HERPES GENITAL Presentacin: a) Primoinfeccin: la lesin aparece a los 3-7 das tras contacto.

Suele ir precedida o acompaada de un cuadro viral. Las lesiones son multicntricas y corresponden a vesculas sobre base eritematosa que posteriormente se ulceran. El principal sntoma es el dolor, que puede acompaarse de quemazn, disuria y adenopatas inguinales. Las lesiones suelen durar 2-6 semanas, un 90 % se acompaan de cervicitis y curan sin dejar cicatriz. b) Recurrencias: un 75 % de las recidivas son clnicas. Son impredecibles y no se requiere contacto sexual previo. Pueden ir acompaadas de manifestaciones prodrmicas y la clnica es la misma que la de la primoinfeccin pero ms moderada. La curacin se produce en 8 das y no deja secuelas. Peticiones: Diagnstico en urgencias es clnico. Manejo: Requiere tratamiento con: - ACICLOVIR: Tpico. Oral, 200 mg. 5 dosis/da 400 mg/8 h 5-10 das. iv: 5 mg/kg/8 h durante 5 das. - VALACICLOVIR: Primoinfeccin: 1 g/12 h durante 10 das vo. Recurrencias 500 mg / 12 h durante 5 das vo. - FAMCICLOVIR: Primoinfeccin: 250 mg/8h durante 5-10 das vo. Recurrencias: 125 mg/12 h durante 5 das vo.

Tras indicar el tratamiento remitir a la paciente a dermatologa para seguimiento. OTRAS INFECCIONES CANDIDIASIS Presentacin: Leucorrea blanca-verdosa, espesa, adherente, grumosa, raramente maloliente, acompaada de prurito y eritema vaginovulvar. A veces tambin produce dispareunia o escozor al principio y al final de la miccin. Son frecuentes durante la infancia, el embarazo y etapa posmenopusica, y tras la finalizacin de un tratamiento con antibitico. Peticiones: Diagnstico en urgencias es clnico, aunque se puede comprobar el Ph vaginal cido (< 4.5). Manejo: Vaginal: MICONAZOL vulos: 100 mg/da/7-10 das. CLOTRIMAZOL vulos: 500 mg. dosis nica, o 100 mg/da/6 das. KETOCONAZOL vulos: 400 mg/da/3-5 das. FENTICONAZOL vulos: 600 mg dosis nica, o 200 mg/da/3 das. Oral: ITRACONAZOL 200 mg/24 h durante 3 das o 200 mg/12 h 1 da. FLUCONAZOL dosis nica de 150 mg. El tratamiento con vulos se puede acompaar de tratamiento con pomadas de aplicacin vulvar. Si no cede, la paciente acudir a gineclogo de rea para realizar exudados. TRICOMONIASIS Presentacin: Puede ser asintomtica hasta en un 50 % de los casos. Los sntomas ms frecuentes son la leucorrea abundante espumosa, verde-amarillenta, maloliente, muy irritante, acompaada de eritema y escozor vulvar y de crvix (crvix en

frambuesa), y con menor frecuencia dispareunia, dolor hipogstrico o disuria. Peticiones: Diagnstico en urgencias es clnico. Se puede comprobar un Ph vaginal alcalino. Manejo: Si no se presenta con clnica caracterstica remitir a gineclogo de rea preferente para diagnstico. El tratamiento se realiza con: Vaginal: Metronidazol vulos de 500 mg/da durante 7 das. Asociar tratamiento vaginal a va oral. Oral: Tinidazol 2 gr. dosis nica 1 gr/12 horas durante 1 da. Metronidazol 250 mg/8 h durante 7-10 das 500 mg/12 h durante 7-10 das. Es necesario tratar siempre a la pareja. VAGINOSIS BACTERIANA Presentacin: Leucorrea mucoide, griscea, maloliente (olor a pescado), sin signos de inflamacin, raramente eritema o disconfort vaginal. Afecta con mayor frecuencia a mujeres en edad reproductiva y se asocia a portadoras de DIU, y a infeccin por Chlamydias y gonococo. Peticiones: Diagnstico en urgencias es clnico. Se puede comprobar un Ph vaginal alcalino. Manejo: Si no se presenta con clnica caracterstica remitir a gineclogo de rea preferente para diagnstico. El tratamiento se realiza con: - Metronidazol oral 500 mg/12 h durante 7 das. - Metronidazol gel 0'75 % 1/24 h durante 5 das. - Clindamicina crema 2 % 1/24 h durante 7 das.

BARTHOLINITIS Es la inflamacin de las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino. Presentacion: Dolor agudo, con dificultad para andar y tumoracin en genitales. Si se produce la obstruccin del conducto, se forma un absceso. A veces no existe contenido purulento sino un lquido seroso, constituyndose un quiste. Peticiones: Ninguna, la exploracin clnica es suficiente para el diagnstico. Manejo: - Si no se ha formado absceso: Tratamiento antibitico con Cloxacilina 500mg/8 horas o Amoxicilina-clavulnico 500mg/8 horas durante 7 das vo. Si la paciente es alrgica a penicilinas, Ciprofloxacino 500 mg/12 horas 7 das. Se puede aadir cualquier analgsico y antiinflamatorio. - Si hay absceso: Drenaje quirrgico y marsupializacin. Remitir a consulta de ginecologa. Dar cobertura antibitica. - Si se ha formado un quiste: (no infeccin). Conviene extirpar la glndula. Remitir a consulta de ginecologa. CUERPOS EXTRAOS EN VAGINA Presentacin: La paciente puede acudir a urgencias refiriendo la sensacin de cuerpo extrao en vagina, presentarse como una vulvovaginitis no infecciosa, sangrado genital o leucorrea maloliente. No es infrecuente en nias, de modo que todo flujo anormal en nias pequeas debe despertar la sospecha de la existencia de un cuerpo extrao. En la exploracin puede visualizarse el cuerpo extrao mediante especuloscopia y palparse directamente en el tacto vaginal.

Peticiones: En general no son necesarias las pruebas complementarias salvo que sea necesaria una extraccin bajo anestesia, se sospeche infeccin o exista un sangrado importante. Casos en que sera necesario pedir hemograma y coagulacin si hay lesiones asociadas o sangrado abundante. Manejo: Extraccin con ayuda de pinzas de diseccin o de anillo (pinzas de Forester) y comprobacin de la integridad de la mucosa vaginal, suturando los posibles desgarros si fuera necesario. Si no es posible la extraccin en urgencias se ingresar a la paciente y se har en quirfano bajo anestesia. TRAUMATISMOS Y LESIONES GENITALES EXTERNOS Y VAGINA LACERACIONES VAGINALES Presentacin: Objetos como los tampones con aplicadores de plstico o el agua a presin introducida en la vagina (la ducha, el esqu acutico, el jet-esqu, las fuentes de agua) pueden producir este tipo de lesiones, cuerpos extraos (ver captulo 33). Tambin incluimos aqu las lesiones producidas durante el coito. Lo ms frecuente es el desgarro himeneal, con la primera relacin sexual. Las heridas por coito pueden dar lugar a una hemorragia considerable; en ocasiones, el desgarro se prolonga profundamente hacia la vagina, afectando incluso a otros rganos vecinos (uretra, cltoris). Tambin se pueden producir lesiones en el vestbulo o en la regin interlabial. En general se presentan como una hemorragia aguda, que puede ser de importancia considerable, o como una hemorragia lenta de varias semanas de evolucin. En la exploracin se puede visualizar desde lesiones lineales que afectan

a todo el grosor de la mucosa hasta verdaderos desgarros que producen rotura de la pared vaginal, principalmente a nivel del fondo de saco de Douglas y a nivel periorificial. Ms raro es la produccin de lesiones en el crvix, el tero o las trompas de Falopio como salpingitis, abscesos o abortos en el caso de embarazo. Peticiones: Si la hemorragia es abundante habr que considerar la peticin de un hemograma. Manejo: El manejo de este tipo de lesiones depende del grado de afectacin. Las laceraciones leves tienden a cicatrizar por s solas. Las laceraciones ms graves pueden requerir una exploracin bajo anestesia general para visualizar y reparar la lesin. En el caso de hemorragias muy abundantes lo primero que debemos hacer es un taponamiento perineal y estabilizar a la paciente. En los casos en los que dudemos de la existencia de una lesin intraperitoneal deber plantearse la realizacin de una laparoscopia o laparotoma. Valorar pautar antibiticos de manera profilctica.

CAPTULO 36: SANGRADO GENITAL ANORMAL La hemorragia uterina anormal es aquella que difiere de lo normal en cantidad, duracin o periodicidad, o cuando ocurre en una poca inexplicable de la vida, es decir, antes de la menarquia o despus de la menopausia. Se define el sangrado uterino normal como la menstruacin producida por la descamacin del endometrio, tras la deprivacin hormonal, con una periodicidad entre 22 a 40 das, cantidad de 35-45 ml/ciclo y duracin menor de 7 das. Segn su presentacin con respecto al ciclo menstrual, existen diferentes trminos que definen el sangrado uterino anormal:

- Metrorragia: sangrado a intervalos irregulares de cantidad variable, sin relacin con el ciclo menstrual. - Menorragia: sangrado menstrual de caractersticas cclicas, cuya cantidad supera los 80 ml/ciclo. - Polimenorrea: sangrados menstruales con intervalos menores a 22 das. - Hipermenorrea: sangrados a intervalos cclicos de una duracin superior a 7 das. - Sangrado intermenstrual: sangrado entre menstruaciones normales. En muchas ocasiones los trminos pueden combinarse para definir, segn la presentacin del sangrado, como Menometrorragia el sangrado de intensidad y duracin aumentada, con intervalos irregulares. : A. SANGRADOS ORGNICOS MIOMAS Presentacin: Producen menstruaciones abundantes y prolongadas, con presencia de cogulos en muchas ocasiones, sobre todo los submucosos, aunque los miomas intraPeticiones: Preguntar a la paciente si desea denunciar el hecho a la autoridad judicial Manejo: SI QUIERE DENUNCIAR: Llamar al Servicio de Atencin a la Mujer (SAM) de cada comunidad autnoma o a la Polica Nacional: 091. Ellos se encargan de recoger en la urgencia a la paciente, llevarla a poner la denuncia y trasladarla al mdico forense para la toma de muestras. SI NO QUIERE DENUNCIAR: 1. Se le debe recomendar denunciar.

2. Realizar una anamnesis y exploracin genital detallada (inspeccin genital externa, espculo, tacto bimanual), en busca de lesiones. 3. Ecografa ginecolgica. 4. Realizar test embarazo. 5. Valorar anticoncepcin de emergencia. 6. Rellenar con los datos obtenidos el informe de urgencias Judicial, especificando que es una sospecha de agresin sexual. 7. Rellenar el parte de lesiones. a. Describir las lesiones si las hubiera. b. Resaltar que la paciente no desea denunciar. c. Pronstico: favorable / desfavorable. d. Firmar con letra clara y n de colegiado. 8. Remitir a gineclogo de rea de modo preferente para descartar enfermedades e infecciones de transmisin sexual.

CAPTULO 45: ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA Presentacin: Paciente que acude a urgencias con una de las siguientes indicaciones: Miscelnea Peticiones: Preguntar a la paciente si desea denunciar el hecho a la autoridad judicial Manejo: SI QUIERE DENUNCIAR: Llamar al Servicio de Atencin a la Mujer (SAM) de cada comunidad autnoma o a la Polica Nacional: 091. Ellos se encargan de recoger en la urgencia a la paciente, llevarla a poner la denuncia y trasladarla al mdico forense para la toma de muestras. SI NO QUIERE DENUNCIAR: 1. Se le debe recomendar denunciar. 2. Realizar una anamnesis y exploracin genital detallada (inspeccin genital externa, espculo, tacto bimanual), en busca de lesiones. 3. Ecografa ginecolgica. 4. Realizar test embarazo. 5. Valorar anticoncepcin de emergencia. 6. Rellenar con los datos obtenidos el informe de urgencias Judicial, especificando que es una sospecha de agresin sexual.

7. Rellenar el parte de lesiones. a. Describir las lesiones si las hubiera. b. Resaltar que la paciente no desea denunciar. c. Pronstico: favorable / desfavorable. d. Firmar con letra clara y n de colegiado. 8. Remitir a gineclogo de rea de modo preferente para descartar enfermedades e infecciones de transmisin sexual. CAPTULO 45: ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA Presentacin: Paciente que acude a urgencias con una de las siguientes indicaciones: Miscelnea Peticiones: - Analtica de sangre: hemograma, coagulacin, glucosa, enzimas hepticas, creatinina. - Test de embarazo. - Exploracin plvica para comprobar el origen genital de la hemorragia y para descartar traumatismos. - Ecografa plvica, si es necesario transrectal. Manejo: Manejo en funcin de la severidad: - Si hemoglobina < 10 mg/dl. _ Ingreso: Va venosa perifrica. Sueroterapia. Transfusin sangunea si necesario. Hemostasia hormonal: estrgenos parenterales seguidos de un gestgeno (estrgenos conjugados equinos i.v. con acetato de noretisterona v.o, o caproato de 17- hidroxiprogesterona con benzoato de estradiol). Si no cede: desmopresina i.v. (0.3 g/kg diluida en 50 ml de suero salino en 15-20 minutos cada 12-24 horas). - Si hemoglobina 10-12 mg/dl. _ Combinacin de estrgeno y progestgeno tipo anticonceptivo (con 2.5 mg de gestgeno) cada 6 horas v.o. Derivar a consulta de ginecologa preferente para ajustar el tratamiento en funcin de

la evolucin del cuadro. - Si hemoglobina > 12 mg/dl. _ Conducta expectante. Derivar a consulta de ginecologa para reevaluacin en tres meses. CAPTULO 44: AGRESIN SEXUAL Presentacin: Paciente que acude a la urgencia refiriendo haber sido vctima de una agresin sexual. Peticiones: - Analtica de sangre: hemograma, coagulacin, glucosa, enzimas hepticas, creatinina. - Test de embarazo. - Exploracin plvica para comprobar el origen genital de la hemorragia y para descartar traumatismos. - Ecografa plvica, si es necesario transrectal. Manejo: Manejo en funcin de la severidad: - Si hemoglobina < 10 mg/dl. _ Ingreso: Va venosa perifrica. Sueroterapia. Transfusin sangunea si necesario. Hemostasia hormonal: estrgenos parenterales seguidos de un gestgeno (estrgenos conjugados equinos i.v. con acetato de noretisterona v.o, o caproato de 17- hidroxiprogesterona con benzoato de estradiol). Si no cede: desmopresina i.v. (0.3 g/kg diluida en 50 ml de suero salino en 15-20 minutos cada 12-24 horas). - Si hemoglobina 10-12 mg/dl. _ Combinacin de estrgeno y progestgeno tipo anticonceptivo (con 2.5 mg de gestgeno) cada 6 horas v.o. Derivar a consulta de ginecologa preferente para ajustar el tratamiento en funcin de

la evolucin del cuadro. - Si hemoglobina > 12 mg/dl. _ Conducta expectante. Derivar a consulta de ginecologa para reevaluacin en tres meses.