ASMA. Definicin Enfermedad inflamatoria, crnica e intermitente de la va area. Caracterizada por obstruccin generalmente reversible del flujo areo.

Es reversible pero puede ser severa y, en ocasiones, mortal. Se caracteriza por tos, sibilancias, opresin torcica y dificultad respiratoria. El Status Asmtico es la forma extrema que no responde al tratamiento intensivo inicial. La obstruccin al flujo areo es total o casi completamente reversible con tratamiento. La mayora de los asmticos estn asintomticos entre las crisis y pueden no mostrar obstruccin al flujo areo entre las mismas. Epidemiologa. Afecta al 3-7% de la poblacin adulta. En los nios la prevalencia es algo ms elevada. Patognesis del Asma La obstruccin de la va area en el asma se debe a la combinacin de varios factores, que incluyen el espasmo del msculo liso de la va, el edema de la mucosa , el aumento de la secrecin de moco, la infiltracin celular de las paredes de la va area (sobre todo por eosinfilos y linfocitos) y la lesin y descamacin del epitelio respiratorio. 1. El broncoespasmo asociado a la contraccin del msculo liso se consideraba el factor ms importante en la obstruccin de las vas areas. Sin embargo, en el momento actual se sabe que la inflamacin resulta fundamental, sobre todo en el asma crnico. Incluso en las formas leves de asma se produce una respuesta inflamatoria, en la que participan principalmente eosinfilos y linfocitos activados, aunque tambin se observan neutrfilos y mastocitos; tambin se presenta una descamacin de clulas epiteliales. Los mastocitos parecen importantes en la respuesta aguda a los alergenos inhalados y quiz al ejercicio, pero resultan menos importantes que otras clulas en la gnesis de la inflamacin crnica. El nmero de eosinfilos en sangre perifrica y en las secreciones de la va area se correlaciona de forma estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial. 2. Vas areas hiperreactivas, lo que se manifiesta como una respuesta broncoconstrictora a diversos estmulos. El grado de hiperreactividad guarda una estrecha relacin con la magnitud de la inflamacin y ambos se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y con la necesidad de frmacos. Sin embargo, no siempre se conoce la causa de esta hiperreactividad, a la que pueden contribuir las alteraciones estructurales.. Otra posible causa de esta hiperreactividad bronquial es la remodelacin de la va area, que hace que aumente ligeramente el grosor de la misma. 3. Muchos mediadores de la inflamacin presentes en las secreciones de la va area de los pacientes asmticos contribuyen a la broncoconstriccin, la secrecin de moco y la prdida de lquido en la microvasculatura. La extravasacin de lquido, un elemento constante en la reaccin inflamatoria, produce el edema submucoso, aumenta la resistencia de la va area y contribuye a

la hiperreactividad bronquial. Los mediadores de la inflamacin se pueden formar o liberar como consecuencia de las reacciones alrgicas que se producen en el pulmn e incluyen la histamina y productos derivados del metabolismo del cido araquidnico (leucotrienos y tromboxano, que pueden aumentar la reactividad de la va area). Los leucotrienos cisteinilo, LTC4 y LTD4, son los broncoconstrictores ms importantes estudiados hasta el momento en seres humanos. La activacin de las clulas T en la respuesta alrgica constituye una caracterstica esencial en la inflamacin del asma. Los cambios fisiopatolgicos descritos antes producen diversos grados de obstruccin de la va area y hacen que la ventilacin no sea uniforme. El mantenimiento del flujo en zonas hipoventiladas hace que se altere la relacin ventilacin/perfusin, con la consiguiente hipoxemia arterial. En las fases iniciales de una crisis, el paciente compensa esta situacin hiperventilando las zonas no obstruidas del pulmn con disminucin de la PaCO2. Cuando progresa el ataque, se altera la capacidad de hiperventilar por el progresivo estrechamiento de la va area y la fatiga muscular, con agravamiento de la hipoxemia y elevacin progresiva de la PaCO2, que determinan acidosis respiratoria. En este momento el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria. En todo paciente con sibilancias se deben plantear los siguientes diagnsticos diferenciales de asma. neumona bronquitis edema de pulmn anafilaxis aspiracin Ocasionalmente los tumores larngeos, embolismos pulmonares recurrentes, vasculitis pulmonar, aspergilosis alrgica o neumona eosinoflica pueden confundirse con asma. El asma de debut en edad adulta es raro por lo cual deben considerarse en estos pacientes enfermedades subyacentes como EPOC, neumona o insuficiencia cardaca congestiva Exploracin fsica Es de suma importancia en el ataque agudo y muestra grados distintos de dificultad respiratoria, en funcin de la gravedad y la duracin del episodio. Se observa taquipnea y taquicardia. El paciente prefiere sentarse recto e incluso se inclina hacia adelante, utiliza los msculos respiratorios accesorios, est ansioso y parece luchar por conseguir aire. La exploracin torcica demuestra una fase espiratoria prolongada con sibilancias de tono agudo durante toda la inspiracin y la mayor parte de la espiracin. El trax puede estar hiperinsuflado por el atrapamiento de aire. Las sibilancias pueden ir acompaadas de roncus, pero no se suelen obstruccin alta de la va area. inhalacin qumica inhalacin de humos laringoespasmo

or estertores "hmedos" salvo que exista una neumona, atelectasias o una descompensacin cardaca. Durante los episodios ms graves el paciente puede ser incapaz de articular varias palabras seguidas sin detenerse a respirar. La fatiga y la dificultad respiratoria se ponen de manifiesto por los movimientos respiratorios superficiales, rpidos e ineficaces. La cianosis se hace aparente cuando empeora el ataque. La aparicin de confusin y letargia puede indicar el inicio de una insuficiencia respiratoria progresiva con narcosis por CO2. En dichos pacientes se pueden auscultar menos sibilancias, porque la existencia de numerosos tapones de moco y la fatiga del paciente causan una reduccin del flujo areo y del intercambio de gases. Exploraciones complementarias Anlisis del esputo. La eosinofilia en sangre y en esputo es un hecho frecuente en los asmticos. En el esputo de los asmticos pueden encontrarse espirales de Curschmann (constituidas por material mucinoso compuesto de glucoprotenas, cristales y clulas) y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinfilos, como la protena catinica eosinfila. Tambin pueden observarse agregados de clulas epiteliales, denominados cuerpos de Creola. Radiologa. La radiografa de trax suele ser normal en la mayora de los asmticos; slo en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de hiperinsuflacin. En todo enfermo asmtico es conveniente contar con una radiografa de trax. La repeticin de esta exploracin est indicada en las crisis de asma resistentes a la teraputica, cuando la crisis se presenta con dolor torcico y si el paciente tiene fiebre o afeccin del estado general. Son indicaciones para una radiografa urgente: pobre respuesta al tratamiento fiebre leucocitocis esputo purulento signos de neumomediatino neumotrax espontneo

Espirometra Una asmtico tipo muestra obstruccin ventilatoria caracterizada por disminucin ventilatoria por disminucin del FEV1 y de FEV1/CVF, y un FEP reducido. Con volmenes pulmonares normales. El FEV1 es peor valor predictivo que el FEM en la fase aguda del asma La medida (DLCO) y la pletismografa (determinacin de valores pulmonares) excluyen la coexistencia de enfisema o enfermedad intersticial pulmonar Gasometra Arterial Los hallazgos en la gasometra dependen de la gravedad de la crisis, confirman la existencia de insuficiencia respiratoria. La hipercapnia se limita a pacientes con FEV1 <20-25% o FEM <200L/min

FORMAS CLNICAS 5.1. Asma intermitente Cursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados por periodos asintomticos. La intensidad es variable desde leve a muy grave. Las crisis pueden estar desencadenadas por causas alrgicas o no alrgicas (infeccin, ejercicio, irritantes, etc.), o por motivos desconocidos. Es un asma caracterstica de comienzo en la infancia y su pronostico es bueno, porque muchos pacientes mejoran a lo largo de los aos, y en los nios incluso puede casi desaparecer en la adolescencia. 5.2. Asma persistente o crnica Se caracteriza por presentar sntomas continuos, siendo ms intensos de madrugada. Requieren medicacin continuada. Suele ser un tipo de asma de comienzo ms frecuente en la poca adulta y poco frecuente en la infancia, aunque en algunos casos hay un antecedente de asma intermitente en la infancia que evoluciona a asma persistente. Muchos enfermos relacionan su inicio con un cuadro viral, aunque puede estar relacionada tambin con la exposicin alrgica o a irritantes. El pronstico de este tipo de asma es peor que el intermitente. 5.3. Asma atpica En ocasiones el asma se presenta de forma atpica, y tambin se le conoce con el nombre de equivalentes asmticos. La forma ms caracterstica es la tos seca, irritativa y persistente. Si el cuadro se asocia a sibilantes y a obstruccin reversible en la espirometra el diagnstico es fcil, pero en ocasiones no hay sibilantes y la espirometra es normal. El test de metacolina o una prueba teraputica con broncodilatadores y corticoides inhalados nos ayudara en el diagnstico si la espirometra es normal.

6.9. Tratamiento En tratamiento del asma, el objetivo es el control del mismo consiguiendo una situacin de sntomas crnicos mnimos (o mejor ausentes), incluidos los sntomas nocturnos, sin visitas al servicio de urgencias, y con una necesidad mnima de B2- adrenrgicos a demanda, y sin limitacin de las actividades, incluyendo el ejercicio. Hay que conseguir el control lo antes posible (considerando un ciclo corto de esteroides sistmicos o una dosis alta de esteroides inhalados, si fuera necesario), luego reducir el tratamiento a la mnima medicacin posible para mantener el control, con efectos adversos mnimos o nulos de los medicamentos. Debe tratarse el asma a largo plazo y tratar los ataques de asma, identificando y evitando los factores desencadenantes que empeoran el asma. Todos los tratamientos deben incluir la educacin del paciente, elegir la medicacin adecuada y ensear a los pacientes a manejar su enfermedad, vigilando y modificando la atencin del asma para obtener un control eficaz. En el tratamiento farmacolgico del asma hay dos tipos de medicamentos que nos ayudan a su control: los medicamentos preventivos a largo plazo (sobre todo antiinflamatorios), que evitan la

aparicin de sntomas y ataques, y los medicamentos de alivio rpido (broncodilatadores de accin corta) que actan rpido para tratar los ataques y aliviar los sntomas. Se prefieren los medicamentos inhalados por su gran eficacia, sus concentraciones altas en vas areas y sus pocos efectos sistmicos debido a su baja absorcin. Hay diferentes formas de administrar los inhaladores: MDI presurizado, activado por la respiracin, polvo seco o nebulizado. Bibliografa Ciril Rozman Borstnar, Francesc Cardellach Lpez Farreras, Rozman - Medicina Interna 17 Edicin, Elsevier 2012 , pp 1129-1135