Consentimientos Informados

JJBHBUIHIUMKLMIOMMMMOIJMMOIIMIMIUIJOIJ
INDICE
PAG.
1. FERTILIZACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE) .................................................................. 7 2. TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LA TROMPA (GIFT) ..................................................................................................19 3. INYECCION INTRA CITOPLASMATIC A DE ESPERMATOZOIDE (ICSI) ................................................................29 4. FERTILIZACION IN VITRO CON OVOCITOS DE DONANTE (FIV - OD) .......................................................... 41 5. DONACION DE OVOCITOS A OTRA MUJER (RECEPTORA) ......................................................................................49 6. UTILIZACION DE OVOCITOS REMANENTES POR EL LABORATORIO DE REPR ODUCCION ASISTIDA..........................................................................................................................................................55 7. CRIOPRESER VACION DE CELULAS EN ESTADO DE PRONUCLEO ......................................................................61 8. CRIOPRESERVACION DE EMBRIONES ..........................................................................................................................................67
EDITORES
FERNANDO ZEGERS-HOCHSCHILD ISABEL MARGARITA PACHECO
EDIT ORIAL
EDITORIAL
En marzo de 2000 durante el IV T aller de la R ed Latinoamericana de Reproduccin Asistida,en Florianpolis (Brasil), se inici la elaboracin de los consentimientos infor mados para las diferentes Tcnicas de Reproduccin Asistida. El propsito de este proyecto fue el de unificar criterios; de tal manera que, con un esfuerzo comn, se desarrollaran formulari os destinados a todos los centros de nuestra regin. El proceso se inici con la conferencia de la Doctor a Ruth Macklin en el Taller de la RED de Florianpolis, en donde se establecieron las pautas para la correcta elaboracin de los consentimientos informados. Luego, se invit a los centros de la RED para que enviaran los consentimientos que estaban utilizando al Dr. Fernando Zeger s-Hochschild quien con la colaboracin de Isabel Mar garita Pacheco redact un primer borrador que inclua formularios especficos para cada teraputica. Una vez realizado ste, se distribuyo entre los centros que haban par ticipado en las discusiones del taller de Brasil para que realizaran correcciones, sugerencias y comentarios. La ver sin corregida, circul por todos los centros de la RED y con las ltimas modificaciones, se elabor el documento final. El Consentimiento infor mado en Tcnicas de
La nocin de Consentimiento no se reduce a un formato de aceptacin, si no que contempla el proceso de adquisicin de informacin por parte de la pareja con el propsito de poder tomar una decisin respecto a su par ticipacin en un trat amiento con Tcnicas de Reproduccin Asistida. Entendemos que cada pas y/o centro, puede tener regulaciones propias en relacin a la manera de informar y efectuar deter minadas tcnicas. Invitamos a aquellos centros que tengan dudas en la maner a de aplicar o adaptar estos documentos, a dirigirse a la secretara ejecutiva, quien buscar la asesora tcnica necesaria para resolver ev entuales problemas En representacin de todos los miembros de la Red Latinoamer icana de Reproduccin Asistida deseo expresar mi ms sincero agr adecimiento al Dr. Fernando ZegersHochschild e Isabel Margarita Pacheco, quienes con espritu desinteresado contribuyeron a la realizacin de esta tarea. Igualmente , agradezco a los centros de la RED que participaron en las diferentes etapas de la elaboracin de estos documentos.
Reproduccin Asistida tiene un doble objetivo: 1. Dar apoyo para que la pareja t ratada tenga
conocimiento y comprenda todo aquello a lo que se va a someter y pueda tomar decisiones informada. 2. Servir de respaldo par a el equipo de profesionales del centro que inter viene,en el sentido de haber informado a la pareja en relacin a costos y beneficios del tratamiento.
Dra. Claudia Borrero Directora Ejecutiva Red Latinoamericana de Reproduccin Asistida
FERTILIZACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)
La Fertilizacin in Vitro y transferencia embrionaria (FIV/TE) es un mtodo de Reproduccin Asistida dirigido a parejas infrtiles. Su finalidad es que los espermatozoides fecunden vulos fuera del cuerpo de la mujer, cuando estn imposibilitados para hacerlo en su sitio natur al, la trompa de Falopio. Este procedimiento se realiza en el laboratorio,manteniendo vulos y espermatozoides en una cpsula con medio de cultivo (lquido que simula el fluido tubrico) y bajo condiciones ambientales controladas de temperatura, humedad,concentracin de oxgeno, anhdrido carbnico etc. Si ocurre l a fecundacin y se desarrollan embriones, estos son transferidos de preferencia al tero y en algunos casos a l a trompa de Falopio con el objeto que continen su multiplicacin y desarrollo, hasta adquirir la capacidad de implantarse en el endometrio que es la capa interna del tero de la mujer. Las etapas de la FIV/TE son: 1.2.3.4.Estimulacin de la ovulacin Aspiracin folicular Fecundacin Transferencia embrionaria
1.-Estimulacin de la ovulacin: Durante un ciclo ovulatorio espontneo, de todos los folculos (estr uctura del ovario en cuyo interior estn los ovocitos) seleccionados en cada mes (aproximadamente 10), slo uno alcanza la madurez (folculo dominante). El resto de los folculos se reabsorben y nunca ms sern usados por el ovario. As,slo un ovocito tiene la opor tunidad de ser fecundado en cada ciclo. En ocasiones extr aordinarias, se seleccionan ms de un folculo, con la consiguiente produccin de ms de un ovocito. Estos son los casos en que pueden producirse gemelos no idnticos en forma espontnea. El objetivo de la estimulacin de la ovulacin es reclutar un mayor nmero de ovocitos en ambos ovarios y evitar la reabsorcin de la poblacin de f olculos que acompaa al dominante. Esto permite disponer de un mayor nmero de ovocitos los que una v ez aspirados del ovario, puedan ser inseminados para facilitar su fecundacin. Por qu se requiere ms de un ovocito? Dependiendo de la edad de la mujer, algunos ovocitos producidos espontneamente tienen alteraciones cromosmicas,que no impiden su fecundacin pero impiden la implantacin y el normal desarrollo del embrin. La frecuencia de alteraciones cromosmicas aumenta con la edad de la mujer llegando a aproximadamente un 70% de los ovocitos producidos en mujeres de 40 o ms aos. Considerando que, ya que no todos los ovocitos podrn ser fecundados, no todos los fecundados llegarn a ser embriones y no todos los embriones llegarn a implantarse, es que se intenta fecundar ms de un ovocito. Al fecundar ms de un ovocito, se aumenta la probabilidad de tener ms de un embrin. Al transfer ir ms de un embrin existe una probabilidad mayor que uno de ellos est normalmente constituido y pueda implantarse. Es por ello que al transferir ms embriones, aumenta la probabilidad de embarazo. Esto sin embargo, tambin aumenta la posibilidad de un embarazo mltiple. Mtodos de estimulacin hormonal: La estimulacin hormonal consta de dos etapas. La primera consiste en bloquear las descargas de LH de la hipfisis de la mujer. Esto se logra con inyecciones sub cutneas diarias de agonistas y/o antagonistas de factores hipotalmicos (GnRH). Tambin puede usarse en inyecciones de depsito o inhaladores. Una v ez bloqueada la hipfisis de la m ujer, se inicia
la segunda etapa que consiste en estimular hormonalmente los ovarios de la m ujer. Las drogas ms usadas para la estimulacin de la o vulacin, son una combinacin de las dos hormonas con que la hipfisis normalmente estimula al ovario. Estas son: la hormona Folculo Estimulante (FSH) y la hormona Lutineizante (LH), llamadas genricamente HMG. Tambin se cuenta con FSH pura lograda mediante tecnologa de DNA recombinante. Dependiendo del caso,en algunas opor tunidades se usa una combinacin de anti-estrgenos (citrato de clomifeno) en asociacin con HMG. A veces los medicamentos usados pueden provocar algn efecto secundario leve como dolor de cabeza, cambios en el estado de nimo, inflamacin abdominal,aumento gradual de peso. Sin embargo si se llegara a presentar sntomas como visin bor rosa, dolor de cabeza intenso o aumento aceler ado de peso es indispensable informar a su mdico. La estimulacin de la ovulacin dura en promedio entre 10 y 12 das. Durante este perodo y para evaluar el crecimiento y desarrollo de los folculos, se hace un seguimiento ecogrf ico. Esto consta de 3 a 4 ecografas tr ansvaginales y se toman algunas muestras de sangre (no se requiere ayuno) para medir el nivel de estr adiol (hormona producida por el folculo) el que aumenta a medida que los folculos crecen. Cuando la mayora de los folculos ha alcanzado un tamao promedio de 18 - 20 mm, se inyecta una hormona llamada HCG que es la hormona encargada de terminar la maduracin folicular. Alrededor de 36 horas post-HCG se programa la aspiracin folicular. 2.- Aspiracin Folicular : La aspiracin folicular es un procedimiento que tiene por objeto extraer los o vocitos del inter ior de los folculos. Se realiza mediante la puncin del ovario con una aguja que se introduce a travs de la vagina y guiada al interior de los folculos mediante visualizacin ecogrfica. Este es un procedimiento ambulatorio que requiere de anestesia local y a veces general dependiendo de la paciente y de la localizacin topogrfica de los ovarios. La paciente debe hospitalizar se en ayunas (al menos de 6 horas) una hora antes del procedimiento. Inmediatamente despus de obtenidos, los ovocitos son clasificados morfolgicamente y guardados en la incubadora en cpsulas que contienen medio de cultivo y que han sido previamente rotuladas con el nombre de la paciente. La aspir acin folicular demora aproximadamente 30 minutos, despus de lo cual la paciente reposa en una sala de recuperacin por un plazo variable que depender de los requer imientos que hubo de anestesia general. El marido puede traer la muestra de semen (obtenida por masturbacin) directamente de su casa o hacerla en el laborator io. Si la muestra de semen es trada de la casa, sta debe ser entregada en el laborator io idealmente dentro de una hora de producida y mantenida a temperaturas no inferiores a 20 grados Celcius. El semen es procesado en el laboratorio con el objeto de lograr extraer del semen y concentrar en medios de cultivo (igual al de los ovocitos), una sub poblacin de espermatozoides mviles que en dicho medio, adquirirn la capacidad de fecundar. Despus de la aspiracin folicular se puede presentar un pequeo dolor abdominal que cede con el uso de analgsicos y desaparece en el transcurso del da. Tambin puede haber sangrado vaginal. Sin embargo si se presenta, fiebre, dolor agudo, o sangrado excesivo, debe informarse al mdico de inmediato. Desde el da de la aspiracin folicular la mujer recibe apoyo hormonal diar io con Progesterona.La va de administracin ms comn puede ser intra muscular o vaginal, tambin existe progesterona micronizada que se usa por va oral. El suplemento hormonal se mantiene diariamente hasta la deteccin de embar azo. Si la mujer est embarazada, el suplemento con progesterona se contina por
10
FERTILIZACION INVITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)
otras cinco semanas. Si bien no est absolutamente demostrado, existen algunas evidencias que sugieren que la implantacin embrionaria y el mantenimiento del embarazo se ven favorecidos por el uso de Progesterona suplementaria. 3.- Fecundacin: La fecundacin es un proceso que se inicia con el contacto de los espermatozoides con la cubier ta que rodea al ovocito (zona pelcida) y termina con la disolucin de los proncleos en un proceso llamado singamia. En la FIV para que ocurra la fecundacin, se incuban en un mismo medio de cultivo cada o vocito con aproximadamente 50.000 a 100.000 espermatozoides previamente capacitados en el laboratorio. Al momento en que un espermatozoide logra penetr ar la zona pelcida, el ovocito reacciona activando esta capa celular para bloquear la entrada de ms espermatozoides. La evidencia de que hubo fecundacin est dada por la visualizacin al microscopio de los proncleos (masculino y femenino), 16 a 20 horas luego de la co-incubacin de ambos gametos. Uno de los riesgos de la FIV es la falta de fer tilizacin de los vulos. Esto ocurre en el 1% de los casos. Si ninguno de los vulos es fer tilizado, o los embriones detienen su desarrollo, el mdico no realizar la transferencia embrionaria y el programa se cancela. Si los gametos son normales, la tasa de fecundaci n es de aproximadamente un 70%. Esta tasa vara de acuerdo a las caractersticas morfolgicas de l os gametos, a la edad de l a mujer y la causa de infer tilidad. Tambin influye en las tasas de fecundacin, variables ambientales tales como calidad e indemnidad de los medios de culti vo, pureza del aire y del ambiente fsico en el interior de las incubadoras, etc. Si los espermatozoides no tienen la capacidad de fecundar, la tecnologa actual permite introducir un espermatozoide al interior del ovocito. Esta tecnologa llamada inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoide (ICSI) permite fecundar un ovocito con un esper matozoide obtenidos del semen, o extrado quirrgicamente del epiddimo (conducto que se encuentra a la salida del testculo y que transpor ta espermatozoides hacia el exterior) o del testculo propiamente tal. 4.- Transferencia embrionaria: La transferencia de embriones al tero es un procedimiento ambulatorio que se realiza en pabelln, sin necesidad de analgesia o anestesia. Este procedimiento dura alrededor de 15 minutos y consiste en depositar los embriones en el interior de la cavidad uterina. Para ello se utiliza un delgado tubo de plstico inerte y muy suave llamado catter. Este se introduce a travs del cuello uter ino y una vez en el interior de la cavidad, los embriones son depositados en la cavidad uter ina. El proceso de implantacin del embrin se inicia al quinto da de la fecundacin. As,si los embr iones son transferidos al segundo o tercer da,estos deben contin uar su desarrollo en el fluido uterino antes de tomar contacto con el endometrio e iniciar la implantacin. En algunos casos la transferencia puede realizarse a las trompas. De ser as se har por microlaparoscopa y entonces se requiere ayuno ya que la paciente recibir anestesia general. Despus de la transferencia la paciente permanecer en reposo por dos horas. En general se recomienda al menos reposo relativo por los siguientes tres das. Esto sin embargo no parece ser una medida fundamental. Algunas mujeres presentan despus de la tr ansferencia un ligero flujo sanguinolento, esto es nor mal y no debe preocupar.
11
Once das despus de la tr ansferencia puede medirse en la sangre de la mujer,una hormona (HCG), que permite documentar la presencia de embarazo. Esta hormona duplica su valor cada 1.5 a 2 das. De esta manera, mediciones seriadas pueden aportar informacin til relativa a calidad de la gestacin antes de ser visible con ecografa. La ecografa transvaginal per mite visualizar un saco gestacional dentro del tero, 21 das despus de la transferencia embrionaria. Eficiencia del procedimiento de FIV/TE La eficiencia puede medir se en la proporcin (tasa) de mujeres que logra un embarazo luego de haber aspirado sus folculos o luego de haber transferido embriones al tero. Sin embargo, considerando que la tasa (proporcin) de abor tos espontneos es de aproximadamente 15% la medida ms real de evaluar eficiencia es midiendo la tasa de partos o la tasa de nacidos vivos por cada 100 ciclos de aspiracin folicular y/o transferencia de embriones. La eficiencia de los procedimientos de reproduccin asistida est en gran parte determinada por la calidad de los profesionales y equipamiento del centro. Sin embargo, existen condiciones que afectan las probabilidades de embarazo independientemente de la calidad del centro. Estas son: el nmero de embriones que se tr ansfieren al tero y la edad de la mujer. En la tabla 1 y 2 se presentan las tasas de nacidos vivos por ciclo de aspiracin folicular y por transferencia embrionaria segn el nmero de embriones transferidos y la edad de la mujer respectivamente. Se utiliza como referencia los resultados obtenidos en Latinoamrica y reportados en el Registro Latinoamericano de Reproduccin Asistida (RLA) TABLA 1: TASA DE EMBARAZO CLINICO DE ACUERDO AL NUMER O DE EMBRIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE FECUNDACION IN VITRO.
Nembriones transferidos
1 2 3 4 5 6
Tasa de embarazo clnico

11.5% 27.5% 33.8% 36.1% 35.1% 38.2%
Fuente: RLA 1999
12
T ABLA 2: TASA DE EMBARAZO CLINICO DE ACUERDO A LA EDAD DE LA MUJER EN PROCEDIMIENTOS DE FECUNDACION IN VITRO.
Edad de la mujer
<35 aos 35-39 aos 40 aos

35.5% 29.5% 18.4%
Fuente: RLA 1999
Complicaciones ms frecuentes de los procedimientos de reproduccin asistida: Hiperestimulacin ovrica: Es una respuesta exagerada del ovario a la estimulacin de la ovulacin, en que el nmero de folculos en crecimiento es mucho mayor que el deseado. Se caracteriza por un aumento del tamao de los ovarios y hay distensin abdominal por retencin de lquido. Ocurre en 1 a 5% de los ciclos estimulados. Esta probabilidad esta aumentada en mujeres j venes con sndrome de ovario poliqusti co. Cuando es severa se pueden producir al teraciones de la coagulacin, alteracin de l a funcin renal, hemoconcentracin, coleccin lquida abdominal y an torcica. Esto es una condicin transitoria que a veces requiere hospitalizacin para una mejor vigilancia. Ocasionalmente se requiere drenar el lquido acumulado en la cavidad abdominal para aliviar la distensin. El conocimiento actual y el acceso a mediciones rpidas de la hormona femenina (Estradiol) as como la ecografa, per mite en la mayora de los casos predecir este cuadro con suficiente anticipacin. Cuando esto es as, se recomienda cancelar el ciclo de estimulacin no dando la in yeccin de HCG o usando albmina endovenosa dur ante la aspiracin folicular. Embarazo tubario: Es la implantacin del embrin en la trompa. Este diagnstico se puede hacer alrededor de 21 das despus de la transferencia embrionaria, cuando por ecografa se puede ver el saco gestacional. Esta complicacin ocurre en la poblacin general en alrededor del 1 - 2% de los casos y en los ciclos de FIV esta incidencia aumenta a 4% en gran parte debido a que las per sonas que deben recurrir a estos procedimientos tienen patologa tubrica y uterina que facilita la ocurrencia de esta complicacin. Si el diagnstico es de cer teza, ste debe ser resuelto de inmediato, ya sea a travs de ciruga por laparoscopa o en ciertos casos mediante la administracin de una droga quimioter aputica llamada Metotrexato. ste, inhibe la multiplicacin celular del embrin, con lo que disminuye el riesgo de ruptura tubrica. Torsin Ovrica: El ovario hiperestimulado puede duplicar o triplicar el tamao de un ovario normal. El peso aumentado y la distensin abdominal, puede facilitar su tor sin estrangulando el sistema vascular lo que origina intensos dolores clicos. Si el cuadro no se resuelve espontneamente, se produce necrosis (muer te celular) destruccin y hemorragia ovrica. Es una emergencia mdica que requiere de solucin inmediata. El tratamiento de esta situacin es quirrgico, por laparoscopa ya sea destorciendo el ovario, que rpidamente recupera su vitalidad o extir pando el ovario cuando el compromiso circulatorio es tan extenso que no per mite la sobrevida del mismo. Esta patologa se presenta en menos de un 1% de los casos.
13
Otras complicaciones: Algunas complicaciones locales derivadas de la puncin transvaginal durante la aspir acin folicular, aunque de muy baja frecuencia, son hemorragia por lesin de la pared vaginal, infeccin pelviana (absceso tubo ovrico) sangrado ovrico y finalmente lesiones de las estructuras vecinas tales como intestino. Defectos de Nacimiento: El porcentaje de malformaciones de los recin nacidos producto de las tcnicas de fer tilizacin in vitro, no es mayor que el de la de la poblacin general. En la informacin publicada a nivel mundial y latinoamer icana, las tasas de malformaciones no superan la encontrada en la poblacin gener al en edad reproductiva (2 a 2.4% de los nacidos examinados). Embarazo mltiple: La tasa (proporcin) de multigestacin es una consecuencia directa del nmero de embriones transferidos y de la edad de la mujer. La tasa global de multigestacin es 29%. Esto significa que de cien embarazos, 29 se inician con dos o ms sacos gestacionales. Un 10% de estos reducir espontneamente un saco, evento que ocurre habitualmente antes de la semana 12 de gestacin. Dependiendo del acceso a centros hospitalarios adecuados y de las condiciones fsicas de la mujer, el devenir del embarazo gemelar para la madre y para los bebs, no debiera repor tar grandes diferencias respecto a gestaciones nicas. Sin embargo, la gestacin triple y cudruple se asocian a mayor tasa de abor tos, muer tes fetales en tero, par tos prematuros y mayor morbimortalidad neonatal. La prematuridad y las complicaciones neonatales determinan en m uchos casos, severas secuelas para los nacidos de gestaciones triples y ms. La nica manera de disminuir la tasa de multigestacin es disminuyendo el nmero de embriones a transfer ir con el consiguiente impacto en las tasas de gestacin. Este tema debe ser discutido extensamente entre el equipo de profesionales y la pareja. En la tabla 3 se muestra la tasa de multigestacin de acuerdo al nmero de embriones transfer idos en mujeres menores de 35 aos. TA BLA 3: TASA DE MULTIGESTACI N DE ACUERDO AL NMERO DE EMBRIO NES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE FECUNDACIN IN VITRO.
1 2 3 4 5 6 TOTAL
Tasa de multigestacin
0.0% 14.4% 27.9% 28.6% 43.6% 44.0% 29.0%
Fuente: RLA 1999 En ocasiones, el nmero de ovocitos recuperados del ovario es mayor del que la mujer puede o desea usar. El destino de los ovocitos remanentes debe ser decidido por la pareja. En general pueden optar por donarlos a receptor as, al laboratorio o pueden tambin eliminar los.
14
Destino de los ovocitos remanentes: Donacin al Laboratorio: Los ovocitos donados en este caso son utilizados par a investigacin, en cuyo caso debe ser especificado que tipo de investigacin se desarrollar con los gametos. Donacin a otra paciente (receptora): La donacin de vulos se realiza a parejas heterosexuales en que la mujer no tiene ovarios por razones genticas, quirrgicas o por radioterapia en tratamientos de cncer. T ambin se realiza en mujeres con falla ovrica prematura (menopausia precoz). Es decir, mujeres que nacieron con un nmero menor de vulos y por ello su menopausia ser prematura. T ambin la donacin est indicada,cuando la mujer es por tadora de alguna enfer medad ligada a genes, que de ser transmitida ocasionara enfermedades sever as en la descendencia. Los vulos donados son inseminados con los espermatozoides del marido/pareja de la paciente que los recibe. Cualquier a sea la decisin de la paciente, esto debe ser respaldado por la fir ma de un consentimiento informado. Costos y honorarios: Se entregar un presupuesto que incluye los honorarios mdicos, as como los costos del seguimiento ecogrfico con las determinaciones hormonales, y la hospitalizacin para la aspir acin folicular y la transferencia embrionaria. El presupuesto no incluye medicamentos los que sern indicados al momento de iniciar la estimulacin.
15
FERTILIZACION IN VITR O Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)
(Para ser firmado por la pareja) Hemos ledo este informativo y hemos tenido la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas en relacin al tratamiento. Conocemos y aceptamos que podra presentar mi retiro del programa en cualquier momento y por cualquier razn. Entiendo que este consentimiento slo es vlido para este ciclo de tratamiento. He recibido copia de este formular io.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
______________________________________
Nombre
____________________________________
Fir ma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
Certifico que antes del inicio del tratamiento y previo a que el paciente fir me este documento: 1.- Yo, o alguno de los miembros del equipo ha entregado informacin sobre la naturaleza, propsito, riesgos y beneficios, as como las alternativas al tratamiento propuesto. 2.- Me he juntado con la paciente para discutir la informacin, le he dado la opor tunidad de preguntar y he respondido satisfactoriamente a todas sus dudas. Creo que la paciente ha entendido completamente, lo que le he explicado y ha consentido en realizar el tratamiento propuesto.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y f echa)
17
TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LA TROMPA (GIFT)
TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LATROMPA (GIFT)

El GIFT (Transferencia de gametos a l a trompa) es un mtodo de reproduccin asistida dirigido a parejas infrtiles. Su finalidad es que los espermatozoides fecunden vulos en su sitio natural, l a trompa de F alopio. Como se comprender, es requisi to indi spensable que al menos una trompa est sana. El GIFT est especialmente indicado en parejas en que se ha probado la capacidad fecundante de los espermatozoides. T ambin est indicado en la infer tilidad de causa desconocida, y en los casos con alteraciones seminales leves. Las etapas del GIFT son: 1.2.3.Estimulacin de la ovulacin Aspiracin Laparoscopa
1.- Estimulacin de la ovulacin: Durante un ciclo ovulatorio espontneo, de todos los folculos (estr uctura del ovario en cuyo interior estn los ovocitos) seleccionados en cada mes (aproximadamente 10), slo uno alcanza la madurez. El resto de los folculos se reabsorben y nunca ms sern usados por el ovario. As, slo un ovocito participa del proceso reproductivo en cada ciclo. En ocasiones extraordinarias, se seleccionan ms de un folculo, con la consiguiente produccin de ms de un ovocito. Estos son los casos en que pueden producirse gemelos no idnticos en forma espontnea. El objetivo de la estimulacin de la ovulacin es reclutar un mayor nmero de ovocitos en ambos ovarios y evitar la reabsorcin de la cohor te de folculos que acompaa al dominante. Esto permite disponer de un mayor nmero de ovocitos los que una v ez aspirados del ovario, puedan ser fecundados. Por qu se requiere ms de un ovocito? Dependiendo de la edad de la mujer, algunos ovocitos producidos espontneamente tienen alteraciones cromosmicas, que no impiden su fecundacin pero impiden la implantacin y el normal desarrollo del embrin. La frecuencia de alteraciones cromosmicas aumenta con la edad de la mujer llegando a aproximadamente un 70% de los ovocitos producidos en mujeres de 40 o ms aos. Considerando que ya que , no todos los ovocitos podrn ser fecundados, no todos los fecundados llegarn a ser embriones y no todos los embriones llegarn a implantarse, es que se intenta fecundar ms de un ovocito. Al fecundar ms de un ovocito, se tendr ms de un embrin. Al tener ms de un embr in existe una probabilidad mayor,que uno de ellos est nor malmente constituido y pueda implantarse. Es por ello que al transfer ir ms ovocitos, aumenta la probabilidad de embarazo. Esto sin embargo, tambin aumenta la posibilidad de un embarazo mltiple. Mtodos de estimulacin hormonal. La estimulacin hormonal consta de dos etapas. La primera consiste en bloquear las descargas de LH de la hipfisis de la mujer. Esto se logra con inyecciones sub cutneas diarias de agonistas y/o antagonistas de factores hipotalmicos (GnRH). T ambin puede usarse en inyecciones de depsito o inhalaciones. Una vez bloqueada la hipfisis de la mujer, se inicia la segunda etapa que consiste en estimular hormonalmente los ovarios de la mujer. Las drogas ms usadas para la estimulacin de la ovulacin, son una combinacin de las dos hormonas con que la hipfisis normalmente estimula al ovario. Estas son: la hormona Folculo Estimulante (FSH) y la hormona Lutineizante (LH), llamadas genricamente HMG. T ambin se cuenta con FSH pura lograda
21
mediante tecnologa de DNA recombinante. Dependiendo del caso, en algunas oportunidades se usa una combinacin de anti-estrgenos (citrato de clomifeno-Serofene) en asociacin con HMG. A veces los medicamentos usados pueden provocar algn efecto secundario leve como dolor de cabeza,cambios en el estado de nimo, inflamacin abdominal, aumento gradual de peso. Sin embargo si se llegara a presentar sntomas como visin bor rosa, dolor de cabeza intenso o aumento acelerado de peso es indispensable informar a su mdico. La estimulacin de la ovulacin dura entre 10 y 12 das. Durante este perodo y para evaluar el crecimiento y desarrollo de los folculos, se hace un seguimiento ecogrfico. Esto consta de 3 a 4 ecografas transvaginales y se toman algunas muestr as de sangre (no se requiere ayuno) para medir el nivel de estradiol (hormona producida por el fol culo) el que aumenta a medida que los folculos crecen. Cuando la mayora de los folculos ha alcanzado un tamao promedio de 18 - 20 mm, se inyecta una hormona llamada HCG que es la hormona encargada de terminar la maduracin folicular. Alrededor de 36 horas post-HCG se programa la aspiracin folicular. 2.- Aspiracin folicular: La aspiracin folicular es un procedimiento que tiene por objeto extraer los ovocitos del interior de los folculos. Se realiza mediante la puncin del ovario con una aguja que se introduce a travs de la vagina y guiada al interior de los folculos mediante visualizacin ecogrfica. Este es un procedimiento ambulatorio que requiere de anestesia local y a veces gener al dependiendo de la paciente y de la localizacin topogrfica de los ovarios. La paciente debe hospitalizar se en ayunas una hora antes del procedimiento. Inmediatamente despus de obtenidos, los ovocitos son clasificados morfolgicamente y guardados en la incubadora en cpsulas que contienen medio de cultivo y que han sido previamente rotuladas con el nombre de la paciente. La aspiracin folicular demora aproximadamente 30 minutos. El marido puede tr aer la muestra de semen (obtenida por masturbacin) directamente de su casa o producirla en el laborator io. Si la muestra de semen es trada de la casa, sta debe ser entregada en el laboratorio idealmente dentro de una hora de producida y mantenida a temperaturas no inferiores a 20 grados Celcius. El semen es procesado en el laborator io con el objeto de lograr extr aer del semen y concentrar en medios de cultivo (igual al de los ovocitos), una sub poblacin de espermatozoides mviles que en dicho medio, adquir irn la capacidad de fecundar. Despus de la aspiracin folicular se puede presentar un pequeo dolor abdominal que cede con el uso de analgsicos y desaparece en el transcurso del da. T ambin puede haber sangrado vaginal. Sin embargo si se presenta, fiebre, dolor agudo, o sangrado excesivo, debe informarse al mdico de inmediato. 3.- Laparoscopa: A continuacin de la aspir acin de los folculos se realiza una laparoscopa con la paciente bajo anestesia general y dur ante este procedimiento se introduce un fino catter por una de las trompas, que en su interior contiene los vulos y espermatozoides separ ados por una burbuja de aire. Al da siguiente, la mujer recibe apoyo hormonal diario con Progesterona. La va de administr acin puede ser intramuscular o vaginal y ocasionalmente por va or al. El suplemento hor monal se mantiene diariamente hasta la deteccin de embarazo. Si la m ujer est embarazada el suplemento con progesterona se contina por otras cinco semanas. Si bien no esta absolutamente demostrado, existen algunas evidencias que sugieren que la implantacin embrionaria y el mantenimiento del
22
embarazo se ven favorecidas por el uso de Progesterona suplementaria. Catorce das despus del GIFT puede medirse en la sangre de la mujer una hormona (-HCG) que permite documentar la presencia de embarazo. Esta hormona duplica su valor cada 1.5 a 2 das. De esta manera, mediciones seriadas pueden aportar informacin til relativa a la calidad de la gestacin antes de ser visible con ecografa transvaginal 21 das despus del procedimiento. Eficiencia del procedimiento GIFT: La eficiencia puede medir se en la proporcin (tasa) de mujeres que logra un embar azo luego de haber aspirado sus folculos o de haber transferido vulos y espermatozoides a la trompa. Sin embar go, considerando que la proporcin de abor tos espontneos es de alrededor de 15%, la forma ms real de evaluar la eficiencia es indicando la proporcin de par tos o nacidos vivos por cada cien ciclos de aspiracin folicular y trasferencia de gametos (vulos y espermatozoides). La eficiencia de los procedimiento est determinada por la calidad de los prof esionales y el equipamiento del centro. Sin embargo, existen condiciones que afectan las posibilidades de embarazo independiente de la calidad del centro. Estas son el nmero de vulos que logra transfer irse a la trompa y la edad de la mujer. Complicaciones ms frecuentes de los procedimientos de GIFT: Hiperestimulacin ovrica: Es una respuesta exagerada del ovario a la estimulacin de la ovulacin, en que el nmero de f olculos en crecimiento es mucho mayor que el deseado. Se caracteriza por un aumento del tamao de los ovarios y hay distensin abdominal por retencin de lquido. Ocurre en 1 a 5% de los ciclos estimulados. Esta probabilidad esta aumentada en m ujeres jvenes con sndrome de ovario poliqustico. Cuando la hiperestim ulacin es severa se pueden producir alteraciones de la coagulacin, dao renal, hemoconcentracin, coleccin lquida abdominal y an torcica. Esto es una condicin transitoria que a veces requiere hospitalizacin para una mejor vigilancia. Ocasionalmente se requiere drenar el lquido acumulado en la cavidad abdominal para aliviar la distensin. El conocimiento actual y el acceso a mediciones rpidas de la hormona femenina (Estradiol) as como la ecografa, permite en la mayora de los casos predecir este cuadro con suficiente anticipacin. Cuando esto es as, se recomienda cancelar el ciclo de estimulacin no dando la inyeccin de HCG o usando albmina endovenosa durante la aspir acin folicular. Embarazo tubario: Es la implantacin del embrin en la trompa. Este diagnstico se puede hacer alrededor de 21 das despus de la transferencia de los gametos a la trompa, cuando por ecografa se puede ver el saco gestacional. Esta complicacin ocurre en alrededor de 4% de los casos. Si el diagnstico es de certeza, ste debe ser resuelto de inmediato, ya sea a travs de ciruga por laparoscopa o en ciertos casos mediante la administracin de una droga quimioterpica llamada Metotrexate. ste medicamento, inhibe la multiplicacin celular del embrin, con lo que disminuye el riesgo de ruptura tubr ica Torsin Ovrica: El ovario hiperestimulado puede duplicar o triplicar el tamao de un ovario normal. El peso aumentado y la distensin abdominal, puede facilitar su torsin estrangulando el sistema vascular lo que origina intensos dolores clicos. Si el cuadro no se resuelve espontneamente, se produce necrosis (muer te celular) destruccin y hemorragia ovrica. Es una emergencia mdica que requiere de solucin inmediata. El tr atamiento de esta situacin es quirrgico, por laparoscopa ya sea
23
destorciendo el ovario, que rpidamente recupera su vitalidad o extir pando el ovario cuando el compromiso circulatorio es tan extenso que no per mite la sobrevida del mismo. Esta patologa se presenta en menos de un 1% de los casos. Otras complicaciones: Algunas complicaciones l ocales derivadas de la puncin transvaginal durante la aspiracin folicular, aunque de muy baj a ocurrencia, son hemorragia por lesin de la pared vagi nal ,infecci n pelviana (absceso tubo ovrico) sangrado ovrico y finalmente lesiones de las estructuras vecinas tal es como intestino. Defectos de Nacimiento: El porcentaje de malformaciones de los recin nacidos producto de esta tcnica, no es mayor que el de la poblacin general. En la informacin publicada a niv el mundial y latinoamericana, las tasas de malformaciones no superan la encontrada luego de reproduccin espontnea (2 a 2.4% de los nacidos examinados). Embarazo mltiple: La tasa de multigestacin es una consecuencia directa del nmero de ovocitos transferidos y de la edad de la mujer. La tasa global de multigestacin es 29%. Esto significa que de cien embarazos, 29 se inician con dos o ms sacos gestacionales. Un 10% de estos reducir espontneamente un saco, evento que ocurre habitualmente antes de la semana 12 de gestacin. Dependiendo del acceso a centros hospitalarios adecuados y de las condiciones fsicas de la mujer, el devenir del embarazo gemelar para la madre y para los bebs, no debier a reportar grandes diferencias respecto a gestaciones nicas. Sin embargo, la gestacin tr iple y cudruple se asocian a mayor tasa de abor tos,muer tes fetales en tero, partos prematuros y mayor morbimor talidad neonatal. La prematuridad y las complicaciones neonatales determinan en muchos casos, severas secuelas para los nacidos de gestaciones tr iples y ms. La nica manera de dismin uir la tasa de multigestacin es disminuyendo el nmero de ovocitos a transferir con el consiguiente impacto en las tasas de gestacin. Este tema debe ser discutido extensamente entre el equipo de profesionales y la pareja. En ocasiones, el nmero de ovocitos recuperados del ovario es mayor del que la mujer puede o desea usar. El destino de los ovocitos remanentes debe ser decidido por la m ujer. En general pueden optar por donarlos a receptoras, al labor atorio o puede tambin eliminarlos. Destino de los ovocitos remanentes: Donacin al Laboratorio: Los ovocitos donados en este caso son utilizados par a investigacin, en cuyo caso debe ser especificado que tipo de investigacin se desarrollar con los gametos. Donacin a otra paciente (receptora): La donacin de vulos se realiza a parejas heterosexuales en que la mujer no tiene ovarios por razones genticas, quirrgicas o por radioterapia en tratamientos de cncer. Tambin se realiza en mujeres con falla ovrica prematura (menopausia precoz). Es decir, mujeres que nacieron con un nmero menor de vulos y por ello su menopausia ser prematura. Tambin la donacin est indicada, cuando la mujer es por tador a de alguna enfermedad ligada a genes, que de ser transmitida ocasionaran enfermedades sever as en la descendencia. Los vulos donados son inseminados con los espermatozoides del marido/pareja de la paciente que los recibe. Cualquiera sea la decisin de la paciente, esto debe ser respaldado por la forma de un consentimiento informado.
24
TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LATROMPA (GIFT)
Costos y honorarios: Se entregar un presupuesto que incluye los honorarios mdicos, as como los costos del seguimiento ecogrfico con las determinaciones hormonales, y la hospitalizacin tanto para la aspiracin folicular y la transferencia de gametos a la trompa. No incluye medicamentos que se sealarn cuando se comience la estim ulacin ya que cada paciente tiene una estimulacin par ticular.
25
TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LATROMPA (GIFT) JJBHBUIHIUMKLMIOMMMMOIJMMOIIMIMIUIJOIJ
(Para ser firmado por la pareja) Hemos ledo este consentimiento y hemos tenido la oportunidad de preguntar y aclar ar las dudas en relacin al tratamiento. Conocemos y aceptamos que podra retirarme del programa en cualquier momento y por cualquier razn. Entiendo que este consentimiento slo es vlido para este ciclo de tratamiento. He recibido copia de este formular io.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
Certificacin Mdica Certifico que antes del inicio del tratamiento y previo a que el paciente fir me este documento: 1.- Yo, o alguno de los miembros del equipo ha entregado informacin sobre la naturaleza, propsito, riesgos y beneficios as como las alternativas al tratamiento propuesto. 2.- Me he juntado con la paciente para discutir la informacin, le he dado la opor tunidad de preguntar y he respondido satisfactoriamente a todas sus dudas. Creo que la paciente ha entendido completamente, lo que le he explicado y ha consentido en realizar el tratamiento propuesto.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
27
INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)
INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)
INYECCIN INTRA CITOPLASMTICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)
La Inyeccin intr a citoplasmtica de espermatozoide (ICSI) es una forma de fer tilizacin in vitro dir igido a parejas infrtiles en que debido a mltiples factores, los espermatozoides no tienen la capacidad de penetrar al interior del ovocito. Cuando esto ocurre , es necesario facilitar la fecundacin, injectando un espermatozoide al interior del ovocito. Esto se realiza usando equipos de magnificacin (microscopio inver tido), equipado con sistemas hidrulicos que permiten introducir el espermatozoide suavemente, usando una finsima aguja de vidrio. Este procedimiento se realiza en el laboratorio, bajo condiciones ambientales controladas de temperatura, humedad, concentracin de oxgeno, anhdrido carbnico etc. Si ocurre la fecundacin y se desarrollan embriones, estos son tr ansferidos al tero o a la trompa de Falopio con el objeto que continen su multiplicacin y desarrollo, hasta adquir ir la capacidad de implantarse en el endometrio que es la capa interna del tero de la mujer. Las etapas del ICSI son: 1. 2. 3. 4. 5. Estimulacin de la ovulacin Aspiracin folicular Obtencin de espermatozoides Fecundacin Transferencia embrionaria
1.- Estimulacin de la ovulacin: Durante un ciclo ovulatorio espontneo, de todos los folculos (estructura del ovario en cuyo interior estn los ovocitos) seleccionados en cada mes (aproximadamente 10), slo uno alcanza la madurez. El resto de los folculos se reabsorben y nunca ms sern usados por el ovario. As, slo un ovocito participa del proceso reproductivo en cada ciclo. En ocasiones extr aordinarias, se seleccionan ms de un folculo, con la consiguiente produccin de ms de un ovocito. Estos son los casos en que pueden producirse gemelos no idnticos en forma espontnea. El objetivo de la estimulacin de la ovulacin es reclutar un mayor nmero de ovocitos en ambos ovarios y evitar la reabsorcin de la cohorte de folculos que acompaa al dominante. Esto permite di sponer de un mayor nmero de ovocitos los que una vez aspi rados del ovario, puedan ser fecundados. Por qu se requiere ms de un ovocit o? Dependiendo de la edad de la mujer, algunos ovocitos producidos espontneamente tienen alteraciones cromosmicas, que no impiden su f ecundacin pero impiden la implantacin y el normal desarrollo del embrin. La frecuencia de alteraciones cromosmicas aumenta con la edad de la mujer llegando a aproximadamente un 70% de los ovocitos producidos en muj eres de 40 o ms aos. Considerando que, ya que no todos los ovoci tos podrn ser fecundados,no todos los fecundados llegarn a ser embriones y no todos l os embriones llegarn a implantarse, es que se intenta fecundar ms de un ovocito. Al fecundar ms de un ovocito,se tendr ms de un embrin. Al transferir ms de un embr in existe una probabilidad mayor, que uno de ellos est nor malmente constituido y pueda implantarse. Es por ello que al transferir ms embriones,aumenta la probabilidad de embarazo. Esto sin embargo, tambin aumenta la posibilidad de un embarazo mltiple. Mtodos de estimulacin hormonal. La estimulacin hor monal consta de dos etapas. La primer a consiste en bloquear las descargas de LH de la hipf isis de la mujer. Esto se logra con inyecciones sub cutneas diarias de agonistas y/o antagonistas de factores hipotalmicos (GnRH). T ambin puede usarse en
31
inyecciones de depsito o inhaladores. Una vez bloqueada la hipfisis de la mujer, se inicia la segunda etapa que consiste en estimular hormonalmente los ovarios de la mujer. Las drogas ms usadas para la estimulacin de la ovulacin, son una combinacin de las dos hor monas con que la hipfisis normalmente estimula al ovario. Estas son: la hormona Folculo Estimulante (FSH) y la hor mona Lutineizante (LH), llamadas genricamente HMG. Tambin se cuenta con FSH pura lograda mediante tecnologa de DNA recombinante. Dependiendo del caso, en algunas oportunidades se usa una combinacin de anti-estrgenos (citrato de clomifeno) en asociacin con HMG. A veces los medicamentos usados pueden provocar algn efecto secundario leve como dolor de cabeza, cambios en el estado de nimo, inflamacin abdominal,aumento gradual de peso. Sin embargo si se llegara a presentar sntomas como visin bor rosa, dolor de cabeza intenso o aumento aceler ado de peso es indispensable informar a su mdico. La estimulacin de la ovulacin dura entre 10 y 12 das. Durante este perodo y para evaluar el creci miento y desarroll o de los f olculos, se hace un seguimiento ecogrfico. Esto consta de 3 a 4 ecografas transvaginales y se toman algunas muestras de sangre (no se requiere ayuno) para medir el nivel de estradiol (hormona producida por el folculo) el que aumenta a medida que los fol cul os crecen. Cuando la mayora de los f olculos ha alcanzado un tamao promedio de 18 - 20 mm, se inyecta una hormona llamada HCG que es la hormona encargada de terminar la maduracin folicular. Alrededor de 36 hor as post HCG se programa la aspiracin folicular. 2.-Aspiracin Folicular: La aspiracin folicular es un procedimiento que tiene por objeto extraer los ovocitos del interior de los folculos. Se realiza mediante la puncin del ovario con una aguja que se introduce a travs de la vagina y guiada al interior de los folculos mediante visualizacin ecogrfica. Este es un procedimiento ambulatorio que requiere de anestesia local y a veces general dependiendo de la paciente y de la localizacin topogrfica de los ovarios. La paciente debe hospitalizarse en ayunas una hora antes del procedimiento. Inmediatamente despus de obtenidos, los ovocitos son clasificados morfolgicamente y guardados en la incubadora en cpsulas que contienen medio de cultivo que han sido previamente rotuladas con el nombre de la paciente . La aspiracin folicular demora aproximadamente 30 min utos, despus de lo cual la paciente reposa en una sala de recuperacin por un plazo variable que depender de los requer imientos que hubo de anestesia general. El marido puede traer la muestra de semen (obtenida por masturbacin) directamente de su casa o hacerla en el laborator io. Si la muestra de semen es trada de la casa, sta debe ser entregada en el laborator io idealmente dentro de una hora de producida y mantenida a temperaturas no inferiores a 20 grados Celcius. El semen es procesado en el laboratorio con el objeto de lograr extraer del semen y concentrar en medios de cultivo (igual al de los ovocitos), una sub poblacin de espermatozoides mviles que en dicho medio, adquirirn la capacidad de fecundar. Despus de la aspiracin folicular se puede presentar un pequeo dolor abdominal que cede con el uso de analgsicos y desaparece en el tr anscurso del da. T ambin puede haber sangrado vaginal. Sin embargo si se presenta, fiebre, dolor agudo, o sangrado excesivo, debe informarse al mdico de inmediato.
32
Desde el da de la aspiracin folicular la mujer recibe apoyo hormonal con Progesterona. La va de administracin puede ser intra muscular o vaginal y ocasionalmente por va oral. El suplemento hormonal se mantiene diariamente hasta la deteccin de embarazo. Si la m ujer est embarazada, el suplemento con progesterona se contina por otr as cinco semanas. Si bien no est absolutamente demostrado, existen algunas evidencias que sugieren que la implantacin embr ionaria y el mantenimiento del embarazo se ven favorecidos por el uso de Progesterona suplementar ia. 3.- Obtencin de espermatozoides: Cuando existen espermatozoides en el semen, ste es obtenido por masturbacin al igual que en la fecundacin in vitro. En casos de azoospermia (ausencia de esper matozoides en el semen), los gametos pueden obtener se a travs de puncin directa del epiddimo o mediante biopsia testicular . La decisin de recuperar espermatozoides del epiddimo o del testculo propiamente tal, depende de la causa de la azoospermia. En factores testiculares en que se afecta la espermatognesis, la alternativa ms probable es la obtencin directa del tejido testicular. En casos de obstruccin epididimar ia o de agenesia del conducto deferente (ausencia congnita), la alternativa ms usada es la puncin epididimaria. En casos de azoosper mia de origen testicular, los escasos espermatozoides recuperados pueden demorar un tiempo en adquirir movilidad y con frecuencia deben ser extrados hasta un da antes de la aspiracin folicular. Los espermatozoides son mantenidos en medios de cultivo antes de ser inyectados en los ovocitos. 4.- Fecundacin: Para realizar la inyeccin intracitoplasmtica se requiere de un equipo de micromanipulacin y con la ayuda de una delgada aguja de vidrio, se inyecta un esper matozoide en el ovocito. Los ovocitos ptimos para inyeccin son los que se encuentran en el estado de maduracin adecuado. Como consecuencia del procedimiento es posible que alrededor del 10% de los ovocitos resulten daados. La evidencia de que hubo fecundacin est dada por la visualizacin al microscopio de los proncleos (masculino y femenino), 16 a 20 horas despus de la microinyeccin. La tasa de fecundacin vara de acuerdo a las caractersticas morfolgicas de los gametos y a la edad de la mujer. Tambin influye en las tasas de fecundacin, ciertas variables ambientales como calidad e indemnidad de los medios de cultivo, pureza del aire y del ambiente fsico en el interior de las incubadoras, etc. (Tabla 1). TABLA 1:TASA DE FECUNDACION Y DE EMBARAZO CLINICO EN ICSI SEGUN EL ORIGEN DEL ESPERMATOZOIDE
Origen del espermatozoide Tasa de fecundacin Tasa de embarazo clnico
Eyaculado Epidimario Testicular
63.0% 51.0% 53.0%
37.0% 43.0% 40.0%

Fuente: A. Van Steirteghem(2000)
33
5.-Transferencia embrionaria: La transferencia de embriones al tero es un procedimiento ambulatorio, que se realiza en pabelln, sin necesidad de analgesia o anestesia. Este procedimiento dura alrededor de 15 minutos y consiste en depositar los embriones en el interior de la cavidad uterina. Para ello se utiliza un delgado tubo de material plstico iner te y muy suave llamado catter. Este se introduce a travs del cuello uter ino y una vez en el interior de la cavidad, los embriones son depositados en la cavidad uterina. El proceso de implantacin se inicia al quinto da de la fecundacin. As, si los embriones son transferidos al segundo o tercer da, estos deben continuar su desarrollo en el fluido uter ino antes de tomar contacto con el endometrio e iniciar la implantacin. En algunos casos la transferencia puede realizarse a las trompas. De ser as se har por laparoscopa y entonces se requiere ayuno ya que la paciente recibir anestesia general. Despus de la tr ansferencia la paciente permanecer en reposo por dos horas. En general se recomienda al menos reposo relativo por los siguientes tres das. Esto sin embargo no parece ser una medida fundamental. Algunas mujeres presentan despus de la transferencia un ligero flujo sanguinolento, esto es normal y no debe preocupar. Once das despus de la transferencia puede medirse en la sangre de la mujer, una hormona (HCG), que permite documentar la presencia de embarazo. Esta hormona duplica su valor cada 1.5 a 2 das. De esta maner a, mediciones seriadas pueden aportar informacin til relativa a la calidad de la gestacin antes de ser visible con ecografa.
Eficiencia del procedimiento de ICSI: La eficiencia puede medirse en la proporcin (tasa) de m ujeres que logra un embarazo luego de haber aspirado sus folculos o luego de haber transferido embriones al tero. Sin embargo, considerando que la tasa (proporcin) de abor tos espontneos es de aproximadamente 15% la medida ms real de evaluar eficiencia es midiendo la tasa de par tos o la tasa de nacidos vivos por cada 100 ciclos de aspiracin folicular y/o tr ansferencia de embriones. La eficiencia de los procedimientos de reproduccin asistida est en gran parte deter minada por la calidad de los profesionales y equipamiento del centro. Sin embargo, existen condiciones que afectan las posibilidades de embarazo independientemente de la calidad del centro. Algunas de estas son: el nmero de embriones que se transfieren al tero y la edad de la mujer. En la tabla 2 y 3 se presentan las tasas de nacidos vivos por ciclo de aspiracin folicular y por transferencia embrionaria segn el nmero de embriones transfer idos y la edad de la mujer respectivamente. Se utiliza como referencia los resultados obtenidos en Latinoamrica y repor tados en el "Registro Latinoamer icano de Reproduccin Asistida". Dependiendo del or igen de los espermatozoides (semen, epiddimo o testculo), la tasa de fecundacin puede variar considerablemente . Es recomendable dar informacin de tasas de fecundacin en cada caso.
34
T ABLA 2: T ASA DE EMBARAZO CLINICO DE ACUERDO AL NUMERO DE EMBRIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE ICSI.
1 2 3 4 5 6

11.9% 21.2% 31.8% 34.5% 36.1% 35.8%
Fuente: RLA 1999
TABLA 3: TASA DE EMBARAZO CLINICO DE A CUERDO A LA EDAD DE LA MUJER EN PROCEDIMIENTOS DE ICSI.
Edad de la mujer
<35 aos 35-39 aos 40 aos

33.8% 27.3% 14.7%
Fuente: RLA 1999
Complicaciones ms frecuentes de los procedimientos de reproduccin asistida: Hiperestimulacin ovrica: Es una respuesta exagerada del ovario a la estimulacin de la ovulacin, en que el nmero de folculos en crecimiento es mucho mayor que el deseado. Se caracteriza por un aumento del tamao de los ovarios y hay distensin abdominal por retencin de lquido. Ocurre en 1 a 5% de los ciclos estimulados Esta probabilidad esta aumentada en mujeres jv enes con sndrome de ovario poliqustico. Cuando es severa se pueden producir alteraciones de la coagulacin, dao renal, hemoconcentr acin, coleccin lquida abdominal y an torcica. Esto es una condicin transitoria que a veces requiere hospitalizacin para una mejor vigilancia. Ocasionalmente se requiere drenar el lquido acumulado en la cavidad abdominal para aliviar la distensin. El conocimiento actual y el acceso a mediciones rpidas de la hormona femenina (Estradiol) as como la ecografa, permite en la mayora de los casos predecir este cuadro con suficiente anticipacin.
35
Cuando esto es as, se recomienda cancelar el ciclo de estimulacin no dando la inyeccin de HCG o usando albmina endovenosa durante la aspiracin folicular. Embarazo tubario: Es la implantacin del embrin en la trompa. Este diagnstico se puede hacer alrededor de 21 das despus de la transferencia embrionaria, cuando por ecograf a se puede ver el saco gestacional. Esta complicacin ocurre en la poblacin general en alrededor del 1 - 2% de los casos y en los ciclos de ICSI esta incidencia aumenta a 4% en gran parte debi do a que las personas que deben recurrir a estos procedimientos ti enen mucha patologa tubaria y uterina que facilita la ocurrencia de esta complicacin. S i el di agnstico es de certeza, ste debe ser resuelto de inmediato, ya sea a travs de ciruga por laparoscopa o en ci ertos casos medi ante la administracin de un quimioterpico (Metotrexato). ste, inhibe la multiplicacin celular del embrin, con lo que di sminuye el riesgo de ruptura tubaria. Tor sin Ovrica: El ovario hiperestimulado puede duplicar o triplicar el tamao de un ovario normal. El peso aumentado y la distensin abdominal, puede facilitar la tor sin estrangulando el sistema vascular lo que origina intensos dolores clicos. Si el cuadro no se resuelve espontneamente, se produce necrosis (muer te celular) destruccin y hemorragia ovrica. Es una emergencia mdica que requiere de solucin inmediata. El tratamiento de esta situacin es quirr gico, por laparoscopa ya sea destorciendo el ovario, que rpidamente recupera su vitalidad o extir pando el ovario cuando el compromiso circulatorio es tan extenso que no permite la sobrevida del mismo. Esta patologa se presenta en menos de un 1% de los casos. Otras complicaciones: A lgunas complicaciones locales derivadas de la puncin transvagi nal durante la aspiracin folicular,aunque de muy baja ocurrencia, son hemorragi a por lesin de la pared vaginal, infeccin pelviana (absceso tubo ovrico) sangrado ovri co y finalmente lesiones de las estructuras vecinas tales como i ntestino. Defectos de Nacimiento: El porcentaj e de malf ormaciones de los recin nacidos producto de las tcnicas de ICSI es semejante al de la poblacin general. En la informacin publicada a nivel mundial y Latinoamericano, las tasas de malfor maciones f lucta entre 2 a 2.4% de los nacidos examinados. T ambin es necesario considerar que al inyectar espermatozoides que contienen alteraciones genticas, estas pueden transferir dichos defectos en la descendencia. En casos de azoospermia, un 12% de los espermatoz oides tienen al teraciones genticas. En casos de espermatognesis normal,el porcentaje desciende aproximadamente a 0.12%. Es importante considerar que el nmero de nios observados es an pequeo y que el seguimiento de los mismos no tiene ms de 7 aos. Por lo anterior no puede asegurarse que este procedimiento no ocacione problemas en la descendencia. Embarazo mltiple: La tasa (proporcin) de multigestacin es una consecuencia directa del nmero de embriones transferi dos y de la edad de l a mujer. La tasa global de multigestacin es 29%. Esto significa que de cien embarazos, 29 se i nician con dos o ms sacos gestaci onales. Un 10% de estos reducir espontneamente un saco,evento que ocurre habitualmente antes de la semana 12 de gestacin. Dependiendo del acceso a centros hospital arios adecuados y de l as condiciones fsicas de la mujer, el devenir del embarazo gemelar para la madre y para los bebs, no debiera reportar grandes diferencias respecto a gestaciones nicas. Sin embargo,la gestacin triple y cudruple se asocian a mayor tasa de abortos, muer tes fetales en tero, partos prematuros y mayor morbimortalidad neonatal. La prematuridad y las complicaciones neonatales determinan en muchos casos, severas secuelas para los nacidos de gestaciones triples y ms. La nica manera de disminuir l a tasa de multigestaci n es disminuyendo el nmero de embriones a transferir con el consi gui ente impacto en l as tasas de gestacin. Este tema debe ser discutido extensamente entre el equipo de profesionales y la pareja.
36
En la tabla 4 se muestra la tasa de multigestacin de acuerdo al nmero de embriones transfer idos en mujeres menores de 35 aos. T AB LA 4: TA SA DE M ULTIGESTACI ON DE ACUERDO AL NUMER O DE EMB RIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE ICSI.
1 2 3 4 5 6
11.9% 21.2% 31.8% 34.5% 36.1% 35.8%
Fuente: RLA 1999 Fuente: RLA 1999
En ocasiones,el nmero de o vocitos recuperados del ovario es mayor del que la mujer puede o desea usar. El destino de los ovocitos remanentes debe ser decidido por la m ujer. En general pueden optar por donarlos a receptoras, al laboratorio para investigacin en cuyo caso debe ser especificado que tipo de investigacin se desar rollar con los gametos. La mujer puede finalmente eliminar los ovocitos remanentes. Destino de los ovocitos remanentes: Donacin al Laboratorio: Los ovocitos donados en este caso son utilizados para investigacin, en cuyo caso debe ser especificado que tipo de investigacin se desarrollar con los gametos. Donacin a otra paciente (receptora): La donacin de vulos se realiza a parejas heterosexual es en que la mujer no tiene ovarios por razones genticas, quirrgicas o por radioterapia en tratamientos de cncer. Tambin se realiza en mujeres con falla ovrica prematura (menopausia precoz). Es decir, mujeres que nacieron con un nmero menor de vulos y por ello su menopausia ser prematura. T ambin la donacin est i ndicada, cuando la mujer es portadora de alguna enfermedad ligada a genes,que de ser transmitida ocasionara enfermedades severas en la descendencia. Los vulos donados son inseminados con los espermatozoides del marido/pareja de la paciente que l os reci be. Cualquiera sea la decisin de la paciente, esto debe ser respaldado por la firma de un consentimiento informado. Costos y honorarios: Se entregar un presupuesto que incluye los honorarios mdicos, as como los costos del seguimiento ecogrfico con las determinaciones hormonales, y la hospitalizacin tanto para la aspiracin folicular como para la transferencia embrionaria. No incluye medicamentos que se sealarn cuando se comience la estimulacin ya que cada paciente tiene una estimulacin par ticular.
37
(Para ser firmado por la pareja) Hemos ledo este informativo y hemos tenido la opor tunidad de preguntar y aclarar las dudas con relacin al tratamiento. Conocemos y aceptamos que se podra presentar mi retiro del programa en cualquier momento y por cualquier razn. Entiendo que este consentimiento slo es vlido para este ciclo de tratamiento. He recibido copia de este formulario.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
Certificacin Mdica: Certifico que antes del inicio del tratamiento y previo a que el paciente firme este documento: 1. Yo, o alguno de los miembros del equipo ha entregado informacin sobre la naturaleza, propsito, riesgos y benef icios, as como las alternativas al tratamiento propuesto. 2. Me he juntado con la paciente para discutir la informacin,le he dado la opor tunidad de preguntar y he respondido satisfactoriamente a todas sus dudas. Creo que la paciente ha entendido completamente, lo que le he explicado y ha consentido en realizar el tratamiento propuesto.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
39
FERTILIZACION IN VITRO CON OVOCITOS DE DONANTE (FIV-OD)
FERTILIZACION IN VITRO CON OV OCIT OS DE DONANTE (FIV -OD)
FERTILIZACION IN VITRO CON OVOCITOS DE DONANTE

Receptora de ovocitos: La utilizacin de ovocitos donados se aplica en parejas heterosexuales en que,la mujer no tiene ovarios o sus ovarios no tienen/maduran los ovocitos. Con frecuencia, esta condicin es debida a razones genticas, quirrgicas o por radioterapia en tratamientos de cncer. La donacin/recepcin de ovocitos tambin se realiza en mujeres con falla ovrica prematura (menopausia precoz), es decir , mujeres que nacieron con un nmero menor de ovocitos y por ello su menopausia es prematura. T ambin la donacin de ovocitos est indicada en mujeres portador as de enfermedades graves ligadas a cromosomas o a genes posibles de ser identificados en la actualidad. El uso de ovocitos de otr a persona evita la transmisin de enfer medades graves en la descendencia. Los ovocitos donados son inseminados con los espermatozoides del marido y/o pareja de la receptor a. Los tratamientos mdicos que utilizan la donacin de gametos, no son tratamientos de infer tilidad propiamente tal, de hecho, con estos tratamientos no se logra que una mujer que carece de gametos, los tenga luego del tratamiento. Las ter apias mdicas en estos casos estn destinadas a hacer posible la maternidad en una mujer, disociado de la progenitur a. Estas teraputicas, estn destinadas a hacer posible que el futuro hijo sea parido por quien ha expresado la voluntad de constituirse en su futura madre independientemente de sus diferencias genticas. Al igual que con la donante de ovocitos, la receptora puede acceder a ello en forma annima, es decir, en que su identidad es desconocida para la donante y vicever sa. Tambin puede realizarse con una donante conocida para la receptor a, con frecuencia una familiar o amiga. Descripcin de procedimientos para la preparacin de la receptora: Para que los embriones se implanten en la mujer receptora, es necesario preparar su endometr io (capa interna del tero). Esta preparacin debe sincronizarse con el ciclo de aspiracin folicular de la donante, ya que se realizar simultneamente. En algunos casos es factible disociar la donacin de la recepcin de embriones, criopreservando cigotos o embriones formados con los ovocitos donados y los espermatozoides del marido/pareja de la receptora. La preparacin del endometr io consta de dos partes. En primer lugar se requiere proliferar el endometrio para lo que se utiliza Estradiol (estrgeno) que es la hormona natur al producida por el folculo en el ovario. Esta hormona puede administrarse por va oral o cutnea. Se realizan algunas ecografas con objeto de cuantificar la prolifer acin endometrial cuando el mdico estima que la prolifer acin y textura endometrial es el adecuado, se agrega al Estradiol una nueva hormona llamada Progesterona que naturalmente es producida por el ovario despus de la ovulacin. Esta hormona debe ser administrada diariamente y se pueden utilizar la va intra muscular o la va vaginal a travs de tabletas jaleas o anillos vaginales liber adores de la hormona. Ocasionalmente se puede administrar por va oral. En presencia de un embarazo,el sustento hor monal debe mantenerse hasta que el trofoblasto es capaz de producir las hormonas necesarias par mantener el embarazo. Esto ocurre entre la semana siete y diez de gestacin. Al momento de la aspiracin f olicular de la donante, el esposo de la receptor a debe producir una muestra de semen (idealmente con al menos tres das de abstinencia sexual), ya sea en el laborator io o trada de su casa (esto debe ser decidido con su mdico). Los ovocitos son incubados con los espermatozoides o inyectados dependiendo del caso. El proceso de fecundacin, desarrollo y transferencia embrionaria, sigue al igual que en la fecundacin in vitro propiamente tal.
43
FERTILIZACION IN VITRO CON OV OCITOS DE DONANTE (FIV -OD)
1.- Fecundacin: La fecundacin es un proceso que se inicia con el contacto de los espermatozoide con la cubierta que rodea al ovocito (zona pelcida) y termina con la disolucin de los proncleos en un proceso llamado singamia. En la FIV para que ocur ra la fecundacin, se incuban en un mismo medio de cultivo cada ovocito con aproximadamente 50.000 a 100.000 espermatozoides previamente capacitados en el laboratorio. Al momento en que un espermatozoide logra penetrar la zona pelcida, el ovocito reacciona activando esta capa celular par a bloquear la entrada de ms esper matozoides. La evidencia de que hubo fecundacin est dada por la visualizacin al microscopio de los proncleos (masculino y f emenino),16 a 20 hor as luego de la co-incubacin de ambos gametos. Si los gametos son normales, la tasa de fecundacin es de aproximadamente un 70%. Esta tasa vara de acuerdo, a las caractersticas morfolgicas de los gametos y a la edad de la mujer. T ambin influy e en las tasas de fecundacin, variables ambientales tales como calidad e indemnidad de los medios de cultivo, pureza del aire y del ambiente fsico en el inter ior de las incubadoras, etc. Si los espermatozoides no tienen capacidad fecundante, la tecnologa actual permite introducir un espermatozoide al inter ior del ovocito. Esta tecnologa llamada "inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoide" (ICSI) permite f ecundar un ovocito con espermatozoides obtenidos del semen, o extrados quirrgicamente del epiddimo (conducto que se encuentra a la salida del testculo y que transporta espermatozoides hacia el exterior) o del testculo propiamente tal. 2.-Transferencia embrionaria: La transferencia de embriones al tero es un procedimiento ambulatorio, que se realiza en pabelln, sin necesidad de analgesia o anestesia. Este procedimiento dura alrededor de 15 minutos y consiste en depositar los embriones en el interior de la cavidad uterina. Para ello se utiliza un delgado tubo de material plstico y muy suave llamado catter. Este se introduce a travs del cuello uterino y una vez en el interior de la cavidad, los embriones son depositados en la cavidad uterina. El proceso de implantacin se inicia al quinto da de la fecundacin. As, si los embriones son transferidos al segundo o tercer da, estos deben continuar su desarrollo en el fluido uterino antes de tomar contacto con el endometrio e iniciar la implantacin. En algunos casos la transferencia puede realizarse a las trompas. De ser as se har por microlaparoscopa y entonces se requiere ayuno ya que la paciente recibir anestesia general. Despus de la transferencia la paciente permanecer en reposo por dos horas. En general se recomienda al menos reposo relativo por los siguientes tres das. Esto sin embargo no parece ser una medida fundamental. Algunas mujeres presentan despus de la tr ansferencia un ligero flujo sangunolento, esto es normal y no debe preocupar. Once das despus de la transferencia puede medirse en la sangre de la mujer, una hormona (HCG), que permite documentar la presencia de embarazo. Esta hormona duplica su valor cada 1.5 a 2 d as. De esta manera, mediciones seriadas pueden aportar informacin til relativa a calidad de la gestacin antes de ser vi sible con ecograf a transvaginal, lo que ocurre 21 das despus de la transferencia embrionaria. Eficiencia del procedimento de FIV/TE La eficiencia puede medir se en la proporcin (tasa) de mujeres que logra un embarazo luego de haber
44
FERTILIZACION IN VITRO CON OV OCIT OS DE DONANTE (FIV -OD)
fecundado los ovocitos donados y transfer ido embriones al tero. Sin embargo, considerando que la tasa (proporcin) de abortos espontneos es de aproximadamente 15% la medida ms real de evaluar eficiencia es midiendo la tasa de embarazo o la tasa de nacidos vivos por cada 100 ciclos de transferencia de embriones. La eficiencia de los procedimientos de reproduccin asistida est en gran parte determinada por la calidad de los prof esionales y equipamiento del centro . Sin embar go, existen condiciones que afectan las probabilidades de embarazo independientemente de la calidad del centro. Estas son: el nmero de embriones que se transfieren al tero y la calidad de estos. En la tabla 1 se presenta la tasa de embar azo segn el nmero de embriones transferidos. Se utiliza como referencia los resultados obtenidos en Latinoamrica y reportados en el " Registro Latinoamericano de Reproduccin Asistida (RLA)". T ABLA 1: TASA DE EMBARAZO CLINICO DE ACUERDO AL NUMERO DE EMBRIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE OVODONACION.
1 2 3 4 5 6
12.5% 24.4% 38.1% 38.3% 40.9% 45.2%
Fuente: RLA 1999
Complicaciones ms frecuentes. Embarazo tubario: Es la implantacin del embrin en la trompa. Este diagnstico se puede hacer alrededor de 21 das despus de la transferencia embrionaria, cuando por ecografa se puede ver el saco gestacional. Esta complicacin ocurre en la poblacin general en alrededor del 1 - 2% de los casos y en los ciclos de FIV esta incidencia aumenta a 4% en gran parte debido a que las personas que deben recur rir a estos procedimientos tienen mucha patologa tubr ica y uterina que facilita la ocurrencia de esta complicacin. Si el diagnstico es de certeza, ste debe ser resuelto de inmediato, ya sea a tr avs de ciruga por laparoscopa o en ciertos casos mediante la administracin de una droga quimioterpica llamada Metotrexate. ste, inhibe la multiplicacin celular del embr in, con lo que disminuye el riesgo de ruptura tubrica Defectos de Nacimiento: El porcentaje de malformaciones de los recin nacidos producto de las tcnicas de fertilizacin in vitro, no es mayor que el de la de la poblacin gener al. En la informacin publicada a nivel mundial y latinoamericana, las tasas de malformaciones no superan la encontrada luego de reproduccin espontnea (2 a 2.4% de los nacidos examinados).
45
FERTILIZACION IN VITRO CON OV OCITOS DE DONANTE (FIV -OD)
Embarazo mltiple: La tasa (proporcin) de multigestacin es una consecuencia directa del nmero de embr iones transferidos. La tasa global de multigestacin es 29%. Esto significa que de cien embarazos, 29 se inician con dos o ms sacos gestacionales. Un 12% de estos reducir espontneamente un saco, evento que ocurre habitualmente antes de la semana 12 de gestacin. Dependiendo del acceso a centros hospitalarios adecuados y de las condiciones fsicas de la m ujer, el devenir del embarazo gemelar para la madre y para los bebs, no debiera reportar grandes diferencias respecto a gestaciones nicas. Sin embargo, la gestacin triple y cudr uple se asocian a mayor tasa de abortos, muertes fetales en tero, par tos prematuros y mayor morbimortalidad neonatal. La prematur idad y las complicaciones neonatales determinan en muchos casos, severas secuelas para los nacidos de gestaciones triples y ms. La nica manera de disminuir la tasa de multigestacin es disminuyendo el nmero de embriones a transferir con el consiguiente impacto en las tasas de gestacin. Este tema debe ser discutido extensamente entre el equipo de profesionales y la pareja.
En la tabla 3 se muestra la tasa de multigestacin de acuerdo al nmero de embriones transferidos.
TA BLA 3: TASA DE MULTIGESTACI N DE ACUERDO AL NMERO DE EMBRIO NES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE OVODONACION.
1 2 3 4 5 6

0.0% 18.0% 31.0% 37.6% 47.5% 39.4%
Fuente: RLA 1999
Costos y honorarios: Adjunto a este documento debe entregar se un presupuesto que especifica los costos del tratamiento.
46
FER TILIZA CION IN VITR O CON OVOCITOS DE DONANTE (FIV -OD)
(Para ser firmado por la pareja) Hemos ledo este informativo y hemos tenido la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas en relacin al tratamiento. Conocemos y aceptamos que se podra presentar mi retiro del programa en cualquier momento y por cualquier razn. Entiendo que este consentimiento slo es vlido para un ciclo de tratamiento. He recibido copia de este formular io.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
Certificacin Mdica Certifico que antes del inicio del tratamiento previo a que el paciente firme este documento: 1.- Yo, o alguno de los miembros del equipo ha entregado informacin sobre la naturaleza, propsito, riesgos y beneficios as como las alternativas al tratamiento propuesto. 2.- Me he juntado con la paciente para discutir la informacin, le he dado la opor tunidad de preguntar y he respondido satisfactoriamente a todas sus dudas.
Creo que la paciente ha entendido completamente, lo que le he explicado y ha consentido en realizar el tratamiento propuesto.
_____________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
47
DONACIN DE OVOCITOS A OTRA MUJER (RECEPTORA)
DONA CION DE OVOCITOS A O TRA MUJER (RECEPTORA)
DONACIN DE OVOCITOS A OTRA MUJER (RECEPTORA)
Introduccin Como consecuencia de la hiperestimulacin ovrica en mujeres participantes en tratamientos de reproduccin asistida,es posib le disponer de ms ovocitos de los que se utilizarn en el procedimiento que est realizando. Los ovocitos remanentes pueden ser donados en forma annima o en forma abierta y conocida. La donacin de ovocitos se realiza a parejas heterosexuales en que , la mujer no tiene ovarios o sus ovarios no tienen ovocitos. Con frecuencia, esta condicin es debida a razones genticas, quirrgicas o por radioterapia en tratamientos de cncer. La donacin de ovocitos tambin se realiza a mujeres con falla ovrica prematura (menopausia precoz), es decir, mujeres que nacieron con un nmero menor de ovocitos y por ello su menopausia es prematura. Tambin la donacin de ovocitos est indicada en mujeres por tadoras de enfermedades graves ligadas a cromosomas o a genes posibles de ser identificados en la actualidad. El uso de ovocitos de otra persona evita la transmisin de enfer medades graves en la descendencia. Los ovocitos donados son inseminados con los espermatozoides del marido y/o pareja de la paciente.
Donacin annima. Existen dos maneras de donar ovocitos. 1) Mujeres que estn participando en un programa de reproduccin asistida, que tienen menos de 36 aos,y como consecuencia de la estimulacin ovrica, producen ms ovocitos de los que ellas pueden o desean usar. Estas mujeres pueden optar por donar los ovocitos remanentes y se comprometen a que jams conocern o intentarn identificar a la receptor a. T ampoco tendrn informacin del devenir de los ovocitos donados. Es decir, si al fecundarlos y transferir los embriones a la receptora,esta logr un embarazo. El anonimato tambin queda establecido para la receptora, quien a travs de un documento escrito, se compromete a no tener acceso ni a buscar la identidad de la donante . 2) Mujeres que sin tener necesariamente problemas de fecundidad, desean donar ovocitos, ya sea en forma altrustica o comercial. Estas mujeres son sometidas a los mismos procedimientos de estimulacin hormonal y aspiracin folicular de una mujer que est siendo tratada para reproduccin asistida. Las mujeres que optan por esta alternativa, lo hacen en forma annima, debiendo resguardar el anonimato de la donante y la receptora. En cualesquiera de estas condiciones,la informacin es conservada en forma confidencial por el centro donde se efecta el tr atamiento. Donacin abierta o conocida A diferencia de la condicin anterior, la donante y receptora se conocen y son ellas las que establecen su relacin posterior. Habitualmente en esta modalidad, la donante y la receptora tienen vnculos familiares o de amistad. An as es altamente recomendable que se asesoren por profesionales de la salud mental y por personal que les otorgue asesora legal.
51
DONA CION DE O VOCITOS A O TRA MUJER (RECEPTORA)
(Para ser firmado por la pareja) Hemos ledo este informativo y hemos tenido la opor tunidad de preguntar y aclarar las dudas con relacin al tratamiento. Entiendo que este consentimiento slo es vlido para un ciclo de tratamiento, y accedo a: - donar los ovocitos que no usar en el procedimiento de fer tilizacin asistida en que participo. Ello ser en forma annima. - donar la totalidad de los ovocitos que se recuperen de mis ovarios para ser utilizados en otra mujer. Ello ser en forma annima. - donar los ovocitos que se recuperen de mis ovarios a:.................................................................................................... He recibido copia de este formular io.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
Certificacin Mdica Certifico que antes del inicio del tratamiento previo a que el paciente firme este documento: 1. Yo, o alguno de los miembros del equipo ha entregado informacin sobre la naturaleza, propsito, riesgos y beneficios as como las alternativas al tratamiento propuesto. 2. Me he juntado con la paciente para discutir la inf ormacin, le he dado la opor tunidad de preguntar y he respondido satisfactoriamente a todas sus dudas. Creo que la paciente ha entendido completamente, lo que le he explicado y ha consentido en realizar el tratamiento propuesto.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
53
UTILIZACION DE OVOCITOS REMANENTES POR EL LABORATORIO DE REPRODUCCIN ASISTIDA
UTILIZACION DE O VOCITOS REMANENTES POR EL LABORATORIO DE REPRODUCION ASISTIDA
UTILIZACIN DE OVOCITOS REMANENTES POR EL LABORATORIO DE REPRODUCCIN ASISTIDA
Como consecuencia de la estimulacin ovrica, luego de la aspir acin folicular es posible disponer de ms ovocitos de los que la paciente usar en el procedimiento de reproduccin asistida en que est participando. La paciente puede decidir su donacin a otra mujer, o donarlos al laboratorio para ensayos biolgicos o para investigacin o su eliminacin. En casos de investigacin, el centro responsab le debe redactar un formulario de consentimiento que explique: La naturaleza de la investigacin. Especificar si los ovocitos sern o no expuestos a fecundacin. Beneficios potenciales para la paciente o propietaria de los ovocitos. Beneficios para otr as personas. Riesgos si los hubiera.
57
UTILIZACION DE OV OCITOS REMANENTES POR EL LABORATORIO DE REPRODUCION ASISTIDA
(Para ser firmado por la pareja) Hemos ledo este informativo y hemos tenido la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas en relacin al tratamiento. Entiendo que este consentimiento slo es vlido para un ciclo de tratamiento. He recibido copia de este formular io.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
Certificacin Mdica Certifico que antes del inicio del tratamiento previo a que el paciente firme ese documento: 1.- Yo, o alguno de los miembros del equipo ha entregado informacin sobre la naturaleza, propsito, riesgos y beneficios as como las alternativas al tratamiento propuesto. 2.- Me he juntado con la paciente para discutir la informacin, le he dado la opor tunidad de preguntar y he respondido satisfactoriamente a todas sus dudas. Creo que la paciente ha entendido completamente, lo que he explicado y ha consentido en realizar el tratamiento propuesto.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
59
CRIOPRESERVACION DE CELULAS EN ESTADO DE PRONUCLEO
CRIOPRESERV ACION DE CELULAS EN ESTADO DE PR ONUCLEO
CRIOPRESERVACION DE CELULAS EN ESTADO DE PRONUCLEO

La criobiologa (estudio de los procesos de congelacin de clulas y tejidos) ha permitido la preservacin de clulas por tiempos prolongados manteniendo stas, generalmente sus propiedades biolgicas una vez descongeladas. La tecnolog a ha desarrollado eficientes protocolos de congelacin/descongelacin que permiten preser var clulas y tejidos a temperaturas de hasta 160C usualmente sin afectar o con muy poco efecto en su estructura y funcionalidad. Actualmente al descongelar cigotos (ovocitos en estado de proncleo) y embriones, las tasas de sobrevida fluctan entre un 40 y 100%. Esto ltimo tiene que ver, ms que nada, con el potencial biolgico de los embriones o de los cigotos previo a la congelacin. Es altamente probable que aquellos embriones o cigotos que no sobreviven al ser descongelados, son los mismos que jams hubieran alcanzado el desarrollo embrionario hasta la implantacin. La tasa de embarazo clnico al transferir embriones criopreservados es ligeramente infer ior que con embriones frescos y esto se debe al menos en parte ,a que ha sido prctica clnica regular,el transfer ir primero los embriones morfolgicamente mejores y congelar las morfologicamente ms deficientes. Una de las maneras de aumentar las posibilidades de embarazo en un ciclo y vencer la aparente ineficiencia reproductiva de nuestra especie, consiste en estimular la ovulacin con objeto de recuperar del ovario de la mujer un ma yor nmero de ovocitos. As, se pueden inseminar y fecundar ms de un ovocito, y transferir al tero ms de un embrin. Con ello, existe una probabilidad mayor de que al menos un embr in est normalmente constituido y pueda llevar adelante una gestacin normal. Por otra parte ,al transfer ir varios embriones se expone a la mujer al riesgo de multigestacin. El nmero ideal de embriones a transf er ir vara de laboratorio en laboratorio. En general debiera transferir se dos embriones para equilibrar la eficiencia teraputica con el riesgo de multigestacin. La siguiente pregunta que debe responderse es, cuntos vulos deber ser inseminados (FIV) o inyectados (ICSI) para lograr 2 3 embriones? Esta pregunta es difcil de responder especialmente en parejas con factores masculinos severos en los que la tasa de fecundacin puede fluctuar de 0 a 100% y no es del todo predecible, aunque hay condiciones clnicas y exmenes que puedan dar una orientacin acerca de las posibilidades de fecundacin. As por ejemplo si se asume previamente que la posibilidad de fecundacin en una pareja es de un 60% de los ovocitos expuestos y en base a ello se inseminan 5 vulos, se obtendrn 3 embriones que sern transfer idos al tero. Sin embargo, en algunos casos puede que no exista fecundacin y en otras puede que se f ecunden los 5 ovocitos y resulten 5 embriones. La criopreservacin, ya sea de cigotos o de embriones, ofrece una solucin de emergencia para aquellos casos en que el nmero obtenido excede el razonable de ser transferido disminuyendo as el riesgo de multigestacin severa. La criopreservacin es tambin una buena alternativa en casos en que la evolucin natural de la enfer medad de los cnyuges hace suponer que l o ella quedarn sin gametos o no tendrn posibilidad de realizar otro ciclo de tratamiento. De resultar embarazada en el actual procedimiento de FIV/ICSI, la transferencia de las clulas que fueron criopreservadas, se har en un plazo mximo de 2 aos, desde la fecha del parto. La pareja debe comprometerse a cumplir el plazo sealado o manifestar por escrito si hay impedimento para cumplirlo o si desean postergar ese plazo. Si no hay embarazo despus del actual ciclo de estimulacin, se recomienda transferir las clulas en el menor plazo posible e idealmente antes de 6 meses. De no cumplir se ese plazo, se debe notificar por escrito la decisin de postergar la transferencia. La pareja se compromete a reportar cambios de direccin o telfono, a fin de poder ser ubicados en
63
CRIOPRESERV ACION DE CELULAS EN ESTADO DE PRONUCLEO
cualquier momento que el equipo mdico lo estime necesario. En caso de decidir no hacer uso de estas clulas en estado de proncleos o embr iones,en un plazo de 3 aos, desde la criopreservacin y habindolo manifestado por escrito, la pareja debe autorizar a la Unidad de Medicina Reproductiva,para donarlas en forma confidencial y annima a parejas infr tiles que deseen recibirlas en adopcin. Las clulas en estado de proncleo no sern destruidas. Costos Se entregar un presupuesto que incluye los costos del procedimiento de criopreservacin y los de mantencin que sern expresados en cantidades ($) semestr ales.
64
CRIOPRESERVACION DE CELULAS EN ESTADO DE PR ONUCLEO
(Para ser firmado por la pareja) Hemos ledo este informativo y hemos tenido la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas en relacin al tratamiento. Entiendo que este consentimiento slo es vlido para este ciclo de tratamiento. He recibido copia de este formulario.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
Certificacin Mdica Certifico que antes del inicio del tratamiento previo a que el paciente firme este documento: 1. Yo, o alguno de los miembros del equipo ha entregado informacin sobre la naturaleza, propsito, riesgos y benef icios as como las alternativas al tratamiento propuesto. 2. Me he reunido con la paciente para discutir la informacin, le he dado la opor tunidad de preguntar y he respondido satisfactoriamente a todas sus dudas. Creo que la paciente ha entendido completamente, lo que le he explicado y ha consentido en realizar el procedimiento propuesto.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
65
CRIOPRESERVACION DE EMBRIONES
CRIOPRESER VA CION DE EMBRIONES
CRIOPRESERVACION DE EMBRIONES
La criobiologa (estudio de los procesos de congelacin de clulas y tejidos) ha permitido la preservacin de clulas por tiempos prolongados manteniendo stas, generalmente sus propiedades biolgicas una vez descongeladas. La tecnolog a ha desarrollado eficientes protocolos de congelacin/descongelacin que permiten preser var clulas y tejidos a temperaturas de hasta 160C usualmente sin afectar o con muy poco efecto en su estructura y funcionalidad. Actualmente al descongelar embriones, las tasas de sobrevida fluctan entre un 40 y 100%. Esto ltimo tiene que ver, ms que nada, con el potencial biolgico de los embr iones, previo a la congelacin. Es altamente probable que aquellos embriones que no sobreviven al ser descongelados, son los mismos que jams hubieran alcanzado el desarrollo embr ionario hasta la implantacin. La tasa de embarazo clnico al transferir embriones criopreservados es ligeramente infer ior que con embriones frescos y esto se debe al menos en parte ,a que ha sido prctica clnica regular,el transfer ir primero los embriones morfolgicamente mejores y congelar los morfolgicamente ms deficientes (T abla 1). T AB LA 1: TA SA DE EMB ARAZO CLINI CO CON T RANSF ERENCIA DE EMB RIONES CRIOPRESERVADO S DE A CUERDO AL NUMERO DE EM BR I ONES TRANSFERIDOS. COMPARACION CON FIV FRESCO.
Tasa de embarazo clnico Tasa de embarazo clnico embriones FRESCOS embriones CRIOPRESER V
1 2 3 4 5 6
11.8% 23.4% 32.5% 35.1% 35.7% 36.6%
3.2% 13.6% 20.1% 26.7% 28.6% 14.6%

Fuente: RLA 1999
69
Una de las maneras de aumentar las posibilidades de embarazo en un ciclo y v encer la aparente ineficiencia reproductiva de nuestra especie, consiste en estimular la ovulacin con objeto de recuper ar del ovario de la mujer un mayor nmero de ovocitos. As, se pueden inseminar y fecundar ms de un ovocito, y transferir al tero ms de un embr in. Con ello, existe una probabilidad mayor de que al menos un embr in est normalmente constituido y pueda llevar adelante una gestacin normal. Por otra parte, al transferir varios embriones se expone a la mujer al riesgo de multigestacin. El nmero ideal de embriones a transferir vara de laboratorio en laboratorio. En general debiera transferirse dos embriones para equilibrar la eficiencia teraputica con el riesgo de multigestacin. La cr iopreservacin, de embriones, ofrece una solucin de emergencia para aquellos casos en que el nmero obtenido excede el razonable de ser tr ansf er ido disminuyendo as el riesgo de multigestacin sever a. La criopreservacin es tambin una buena alternativa en casos en que la evolucin natural de la enfermedad de los cn yuges hace suponer que l o ella quedarn sin gametos o no tendrn posibilidad de realizar otro ciclo de tratamiento. De resultar embarazada en el actual procedimiento de FIV/ICSI, la transferencia de embriones que fueron criopreservados, se har en un plazo mximo de 2 aos, desde la fecha del parto. La pareja debe comprometerse a cumplir el plazo sealado o manifestar por escrito si hay impedimento para cumplirlo o si desean poster gar ese plazo. Si no hay embarazo despus del actual ciclo de estimulacin, se recomienda transferir los embriones criopreservados en el menor plazo posible e idealmente antes de 6 meses. De no cumplirse ese plazo, se debe notificar por escrito la decisin de postergar la transferencia. La pareja se compromete a repor tar cambios de direccin o telfono, a fin de poder ser ubicados en cualquier momento que el equipo mdico lo estime necesario. En caso de decidir no hacer uso de los embriones, en un plazo de 3 aos, desde la criopreservacin y habindolo manifestado por escrito, la pareja debe autor izar a la Unidad de Medicina Reproductiva, para donar las en forma confidencial y annima a parejas infr tiles que deseen recibirlas en adopcin.
Costos Se entregar un presupuesto que incluye los costos del procedimiento de criopreservacin y los de mantencin que sern expresados en cantidades ($) semestrales.
70
(Para ser firmado por la pareja) Hemos ledo este informativo y hemos tenido la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas en relacin al tratamiento. Entiendo que este consentimiento slo es vlido para este ciclo de tratamiento. He recibido copia de este formulario.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
Certificacin Mdica Certifico que antes del inicio del tratamiento previo a que el paciente firme este documento: 1. Yo, o alguno de los miembros del equipo ha entregado informacin sobre la naturaleza, propsito, riesgos y benef icios as como las alternativas al tratamiento propuesto. 2. Me he reunido con la paciente para discutir la informacin, le he dado la opor tunidad de preguntar y he respondido satisfactoriamente a todas sus dudas. Creo que la paciente ha entendido completamente, lo que le he explicado y ha consentido en realizar el procedimiento propuesto.
______________________________________
Nombre
____________________________________
Firma
_______________________________________
(Ciudad y fecha)
71

Consentimientos Informados

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Consentimientos Informados

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

JJBHBUIHIUMKLMIOMMMMOIJMMOIIMIMIUIJOIJ

FERNANDO ZEGERS-HOCHSCHILD ISABEL MARGARITA PACHECO

Dra. Claudia Borrero Directora Ejecutiva Red Latinoamericana de Reproduccin Asistida

FERTILIZACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)

FERTILIZACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)

FERTILIZACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)

FERTILIZACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)

FERTILIZACION INVITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)

FERTILIZACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)

Tasa de embarazo clnico

FERTILIZACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)

Tasa de embarazo clnico

FERTILIZACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)

FERTILIZACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)

FERTILIZACION IN VITR O Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (FIV/TE)

TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LA TROMPA (GIFT)

TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LATROMPA (GIFT)

TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LA TROMPA (GIFT)

TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LA TROMPA (GIFT)

TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LA TROMPA (GIFT)

TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LA TROMPA (GIFT)

TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LATROMPA (GIFT)

TRANSFERENCIA DE GAMETOS A LATROMPA (GIFT) JJBHBUIHIUMKLMIOMMMMOIJMMOIIMIMIUIJOIJ

INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)

INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)

INYECCIN INTRA CITOPLASMTICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)

INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)

INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)

Eyaculado Epidimario Testicular

63.0% 51.0% 53.0%

37.0% 43.0% 40.0%

INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)

INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)

Tasa de embarazo clnico

TABLA 3: TASA DE EMBARAZO CLINICO DE A CUERDO A LA EDAD DE LA MUJER EN PROCEDIMIENTOS DE ICSI.

Tasa de embarazo clnico

INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)

INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)

INYECCION INTRA CITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDE (ICSI)

FERTILIZACION IN VITRO CON OVOCITOS DE DONANTE (FIV-OD)

FERTILIZACION IN VITRO CON OV OCIT OS DE DONANTE (FIV -OD)

FERTILIZACION IN VITRO CON OVOCITOS DE DONANTE

FERTILIZACION IN VITRO CON OV OCITOS DE DONANTE (FIV -OD)

FERTILIZACION IN VITRO CON OV OCIT OS DE DONANTE (FIV -OD)

FERTILIZACION IN VITRO CON OV OCITOS DE DONANTE (FIV -OD)

En la tabla 3 se muestra la tasa de multigestacin de acuerdo al nmero de embriones transferidos.

Tasa de embarazo clnico

FER TILIZA CION IN VITR O CON OVOCITOS DE DONANTE (FIV -OD)

DONACIN DE OVOCITOS A OTRA MUJER (RECEPTORA)

DONA CION DE OVOCITOS A O TRA MUJER (RECEPTORA)

DONACIN DE OVOCITOS A OTRA MUJER (RECEPTORA)

DONA CION DE O VOCITOS A O TRA MUJER (RECEPTORA)

UTILIZACION DE OVOCITOS REMANENTES POR EL LABORATORIO DE REPRODUCCIN ASISTIDA

UTILIZACION DE O VOCITOS REMANENTES POR EL LABORATORIO DE REPRODUCION ASISTIDA

UTILIZACIN DE OVOCITOS REMANENTES POR EL LABORATORIO DE REPRODUCCIN ASISTIDA

UTILIZACION DE OV OCITOS REMANENTES POR EL LABORATORIO DE REPRODUCION ASISTIDA

CRIOPRESERVACION DE CELULAS EN ESTADO DE PRONUCLEO

CRIOPRESERV ACION DE CELULAS EN ESTADO DE PR ONUCLEO

CRIOPRESERVACION DE CELULAS EN ESTADO DE PRONUCLEO

CRIOPRESERV ACION DE CELULAS EN ESTADO DE PRONUCLEO

CRIOPRESERVACION DE CELULAS EN ESTADO DE PR ONUCLEO

CRIOPRESER VA CION DE EMBRIONES

11.8% 23.4% 32.5% 35.1% 35.7% 36.6%