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El Residente

REVISIN - OPININ

Valoracin respiratoria durante la guardia

Gustavo Romn-Vistran,* C Mireya Muoz-Ramrez,* Horacio Mrquez-Gonzlez,**
Jorge Luis lvarez-Valencia,* Patricia Zrate-Castan*

RESUMEN. Introduccin: En este artculo se explicar el recorrido del oxgeno desde su llegada a la va
area mediante el proceso de ventilacin hasta su paso a la circulacin arterial para difundirse a travs de la
membrana alvolo-capilar. Mtodos: Se expondrn las frmulas que evalan estos procesos mediante la toma
de una muestra de gasometra arterial para poder realizar una valoracin respiratoria en el paciente en estado
crtico. Se muestran ejemplos de gasometras arteriales a travs de las cuales calcularemos la presin inspi-
ratoria de oxgeno (PiO2), presin alveolar de oxgeno (PAO2) y gradiente alvolo-arterial (GA-a), as como los
valores normales y las causas de alteracin de cada uno de ellos. Conclusiones: Mediante la valoracin respi-
ratoria se conoce la alteracin en el proceso de ventilacin y difusin as como las causas que las condicionan.

Palabras clave: Presin inspiratoria de oxgeno (PiO2), presin alveolar de oxgeno (PAO2) y gradiente alvo-
lo-arterial (GA-a), ventilacin, difusin.

ABSTRACT. Introduction: In this article we will explain the oxygen flow from the entry to the airway
through the ventilation process to move into the arterial circulation to diffuse through the membrane alveolo-
capilar. Methods: Evaluate these processes, through a sampling of arterial blood gases, to perform a respira-
tory assessment in the patient in critical condition will be displayed. The exercise of arterial as through which
we will calculate oxygen inspiratory pressure (PiO2 ), alveolar oxygen pressure (PAO2 ) and alveolar-arterial
gradient (GA-a) will also exhibit normal values and causes of alteration. Conclusions: Through the respira-
tory assessment we can learn more facts about the state breathing of the patient in critical condition.

Key words: Oxygen inspiratory pressure (PiO2 ), alveolar oxygen pressure (PAO2 ) and alveolar-arterial gradi-
ent (GA-a), ventilation, diffusion.

La funcin principal de los pulmones es el inter-
cambio gaseoso entre el oxgeno (O2) y dixido
de carbono (CO2). Para que dicho intercambio
se realice, el aire debe atravesar mltiples es-
pacios desde su entrada a las vas respiratorias,
llegar a la barrera alvolo-capilar, atravesar
las arteriolas, pasar al torrente sanguneo, ser
transportado por la sangre y finalmente llegar
a los tejidos para su utilizacin.
A travs de las siguientes lneas se explicar
dicho proceso con el fin de ofrecer una aplica-
cin clnica por medio de frmulas matemticas
para realizar una adecuada interpretacin ga-
somtrica del proceso respiratorio.
El proceso de la respiracin desde el punto de
vista de la utilizacin del O2 incluye cuatro fases;
para que el O2, contenido en el gas aire llegue has-
ta la ltima mitocondria del cuerpo, es necesario
que atraviese por una serie de fases para cuyo
estudio han sido divididas en: ventilacin, difu-
sin, transporte de oxgeno y perfusin celular.1-7
A continuacin se explicar cada una de ellas:

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* Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Pediatra.
** Cardiopatas Congnitas, Hospital de Cardiologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
Correspondencia:
Horacio Mrquez-Gonzlez
UMAE Hospital de Cardiologa. Av. Cuauhtmoc No. 330, Col. Doctores, CP. 06720, Mxico, D.F. Conmutador: 56276900, ext. 22203.
E-mail: horacioinvestigacion@hotmail.com
Conflicto de intereses:
Todos los autores declaran que no existe ningn conflicto de intereses con respecto a la publicacin de este artculo.
Recibido: 9 de marzo de 2015. Aceptado con modificaciones: 16 de junio de 2015.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en: www.medigraphic.com/elresidente

Mayo-Agosto 2015 / Volumen 10, Nmero 2. p. 63-68

 Valoracin respiratoria durante la guardia
PRIMER PASO: VENTILACIN
Se entiende como ventilacin el proceso median-
te el cual el aire inspirado de la atmsfera es
transportado a los alvolos, despus de pasar por
la trquea, los bronquios, bronquiolos terminales
y finalmente llegar a la unidad alvolo-capilar.
El principal objetivo de la ventilacin es llevar el
oxgeno al espacio alveolar y ser intercambiado
por el CO2 producido en el metabolismo celular.
Durante esta fase, el propsito principal es la
conduccin del aire inspirado hacia las regiones
de intercambio gaseoso del pulmn.1-6
El aire atmosfrico es una mezcla compues-
ta de oxgeno a una concentracin de 21% y de
nitrgeno de 79%. Para entender el efecto del
gas disuelto en un lquido, debe estudiarse la
presin ejercida por el gas en la solucin, mis-
ma que se encuentra en equilibrio.7 Cada gas
tiene una presin parcial que es igual a la que
se ejerce si ocupa el volumen total de la mezcla
y, por lo tanto, la suma de presiones parciales
es igual a la presin total, en este caso la pre-
sin atmosfrica.
Para explicar la primera frmula que evala
la ventilacin, deben tomarse en consideracin
ciertos puntos como la presin baromtrica y la
presin de vapor de agua.
La presin baromtrica (PB) es la ejerci-
da por la atmsfera y consecuentemente sobre
la presin de oxgeno inspirado, lo anterior se
explica de la siguiente manera: la relacin que
existe entre la presin inspirada de oxgeno
(PiO2) es directamente proporcional a la PB e in-
versamente proporcional a la altura; es decir, a
mayor presin atmosfrica, mayor ser la PiO2.
Un ejemplo de ello son los lugares ubicados al
nivel del mar donde la presin atmosfrica es
760 milmetros de mercurio (mmHg) y la altura
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Se define como la presin necesaria para man-
es 0, la presin inspiratoria de oxgeno es de 150
tener abierto el alvolo, est determinada por el
mmHg; en el caso de la Ciudad de Mxico que se
encuentra a una altura de 2,240 metros sobre el
nivel del mar y la presin baromtrica es de 587
mmHg, la presin inspiratoria de oxgeno ser
de aproximadamente 110 mmHg.7
La presin del vapor de agua (47 mmHg)
ejerce resistencia a la entrada del aire en las
64
vas areas superiores. Por tal motivo, esta
presin de oposicin debe considerarse en
la frmula final en el clculo de la presin
inspirada de O2. Teniendo en cuenta lo explica-
do en los prrafos anteriores llegamos a la si-
guiente frmula: PiO2 = (PB PH2O FiO2.6,7
Donde:
PiO2 = Presin inspiratoria de oxgeno (mmHg).
PB = Presin baromtrica Ciudad de Mxi-
co (587 mmHg) o a nivel del mar (760
mmHg).
PH2O = Presin de vapor de agua (47 mmHg).
FiO2 = Fraccin inspiratoria de oxgeno, la
cual se expresa en decimales.
Si aplicamos esta frmula en la Ciudad de
Mxico, tenemos que:
PiO2 = (PB PH2O) FiO2
PiO2 = (587 47) 0.21
PiO2 = 113.4 mmHg
Las presiones que ejercen la atmsfera (587
mmHg), el vapor de agua (47 mmHg) y la frac-
cin inspirada de oxgeno (0.21) en la Ciudad de
Mxico la PiO2 es 113.4 mmHg.
Hay que tomar en cuenta que para realizar
los clculos de las presiones de la va area que
normalmente se miden en cm de H2O hay que
convertirlos a mmHg, esto se logra multiplican-
do los cm de H2O por la constante 0.76 y el re-
sultado se obtendr en mmHg.8-10
Presin alveolar de oxgeno (PAO2),
cociente respiratorio y ecuacin del
gas alveolar
equilibrio entre la velocidad con que la sangre
toma el oxgeno, dependiendo de las demandas
metablicas y de la velocidad con que la ventila-
cin alveolar repone a este ltimo.
Para explicar la PAO2 se utiliza la ecuacin
del gas alveolar y para comprender mejor esta
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 Romn-Vistran G y cols.

frmula, debemos hablar de la hipoventilacin Si se calcula la PAO2 a nivel del mar ser de
si la presin alveolar de oxgeno desciende. La la siguiente manera:
hipoventilacin ocasiona que la presin de bi-
PaCO2
xido de carbono (PCO2) alveolar y por lo tanto la PAO2 = PiO2
PCO2 arterial se incrementen. La relacin entre 0.8
la disminucin de presin de oxgeno (PO2) y el PaCO2
PAO2 = (PB PH 2O) FiO2
incremento de la PCO2 alveolar se explica con la 0.83
ecuacin del gas alveolar ideal. 40
El cociente respiratorio es la relacin exis- PAO2 = (760 47) 0.21
0.83
tente entre la produccin de CO2 y el consumo
de O 2, mismo que depende del metabolismo PAO2 = (713) 0.21 48.19
de los tejidos por unidad de tiempo. Al ingre-
sar 250 mL de oxgeno por minuto, se eliminan PAO2 = 101.54 mmHg
de 200 a 210 mL de CO2, como lo explica la si-
guiente frmula:6 donde:

Presin baromtrica a nivel del mar (760

VCO2 208 mmHg).
R= = = 0.83
VO2 250 Presin de vapor de agua H2O (47 mmHg).
Fraccin inspirada de oxgeno FiO2: 21%.
Debe entenderse con el siguiente parafraseo: PaCO2: 35-45 media = 40 (mmHg).
Al metabolizar una molcula de oxgeno se ob- Cociente respiratorio CR: 0.8
tiene 0.83 molculas de CO2.5
La ecuacin del gas alveolar ideal se utiliza Si sustituimos la frmula en el Distrito
para calcular la cantidad de O2 que pasa de la Federal:
va area a los alvolos, es decir, la cantidad de
PaCO2
O2 requerida para mantener abiertos los alvo- PAO2 = PiO2
los como se muestra a continuacin:1,6,7 0.83
PaCO2
PAO2 = (PB PH 2O) FiO2
PaCO2 0.83
PAO2 = PiO2
R PAO2 = (587 47) 0.21 40
0.83
PaCO2
PAO2 = PiO2 PAO2 = (540) 0.21 48.19
0.83

Al sustituir los valores en la frmula de PiO2, PAO2 = 65.21 mmHg

se obtiene:
Los rangos normales son de 60-100 mmHg.
Se habla de hipoventilacin si la ventilacin
PaCO2
PAO2 = (PB PH2O) FiO2 alveolar disminuye y por lo tanto se necesita

donde:
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0.83 ms presin alveolar de oxgeno (mayor de 100
mmHg) para mantener abiertos a los alvolos.2
La PAO 2 aumentar en cualquier proceso
PAO2 = Presin alveolar de oxgeno (mmHg). que produzca hipoventilacin y/o aumento del
PB = Presin baromtrica (mmHg). espacio muerto. En el cuadro I se enumeran las
PH2O = Presin de vapor de agua (47 mmHg). causas que alteran la PAO2.
PaCO2 = Presin arterial de CO2 (mmHg). Por ejemplo, masculino de dos aos de edad
R = Cociente respiratorio 0.83. quien acude al Servicio de Urgencias por pre-

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 Valoracin respiratoria durante la guardia

sentar dificultad respiratoria importante, a su SEGUNDO PASO: DIFUSIN

ingreso presenta saturacin de 60%, la radio-
grafa muestra radio opacidad heterognea e Inicia en el momento en que los alvolos se han
infiltrado alveolar en los dos campos pulmona- ventilado y comprende el tiempo y el espacio del
res por lo que de manera inmediata se intuba O2 desde el alvolo hasta el capilar e incluye el
con FiO2 70% y se solicita gasometra con el si- paso del CO2 en direccin opuesta.
guiente resultado. La difusin se define entonces como el paso
de molculas de un gas de una zona de alta con-
Gas pH PO2 PCO2 FiO2 Saturacin Bicarbonato centracin a una de baja concentracin, segn
sus presiones parciales individuales. Asimismo,
Arterial 7.42 79.9 39.4 70% 94.1% 25.4
en este proceso interviene la superficie de difu-
sin as como el grosor de la barrera que es de
Si sustituimos los valores en la frmula aproximadamente 0.2 a 0.5 m.
PaCO2
PAO2 = (PB PH2O) FiO2 GRADIENTE ALVOLO-ARTERIAL
0.83
39.4 El gradiente alvolo-arterial o P(A-a) O2 es la
PAO2 = (587 47) 0.70
0.83 diferencia que existe en la PAO2 y la PaO2 que
PAO2 = (540) 0.70 47.46 refleja el estado de difusin, siendo la diferencia
neta de las presiones de oxgeno existentes tras
PAO2 = 378 47.46 el paso de esta molcula a travs de la membra-
na alvolo-capilar. Este gradiente puede calcu-
PAO2 = 330.54 mmHg larse por la diferencia obtenida en la ecuacin
del gas alveolar y la PaO2 en la sangre arterial
En este caso, la PAO2 se encuentra por arri- sistmica; sirve para evaluar la situacin real
ba de los niveles normales lo que implica que se del intercambio gaseoso pulmonar, reflejando
requiere mayor presin para mantener abiertos la presencia de alteraciones en la ventilacin/
los alvolos. perfusin. Es decir, indica si hay una alteracin
a nivel del parnquima pulmonar.8
Cuadro I. Causas que alteran la PAO2. Existen ciertos factores que favorecen la
difusin de oxgeno (Cuadro II) a travs de la
Alteraciones del centro respiratorio membrana alvolo-capilar y la diferencia no de-
Trauma craneoenceflico ber ser mayor de 10 mmHg7 y no debe exceder
Edema cerebral 20 mmHg en situaciones de estabilidad hemodi-
Tumores nmica y con una fraccin inspirada de oxgeno
Anestsicos de 21%.3,7 A continuacin se desglosa la frmula:
Alteraciones de races nerviosas
Polirradiculoneuropatas P(A a)O2 = PAO2 PaO2
Guillain Barr
Poliomielitis
Alteraciones de va area www.medigraphic.org.mx
donde:

Obstruccin
PAO2 = Presin alveolar de oxgeno (mmHg).
Traqueoendobronquitis
PaO2 = Presin arterial de oxgeno (mmHg).
Alteraciones de la caja torcica
Traumas
Puede haber un incremento en el gradiente
Fracturas
alvolo-arterial, principalmente por un aumen-
Deformaciones del trax
to en el cortocircuito pulmonar, alteraciones en

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Peditricos, presenta choque sptico y datos de

Cuadro II. Causas del incremento de la P(A-a)O2.
sndrome de dificultad respiratoria, se encuen-
1. Neumonas tra bajo ventilacin mecnica y se toma la si-
2. Inhalacin de humo guiente gasometra de control:
3. Broncoaspiracin
4. Casi ahogamiento
5. Neumotrax Gas pH PO2 PCO2 FiO2 Saturacin Bicarbonato
6. Atelectasias Arterial 7.43 82.4 40.3 70% 95% 26.7
7. Tumoraciones
8. Derrame pleural
Calculado:
PaCO2
PAO2 = (PB PH2O) FiO2
la relacin ventilacin perfusin, aumento de la 0.83
resistencia en el proceso de difusin y disminu- 40
cin de la presin venosa mixta de oxgeno por PAO2 = (587 47) 0.70
0.83
disminucin del gasto cardiaco o aumento del
metabolismo tisular.8,9 PAO2 = (540) 0.70 48.19
En la insuficiencia respiratoria tipo I o hi-
PAO2 = 378 48.19
poxmica en la cual gasomtricamente existe
hipoxemia, se espera un incremento de P(A-a)O2 PAO2 = 329.81 mmHg
(> 20 mmHg), el cual indica que la insuficiencia
respiratoria es causada por una lesin del parn- Si sustituimos los valores en la frmula de
quima pulmonar. En la insuficiencia respirato- la P(A-a)O2
ria tipo II el P(A-a)O2 es normal.2
Grosso modo, cualquier enfermedad paren- P(A a)O2 = PAO2 PaO2
quimatosa que afecte el intercambio gaseoso P(A a)O2 = 329.81 mmHg 40.3 mmHg
causar una elevacin de dicho gradiente, cuyo P(A a)O2 = 289.51 mmHg
incremento es directamente proporcional al in-
cremento en el dao pulmonar.3,11-13 En este caso la PAO2 est elevada, por lo que
A continuacin se exponen un par de ejem- sabemos se requiere mayor presin para man-
plosdocumento
Este es elaborado
para aclarar por Medigraphic
los conceptos anteriores: tener abierto el alvolo, el gradiente alvolo-ar-
En el caso anterior, donde el resultado de terial est igualmente elevado; esto sugiere que
la PAO2 fue de 330.54 mmHg, el gradiente se tambin hay alguna alteracin en la membrana
calcula de la siguiente manera sustituyendo los alvolo-capilar, consecuencia del sndrome de
valores en la frmula previamente mostrada: dificultad respiratoria agudo que impide la ade-
cuada difusin de oxgeno.11-13
P(A a)O2 = PAO2 PaO2
donde = 330.54 mmHg 39.4 mmHg CONCLUSIONES
P(A a)O2 = 291.14 mmHg

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Con lo anterior se concluye que existe un
Mediante el uso de frmulas al sustituir los
valores de una muestra de gasometra arterial
gradiente mayor a lo normal, lo cual indica que podremos realizar una valoracin respiratoria,
hay una alteracin a nivel de la membrana al- conocer ms datos acerca del estado de salud de
volo capilar. nuestro paciente y cul proceso de la respira-
Segundo caso: se trata de paciente femenina cin se encuentra alterado, la ventilacin o la
internada en la Unidad de Cuidados Intensivos difusin.

El Residente. 2015; 10 (2): 63-68 67

 Valoracin respiratoria durante la guardia
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