ENDOCARDITIS

La endocarditis infecciosa es una infeccin microbiana que se localiza sobre las vlvulas cardacas o sobre el endocardio mural. A pesar que la mayora de estas infecciones son causadas por bacterias, se considera ms apropiado denominarla en forma global como endocarditis infecciosa debido a que tambin puede ser producida por hongos, ric ettsias o clamidias. La endocarditis bacteriana es la forma ms reconocida y se clasifica en aguda o subaguda seg!n su presentacin clnica. La endocarditis mictica se detecta casi e"clusivamente en drogadictos o en pacientes con prtesis valvulares.

PATOGENESIS
#l da$o endocrdico puede iniciarse por condiciones inflamatorias previas como la valvulitis reumtica o por trauma debido a flu%os turbulentos por gradientes de alta presin en orificios estrechos, como en la estenosis artica o la comunicacin inter ventricular &'()*. A la lesin endotelial se adhieren especficamente ciertos organismos de acuerdo con su afinidad selectiva, &por e%emplo el S. aureus se une a la fibronectina*. La multiplicacin de organismos y la agregacin de plaquetas y fibrina originan la vegetacin. a. Localizacin de la infeccin. La hidrodinmica del flu%o que pasa a travs de un orificio desde una rea de alta presin a una de ba%a presin favorece el depsito de bacterias en el sitio donde el chorro lesiona la superficie endocrdica. #s as como en la insuficiencia mitral la endocarditis bacteriana compromete la superficie atrial de la vlvula mitral+ en la insuficiencia artica la superficie ventricular de la vlvula artica es la afectada, lo mismo que las cuerdas tendinosas. b. Adherencia de las bacterias. La habilidad del micro,organismo de adherirse a la superficie endotelial %uega un papel importante en la patognesis de la infeccin. #l estreptococo y el estafilococo son los grmenes causales ms comunes de la endocarditis bacteriana, pero los bacilos gram negativos han incrementado su participacin en frecuencia, en particular la pseudomona aeruginosa y la Serratia marcescens en los drogadictos, y en las complicaciones de la ciruga de protesis valvulares. -ambin se han relacionado como causa de endocarditis infecciosa a las especies del gnero Salmonella, que dan origen a una bacteremia en ausencia de soplos o de un foco intracardaco evidente. c. )a de entrada. #n el ./0 de los pacientes con endocarditis infecciosa de vlvulas naturales se desconoce la va de entrada+ se ha calculado que un 120 de ellas tiene un origen odontolgico y un 20 genitourinario, siendo esta infeccin tres veces mayor en personas con cardiopata coe"istente.

CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clnicas refle%an los cambios fisiopatolgicos de base3 el proceso infeccioso+ el da$o cardaco valvular+ la infeccin metastsica+ las respuestas inmunolgicas por la produccin de auto anticuerpos y el desarrollo de comple%os inmunes &nefritis por comple%os inmunes, artritis, artralgias*. #"isten diversos cuadros clnicos que se asocian con etiologas microbianas diferentes.

Endocarditis bacteriana subaguda. Los sntomas se inician en forma insidiosa, son

inespecficos y pueden persistir durante varios meses. Las molestias ms frecuentes son3 fiebre,

diaforesis, mialgias, malestar, artralgias y debilidad. La anore"ia es un dato casi constante. Los grmenes causantes ms frecuentes son el Streptococcus viridans &ms del 2/0 de los casos* y el Enterococcus faecalis. #l e"amen fsico detecta en 145 de los pacientes esplenomegalia y manifestaciones neurolgicas como hemiparesia y4o monople%ia. Las e"presiones cardacas son las de la lesin congnita o valvular de fondo. #n ms del 6/0 de los pacientes se detectan soplos cardacos que pueden ser leves en intensidad y ser catalogados, en forma errnea, como inocentes o funcionales.

Endocarditis bacteriana aguda. #l inicio es s!bito, con una evolucin progresiva donde la
fiebre es elevada y a menudo remitente de 56.7 a 7/..8'. Las manifestaciones cutneas, en particular las petequias, son importantes. #n el 2/0 de los casos se desarrolla sin enfermedad cardaca subyacente y se asocia a procesos pigenos de otra localizacin, a uso de frmacos intravenosos o de catteres centrales de larga permanencia. 9on comunes las manifestaciones emblicas particularmente en el sistema nervioso central y ri$ones. La endocarditis bacteriana aguda puede presentarse en ausencia de soplos cardacos, pero la aparicin s!bita, a los pocos das de haberse iniciado la enfermedad, de un nuevo soplo, especialmente si se trata uno de insuficiencia valvular, es muy sugestiva de destruccin de la vlvula y se hace perentorio confirmar el diagnstico. #stos cambios pueden evolucionar hacia una insuficiencia cardaca congestiva, lo que requiere una substitucin valvular inmediata.

Endocarditis derecha3 9e asocia con el uso de frmacos intravenosos y de catteres centrales

y se manifiesta por embolias spticas. #tiolgicamente se relaciona con el Staphylococcus aureus, los bacilos gram,negativos &:seudonoma aeruginosa* y hongos &'andida*. #stos !ltimos se caracterizan por presentar hemocultivos negativos.

Endocarditis va vu ar !rot"sica3 ;ependiendo del tiempo de su aparicin se divide en

temprana y tarda. La temprana se asocia con la contaminacin adquirida durante el proceso quir!rgico siendo los microorganismos ms frecuentemente comprometidos el Staphylococcus aureus y los bacilos gram negativos. La tarda es consecuencia de la bacteremia por manipulacin instrumental o por alg!n otro proceso infeccioso subyacente. Los grmenes ms com!nmente detectados son los bacilos gram,negativos, hongos &candida y aspergilos* y difteroides.

DIAGNOSTICO
9e fundamenta en el interrogatorio, el e"amen fsico y las ayudas diagnsticas. Antecedentes3 ;rogadiccin, prtesis valvular, procedimientos odontolgicos. E#a$en %&sico3 Los hallazgos varan con el tipo de endocarditis &'uadro <o.1*. Cuadro No. ' Porcenta(es a!ro#i$ados de os ha a)gos c &nicos #ndocar.de valv. nativa #ndocar. derecha temprana #ndocar. :rotsica #ndocar. :rotsica -arda

9olplo nuevo #splenomegalia (nsuficiencia 'ardaca #mbolia ?anifestaciones :erifricas. petequias ndulos de osler @iebre ;isnea

120 5/0 520 2/0 5/0 A20 =20

120 520 520 >20 20 A20 1/0

20 =/0 720 2/0 1/0 6/0 2/0

=20 =/0 720 2/0 5/0 ./0 5/0

A*UDAS DIAGNOSTICAS
#l cuadro hemtico por lo general muestra leucocitosis y velocidad de sedimentacin elevada. #l uroanlisis de orina revela hematuria microscpica y proteinuria leve. La hematuria microscpica sugiere infarto renal por embolia sptica. La radiografa de tra" puede revelar signos de insuficiencia cardaca. Los infiltrados pulmonares m!ltiples y peque$os, orientan hacia una embolia sptica especialmente en aquellos pacientes que abusan de drogas intravenosas. Bna radiografa normal no e"cluye una endocarditis infecciosa. Los hemocultivos son positivos en los =45 de los enfermos. La prctica com!n de obtener cuatro muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento con antibiticos es correcta para confirmar la bacteremia. #l ecocardiograma detecta vegetaciones en slo el 520 de los casos pero es de gran utilidad para identificar el riesgo de complicaciones &mbolos* y como e"amen pre,quir!rgico.

DIAGNOSTICO DI%ERENCIAL
#l diagnstico diferencial incluye las septicemias sin endocarditis por Staphylococcus aureus, <eisseria, neumococos y bacilos gram,negativos. La poliarteritis nodosa produce fiebre, anemia y afeccin renal que pueden sugerir una endocarditis bacteriana subaguda &-abla <o.1*. #"iste tambin una similitud sintomtica entre el mi"oma cardaco y la endocarditis infecciosa. #n ambas enfermedades se observa una velocidad de sedimentacin acelerada, anemia e hiperglobulinemia. Los hemocultivos negativos, los soplos cambiantes con la posicin y la ausencia de esplenomegalia permiten diferenciar el diagnstico. La ecocardiografa es de gran utilidad para el esclarecimiento.

Tab a No. '

:atologas que seme%an una endocarditis infeccin

#nfermedades vasculares del colgeno

?i"oma auricular @iebre reumtica con carditis #ndocarditis trombtica no bacteriana &marntica*

TRATA+IENTO
La antibioticoterapia es la clave para un buen resultado final. :ara ello es necesario conocer el germen causante de la patologa infecciosa para ordenar el frmaco indicado. ;e all que a todo paciente a quien se le sospeche una endocarditis infecciosa de le deben tomar muestras para hemocultivo. #n caso de urgencia se implantar un rgimen emprico mientras se conocen los resultados de las muestras. &-abla <o.=*. -abla <o. =

TERAPIA E+PIRICA DE LA ENDOCARDITIS IN%ECCIOSA

PRESENTACION CLINICA ;rogadictos 'atteres intravenosos )lvulas nativas comprometidas :enicilina = millones () cada 7 horas ms o"acilina 1=g4da ms gentamicina 5 mg4 g4da TERAPIA

Staphylococcus aureus Estreptococo veridans Cacilos gramnegativos Dongos

#ndocarditis valvular protsica -emprana E . semanas despus del reemplazo valvularE

)ancomicina =g4da ms gentamicina 5 mg4 g4da

Staphylococcus coagulasa-negativa Estreptococo veridans Staphylococcus aureus Cacilo gramnegativo

;ifteroides Dongos -arda F . semanas despus del reemplazo valvular

Conocido e $icroorganis$o causa se escoger, e antibi-tico adecuado. a. Staphylococcus aureus3 G"a"ilina 1= g4da intravenosamente o vancomicina 1 g cada 1= horas () por cuatro semanas. b. Staphylococcus epidermis3 )ancomicina 1g () cada 1= horas por cuatro semanas ms rifampicina .// mg4da por va oral por cuatro semanas. c. Cacilos gram,negativos3 La combinacin de un betalactmico &ceftria"ona* ms un aminoglucsido es lo ideal. d. Streptococo viridans: :enicilina sdica cristalina &1/ a =/ millones de unidades4da* solo o en combinacin con un aminoglucsido el cual se utiliza durante las dos primeras semanas. #n caso de alergia a la penicilina se utiliza ceftria"ona = g4da o vancomicina 12 mg4 g () sin e"ceder 1 g cada 1= horas. e. #nterococos3 :enicilina sdica cristalina &1/ a =/ millones de unidades4da o ampicilina > g4da* () o vancomicina 1g cada 1= horas ms gentamicina 1 mg4 g () cada > horas. f. Dongos3 Anfoterericina C, /,2 mg4 g4da ms recambio valvular en todos los casos. Cu tivos negativos. #n apro"imadamente un 20 de los pacientes con una probable endocarditis ning!n microorganismo es aislado en los hemocultivos. 9i los hallazgos clnicos y de laboratorio son compatibles con la enfermedad, el diagnstico de endocarditis se adopta y se recomienda como esquema penicilina o vancomicina ms un aminoglucsido. TRATA+IENTO .UIRURGICO
'onsiste en la e"tirpacin de la vlvula infectada e insercin de una prtesis. Las indicaciones para la ciruga son3

a. ;estruccin valvular con insuficiencia cardaca progresiva. b. @alla del tratamiento mdico en el control de la infeccin. c. #ndocarditis por hongos. d. Absceso del anillo valvular. e. #mbolia a repeticin. f. :rtesis inestable.

g. ;ehiscencia de la vlvula protsica.

PRO%ILA/IS
Las alteraciones cardacas ms frecuentemente asociadas a endocarditis y que ameritan el uso de profila"is son3 a. )lvulas protsicas. b. ?alformaciones congnitas. c. ;isfuncin valvular reumtica. d. 'ardiomeopata hipertrfica. e. :rolapso de la vlvula mitral. Los procedimientos odontolgicos y quir!rgicos de mayor riesgo son3 a. :rocedimientos odontolgicos que inducen sangrado. b. Amigdalectoma. c. Croncoscopia rgida. d. ;ilatacin esofgica. e. 'istoscopia. f. Disterectoma vaginal.

:ara los procedimientos odontolgicos y de vas respiratorias superiores en donde el principal patgeno a cubrir es el 9. viridans, se usa amo"acilina 5 g )G una hora antes del procedimiento y 1.2 g seis horas despus. #n el caso de los procedimientos genitourinarios se debe proteger especialmente contra el Enterococcus faecalis por lo que se recomienda la administracin intravenosa de ampicilina &=g* y gentamicina &1.2 mg4 g* 5/ minutos antes del procedimiento y amo"acilina 1.2 g ).G. seis horas despus.