Parto vaginal despues de un parto por cesarea la decision de hacer una prueba de trabajo de parto despues de una cesarea

Antes se crea que si una mujer tena un parto por cesrea, todos sus dems bebs tendran que nacer de la misma manera. Hoy en da, se sabe que muchas mujeres pueden someterse a una prueba de trabajo de parto despus de una cesrea (TOLA , por sus si!las en in!ls". #espus de hacer una prueba TOLA con resultado positi$o, muchas mujeres pueden dar a lu% por $a $a!inal (denominado parto $a!inal despus de una cesrea, o &'# ". La prueba TOLA no es adecuada para todas las mujeres, pero lo es para muchas de ellas. (s importante entender los ries!os y bene)icios antes de decidir hacer una prueba TOLA y un &'# . (ste )olleto e*plica

sus opciones cuando plani)ique su parto por qu debe considerar una prueba TOLA los ries!os que conlle$a si la prueba TOLA es una buena opci+n para usted ,us opciones -na mujer que haya tenido un parto por cesrea pre$io tendr las si!uientes opciones cuando plani)ique dar a lu% otra $e%.

&uede tener un parto por cesrea pro!ramado.

&uede tratar de tener un &'# . ,i una mujer desea tener un &'# y se le considera una buena candidata para ello, podr someterse a una prueba TOLA . (ntre las mujeres que se someten a este tipo de prueba, un /01203 lo lo!ra y da a lu% por $a $a!inal. 4o obstante, si sur!en problemas durante dicha prueba, el beb podra tener que nacer de emer!encia mediante un parto por cesrea. &or ejemplo, si el beb no est tolerando el trabajo de parto, o si el trabajo de parto no pro!resa, se podra tener que recurrir a un parto por cesrea de emer!encia. (l parto por cesrea de emer!encia despus de una prueba TOLA conlle$a ms ries!os que un parto por cesrea pro!ramado, tal como un mayor ries!o de in)ecci+n. La menor incidencia de ries!o ocurre despus de que se lo!ra tener un &'# . 5oti$os para considerar una prueba TOLA Hay muchos moti$os por los cuales las mujeres deben considerar una prueba TOLA . (n comparaci+n con un parto por cesrea pro!ramado, el &'# posterior a una prueba TOLA con resultado positi$o est asociado con los si!uientes bene)icios.

4o implica ciru!a abdominal &erodo ms bre$e de recuperaci+n 5enor ries!o de in)ecci+n 5enor prdida de san!re (n el caso de las mujeres que desean tener ms hijos, el &'# puede ayudarles a e$itar los problemas asociados con tener $arios partos por cesrea. (stos problemas consisten en histerectoma, lesi+n en los intestinos o la $eji!a y ciertos problemas con la placenta. 6ies!os de una prueba TOLA Tanto la prueba TOLA como tener $arios partos por cesrea planeados y repetidos conlle$an ciertos ries!os. Ambos pueden causar in)ecciones, lesiones, prdida de san!re y otras complicaciones. (n la prueba TOLA , el ries!o ms preocupante es la posible ruptura (des!arro" de la cicatri% de la cesrea en el 7tero o del tero propiamente dicho. Aunque las rupturas en el 7tero ocurren en raras ocasiones, son peli!rosas y pueden ser perjudiciales tanto para la madre como para el beb. ,i se considera que el ries!o de una mujer de su)rir una ruptura en el 7tero es alto, no se debe intentar hacer la prueba TOLA .

La incisin que se hace en la pared uterina en una cesrea puede ser transversal baja, vertical baja o vertical alta. El tipo de incisin en la piel no necesita ser el mismo que se hace en el tero. Al!unos tipos de incisiones uterinas tienen una mayor tendencia a des!arrarse que otras. (n el parto por cesrea, se hace una incisi+n en el abdomen y otra en el 7tero. Hay tres tipos de incisiones uterinas. 8. Trans$ersal baja9:ncisi+n de lado a lado que se hace en la parte in)erior y ms del!ada del 7tero ;. 'ertical baja9 orte desde arriba hacia abajo que se hace en la parte in)erior y ms del!ada del 7tero <. 'ertical alta (tambin denominada =clsica>"9 orte desde arriba hacia abajo que se hace en la parte superior del 7tero

Las incisiones trans$ersales bajas conlle$an el menor ries!o de ruptura. Tambin son el tipo ms com7n de incisi+n que se usa en los partos por cesrea. (l ries!o de ruptura del 7tero con este tipo de incisi+n es menor del 83. Las mujeres que hayan tenido una o dos cesreas pre$ias con incisiones trans$ersales bajas sern buenas candidatas para la prueba TOLA . Las mujeres con incisiones $erticales altas por lo !eneral no se consideran candidatas para la prueba TOLA ya que el ries!o de ruptura uterina durante el trabajo de parto es mayor. La prueba TOLA se puede considerar en una mujer que haya tenido una incisi+n $ertical baja. 4o es posible determinar el tipo de incisi+n que se hi%o en el 7tero con solo $er la incisi+n en la piel. Los e*pedientes mdicos de la cesrea pre$ia probablemente o)re%can esta in)ormaci+n. ,i los e*pedientes mdicos no estn disponibles, la mujer debe entender los ries!os asociados con los tres tipos de incisiones. A7n es posible tener un parto $a!inal despus de una cesrea a menos que se sospeche en !ran medida que la incisi+n es $ertical alta. Otros )actores La decisi+n de si se debe hacer una prueba TOLA debe tomar en cuenta $arios )actores adems del tipo de incisi+n. (stos )actores consisten en el

deseo de tener ms hijos, si la mujer tiene o no ciertas complicaciones, y el hospital donde $aya a ocurrir el parto.

&artos )uturos9Haber tenido $arios partos por cesrea est asociado con otros posibles ries!os. ,i sabe que desea tener ms hijos, debe considerar estos ries!os cuando tome su decisi+n. Aun si actualmente no cree que desea tener ms hijos, podra cambiar de parecer en el )uturo. 6uptura uterina pre$ia9,i ha su)rido esta complicaci+n en un embara%o pre$io, la prueba TOLA no se recomienda. Las mujeres que han tenido una ruptura uterina pre$ia deben dar a lu% por cesreas repetidas antes de que comience por s solo el trabajo de parto. ,e podra recomendar tambin dar a lu% antes (pre$io a las <? semanas de embara%o". -n problema con el embara%o o al!7n padecimiento mdico que pueda poner en ries!o el parto $a!inal9#icho parto podra no ser recomendable si hay un problema con la placenta o con el beb, o bien si usted presenta al!7n problema mdico durante el embara%o. Tipo de hospital9(l hospital donde la mujer ten!a una prueba TOLA debe estar preparado si sur!e una emer!encia. Al!unos hospitales no o)recen la prueba TOLA porque el personal del hospital no cree que pueda o)recer la atenci+n de emer!encia necesaria. -sted y su pro$eedor de atenci+n mdica deben considerar los recursos disponibles en el hospital que ha ele!ido y si dichos recursos son adecuados para una prueba TOLA . ,i el hospital que ha ele!ido no cuenta con recursos adecuados, se le podra remitir a uno que los o)re%ca. &robabilidad de TOLA y un &'# lo!rar una prueba

Aunque no es posible pronosticar si se lo!rar tener una prueba TOLA y un &'# e*itosos, $arios )actores han re$elado aumentar o disminuir la probabilidad de lo!rar estas opciones. &artos pre$ios9Las mujeres que han tenido un parto $a!inal pre$io tienen una mayor probabilidad de lo!rar lle$ar a cabo una prueba TOLA y un &'# . &arto espontneo9La probabilidad de tener un parto $a!inal despus de una cesrea disminuye si es necesario pro$ocar el parto (usar medicamentos u otros mtodos para que comience el trabajo de parto". ,e e$ita administrar ciertos medicamentos o combinaciones de medicamentos que pro$ocan el trabajo de parto a las mujeres que se someten a una prueba TOLA (p. ej., misoprostol". ,e pueden

considerar otros medios de inducci+n del parto. 5oti$o de un parto por cesrea pre$io9,i la cesrea pre$ia se hi%o debido a una situaci+n mdica con una alta probabilidad de $ol$er a ocurrir, como una reducci+n o cese del trabajo de parto, es menos probable que se lo!re hacer una prueba TOLA y un &'# que si el moti$o de la cesrea pre$ia )ue una situaci+n mdica con una baja probabilidad de $ol$er a ocurrir, como una presentacin de nalgas. Otros )actores que pueden reducir la probabilidad de lo!rar hacer una prueba TOLA y un &'# con buenos resultados son. 5ayor edad de la madre &eso alto del beb al nacer ndice de masa corporal alto de la madre (mbara%o que supere las @0 semanas de gestacin Preeclampsia &erodo embara%os bre$e entre los

ALa prueba TOLA es adecuada en su casoB Hable sobre sus opciones con su pro$eedor de atenci+n mdica en las primeras etapas del embara%o. #e esta manera usted y su pro$eedor de atenci+n mdica tendrn el mayor tiempo posible para considerar todas las opciones. 5uchos de los )actores que in)luyen en la decisi+n se determinan en las primeras etapas del embara%o. Adems, si se desconoce el tipo de incisi+n que se us+ en un parto por cesrea pre$io, se podr intentar obtener esta in)ormaci+n. Antes de decidir si debe tratar de tener un &'# , necesita saber los ries!os y los bene)icios que conlle$an tanto la prueba TOLA como un parto por cesrea pro!ramado. Tambin deber dialo!ar sobre su probabilidad indi$idual de tener una prueba TOLA y un &'# con buenos resultados, as como de los ries!os asociados con una cesrea de emer!encia. La probabilidad para las mujeres

que consideren una prueba TOLA (consulte el cuadro".

y un &'#

debe ser la mejor posible

(st preparada por si acaso ocurren cambios (st preparada en la e$entualidad de que ocurran cambios en su plan para dar a lu%. ,i ha ele!ido hacer una prueba TOLA , pueden ocurrir $arias situaciones durante el embara%o y el trabajo de parto que alteren el equilibrio de ries!os y bene)icios. &or ejemplo, podra ser necesario pro$ocarle el parto, lo que a su $e% reduce la probabilidad de lo!rar tener un parto $a!inal y qui%s aumente la posibilidad de complicaciones durante el trabajo de parto. ,i lle!aran a cambiar las circunstancias, usted y su pro$eedor de atenci+n mdica debern $ol$erse a plantear la decisi+n. ,i ha ele!ido tener otro parto por cesrea, en al!unas situaciones se recomienda hacer una prueba TOLA . &or ejemplo, si ha pro!ramado un parto por cesrea pero el trabajo de parto comien%a antes de la )echa de la ciru!a, puede ser buena idea considerar una prueba TOLA si el trabajo de parto est bastante adelantado y el beb es saludable. &or 7ltimo... Tanto la prueba TOLA como el &'# conlle$an ries!os y o)recen bene)icios. uando analice sus opciones, necesitar estar al tanto de los ries!os y compararlos con los bene)icios. ,u pro$eedor de atenci+n mdica le ayudar a tomar la mejor decisi+n para usted y su beb. Closario Gestacin: (mbara%oD perodo desde la concepci+n hasta el parto. Histerectoma: (*tracci+n del 7tero. ndice de masa corporal: 5edida del peso de una persona en relaci+n a su estatura. Parto por cesrea: &arto de un beb a tra$s de una incisi+n en el abdomen y 7tero de la madre. Placenta: Tejido que proporciona la nutrici+n y e*trae los productos de desecho del )eto. Preeclampsia: A)ecci+n durante el embara%o en la que ocurren ni$eles ele$ados de presi+n arterial y protena en la orina. Presentacin de nalgas: ,ituaci+n en que las nal!as o los pies del )eto salen primero.

tero: Er!ano muscular ubicado en la pel$is de la mujer que contiene el )eto en desarrollo y lo nutre durante el embara%o. (ste Folleto (ducati$o para &acientes )ue elaborado por el ole!io Americano de Obstetras y Cinec+lo!os (American olle!e o) Obstetricians and Cynecolo!ists". #iseGado para ayudar a los pacientes, presenta in)ormaci+n actuali%ada y opiniones sobre temas relacionados con la salud de las mujeres. (l ni$el de di)icultad de lectura de la serie, basado en la )+rmula Fry, corresponde al !rado escolar /to a 2$o. (l instrumento de ($aluaci+n de :doneidad de 5ateriales (,uitability Assessment o) 5aterials H,A5I" asi!na a los )olletos la cali)icaci+n =superior>. &ara ase!urar que la in)ormaci+n es actuali%ada y correcta, los )olletos se re$isan cada 82 meses. La in)ormaci+n descrita en este )olleto no indica un curso e*clusi$o de tratamiento o procedimiento que deba se!uirse, y no debe interpretarse como e*cluyente de otros mtodos o prcticas aceptables. &uede ser apropiado considerar $ariaciones se!7n las necesidades espec)icas del paciente, los recursos y las limitaciones particulares de la instituci+n o tipo de prctica. #erechos de autor J diciembre de ;080 por el ole!io Americano de Obstetras y Cinec+lo!os (American olle!e o) Obstetricians and Cynecolo!ists". Todos los derechos reser$ados. 4in!una parte de esta publicaci+n podr reproducirse, almacenarse en un sistema de e*tracci+n, publicarse en :nternet, ni transmitirse de nin!una )orma ni por nin!7n mtodo, sea electr+nico, mecnico, de )otocopiado, !rabaci+n o de cualquier otro modo, sin obtener pre$iamente un permiso por escrito del editor.

Parto vaginal despus de una cesrea (VBAC, por sus siglas en ingls)
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Parto vaginal despus de una cesrea (VBAC, por sus siglas en ingls)
La antigua frase de que una vez que hubo una cesrea, siempre habr otra !a no tiene validez" En el pasado, se cre#a que si una mu$er daba a luz por cesrea una vez, todos sus dems hi$os deb#an nacer de la misma manera" %ctualmente, muchas mu$eres pueden tener partos vaginales despu&s de haber tenido un parto por cesrea" % esto se le conoce como parto vaginal despu&s de una cesrea '()%*, por sus siglas en ingl&s+" ,ntentar tener un parto vaginal despu&s de una cesrea es una prueba de parto poscesrea 'T-L%*, por sus siglas en ingl&s+"

Candidatas para un VBAC

.e acuerdo con el *olegio Estadounidense de -bstetricia ! /inecolog#a '%*-/+, las siguientes mu$eres son candidatas para un T-L%*:

La mujer ha tenido no ms de uno partos previos por cesrea transversal baja. Esto se refiere al corte en el tero, no al del vientre. Si usted ha tenido una cesrea anteriormente, su mdico puede pedirle que obtenga una copia del informe de su primera ciruga para verificar qu tipo de incisi n tuvo en el tero. La mujer no ha tenido otras cicatrices o rupturas uterinas, !a sea de partos por cesreas anteriores o por otro tipo de cirugas. La mujer tiene una pelvis bastante grande para permitir un parto vaginal El parto se llevar a cabo en una instituci n con un mdico disponible inmediatamente a travs de todo el trabajo de parto activo, quien puede monitorear el feto ! llevar a cabo una cesrea urgente si es necesario. El parto se llevar a cabo en una instituci n en donde tambin ha! disponibilidad inmediata de anestesia ! personal en caso de que sea necesario reali"ar una cesrea urgente.

La %*-/ ha afirmado espec#ficamente que cuando una mu$er est& planeando un parto por T-L%*, se debe disponer, durante todo el traba$o de parto en s#, de un equipo m&dico apropiado, inclu!endo un anestesi0logo, en caso de que sea necesario realizar una cesrea de emergencia" Es probable que los hospitales peque1os no tengan los recursos para realizar el control que requiere un parto T-L%* o una cesrea de emergencia para estos casos ! que, por consiguiente, no se pueda practicar el ()%*"

Mujeres que NO de en tener un VBAC

2na de las principales preocupaciones de tener un parto vaginal despu&s de una cesrea es la posible ruptura del 3tero, lo cual podr#a ser peligroso para usted ! el beb&" 4or esta raz0n, la %*-/ ha elaborado algunas recomendaciones para las mu$eres que no deben intentar tener un parto vaginal despu&s de una cesrea" .entro de estas mu$eres estn:

#ujeres con una incisi n vertical alta $o clsica, en forma de %& en el tero #ujeres con antecedentes de ciruga uterina e'tensa #ujeres con una pelvis peque(a o que van a dar a lu" un beb grande) es posible que no sea seguro para el beb pasar a travs de la pelvis *quellas con un problema de salud o afecci n obsttrica, como placenta previa o desprendimiento prematuro de la misma. #ujeres que dan a lu" en un hospital que no cuenta con un equipo mdico disponible para controlar un parto vaginal despus de una cesrea ! una operaci n de emergencia. +uptura uterina previa #ujeres con ms de dos cesreas previas ! ningn parto vaginal previo

!os ene"icios de un VBAC

Estad#sticamente, casi un 56 7 869 de las mu$eres que intentan tener un parto T-L%* son capaces de dar a luz a trav&s de la vagina" Si usted est considerada como una candidata para este procedimiento, e:isten algunas venta$as de tener un parto vaginal a tener uno por cesrea" %lgunas de ellas son:

,eriodo ms corto de hospitali"aci n -o tener una ciruga abdominal #enor riesgo de transfusi n de sangre e infecci n. +ecuperaci n total ms rpida ,uede evitar cesreas mltiples en el futuro si est pensando en tener una familia numerosa $con tres o ms ni(os&

Sin embargo, caba destacar que algunas mu$eres que tratan de tener un parto vaginal terminan con una cesrea ! no tienen la oportunidad de disfrutar de estos beneficios"

#iesgos
El ma!or riesgo de parto T-L%* es la ruptura del 3tero" El riesgo de ruptura del 3tero con una cesrea transversal ba$a es de casi un ;9, mientras que el riesgo de ruptura del 3tero con una cesrea clsica previa es de 8 a ;69" En un gran estudio reciente, apro:imadamente ; de cada <,666 mu$eres que intentaron un parto T-L%* tambi&n tuvieron ma!or probabilidad de necesitar una transfusi0n de sangre ! de tener una infecci0n en sus 3teros que requir#0 antibi0ticos" 4or otro lado, alrededor de =/> de las mu$eres que intentaron tener un parto vaginal lo lograron" Estas mu$eres evitaron la cirug#a ! tuvieron una recuperaci0n ms rpida comparada con las mu$eres que optaron por repetir una cesrea programada"

!a decisi$n "inal es su%a

La clave para tomar una decisi0n sobre un parto T-L%* est en conversar con su m&dico sobre los riesgos ! beneficios tanto para usted como para su beb&" Las circunstancias son diferentes para cada mu$er ! es importante buscar la orientaci0n de su m&dico para hablar sobre los riesgos" En 3ltima instancia, la decisi0n es su!a" *uanta ms informaci0n ! comprensi0n tenga acerca de un parto T-L%*, ms fcil ser tomar una decisi0n"

NACIMIENTO POR PARTO VAGINAL DESPUES DE UNA CESAREA. PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO VERSUS CESAREA ELECTIVA A REPETICION. ROTURA UTERINA, UNA COMPLICACION POSIBLE*
Drs. Paolo Ricci A., Ernesto Perucca P., Roberto Altamirano A. Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Barros Luco Trudeau

RESUMEN El parto vaginal despus de una cesrea tiene un xito superior al !"# Ba$o ciertas condiciones, es considerado seguro, y con una ba$a probabilidad de co%plicaciones# Sin e%bargo, cuando estas ocurren, pueden resultar catastr&'icas para el 'eto y la %adre# (na de las %s te%idas es la rotura uterina, )ue puede ocurrir en %enos del *"# + travs de una serie de preguntas y respuestas pretende%os revisar algunas de las principales in)uietudes sobre el te%a# PALABRAS CLAVES, Rotura uterina, prueba de trabajo de parto, cesrea electiva a repeticin parto vaginal en antecedente de cesrea

SUMMARY Trial labor in a patient -it. a previous cesarean section at present ti%e is success'ul in %ore t.an !"# (nder certain conditions, it is considered sa'e, and -it. a lo- probability o' co%plications# /evert.eless, -.en t.ey .appen, 'or t.e 'etus and t.e %ot.er can be catastrop.ic# One o' t.e %ost 'eared is uterine rupture, t.at is considered to .appen in less t.an *"# T.roug. a series o' )uestions and ans-ers -e try to revie- so%e o' t.e %ain concern on t.e sub$ect# KEY WORDS, (terine rupture, trial o' labor 0TOL1, elective repeat cesarean delivery 0E231, vaginal birt. a'ter cesarean delivery 04B+31

INTRODUCCION
En *5*6 3raigin escribe 7una ve8 cesrea, sie%pre cesrea7 0*1, considerndose en ese %o%ento una ley# En esa poca la cesrea era corporal, no existan los antibi&ticos ni las trans'usiones, la %orbi%ortalidad %aterno9'etal y los riesgos posteriores de una probable rotura uterina eran elevadas# Es evidente )ue esto .oy en da no es aplicable, por)ue la cesrea es .abitual%ente seg%entaria# :ebe%os insistir en la tendencia a dis%inuir la tasa de

cesrea, pero sin sacri'icar los criterios aceptados co%o seguros en la obstetricia %oderna# ;ara lograr la posibilidad de un parto vaginal en pacientes con antecedentes de una cesrea, el obstetra tendr )ue llevar a cabo un anlisis individual de cada paciente# Esto deber incluir el tipo de cesrea e'ectuada, el diagn&stico )ue %otiv& la cesrea y la evoluci&n postoperatoria# :urante la dcada de los <! se e'ectuaron %=ltiples estudios )ue pretendan de%ostrar )ue el parto vaginal es posible despus de cesrea, y la conclusi&n 'ue )ue e'ectiva%ente el riesgo era %ni%o y el parto despus de cesrea poda llevarse a cabo sie%pre y cuando la cicatri8 uterina 'uera transversa ba$a# El riesgo %s te%ido al so%eter a traba$o de parto a una paciente con antecedente de una cesrea es la rotura uterina# La cual se .a de'inido co%o un de'ecto )ue i%plica el grueso entero de la pared uterina, incluyendo el peritoneo sobrepuesto, con la salida del contenido intrauterino .acia la cavidad abdo%ino pelviana, )ue re)uiere intervenci&n operatoria 0>1# Sin e%bargo, algunos .acen la di'erencia con la rotura uterina inco%pleta, )ue .a sido de'inida co%o a)uella en la )ue el peritoneo visceral per%anece inde%ne 0?1# En el a@o >!!! se publica un %etaanlisis co%parativo entre prueba de traba$o de parto 0TOL1 y cesrea electiva 0E231 de *A estudios, con BA#>BB pacientes, con antecedente de una cesrea 0B1# El >,?" de las so%etidas a prueba de traba$o de parto, obtena con xito un parto vaginal# El n=%ero de roturas uterinas 'ue pe)ue@o, !,B" 05! de >>#5<>1 para las con prueba de traba$o de parto, versus !,>" 0>6 de *6#*?B1 en a)uellas en )ue se reali8aba cesrea electiva# +l co%parar respecto a %uerte %aterna, se encontraron ? en > #A!B TOL, ! en * # B! E23# :i'erencia no signi'icativa 0Odds 2atio *,A>C 5A" D3C !,?696,?<1# 2especto a %ortalidad 'etal y neonatal, de >?#><6 TOL se produ$eron *?6 %uertes 'etales 0!,6"1# E en *6#>?5 E23, A6 %uertes 'etales 0!,?"1# :i'erencia estadstica%ente signi'icativa 0Odds 2atio *, AC 5A" D3C *,?!9>,?B1# +pgar a A %in %enor a , %s 'recuente en prueba de traba$o de parto 0Odds 2atioC >,>BC 5A" intervalo con'idenciaC *,*!9B, *1# +l co%parar co%plicaciones, La %orbilidad 'ebril es %enos 'recuente en TOL 0Odds 2atio !, !C 5A" D3C !,6B9!, 1# 2iesgo de trans'usi&n sangunea %enos probable en TOL 0Odds 2atio !,A C 5A" D3C !,B>9!, 61# Histerecto%a %ayor riesgo en E23 0Odds 2atio B,>6C 5A" D3C !,!!69>5A,*51# ;ara corroborar estos resultados se clasi'icaron los di'erentes traba$os de acuerdo a calidad, otorgando punta$e de * a # 3lasi'icaron 6 estudios con nota 6 & , y en ellos se anali8aron nueva%ente las variables antes %encionadas, no obteniendo di'erencia a lo ya expuesto# 3o%o conclusi&n debe%os recordar )ue la rotura uterina co%o co%plicaci&n es > veces %s 'recuente al so%eter a pacientes con antecedentes de una cesrea, a traba$o de parto, versus cesrea electiva a repetici&n# Sin e%bargo, el riesgo absoluto sigue siendo ba$o# Si .ace%os anlisis nu%rico, entre ? B a <!5 %u$eres re)uieren cesrea repetida electiva 0E231 para prevenir * ruptura uterina# +l anali8ar %uerte 'etal y neonatal, 65? a ?#??> %u$eres re)uieren E23 para prevenir * %uerte 'etal o neonatal atribuible a la prueba de traba$o de parto# El +pgar %enor de a los A %in, es > veces %s 'recuentes en TOL# La %ortalidad %aterna ? de > #A!B %u$eres en TOL# E la trans'usi&n, .isterecto%a y %orbilidad 'ebril %aterna

%s 'recuente al repetir cesrea electiva# Es decir, una prueba de traba$o de parto es una opci&n para %u$eres con una cesrea anterior# El 3olegio +%ericano de Obstetras y Ginec&logos 0+3OG1 reco%ienda so%eter a todos los casos con cesrea previa a intento de parto vaginal, salvo )ue exista alguna de las siguientes circunstancias, *# ># ?# B# A# 6# Fue persista la indicaci&n anterior# Fue la cesrea 'uese clsica o desconocida# Fue el 'eto pese B#!!! gra%os o %s# Fue .aya alguna contraindicaci&n para el parto vaginal# Fue no se pueda %onitori8ar el parto y, La 'alta de un anestesi&logo y un neonat&logo 0A1#

Otra pregunta, Es posible predecir el xito de una prueba de trabajo parto al existir antecedente de una cesrea?, y de este modo evitar una posible rotura uterina? ;ara contestar busca%os la existencia de alg=n Score de predicci&n de ;arto vaginal despus de cesrea# En *55 ya Gla%% y cols# 061 .aban presentado un estudio de A#!>> pacientes con antecedente de cesrea so%etidas a prueba de traba$o de parto# 3oncluyen )ue la %odalidad de parto vaginal 'ue a'ectada signi'icativa%ente por A variables )ue se incorporaron al siste%a de punta$e, edad %aterna %enor de B! a@os, presencia de parto vaginal previo, ra8&n para la pri%era cesrea, borra%iento y dilataci&n cervical al ingreso# (n au%ento del punta$e se correlacion& con %ayor probabilidad de parto vaginal posterior o cesrea# Es as co%o punta$e ! a > signi'ica B5" parto vaginal, y punta$e < a *!, 5A" parto vaginal 0Tabla D1# Tabla I SCORE PREDICTOR DE EXITO DE PARTO VAGINAL AL SOMETER A PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO A PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CESAREA

a1 b1 c1 d1

Edad %enor de B! a@os, ;arto vaginal previo, antes y despus de cesrea luego de pri%era cesrea antes de pri%era cesrea ninguno 2a8&n para pri%era cesrea, di'erente a 'alla de progresi&n del parto, Borra%iento al ingreso, A" >A A" >A" :ilataci&n al ingreso de B c% o %s

> puntos B > * ! puntos puntos punto puntos

* punto

* puntos * punto ! punto * punto

e1

;unta$e total ! a >, B5" parto vaginal, y punta$e < a *!, 5A" parto vaginal#

Gla%% B#, Geiger +, 4aginal birt. a'ter cesarean delivery, an ad%ission scoring syste%# Obstet Gynecol *55 C 5!, 5! 9*!# Cundo debemos sospechar la rotura uterina? La rotura uterina ocurre en !,*" de todos los e%bara8os de tr%ino y se puede asociar a una de.iscencia de cicatri8 uterina previa, un parto espontneo rpido, esti%ulaci&n excesiva con ocitocina, %ultiparidad, desproporci&n ce'aloplvica o una presentaci&n transversa no reconocida# Sin e%bargo al existir el antecedente de una cesrea, au%enta a un *" 0 , <1# Las %ani'estaciones pueden incluir, *# :olor abdo%inal severo, 'recuente%ente irradiado al .o%bro debido a irritaci&n subdia'rag%tica por la sangre intra abdo%inalC dolor en la 8ona de la cicatri8C ># Hipotensi&n %aterna .asta s.ocH y %uerte %aterna# ?# Bradicardia 'etal .asta %uerte 'etal# La analgesia continua puede ser utili8ada en dosis ba$as para no en%ascarar el dolor de la rotura uterina o de la de.iscencia de la cicatri8, reali8ando %onitori8aci&n 'etal continua y evitando la in'usi&n ocit&cica# En la dcada de los <! en EE#((#, el /D3HH: 0Dnstituto /acional de Salud Dn'antil y desarrollo .u%ano1 concluye )ue el 4B+3 es una opci&n apropiada para dis%inuir las cesreas# 3onsecuente%ente se observ& un au%ento desde ?,B" de partos vaginales despus de una cesrea, .asta un ><,6", alcan8ado en *55?# Sin e%bargo, en los a@os recientes, se .a producido una controversia renovada sobre la seguridad relativa de una prueba de traba$o de parto en estas pacientes 074bac9 tol71, llevando a una declinaci&n rpida el n=%ero de las %u$eres )ue experi%entan la va vaginal 04B+31# Ba$ando a *6,B" en el >!!* 0dis%inuci&n del B>"1# La atenci&n se .a centrado sobre todo en la rotura uterina, un aconteci%iento potencial%ente catastr&'ico, )ue puede tener consecuencias serias para la %adre y el 'eto# er!odo intergensico y rotura uterina" Existe alguna asociacin, #ue permita predecir mayor riesgo? En el traba$o de Bu$old y cols#, en *55> 051, se anali8aron *A> %u$eres so%etidas a traba$o de parto, con antecedente de una cesrea, con >* roturas uterinas 'inales 0*!<6, *,*" parto vaginal, *,B" roturas uterinas1# El perodo intergensico %enor o igual a *> %eses se asoci& a B,<" de roturasC *? a >B %eses, >, "C >A a ?6 %eses, !,5"C %ayor a ?6 %eses, !,5"# D%portante resulta co%entar )ue un perodo intergensico %enor o igual a >B %eses se asoci& a casi ? veces la probabilidad de rotura uterina 0>,6A O2C 5A" D3C *,!<96,B61# Relacin peso $etal y rotura uterina" cul es el peso $etal #ue debemos considerar de riesgo real para rotura uterina? :urante el presente a@o, ElHousy y cols#, presentaron una revisi&n de 5#56! %u$eres con antecedente de una cesrea, con prueba de traba$o de parto# Separaron en grupos, Grupo * 'or%ado por %u$eres con una sola cesrea anteriorC >, con parto vaginal despus de una cesreaC ?, parto vaginal antes de cesreaC y B, parto vaginal antes y despus de cesrea# Obtuvieron un B" naci%iento vaginal total 0*,6A"C >,5B"C ?,<?"C B,5?"1# La rotura uterina era %s alta en las %u$eres para el grupo * con los pesos de naci%iento de B#!!! g 0riesgo relativo >,? pI !,!!*1# ?,6" de rotura uterina en el grupo * con un peso B#!!! g# Es decir

se corrobora lo )ue ya conoca%os y es reco%endado en las guas perinatales nacionales# %mpacto de una histerorra$ia simple &en un plano' versus dos planos" Existe alguna relacin de rotura uterina y tcnica de cierre en la cesrea anterior al someter a una prueba de trabajo de parto a estas pacientes? En general para cual)uier cesrea, las publicaciones de varios estudios de%uestran %orbilidad %aterna a corto pla8o co%parable, al reali8ar cierres uterinos, ya sea en un plano o en dos planos# ;or otro lado, el tie%po )uir=rgico se reduce al e'ectuar un cierre en un plano# ;or estas ra8ones esta tcnica .a ganado aceptabilidad 0**, *>1# Sin e%bargo, )ue sucede en a)uellas pacientes )ue son so%etidas posterior%ente a prueba de traba$o de parto# Ha .abido poco anlisis del e'ecto de la tcnica de cierre en el ndice de una rotura uterina posterior 04B+31# Se publicaron en *55? y *55 , dos estudios )ue no per%itan sacar conclusi&n debido al ta%a@o pe)ue@o de la %uestra, y de roturas uterinas 0*?, *B1# En el >!!>, Bu$old y cols#, 0*A1 publican un estudio observacional de co.orte en >*B> %u$eres con prueba traba$o de parto, con antecedente de una cesrea 0transversa seg%entaria ba$a1# Encontrando una probabilidad de rotura uterina en %u$eres con una cesrea anterior con .isterorra'ia si%ple de casi B veces 0?,5A Odds 2atio, 5A" D3, *,?A9**,B51 co%parado con cierre en dos planos# er!odo intergensico y antecedente de histerorra$ia" despus de conocer estos $actores de riesgo, existe alguna relacin de mayor riesgo al correlacionar ambos $actores para rotura uterina &per!odo intergensico y cierre en uno o dos planos', al someter a prueba de trabajo de parto? ;ode%os responder al revisar el traba$o de Bu$old 051# La co%binaci&n de un intervalo intergensico de %enos o igual a >B %eses y una .isterorra'ia en un plano previa, se asocia a rotura uterina en el A,6" de las %u$eres con antecedente de una cesrea so%etidas a prueba de traba$o de parto# (n !,B" de roturas uterinas se presenta al reali8ar una .isterorra'ia en dos planos, con un perodo intergensico de %s de >B %eses# Cundo debiera ocurrir la rotura uterina? (eor!a versus realidad La sospec.a de ocurrencia de rotura uterina debe estar presente cuando .ay un dese)uilibrio entre tensi&n en la cicatri8 y su 'uer8a# Seg=n esta observaci&n la rotura uterina ocurre en la =lti%a parte de la 'ase activa o en la segunda etapa del traba$o de parto, cuando las presiones intrauterinas son %ayores 0*61# Costo versus bene$icio de )*+C versus cesrea electiva a repeticin" ,,,Es realmente ms barato someter a prueba de trabajo de parto a mujeres con antecedente de una cesrea, a pesar de las posibles complicaciones? :iJaio y cols#, en el >!!> 0* 1, reali8a un estudio para evaluar esta situaci&n# ;ara ello reali8a un anlisis .ist&rico de co.orte de %u$eres con antecedente de cesrea en el Hospital de S.ands en la (niversidad de la Glorida# Dngresan al estudio e%bara8os con 'eto =nico9vivo, sin anor%alidades# :eter%ina los costos directos diarios durante la estada en la unidad, e indirectos# 3ostos derivados de co%plicaciones, %uerte, de.iscencia de cicatri8 uterina o de la rotura, trans'usi&n de sangre, .isterecto%a, leo, in'ecci&n, co%plicaciones neonatales y estada en unidad de cuidados intensivos#

Se anali8aron >!B bino%ios %adre9in'ante# Sesenta y cinco en el grupo de cesrea de repetici&n electiva y *?5 en el grupo de prueba de traba$o de parto 0resultado prueba traba$o parto, *!B vaginales y ?A 'alla, B,<" xito1# El costo 0Jedia1 de cuidado %ayor en cesrea a repetici&n para las %adres 'ue superior al de prueba de traba$o de parto 0K B#*AA contra K ?#6 AC pI !,!!*1# ;ara los recin nacidos se repiti& el resultado a 'avor de la prueba de traba$o de parto 0K *# 5B contra K *#*< C pL !,!?1# Entonces, la %edia de costo %ayor en el bino%io %adre9.i$o, se inclina .acia la cesrea electiva a repetici&n 0K A#5B5 contra K B#<6?C pL !,!!*1# Sin e%bargo, al anali8ar los costos de los casos de 'alla de la prueba de traba$o de parto, era %uy superior a a%bos grupos 0Grupo xito parto vaginal, KB#B**C Grupo 'allido, K 6#> ># :i'erencia de costo %edio entre cesrea a repetici&n y grupo con 'alla, K ?>?# :i'erencia entre grupo de xito de prueba traba$o de parto y cesrea electiva a repetici&n, K *#A?<1# En estos clculos de %edia de costo %ayor para cada grupo no to%aron en cuenta gasto .onorario %dico# ;or el alto xito de la prueba de traba$o de parto, escaso n=%ero de casos 'allidos, y %enor n=%ero a=n de casos con co%plicaciones, sigue siendo %s rentable a la larga la prueba de traba$o de parto, versus cesrea electiva a repetici&n# +de%s debe%os resaltar )ue la cesrea reiterativa condiciona %ayor riesgo %aterno y co%plicaciones 'uturas co%o el acretis%o placentario# Relacin" ausencia progresin trabajo de parto y rotura uterina" ,,,-ay relacin, y dnde est el punto de corte para mayor riesgo?,,, La progresi&n inusual%ente lenta de la dilataci&n cervical es %s co%=n entre %u$eres con rotura uterina# +l detener la prueba de traba$o de parto por una detenci&n de dilataci&n de dos .oras, se puede prevenir el B>,*" de las roturs uterinas 0*<, *5, >!1# En %u$eres con una cesrea anterior, un =tero %arcado con una cicatri8 puede tolerar %enos la ausencia de progresi&n del traba$o de parto# Relacin $iebre post.cesrea y rotura uterina en prueba de trabajo de parto en el siguiente embara/o" ,,,Existir!a alguna relacin, entre posible endometritis o endomiometritis en el puerperio inmediato, y rotura uterina durante la prueba de trabajo de parto en el siguiente embara/o? ;ara contestar esto pode%os revisar la publicaci&n del presente a@o, de S.ipp y cols# 0>*1# (n estudio caso control de co.orte, de B#?5? %u$eres so%etidas a prueba traba$o de parto con antecedente de cesrea# 3onstituyendo *> a@os de revisi&n con >* roturas uterinas# El ?<" .aba presentado 'iebre en el puerperio del pri%er e%bara8o 0< de >*1# 2esultando un Odds 2atio de B 0D35A"C *,!9*A,A1# Ellos concluyeron )ue la 'iebre en el postparto despus de cesrea se asocia con au%ento de riesgo de rotura uterina en el siguiente parto vaginal# Es di'cil aceptar esta conclusi&n, al pretender acercarse al diagn&stico .ist&rico de endo%etritis o endo%io%etritis s&lo por el antecedente de 'iebre# Sin e%bargo, puede ser una base para 'uturos traba$os, y as de%ostrar con %s 'uer8a si existe esta asociaci&n )ue te&rica%ente es pensable# Rotura uterina y morbilidad $etal" ,,,+l ocurrir la rotura uterina, cul es el $actor #ue ms se asocia a morbimortalidad $etal?,,, ;ara responder debe%os evaluar los 'actores asociados a acidosis %etab&lica severa o %uerte en situaci&n de rotura uterina# 3uando ocurre la rotura uterina, la salida placentaria o 'etal es el 'actor %s i%portante asociado a acidosis %etab&lica severa# La intervenci&n pronta a veces no logra prevenir la acidosis %etab&lica severa y la %orbilidad neonatal consecuente 0>>1#

Revisin manual cicatri/ cesrea,,, 0e justi$ica reali/ar siempre una revisin manual de rutina de la cicatri/ de cesrea anterior?,,, Los datos aportados por di'erentes traba$os sugieren )ue la revisi&n transcervical de la cicatri8 uterina de cesrea anterior, debe ser reali8ada sola%ente en los pacientes sinto%ticos 0dolor suprap=bico persistente, retenci&n placentaria, sangrado excesivo durante traba$o de parto1 o cuando los 'actores de riesgo estn presentes 0traba$o prolongado, expulsivo prolongados, extracci&n instru%ental1 0>?, >B, >A1# :e%ostrando )ue la revisi&n de la cicatri8 de cesrea de rutina no se $usti'icara# Ginal%ente despus de este largo recorrido en )ue )ueda de%ostrada la valide8 de una prueba de traba$o de parto en a)uellas pacientes con antecedente de una cesrea, debe%os recordar )ue a pesar de la ba$a incidencia de co%plicaciones, co%o es la rotura uterina, debe%os estar atentos y por sobre todo sospec.arla a la lu8 de los antecedentes expuestos# Ea )ue puede resultar una verdadera catstro'e tanto para el 'eto co%o para la %adre#

Parto vaginal despus de cesrea

(scrito para Kaby enter en (spaGol Aprobado por la Lunta de Asesores 5dicos de Kaby enter en (spaGol.

Lo ms destacado

AMu posibilidades ten!o de dar a lu% por parto $a!inal despus de una cesreaB A(n qu casos sera yo una buena candidata para un 'KA B A ules son los bene)icios de un 'KA B A ules son los ries!os de intentar un 'KA B AMu tipo de inter$enciones necesitar si intento un 'KA B

Qu posibilidades tengo de dar a luz por parto vaginal despus de una cesrea?
,iempre y cuando seas buena candidata para un parto $a!inal despus de una cesrea, procedimiento tambin conocido como 'KA por sus si!las en in!ls, e*isten buenas posibilidades de *ito. &or supuesto, las probabilidades son mayores si en esta ocasi+n no parecen presentarse los mismos moti$os que pro$ocaron la cesrea anterior. Haber dado a lu% antes por parto $a!inal aumenta las posibilidades de *ito considerablemente. &or ejemplo, una mujer que ya haya tenido un parto $a!inal )cil y despus tu$o una cesrea porque su si!uiente beb $ena de nal!as, tiene muchas ms posibilidades de tener un 'KA e*itoso que otra que tu$o una cesrea despus de haber dilatado totalmente y pujado durante tres horas con un primer beb que era pequeGo y estaba bien ubicado. 4o obstante, resulta imposible predecir con certe%a qu mujeres podrn tener un parto $a!inal y cules terminarn con otra cesrea. (n trminos !enerales, entre un /0 y un 20 por ciento apro*imadamente de las mujeres que intentan un 'KA tienen un parto $a!inal e*itoso. ,i decides intentarlo, necesitars que tu mdico o comadrona est de acuerdo. (l mdico tambin deber contar con derecho de admisi+n a un hospital donde permitan el 'KA y donde e*ista cobertura mdica adecuada ;@ horas al da. ada $e% son ms los hospitales que adoptan criterios estrictos para autori%ar un 'KA y esto se debe a la contro$ersia acerca de su se!uridad, espec)icamente acerca del potencial ries!o de ruptura uterina, una complicaci+n poco )recuente, pero que puede ser catastr+)ica para la mam y el beb.

En qu casos sera yo una buena candidata para un V !"?

,e!7n el ole!io (stadounidense de Obstetras y Cinec+lo!os, eres buena candidata para un parto $a!inal despus de una cesrea si re7nes todos los requisitos que se detallan a continuaci+n.

Has tenido solamente una cesrea pre$ia y )ue reali%ada con una incisi+n trans$ersal baja (hori%ontal". ,i has tenido ms de una cesrea o una incisi+n $ertical en la parte superior del 7tero 9 tambin conocida como Ncesrea clsicaN 9 o un corte en )orma de T, corres mayor ries!o de su)rir ruptura uterina. Ten en cuenta que el tipo de cicatri% que tienes en el $ientre puede no coincidir con la que hay en el 7tero, por lo que tu mdico deber leer el in)orme sobre tu cesrea. Tu pel$is parece su)icientemente !rande como para permitir que el beb pase sin problema. (,i bien no e*iste nin!una manera de saber esto con e*actitud, tu mdico, en base a sus conocimientos, podr hacer una conjetura cuando e*amine tu pel$is." 4unca has tenido nin!una otra ciru!a uterina importante, como por ejemplo, una miomectoma para e*traer )ibromas. 4unca has tenido una ruptura uterina. 4unca has tenido nin!una complicaci+n mdica o problema obsttrico que pueda suponer un ries!o para el parto $a!inal. Hay un mdico disponible que puede monitorear tu parto y reali%ar una cesrea de emer!encia en caso de que sea necesaria. Hay a toda hora un anestesista, personal mdico adicional e instrumental disponible para hacer )rente a una situaci+n de emer!encia que te in$olucre a ti o a tu beb.

(*isten opiniones contro$ertidas en relaci+n al 'KA , por lo que te puede resultar di)cil decidirte a intentarlo. Lo mejor que puedes hacer es hablar con tu mdico sobre las posibilidades de *ito. Hblale de este tema desde el principio del embara%o, para que ten!as tiempo de e$aluar cuidadosamente los bene)icios y los ries!os.

"ules son los bene#icios de un V !"?

-n 'KA e*itoso te permite e$itar una ciru!a abdominal mayor y los peli!ros asociados a sta, por ejemplo, un mayor ries!o de san!rado e*cesi$o, que a su $e% puede hacer que necesites una trans)usi+n de san!re e incluso una histerectoma (aunque en raras ocasiones", as como tambin un ries!o ms ele$ado de presentar ciertas in)ecciones. La cesrea requiere un perodo de internaci+n ms prolon!ado que el parto $a!inal, y la recuperaci+n es en !eneral ms lenta e inc+moda. ,i planeas tener ms hijos, debes saber que cada cesrea que te practiquen aumenta, en )uturos embara%os, el ries!o de placenta pre$ia y placenta accreta (cuando la placenta se implanta a mucha pro)undidad y no se desprende de modo correcto durante el parto". (stas complicaciones pueden ocasionar una hemorra!ia potencialmente mortal y hacer que sea necesario recurrir a una histerectoma. Asimismo, un importante estudio reciente hall+ que cada cesrea aumenta el ries!o de al!unas otras complicaciones durante el parto. &or 7ltimo, si te sentiste decepcionada al tener que someterte a una cesrea, ahora podrs e*perimentar una pro)unda satis)acci+n al poder tener un parto $a!inal.

"ules son los riesgos de intentar un V !"?

Aun si eres buena candidata para un 'KA , e*iste una muy pequeGa posibilidad (menos del uno por ciento" de que el 7tero se rompa donde te hicieron la incisi+n de la cesrea, lo que puede pro$ocar una importante prdida de san!re y hacer que el beb no reciba su)iciente o*!eno. (l ries!o de ruptura uterina es al!o mayor si el parto necesita ser inducido o aumentado. Al!unos especialistas consideran ra%onable abandonar el intento de un 'KA cuando parece que $as a necesitar o*itocina (&itocin" para comen%ar o continuar con las contracciones. Adems, si )inalmente no puedes dar a lu% $a!inalmente, podras pasar horas de parto para terminar con una cesrea no pro!ramada. O si bien un 'KA e*itoso implica menos ries!os que una nue$a cesrea pro!ramada, un 'KA )rustrado, que necesite una cesrea de emer!encia despus de iniciado el parto, es ms peli!roso que una cesrea pro!ramada. on una cesrea no pro!ramada despus haber pasado unas horas de parto, corres ms ries!o de que surjan complicaciones quir7r!icas, como una e*cesi$a prdida de san!re que puede hacer que necesites una trans)usi+n o hasta una histerectoma

en al!unos casos poco )recuentes, e in)ecciones en el 7tero y la incisi+n. O el ries!o de complicaciones es aun mayor si terminas necesitando una cesrea de emer!encia. &or 7ltimo, e*iste el ries!o de que el beb su)ra al!una complicaci+n !ra$e que pueda ocasionar daGos neurol+!icos a lar!o pla%o o incluso la muerte. Aunque, en trminos !enerales, este ries!o es muy pequeGo, es mayor en mujeres que iniciaron el parto $a!inal antes de ir a cesrea.

Qu tipo de intervenciones necesitar si intento un V !"?

$i decides intentar un parto vaginal% necesitars monitoreo #etal electr&nico de #orma continua% ya que un cambio en la #recuencia cardiaca de tu beb es% en general% el primer signo de que podra 'aber alg(n problema) *ambin precisars que te suministren una intravenosa% y debers evitar comer cualquier alimento durante el parto por si #uera necesario practicarte ms tarde una cesrea de emergencia)

Parto vaginal despus de cesrea (PV&C)

'(u i)plica tener una cesrea previa de cara al parto*
La cesrea previa i%plica )ue la %u$er posee una cicatri8 en el =tero y )ue por tanto al no estar MintactoN debe ser cuidado de forma especial durante el parto con el 'in de %ini%i8ar los riesgos de su'rir una rotura de =tero durante el proceso de parto# Esto signi'ica )ue el parto debe intervenirse lo %ni%o posible y )ue todo lo )ue se .a de%ostrado i%portante para reducir el riesgo de co%plicaciones en un parto nor%al 0e$# evitar inducciones, 'avorecer la libertad de tie%po y %ovi%iento en dilataci&n y expulsivo, inti%idad, e%podera%ientoO1 deben pro%overse a=n %s en un ;4:3#

'Cul es el riesgo de rotura de +tero con una cesrea previa*

El riesgo de rotura de =tero se .a %edido en nu%erosos estudios# Es co%plicado dar un valor concreto por)ue se .a co%probado )ue este dato depende de nu%erosos 'actores, co%o el lugar donde transcurre el parto y el tipo de atenci&n recibida, el grado de intervencionis%o durante el parto, el tipo de incisi&n, el perodo intergestacional o el n=%ero de partos vaginales previos# ;ara %u$eres con incisi&n transversal ba$a )ue dan a lu8 en .ospital el riesgo oscila entre !#> y *" seg=n los estudios y de si .aba o no inducci&n del parto, en cuyo caso el riesgo puede au%entar notable%ente llegando incluso .asta el 6"P*Q# Se .a co%probado )ue en entornos en los )ue se %ini%i8a el intervencionis%o durante el parto el riesgo se reduce %uc.o# +s, en Mcasa de partoN el riesgo oscila entre !,!>" y !,>" P>Q y .ay estudios de parto en casa en los )ue ni si)uiera constatan casos de rotura de =tero en su %uestra poblacionalP?Q,PBQ,PAQ aun)ue son por lo general estudios )ue i%plican %uestras poblacionales pe)ue@as y sera necesario reali8ar estudios %s a%plios para deter%inar con %ayor exactitud el riesgo de rotura en %edios extra9.ospitalarios# (n perodo entre partos superior o igual a *< %eses as co%o el .ec.o de .aber tenido al %enos un parto vaginal previo son 'actores )ue .an de%ostrado ta%bin reducir el riesgo de rotura de =tero *#

'C$)o a"ecta la rotura de +tero, en caso de ocurrir, a la )adre % al e *

La rotura de =tero, a=n siendo un evento de %uy ba$a incidencia, es una co%plicaci&n grave )ue debe tratarse con urgencia# ;ara la %adre i%plica principal%ente un riesgo de .e%orragia y de su'rir .isterecto%a 0necesidad de extirpar el =tero1 pero no se .a descrito una %ayor %ortalidad asociada *#

Sin e%bargo de cara al beb, en torno al A,A" de roturas conllevan %uerte 'etal P6Q y este riesgo au%enta cuanto %ayor sea el lapso de tie%po desde )ue se detecta .asta )ue se extrae al beb#

,ntonces, 'es )s seguro evitar el parto % -acer una cesrea*

NO. Es una idea err&nea%ente extendida )ue presupone )ue los riesgos asociados a la rotura de =tero son superiores a los asociados a la cesrea y es $usto al revs# Todos los estudios cient'icosP Q )ue .an co%parado los resultados obsttricos del intento de parto con cesrea previa 'rente a progra%ar una cesrea concluyen )ue los riesgos asociados a la cesrea son %uy graves 0%ayor %ortalidad %aterna, %ayor %orbilidad neonatal, %ayores co%plicaciones en la salud reproductiva 'utura de la %u$er1# Dntentar el parto vaginal conlleva una serie de bene'icios para la %adre y el beb )ue co%pensan el riesgo de una i%probable rotura de =tero, especial%ente cuando el parto se cuida de %anera )ue se intenten reducir al %xi%o los 'actores )ue inciden en un %ayor riesgo de rotura# +de%s la tasa de xito del intento de parto oscila entre el 6!9<!" en .ospital y en casas de parto o partos en casa puede llegar a cerca del 5!"# La satis'acci&n e%ocional )ue produce el ;4:3 es uno de los %otivos por los )ue %uc.as %adres se alegran de .aberlo intentado, incluso aun)ue por alguna ra8&n el intento 'inalice en una nueva cesrea# Juc.as %u$eres se sienten co%pletas, satis'ec.as, plenas y .asta exultantes tras su parto vaginal# ;or ello la %ayora de sociedades cient'icas reco%iendan intentar el traba$o de parto#

'&espus de cuntas cesreas se puede intentar un PV&C*

Seg=n un reciente estudio el riesgo de rotura de =tero en caso de dos o %s cesreas es s&lo ligera%ente superior pero presentan el %is%o grado de %orbi9%ortalidad )ue los partos con s&lo una cesrea previa por lo )ue no .ay %otivo para desaconse$ar el intento de parto en las %adres )ue lo deseen# ;or el contrario, los riesgos de .acer una nueva cesrea con un .istorial previo de varias cesreas son %uc.o %s elevados )ue cuando .ay una =nica cesrea, por lo )ue la i%portancia de intentar el parto vaginal es %s signi'icativa#

P*Q Guise R9J, Eden S, E%eis 3, :en%an J+, Jars.all /, Gu 2, RaniH 2, /ygren ;, TalHer J, Jc:onag. J# 4aginal Birt. +'ter 3esarean, /e- Dnsig.ts# Evidence 2eportUTec.nology +ssess%ent /o#*5*# 0;repared by t.e Oregon Healt. V Science (niversity Evidence9based ;ractice 3enter under 3ontract /o# >5!9>!! 9*!!A 9D1# +H2F ;ublication /o# *!9E!!?# 2ocHville, J:, +gency 'or Healt.care 2esearc. and Fuality# Jarc. >!*! P>Q E# Lieber%an, E# Ernst, R# 2ooHs, S# Stapleton and B# Gla%%, 2esults o' t.e national study o' vaginal birt. a'ter cesarean in birt. centers, Obstet Gynecol *!B 0>!!B1, pp# 5??W5B> P?Q Ro.nson, S#3#, and B#+# :aviss# >!!A# Outco%es o' planned .o%e birt.s -it. certi'ied pro'essional %id-ives, large prospective study in /ort. +%erica# BJR ??!0 A!A1, *B*6W*B*5 PBQ G# Latendresse, ;#+# Jurp.y and R#T# Gullerton, + description o' t.e %anage%ent and outco%es o' vaginal birt. a'ter cesarean birt. in t.e .o%ebirt. setting, R Jid-i'ery To%ens Healt. A! 0>!!A1, pp# ?<6W?5* PAQ Haas +4# Ho%ebirt. a'ter cesarean, t.e %yt. V t.e reality# Jid-i'ery Today Dnt Jid-i'e# >!!< Su%%erC0<61,BB9 , 6<95 P6Q J# Lydon92oc.elle, 4# L# Holt, T# 2# Easterling, and :# ;# Jartin# 2isH o' (terine 2upture :uring Labor +%ong To%en -it. a ;rior 3esarean :elivery# / Engl R Jed >!!*C ?BA,?9< P Q Ta.seen S, Gri''it.s J# 4aginal birt. a'ter t-o caesarean sections 04B+39>19a syste%atic revie- -it. %eta9analysis o' success rate and adverse outco%es o' 4B+39> versus 4B+39* and repeat 0t.ird1 caesarean sections# BROG# >!*! RanC** 0*1,A9*5#

Parto vaginal despus de una cesrea

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Si usted tuvo una cesrea, eso no significa que tenga que dar a luz de nuevo de la misma manera" ?uchas mu$eres pueden tener partos vaginales despu&s de una cesrea" Esto se llama parto vaginal despu&s de una cesrea '4(.*+"

'(u de o pensar respecto a un parto vaginal despus de una cesrea*

La ma!or#a de las mu$eres que intentan el parto vaginal despu&s de una cesrea pueden dar a luz por v#a vaginal" Si usted puede tener este tipo de parto, ha! muchas buenas razones para intentarlo en lugar de someterse a una cesrea" %lgunas son:

Estada ms corta en el hospital +ecuperaci n ms rpida -inguna ciruga #enor riesgo de contraer infecciones #enos posibilidades de necesitar una transfusi n de sangre Le puede a!udar a evitar futuras cesreas. Esto es algo bueno para las mujeres que quieren tener ms hijos.

'Cules son los riesgos*

El riesgo ms grave con el parto vaginal despu&s de una cesrea es la ruptura del 3tero" La p&rdida de sangre por una ruptura puede ser un riesgo para la madre ! puede causarle da1o al beb&" Las mu$eres que intentan el parto vaginal despu&s de una cesrea ! no tienen &:ito son igualmente ms propensas a necesitar una transfusi0n de sangre" Tambi&n ha! un ma!or riesgo de contraer una infecci0n en el 3tero"

'(uin puede tener un parto vaginal despus de una cesrea*

La posibilidad de una ruptura depende de cuntas ! qu& tipo de cesreas tuvo antes" 2sted puede ser capaz de tener un parto vaginal despu&s de una cesrea si no ha tenido ms de un parto por cesrea en el pasado" 4ero eso no es todo"

El corte en el tero de la cesrea previa debe ser lo que se denomina transversal bajo. El mdico le puede solicitar un informe de su cesrea. -o debe haber ningn antecedente de ruptura del tero ni cicatrices de otras cirugas.

Su m&dico necesitar asegurarse de que su pelvis sea lo suficientemente grande para un parto vaginal ! vigilar para ver si usted tiene un beb& grande" 4uede que no sea seguro para el beb& pasar a trav&s de la pelvis" .ado que los problemas pueden ocurrir rpidamente, el lugar donde usted va a tener su parto tambi&n es un factor"

%endr que estar en algn lugar donde la puedan vigilar durante todo su trabajo de parto. El mdico ! el equipo mdico correcto deben estar cerca para reali"ar una cesrea de emergencia si las cosas no salen segn lo planeado. Los hospitales ms peque(os puede que no tengan el equipo adecuado. Es posible que necesite ir a un hospital ms grande para dar a lu".

'(uin decide si de o intentar un parto vaginal despus de una cesrea*

2sted ! su m&dico decidirn si un parto vaginal despu&s de una cesrea es apropiado en su caso" @able con su m&dico respecto a los riesgos ! beneficios para usted ! su beb&" El riesgo de cada mu$er es diferente, as# que pregunte cules son los factores que ms importan en su caso" *uanto ms sepa respecto al parto vaginal despu&s de una cesrea, ms fcil ser decidir si es adecuado para usted" Si su m&dico le dice que puede tener un parto vaginal despu&s de una cesrea, es mu! probable que le va!a bien" %lrededor de = de cada > mu$eres que intentan este tipo de parto son capaces de dar a luz por v#a vaginal" Tenga en cuenta que usted puede intentar un parto vaginal, pero puede necesitar una cesrea de todos modos"

No) res alternativos

,675

#e"erencias
)erghella (, Landon ?)" ,n: /abbe S/, Aieb!l BC, Simpson BL, et al, eds" Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies" 5th ed" 4hiladelphia, 4a: Saunders ElsevierD <6;<:chap <6"

Actuali.ado/ 012314524

(ersi0n en ingl&s revisada por: Susan StorcE, ?., F%*-/, *hief, Eastside .epartment of -bstetrics and /!necolog!, /roup @ealth *ooperative of 4uget Sound, )ellevue, GashingtonD *linical Teaching Facult!, .epartment of -bstetrics and /!necolog!, 2niversit! of Gashington School of ?edicine" %lso revieHed b! .avid Iieve, ?., ?@%, ?edical .irector, %"."%"?" @ealth Solutions, Ebi:, ,nc" Traducci0n ! localizaci0n realizada por: .rTango, ,nc"
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5esrea ,arto

%"."%"?", ,nc" est acreditada por la 2C%*, tambi&n conocido como %merican %ccreditation @ealth*are *ommission 'HHH"urac"org+" La acreditaci0n de la 2C%* es un comit& auditor independiente para verificar que %"."%"?" cumple los rigurosos estndares de calidad e integridad" %"."%"?" es una de las primeras empresas en alcanzar esta tan importante distinci0n en servicios de salud en la red" *onozca ms sobre la politica editorial, el proceso editorial ! la poliza de privacidad de %"."%"?" %"."%"?" es tambi&n uno de los miembros fundadores de la Bunta Jtica de Salud en ,nternet '@ealth ,nternet Ethics, o @i7Ethics+ ! cumple con los principios de la Fundaci0n de Salud en la Ced '@ealth on the Aet Foundation: HHH"hon"ch+" La informaci0n aqu# contenida no debe utilizarse durante ninguna emergencia m&dica, ni para el diagn0stico o tratamiento de alguna condici0n m&dica" .ebe consultarse a un m&dico con licencia para el diagn0stico ! tratamiento de todas ! cada una de las condiciones m&dicas" En caso de una emergencia m&dica, llame al K;;" Los enlaces a otros sitios se proporcionan s0lo con fines de informaci0n, no significa que se les apruebe" L ;KKM7<6;= %"."%"?", ,nc" La duplicaci0n para uso comercial debe ser autorizada por escrito por %.%? @ealth Solutions"

,l parto en )ujeres con varias cesreas anteriores

2n estudio que se publicar en febrero de <6;6 en BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, una de las revistas m&dicas ms prestigiosas, muestra que las mu$eres con = o ms cesreas anteriores que intentan un parto vaginal tienen tasas de &:ito ! riesgos similares de morbilidad materna 'de posibles complicaciones para la

madre+ que las mu$eres que tienen una sola cesrea anterior, ! una morbilidad similar 'sumados los partos vaginales ! las cesreas de emergencia+ a aquellas que dan a luz mediante una cesrea de repetici0n" El parto vaginal planificado despu&s de cesreas '4(.*+ se refiere a cualquier mu$er a la que se le ha!a realizado una cesrea anteriormente ! que prueba a dar a luz por v#a vaginal, en lugar de repetir cesrea" %unque las tasas de complicaciones entre las mu$eres con < cesreas anteriores, con incisi0n transversal ba$a '4fannenstiel+, que intentan un parto vaginal, son relativamente ba$as, incluida la posibilidad de complicaciones graves como la rotura uterina, los datos sobre los resultados en mu$eres con ms de < cesreas anteriores eran mu! limitados" El %merican *ollege of -bstetricians and /!naecologists '%*-/+ ! el Co!al *ollege of -bstetricians and /!naecologists 'C*-/+, las sociedades de ginec0logos ! obstetras norteamericana ! britnica, respectivamente, no recomendaban el 4(.* a partir de = cesreas anteriores"';+ En el caso de la Sociedad Espa1ola de /inecolog#a ! -bstericia, s0lo anima al 4(.* cuando no ha habido ms que ; cesrea anterior" En este estudio, los investigadores quer#an estimar la tasa de &:ito ! riesgos de complicaciones maternas en mu$eres con = o ms cesreas anteriores que probaban un 4(.*" El estudio revis0 datos de diferentes centros de ;M maternidades del noreste de los Estados 2nidos, entre ;KK5 ! <666" en total, inclu!eron datos de <N"66N mu$eres que hab#an tenido al menos ; cesrea anterior" Los resultados indican que las mu$eres que ten#an = cesreas anteriores o ms no presentaban diferencias en cuanto a morbilidad cuando probaban un 4(.* ! cuando optaban por una nueva cesrea" Las 8K mu$eres incluidas en el estudio que ten#an = o ms cesreas anteriores ! que optaron por un 4(.* tuvieron las mismas posibilidades de conseguirlo que las mu$eres con ; o < cesreas anteriores: un MK,89, comparado con un MN9 ! un M>9 respectivamente" %dems, ninguna de ellas e:periment0 una complicaci0n materna significativa, como ruptura uterina, laceraci0n de arteria uterina, o da1os en la ve$iga urinaria" Estas cifras de &:ito son e:traordinariamente positivas, pues indican que las mu$eres con ms de = cesreas anteriores tendr#an alrededor de un <N9 de posibilidades de finalizar un nuevo embarazo con una nueva cesrea" 2n <N9, apro:imadamente, es el porcenta$e de cesreas que se vienen realizando a mu$eres Ode ba$o riesgoO, con embarazos normales, ! sin ninguna cesrea anterior" Los autores sugieren que, dados los resultados, descartar el PV&C para )ujeres con 6 o )s cesreas anteriores podr7a no estar asado en la evidencia cient7"ica" Las mu$eres con un historial de = o ms cesreas anteriores, en caso de nuevo embarazo, no

e:perimentan ma!ores complicaciones en caso de optar por un parto vaginal o por repetir cesrea" Los riesgos asociados con las cesreas m3ltiples son, entre otros, las complicaciones relacionadas con la cirug#a ! la inserci0n anormal de la placenta en embarazos posteriores" La investigadora principal, .ra" %lison *ahil, del departamento de /inecolog#a ! -bstetricia, de la 2niversidad de Gashington 'St" Louis School of ?edicine+ declar0 que Estos datos sugieren que las mu$eres con = o ms cesreas anteriores que prueban un 4(.* tienen tasas de &:ito ! riesgos similares a aquellas que tienen ; o < cesreas anteriores, ! $unto con otras publicaciones, sugiere que tal vez sea hora de revisar las actuales recomendaciones para pruebas de parto vaginal en mu$eres con ms de ; cesrea anterior " ?uchos hab#an propuesto una apro:imaci0n conservadora de las pruebas de 4(.*, ! estamos de acuerdo en que eso es prudente" 4ero nuestra evidencia no sugiere que una apro:imaci0n conservadora, que nosotros interpretamos como un aborda$e que pretenda reducir la morbilidad P! concretamente el riesgo de ruptura uterinaQP pase necesariamente por permitir el 4(.* solo a mu$eres con una 3nica cesrea anterior" *on una selecci0n adecuada de las pacientes, el 4(.* despu&s de < o = cesreas anteriores, en ciertos casos puede ser razonablemente seguro " 4hilip Steer, editor $efe de )B-/, afirma: %unque la confianza en los resultados del estudio se vea limitada por la muestra relativametne peque1a de mu$eres que hab#an tenido = cesreas anteriores, estos resultados proporcionan una informaci0n adicional para las mu$eres ! contribu!en a la evidencia disponible sobre &:ito ! seguridad del 4(.* en mu$ers con ms de una cesrea anterior " *omo el parto no siempre se a$usta a los planes, los resultados pueden servir como referencia para los m&dicos cuando una mu$er con = o ms cesreas anteriores se pone de parto espontneamente " #e"erencias O(aginal birth after caesarean for Homen Hith three or more prior caesareans: assessing safet! and success"O *ahill %" Tuuli ?, -dibo %, Stamilio ., ?acones /" )B-/ <6;6D .-,: ;6";;;;/$";>M;76N<8"<6;6"6<>K8":"

%bstract: http://HHH="interscience"Hile!"com/$ournal/;<=<55568/abstract Notas ;" %merican *ollege of -bstetricians and /!necologists '%*-/+" 4ractice )ulletin RN>: (aginal birth after previous cesarean" -bstet /!necol <66>D;6>:<6=7;<D Co!al *ollege of -bstetricians and /!naecologists 'C*-/+ /reen7top /uideline Ao">N, )irth %fter 4revious *aesarean )irth 'Februar! <66M+" http://HHH"rcog"org"uE/Homens7 health/clinical7guidance/birth7after7previous7caesarean7birth7green7top7>N 8uente %merican *ollege of -bstetricians and /!necologists
Tener un parto por cesrea no implica que los si!uientes deban ser de la misma )orma. Aunque sta sea una $ersi+n bastante e*tendida, un nue$o estudio hecho a partir de la in)ormaci+n de partos reales a)irma que es posible tener un parto vaginal despus de tres o ms cesreas . Antes se crea que haber tenido un primer parto por cesrea condicionaba a que el si!uiente )uera de la misma )orma por ries!o a su)rir una rotura de la cicatri% uterina durante el trabajo de parto, sin embar!o son cada $e% ms )recuentes los partos $a!inales despus de una cesrea (&'# " sin complicaciones para la madre ni para el beb. (n un nue$o estudio publicado en BJOG !nternational Journal o" Obstetrics # G$naecolo%$& los in$esti!adores encontraron que las mujeres con por lo menos tres cesreas pre$ias no tu$ieron mayor ries!o de su)rir una ruptura uterina en el parto $a!inal que aquellas que haban tenido una cesrea pre$ia. &ara lle!ar a esta conclusi+n se anali%aron las historias clnicas de ;P.000 mujeres que haban tenido al menos una cesrea pre$ia con una incisi+n trans$ersal baja (un corte hori%ontal en la parte ms baja del 7tero", la cual tiene bajo ries!o de ruptura. (ntre ellas, 2/0 haban tenido tres cesreas pre$ias, de las cuales 2? intentaron un parto $a!inal mientras que el resto pre)iri+ repetir la cesrea. 4o hubo en los dos !rupos ning(n caso de ruptura uterina. (ntre las 2? que tu$ieron un parto $a!inal no hubo casos de lesiones en la $eji!a ni los intestinos, o laceraciones en la arteria uterina, sin embar!o s lo hubo en un ; por ciento entre las que repitieron la cesrea. (n los casos en que no )ue necesario optar por una cesrea de emer!encia durante el trabajo de parto, las posibilidades )ueron similares sin importar la cantidad de cesreas pre$ias. (n resumen, las posibilidades de +ito de tener un parto $a!inal despus de una o dos cesreas se situ+ en un QP por ciento, mientras que despus de tres o ms cesreas, aument+ a un 20 por ciento. (stos halla%!os demuestran que, si bien cada mujer es un mundo y debe ser el !inec+lo!o quien en cada caso e$al7e los ries!os de intentar un parto $a!inal despus de una o $arias cesreas, el parto vaginal podra ser una opci&n segura incluso despus de tres o ms cesreas sin suponer un ries!o mayor que las que han tenido s+lo una.

#e ser as, de cara a las nue$as e$idencias que rati)ican $ersiones anteriores, los !inec+lo!os deberan plantearse una modi)icaci+n en las recomendaciones a las embara%adas a la hora de decidir el tipo de parto que tendrn.