Dermatologa peditrica

1 DERMATITIS ATPICA O ECZEMA

Se define como una dermatosis pruriginosa crnica con exacerbaciones y remisiones, es un prurito que erupciona. Por lo general existe ditesis atpica, es decir una tendencia a desarrollar otras condiciones atpicas como asma y rinitis. Su patogenia se asocia a defectos genticos en las protenas que dan forma a la barrera epidrmica. Existe una prevalencia en Chile de entre un 10 a un 2,5%. El 60% de los casos se presenta durante el primer ao y el 95% antes de los cinco aos. La mitad de los casos remite antes de los 3 aos y el 75 % antes de los 16 aos. La prevalencia aumenta a un 80% en hijos de padres atpicos, adems se asocia a la industrializacin y a clase econmica alta. La clnica es prurito que cursa en brotes, manifestaciones cutneas (xerosis o piel seca, queratosis pilar, pitiriasis alba, fisuras auriculares e intranasales, dermatitis palmo-plantar, liquen crnico, queilitis, pliegues del cuello), adems 55% tiene compromiso ocular y psicolgicamente son nios precoces activos y agresivos. Existen formas clnicas de acuerdo a la edad de presentacin: Dermatitis atpica del lactante (2 meses a 2 aos): erupcin muy pruriginosa que afecta cara, cuero cabelludo y cuello, siempre respetando zonas periorbitaria, perioral y el vrtice nasal. Tambin se puede afectar la superficie extensora de extremidades, dorso de manos, pies y tronco. Generalmente se inicia con eritema mejillas asociada o no a vesculas. Dermatitis atpica del nio (2 a 12 aos): la afeccin en cara es menos frecuente y pueden presentar dos tipos de lesiones, prurigo (ppulas excoriadas o con costra hemtica) o la forma liquenoide en donde existen placas de bordes ntidos formadas por micro ppulas planas y confluentes, ambas ubicadas en superficies flexoras de extremidades. Dermatitis atpica del adolescente-adulto (mayor de 12 aos): clnica similar a de la fase infantil pero con mayor liquenificacin. Se puede asociar a afeccin ungueal secundaria.

El diagnstico es clnico, se requiere la presencia de tres criterios mayores y tres criterios menores. Siendo los mayores prurito, lesiones cutneas crnicas y recurrentes, topografa y morfologa clsica de las lesiones y antecedentes familiares o personales atpica. El tratamiento se basa en aliviar los sntomas e incluye: Cuidados de la piel: baos diarios cortos, usando sustitutos de jabn y secando sin frotar. Evitar uso de detergentes. Mantener la piel hidratada con lociones no alcohlicas. Identificar y evitar desencadenantes. Alivio del prurito con antihistamnicos. Uso de corticoides de baja y mediana potencia, puede utilizarse de alta potencia pero por periodos cortos de tiempo. Casos severos se puede utilizar pulsos cortos de corticoides sistmicos. Inmunomoduladores. Tratar posible infeccin se estafilococo aureus, utilizando mupirocina tpica.

2 DERMATITIS SEBORREICA INFANTIL

Erupcin crnica autolimitada confinada en rea de abundancia de glndulas sebceas (cuero cabelludo, odo externo y centro de la cara), se asocia a sobreproduccin de sebo por aumento de glndulas sebceas estimulado por paso de hormonas transplacentarias y a la colonizacin por Malasezzia. En el caso de la forma infantil se presenta principalmente durante los tres primeros meses de vida, y se prolonga hasta el ao. El cuadro es crnico y se define por placas eritematosas con escamas amarillentas de aspecto grasiento que pueden descamarse, suelen ser asintomticas. En los pliegues las lesiones tienden a ser confluentes y ms brillantes. Tratamiento se basa en educar a los padres de que el cuadro es autolimitado y en cuidados bsicos de la piel como el uso de emolientes y remocin de las escamas con un cepillo suave. Si no se resuelve el cuadro con medidas bsicas se puede aplicar ketoconazol tpico al2% una vez al da por una semana, asociado o no a corticoides tpicos.

3 DERMATITIS DEL PAAL

Trmino utilizado para describir cualquier erupcin inflamatoria de la piel que se produce en el rea cubierta por el paal:

3.1 DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA:

Es la causa ms frecuente de dermatitis del rea del paal, la gnesis se basa en la humedad persistente que produce disrupcin de estrato crneo de la piel, adems existe friccin y deposiciones asociadas. La cndida es un factor secundario ya que no se asla en todos los casos. Clnicamente se aprecia eritema confluente semejante una quemadura, en casos severos puede haber ppulas, vesculas y erosiones. Los pliegues generalmente no se encuentran afectados. El tratamiento es aseo frecuente con cambio del paal, secar piel sin frotar, exponer el rea del paal al ambiente y utilizar vaselina o productos que contengan xido de zinc.

3.2 DERMATITIS INFECCIOSA POR CNDIDA:

Se sospecha si el cuadro se prolonga ms de tres das, se observa eritema rojo brillante que compromete los pliegues con un collarete descamativo en los bordes, asociado con satelitosis. Adems existe historia asociada de uso de ATBs, diarrea o lesin oral. El tratamiento se basa en la media generales, asociado a clotrimazol o miconazol tpico cada 6 horas por 10 das. La persistencia se asocia a diabetes tipo 1 o alguna inmunodeficiencia.

3.3 DERMATITIS ALRGICA

Se produce por algn alrgeno presente en el paal, su prevalencia es desconocida. Existe una lesin tpica que se presenta como un cinturn. Si se sospecha se puede realizar un test de parche para identificar el agente etiolgico.

4 PICADURAS POR INSECTOS Y PRRIGO AGUDO

Mosquitos y moscas: en pacientes no sensibilizados produce una ppula eritematosa pruriginosa de pequeo tamao. En pacientes sensibilizados produce habones urticarianos pruriginosos o ndulos firmes. El diagnstico se basa en aparicin aguda, punto central de picadura e incidencia estacional. El tratamiento es con antihistamnicos, compresas fras y/o lociones antipruriginosas (mentol o alcanfor). Pulgas (humana, felina o canina): ppula urticariana con punto central hemorrgico, en general pican ms de una vez por lo que dan lesiones mltiples y agrupadas sobre todo en zonas donde la ropa se adhiere bien a la piel. Tungiasis: infeccin en piel causada por la pulga de arena, en Chile no existen casos endmicos. Se observan como tumoraciones rojiza-negruzcas con un punto central o ulceracin (representa tunga femenina que ingresa a la dermis). El tratamiento es quirrgico.

 Chinches: lesiones similares a las pulgas en zonas expuestas. Prrigo agudo (urticaria papular): condicin frecuente en nios, se caracteriza por una erupcin papular recurrente o crnica secundaria a hipersensibilidad a picadura de insecto. Es pruriginosa y deja lesiones erosionadas por grataje. Lesiones habitualmente curan en 1 a 2 semanas y pueden dejar eritema o hiperpigmentacin, recurre con frecuencia si es que no se elimina agente causal. El tratamiento es con antihistamnicos orales y corticoides tpicos, como prevencin se pueden utilizar repelentes DEED.

5 URTICARIA AGUDA
Lesin tpica es una placa eritematosa y muy pruriginosa, en ocasiones se acompaa de angioedema. Los cuadros agudos son aquellos de menos de 6 semanas de evolucin y se asocian a drogas, alimentos, picaduras de insectos o infecciones. Las lesiones son placas eritematosas bien circunscritas, solevantadas y generalmente con un centro plido, el prurito que ocasionan no deja realizar actividades de la vida diaria y es ms severo en las noches. Las lesiones aparecen en minutos u horas y desaparecen a las 24 horas. El tratamiento inicial es controlar el prurito con antihistamnicos, ya que 2/3 de los casos son autolimitados. Se puede adicionar glucocorticoides por una semana, prednisolona 0,5 a 1 mg/kg/da.

6 HEMANGIOMAS
Los hemangiomas infantiles son los tumores vasculares ms comunes, se caracterizan por una fase de crecimiento y una fase de involucin. A diferencia de las malformaciones vasculares las cuales no involucionan. Generalmente son asintomticos pero se pueden complicar y generar ulceraciones (15%) y desfiguracin permanente, en los casos que se producen en rganos puede generar disfuncin de estos. La mayora de las lesiones no son evidentes al nacer pero se vuelven evidente durante los primeros meses o das. En un 20% de los casos las lesiones son mltiples y existe predileccin por cabeza y cuello pudiendo estar en piel, mucosas u rganos internos. Lo ms comn es la presentacin superficial consistente en una

ppula, ndulo o placa roja brillante. Los profundos o subcutneos se ven como ndulo solevantado color piel que posee tono azulado o telangectasias. Se pueden clasificar en localizados o segmentarios, estos ltimos aparecen en parche o como placa en una zona geogrfica determinada. Estos se asocian ms a complicaciones y tienen peor pronstico en relacin al tratamiento: Sndrome PHACE: gran hemangioma segmentario en cara o cuello asociado a malformacin congnita (ms comn cerebrovascular), anomalas cardiacas o de grandes vasos, alteraciones oftalmolgicas, anormalidades endocrinas y prdida auditiva. Lesiones lumbosacras: se asocian a mielopata y anormalidades genitourinarias o anorectales. Lesiones en zona de la barba: se asocia a posible hemangioma larngeo.

La mayora no requiere tratamiento, slo se tratan las que pueden comprometer la vida o la funcin de algn rgano, actualmente se utiliza de primera lnea propranolol 2mg/Kg/da dividido en 3 dosis por al menos 6 meses. Los corticoides orales se reservan para casos que no responden.

7 VERRUGAS
Verrugas vulgares: ppulas hiperqueratsicas color piel, ms frecuente en codo, dedos, rodillas y pliegue ungueal. Verruga plantar: similar a vulgares pero son endofticas, producen dolor a la palpacin (signo del timbre). Verruga plana: se generan ms en el dorso de las manos. Verrugas mucosas: en mucosa oral, lingual. Son blanquecinas. Condiloma o verruga genital: aspecto papilomatoso con superficie lisa de color rosado son verrucosos acuminados. Se dan por VPH 6 o 11. Si infeccin es persistente se debe tomar biopsia

El tratamiento es con nitrgeno lquido, electrocoagulacin, cido saliclico.

8 MOLUSCOS
Ppulas amarillentas con umbilicacin en su cspide, causada por POX virus. El tratamiento es con curetaje, nitrgeno lquido o electrocoagulacin.

9 HERPES SIMPLE GENITAL

Infeccin producida principalmente por VHS tipo II, aunque la incidencia por VHS tipo I ha ido aumentando. La infeccin es transmitida sexualmente por relaciones genitales u oro-genitales. La clnica vara segn el periodo de la infeccin en la que nos encontramos: Primoinfeccin: primeros siete das, existe prdromo de ardor y prurito asociado a eritema y edema, posteriormente aparecen vesculas de 1 a 3 mm en el sitio de inoculacin. Se asocia a fiebre, compromiso del estado general, mialgias y linfoadenopatas dolorosas. El cuadro se resuelve luego de 15 das, generalmente la primoinfeccin es asintomtica. Infeccin latente: no existen lesiones pero el virus persiste en ganglios nerviosos, pudiendo generar recurrencias. Infeccin recurrente: la mayora sintomticas, se presenta un cuadro clnico ms atenuado con lesiones localizadas y de menor duracin que en la primoinfeccin. Puede existir tanto lesiones genitales como para-genitales. Los desencadenantes son estrs fsico o emocional, fiebre, trauma (relaciones sexuales), factores hormonales, infecciones sistmicas o inmunosupresin.

Existe el cuadro de herpes genital recidivante, el cual corresponde a seis o ms episodios de herpes genital por ao, en estos casos se recomienda la terapia de supresin. El diagnstico es fundamentalmente clnico pero puede apoyarse por laboratorio, disponemos de l test de Tzanck el cual detecta VHS I y VHS II (visualiza clulas gigantes multinucleadas). Tambin disponemos de PCR, serologa por anticuerpos y el cultivo viral de las lesiones. El tratamiento no es curativo y se basa en educar al paciente para que evite las relaciones durante el periodo sintomtico y use preservativo, adems es necesario descartar otras ETS. El uso de terapia antiviral disminuye la sintomatologa y duracin del cuadro, disminuye la transmisin de la enfermedad y disminuye la recurrencias. Existen distintos esquemas segn la etapa de la enfermedad en la que nos encontramos: Primoinfeccin: o Aciclovir 200 mg 5v/da por 10 das. o Aciclovir 400 mg 3v/da por 10 das. o Valaciclovir 1 gr 2v/da por 10 das. Recurrencia: o Aciclovir 200 mg 5v/da 5 das. o Aciclovir 400 mg 3v/da por 5 das.

o Aciclovir 800 mg 2v/da por 5 das. o Valaciclovir 500 mg 2v/da por 3 a 5 das. Recidivante: o Aciclovir 400 mg 2v/da. o Valaciclovir 500 mg/da si hay menos de 10 recurrencias al ao, 1 gr/da si existen ms.

10 HERPES CONGNITO
Existen tres formas de que el virus pasa el RN, infeccin intrauterina (la ms rara), infeccin perinatal (85%) o postnatal (10%). Las manifestaciones clnicas en infeccin perinatal se clasifican en: SEM: piel, ojos y boca. Existe riesgo de progresar con compromiso del SNC o diseminarse si es que no se trata. Por lo general se hace evidente durante el primer mes. En piel se producen lesiones vesiculares sobre una base eritematosa, en ojo se produce eritema conjuntival y aparicin de vesculas en piel periorbitaria. SNC: se presenta a la segunda o tercera semana de vida, se manifiesta como convulsiones, letargo, irritabilidad, temblor, poco apetito o inestabilidad en temperatura corporal. Infeccin diseminada: compromiso de mltiples rganos pudiendo incluir los anteriores.

El tratamiento es con aciclovir 60mg/Kg/da e.v dividido cada 8 horas. Si la lesin no compromete SNC se utiliza por 14 das, al contrario si la compromete se utiliza por 21 das. Luego de esto realizar terapia supresora con aciclovir oral por 6 meses.