Bloqueos de Rama - Criterios Ekg

Los Bloqueos de Rama
Criterios Electrocardiogrficos
Dr. Jess del C. Madrigal Anaya
Especialista en Medicina de Emergencia
Hospi t al Gener al I zt apal apa DGSSDDF
Pr of esor Pr ct i ca Cl ni ca. UNAM
Pr of esor por Oposi ci n Ur genci as Mdi co- Qui r r gi cas. FES I zt acal a
Coor di nador Acadmi co- Toxi col og a, del Col egi o Mexi cano de Medi ci na de Emer genci a A. C
Mxico Distrito Federal
Mxico
Enconjuntocon: Dr. Isaac M. Vzquez Delgado, Dr. Valentn Gmez Alaniz, Dr. Amal Mattu
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ELENSANCHAMIENTODELCOMPLEJOQRS:LOSBLOQUEOSDERAMA.
DRJESUSDELC.MADRIGALANAYA.
Culessudiagnostico?
Figura1.
Figura2.
Unbloqueoderamaexpresaunademoraolainterrupcindelaconduccindelimpulso
elctricoenunaramadelhazdeHizysuconsecuenciaeselretrasoylaasincronaenla
actividaddelventrculocorrespondiente.
JESUSDELC.MADRIGALANAYA/ElectrocardiografaaplicadaaUrgencias
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Figura3:PodemosobservarqueelbloqueodelaramaizquierdadelhazdeHizproducirasincronaenla
despolarizacindelventrculoizquierdo.Ladespolarizacinserealizarporlaparedlibredelventrculo.Esto
electrocardiogrficamentesemanifestarcomounaprolongacinyalteracionesmorfolgicasdelcomplejo
QRS.
BLOQUEODERAMADERECHA
Figura4:Esquemaenelqueseobservaelprimervectordedespolarizacin.Normalmentela
primerpartedelventrculoquesedespolarizaeselseptuminterventricular.

Figura 5: En el bloqueo de rama derecha existe una modificacin leve del primer vector,
traducindosecomomayoramplituddelaondaRenderivacionesV1yV2.
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Figura 6: De forma normal, en la segunda fase de estimulacin ventricular, la despolarizacin se

realizarsimultneaenventrculoderechoeizquierdo.ObsrvesequeenV1laimagenhabituales
rS, y en V6 la imagen es qR, esto debido a la sumatoria vectorial, relacionado con la dominancia
delventrculoizquierdo(porsermasgrande).
Figura7:Enlasegundafase,debidoaqueelventrculoizquierdoespredominante,nosdaruna
ondaSprofundaenV1yondaRenV6.
Figura8:Porultimo,seproduceunatercerafasededespolarizacin,paraelventrculoderecho,el
cual se realizar a travs de la pared ventricular, reflejando la despolarizacin retardada,
observndoseenelelectrocardiogramaondasrSRenderivadasderechasyqRsenizquierdas.
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Figura9:Seobservalarepresentacindelosvectoresdedespolarizacin.Parapoderidentificarel
bloqueo de rama derecha debe de observarse V1 y V6. Analice la imagen clsica en orejas de
conejo (rSR), con ensanchamiento del complejo QRS, clsicamente observado del bloqueo de
ramaderecha.
CRITERIOSDIAGNOSTICOSPARABLOQUEODERAMADERECHA
1. QRSmayoroiguala0.12seg.
2. ComplejosQRSconmorfologarSr,rsR,orSRenV1yV2.
3. qRsoqRSenlasderivacionesIyV6
4. OndasSenlasderivacionesIyV6,deduracin>0.04seg.
5. OndasRtardayancha,cuyaduracinesmayorqueladelaondaQenaVR.
6. SegmentoSTcortoyondaTopuestaalretardofinaldelcomplejoQRS.
7. OndaTnegativaobifsica(+)enlasderivacionesprecordialesderechasypositivasen
lasderivacionesprecordialesizquierdas.
Critero1:QRSensanchado=o>a0.12seg(3cuadritospequeosomas).
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Criterio2:ComplejosQRSconmorfologarSr,rsR,orSRenV1yV2.
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Criterio3:qRsoqRSenlasderivacionesIyV6.
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Criterio4:OndasSenlasderivacionesIyV6,deduracin>o=0.04seg.
Criterio5:OndasRtardayancha,cuyaduracinesmayorqueladelaondaQenaVR.
Criterio6:SegmentoSTcortoyondaTopuestaalretardofinaldelcomplejoQRS.
Criterio7.OndaTnegativaobifsica(+)enlasderivacionesprecordialesderechasypositivas
enlasderivacionesprecordialesizquierdas.
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Figura10:Bloqueoderamaderecha.Enestafiguraustedpuederepasarloscriteriosdebloqueo
deramaderecha.
ElBRDseclasificadependiendodeloanchodelcomplejoQRS
1. BRDcompleto:QRSde120mseg.omayorenV1yV6.
2. BRDincompleto:QRSmayorde100msegperomenorde120msegenV1yV6.
BLOQUEODERAMAIZQUIERDA
Figura 11: En el bloqueo de rama izquierda la secuencia de la activacin ventricular esta alterada
desdesucomienzo,yaqueseiniciadesdeelladoderechodeltabiqueinterventricular.
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Figura12:ParaeldiagnosticodelBRIHHsedebeobservarV1yV6.
Figura13:RepresentacindelosvectoresdedespolarizacinenelBRIHH.
CRITERIOSDIAGNOSTICOSPARAELBRIHH
1. QRS=>0.12segundos.
2. AusenciadeondasQenlasderivacionesI,AVL,V5yV6.
3. Ondas R anchas, melladas o empastadas en las derivaciones I, AVL y precordiales
izquierdas.
4. Ondas r pequeas con ondas S profundas y anchas o complejos QS en las derivaciones
V1yV2.
5. Zona de transicin en el plano horizontal desplazada hacia la izquierda (entre 30 y
+30).
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6. DesnivelnegativodelsegmentoST,conondasTnegativasenlasderivacionesI,aVL,V5
yV6.
7. SegmentoSTelevadoconondasTpositivasenlasderivacionesV1yV2.

Criterio1:QRS=o>0.12segundos(3omascuadroschicos).
Criterio2:AusenciadeOndaQenI,aVL,V5yV6.
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Criterio 3: Ondas R anchas, melladas o empastadas en las derivaciones I, AVL y precordiales

izquierdas.
Criterio4.OndasrpequeasconondasSprofundasyanchasocomplejosQSenlasderivaciones
V1yV2.
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Criterio5:Zonadetransicinenelplanohorizontaldesplazadahacialaizquierda.
Criterio6:DesnivelnegativodelSegmentoSTconondasTnegativasenlasderivacionesI,aVL,V5
yV6.
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Criterio7:SegmentoSTelevadoconondasTpositivasenlasderivacionesV1yV2.
ElBRIseclasificadependiendodeloanchodelcomplejoQRS
1. BRDcompleto:QRSde120mseg.omayorenV1yV6.
2. BRDincompleto:QRSmayorde100msegperomenorde120msegenV1yV6.
2010

Figura14y15:BLOQUEODERAMADERECHA.Repasodeloscriterios.
1. QRSmayoroiguala0.12seg.
2. ComplejosQRSconmorfologarSr,rsR,orSRenV1yV2.
3. qRsoqRSenlasderivacionesIyV6
4. OndasSenlasderivacionesIyV6,deduracin>0.04seg.
5. OndasRtardayancha,cuyaduracinesmayorqueladelaondaQenaVR.
6. SegmentoSTcortoyondaTopuestaalretardofinaldelcomplejoQRS.
7. OndaTnegativaobifsica(+)enlasderivacionesprecordialesderechasypositivasen
lasderivacionesprecordialesizquierdas.
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Figura16y17:Bloqueoderamaizquierda.Repasodeloscriterios:
1. QRS=>0.12segundos.
2. AusenciadeondasQenlasderivacionesI,AVL,V5yV6.
3. Ondas R anchas, melladas o empastadas en las derivaciones I, AVL y precordiales
izquierdas.
4. Ondas r pequeas con ondas S profundas y anchas o complejos QS en las derivaciones
V1yV2.
5. Zona de transicin en el plano horizontal desplazada hacia la izquierda (entre 30 y
+30).
6. DesnivelnegativodelsegmentoSTconondasTnegativasenlasderivacionesI,aVL,V5y
V6.
7. SegmentoSTelevadoconondasTpositivasenlasderivacionesV1yV2.
HEMIBROQUEOS
La demora o la interrupcin de la conduccin en la divisin anterior (hemibloqueo anterior) o
posterior (hemibloqueo posterior) de la rama izquierda afecta la direccin y la rotacin de las
fuerzas elctricas de los complejos QRS pero no su duracin, que no se modifica o aumenta en
formamnima.
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Figura18:Criteriosdiagnsticosdeloshemibloqueos.
HEMIBLOQUEODEFASCICULOANTERIOR(ANTEROSUPERIOR)

Figura 19: La activacin se inicia en el territorio de la divisin posterior y al faltar las fuerzas
paraseptales anteriores, el vector resultante se dirige hacia abajo y a la derecha y ocasiona las
ondasQenlasderivacionesIyaVLylasondasrenII,III,aVF.
CRITERIOSDIAGNOSTICOSDEHEMIBLOQUEODEFASCICULOANTEROSUPERIOR:
1. Ejeelctricode45omsnegativo.
2. OndasSigualomayorquelaondaRenaVF.
3. ComplejosqRenaVL.
4. ComplejosrSenII,III,AVF(oQSsihaypresenciadeIAM).
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Criterio1:Ejeelctricode45omsnegativo.
Criterio2:OndasSigualomayorquelaondaRenaVF.
Criterio3:ComplejosqRenaVL.
Criterio4:ComplejosrSenII,III,AVF(oQSsihaypresenciadeIAM).
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Figura20:Hemibloqueodefascculoanterosuperior(Ejeelctricode45omasnegativo,OndasS
igualomayorquelaondaRenaVF,ComplejosqRenaVL,ComplejosQSenII,III,AVF)conimagen
de infarto no reciente (Ondas Q patolgicas) en cara diafragmtica + Bloqueo de rama derecha
(Bloqueobifascicular).
Figura21:Hemibloqueodefascculoanterosuperior(Ejeelctricode45omasnegativo,OndasS
igualomayorquelaondaRenaVF,ComplejosqRenaVL,ComplejosrSenII,III,AVF)+Bloqueo
deramaderecha+BloqueoAVMobitzII(Bloqueotrifascicular).
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HEMIBLOQUEODEFASCICULOPOSTERIOR(POSTEROINFERIOR)
Figura22:Laactivacinseptalprovienedeladivisinanterior,porlocualelvectorinicialsedirige
hacialaizquierda,arribayadelanteydalugaralasondasrenlasderivacionesI,aVLyV6ylas
ondasqenII,III,aVF.
CRITERIOSDIAGNOSTICOSDEHEMIBLOQUEODEFASCICULOPOSTEROINFERIOR
1. Eje+120omayor.
2. QRSmenorde0.12segundos.
3. rSenI
4. qRenII,III,aVF.
Criterio1:Eje+120omayor.
Criterio2:QRSmenorde0.12segundos.
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Criterio3:rSenDI.
Criterio4:qRenII,III,aVF.
Figura23:Hemibloqueodefascculoposteroinferior(Eje+120omayor,QRSmenorde
0.12segundos,rSenI,qRenII,III,aVF),ademslapresenciadecrecimientodeaurculay
ventrculoderecho.
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BLOQUEODERAMAIZQUIERDADELHAZDEHISEINFARTOAGUDOALMIOCARDIO
Losbloqueosderamaizquierda(BRI)causanuntrastornoenlarepolarizacinquese
traduceenelEKGcomoalteracionesenelpuntoJ(iniciodelsegmentoST)loscualesson
normaleshastaciertogrado.
Sgarbossaycolegas(NEnglJMed.1996Feb22;334(8):4817.)desarrollaronunos
criteriosenel1996loscualesorientanapensarqueunEKGde12derivacioneses
sugestivodeuninfartoagudoalmiocardiocuando,enpresenciadeunbloqueoderama
izquierda.
Cuadro1:CriteriosdeSgarbossa.
Figura24:Discordante(normalmentediscordante):Dichaelevacinnormalmentees
discordante.Esdecir,ocurreendireccinopuestaalQRS.
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Figura25:Concordante(Anormalmenteconcordante):Cuandoocurreconcordante,osea
endireccindelQRS,esanormal.
Figura26:Anormalmenteconcordante.
Figura27:Normalmenteconcordante
CriteriosdeSgarbossa:
3 puntos =a BRIHH e IAM.
2 Puntos sospecha de BHIHH e IAM.
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Figura28:CriteriosSgarbossa:1.ElevacindelsegmentoST>1mm,2.Desniveldel
segmentoST<1mm,elevacinST>5mm.
Figura29:CriteriosdeSgarbossapresentes.PacienteconBRIHHeIAM.
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BIBLIOGRAFIARECOMENDADA:
1. Mattu A, Tabas J , Barish R. Electrocardiography in Emergency Medicine.

American College of Emergency Physicians, October 2007.
2. Garca T, Holtz N. 12-Lead ECG. The Art of Interpretation. J ones and Barlett
Publishers. 2001
3. Phalen T, Aehlert B. The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes. Elsevier
Mosby; Second Edition 2006.
4. Harrigan R, Brady W, Chan T. Emergency Medicine Clinics of North America;
February 2006, Volume 24, Number 1. The ECG in Emergency Medicine.

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