Aspectos psiquitricos de los accidentes cerebro-vasculares

Jos Ignacio Quemada Ubis Jefe del Servicio de Dao Cerebral del Hospital Aita Menni, Bilbao. Ignacio Snchez Cubillo Master en neuropsicologa. Investigador, Servicio de Dao Cerebral del Hospital Aita Menni, Bilbao. Recepcin: 11-03-04 / Aceptacin: 17-03-04

Este artculo guarda continuidad de contenido, estilo y objetivos con la ponencia presentada en Martorell en las Jornadas de Psicogeriatra de mayo de 2003. Es por ello que, adems de reiterar el agradecimiento por la invitacin que los organizadores nos cursaron, he de advertir al lector que se va a encontrar con un texto que pretende ser didctico y no exhaustivo, y estimulante ms que erudito. Los abajo firmantes trabajan en un Servicio que est orientado a la valoracin y rehabilitacin de pacientes con dao cerebral adquirido. Su aproximacin al tema que aqu se desarrolla no es desde la prctica de la psicogeriatra, sino desde el contacto clnico con pacientes de todas las edades, muchos de los cuales han sufrido accidentes cerebro-vasculares (ACVs).

INTRODUCCIN
El ictus o accidente cerebro-vascular ha sido definido como un signo de trastorno cerebral focal de debut rpido, de supuesto origen vascular1, y con una duracin superior a 24 horas. La duracin de los signos focales y su reversibilidad permiten clasificar los ACVs en menores, si son signos reversibles que duran menos de 7 das, o mayores si los signos duran ms de 3 semanas. Suponen la tercera causa de muerte en Occidente y una destacada etiologa de discapacidad. Los ACVs pueden dividirse en dos grandes grupos, las lesiones isqumicas y las hemorragias; entre las primeras se distinguen, por su diferente etiopatogenia, las trombosis y las embolias. Las isquemias o infartos son ms comunes que las hemorragias a razn de 4:1. Dentro de las hemorragias se diferencian las hemorragias epidural, subdural, subaracnoidea e intraparenquimatosas; las hemorragias por rotura de aneurismas o rotura de malformaciones arteriovenosas constituyen un grupo particular ya que pueden afectar a un grupo de edad ms joven y acarrear cuadros secuelares muy importantes. El estudio epidemiolgico realizado en la regin de Oxford permiti identificar una prevalencia de ACVs de 200/100.000 habitantes/ao, de los cuales la mitad requirieron asistencia sanitaria2. En 3 de cada 10 casos estos cuidados hubieron de mantenerse durante toda la vida. Un 25% de los pacientes era menor de 65 aos, no siendo excepcional la existencia de pacientes menores de 35.

SNDROMES PSIQUITRICOS
La relacin entre alteraciones psicopatolgicas y lesiones vasculares cerebrales ha sido ampliamente documentada3 En la ltima dcada el estudio de los trastornos depresivos y la

caracterizacin de los dficit cognitivos han recibido especial atencin. Estos ltimos no van a ser objeto de atencin en esta ponencia ya que requieren de una profundizacin en mbitos de la neuropsicologa que excede a los objetivos aqu planteados. A continuacin se recogen los sndromes psiquitricos de ms frecuente aparicin. Depresin El inters por las secuelas afectivas de personas que han sufrido accidentes cerebro-vasculares atraves por un momento de frenes investigador, especialmente en la literatura norteamericana, durante la segunda mitad de la dcada de los ochenta y buena parte de los noventa. Este inters se acompa adems por un cambio de paradigma en la comprensin del fenmeno. Desde el final de la segunda guerra europea y hasta los aos 70, los cuadros depresivos de las personas con ACVs fueron sistemticamente interpretados como reacciones psicolgicas normales a la amenaza vital que supone la enfermedad4. Incluso el propio Goldstein (1939)5, que acu el trmino de reaccin catastrfica, atribuy a un origen psicgeno las reacciones emocionales observadas en estos pacientes. Sin embargo en 1977, un sencillo estudio de Folstein y cols6 sugiri que los cuadros depresivos observados en estos pacientes podan ser explicados tambin como una secuela directa de la lesin cerebral y no slo como una reaccin psicolgica. A este estudio le siguieron una avalancha de publicaciones que insistiran en esta misma lnea (rescatada de la psiquiatra europea previa a la segunda guerra mundial). Se han vertido ros de tinta para caracterizar la relacin entre ACVs y depresin. El equipo de Robinson y Price7, quienes trabajan en una clnica de ictus, han publicada numerosos artculos destacando la alta prevalencia de la depresin en los ACVs. De acuerdo con sus datos la depresin hara aparicin en un tercio de los casos y el pico de incidencia se situara en el perodo que va de los 6 meses a los dos aos. Resultados muy diferentes, y que han tenido menos difusin, han sido publicados por el grupo de House8. Se basan en estudios de poblacin general y concluyen que la incidencia est slo levemente incrementada y que la diferencia con poblacin general desaparece a los 12 meses. Estas discrepancias tendrn probablemente su origen en diferencias en las poblaciones estudiadas (menor discapacidad fsica en el caso de la muestra de Oxford y mejor nivel socioeconmico) y tambin quizs en los distintos criterios diagnsticos de depresin utilizados. La probabilidad de aparicin de depresin en pacientes con ACVs aumenta si las lesiones estn localizadas en regiones anteriores del lbulo dominante, y si hay trastorno motor y del lenguaje importante. Otros factores de riesgo asociados a la presencia de depresin son la prdida de funcionalidad, la mayor edad, el ser mujer y la necesidad de institucionalizacin. Con el paso de los meses los factores sociales9 e interpersonales cobran ms importancia que la localizacin de la lesin. Emocionalismo La prdida de control sobre la expresin de las emociones, ms frecuente sobre el llanto que sobre la risa o la ansiedad, se conoce como emocionalismo o incontinencia emocional, y fcilmente se confunde con la labilidad emocional. En la definicin de esta ltima se incluye la rpida e inexplicable oscilacin del sujeto entre diversos polos emocionales en un perodo de horas. House et al10, en un estudio con 128 pacientes con un primer ACV, refieren una prevalencia del 21% a los 6 meses de la lesin y del 11% a los 12 meses, siendo el debut de los sntomas entre las semanas 4 y 6. El anlisis fenomenolgico realizado por Allman11 revel que en la mayora de los casos los pacientes podan identificar algn tipo de aviso y que los pacientes retenan parcialmente el control sobre el llanto. Los precipitantes ms habituales eran los pensamientos en la familia o en la enfermedad y las muestras de afecto o las despedidas de las personas que les visitaban. Los frmacos inhibidores de la recaptacin de la serotonina han mostrado una gran eficacia en el control de estos sntomas y lo hacen en un lapso de tiempo inferior al tiempo de respuesta habitual de las depresiones

(das en lugar de semanas)12. Cambio de personalidad Las alteraciones de personalidad ms comunes hacen referencia a la prdida de flexibilidad y de capacidad de adaptacin a nuevas circunstancias. Esta rigidez y carencia de recursos da lugar con frecuencia a reacciones de ansiedad e irritabilidad. La desinhibicin puede expresarse de forma variable dependiendo de la personalidad previa, con agresividad, suspicacia o con conductas infantiles o socialmente inapropiadas13. Mana Carecemos de datos epidemiolgicos fiables. Es mucho menos comn que la depresin, el deterioro cognitivo o el emocionalismo. De acuerdo con los datos publicados por Starkstein et al14, los cuadros hipomanacos son ms habituales en ACVs de hemisferio derecho. De la serie de 12 casos publicados por estos autores 7 tenan la lesin en hemisferio derecho, uno en el izquierdo y en 4 casos la lesin era bilateral. Psicosis Los cuadros psicticos no son una complicacin muy frecuente pero se han descrito claramente asociados a ACVs. Davison y Bagley15 publicaron casos de sndromes alucinatorios y paranoides que aparecieron poco despus de un ACV. Las alucinosis tambin han sido claramente descritas, as como sndromes tan floridos como los de Capgras o el de Charles Bonnet, ste habitualmente asociado a discapacidad visual. En la ltima parte de esta ponencia se recogen ejemplos de elaboraciones delirantes derivadas de alteraciones de la vivencia del cuerpo.

MECANISMOS DE PRODUCCIN DE SNTOMAS

La psicopatologa se ha centrado en la generacin y seleccin de trminos y definiciones que permitieran a los psiquiatras describir la conducta de nuestros pacientes. Como segundo ejercicio se han venido agrupando los signos y sntomas en sndromes, y se ha estudiado tanto la estabilidad en el tiempo como la capacidad pronstica de las citadas agrupaciones sindrmicas. La psicopatologa descriptiva actual y los sistemas nosolgicos dominantes son el resultado de estos esfuerzos. Sin embargo, los intentos por explicar la gnesis de los sntomas han sido escasos y en gran parte limitados a los modelos psicodinmicos. As, los mecanismos de defensa o el conflicto entre pulsiones han sido invocados para explicar el surgimiento de tristeza, obsesin, mana o incluso de delirios. Por otro lado, las hiptesis de la enfermedad mental basadas en alteraciones del funcionamiento sinptico no contienen ms ambicin que la de tratar de proponer una teora que explicara la eficacia en el control sintomtico de algunos frmacos. La psicopatologa de los pacientes con lesiones cerebrales abre ventanas interesantes en la exploracin de los mecanismos de produccin de los sntomas psiquitricos. La clara etiologa de la alteracin elimina un factor de confusin habitual en las grandes enfermedades psiquitricas. Adems, los modelos neuropsicolgicos han ido progresando desde posiciones muy cognitivistas, con una exclusiva preocupacin por la atencin y la memoria, hacia posiciones ms ambiciosas que exploran modelos explicativos de empata, funcionamiento ejecutivo o conducta social16. Estos modelos se postulan as como variables mediadoras con potencial explicativo de la gnesis de sntomas afectivos, conductuales, perceptivos o de contenido del pensamiento. En psiquiatra hace tiempo que tomamos conciencia de que entre la seal neurobiolgica y el signo psicopatolgico, las distancias y la complejidad de la relacin pueden ser muy variables: relativamente corta y directa en el caso de la afasia, y compleja y farragosa en el caso de la irritabilidad. En ocasiones, las alteraciones de conducta pueden ser el resultado de dficit cognitivos: los dficit atencionales correlacionan con distraibilidad y con falta de persistencia en la accin; los

dficit en capacidad de abstraccin, categorizacin y flexibilidad cognitiva dan lugar a conductas rgidas e inflexibles. Otras variables mediadoras son la experimentacin de vivencias muy inusuales que nos fuerzan a buscar explicaciones que por su contenido bizarro y su incorregibilidad adquieren naturaleza delirante. Los casos clnicos incluidos en la siguiente seccin son ilustraciones de este tipo de mecanismo. Por supuesto que otros mecanismos con los que estamos ms habituados, reaccin a la prdida de funcin, por ejemplo, tambin operan y dan lugar a reacciones de ansiedad o tristeza.

CASOS CLNICOS: DELIRIOS Y VIVENCIAS INUSUALES

Caso 1 (AM): Mujer de 71 aos que haba sufrido una trombosis en el territorio de la arteria cerebral media derecha. Su estado cognitivo estaba globalmente conservado. Presentaba una hemiplejia izquierda para la que estaba recibiendo rehabilitacin. Llamaban la atencin algunos comentarios que la paciente realizaba con respecto al brazo pljico: Las Hurtado me han implantado este brazo, no es mo, ste est fro y hmedo. Preguntada por quin eran las Hurtado, la paciente explic que eran unas seoras que se dedicaban a la manicura, a las que no tena en gran estima, y a las que pocos das antes de sufrir la lesin haba acudido solicitando sus servicios. AM carece de sensaciones tctiles y propioceptivas que le permitan actualizar la imagen de su propio brazo. Ese vaco de sensaciones ha sido sustituido por una sensacin poco agradable de humedad y frialdad que resulta tan extraa que impulsa al aparato razonador de esta mujer a generar una explicacin delirante. Es tambin evidente que algunos filtros de validacin de las creencias estn funcionando de forma aberrante ya que el paciente rechaza la explicacin de la parlisis a favor de otra mucho ms bizarra. Caso 2 (RS): Mujer de 74 aos con una lesin vascular derecha y hemiplejia izquierda que sostiene que tiene tres brazos. Preguntada porqu dice tener un brazo ms de lo normal, responde que aunque ella no puede ver el tercero, tiene que existir porque el brazo izquierdo que ve no se mueve y sin embargo ella siente que un brazo en el lado izquierdo hace todo tipo de movimientos. En este caso la contradiccin entre la sensacin de movimiento y la constatacin visual de parlisis impulsa la gnesis de una explicacin delirante. La influencia de la vivencia de movimiento es mucho ms poderosa que el razonamiento que llevara a pensar que le haya crecido un tercer brazo es muy anormal.

CONCLUSIONES
A lo largo de la esta ponencia el acento se ha puesto en dos aspectos: el primero, la presentacin del abanico de sndromes psiquitricos que pueden presentar personas con lesiones cerebrales de origen vascular; el segundo en apuntar algunas lecciones que los psiquiatras podemos extraer de estos pacientes, de manera especial las hiptesis de formacin de sntomas psicopatolgicos que pueden proponerse. Los nuevos modelos neuropsicolgicos y el anlisis fenomenolgico de vivencias anmalas (aqu se han cogido como ejemplo las alteraciones en la vivencia del cuerpo) nos abren ventanas probablemente fecundas para profundizar en la etiopatogenia de la psicopatologa17. Es deseable que la psiquiatra no vuelva la espalda al universo de la neuropsiquiatra ya que puede ser fuente valiosa del progreso de nuestra fenomenologa.

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