Odontol.

Sanmarquina 2008; 11(2): 51-55

ODONTOLOGA

SANMARQUINA

ISSN: 1560-9111

ARTCULO ORIGINaL

Influencia del uso de Papacarie en el sellado marginal de obturaciones directas

The inuence of Papacarie use on direct restorations marginal seal
Resumen El propsito de la investigacin fue, comparar el sellado marginal de obturaciones directas, realizadas con la tcnica sndwich, despus de la remocin de tejido cariado con el gel de papaina (Papacarie) y el mtodo convencional rotatorio. Para lo cual se seleccionaron 20 premolares humanos recientemente extrados, con lesiones cariosas que comprometan la supercie oclusal y proximal. La muestra fue dividida aleatoriamente en dos grupos: Grupo 1: se hizo la remocin de dentina cariada, mediante la tcnica qumico mecnica utilizando el gel Papacarie. Grupo 2: remocin de dentina cariada mediante la tcnica convencional, con instrumentos rotatorios. Despus de la remocin del tejido cariado por ambas tcnicas se coloc una restauracin directa utilizando la tcnica sndwich: colocacin de ionmero de vidrio modicado por resina, sistema adhesivo de un solo paso y resina compuesta microhibrida. Posteriormente, despus de un proceso de termociclado, los especimenes fueron sometidos a ltracin pasiva del colorante azul de metileno, por 3 das, seccionados en sentido mesiodistal a travs de la restauracin, y observados de acuerdo a grados de ltracin del colorante en la interfase diente-obturacin tanto en el margen oclusal como el gingival de la preparacin, con la ayuda del microscopio estereoscopio. El anlisis de los resultados indicaron que: El gel Papacarie permiti la remocin qumico mecnica de tejido carioso en la preparacin de cavidades para obturacin. Sin embargo, inuy signicativamente en una mayor frecuencia de ltracin de colorante comprometiendo el sellado marginal de las obturaciones, comparado con el mtodo de remocin convencional rotatorio.

Martha Pineda Mejia 1 Doris Salcedo Moncada 2 Elmo Palacios Alva 3 Sonia Zambrano de la Pea 4 Waldo Gloria Zeballos 5 Julio Ochoa Tataje 6 Eduardo Ortiz Cardenas 7
1,2,5,6,7 3,4

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Dpto. Acadmico Estomatologa Rehabilitadora Dpto. Acadmico Mdico Quirrgico Facultad Odontologa. UNMSM. Lima, Per

Correspondencia: Martha Pineda Meja Magster en Estomatologa Direccin: Av. Germn Amzaga s/n, Lima 1, Per Telfono: 619-7000 / 3403 E-mail: mpinedam@hotmail.com

Palabras clave: Filtracin marginal. Papaina. Restauraciones directas.

Abstract The purpose of the investigation was, to compare the marginal seal of direct restorations, carried out with the sandwich technique, after the removal of decayed tissue by means of papaine gel (Papacarie) and the conventional rotational method. So, 20 recently extracted human premolars were selected, with decay lesions that committed the oclusal and proximal surface. The sample was randomly divided in two groups: Group 1: the removal of decayed dentine was made, by means of the chemo mechanical technique using the gel Papacarie. Group 2: the removal of decayed dentine was made by means of the conventional technique, using rotational instruments. After the removal of decayed tissues by both techniques a direct restoration was placed using the sandwich technique, placement of glass ionomer modied by resin, adhesive system of a single step and micro hybrid composite resin. Then, after term cycling process, the specimens were subjected to passive ltration of blue methylene dye, for 3 days, cut through the mesiodistal way, and observed by stereoscopic microscope, according to degrees of blue methylene dye ltration at toothrestoration interface, in oclusal and gingival margins of the preparation. The analysis of results indicated that: gel Papacarie permited the eective removal of decayed tissues for preparing restorations cavities, however, it signicantly inuenced in a higher frequency of dye ltration, committing marginal sealing of restorations, compared with the rotational method of conventional removal.

Keywords: Marginal leakage. Papaina. Direct restorations.

INTRODUCCIN EEn las ltimas dcadas se han reportado en muchos pases reducciones signicativas en la prevalencia de caries. Estos resultados reejan la efectividad de una odontologa ms preventiva que curativa; sin embargo, la enfermedad caries aun continua siendo una realidad prevalente, especialmente en los pases en desarrollo. El perfeccionamiento de tcnicas curativas y especialmente de materiales adhesivos permite hoy en da que el tratamiento restaurador sea cada vez ms conservador. Siguiendo esta tendencia de mayor pre-

servacin de los tejidos dentarios, aparece como una opcin adicional la remocin qumica de la dentina cariada13. sta tcnica de remocin de tejido cariado la inici en 1975 Habib y col. 7, basndose en un efecto proteoltico no especico del hipoclorito de sodio (Na OCl). El primer producto que apareci en el mercado con el nombre de CaridexTM, utilizaba un sistema que inclua cido N-monocloro-DL-2-amino butrico (NMAB); sin embargo, ste sistema present una serie de problemas que afectaban la ecacia del propio mtodo. La inecacia en la remo-

cin del tejido cariado, la necesidad de un gran volumen de la solucin, el corto tiempo de efectividad de la solucin empleada, alto costo, equipo voluminoso y pesado, instrumentos de difcil manipulacin, as como metodologa complicada, fueron las razones principales para dejar de producir y pensar en una nueva opcin mas accesible13. Siguiendo la misma lnea de investigacin, con el nombre de CarisolvTM (Medi Team Dentalutvekling Goteborg AB, Suecia), fue introducido en el mercado un nuevo sistema de remocin qumico-mecnica
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para el tratamiento de lesiones de caries. Este mtodo presenta un mecanismo de accin aparentemente similar al de CaridexTM, pero incorpora tres aminocidos (cido glutmico, leusina y lisina) los cuales substituyeron al cido NMAB. Acta propiciando un quiebre o ruptura de las uniones de las brillas colgenas del tejido afectado, dejndolo reblandecido para su fcil eliminacin con instrumentos manuales. Sin embargo, el costo elevado del producto, especialmente para los pases en desarrollo; la inestabilidad del preparado en un tiempo muy corto, estn logrando la discontinuidad de uso del material13,17. La ms reciente introduccin del gel a base papaina, desarrollado en Brasil, como mtodo de reseccin dentinaria qumico-mecnica, que se basa en la accin de la papaina, una enzima proteolitica extraida del latex de las hojas y frutos de la papaya, ha cobrado importancia, en parte por la eciencia en la remocin de tejido dentinario cariado, costo relativamente bajo, estabilidad del preparado por tiempo prolongado. El gel de papaina ha sido preparado en el ao 2003, por las investigadoras brasileas: Dra. Sandra Kalil Bussadori, Odontopediatra profesora de la Universidad de Sao Paulo y Metropolitana de Santos y la Dra. Marcia Miziara, de la casa farmacutica Formula & Accin, se expende con el nombre comercial de PAPACARIE9. Las singulares ventajas de este nuevo sistema de remocin qumico-mecnica de dentina cariada, permiten vislumbrar su creciente difusin futura17. La papaina es una endoprotena semejante a la pepsina humana, la cual posee actividad bactericida, bacteriosttica y antiinamatoria, proveniente del latex de las hojas y frutos de la papaya verde madura, Carica papaya, cultivada en los pases tropicales como: Brasil, India, Ceilan, frica del Sur y Hawai. En relacin a las otras enzimas naturales, la papaina posee algunas ventajas como: calidad y actividad enzimtica; estabilidad en condiciones desfavorables de temperatura, humedad y presin atmosfrica; encontrndose en alta concentracin en el latex extrado de la cscara de la papaya y conteniendo un elevado valor comercial debido a la diversidad de usos que presenta8. El gel de Papacarie est compuesto por: Papaina, Cloramina, Azul de toluidina (colorante), Sales, Conservantes, Espesantes y Vehculo csp. Papaina: extrada del ltex de las hojas y frutos de la papaya verde adulta, es una enzima proteoltica que posee propiedades bactericidas, bacteriostticas y
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antiinamatorias14; acta exclusivamente sobre el tejido dentario necrosado, ya que ste no posee la antiproteasa plasmtica 1-anti-tripsina, que impedira la accin proteoltica de la papaina, por esta razn se produce un ablandamiento del tejido necrosado logrndose debridar las bras de colgeno parcialmente degradadas, preservando el tejido sano por no estar desmineralizado ni tener bras de colgeno expuestas8. Cloramina: es un compuesto de cloro y amonio que tiene propiedades bactericidas y desinfectantes, utilizado para irrigacin de conductos radiculares. Es un ablandador qumico adicional de la dentina cariada, de modo que la estructura secundaria y/o cuaternaria del colgeno se ve afectada, rompindose los puentes de hidrogeno, lo que facilita la remocin del tejido cariado14. Azul de Toluidina: es un colorante, que adems acta como un potente agente antimicrobiano, jndose a la pared de la bacteria; es un fotosensibilizador no toxico utilizado porque la mayora de bacterias bucales no absorben la luz visible. Potencializa la accin antimicrobiana del gel cuando se asocia la tcnica al uso del laser de baja potencia14. Silva et. al.8 evaluaron la citotoxicidad in Vitro del Papacaries realizando evaluaciones a corto plazo y largo plazo en cultivos de broblastos en diferentes concentraciones (2%, 4%, 6%, 8%, 10%) de papaina y concluyeron que no existan diferencias, no demostr ser citotxico in Vitro. Bussadori y Silva9,6 mostraron las indicaciones del gel de Papacaries, el cual puede ser utilizado con xito en pacientes con necesidades especiales, odontopediatra, adultos fbicos, caries muy prximas a pulpa, es decir en cualquier lesin de caries, siendo una de las razones principales de su utilizacin en los mbitos de salud publica debido a su bajo costo y no hay riesgo de contactar con los tejidos bucales por que no es toxico. Se ha comprobado que el Papacaries adicionalmente es prctico, fcil de utilizar, bajo costo y no requiere del uso de anestesia local, comparado con el mtodo tradicional usando instrumentos rotatorios, es menos doloroso, reduce riesgo de exposicin pulpar, dao a los tejidos sanos, tornndose en una opcin a traumtica debido a la preservacin de los tejidos sanos durante el procedimiento de remocin de caries4,10. Pereira11 compar el potencial antimicrobiano de Carisolv y Papacaries en relacin al Estreptococo mutans y el Lactobacilo, informando que ste ltimo mostr me-

jor actividad antimicrobiana que Carisolv, por lo tanto es un material con un potencial antimicrobiano. Maragakis GM y cols.12, evaluaron la cito toxicidad in vitro del Papacarie en cultivo de broblastos cuyo objetivo era vericar la biocompatibilidad de las diferentes concentraciones de papaina (2%,4%,6%,8% y 10%) para la estandarizacin del nuevo gel, y concluyeron que para el desarrollo del mismo, cualquiera de las concentraciones de papaina era factible. En el normal desenvolvimiento de la odontologa operatoria, la colocacin de una restauracin directa, es el procedimiento que complementa la preparacin de una cavidad cariosa, haya sido realizada sta, en la forma convencional, mediante el empleo de instrumentos rotatorios, o mediante la preparacin qumico-mecnica. El uso de elementos qumicos en la preparacin de la cavidad, podra inuir en el grado de retencin de las obturaciones denitivas, en el grado de ltracin de lquidos en la interfase diente-restauracin, alterando el sellado marginal de las restauraciones15,16. El mtodo rotatorio o convencional de remocin del tejido cariado de los dientes puede presentar en muchos casos como inconveniente, la posibilidad de sobre extensin de la cavidad y exposicin de la pulpa, siendo difcil evaluar exactamente cuanto de dentina puede ser removida1, adems de la alta frecuencia de asociacin del uso de instrumentos rotatorios con la produccin de dolor2, as como el temor que llega a producirles a muchos pacientes, convirtindose en muchos casos en una barrera para la ejecucin de un buen tratamiento3. El propsito de sta investigacin es averiguar: cul es la efectividad del sellado marginal producido en obturaciones directas con la tcnica sndwich, cuyas cavidades se han preparado mediante el mtodo convencional rotatorio o el mtodo a base del gel de papaina. MATERIAL Y MTODOS Se seleccionaron 20 premolares humanos cariados recientemente extrados, con cavidades que comprometan la cara oclusal y proximal, de mediana profundidad, se mantuvieron en una solucin de suero siolgica a una concentracin de 10% de cloruro de sodio, en seguida se desinfectaron con una solucin de glutaraldehido al 0,2% por 12 horas, y posterior lavado y limpieza de los residuos de tejidos por raspaje y prolaxis utilizando piedra pmez y agua,

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los dientes fueron nuevamente lavados en agua corriente y mantenidos en una nueva solucin de suero siolgico hasta el momento del experimento. Los dientes se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos: Grupo 1: (n = 10) la remocin de tejido cariado se hizo con la tcnica qumico mecnica. Se procedi a la colocacin del gel de papaina PAPACARIE (Formula & Ao Laboratorio Farmacutico Ltda. SP. Brasil) en la cavidad de acuerdo a las instrucciones del fabricante, luego con la cureta para dentina, haciendo movimientos con la parte no activa se procedi a la remocin del tejido cariado, hasta encontrar una dentina transparente y dura. Grupo 2: (n = 10) la remocin de tejido cariado se hizo con la tcnica convencional con instrumentos rotatorios, utilizando una fresa redonda mediana, siempre manteniendo una refrigeracin abundante. Procedimiento de obturacin: La efectividad del sellado marginal de las obturaciones, se evalu a travs de la ltracin marginal de colorante, para lo cual los dientes fueron sometidos a inmersin pasiva por 3 das a 37C en el colorante azul de metileno al 20%. Despus fueron lavados, dejados secar y seccionados longitudinalmente a travs de las restauraciones en sentido mesiodistal, para realizar la evaluacin

de ltracin del colorante en la interfase diente restauracin, en los mrgenes oclusales y gingivales, mediante la observacin en microscopio Estereoscopio a 40X. La evaluacin de la ltracin marginal se llev a cabo por un solo examinador previamente calibrado, utilizando los criterios de valoracin que se indican: Criterios de calicacin de la ltracin de colorante Grado 0: No hay evidencia de penetracin de tinta en la interfase diente restauracin. Grado 1: Penetracin del colorante hasta la mitad de la profundidad de una pared cavitaria. Grado 2: Penetracin del colorante hasta la profundidad de una pared cavitaria. Grado 3: Penetracin del colorante hasta la profundidad de una pared incluyendo la base de la cavidad. RESULTADOS En la Tabla 1, se presentan los resultados en valores absolutos y porcentuales de la evaluacin de la ltracin del colorante en la muestra. En la evaluacin del margen oclusal destaca un mayor porcentaje para el grado 0 (cero) en el grupo de remocin rotatoria del tejido cariado que para el grupo de remocin

con el gel Papacarie (80% y 45%) y lo contrario ocurre con el grado de ltracin 1 que tuvo un porcentaje mas elevado para el gel Papacarie que para la tcnica rotatoria (45% y 15%), sin embargo el grado 2 solo se present en el grupo Papacarie y el grado 3 solo en el grupo rotatorio. En el margen gingival (Tabla 2), el porcentaje de evaluaciones atribuidas al grado 0 (cero) fue mas elevado para el grupo de remocin rotatoria que para el grupo de remocin con gel Papacarie (45% y 10%) y lo contrario ocurre con el grado de ltracin 1 que tuvo un porcentaje mas elevado para el gel Papacarie que para la tcnica rotatoria (60% y 40%), el grado 2 fue similar en ambas tcnica (5%) y el grado 3 mayor para el gel Papacarie que para la tcnica rotatoria (25% y 10%). Comparando los resultados con respecto al margen oclusal, se encontr que la proporcin entre no ltracin y ltracin del colorante fue de (16/20) = 0.8 y (9/20) = 0.45 para la tcnica rotatoria y tcnica Papacarie respectivamente, pero la diferencia entre ellas no mostr signicancia estadstica para la prueba McNemar (p = 0.092 > 0.05). Sin embargo, en el margen gingival se encontr que la proporcin fue de (9/20) = 0.45 para la tcnica rotatoria y (2/20) = 0.1 para la tcnica Papacarie, y la diferencia entre ellas si mostr signicancia estadstica para la prueba McNemar (p = 0.016 < 0.05).

Tabla N. 1. Grados de ltracin de las preparaciones cavitarias en el margen oclusal. Tcnica Papacarie Rotatorio TOTAL 0 n 09 16 25 % 45.0 80,0 62,5 n 09 03 12 1 % 45.0 15,0 30,0 n 02 00 02 2 % 10,0 0,0 5,0 N 00 01 01 3 % 0,0 5,0 2,5 TOTAL n 20 20 40 % 100,0 100,0 100,0

Tabla N. 2. Grados de ltracin de las preparaciones cavitarias en el margen gingival. Tcnica Papacarie Rotatorio TOTAL 0 n 02 09 11 % 10,0 45,0 27,5 n 12 08 20 1 % 60,0 40,0 50,0 n 01 01 02 2 % 5,0 5,0 5,0 n 05 02 07 3 % 25,0 10,0 17,5 TOTAL n 20 20 40 % 100,0 100,0 100,0

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DISCUSIN La tcnica qumico-mecnica, esta desarrollndose cada vez ms, por lo que el gel Papacaries podra resultar prctico, fcil de utilizar, de bajo costo y no requiere del uso de anestesia local, comparado con el mtodo tradicional podra reducir el riesgo de exposicin pulpar, dao a los tejidos sanos, tornndose en una opcin atraumtica debido a la preservacin de los tejidos sanos durante el procedimiento de remocin de caries. Su bajo costo podra incluso convertirse en una de las razones para su utilizacin en el mbito de la Salud Pblica17. De acuerdo con los resultados de las tablas presentadas la frecuencia de casos de ltracin marginal fue superior en el margen gingival que en el oclusal en ambas tcnicas. Sin embargo, los grados de ltracin ms severos (grado 3) fueron relativamente pocos en ambas tcnicas, siendo el grado 1, o sea la ltracin hasta la mitad de una pared, lo que se produjo con mayor frecuencia. Ahora este resultado de mayor grado de ltracin marginal en la pared gingival en relacin a la pared oclusal, era de esperarse pues la obtencin de sellado marginal en gingival constituye todava una etapa crtica. Autores como Dibb et al.18, tambin identicaron ese problema incluso cuando evaluaron la ltracin marginal en restauraciones clase V con bordes en esmalte y en dentina/ cemento utilizando varios materiales restauradores (resina compuesta modicada con poli cidos y un cemento de ionmero de vidrio modicado por resina). Las grandes fallas de las restauraciones estticas continua centrada en los mrgenes gingivales localizados en las proximidades de dentina o cemento, donde la adhesividad es ms difcil de ser obtenida debido a la compleja estructura dentinaria y la continua exudacin de uidos provenientes de la pulpa (Farias, Avelar, Bezerra)3. Para los autores, el sellado de los mrgenes cavitarios en gingival utilizando materiales fotoactivados, tambin se ve comprometido por la contraccin de polimerizacin que sufren, lo cual compartimos para efectos de sta investigacin. La fuerza de unin de los sistemas adhesivos, cementos de ionmero de vidrio modicados por resina y resinas compuestas, es insuciente durante la contraccin de polimerizacin, lo que provoca un apartamiento de la restauracin en la regin gingival formndose gaps que
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permiten la penetracin de uidos y bacterias. La permeabilidad marginal en la interfase diente-material restaurador ha sido objeto de estudio por una gran cantidad de investigadores quienes enfatizan que los mrgenes de las restauraciones no son jos, inertes o impenetrables, mas bien en ellos existen microgrietas dinmicas que contienen una gran cantidad de iones, molculas y toxinas que pueden representar un fenmeno importante relacionado con las fallas presentadas en las restauraciones (Cox et al.)19. La microltracin marginal puede ser casi eliminada en las regiones con espesor suciente de esmalte, gracias al procedimiento de acondicionamiento cido. Sin embargo, en reas en las cuales las restauraciones poseen interfase con la dentina o el cemento, forman adaptaciones pobres con el subsiguiente pigmentado del margen, o el surgimiento de caries secundarias. La adhesin a dentina es ms difcil pues ella es estructuralmente ms compleja que el esmalte, presentando muchas variables que impiden su adhesin a los materiales17. De acuerdo con Farias, Avelar y Bezerra3, la unin a esmalte es una prctica fcilmente obtenida y de xito. A travs del anlisis de los datos de la investigacin, podemos concluir que la mayor ltracin en la pared gingival del grupo que uso el gel Papacarie comparado con el grupo de preparacin rotatoria, mostr una diferencia estadsticamente signicante, lo que sugiere que la tcnica de remocin de tejido cariado est realmente inuyendo en el grado de ltracin de alguna manera. O sea que el mtodo de remocin qumico-mecnica, con el gel Papacarie, aument el grado de ltracin observado en el margen gingival de las muestras evaluadas. Podramos explicar que el uso del gel Papacarie para preservar la estructura dentaria, muchas veces puede dejar zonas de esmalte sin apoyo dentinario, lo cual podra justicar la diferencia observada entre los grupos en sta pared, siendo, por lo tanto un dato a ser mas investigado en otros estudios. Bajo las condiciones de ste estudio, se lleg a las siguientes conclusiones: 1. Las dos tcnicas de remocin de tejido cariado, la convencional con instrumental rotatorio y la qumico mecnica con aplicacin del gel Papacarie, permitieron la ltracin marginal de colorante en restaura-

ciones directas de cavidades ocluso proximales. 2. Para ambas tcnicas de remocin de tejido cariado no hubo diferencia en la ltracin en el margen oclusal de las restauraciones. 3. La tcnica de remocin de tejido cariado mediante la aplicacin del gel Papacarie permiti signicativamente mayor ltracin en el margen gingival que la tcnica convencional con instrumental rotatorio. 4. El margen gingival permiti mayor ltracin marginal que el oclusal. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Naressi SC, Araujo MA. Comparao marginal de restauraoes adhesivas empreando instrumento rotatorio ou sistema qumico-mecanico na remoo de tecido cariado. RPG Rev Pos-grad So Paulo. 2001; 8(4): 313-321. 2. Anusavice KJ, Kincheloe JE. Comparison of pain associated with mechanical and chemomechanical removal of caries. J Den Res. 1987; 66(11): 1680-83. 3. Farias DG, Avelar RP, Bezerra AC. Estudo comparativo da inltrao marginal em restauraes de classe V. Pesqui Odntol Bras, So Paulo. 2002; 16(1): 83-88. 4. Silva LR, Tonolli G, Santos EM, Bussadori SK. Avaliao da biocompatibilidade in vitro de un novo material para a remoo qumica e mecnica da carie. Pesq Odontol Bras. 2003; 17 sup. 2. 5. Candido LC. Nova abordagem no tratamento de feridas. So Paulo: SENAC-SP; 2001. 6. Bussadori SK y cols. Avaliao da biocompatibilidade in vitro de un novo material para a remoo qumica e mecnica da carie Papacarie. Pesq Bras Odontoped Clin Integr. 2005; 5(3): 253-59. 7. Habib CM, Kronman JH, Goldman M. A chemical evaluation of collagen and hydroxyproline after treatment with GK-101. Pharmacol Ther Dent. New Cork. 1975; 2: 209-215. 8. Silva LR, Motta LJ, Reda SH, Facanha RA, Bussadori SK. Papacarie. Un novo sistema para remocao quimica e mecnica do tecido cariado. Relato do caso clnico. Revista da SOEPS 2004; 26(6): 4-8.

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Recibido: 02-11-08 Aceptado para publicacin: 12-12-08

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