Diagnstico del atrapamiento femoroacetabular mediante radiografa convencional

Poster no.: Congreso: Autores: Palabras clave: S-1411 SERAM 2012 A. Gomez-Morn Ballesteros, L. Rodriguez Garcia, M. Pedrosa Garriguet, J. E. Gordillo Arnaud, A. Benito Ysamat; Crdoba/ES Msculo esqueltico hueso, Extremidades, Huesos, Radiografa convencional, Radiografa simple, Aspectos tcnicos, Lesiones deportivas, Congnito 10.1594/seram2012/S-1411

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

DOI:

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Objetivo docente
Mostrar los hallazgos radiogrficos en los que debemos basarnos para el diagnstico de los dos tipos de atrapamiento femoroacetabular: el atrapamiento tipo pincer y el tipo cam. Adems exponemos las recomendaciones tcnicas a seguir para evitar errores potenciales a la hora de evaluar el atrapamiento femoroacetabular.

Revisin del tema

INTRODUCCIN: El choque femoroacetabular (CFA) consiste en el contacto anormal entre el complejo cabeza-cuello femoral y el borde acetabular como consecuencia de una morfologa anmala de estos. Ello va a ocasionar microtraumatismos, que de forma repetida conllevarn dolor y cambios degenerativos en la articulacin coxofemoral. Existen multitud de lesiones femorales y/o acetabulares que podran ocasionar este compromiso coxofemoral: fracturas de cabeza de fmur o acetabulares, necrosis de cadera, coxa magna, displasia de cadera, epifisiolisis, enfermedad de Legg Calv Perthes, etc. Sin embargo cuando nosotros nos referimos al choque femoroacetabular lo vamos a hacer como consecuencia de una alteracin morfolgica primaria o idioptica. En estos casos el compromiso femoroacetabular se va a producir desde edad muy temprana, lo que puede llevar a cambios degenerativos y artrosis precoz, de ah la gran importancia de su diagnstico precoz. Por todo ello creemos necesario actualizar y difundir dentro de la comunidad radiolgica algunos conceptos radiolgicos bsicos sobre esta entidad, ya que con una prevalencia entre el 10 y 15% segn algunos estudios, an es poco reconocida como causa de dolor inguinal.

TIPOS DE CHOQUE FEMOROACETABULAR 1. CAM 2. PINCER

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3. MIXTO TIPO CAM: La alteracin reside en la unin entre la cabeza y el cuello femoral, donde se identifica una giba o prominencia sea que hace que la cabeza femoral pierda parcialmente su esfericidad Fig. 1 on page 6 . Se da ms frecuente en varones jvenes y deportivamente activos. Fig. 2 on page 7 TIPO PINCER: Esta alteracin se da ms frecuente en mujeres de edad media. La alteracin reside en la morfologa del acetbulo, esta puede ser por: Alteracin en la orientacin espacial del acetbulo con retroversin del mismo. Fig. 3 on page 8 Fig. 4 on page 9 Sobrecobertura acetabular por aumento de su pared posterior Exceso de profundidad del acetbulo. En este caso hablaremos de coxa profunda o de protrusin acetabular.

TIPO MIXTO: La mayora de los casos van a tener caractersticas de los dos tipos, con predominio de uno de ellos. Fig. 5 on page 10

CLNICA DEL CHOQUE FEMOROACETABULAR Dolor en la regin inguinal de caractersticas mecnicas y limitacin de la flexin, aduccin y rotacin interna de la cadera Fig. 6 on page 11 . El dolor se produce sobre todo tras realizar deporte o tras una actividad fsica.

DIAGNSTICO POR RX SIMPLE A) Parmetros tcnicos a tener en cuenta Proyecciones Centraje del haz de rayos Rotacin de pelvis

1: Proyecciones: Proyeccin antero-posterior (AP) de cadera Fig. 7 on page 12

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La proyeccin AP sirve sobre todo para valorar la morfologa acetabular (valoraremos, por tanto, mejor las alteraciones tipo PINCER), as como para ver la existencia de cambios degenerativos artrsicos. Tambin podremos sospechar anomalas de la unin cabeza-cuello femoral (Tipo CAM) como el signo de la "empuadura de pistola" Proyeccin axial de cadera Fig. 8 on page 13 La radiografa axial de la cadera, con rayo horizontal a 45 grados, es necesaria para la valoracin y medicin de una posible alteracin de la parte anterior de la unin cabezacuello femoral (CFA Tipo CAM), ya que esta no se puede cuantificar en la radiografa de pelvis antero-posterior. Otra opcin para la proyeccin axial de la cadera es colocar la cadera en abduccin y en flexin de 45 grados (postura de rana) con rayo en sentido AP. Fig. 9 on page 14 Fig. 10 on page 15

2: Centraje en la radiografa AP: El haz de rayos X debe dirigirse al centro de la pelvis. Equidistante entre las espinas iliacas antero-superiores y la porcin craneal de la snfisis del pubis. 3: Rotacin: Debe existir una correcta alineacin entre la snfisis pbica y el sacro. Una rotacin de la pelvis, con el consecuente incremento de la distancia horizontal entre la snfisis y la lnea media del sacro, puede simular una falsa retroversin de la una de las caderas y una falsa anteversin de la contralateral.

B) Hallazgos que hay que valorar 1- La cobertura acetabular: Lnea ilioisquitica

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 Lnea de la fosa acetabular Lnea de la cabeza femoral ndice de extrusin ndice acetabular 2-Paredes anterior y posterior del acetbulo 3-Morfologa de la unin cabeza-cuello femoral 4-ngulo alfa y Offset anterior

1- Valorar la existencia de sobrecobertura acetabular: -Hablaremos de profundidad normal de la fosa acetabular cuando: Lnea de la fosa acetabular se dispone lateral a la lnea ileoisquitica. Fig. 11 on page 16 ndice de extrusin es el porcentaje de la cabeza femoral que queda sin cubrir por el acetbulo, lo normal es en torno al 25%. Fig. 12 on page 17 ndice acetabular, ngulo formado por la horizontal y una lnea que une el extremo medial de la zona esclertica del acetbulo con su borde lateral , debe ser mayor a 0. Fig. 13 on page 18 La lnea de la pared posterior acetabular debe pasar por el centro de la cabeza femoral. Fig. 13 on page 18

-Hablaremos de coxa profunda cuando: La lnea de la fosa acetabular toca o sobrepasa a la lnea ilioisquitica. Fig. 14 on page 19 ndice de extrusin disminuido a < del 25%. Fig. 15 on page 20 ndice acetabular se vuelve cercana a 0. Fig. 16 on page 21

- Hablaremos de protrusin acetabular si:

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La lnea de la cabeza femoral sobrepasa la lnea ilioisquitica. El ndice de extrusin se vuelve cero o incluso se invierte. El ndice acetabular se invierte. Fig. 17 on page 22

2- Valorar las paredes posterior y anterior del acetbulo: La pared anterior debe ser medial a la pared posterior. Fig. 18 on page 23 Hablaremos de retroversin acetabular cuando la pared anterior se encuentre ms lateralizada que la pared posterior, lo ms frecuente es que esto ocurra en la porcin ms craneal del acetbulo. Fig. 19 on page 24 Diremos que existe una pared posterior prominente en el caso de que la pared posterior sobrepase el centro de la cabeza femoral, esto puede estar presente en casos de protrusin acetabular, de coxa profunda, o existir aisladamente. Fig. 20 on page 25

3- Valorar la morfologa de la unin cabeza-cuello femoral en AP: La morfologa de la porcin antero-superior de la unin cabeza-cuello del fmur en una proyeccin AP debera ser cncava en condiciones normales. Los pacientes que presentan deformidad tipo CAM muestran sin embargo una forma convexa de esta zona, lo que le da un aspecto al fmur proximal de "empuadura de pistola". Fig. 21 on page 26

4- ngulo alfa y Offset anterior ngulo alfa: Se forma entre el eje de cuello femoral y una lnea que conecta el centro de la cabeza femoral con el sitio donde se pierde la esfericidad. Se tiene que medir en RX axial de cadera y debe ser menor a 50. Offset anterior: Es la distancia entre el sector anterior de la cabeza y cuello femorales en RX axial. En la prctica un offset anterior menor a 10 mm es indicativo de CAM. Fig. 22 on page 27

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Fig. 1: Articulacin coxofemoral normal (dibujos superiores). Deformidad tipo CAM de la porcin anterior de la unin cabeza-cuello femoral y reproduccin del choque con el borde acetabular anterior durante el movimiento (dibujos inferiores)

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Fig. 2: Deformidad tipo CAM. La flecha muestra la prominencia sea en la unin entre la cabeza y el cuello femoral

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Fig. 3: Articulacin coxofemoral normal (dibujos superiores). Alteracin tipo PINCER por alteracin de la orientacin espacial del acetbulo con retroversin del mismo (dibujos inferiores)

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Fig. 4: Retroversin acetabular (CFA tipo PINCER). Pared acetabular anterior (linea blanca) situada en su porcin craneal lateral a la pared posterior (linea negra)

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Fig. 5: Retroversin acetabular (tipo PINCER) y prominencia sea en unin cabezacuello femoral (tipo CAM)

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Fig. 6: Maniobra de flexin, aduccin y rotacin interna que originara dolor inguinal.

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Fig. 7: Proyeccin AP de pelvis

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Fig. 8: Proyeccin axial con rayo horizontal a 45

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Fig. 9: Postura al realizar una proyeccin axial de caderas con rayo AP

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Fig. 10: Radiografa axial de caderas con rayo en AP

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Fig. 11: Lnea de la fosa acetabular (F) se dispone lateral a la lnea ileoisquitica (LII)

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Fig. 12: ndice de extrusin normal (flecha doble). El porcentaje de la cabeza femoral que queda sin cubrir por el acetbulo es en torno al 25 %

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Fig. 13: ndice acetabular normal, el ngulo formado por la horizontal y una lnea que une el extremo medial de la zona esclertica del acetbulo con su borde lateral (lnea negra) , debe ser mayor a 0. La pared posterior del acetbulo pasa por el centro de la cabeza femoral (crculo blanco).

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Fig. 14: La lnea de la fosa acetabular (F) sobrepasa a la lnea ilioisquitica (LII)

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Fig. 15: ndice de extrusin disminuido (flecha doble) a menos del 25%

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Fig. 16: ndice acetabular se vuelve cercano a 0. Pared posterior del acetbulo situada lateral al centro de la cabeza femoral (crculo blanco), lo que indica sobrecobertura acetabular por una pared posterior prominente.

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Fig. 17: La lnea de la cabeza femoral (F) sobrepasa la lnea ilioisquitica (LII). El ndice de extrusin (flecha doble) se vuelve cero o incluso se invierte. El ndice acetabular (IA) se invierte

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Fig. 18: La pared anterior (linea blanca) debe ser medial a la pared posterior (linea negra).

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Fig. 19: Retroversin acetabular. La pared anterior acetabular (linea blanca) se encuentra ms lateralizada en su porcin craneal que la pared posterior (linea negra) dando lugar al "signo del 8"

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Fig. 20: Pared posterior prominente. La pared posterior (linea negra) sobrepasa el centro de la cabeza femoral (punto blanco)

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Fig. 21

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Fig. 22

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Conclusiones
El atrapamiento femoroacetabular es consecuencia de anomalas idiopticas en la morfologa del acetbulo y/o fmur proximal, y es una causa importante de artrosis de la cadera a edad temprana. Una adecuada tcnica radiolgica y la correcta valoracin de la radiografa convencional van a permitirnos reconocer y diagnosticar fcilmente esta entidad.

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