, sencilla y rpida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis. El diagnstico de certeza de tuberculosis implica la identificacin del agente causal en muestras de secreciones orgnicas en muestras de tejidos. Las tcnicas disponibles para el diagnstico de tuberculosis son: La bacteriologa

La radiologa La reaccin de PPD Otras tcnicas de laboratorio Bacteriologa

El examen baciloscopico directo de la expectoracin (esputo), es la tcnica de confirmacin ms prctica, sencilla y rpida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis. El cultivo es una tcnica de mayor sensibilidad, pero requiere ms tiempo, es ms compleja y es ms costosa. Por estas razones, es conveniente solicitar cultivo slo en las siguientes situaciones: Cuando la baciloscopa es reiteradamente negativa, continan los sntomas y hay

imgenes radiolgicas sospechosas de tuberculosis. Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones

con pocos bacilos. En nios con sospecha clnica y epidemiolgica de tuberculosis, e imgenes

radiolgicas compatibles. En inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el Virus de

Inmunodeficiencia Humana (VIH), ya que suelen hacer tuberculosis atpicas, con escaso nmero de bacilos. En personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de

sensibilidad a las drogas antituberculosas. Con dos muestras de esputo pueden diagnosticarse, con el examen directo, ms del 70% de los casos baciliferos. Con el agregado del cultivo la posibilidad de diagnstico aumenta por encima del 90%.

Radiologa

Es un elemento complementario para el diagnstico de tuberculosis, porque es poco especfica, ya que las imgenes radiolgicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras patologas respiratorias y enfermedades sistmicas. Radiolgicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, ndulos, cavidades, fibrosis y retracciones. Es necesario solicitar radiografa de trax siempre que: La baciloscopa sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnstico probable. El paciente se trate por otro diagnstico y haya mala evolucin del tratamiento. En nios con sospecha clnica o epidemiolgica de tuberculosis.

Mediante la radiografa es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas, por lo que esto debe evaluarse mediante la bacteriologa. Reaccin de PPD

La reaccin a la tuberculina es de poca ayuda diagnstica, ya que diagnostica infeccin y no enfermedad. Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer como anrgicas (no reactivas) a la tuberculina, ya sea por mala tcnica o por enfermedades que producen inmunodepresin, como infeccin por VIH, insuficiencia renal, malnutricin, etc. Para qu sirve entonces la reaccin de PPD?: Como ndice epidemiolgico de infeccin tuberculosa. Como ayuda en el diagnstico de la enfermedad, sobre todo en nios. Para detectar infecciones recientes, por el viraje tuberculnico. Para evidenciar la infeccin tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de

infeccin a enfermedad como pacientes VIH positivos.

Otras tcnicas de laboratorio

Existen un conjunto de pruebas no convencionales para la deteccin de tuberculosis, pero sin que exista una prueba que cumpla con las condiciones ideales de bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad. Estas pruebas incluyen el cultivo en Mycobacteria Grown Indicator Tube que puede ser ledo visualmente o con el equipo MGIT 960, BACTEC 9000, Mycobacteria Detection (MB-Bact), PCR, cromatografa gaseosa-espectrometra de masas, cromatografa en capa delgada, croma- tografa lquida de alta resolucin, cromatografa gaseosa, QuantiFERON tuberculosis, ELISPOT, dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA), dosaje de anticuerpos por tcnica de Elisa.

CMO SE TRATAN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS? La mayora de los pacientes con tuberculosis se curarn si se les indica y se cumple el tratamiento adecuado. En la mayora de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma ambulatoria. En el tratamiento de la tuberculosis se deben tener en cuenta: Los medicamentos y el rgimen teraputico La modalidad de tratamiento En relacin a los medicamentos, se cuenta con medicamentos de primera lnea y de segunda lnea: Los medicamentos de primera lnea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H),

Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos frmacos son efectivos en la mayora de los casos y logran la curacin de los pacientes en un periodo de seis meses o mas de acuerdo a la categora de la enfermedad.

Los medicamentos de segunda lnea o subsidiarios que se utilizan en caso de

reacciones adversas y resistencia a frmacos tradicionales. Los tratamientos con estos frmacos deben ser indicados por un especialista. Las dosis de cada medicamento se detallan en el siguiente cuadro: Frmaco Isoniacida Rifampicina Pirazinamid Etambutol a Estreptomic ina Frmacos en dosis fijas Existen diferentes presentaciones farmacolgicas que asocian frmacos en dosis fijas: Con 2 frmacos (Isoniacida 150 mg + Rifampicina 300 mg) y Con 3 frmacos (Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg + Pirazinamida 400mg ). Dosis diaria 5 mg/kg/d 10 mg/kg/d (300 mg/d) Dosis 10 mg/kg/d trisemanal 10 mg/kg/d Presentacin Comp. de 100 y 300 mg Cpsulas 300

25(600 mg/d) 30 35 mg/kg 15-20 30 mg/kg mg/kg/d 15 mg/kg/d mg/kg/d

mg Comp. 250 mg Comp. 400 mg Jarabe 20 mg/ml Ampollas 1 gr

Estas asociaciones son muy tiles ya que facilitan la toma de la medicacin. En relacin al rgimen teraputico, este consta de dos partes: Primer parte: fase inicial, intensiva o esterilizante: en esta fase los medicamentos se administran en forma diaria. Segunda parte: fase de consolidacin: en esta segunda fase los medicamentos se podrn administrar tanto en forma diaria como trisemanal. La administracin trisemanal de los medicamentos durante la segunda fase del tratamiento (fase de consolidacin), es posible dado el lento crecimiento del bacilo tuberculoso (entre 14- 24 hs.), y porque con la asociacin de drogas antituberculosas la inhibicin del crecimiento del bacilo dura varios das. Esta modalidad de tratamiento mejora la adherencia del paciente.

En relacin a la modalidad de tratamiento, el mismo puede ser directamente observado o autoadministrado: Tratamiento directamente observado o supervisado: en este caso el paciente toma los medicamentos bajo la observacin de otra persona que lo supervisa, ya sea en el centro de salud al que concurre en forma diaria para ingerir las drogas frente al personal sanitario, o en su domicilio o su trabajo, si alguna persona concurre a ver al paciente y controla la toma de los medicamentos Esta estrategia de tratamiento llamada TAES (tratamiento estrictamente supervisado) o TDO (tratamiento directamente observado), es el esquema promovido por la OPS/OMS desde 1995, ya que se mejora la adherencia al tratamiento y baja el riesgo de aparicin de multiresistencia debida a la toma irregular de los medicamentos y el abandono. Tratamiento autoadministrado: en este caso el paciente toma los medicamentos sin supervisin, y es el nico responsable de su correcta ingestin. Este rgimen teraputico genera una falta de cumplimiento elevada con el consecuente aumento de la resistencia. Para esto se debe coordinar con el paciente para que concurra al servicio de salud a recibir los medicamentos, o que reciba la medicacin en su domicilio o trabajo, siendo administrado por un referente comunitario (religioso, docente, lder comunitario). En este caso el Servicio de salud debe tener organizada la manera en la que el paciente recibir los medicamentos y el registro de la toma de la medicacin, definiendo: Quin administrara la medicacin. Quin controlar si el paciente no concurre, o no recibe la medicacin. Quin ser el encargado de localizar al paciente, en el caso de que el mismo no

concurra y que se har con los pacientes que no concurren a tomar la medicacin.

FRMACOS IZONIACIDA Mecanismo de accin: inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos, especficamente inhibiendo la actividad de la ARN polimerasa bacteriana. Acta contra bacilos en crecimiento activo.

Absorcin: Va oral, buena distribucin, Pico srico: 2 horas, Metabolismo: heptico, Excrecin: Rion. Efectos adversos: fiebre y reacciones anafilcticas, eritema, acn, agranulocitosis, anemia, trastornos gastrointestinales, hepatitis grave. RIFAMPICINA Mecanismo de accin: inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos, especficamente inhibiendo la actividad de la ARN polimerasa bacteriana. Acta contra bacilos en crecimiento lento e intermitente.

Absorcin: Va oral, Pico srico: 2 a 4 horas, absorcin perjudicada por alimentos, Tiempo de vida media: 3 horas, Unin a protenas plasmticas: 80%, atraviesa barrera hemato enceflica, Metabolismo: Heptico, Excrecin: biliar 70% renal 30%. Efectos adversos: reacciones cutneas leves, trastornos gastrointestinales, puede causar hepatitis, trombocitopenia, trastornos del ciclo menstrual. PIRAZINAMIDA Mecanismo de accin: inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos, especficamente inhibiendo la actividad de la ARN polimerasa bacteriana. Acta contra bacilos intracelulares.

Absorcin: Va oral, Pico srico: 2 horas, absorcin afectada por los alimentos, Metabolismo: Heptico, Excrecin: rin.

Efectos adversos: puede causar hepatitis, artralgia, anemia, trastornos gastrointestinales. ESTREPTOMICINA Mecanismo de accin: inhibe la sntesis de protenas, bactericida. Farmacocintica: debido a la naturaleza polar tiene muy baja absorcin gastrointestinal. Absorcin: Va parenteral, Pico srico: 30-90 minutos, penetran poco las clulas del SNC, no se metaboliza, Excrecin: renal. Efectos adversos: sufre de reabsorcin tubular, nefrotoxicidad, ototoxicidad. ETAMBUTOL Mecanismo de accin: es un bacteriosttico, aunque tambin muestra efectos bactericidas si las concentraciones son lo suficientemente elevadas. Acta inhibiendo la transferencia de los cidos miclicos a la pared celular e inhibe la sntesis de arabinogalactano, un polisacrido clave en la estructura de la pared celular de las micobacterias y en donde se forman las molculas de cido miclico. Farmacocintica: El 75% a 80% de una dosis oral de etambutol se absorbe en el tubo digestivo. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan entre las 2 a 4 horas posterior a la administracin y son proporcionales a la dosis. La semivida del medicamento es de 3 a 4 horas, pudiendo aumentar hasta 15 horas en la insuficiencia renal. El etambutol se metaboliza parcialmente en el hgado, siendo eliminado en la orina (en 24h un 75% de la dosis se excreta por la orina) y en las heces. Efectos adversos: neuritis ptica, fiebre, artralgia, cefalea, malestar general, confusin, mareos, trombocitopenia, azoemia, nefritis intersticial, neuropatia perifrica, necrlisis epidrmica txica y molestias gastrointestinales.

QU SE DEBE HACER SI SE CONFIRMA LA TUBERCULOSIS? Adems de iniciar el tratamiento en la persona en la que se confirm el diagnstico de tuberculosis, es muy importante realizar acciones dirigidas a controlar la transmisin de la enfermedad. Para eso se debe: Evaluar los contactos Solicitar al paciente enfermo de tuberculosis la informacin sobre los contactos

(personas que conviven con l o que tienen contacto estrecho con l, por ms de 4 horas diarias). Registrar los datos de identificacin de los contactos: apellido, nombres, edad y

direcciones. Citar a los contactos para que concurran al centro de salud, antes del mes de

diagnosticado el caso. Investigar signos sospechosos de tuberculosis en cada uno de los contactos: tos

crnica, expectoracin, prdida de peso, sudoracin nocturna. Descartar el diagnstico de tuberculosis en todos los contactos en los que se hayan

encontrado signos sospechosos, mediante la Radiologa y la baciloscopia de esputo. Tratar todos los casos de tuberculosis identificados, de acuerdo a la categora en la

que se defini el caso. Controlar la vacunacin con BCG Solicite el Carnt de Vacunacin de todos los nios. Verifique si los nios estn vacunados con BCG antes de los 7 das de vida. Vacune con BCG a todos los nios menores de seis aos de edad que no estn

vacunados o sin documentacin de vacunacin y sin cicatriz.

Quimioprofilaxis Antes de indicar quimioprofilaxis descartar tuberculosis. En los contactos lactantes no deber suspenderse la lactancia materna. Si por la evaluacin de los contactos se descarta que se trate de un caso de tuberculosis, se realizar quimioprofilaxis en las siguientes situaciones: Todos los menores de 15 aos contactos de enfermos bacilferos. En nios menores de 5 aos contactos de pacientes no baciliferos que:

Tengan PPD positiva tengan o no vacuna BCG. Tengan ndulo precoz de BCG (antes de los 14 das) Mayores

Individuos tuberculnicos positivos en situaciones clnicas especiales segn indicacin mdica: Tratamiento prolongado con corticoides Inmunosupresion Diabticos tipo 1

Individuos infectados por el virus VIH, tanto tuberculnicos positivos como negativos. La profilaxis consiste en administracin de Isoniacida a razn de 5 mg/k/da (mximo 300 mg/da) en una sola toma diaria durante 6 meses. Todo quimioprofilaxis debe ser evaluado mensualmente para controlar: La adherencia a la quimioprofilaxis, La aparicin de manifestaciones adversas. paciente que reciba

SITUACIN MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis (TB) sigue siendo una importante causa de muerte en todo el mundo, se calcula que en 2005 hubo 8,8 millones de nuevos casos de TB, de los cuales 7,4 millones en Asia y frica subsahariana. La TB caus la muerte de 1,6 millones de personas, entre ellas 195.000 infectadas por el VIH. SITUACION EN LAS AMERICAS VENEZUELA Mltiples factores han contribuido al agravamiento de la TB en la Regin de las Amricas como el incremento de poblacin en condiciones de pobreza, crecimiento de la marginalidad, por el incremento de las migraciones a fin de obtener una mejor calidad de vida, el debilitamiento de los programas de salud y por ende la eficiencia de los mismos, la multirresistencia a los frmacos para el control de la TB y si esto fuera poco el surgimiento de la pandemia del VIH, hacen que la situacin se convierta en un verdadero problema de Salud Pblica. Para el ao 1995 se hace manifiesta la Estrategia DOTS, as en 1998, 19 de los 25 pases de la Regin la haban adoptado. Los grupos poblacionales ms pobres y vulnerables, son los ms afectados, concentrndose los casos en los grupos econmicamente activos, donde se pierden un promedio de tres a cuatro meses de trabajo, debido al tratamiento, ocasionndoles un debilitamiento dentro del ingreso familiar, as como, la prdida de aos potenciales de vida til tanto para el grupo familiar como para el pas, cuando se produce una muerte prematura. Segn la OPS/OMS, la Regin de las Amricas (1999) registra un 6% de los casos de TB en el mundo. Aproximadamente el 50% de los casos de la regin lo reportan Brasil en un 33% y Per con un 17%.

EVENTOS DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA Principales causas de consulta Venezuela. Semana epidemiolgica N 05 de 2014 Orden Eventos Casos % 1 INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA 135.255 62,19% 2 DIARREAS 37.035 17,03% 3 FIEBRE 34.791 16,00% 4 NEUMONA 2.622 1,21% 5 AMIBIASIS 1.957 0,90% 6 DENGUE (PROBABLES) 1.845 0,85% 7 MORDEDURA SOSPECHOSA DE RABIA 1.277 0,59% 8 MALARIA 1.025 0,47% 9 VARICELA 802 0,37% 10 HEPATITIS (TODAS) 367 0,17% 11 INFLUENZA 181 0,08% 12 TUBERCULOSIS 89 0,04% 13 EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS 58 0,03% 14 ENFERMEDAD VIH/SIDA 45 0,02% 15 INFECCIN ASINTOMTICA VIH 25 0,01% 16 PAROTIDITIS 24 0,01% 17 LEISHMANIASIS 17 0,01%

18 MENINGITIS 16 0,01% 19 SARAMPIN Y RUBOLA (SOSPECHOSOS) 15 0,01% 20 LEPTOSPIROSIS 12 0,01%

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS | TUBERCULOSIS. GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD. Ministerio de Salud. Argentina DIRECTRICES PARA EL DESPISTAJE, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON INDICACIN DE TERAPIAS BIOLGICAS. Ministerio del Poder Popular para la Salud, Diciembre 2010. http://www.slideshare.net/EMedArancha/tuberculosis-extrapulmonar-tratamientoinfectologa-patologa-patogenia-manifestaciones-complicaciones Boletin Epidemiolgico N6, Fuente: Epi- 12/ SIS. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MPPS 2014. http://es.wikipedia.org/wiki/Etambutol