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CIRUGIA CORONARIA

Dr. Emilio Alarcn C. Antecedentes Histricos: 1768 Heberden describe el cuadro clnico de angina. 1903 Eint o!en introduce la electrocardiogra"a. 191# Herric$ describe el cuadro clnico del in"arto. 19#0 %ardee describe las modi"icaciones electrocardiogr&"icas en el in"arto. 193' (ec$ reali)a los *rimeros intentos de tratamiento +uir,rgico *or abrasin del e*icardio. 19-6 .ineberg reali)a la im*lantacin de la arteria mamaria interna sobre el !entrculo i)+uierdo. 19'7 (aile/ reali)a la *rimera endarterectoma coronaria 196# 0ones / 0 ire/ describen la t1cnica de cinecoronariogra"a 196- E""ler reali)a la *rimera angio*lasta 1968 2a!aloro / 3o nson reali)an las *rimeras *ublicaciones de *uentes aortocoronarios utili)ando !ena sa"ena. 1970 4reene utili)a la arteria mamaria interna sobre la arteria descendente anterior. RECUERDO ANATOMICO En el ombre5 generalmente son dos las arterias coronarias5 denominadas derec a e i)+uierda5 aun+ue ocasionalmente las dos ramas de la i)+uierda nacen en "orma se*arada. 6a arteria coronaria i)+uierda 7AC895 nace en el ostium coronario i)+uierdo5 se denomina tronco com,n 7:C95 con un di&metro de 3 a ' mm. / con una longitud de asta 3 cm.5 el +ue se di!ide en dos ramas; la arteria descendente anterior 7ADA9 / la arteria circun"le<a 7AC29. 6a ADA es la m&s im*ortante desde el *unto de !ista del territorio +ue irriga5 de la "recuencia de las lesiones ateromatosas / de las decisiones de tratamiento de la en"ermedad coronaria. 6a ADA5 se dirige *or el surco inter!entricular acia la *unta del cora)n5 *udiendo en algunos casos5 continuar su tra/ecto *or el surco inter!entricular *osterior5 irrigando el territorio distal de la *ared in"erior. Es+uem&ticamente se *uede di!idir5 en un segmento *ro=imal 7 asta el nacimiento de la *rimera se*tal95 dando origen en 1ste segmento a la *rimera diagonal / la *rimera se*tal. 6a *rimera diagonal irriga la *ared anterolateral del !entrculo i)+uierdo. 6a *rimera se*tal irriga la *arte alta del se*tum inter!entricular / al a) de His. En el segmento medio de la ADA 7+ue se e=tiende desde la *rimera se*tal asta la segunda diagonal95 da origen a una o dos arterias se*tales +ue al igual +ue la *rimera5 irrigan los #>3 anteriores del se*tum inter!entricular. 6a segunda diagonal5 irriga la *ared lateral del !entriculo i)+uierdo. El segmento distal de la ADA5 irriga la *orcin a*ical del cora)n5 *udiendo ser "uente de colaterales +ue se comunican con la arteria descendente *osterior.

6a arteria circun"le<a 7AC295 al igual +ue la ADA5 nace del :C / se dirige acia atr&s5 *or el surco aurculo!entricular i)+uierdo. 0lo en el 1' ? de los casos llega al surco inter!entricular *osterior / origina la arteria descendente *osterior. En este caso se le denomina AC2 dominante. En el surco aurculo!entricular da origen a ramas auriculares5 como son la arteria del ndulo sinusal 7-1? de los casos9 / las ramas !entriculares 7+ue son las *rinci*ales ramas de la AC29. 6as ramas !entriculares son la arteria lateral alta5 +ue nace cerca del nacimiento de la AC2 o incluso directamente del :C / +ue irriga la *ared lateral del !entrculo i)+uierdo. 6uego la AC2 da una cantidad !ariable de arterias *osterolaterales +ue irrigan la *arte *osteroin"erior del cora)n. 6a *rimera *osterolateral se conoce tambi1n como obtuso marginal. 6a arteria coronaria derec a 7ACD95 nace del ostium derec o5 se dirige *or el surco aurculo!entricular rodeando al cora)n acia la derec a / luego se dirige acia acia atr&s5 alcan)ando en la ma/ora de los casos el surco inter!entricular *osterior 7cru)9. Da origen en este lugar en el 8'? de los casos a la arteria descendente *osterior5 aurculo!entricular *osterior / arteria del ndulo aurculo!entricular. 6a ACD se di!ide en 3 segmentos; *ro=imal5 desde el ostium asta la *rimera rama !entricular5 medio asta el nacimiento de la arteria aguda marginal / distal asta la bi"urcacin en arteria descendente *osterior / aurculo!entricular *osterior. En el segmento *ro=imal da origen a la arteria del ndulo sinusal 7'9?9. En el segmento medio nacen las ramas *ara el !entrculo derec o +ue *ueden alcan)ar el surco inter!entricular anterior / ser "uente de colaterales con la ADA. 6a ,ltima rama del segmento medio es la aguda marginal5 +ue se dirige *or el borde directamente acia la *unta. En el segmento distal5 da ramas *e+ue@as / no constantes. 6a arteria descendente *osterior5 da origen a las se*tales *osteriores5 +ue irrigan el tercio *osterior del se*tum inter!entricular. INDICACIONES PARA CIRUGIA CORONARIA 6a indicacin +uir,rgica debe a*o/arse en un estudio cardiolgico adecuado5 +ue inclu/e generalmente el electrocardiograma5 *ruebas de es"uer)o5 olter5 ocacionalmente estudios con radioisto*os 7:alio95 ecocardiogra"a / cateterismo cardaco. 6a !entriculogra"a / coronariogra"a son *rocedimientos en los +ue se in/ecta en el *rimer caso un medio de contraste en el !entrculo i)+uierdo / en el segundo en los ostium coronarios. Estos *rocedimientos *ermiten conocer las *resiones de la di"erentes ca!idades5 el estado del miocardio5 la red coronaria +ue es !ariable *ara cada en"ermo5 documentar / cuanti"icar las lesiones5 obser!ar los lec os distales a la lesin5 buscar !al!ulo*atas asociadas5 etc.5 *or lo +ue son "undamentales *ara +ue el ciru<ano *ueda !alorar los riesgos / *lani"icar la ciruga. Indicaciones Generales: Estenosis coronarias *ro=imales signi"icati!as; Cuando la estenosis es ma/or a '0?5 tiene indicacin de correccin.

6ec o distal mnimo de 1.' mm.; 0e a obser!ado +ue los b/ *ass reali)ados en arterias menores de 1.' mm. tienen un alto *orcenta<e de oclusin en corto tiem*o. Cin1tica !entricular i)+uierda; *uede ser5 normal5 i*o$inesia locali)ada / moderada o se!era. En general se ace*ta +ue los *acientes +ue tienen una "raccin de e/eccin su*erior al -0?5 tienen me<or *ronstico / los +ue tienen "raccin de e/eccin in"erior a esta ci"ra5 si bien es cierto no est&n e=cludos de ciruga5 re+uieren de ma/or in"raestructura de a*o/o intra / *osto*eratorias / la mortalidad *erio*eratoria es m&s ele!ada.

Indicaciones de Cirug a: 6os *acientes con indicacin de ciruga se *ueden clasi"icar en ' gru*os di"erentes5 los +ue tienen *ronstico di"erente. A.A %acientes asintom&ticos. (.A Angina crnica se!era o in!alidante. C.A Angina inestable. D.A Com*licaciones *ost in"arto. E.A :ratamiento de com*licaciones agudas. A!" Pacientes asinto#$ticos: Corres*onden a un gru*o de *acientes sin sntomas clnicos5 a los cuales se les a sometido *or alguna ra)n a test no in!asi!os 7e=&menes de medicina *re!enti!a9 +ue resultaron alterados 7*or e<; test de es"uer)o9. 6as lesiones coronarias *ueden ser ,nicas o m,lti*les / asociado a angina moderada a se!era. 4eneralmente son *acientes acti!os5 con escasa o nula *atologa asociada5 / cu/o *ronstico con ciruga es e=celente. :ambi1n *ueden ser *acientes disli*id1micos o diab1ticos con e=tensas lesiones di"usas / malos lec os distales5 algunos incluso in"artados. %!"Angina Crnica se&era o in&alidante: Es la indicacin m&s "recuente de ciruga. 0on a+uellos *acientes en los +ue5 a *esar de recibir un tratamiento m1dico adecuado5 no se ali!ia signi"icati!amente su sintomatologa la +ue les im*ide reali)ar una acti!idad "sica com*atible con sus necesidades. 0on sintom&ticos5 *ero tienen di"erentes resultados al test de es"uer)o5 tienen n,mero !ariable de arterias com*rometidas / el grado de dis"uncin del !entrculo i)+uierdo5 tambi1n es !ariable.

6as lesiones de tronco com,n tienen me<or sobre!ida con ciruga +ue con tratamiento m1dico. Esta lesin es considerada una urgencia / el *aciente no debera ser dado de alta des*u1s de reali)ado el diagnstico sin resol!er antes la obstruccin5 /a +ue el riesgo de muerte s,bita es ele!ado. En *acientes con lesiones tritronculares5 +ue corres*onde a los *acientes +ue tienen com*rometidos los territorios de las arterias descendente anterior5 arteria circun"le<a / coronaria derec a5 la sobre!ida con tratamiento +uir,rgico es me<or +ue con tratamiento m1dico5 en es*ecial en el *aciente diab1tico. 7si la lesin es de :C / ACD tambi1n se considera tritroncular *or+ue com*romete los tres territorios9 En *acientes con lesin bitroncular 7 :C o ADABAC2 o ADABACD o ACDBAC295 no est& claro si la ciruga me<ora la sobre!ida en relacin al tratamiento m1dico5 *ero si me<ora la calidad de !ida. 0e recomienda ciruga5 cuando una de las arterias com*rometidas es la descendente anterior asociada a lesin de la arteria circun"le<a o coronaria derec a dominantes. Como /a se mencion5 en las lesiones de :C la ciruga si me<ora la sobre!ida. En *acientes con lesin monotroncular se recomienda ciruga cuando la lesin es de la descendente anterior *ro=imal. 0i la lesin es de la coronaria derec a o la arteria circun"le<a *uede *lantearse otro tratamiento como la angio*lasta.

En los ,ltimos a@os5 la cardiologa inter!encionista a desarrollado t1cnicas +ue *ermiten tratar algunas lesiones coronarias5 siendo el mas utili)ado la angio*lasta con baln5 *rocedimiento en el +ue mediante un baln intracoronario colocado a tra!1s de un cateter *ercut&neo5 generalmente "emoral5 se ubica el baln en el sitio donde se encuentra la lesin coronaria5 in"l&ndolo en este *unto5 rom*iendo as las *lacas de ateroma. De esta manera se soluciona el *roblema obstructi!o5 aun+ue tiene el incon!eniente de +ue un alto *orcenta<e se reestenosa. %ara mantener la *ermeabilidad *or un tiem*o ma/or5 se an ideado *rtesis intracoronarias 7stent95 los +ue abiendo disminuido el *orcenta<e de reestenosis5 a,n no an logrado solucionar el *roblema en el 100? de los casos. 6os resultados de los *acientes o*erados muestran +ue; El 7'A80? de los *acientes +uedan asintom&ticos El 10? reduce considerablemente su angina E6 70? normali)a su test de es"uer)o a los 6 meses Cuando se anali)an los *acientes o*erados con buena "uncin !entricular5 buenos lec os distales / la re!asculari)acin +uir,rgica a sido com*leta5 los resultados son e=celentes / duraderos. 6a mortalidad *erio*eratoria es de 0.' a # ? en las di"erentes series.

C!"Angina Inesta'le: 8nclu/e "undamentalmente dos gru*os de *acientes; 1. %acientes anginosos crnicos5 cu/a angina cambia de caracter intensidad o irradiacin. #. %acientes +ue inician *or *rimera !e) un sindrome anginoso5 r&*idamente *rogresi!o5 con alteraciones del EC4 de ti*o is+u1mico 7desni!el de 0: / a*lanamiento o in!ersin de :9. El cuadro es generalmente re!ersible cuando cede el dolor. Co *resentan onda D ni alteracin en)im&tica. El tratamiento m1dico en estos *acientes tiene una mortalidad de 18? en 1 a@o / 39? en ' a@os. 0i se logra controlar el cuadro anginoso con tratamiento m1dico5 se o*era -8A7# rs des*u1s de ceder los sntomas / el EC4 es normal5 la mortalidad *erio*eratoria es igual a la del *aciente electi!o. E=iste un gru*o de *acientes de alto riesgo5 +ue a *esar de un tratamiento m1dico adecuado no se logra controlar la crisis / *ersisten las alteraciones electrocardiogr&"icas. En estos casos se debe reali)ar ciruga *reco) antes de las -8 oras. 6a mortalidad es algo ma/or / el in"arto *ostAo*eratorio es casi el doble +ue en los *acientes electi!os. En este gru*o de *acientes se re+uiere un ma/or a*o/o de drogas / de in"raestructura5 como es5 entre otros5 el uso del baln de contra*ulsacin artico. 3. E=iste un tercer gru*o de *acientes con angina inestable5 +ue corres*onde a la denominada Angina de %rin)metal. 0on cuadros anginosos *roducidos *or es*asmo de las arterias coronarias. :ienen indicacin +uir,rgica slo si se acom*a@a de lesiones obstructi!as org&nicas.

D!"Co#(licaciones del in)arto: Aneurisma !entricular i)+uierdo; 8ncidencia ; 10A38? Eortalidad ; 88? a los ' a@os Clnica ; 8nsu". cardiaca5 angina5 arritmias5 embolas sist1micas 8ndicacin de ciruga; 8nsu"iciencia cardaca5 angina / trombo intraca!itario Fbicacin; 8'? anteroa*ical *or oclusin de la ADA Ciruga ; reseccin5 *licatura del se*tum / b/*ass Eortalidad +uir,rgica ; 3A#0?

Insu)iciencia #itral (or lesin de un #*sculo (a(ilar: 8ncidencia ; 0.'A'? Causa ; lesin del m,sculo *osteromedial en el 80? de los casos Clnica ; so*lo de insu"iciencia mitral5 i*otensin / edema agudo *ulmonar. Eortalidad ; si la seccin es total5 7'? en #- rs. 0i la seccin es *arcial5 #'? en #- rs. Ciruga; reem*la)o !al!ular mitral / b/*ass Eortalidad *ostAo*eratoria ; 18? 0obre!ida a tres a@os; casi 100? en *acientes o*erados con 2E ma/or a 3'?. 60? si 2E es menor de 3'?. Co#unicacin inter&ertricular: 8ncidencia ; #? de los in"artos Eortalidad +uir,rgica ; #'A30? Fbicacin ; 70? son a*icales o anteriores *or lesin de la ADA. 30? *osteriores5 *or oclusin de la ACD o AC2 dominante. Otras co#(licaciones #enos )recuentes son: 0eudoaneurisma !entricular i)+uierdo Gotura !entricular 7*osiblemente no llegan al os*ital9 +!" Trata#iento de co#(licaciones agudas: Corres*onde generalmente a accidentes en el laboratorio de emodinamia mientras se reali)an *rocedimientos como las !al!ulo*lastas5 angio*lasta o menos "recuente5 "enmenos emblicos coronarios secundarios a endocarditis5 trombosis intracardaca o ciruga de la !&l!ula artica calci"icada. Posi'ilidades de in,erto: 0e a *robado +ue los in<ertos arteriales *ediculados o libres tienen un *orcenta<e de *ermeabilidad ma/or +ue los reali)ados con !enas. Entre los in<ertos m&s utili)ados est&n;

son

.ena sa"ena interna 7m&s usado9 .ena sa"ena e=terna .ena ce"&lica

Arteria Arteria Arteria Arteria

mamaria interna 7m&s usado9 radial gastroe*i*loica e*ig&strica

-ena sa)ena interna: 2&cil de e=traer (uen calibre 0egmento alto m&s regular5 di&metro ma/or 4ran cantidad de colaterales %uede *resentar dilataciones !aricosas %ermeabilidad de 80? a ' a@os 0e *roduce i*er*lasia de la ntima / "enmenos ateroesclerosis Arteria #a#aria interna: Calibre similar en toda su e=tencin 0u di&metro es similar a la ADA D1bito menor +ue la sa"ena 0u *re*aracin re+uiere de ma/or tiem*o %ermeabilidad de 9-? a ' a@os Co se *roduce i*er*lasia ni A.E. Es corta5 lo +ue limita su uso. 0u uso se asocia a in"eccin esternal5 en es*ecial en el diab1tico. Contraindicaciones (ara el uso de AMI: D1bito menor a 100 ml>min Ciruga de urgencia Arteria coronaria de gran calibre 6esiones ateroesclerticas bra+uioce"&licas EdadH Posi'ilidades de (uentes: Aortocoronario !enoso o arterial 0ecuencial doble5tri*le5 !enoso o arterial Eamario *ediculado Doble mamaria Corocoronariano con sa"ena o mamaria Endarterectoma B *arc e o *uente 7no es b/ *ass *ero es una t1cnica +ue se utili)a9 Mortalidad o(eratoria: 0.'A#? ciruga electi!a con "uncin !entricular normal

3A'? en in"arto mioc&rdico reciente 7menos de 7 das9 3A'? angina inestable rebelde a tratamiento m1dico 1'? cuando la "uncin !entricular est& alterada se!eramente

Co#(licaciones de la cirug a: 3? in"arto *erio*eratorio #? accidente !ascular cerebral 3? sangramiento *osto*eratorio 1A'? in"eccin Contraindicaciones (ara cirug a: Eala "uncin !entricular i)+uierda; in"artos m,lti*les5 insu"iciencia cardaca congesti!a5 "raccin de e/eccin menor de #0A30A-0?5 *resin telediastlica de .8 su*. a 18mm Hg5 i*o$inesia se!era5 d1bito cardaco disminudo. Ealos lec os distales. %atologa asociada se!era 7renal5 res*iratoria5 e*&tica9 Edad / "actores de riesgo no contraindican 6a magnitud del deterioro de la "uncin !entricular en relacin a los resultados de la ciruga5 de*ende de la in"raestructura con la +ue se cuente *ara *oder dar el a*o/o +ue el *aciente necesite en el intra / *osto*eratorio inmediato.
%I%.IOGRA+IA: En"ermedades del cora)n / de los !asos. 2. Go<as .illegas. Ed Eediterr&neo