Facultad de Ingeniera Coordinacin de Administracin Escolar Solicitud de Autorizacin de Prestacin del Servicio Social e Informacin Estadstica

DATOS DEL AL !"O Nombre: Car#a$al %ecerril Elvia

(apellido paterno, materno, nombre)

Direccin: Orizaba #147 Colonia: Roma Delegacin (municipio): Cuau temoc C!"!: #$7## %&tado: Di&trito 'ederal (el)*ono: ++$4,7#e.mail: /ia0el1 otmail!com 'ec a de nacimiento: #$ .&eptiembre. 12,$ d3a.me& (con letra).a4o N5mero de cuenta: &'&'('))* 6ngre&o a la '!6!: 0000 . 00 Cla/e de la carrera: 117 (a4o 8 &eme&tre) N5mero de cr)dito& pagado&: 7,1 9/ance: 2-!#-:! "romedio: 7!2+ 'ec a de inicio: 000000000000 Duracin en me&e&000000 ;ora&<&emana: 0000000 'orma de remuneracin: 0000000 "ercepcin men&ual: =0000000000 >)nero: ? < ' 1!. @ueldo, -!. ;onorario&, 7!. 9Auda econmica, 4!. Beca, +!. Otro: 00000000000000000000000000000000 $!. No remunerado

DATOS DE LA DEPE"DE"CIA Nombre de la Dependencia 0000000000000000000000000000000000000000000000 @ubdireccin o Departamento 00000000000000000000000000000000000000000000 O*icina o @eccin 000000000000000000000000000000000000000000000000000000 Direccin: 0000000000000000000000000000000000 Colonia: 000000000000000000 C!"! 00000000 Delegacin (?unicipio): 000000000000000000000000000000000000000 %&tado: 00000000000000000000000000000 (el)*ono: 000000000000000000000000

DATOS DEL P+O,+A!A Nombre del programa- !onitoreo ssmico a.licado a cam.o geot/rmico 0 estudios de microzonificacin ssmica en zonas ur#anas1 Cla/e D>O@%: 2)34)25*642&) Nombre del re&pon&able del "rograma: ?! en C! Ca/ier Dermo @amaniego! Nombre del Ee*e inmediato: 000000000000000000000000000000000000000 Cargo: 6ngenier3a @i&molgica! (el)*ono: +$-77+## F1-$4 e.mail: CDermo@1iingen!unam!mF (ipo de "rograma: 00 1!. 6n/e&tigacin, -!. 9cad)mico.9dmini&trati/o, 7!. @er/icio&, 4!. 9dmini&tracin "5blica, +!. Docencia

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@olicito &e me autorice cumplir con la pre&tacin del &er/icio &ocial en el programa mencionado!
?)Fico, D!'! a -7 de enero del -#14 ! 000000000000000000000000000 %l/ia CarbaEal Becerril
Vlido a partir del: _____ 00000000000000000000000000
?! en C! %nriGue >onzHlez (orre&! Coordinador de @er/icio @ocial de la carrera 6ngenier3a >eolgica de la Di/i&in de 6ngenier3a en Ciencia& de la (ierra, 'acultad de ingenier3a, IN9?!

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"OTAS PA+A EL AL !"O1 (no imprimir) . . %&te documento deberH imprimir&e en papel blanco tama4o carta (en una &ola pHgina)! %ntregar lo& *ormato& @@!#1 A @@!#- e i&toria acad)mica, en original A do& copia& *oto&tHtica& legi#les! Do& alumno& de la& carrera& de 6ngenier3a Ci/il e 6ngenier3a (opogrH*ica A >eod)&ica, ademH& deberHn entregar una *otogra*3a reciente tama4o in*antil! Do& e&pacio& indicado& con &ubraAado (0000) deberHn &er &u&tituido& con la in*ormacin corre&pondiente! %Eemplo: 6ngre&o a la '!6!: 0000 . 00 6ngre&o a la '!6!: 1224 . 1

No &e recibirH e&te documento &i pre&enta dato& incorrecto& o alterado&, por lo tanto es res.onsa#ilidad del alumno revisarlo minucio&amente ante& de entregarlo!

Datos .ara utilizar en el lugar 7ue a.arece la nota

"ara la& carrera&: 6ngenier3a Ci/il, 6ngenier3a >eomHtica e 6ngenier3a (opogrH*ica A >eod)&ica utilizar:
Ing1 Claudia Elisa S8nc9ez "avarro1 Coordinadora del Servicio Social de la Divisin de Ingenieras Civil 0 ,eom8tica Facultad de Ingeniera: "A!

"ara la& carrera&: 6ngenier3a ?ecHnica, 6ngenier3a 6ndu&trial e 6ngenier3a ?ecatrnica utilizar:
!1 en A1 ;ctor !anuel ;8z7uez <uarota1 Coordinador del Servicio Social de la Divisin de Ingeniera !ec8nica e Industrial Facultad de Ingeniera: "A!

"ara la& carrera&: 6ngenier3a en Computacin, 6ngenier3a %l)ctrica %lectrnica e 6ngenier3a en (elecomunicacione& utilizar:
Lic1 Ang/lica ,uti/rrez ;8z7uez1 Coordinadora del Servicio Social de la Divisin de Ingeniera El/ctrica Facultad de Ingeniera: "A!1

"ara la carrera 6ngenier3a >eolgica, utilizar:

!1 en C1 Enri7ue ,onz8lez Torres1 Coordinador de Servicio Social de la carrera Ingeniera ,eolgica de la Divisin de Ingeniera en Ciencias de la Tierra: Facultad de ingeniera: "A!1

"ara la carrera 6ngenier3a >eo*3&ica, utilizar:

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!1 en C1 !auricio "ava Flores1 Coordinador de Servicio Social de la carrera Ingeniera ,eofsica de la Divisin de Ingeniera en Ciencias de la Tierra: Facultad de ingeniera: "A!1

"ara la carrera 6ngenier3a de ?ina& A ?etalurgia, utilizar:

!1 en A1 ,a#riel +amrez Figueroa1 Coordinador de Servicio Social de la carrera Ingeniera de !inas 0 !etalurgia de la Divisin de Ingeniera en Ciencias de la Tierra: Facultad de ingeniera: "A!1

"ara la carrera 6ngenier3a "etrolera, utilizar:

Ing1 Israel Castro <errera1 Coordinador de Servicio Social de la carrera Ingeniera Petrolera de la Divisin de Ingeniera en Ciencias de la Tierra: Facultad de ingeniera: "A!1

ltima actualizacin: Viernes 22 de marzo de 2013.

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