DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE EL SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Gmez Puerta Jos, Cervera Richard Jornal of Autoimmunity 2014 1-6

El sndrome antifosfolipido para su definicin debe incluir la presencia de trombosis venosaarterial recurrente como sntomas cardinales que pueden estar acompaados de otros hallazgos clnicos como trombocitopenia, y la presencia de anticuerpos antifosfolipidos tales como anticoagulante lupico, anticuerpos anticardiolipina, y anticuerpos anti B2 glicoprotena I. Este sndrome puede presentar aisladamente sin condiciones mdicas de base llamndose SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO(SAF) PRIMARIO o hacerlo en asociado a otras patologas como l LES u otras condiciones autoinmunitarias, infecciones, drogas y malignidad. Los anticuerpos antifosfolipidos pueden aparecer en pacientes asintomticos, como en aquellos en los cuales puede encontrarle una clnica florida con trombosis venosas o arteriales, mujeres con abortos recurrentes, o cuyas manifestaciones corresponden a trombo9citopenia, anmica hemoltica o livedo reticularis. De igual manera, puede presentarse como un evento rpidamente progresivo con micro trombosis que llevan a falla multiorganica fenmeno al cual se le ha acuado el trmino de Sndrome antifosfolipido catastrfico. 1 a 5 % de las personas tienen anticuerpos antifosfolipidos (AAF), pero solo una minora desarrollar la enfermedad, con una incidencia de 5 casos nuevos por 100000 personas por ao, y prevalencia de40-50 casos por 100000 personas. Los AAF son positivos en un 13% de los pacientes que hacen ECV, 9.5% de los pacientes que hacen TVP y % dee3 las mujeres con morbilidad obsttrica. El sndrome antifosfolpido catastrfico se presenta en el 1% de los casos atendidos, porcentaje que no es despreciable dadas la elevada mortalidad asociada. La presencia de AAF como evento desencadenantes de la trombosis no ha sido aclarada. Al parecer estos estn dirigidos contra protenas plasmticas que se encuentra sobre o cerca de las membranas de las clulas endoteliales o de las plaquetas. Dentro de los posibles mecanismos patognicos podemos encontrar inhibicin de los reacciones de anti coagulacin por bloqueo de B2GPI, protena C, antitrombina o desplazamiento de la anexina A5; potencializando la actividad procoagulatoria de las clulas endoteliales, por desregulacin de eicosanoides, aumento del estrs oxidativo, favoreciendo la activacin plaquetaria, o incrementando la expresin del receptor toll 7 y 8. Las manifestaciones clnicas incluyen trombosis arteria y venosas , perdidas fetales y trombocitopenia, sin embargo pueden variar de acuerdo si el compromiso corresponde a 1 o ms vasos, por tal razn durante la evolucin de la enfermedad pueden observase otras manifestaciones tales como livedo reticularis, infartos cerebrales, eventos isqumicos transitorios, embolismo pulmonar, epilepsia, vegetacin es valvulares entre otros. Lo anterior hace que los hallazgos de laboratorio sean variados y que sean organodependientes. De acuerdo al Euro Phospholipid Project los anticuerpos anticardiolipina se encuentran en el 8% de los casos (IgG primordialmente ), el anticoagulante lupico en un 53%(junto con aCL

corresponde al 41%), los ANA en un 59%(Anti dsDNA principalmente) y otros como el factor reumatoideo y las crioglobulinas en un 7.8 y 3.5 respectivamente.

Las nuevas clasificaciones (Sydney) han incluido para la clasificacin criterios de laboratorio como anti B2GPI , as como algunas caractersticas particulares como compromiso de las vlvulas cardiacas, livedo reticulares, trombocitopenia, nefropata asociado a SAF y otras manifestaciones a nivel de sistema nerviosos central como por ejemplo el deterioro cognitivo . A continuacin menciono los criterios: 1. Unos o ms episodios de trombosis venosa, arterial o de pequeo vaso, en algn tejido u rgano. La trombosis debe ser confimada por imgenes, Doppler o histopatologa., con las excepcin de las trombosis venosa superficial. Para la confirmacin histopatolgica, la trombosis debe estar presente sin evidencia significativa de inflamacin de la pared de los vasos sanguneos. 2. Morbilidad Obsttrica a. Uno o ms muertes inexplicada en un feto morfolgicamente normal a las 10 semanas o mas de gestacin, con feto morfolgicamente normal a la ultrasonografia o por el examen directo de feto o b. Uno o ms nacimientos de un neonato morfolgicamente normal antes de las 34 semanas de gestacin debido a : eclampsia o preeclampsia severa definida de acuerdo a los criterios estandarizados o caractersticas reconocibles de insuficiencia placentaria. c. Tres o ms abortos espontneos consecutivos inexplicados antes de las 10 semanas de gestacin, excluyendo anormalidad anatmica y hormonal materna y causas cromosmicas maternas o paternas.

CRITERIOS DE LABORATORIO 1. Anticuerpos anticardiolipina IgG y\o el isotipo IgM en sueros o plasma presentes en titulaciones medias o altas mayor de 40 GPL o MPL o mayor del percentil 99, o la media ms 3 desviaciones estndar de 40 controles sanos, en 2 o mas ocasiones con intervalos de 12 semanas, medidos con mtodos estandarizados. 2. Anticoagulante lupico presente en plasma en 2 o ms ocasiones con intervalo de 12 semanas, medido de acuerdo a las guas de la sociedad internacional de Trombosis y Hemostasia. 3. AntiB2GPI IgG o IgM en suero o plasma, presenta en dos o ms ocasiones con intervalos de 12 semanas medidos por mtodos estandarizados de ensayos de Inmunoabsorcin enzimtica de acuerdo a los procedimientos recomendados. Se define SAF si est presente al menos 1 de los criterios clnicos y uno de los criterios de laboratorio, teniendo en cuenta que las pruebas de laboratorio deben ser realizadas al menos 12 semanas despus del inicio de las manifestaciones clnicas.

Varios intentos se han realizado para estandarizar los criterios tendientes a identificar los individuos en alto riesgo de trombosis que cursan con AAF. En el caso de mujeres embarazadas con SAF que presentan triple positividad para AAF y/o tromboembolismo previo tiene una alta probabilidad de tener un pobre desenlace neonatal que aquellos pacientes que tiene solo 2 o 1 marcador y no tienen historia de trombosis. GAPSS (Score global para SAF) incluye factores 6: anticuerpos anticardiolipina IgG/IgM (5puntos), IgG/IgM anticuerpo anti B2GPI (4 puntos), Anticoagulante lupico (4 puntos), IgG/IgM anticuerpos anti complejo fosfatidilserina protrombina, (3 puntos), hiperlipidemia (3 puntos) e hipertensin arterial (1 punto). Un score mayor de 10 parece tener un rendimiento diagnostico adecuado. Est pendiente validad la escala en otros grupos, pero puede ser una herramienta adecuada para evaluar el riesgo de trombosis en pacientes con SAF. En cuanto al tratamiento existen diferentes alternativas teraputicas, que incluyen dosis altas de esteroides, inmunosupresores, plasmaferesis. La disminucin o eliminacin es sin embargo temporal, con recuperacin rpida de sus valores previos al cesar la terapia en 1 a 3 semanas. Por tanto no es el objetivo teraputico disminuir los valores de anticuerpos, as como el uso de inmunosupresores generalmente no est indicado, a menos que se requiere para tratar condiciones de base. El riesgo de recurrencia de trombosis es marcadamente alto tras los siguientes seis meses que siguen a la suspensin de la terapia, sugiriendo la existencia de un fenmeno de rebote. El uso de anticoagulantes es esencial en aquellos pacientes con historia de eventos tromboticos previos. Pacientes con bajo riesgo de SAF, o con factores desencadenantes conocidos, la anti coagulacin debe administrarse durante 3 a 6 meses junto con antiagregantes, asegurndose de mantener INR 2.0-3.0. Si ha ocurrido trombosis arterial el INR debe mantenerse alrededor de 3.o o recibir terapia combinada con antiagregantes y anti coagulacin manteniendo en este caso INR 2.0 3.0. La anticaogulacin a largo plazo con warfarina es la piedra angular del tratamiento. Al momento existen nuevas terapia que actual directamente sobre inhibidores anti Da como rivalizaban, apixaban y edoxaban as como inhibidores directos de la trombina como debigatran etexilato. La trombocitopenia en estos casos es leve a moderada y no requiere tratamiento, salvo que sean refractarios al tratamiento con prednisolona. Si no hay respuesta pueden considerar terapia inmunosupresoras como azatioprina, inmunoglobulinas intravenosas rituximab.. Se debe tener presente en casos de trombocitopenia moderada a severa no est contraindicada la anti coagulacin. El manejo del sndrome antifosfolipido catastrfico comprende el tratamiento combinado con heparina, altas dosis de esteroides, plasmaferesis e inmunoglobulinas intravenosas. Si el paciente presente un SFA catastrfico refractario, rituximab y eculizumab son alternativas adecuadas. Eculizumab ha sido aprobado para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxstica nocturna, con un efecto beneficioso en pacientes con microangiopatias, disminuyendo a la hemlisis y bloqueando efectos lesivos mediados por complemento, analgicamente se ha encontrado efectos prometedores en pacientes con SAF con microangiopatia trombotica post trasplante renal. En pacientes que nunca han sufrido un evento trombocito , deben tratarse los factores de riesgo asociados como hipertensin, diabetes , nefritis y evitar el consumo de tabaco y el sedentarismo. La trombo profilaxis farmacolgica debe tomar como referente el perfil de anticuerpos, la existencia de otros factores pro tromboticos, la comorbilidad en especial LES y el riesgo evaluado

pro la escala GAPSS. Los pacientes de alto riesgo trombo profilaxis primaria con hidroxicloroquina y bajas dosis de aspirina estn recomendados. Los paciente sometidos a cirugas, deben recibir profilaxis antitrombtica o aquellos que tengan estancias prolongadas en cama o durante el puerperio. Ante estas circunstancias el uso de heparinas de bajo peso molecular est recomendado. Bajas dosis de aspirina administradas desde el inicio de la gestacin hasta antes del parto se acepta como terapia orientada a prevenir prdidas fetales, que puede ser combinada con heparina subcutnea en caso de que hayan ocurrido prdidas previas aun recibiendo aspirina. En este contexto la evaluacin de la circulacin placentaria indicar si hay insuficiencia vascular, y el parto debe ser desencadenado en el momento que ocurra sufrimiento fetal.