Dra.

Sanac Pediatra I (2-2012) Desgrabado por: Roger Moreno

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO)

(PRIMERA PARTE)

En la clase anterior aprendimos a diagnosticar a un paciente con deshidratacin aguda, segn el grado (leve, moderada y severa) y segn el tipo ( isonatremica, hipernatremica e hiponatremica). La mortalidad por diarrea aguda en los aos 80 era de aproximadamente cinco millones por ao a nivel mundial, si bien es cierto ha disminuido esta mortalidad 1,6 millones pero an es considerada una cifra importante, el objetivo de esta clase es que ustedes mediante la terapia de rehidratacin oral aprendan a hidratar correctamente a sus pacientes. DEFINICIN: ES LA ADMINISTRACIN DE LQUIDOS POR VA ORAL PARA PREVENIR O CORREGIR LA DESHIDRATACIN CAUSADA POR DIARREA. No solo sirve para corregir sino para prevenir, no significa darle solamente lquido sino seguir alimentando al nio y as evitar que se desnutra o que agrave un estado nutricional como por ejemplo una desnutricin moderada que progresa a una desnutricin grave, repito La idea de una TRO es seguir alimentando al nio, aportar fluidos y as evitar una desnutricin aguda. LAS RAZONES PARA SU USO SON: REHIDRATAR EXITOSAMENTE 90-95% DE LOS PACIENTES DESHIDRATADOS. Solo hay un 5-10% de fracaso con la TRO. REDUCE EL 40% Y 50% DE TASAS DE LETALIDAD INTRAHOSPITALARIA. Si nosotros empleamos la TRO y utilizamos menos la terapia intravenosa tenemos menos posibilidad de que el nio se sobre hidrate o que adquiera una infeccin o sepsis. REDUCE EL 50% A 60% DE TASAS DE ADMISIN HOSPITALARIA POR ENFERMEDAD DIARREICA. Las madres al conocer cmo es que se le debe dar los lquidos por va oral disminuye la admisin y hospitalizacin. REDUCE EL NMERO DE VISITAS A INSTITUCIONES DE SALUD Y AS LA MORTALIDAD POR DIARREA. Muy parecida a la anterior, empieza un nio con diarrea, ya la mama sabe como hidratarlo y como la mayora son virales (son autolimitadas) entonces no consultan tanto. LIMITA LA PRDIDA DE PESO O AGRAVAMIENTO DEL ESTADO NUTRICIONAL. TRO ES UNA DE LAS INTERVENCIONES MS BARATAS EN SALUD. TRO ES UN PROCEDIMIENTO SIMPLE. Cualquier persona puede aprender a utilizar esta terapia.
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Nosotros contamos en los ambulatorios con varios tipos de sobres de sueros de rehidratacin oral, tenemos dos que son importantes: 1. Las sales de rehidratacin estndar 2. La sales de osmolaridad reducida FRMULA DE SUERO. SEGN LA OMS/UNICEF Esta es la composicin de las sales de rehidratacin oral estndar. Las primeras que se usaron. SUERO. CITRATO CLORURO DE SODIO.. 3,5 GR. CITRATO 2,9 GR. CLORURO DE POTASIO 1,5 GR. GLUCOSA ANHIDRA.. 20,0 GR.

SUERO. BICARBONATO CLORURO DE SODIO.. 3,5 GR. BICARBONATO DE SODIO.. 2,5 GR. CLORURO DE POTASIO. 1,5 GR. GLUCOSA ANHIDRA 20,0 GR.

Si nosotros diluimos uno de esos sobres en un litro de agua vamos a tener una solucin de rehidratacin oral, y tendremos de SOLUCIONES en el SUERO es decir la composicin: 1. 2. 3. 4. 5. SODIO. 90 CLORURO.. 80 POTASIO 20 CITRATO 10 GLUCOSA.. 110

Todos expresados en MMOL/L. y la osmolaridad con la que queda esta solucin es: Si utilizamos CITRATO.. 310 BICARBONATO 330

Ahora hablaremos de la solucin oral de OSMOLARIDAD REDUCIDA SUERO DE OSMOLARIDAD CLORURO DE SODIO GLUCOSA ANHIDRA... CLORURO DE POTASIO CITRATO TRISDICO, DIHIDRATO.. PESO TOTAL GRS/LITRO 2,6 13,5 1,5 2,9 20,5

La composicin en comparacin con la anterior vara en que se reduce la cantidad de Na y Glucosa. En cuanto al K y al citrato es igual la cantidad en los dos sueros. Y si agarramos y diluimos este sobre de solucin oral con osmolaridad reducida en un litro de agua la composicin queda de la siguiente manera: OSMOLARIDAD REDUCIDA 1. 2. 3. 4. 5. MMOL/LITRO

SODIO.. 75 CLORURO.. 65 GLUCOSA ANHIDRA.. 75 POTASIO.... 20 CITRATO. 10

OSMOLARIDAD TOTAL.. 245 Vean que la solucin estndar tena de Na 90mm/l y sta tiene 75mm/l. El potasio mantiene la misma cantidad en los dos sueros 20 mm/L y el citrato igual. Cul sera la diferencia en cuanto a usar una y no la otra para rehidratar a nuestros pacientes? Antiguamente cuando usbamos la TRO con solucin estndar en algunos pacientes haba una hipernatremia secundaria pero no todos, sin embargo esa hipertonicidad no la vamos a ver nosotros si usamos la TRO con suero de osmolaridad reducida. Entonces los BENEFICIOS CLNICOS DE LA SOLUCIN DE SUERO DE OSMOLARIDAD REDUCIDA SON:
1. EVITA LA HIPERTONICIDAD EN LA ABSORCIN NETA DE FLUDOS. Como ocurra en el pasado 2. AUMENTA LA EFICACIA DEL RGIMEN DE SUERO EN NIOS Y NIAS CON DIARREA AGUDA NO DERIVADA DEL CLERA. Si nosotros hidratamos bien con la solucin de rehidratacin estndar con esta logramos rehidratar ms rpidamente. 3. REDUCE EN UN 33% LA NECESIDAD DE TERAPIA INTRAVENOSA SUPLEMENTARIA. 4. REDUCE LA CANTIDAD DE DEPOSICIONES CERCA DE UN 20% Y EL VMITO CERCA DE UN 30%. Disminuye el gasto fecal y el nio no vomita tanto. 5. ES TAN SEGURA Y EFICAZ COMO LAS SALES ESTNDAR DE REHIDRATACIN ORAL EN NIAS Y NIOS QUE PRESENTAN CASOS DE CLERA. Recuerden que el clera produce una diarrea secretora grave que 3

conduce a una deshidratacin hiponatremica, puede haber una hipotensin y shock rpidamente (Es muy efectiva) igual pueden elegir la de sales estndar para este tipo de casos y su paciente va a responder muy bien. *Recuerden de la clase pasada que en una deshidratacin hipernatremica hay que rehidratar a nuestros pacientes de forma lenta y con soluciones no hipotnicas sino ISOTONICAS. Otra razn para usar nuestra TRO: 1. FUERZAS OSMTICAS EN LA LUZ INTESTINAL Y CONCENTRACIN DE GLUCOSA. Cuando nosotros ingerimos un alimento la osmolaridad a nivel del estmago es ms o menos de 900 mmo/L en la medida que ese alimento avanza a nivel del tracto gastrointestinal y se van reabsorbiendo a nivel de duodeno cuando llega al yeyuno esa osmolaridad disminuye a 290-320 mmo/L, es decir la osmolaridad es HIPOTONICA con respecto al plasma sanguneo. Entonces vemos que la osmolaridad de las soluciones de rehidratacin oral se asemeja a la osmolaridad intestinal y la cantidad de glucosa presente en ellos no supera al 2% porque si superara al 2% pueden conducir a una diarrea osmtica. La consecuencia de una diarrea osmtica es una deshidratacin hipernatremica (se pierde ms agua que sales) TRANSPORTE ACOPLADO DEL SODIO Y SOLUTOS ORGNICOS (NA GLUCOSA) ESTA CONSEVADO. El Na se absorbe a nivel del intestino por varios mecanismos, uno de esos mecanismos es que esta unido a solutos orgnicos bien sea glucosa, oligosacridos, almidones, aminocidos, di pptidos, tri pptidos , entonces de esa manera se absorbe agua, el agua arrastra sodio y se logra rehidratar el paciente. CONCENTRACIN DE SODIO: PUEDE EXPANDIR EL ESPACIO EXTRACELULAR EN DESHIDRATACIN ISO, HIPO E HIPERNATRMICA. Las sales de rehidratacin oral el contenido de sodio se asemeja al del espacio extracelular y no al de las prdidas de las heces que pueden ser variables.

Vemos que aqu se grafica muy bien que puede corregir muy bien una deshidratacin hipernatremica, el sodio si esta elevado cuando se rehidrata nuestro paciente empieza a disminuir lentamente hasta normalizar es valor, en la isonatremica se mantiene igual a lo largo de toda la rehidratacin osmolaridad reducida. sobretodo si usamos la de

En la hiponatremica sube lentamente el sodio hasta normalizarse. En conclusin la TRO corrige los tres tipos de deshidratacin. Y el citrato junto con el bicarbonato nos sirve para corregir una acidosis metablica, recuerden que el paciente deshidratado moderado o severo puede tener como complicacin una acidosis metablica. En conclusin: ABSORCIN DE BICARBONATO O CITRATO CORRECIN DE LA ACIDOSIS. FOMENTAN LA ABSORCIN DE NA Y AGUA A NIVEL DEL INSTESTINO DELGADO. SUERO SEMEJANTE AL ESPACIO EXTRACELULAR EL CONTENIDO DE POTASIO (20MMO/L) AYUDA A CORREGIR UNA HIPOPOTASEMIA JUNTO CON LOS ALIMENTOS. Recuerden que uno elimina K por la orina y por las heces entonces hay que corregir una hipocalemia mediante el suero de rehidratacin oral junto con el k contenido en los alimentos. Si el paciente tiene el potasio normal se mantiene igual. Si tiene una hipocalemia se rehidrata con el suero y junto con los alimentos se normaliza. Un paciente con deshidratacin y diarrea aguda puede tener hipercalemia por una acidosis metablica, una vez que rehidratamos a nuestro paciente el valor del potasio empieza a normalizarse hasta lograr los valores normales. PLANES DE TRATAMIENTO Se divide en tres: PLAN A: PREVENIR LA DESHIDRATACIN (se aplica en el HOGAR). PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN LEVE O MODERADA (CENTRO DE SALUD). Su principal funcin es CORREGIR una deshidratacin leve o moderada. PLAN C: TRATAR LA DESHIDRATACIN GRAVE (CENTRO DE SALUD).

PLANES DE TRATAMIENTO A Tiene TRES REGLAS, (A, B, C): 1 REGLA: (ALIMENTACIN CONTINUA) SE DEBE SEGUIR ALIMENTANDO AL NIO. Se debe continuar con los alimentos para evitar o agravar una desnutricin. 2 REGLA: (BEBIDAS ABUNDANTES) DAR AL NIO MS LQUIDO DE LO USUAL. 3 REGLA: (CONSULTA OPORTUNA) OBSERVAR SI HAY SIGNOS DE DESHIDRATACIN U OTROS PROBLEMAS. Se debe consultar si el nio no mejora en dos o tres das, o si hay algn signo de deshidratacin que se presente en casa o fiebre, sangre en las heces, etc. PLAN A:

Este plan se usa cuando tenemos un nio que no est deshidratado pero tiene una diarrea aguda.
ALIMENTACIN CONTINUA 1 REGLA: SEGUIR ALIMENTANDO AL NIO CADA 3 4 HORAS, 6 VECES AL DA. Ya que el nio tiene poco apetito hay que alimentarlo con pocas cantidades pero varias veces. Si sometemos al nio a un ayuno prolongado puede haber atrofia de las vellosidades intestinales entonces el ribete en cepillo donde estn las disacaridasas desaparecen entonces van a condicionar a que tenga una diarrea osmtica y prolongada. LECHE: NIOS ALIMENTADOS AL PECHO. Si el nio est recibiendo leche materna NO suspender, adems de alimentarlo lo rehidrata (contiene trasportadores que ayudan a hidratar con la leche materna). NIOS ALIMENTADOS CON FRMULA LCTEA: se debe continuar con la formula y NO diluir, solo hay que hacer la dilucin correspondiente a su edad. Solo se diluye la leche cuando hay signos clnicos de intolerancia a la lactosa. Signos clnicos de intolerancia a la lactosa: DISTENCION ABDOMINAL, RUIDOS HIDROAREOS AUMENTADOS, DIARREAS ABUNDANTES (EXPLOSIVAS) ESPUMOSAS, DOLOR ABDOMINAL Y ERITEMA PERIANAL. Y en examen especial de heces encontramos azucares reductores positivos. DILUCION CORRESPONDIENTE A LA EDAD. 6 MESES: DILUCIN NORMAL 13,5% si es una leche completa. NO USAR FORMULAS ESPECIALES (A BASE DE SOYA) solo las habituales. Algo que es importante es NO introducir alimentos nuevos ya que el nio tiene diarrea y puede condicionar a procesos alrgicos. No podemos probar con alimentos nuevos en un nio que tiene el intestino afectado, solo sus 6

alimentos habituales. Lo que debemos evitar es que ingiera alimentos hiperosmolares como los jugos que vienen en cartones (tienen agregados de azcar), refrescos, gatorade ya que le pueden ocasionar una diarrea osmtica. OTROS ALIMENTOS: NIOS < DE 6 MESES: preferiblemente leche materna pero si la madre ya le ha dado otros alimentos como maizina, crema de arroz, crema de topocho o de papas va a continuar con esos alimentos. Se recomienda unir la leche con los CEREALES, VEGETALES, HARINAS. O ARROZ.(Cuando hay un gasto fecal elevado) No agregar azcar ya que los disacridos tienen una osmolaridad intestinal mayor. Los almidones tienen menor osmolaridad porque el intestino lo va desgradando lentamente y se va absorbiendo (contenido en las papas, zanahorias, ocumo, apio). NIOS > DE 6 MESES: CEREALES, VEGETALES, LEGUMINOSAS (caraotas, lentejas, frijoles, nava SIN LA CONCHA), HUEVO(a partir del ao), POLLO, PESCADO, CARNE, ACEITE DE MAZ, FRUTAS FRESCAS (sin agregados de azcar), FIDEOS. No darle fibras, celgas, coliflor, brcoli. Recuerden adems de aportar nutrientes dismuye el gasto fecal. Tambin A la sopa que le van a preparar deben agregarle aceite vegetal crudo 5 a 10cc para aportarle caloras, puede ser de oliva de maz, girasol, el que prefiera. 1 gramo de grasa aporta 9kcal. 1 gramo de protena y carbohidrato aporta a 4kcl